UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA GASTROENTEROLOGA DR. EDWIN CEVALLOS

TEMA: Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

INTEGRANTES: 1. CRDENAS VILLAMAR CARLOS EMILIO 2. GUEVARA BETANCUR JUAN ESTEBAN

2011

1. IntroduccinLa enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define como la presencia de lesiones o de sntomas atribuibles al material refluido desde el estmago, lo suficientemente importantes como para empeorar la calidad de vida1. Actualmente la ERGE se clasifica en no erosiva y erosiva, representando la primera aquella en la que no existe esofagitis por reflujo, y la segunda aquella ERGE en la que aparecen estas lesiones. El reflujo gastroesofgico (RGE) es una situacin frecuente. Se considera que el 7% de la poblacin presenta pirosis diaria, el 14% tiene pirosis semanal y el 15% mensual2. Estudios dirigidos a evaluar la frecuencia del RGE demuestran que el 27% de la poblacin toma anticidos ms de dos veces al mes. De todo el grupo de poblacin referido el 95% tiene todo el cortejo sintomtico del reflujo, calculndose que entre dos tercios y la mitad de los pacientes tienen lesin endoscpica. Es importante sealar que muy pocos pacientes con RGE son atendidos por el mdico especialista, una parte algo mayor por el mdico general y la inmensa mayora no acude al mdico, automedicndose a demanda. Este hecho es de gran importancia pues conlleva que pacientes, incluso con lesiones severas, no sean tratados correctamente. No todos los pacientes que padecen ERGE tienen lesiones esofgicas acompaantes; es posible ver pacientes con grandes lesiones producidas por reflujo, pero sin sntomas, frente a otros muy sintomticos y sin embargo con una endoscopia negativa. No existe correlacin entre la intensidad del reflujo, el grado de inflamacin esofgica y las manifestaciones clnicas, lo que hace que exista un amplio abanico de posibilidades dentro de la ERGE. En este terreno cada vez adquiere mayor importancia la ERGE no erosiva o endoscopia negativa y la pirosis funcional, dos entidades con un mecanismo fisiopatolgico no bien aclarado, pero con una cada vez mayor incidencia3. A la hora de estudiar la ERGE, y dada su amplia heterogeneidad, no se debe olvidar que sta resulta un problema en cuanto modifica o altera la calidad de vida del su jeto, interfiriendo de una manera ms o menos habitual en su vida diaria. Si se compara con otras enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, la hipertensin arterial y la depresin los pacientes con ERGE presentan en general un mejor funcionamiento fsico y percepcin de salud global, pero peor salud mental que los diabticos, menor puntuacin de dolor que los hipertensos y una peor puntuacin media que los depresivos4.

2. MARCO TERICO2.1. Fisiopatologa:El RGE se produce por el fracaso de determinados factores defensivos del esfago, entre los que destacan la disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior (EEI), un defectuoso aclaramiento esofgico, una disminucin de la resistencia esofgica, as como un trastorno del vaciamiento gstrico5,6. De este modo, los factores agresivos procedentes del estmago, o incluso del duodeno, llegan al esfago produciendo desde sntomas banales hasta lesiones graves. Los factores agresivos son el cido y la pepsina, sin olvidar la presencia de reflujo duodenogstrico. Pero adems de estos complejos mecanismos, todava no bien conocidos, existen causas secundarias de RGE, como es el aumento del gradiente esofagogstrico (embarazo, estenosis pilrica y enfermedades respiratorias), enfermedades sistmicas (colagenosis) o alteraciones anatmicas o dao orgnico de la unin esofagogstrica (hernia hiatal y ciruga de la unin gastroesofgica). Se considera que el desarrollo de la ERGE viene producido por un disbalance entre los factores defensivos y los agresivos a favor de estos ltimos. A continuacin se exponen las caractersticas principales de estos mecanismos (tabla 1).

2.2. Mecanismos defensivos2.2.1 Barrera antirreflujo: La barrera antirreflujo en la unin esofagogstrica es una zona anatmicamente muy compleja, cuya integridad funcional ha sido atribuida a la presin del EEI, la compresin extrnseca del EEI por el diafragma, la localizacin intraabdominal del EEI, la integridad del ligamento frenoesofgico y al mantenimiento del ngulo de His (ngulo de entrada del esfago al estmago). La barrera antirreflujo es dinmica, y probablemente su competencia se debe a la interaccin de todos estos mecanismos. Tres teoras actualmente son las predominantes para la explicacin de la ERGE centradas sobre la barrera antirreflujo: relajaciones transitorias del EEI, hipotona del EEI y alguna anomala estructural en la barrera como hernia hiatal. 2.2.2 Esfnter esofgico inferior: La presin del EEI es fundamental para evitar el reflujo. Existen mltiples situaciones que disminuyen el reflujo (tabla 2). As, aunque tal presin es muy variable en el sujeto normal, incluso a lo largo del da, los estudios manomtricos nos demuestran que en los pacientes con reflujo, y sobre todo si tienen lesiones severas, sta disminuye de forma considerable. Sin embargo, conviene no olvidar que existen pacientes con presiones que podran darse como normales y tienen lesiones, incluso severas, y otros sin lesiones presentan una presin del EEI baja. El 95% de los episodios de reflujo nocturnos se asocian con perodos de actividad gstrica motora que a su vez es responsable de las denominadas relajaciones transitorias del EEI (RTEEI)7. Las RTEEI aparecen sin una relacin temporal fija con una contraccin farngea previa, no se acompaan de peristaltismo esofgico, pueden aparecer inmediatamente despus de una secuencia peristltica normal o ser sincrnicas con la contraccin del cuerpo esofgico8 y persisten durante perodos de tiempo ms prolongados (mas de 10 segundos) que las relajaciones inducidas por la deglucin.

