Enfermedad por Reflujo Esofágico ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Dr. Sócrates Mora Guerrero Hospital San Vicente de Paúl. ENFERMEDAD POR REFLUJO

Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágico

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO.ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO.Dr. Sócrates Mora GuerreroDr. Sócrates Mora Guerrero

Hospital San Vicente de Paúl.Hospital San Vicente de Paúl.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO.ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO.Dr. Sócrates Mora GuerreroDr. Sócrates Mora Guerrero

Hospital San Vicente de Paúl.Hospital San Vicente de Paúl.


Es el retorno del contenido gástrico al esófagoEs el retorno del contenido gástrico al esófago Ácido (85 a 90%), Biliar (10 a 15%)Ácido (85 a 90%), Biliar (10 a 15%)

Cualquier edad. Mayor incidencia 50añosCualquier edad. Mayor incidencia 50años

Exposición de mucosaExposición de mucosa esofágica esofágica a contenido a contenido gástrico puede desarrollar esofagitisgástrico puede desarrollar esofagitis

Reflujo normal considerado patológico, si es Reflujo normal considerado patológico, si es persistente o produce manifestaciones clínicas persistente o produce manifestaciones clínicas de enfermedad.de enfermedad.


El término esofagitis por reflujo se introdujo en 1946

El término actual: Enfermedad por reflujo gastro-

esofágico (ERGE)

4 a 7% de individuos sanos tienen pirosis cotidiana y

de 15 a 44% la padecen una vez por mes

2% de población adulta con cuadro clínico de ERGE

48%-79% embarazadas con pirosis diaria.


La prevalencia de esofagitis en población general en EU es de

3 a 4%, y aumenta a 5% en personas mayores de 55 años

En Escocia la incidencia fue de 4.5: 100,000 hbs.

Proporción entre géneros es igual, pero, predomina en hombre

la esofagitis erosiva y el E. Barrett


alcoholalcoholtabaquismotabaquismo

Factores agravantes en RGEFactores agravantes en RGE

fármacos:fármacos:• antagonistas de Caantagonistas de Ca++++

• nitratosnitratos• teofilinasteofilinas• anticolinérgicosanticolinérgicos• beta bloqueadoresbeta bloqueadores

posturaposturaobesidadobesidad

grasa, cafeínagrasa, cafeínachocolate, jugoschocolate, jugos

pimientapimienta

embarazoembarazo

FactoresFactoresagravantesagravantes

herniaherniahiatalhiatal




MEDICAMENTOS QUE AGRAVAN EL REFLUJOMEDICAMENTOS QUE AGRAVAN EL REFLUJO

DiazepamDiazepam

Bloqueadores de canales de calcioBloqueadores de canales de calcio

ProgesteronaProgesterona

AnticolinérgicosAnticolinérgicos

Antagonistas alfa-adrenérgicosAntagonistas alfa-adrenérgicos

NarcóticosNarcóticos

TeofilinaTeofilina

DopaminaDopamina

Agonistas beta-adrenérgicoAgonistas beta-adrenérgicoss

ProstaglandinasProstaglandinas


LA ERGE TIENE DOS GRANDES DIVISIONES

ERGE EROSIVA

ERNE - ERNE

- PIROSIS FUNCIONAL

- Esófago Hipersensible


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ClínicoClínico

RadiológicoRadiológico

EndoscópicoEndoscópico

ManometríaManometría

pH metría de 24 horaspH metría de 24 horas

DiagnDiagnóóstico diferencial del dolorstico diferencial del dolor


MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Pirosis y agrurasPirosis y agruras

RegurgitaciónRegurgitación

EructosEructos

PsialorreaPsialorrea

HipoHipo

Dolor epigástrico o retroesternalDolor epigástrico o retroesternal

Rumiación Rumiación

Plenitud pospandrialPlenitud pospandrial

La La pirosispirosis es el síntoma más importante de la enfermedades el síntoma más importante de la enfermedad


MANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICASMANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICAS

Tos crónicaTos crónica

SinusitisSinusitis

Erosiones dentalesErosiones dentales

Globus (opresión laríngea)Globus (opresión laríngea)

ApneaApnea

Faringolaringitis péptica (Sx de Cherry)Faringolaringitis péptica (Sx de Cherry)

BroncoaspiraciónBroncoaspiración


MANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICASMANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICAS

Laringitis crónica Laringitis crónica

Asma bronquialAsma bronquial

Otalgia recurrenteOtalgia recurrente

Estenosis subglóticaEstenosis subglótica

Crup recurrenteCrup recurrente

Cáncer de laringeCáncer de laringe


MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA COMPLICACIÓNMANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA COMPLICACIÓN

DisfagiaDisfagia

AfagiaAfagia

Hemorragia digestiva altaHemorragia digestiva alta

DesnutriciónDesnutrición

Diagnóstico diferencial del algia precordial.Diagnóstico diferencial del algia precordial.