Estas RTEEI no parecen depender del tono basal del EEI, ya que son responsables de la mayora de los episodios de reflujo tanto en sujetos normales como en personas con ERGE y con presin basal del EEI normal9. Por otro lado, no se debe olvidar la posibilidad de una hipotona basal en el esfnter que favorezca an ms la presencia de estos episodios de reflujo acompaados por una RTEEI o sin necesidad de la misma. La disminucin de la presin del EEI puede asociarse a reflujo por dos mecanismos: por reflujo por estrs o por reflujo libre. El reflujo por estrs se asocia al aumento de presin intraabdominal, abriendo un EEI relativamente hipotenso. Por el contrario, el reflujo libre se produce sin un cambio en la presin del EEI. 2.2.3 Aclaramiento esofgico Tiene ste dos aspectos bien diferenciados; uno el relacionado con la actividad peristltica esofgica y otro el que se produce mediante la salivacin. El primero, tambin llamado mecnico, desempea un importante papel como mecanismo de defensa. En los pacientes con reflujo existe un lento aclaramiento cido esofgico, y est claro y demostrado que la fuerza propulsiva esofgica se encuentra disminuida en los pacientes con RGE. Existe una correlacin entre la severidad de la lesin esofgica y la profundidad del defecto de aclaramiento esofgico, sobre todo cuando el paciente est en decbito supino, es decir, por la noche y ms concretamente durante el sueo. 2.2.4 La salivacin Es igualmente un factor importante en el aclaramiento esofgico, habindose demostrado que la presencia de cido en el esfago origina un aumento de salivacin. Se sabe que la presencia de este cido en el esfago origina la produccin de un volumen mayor de saliva, siendo sta ms viscosa y con un pH mayor. El tabaco disminuye el aclaramiento esofgico, reduciendo significativamente la salivacin. En cualquier caso el protagonismo de la salivacin en la gnesis de la ERGE no parece tener gran importancia cuando se compara con otros factores. 2.2.5 Resistencia de la mucosa esofgica La mucosa del esfago se defiende en funcin de la intensidad y duracin de la agresin. No es una mucosa preparada para estar en contacto con el cido, como la del estmago, y por tanto se lesiona con facilidad. La mucosa se defiende adems de por la actividad motora esofgica y la salivacin por la resistencia de su epitelio. Una primera barrera la componen el moco y la capa de agua no agitada en la que los hidrogeniones son neutralizados por el bicarbonato existente en ella, ejerciendo por tanto un importante papel en la defensa contra el cido y la pepsina. El mecanismo de defensa epitelial es igualmente importante, y est compuesto por una estructura celular (membrana celular y uniones intercelulares), un correcto funcionalismo celular (multiplicacin celular y neutralizacin de hidrogeniones) y una barrera postepitelial (flujo sanguneo).

2.3 Factores agresivos2.3.1 Material refluido La pepsina ejerce su accin proteoltica con mxima intensidad a un pH entre 1 y 2, y debera tener lugar en el esfago en presencia de una importante concentracin de cido desplazado desde el estmago. La mucosa esofgica habitualmente presenta una aceptable resistencia a exposiciones al cido relativamente prolongadas. Si junto al cido est presente la pepsina el dao se precipita rpidamente. Por su parte, la accin detergente de la bilis altera la estructura lipdica de las membranas celulares. Las sales biliares incrementan la retrodifusin de hidrogeniones en las clulas de la mucosa esofgica, favoreciendo su lesin a partir de un pH ms elevado. Los episodios de reflujo duodeno-gastroesofgico (RDGE) se producen en un ambiente cido, existiendo una correlacin significativa entre reflujo cido, presencia de bilis en el esfago y concentraciones gstricas de cidos biliares en ayunas (ms evidente an en casos de esfago de Barrett complicado10). 2.3.2 Contenido y vaciamiento gstrico Parece que el papel del estmago en el RGE tambin viene motivado por los cambios que se producen en la presin del EEI en relacin con la actividad motora gstrica. El 95% de los episodios de reflujo nocturno aparecen durante la fase de actividad motora gstrica, lo que nos indicara que al menos en el individuo normal una determinada actividad motora gstrica es responsable de la aparicin de reflujo. Por ejemplo, durante muchos aos se ha credo que el RGE que aparece durante el ciclo menstrual era debido a que los cambios en los niveles de estrgenos y progesterona producan una disminucin de la presin del EEI. Parece, sin embargo, que lo que se produce en esta situacin no sera una disminucin de las presiones de EEI, sino un aumento del nmero de relajaciones transitorias. Tales relajaciones parecen relacionadas con aumentos de presin intragstrica. Otros estudios han observado cmo algunas hormonas como la colecistoquinina y neurotensina parecen intervenir en la produccin de las relajaciones transitorias del EEI. Diversas experiencias han demostrado cmo la distensin gstrica produce un incremento significativo del nmero de relajaciones transitorias del EEI, tanto en sujetos normales como en pacientes con enfermedad por reflujo, aumentando claramente en estos casos los episodios de reflujo postprandiales. Tanto la distensin gstrica como un retraso del vaciamiento gstrico pueden contribuir a favorecer el reflujo.

3. ClnicaEl espectro de las manifestaciones clnicas de la ERGE es muy amplio. Clsicamente, los sntomas causados por la ERGE se clasifican en sntomas tpicos y atpicos o manifestaciones extraesofgicas (tabla 3).

3.1 Sntomas tpicos3.1.1 Pirosis La pirosis, definida como la sensacin de ardor o quemazn que surge del estmago y puede irradiarse por el rea retroesternal hacia el cuello, se considera el sntoma ms frecuente y caracterstico de la ERGE. Se estima que est presente hasta en el 75% de los sujetos con ERGE. No obstante, es un sntoma tan prevalente en la poblacin general que muchos sujetos con pirosis no consultan a su mdico. Los alimentos y sustancias/frmacos que modifican la presin del EEI son facilitadores de la pirosis, y por tanto las comidas ricas en grasas, el alcohol, el tabaco, el chocolate, la menta, las especias, los condimentos y los ctricos debieran ser eliminados de la dieta en un paciente con ERGE. Los aumentos de presin abdominal tambin facilitan el reflujo; as el embarazo es una situacin fisiolgica en la que la pirosis suele aparecer con mucha frecuencia. Ciertos frmacos como la teofilina, los antagonistas del calcio, los nitratos, la progesterona, la meperidina y el cido acetilsaliclico (AAS) tambin facilitan el reflujo. El momento de presentacin de los episodios de reflujo tiene, sin duda, un enorme inters prctico. Los estudios de pH-metra de 24 horas han puesto de manifiesto que no todos los pacientes presentan los episodios de reflujo con la misma cadencia u horario. As se sabe que existen pacientes con reflujo en bipedestacin, es decir, generalmente diurno, otros presentan reflujo en decbito, normalmente por la noche, as como otros, la mayora, reflujo mixto con episodios tanto en decbito como en bipedestacin. El conocimiento de ello nos permite individualizar cada paciente de cara al tratamiento, tanto farmacolgico como en relacin con las medidas higinico-dietticas. Por ltimo, no es infrecuente encontrarse en la prctica clnica habitual enfermos con ERGE grave (esfago de Barrett o estenosis esofgica) que estn asintomticos o presentan sntomas leves. En un estudio recientemente publicado11 se correlacionaba la presencia de pirosis con el desarrollo de denocarcinoma, concluyendo los autores que no todos los adenocarcinomas derivan exclusivamente de un esfago de Barrett. 3.1.2 Regurgitacin Se trata del paso de material contenido en el estmago, generalmente comida no digerida, hacia la boca, bien de forma espontnea o desencadenado por determinadas posturas que aumentan la presin intraabdominal. Es tpico que aparezca al inclinarse hacia delante y al aumentar la presin intraabdominal. Es importante diferenciarla de los vmitos, ya que la regurgitacin aparece sin esfuerzo ni arcadas. 3.1.3 Disfagia Es la sensacin de que el alimento se detiene en su paso desde la boca hasta el estmago. Se produce hasta en el 30% de los sujetos con ERGE12. En la ERGE la disfagia puede deberse a la existencia de una lesin orgnica, bien sea una estenosis pptica, anillo esofgico, o por una alteracin de la motilidad esofgica. La ERGE suele inducir con frecuencia trastornos motores secundarios que cursan con disfagia y/o dolor torcico. Cuando no hay una alteracin se estima que existe una sensibilidad alterada, producindose lo que se llama sndrome de disfagia no obstructiva13. En general la disfagia

en el paciente con ERGE suele producirse al principio hacia los slidos, y cuando la luz esofgica queda an ms reducida se hace tanto a slidos como a lquidos. La disfagia constituye un sntoma de alarma en los pacientes con ERGE que obliga a realizar una endoscopia. 3.1.4 Odinofagia Se define como una deglucin dolorosa a nivel retro esternal, si bien no es un sntoma habitual de la ERGE. Habitualmente suele ser leve al deglutir, sin embargo, en algunas ocasiones puede ser de mayor intensidad.