DATOS QUE VALORA LA DATOS QUE VALORA LA ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

1. ESOFAGITIS.

2. METAPLASIA, CANCER.3. HERNIA Y DESLIZAMIENTO DE LA UNION.4. CONTINENCIA CARDIOHIATAL (?).5. PROLAPSO MUCOSO.6. ULCERAS7. ANILLOS FIBROSOS.8. ESTENOSIS


LA ENDOSCOPIA PUEDE OBSERVAR LA PRESENCIA DE UNA HERNIA Y ADEMAS HACER UNA VALORACION “RELATIVA” DE LA CONTINENCIA DEL E.E.I.


ERNEERNE ERGE EROSIVAERGE EROSIVA

MUCHOS PACIENTES CON E.R.G.E, (MAS DEL 60%) NO MUCHOS PACIENTES CON E.R.G.E, (MAS DEL 60%) NO PRESENTAN ESOFAGITIS, (ENFERMEDAD POR REFLUJO NO PRESENTAN ESOFAGITIS, (ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA) EROSIVA)


A: una o más erosiones mucosas,menores de 5mmB: una o más erosiones mucosas, mayores de 5mm C: erosiones mucosas que involucran dos o más pliegues, e involucran menos del 75% de la circunferencia.D: lesiones mucosas que involucran más del 75% de la circunferencia.

Clasificación de Los Ángeles

B

C DC

A

Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92.


COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Úlcera esofágicaÚlcera esofágica

Estenosis del esófagoEstenosis del esófago

Hemorragia digestivaHemorragia digestiva

Esófago de BarrettEsófago de Barrett

Perforación esofágicaPerforación esofágica


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Aliviar los síntomasAliviar los síntomas

Curación de la esofagitis si está presenteCuración de la esofagitis si está presente

Prevenir complicacionesPrevenir complicaciones

Mantener en remisión:Mantener en remisión: SíntomasSíntomas

EsofagitisEsofagitis


TRATAMIENTO: MEDIDAS HIGIÉNICOTRATAMIENTO: MEDIDAS HIGIÉNICO--DIETÉTICASDIETÉTICAS

Elevar cabecera de la cama 20 cm promedioElevar cabecera de la cama 20 cm promedio

Evitar ropa apretada en la cintura (fajas, cinturones, etc.)Evitar ropa apretada en la cintura (fajas, cinturones, etc.)

Evitar alimentos que secreten ácidoEvitar alimentos que secreten ácido

Evitar alimentos que retrasen el vaciado gástrico (grasas)Evitar alimentos que retrasen el vaciado gástrico (grasas)

Reducir o eliminar el consumo de café, cigarro, alcohol, refrescosReducir o eliminar el consumo de café, cigarro, alcohol, refrescos

Evitar ejercicios abdominales y levantar objetos pesadosEvitar ejercicios abdominales y levantar objetos pesados

Bajar de pesoBajar de peso

Evitar comidas abundantes o con mucho líquidoEvitar comidas abundantes o con mucho líquido


OPCIONES DE OPCIONES DE

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

alginato

antiácidoH+

H+ H+

fármaco fármaco supresorsupresorde ácido: de ácido: AR HAR H22

IBPIBP

agenteagenteproquinéticoproquinético


Modalidad Grado de esofagitis por endoscopia

•Dieta y estilo de vida

0-A B C D

•Dosis estándar de BH2

Dosis altas de BH2 o IBP’sIBP’s

•Cirugía

Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo EsofágicoIniciar IBP a doble dosis

Los Sx. continuan Los Sx. se resuelven

pH metría esófago-gástrica durante el tratamiento

Control inadecuado de la acidez gástrica o presencia de reflujo

IBP + BH2?

Control adecuado de la acidez sin reflujo

Considerar otro Dx


ANTIÁCIDOS Es el agente terapéutico mas comúnmente

utilizado para esta enfermedad. No han mostrado ser mejor que placebo. Solamente deben ser considerados como terapia

sintomática o en conjunto con un agente antisecretor.


PROCINETICOS Aumentan la competencia del EEI, mejoran la

depuración esofágica, y disminuye el tiempo de contacto del ácido con la mucosa.