3.2 Sntomas atpicos o manifestaciones extraesofgicas de la enfermedad por reflujo gastroesofgicoExisten otros procesos denominados manifestaciones atpicas, extraesofgicas o supraesofgicas. Se han clasificado b-sicamente en tres grupos: manifestaciones respiratorias, dolor torcico atpico y manifestaciones del rea otorrinolaringolgica (ORL) y de la cavidad oral. El hecho de que existan sntomas relacionados con la ERGE por encima del esfnter esofgico superior (EES) no se correlaciona necesariamente con la severidad de los sntomas esofgicos, que incluso pueden estar ausentes. Es importante mencionar que el 50% de los pacientes con ERGE slo tienen sntomas atpicos, sin tener los sntomas ms usuales, por ejemplo, la pirosis. Muchos de estos pacientes se diagnostican mal. Los sntomas se consideran, a menudo, sicosomticos, debido a que la revisin fsica o los estudios radiolgicos o endoscpicos son normales. Sin embargo, la mayora de los pacientes tienen manifestaciones sutiles que incluyen uno o ms de los siguientes: Odinofagia cervical, disfagia cervical, salivacin excesiva, sensacin de demasiado moco, estrechez farngea,un bulto en la garganta, globus faringeus, ronquera, sensacin de cuerpo extrao, comida atascada en la garganta, otalgia, necesidad de tragar repetitivamente o carraspeo, o simplemente una sensacin de incomodidad en la garganta. El Serag14 estudi a 101.366 pacientes con esofagitis o estenosis esofgica producida por ERGE. Encontr relacin estadsticamente significativa con enfermedades como sinusitis, faringitis, afona, laringitis, estenosis larngea y asma bronquial, concluyendo que los pacientes con esofagitis tienen ms riesgo de padecer enfermedades pulmonares y del rea ORL. La posible relacin de estas Enfermedades con la ERGE queda muy bien representada en la pirmide de enfermedades asociadas a la misma (fig. 1). En su base se sita la ERGE erosiva, que presenta la mayor evidencia de asociacin con el cido (representada en el margen izquierdo de la pirmide), y que por tanto va a presentar una curacin segura al tratamiento con omeprazol y no va a ser precisa la conocida como prueba de omeprazol para hacer su diagnstico (representada en el margen derecho de la pirmide). A medida que ascendemos en esta pirmide observamos enfermedades o patologas en las que su relacin cierta con la ERGE es cada vez menor, y en las que esta prueba de omeprazol puede ser considerada como un buen mtodo de diagnstico. Dada la necesidad de abordar y tratar este tipo de patologas se desarroll en Sevilla una Conferencia de Consenso, en la que intervinieron los diferentes especialistas implicados, que evaluaba

los principales aspectos de las manifestaciones extraesofgicas de la ERGE y que elabor unas conclusiones que se irn comentando en el texto15. 3.2.1 Manifestaciones respiratorias 3.2.1.1 Tos crnica. Se define como la persistencia de tos durante ms de tres semanas, planteando problemas en la calidad de vida del paciente16. Representa el 38% de las consultas a los neumlogos, y segn algunas series el RGE es la tercera causa de tos crnica, por detrs del goteo postnatal, la bronquitis crnica y el asma. Se debe excluir la toma de frmacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), el tabaco o la exposicin a factores irritantes, alteraciones en la radiografa de trax y otras entidades como el asma bronquial, la rinosinusitis y la bronquitis eosinoflica17. El ensayo emprico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es el mtodo utilizado habitualmente para el diagnstico de la tos crnica producida por el RGE. La Biblioteca Cochrane18 ha publicado un metaanlisis para evaluar si el tratamiento con IBP mejora la tos crnica, en el que se concluye que no existen suficientes evidencias para argir definitivamente que el tratamiento con IBP es eficaz en este tipo de pacientes y que se precisan ms estudios controlados y aleatorizados. 3.2.1.2 Asma bronquial. El asma bronquial es una patologa inflamatoria con mltiples causas. Fue Osler en 1912 quien primero pens en la relacin entre el reflujo cido y el asma19. La prevalencia de RGE en asmticos vara entre un 65 a un 77%20,21. Si se estudia la presencia de pH-metra de 24 horas anormal en estos pacientes las cifras son algo dispares, variando entre un 33 a un 90%. Y a la hora de observar ERGE erosiva en pacientes asmticos se aprecia una prevalencia del 39% con un 13% de esfago de Barrett22. La evidencia cientfica disponible es insuficiente para recomendar la aplicacin general del tratamiento del RGE en los pacientes con asma, pero cuando se plantee debe elegirse un IBP a dosis doble al menos 12 semanas2. 3.2.1.3 Fibrosis pulmonar idioptica. La etiologa de la fibrosis pulmonar idioptica sigue siendo desconocida. Una de las teoras propuestas es la existencia de microaspiraciones repetidas desde el estmago hacia el rbol traqueobronquial. Se ha comprobado una mayor prevalencia de ERGE en los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica mediante pH-metra ambulatoria de 24 horas23. 3.2.1.4 Sndrome de apnea obstructiva del sueo. La evidencia disponible sugiere que los pacientes con sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) tienen una elevada incidencia de RGE comparados con sujetos sanos.

3.2.1.5 Dolor torcico no cardiognico El dolor torcico de origen no cardaco, o segn algunos autores no explicado (unexplained chest pain)24, es un problema frecuente en la clnica diaria. Se estima que entre 600.000 a 1.000.000 de pacientes al ao se les realiza una coronariografa en Estados Unidos por dolor torcico recurrente, que resulta normal en un 30%25. Pero se sabe que en pacientes con cardiopata isqumica comprobada los episodios de reflujo la empeoran26, hasta un 50% de los pacientes con cardiopata confirmada presentan sntomas tpicos de ERGE27, y hasta un 80% de los pacientes con prolapso de la vlvula mitral tienen alteracin en la motilidad esofgica28, lo que quiere decir que aunque el dolor torcico puede ser exclusivamente esofgico (por reflujo o por trastorno motor), tambin pueden combinarse ambos, e incluso incrementarse. As, si el dolor torcico se acompaa de pirosis y de regurgitacin se plantea la posibilidad de iniciar tratamiento emprico con omeprazol durante 8 semanas. En cuanto al tratamiento hay varios estudios que evalan la eficacia de omeprazol en el dolor torcico no cardiognico. En la Conferencia de Consenso de Sevilla se aconseja el uso de IBP a dosis doble y durante 8 semanas con una evidencia Ib2.

4. Complicaciones gastroesofgico

de

la

enfermedad

por

reflujo

Las complicaciones ms habitualmente asociadas a la ERGE son: el esfago de Barrett, la estenosis esofgica, la hemorragia digestiva, la lcera esofgica y ms raramente el adenocarcinoma de esfago.

4.1. Esfago de BarrettSe define como la presencia de metaplasia intestinal en la mucosa del esfago distal. La prevalencia estimada es de un 10-15% entre los pacientes con ERGE. Estos pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar esfago de Barrett si la duracin de la clnica es mayor y los episodios de reflujo son ms graves. La prevalencia de esfago de Barrett es mayor en los varones, y su incidencia aumenta con la edad. El inters por esta entidad viene dado por la asociacin con ERGE grave y con el posible desarrollo de adenocarcinoma, que se estima entre un 0,5 y un 1% anual. Se considera esfago de Barrett largo cuando la afectacin es mayor de 3 cm y esfago de Barrett corto cuando es menor de 3 cm. El diagnstico de esta entidad se realiza mediante endoscopia, en la que se observa una mucosa de aspecto gstrico que asciende por encima de la unin esofagogstrica. De esta mucosa se deben tomar biopsias para su diagnstico y seguimiento, de cada cuadrante y cada 2 cm. Se aconseja seguimiento endoscpico para detectar precozmente la displasia, que es un marcador de riesgo de malignizacin del epitelio metaplsico. En los pacientes con esfago de Barrett en los que no se detecta displasia sera conveniente proseguir con controles cada dos o tres aos35. En aquellos con displasia de bajo grado se deben realizar dos endoscopias con toma de biopsias, consecutivas, separadas por el intervalo de 6 meses y proseguir

luego con endoscopias anuales36. Por ltimo, la actitud ante el hallazgo de un foco de displasia de alto grado es motivo de controversia. No est claro cul es la terapia ms efectiva. Sin duda, el tratamiento debera individualizarse. As, hay algunos autores que proponen seguimiento exhaustivo con toma de biopsias continuas cada 3-6 meses, y slo realizar la esofaguectoma en caso de carcinoma. Otros autores consideran que tras el diagnstico de displasia de alto grado por un segundo patlogo experto, dada la elevada prevalencia de adenocarcinoma en estos pacientes (35-40%), la esofaguectoma es la opcin a tomar. Sin duda, la esofaguectoma es una tcnica quirrgica con una alta tasa de morbilidad y mortalidad, por lo que se debe sopesar mucho cundo realizarla. Por ltimo, existen terapias ablativas mediante endoscopia para los pacientes con riesgo quirrgico elevado.

4.2 EstenosisSe ha calculado que llegan a padecerla entre un 10 y un 15% de los pacientes diagnosticados de esofagitis. Tiende a aparecer en sujetos sin tratamiento, y dados los nuevos tratamientos antisecretores ms potentes la incidencia de la estenosis est disminuyendo. La edad avanzada, la historia prolongada de reflujo y la coexistencia de un trastorno motor esofgico severo asociado son factores favorecedores de estas estenosis. El sntoma principal es la disfagia, y en algunos casos las impactaciones de cuerpos extraos alimenticios. El tratamiento de la estenosis se basa en inhibir el cido que perpeta esa fibrosis, y por otro lado, mejorar la permeabilidad de la luz esofgica en caso de que sea preciso. Existen dos tipos de dilatadores: los de bujas y los de baln. Son estos ltimos los ms extendidos en la actualidad, ya que permiten una visualizacin endoscpica directa durante el acto de dilatacin. La mejora se consigue en el 95% de los casos y slo en pacientes determinados es necesario repetir la dilatacin; son estenosis ciertas que mejoran rpidamente si se mantiene el tratamiento antisecretor.