Muchos efectos colaterales: cardiacos, en SNC, retención urinaria, visión borrosa, fatiga, etc.

Cisaprida

Cinitaprida Bethanechol

Metoclopramida Domperidone


SUCRALFATO Agente protector de la mucosa, se une al tejido

inflamado impidiendo el contacto del ácido gástrico y pepsina con la mucosa.

Puede inhibir la acción erosiva de la pepsina y la bilis.

Útil en embarazo. Rara vez utilizado como monoterapia


BLOQUEADORES H2: Bloquean el receptor de la histamina Reducen la secreción ácida un 60-70%.

Mejoría de síntomas 82 % Curación 70 % a 12 semanas Inducen tolerancia

Ranitidina Cimetidina

Famotidina Nizatidina


IBP´s Son claramente el mejor régimen de tratamiento Control superior de la supresión ácida >24 hrs. Mejoría en síntomas 90 % (simple dosis) Curación 78-95% Esomeprazol mayor tiempo de supresión (Ph

intragástrico > 4.0)


Comparación Índice de curación por semana:

IBP´s………………….11.7 % H2B……………………5.9 % Placebo……………… 2.9 %

Kahrilas & Richter


Terapia de mantenimiento Índice de recurrencia………..75 – 92 % despues

de suspender el tratamiento.

Administración de terapia antisecretora a bajas dosis. Terapia antisecretora a demanda

Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo Esofágicooo

Estudios diversos IBP en la mañana + H2B por la noche IBP a dosis doble Actualmente se recomienda la utilización de

esomeprazol 40 mg VO 2 veces al día Mejor control del pH intragástrico nocturno


INDICACIONES DE CIRUGÍA:

Buena respuesta al tratamiento médico

Complicaciones del reflujo:

Estenosis

Hemorragia y/o perforación

E. Barrett

Complicaciones pulmonares

Grandes hernias hiatales.


Epitelio de Epitelio de BarrettBarrett


ESÓFAGO DE BARRETTESÓFAGO DE BARRETT

Es el cambio del epitelio esofágico por epitelio Es el cambio del epitelio esofágico por epitelio cilíndrico intestinal con células caliciformes.cilíndrico intestinal con células caliciformes.

Es secundario a reflujo crónicoEs secundario a reflujo crónico

Las técnicas de cromoendoscopía favorecen la Las técnicas de cromoendoscopía favorecen la observaciónobservación

Debe ser sometido a vigilancia endoscópica para Debe ser sometido a vigilancia endoscópica para detectar displasiadetectar displasia


EN EL ESOFAGO DE BARRETT, LA TOMA DE BIOPSIAS, NOS PERMITE ENCONTRAR DISPLASIA Y CANCER.


ESOFAGOESOFAGO DE BARRETT Y DE BARRETT Y CANCER.CANCER.


Barrett en lengüetas

Islotes y lengüetas


BARRETT TUBULAR,

TEÑIDO CON LUGOL

Enfermedad por Reflujo EsofágicoEnfermedad por Reflujo EsofágicoEEsófago de sófago de BBarrettarrett:: RResumen esumen de de estrategias de estrategias de vigilanciavigilancia

Síntomas de RGE > 5 años, edad > 40 y candidato para esoplagectomíaSíntomas de RGE > 5 años, edad > 40 y candidato para esoplagectomía

Endoscopía + biopsiaEndoscopía + biopsia

Epitelio columnar especializadoEpitelio columnar especializado

Supresión vigorosa deSupresión vigorosa deácido por 12 semanasácido por 12 semanas

Re-biopsiaRe-biopsia

Displasia de alto gradoDisplasia de alto grado

Repetir biopsia en 1 mesRepetir biopsia en 1 mes2a. Opinión de patólogos expertos2a. Opinión de patólogos expertos

Persiste Displasia de alto gradoPersiste Displasia de alto grado

Esofagectomía por cirujano expertoEsofagectomía por cirujano expertooo

Vigilancia cuidadosaVigilancia cuidadosa

Sin displasiaSin displasia

Endoscopía +Endoscopía +BiopsiaBiopsia

Cada añoCada año

Displasia de bajo gradoDisplasia de bajo grado

Dent et al. 1990; Fennerty et al. 1993Dent et al. 1990; Fennerty et al. 1993Levine et al. 1993; Reid et al. 1992Levine et al. 1993; Reid et al. 1992


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Enfermedad por Reflujo Esofágico ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Dr. Sócrates Mora Guerrero Hospital San Vicente de Paúl. ENFERMEDAD POR REFLUJO