5. Diagnstico5.1. ClnicoEn un paciente sin sntomas de alarma y con sntomas tpicos de ERGE estara indicado realizar tratamiento con un IBP a dosis doble durante 4 semanas y valorar posteriormente. Se considera que en aquellos pacientes en los que la pirosis sea el nico sntoma, o el fundamental, se puede dar por hecho el diagnstico de ERGE sin ms pruebas38. Sin embargo, si la pirosis lleva asociado algn otro sntoma como disfagia, odinofagia, hematemesis, anemia o melenas el algoritmo diagnstico vara y se debera hacer en la mayora de los casos algn tipo de prueba diagnstica, especialmente la endoscopia. Como se ha explicado anteriormente, los sntomas de ERGE pueden ser no especficos, y su intensidad no se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Por ejemplo, la mitad de los pacientes con esfago de Barrett no presentan pirosis o dolor torcico.

5.2. RadiologaEl esofagograma ha sido histricamente considerado como la primera tcnica en el estudio de esta patologa39. Proporciona una informacin til respecto a la configuracin

anatmica del esfago, permitiendo distinguir la existencia de alguna estenosis, hernia hiatal, anillo de Schatzki o divertculo. Y resulta prctico para valorar tanto la motilidad esofgica como la orofarngea, gracias a la radioscopia, lo que nos aporta una idea sobre la posibilidad de un trastorno motor esofgico bien primario, bien secundario al reflujo.

5.3. pH-metra ambulatoriaLa pH-metra ambulatoria de 24 horas revela la frecuencia y la duracin de episodios de reflujo durante las actividades normales y el sueo. El concepto de monitorizacin prolongada de pH fue introducido en 1967 por Miller et al40. El principio de la pH-metra es simple: la subida del contenido cido del estmago produce un descenso en el pH intraesofgico que queda registrado. El paciente debe acudir a la cita en ayunas al menos desde unas 6 horas antes y ha debido suspender cualquier tipo de medicacin que est tomando. Asimismo, los anticidos los debe dejar de tomar al menos un da antes, los procinticos y antagonistas de los receptores H2 deben ser suspendidos tres das antes, y los IBP al menos una semana antes. Otros medicamentos, y en general aquellos modificadores de la presin del EEI, como son las teo-filinas, anticolinrgicos, los antagonistas del calcio, domperidona, metoclopramida, diazepam, etc., pueden ser suspendidos unos tres das antes de la prueba, y en cualquier caso si el paciente no los pudiera abandonar deben ser muy tenidos en cuenta a la hora de informar la pH-metra. El paciente, durante la realizacin de la prueba, debe hacer su vida normal, sin someter su vida cotidiana a ningn cambio que pueda suponer una alteracin en la medicin real de la prueba. El ordenador proporciona un informe del anlisis, mostrando el nmero y la duracin de los episodios de reflujo (definido como pH menor o igual a 4) y el porcentaje total del tiempo con un pH menor o igual a 4. El criterio que se utiliza depende del laboratorio, pero generalmente, ms del 8,4% en bipedestacin, o ms del 3,5% en decbito supino, se consideran como reflujo patolgico23. Este procedimiento tiene una sensibilidad mayor del 90% y la especificidad es de cerca del 100% (la naturaleza intermitente de ERGE puede causar falsos negativos).

5.4. EndoscopiaEs obligatoria en el caso de cualquier paciente con un diagnstico incierto, con complicaciones como la hemorragia o disfagia, o con sntomas que son anormalmente intensos o que se repiten frecuentemente. Se considera el mtodo de eleccin en el diagnstico de lesiones en el esfago en un paciente con ERGE. Diferentes estudios demuestran que no existe correlacin entre los pacientes con una gran intensidad y frecuencia de sntomas y la existencia de esofagitis41,42. As se estima que entre el 50 y el 75% de los pacientes con clnica de ERGE no va a tener manifestaciones endoscpicas, lo que se considera en la actualidad como endoscopia negativa43 o ERGE no erosiva. Sin embargo, otros estudios avalan ciertas diferencias entre los sujetos con ERGE no erosiva y la erosiva. Los primeros suelen ser ms jvenes, con mayor ndice de masa corporal y suele predominar el sexo femenino6,44. Los hallazgos diagnsticos de esofagitis varan desde lesiones leves como edema, eritema, friabilidad, cambios en la coloracin, aumento de la trama vascular o borramiento de la lnea Z a otras ms graves como erosiones y complicaciones derivadas de la persistencia del cido a nivel esofgico como lceras, estenosis o esfago de Barrett. Desde la introduccin de la endoscopia en

la clnica se clasifica la esofagitis en diferentes grados segn su severidad. As la clasificacin ms utilizada es la de Savary y Miller45 que la ordena en 4 grados, incluyendo en el ltimo al esfago de Barrett (tabla 4). En el Congreso Mundial de Gastroenterologa celebrado en Los ngeles se propuso una nueva clasificacin de la esofagitis, denominada Clasificacin de Los ngeles46 (tabla 5), apoyada por la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (OMGE) con el objetivo de generalizar su uso (fig. 2). En esta clasificacin se le da mucha importancia a la extensin de las lesiones denominadas erosiones mucosas y que se consideran como un rea de exudado o eritema con una clara lnea de demarcacin de la mucosa adyacente de apariencia normal, sin especificar si se trata de una erosin o lcera para evitar confusiones.

5.5. ManometraSe indica en raras ocasiones para establecer el diagnstico de ERGE. Es, sin duda, una tcnica fundamental para el estudio de la funcin contrctil del esfago y el diagnstico de procesos que causan una alteracin en su motilidad normal. Se propone la realizacin de una manometra esofgica en la evaluacin preoperatoria del paciente para determinar la funcin motora previa a la intervencin, pero sobre todo para excluir entidades que podran empeorar, fisiopatolgicamente, tras una ciruga antirreflujo (como la acalasia o el espasmo esofgico difuso).

5.6. Medicina nuclearEl estudio del RGE con las tcnicas de Medicina nuclear tiende a objetivar la existencia de material refluido desde el estmago hasta el esfago. En el caso de RGE peditrico se puede objetivar la aspiracin de contenido a la va area. Consiste en administrar el radiofrmaco sulfuro coloidal marcado con 99mTc va oral y disuelto en zumo de naranja para enlentecer el vaciamiento gstrico. Se obtienen imgenes en el orde-nador durante los siguientes 15 a 45 minutos, y se puede realizar en situacin basal o aumentando la presin intraabdominal para facilitar el reflujo47. La utilidad de las distintas pruebas queda establecida en la tabla 6.

6. TratamientoEl objetivo del tratamiento de la ERGE, que no es etiolgico, es conseguir a corto plazo la remisin de los sntomas de los pacientes, curar la esofagitis en caso de que la haya, resolver y mejorar las complicaciones y evitar que aparezcan en el futuro. Un objetivo a ms largo plazo es evitar la recidiva de los sntomas. Hoy en da se considera la ERGE una enfermedad crnica que precisar de un tratamiento de mantenimiento en un alto porcentaje de pacientes. Numerosos ensayos clnicos han demostrado la superioridad de los IBP frente al resto de los frmacos disponibles en la ERGE; consiguen el control de la enfermedad debido a que mantienen el pH por encima de 4 una buena parte del da. En estos valores el pepsingeno no es activado a pepsina, y ambos factores son menos lesivos para la mucosa esofgica.

6.1. Medidas generalesLas medidas generales que se recomiendan no tienen un grado de evidencia alto, no obstante se suelen indicar de manera general, ya que en algn grupo de pacientes resultan eficaces (tabla 7).

6.2. Terapia farmacolgicaExisten dos tipos de agentes inhibidores de la secrecin cida gstrica: los antagonistas H2, que bloquean el receptor de histamina de la clula parietal, y los IBP, que actan sobre la bomba de protones celular bloqueando la enzima H+/K+ATPasa de membrana, que intercambia hidrgeno por potasio a ambos lados de la bicapa lipdica, llamada tambin bomba de protones. Esta enzima participa en la etapa terminal de la secrecin de protones en el estmago, es directamente responsable de la secrecin de iones H+ al lumen del estmago, hacindola una diana ideal para la inhibicin de la secrecin cida. Los anticidos y los alginatos son menos eficaces que los antagonistas H2 e IBP para el tratamiento de la ERGE. Estos frmacos pueden ser eficaces en el control puntual de los sntomas leves. Debido a que los antiH2 estn superados hoy en da por los IBP, slo hablaremos de stos y de los procinticos.

6.2.1. ProcinticosEn este grupo se incluyen metoclopramida, domperidona, cisaprida y cinitaprida. Estos frmacos actan de manera distinta en la ERGE, estimulan la motilidad esofagogstrica, aumentan el tono del EEI y aceleran el vaciamiento gstrico. La cisaprida se mostraba eficaz en el tratamiento de la ERGE con un efecto similar al de los antagonistas H2. No obstante, hay que decir que el tratamiento de mantenimiento con cisaprida ms un antagonista H2 es mejor que con cualquiera de los dos por separado, pero es menos eficaz que con un IBP. La cisaprida ha sido retirada de dispensacin farmacutica por ocasionar trastornos del ritmo cardaco en algunos pacientes. Es por esto que se aconseja evitar su administracin concomitante con frmacos que prolonguen el intervalo Q-T (especialmente antifngicos y antimicrobianos). Actualmente en Espaa cisaprida es de so hospitalario, y sus indicaciones en adultos se han restringido a los trastornos graves de la motilidad gastrointestinal (gastroparesia y pseudoobstruccin intestinal) y a pacientes que no toleren o no respondan a otras alternativas teraputicas. El resto de procinticos tienen un efecto moderado sobre la ERGE. Se pueden prescribir junto con el IBP unos 20 minutos antes de las comidas principales desayuno y almuerzo), especialmente en aquellos pacientes con sntomas de dispepsia funcional sociada o de hipomotilidad.

6.2.2 Inhibidores de la bomba de protonesEn el momento actual se dispone de 5 IBP: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Los IBP pueden presentar algunas interacciones medicamentosas y mnimos efectos adversos. En la tabla 8 se muestran los diferentes regmenes de tratamiento estndar. Este tipo de inhibidores son por lo general bien tolerados, y la aparicin de efectos secundarios es rara y si aparecen son muy leves; los ms frecuentes incluyen: dolor de cabeza, nuseas, diarreas, dolor abdominal, fatiga y vrtigo. Pueden interaccionar con otros frmacos, especialmente los anticoagulantes, por su metabolizacin va heptica, si bien esto no debe constituir un freno a su uso. Son los frmacos de primera lnea en el tratamiento de la ERGE, tanto en el tratamiento inicial de los sntomas a corto plazo, en la curacin de la esofagitis, cualquiera que sea la gravedad, como en el tratamiento de mantenimiento y la prevencin de las recurrencias. Los resultados de los ensayos clnicos publicados confirman la superioridad de estos frmacos frente a placebo48,49. La comparacin de los diferentes IBP a dosis estndar no ha mostrado diferencias significativas, aunque los recientes estudios con esomeprazol

apuntan a una superioridad de esomeprazol en relacin con omeprazol. Esomeprazol es capaz de conseguir un pH superior a 4 durante un mayor perodo de tiempo, lo que permite obtener una mayor tasa de curacin de la esofagitis y mantener libre de sntomas al paciente en el tratamiento de mantenimiento. El estudio Metropole50 es uno de los ms importantes, ya que analiza la eficacia de esomeprazol 20 mg frente a lansoprazol 15 mg durante 6 meses para mantener la curacin de la esofagitis en pacientes en los que se haba alcanzando dicha curacin tras 4 u 8 semanas de tratamiento. Parece que esomeprazol es ms eficaz para la curacin de las esofagitis graves (grados C y D), y no muestra diferencias con los otros IBP en los grados ms leves.

6.3. Tratamiento inicialEl tratamiento inicial de la ERGE no erosiva es de un IBP a dosis estndar durante 4 semanas (fig. 3). En los casos de esofagitis se suele recomendar dosis doble del IBP durante un perodo entre 4 a 6 semanas. La tasa de curacin de la esofagitis alcanza hasta ms del 80%, siendo rpida y costeefectiva. Ante un fracaso teraputico se debe considerar el doblar la dosis de estos frmacos. Cuando no se produce respuesta favorable a esta terapia (hecho que sucede en pocos casos) puede ser debido a varias situaciones: incorrecta toma de la medicacin, malos hbitos higinico-dietticos, o que a pesar del tratamiento inhibidor del cido no se consiga controlar ste. En estos casos se recomienda realizar una pH-metra de 24 horas para asegurar si realmente existe reflujo y si el tratamiento mantiene el pH superior a 4 (nivel ptimo del pH para evitar sntomas). En el caso de esfago de Barrett se precisan dosis dobles de IBP. En estos pacientes es conveniente realizar una pH-metra con tratamiento para asegurar que no existe reflujo cido y que la dosis es la correcta.

6.4. Tratamiento de mantenimientoLa ERGE es una afeccin crnica y recurrente que a menudo recidiva si la exposicin intraesofgica al cido no se mantiene bajo control. La frecuencia de recidivas es alta, producindose de nuevo pirosis en pacientes que presentan esta afeccin con independencia de que haya o no esofagitis. As, un 75% de los pacientes sin esofagitis padece recadas antes de 6 meses, y un 90% de los que s padecen esofagitis. La esofagitis recidivar en un 55-80% de los pacientes antes de tres meses y en un 60-90% de los mismos antes de 6 meses, con independencia de cul sea el tratamiento utilizado inicialmente para curarla. Existen tres modalidades de tratamiento de mantenimiento: continuo, a demanda e intermitente. El intermitente consiste en ciclos de 2 a 4 semanas de tratamiento, el de a demanda se fundamenta en que es el propio paciente quien decide cundo tomar el medicamento, en funcin de la aparicin de los sntomas o si prev la aparicin de los mismos ante un factor desencadenante concreto, como puede ser una comida copiosa. La utilizacin de los IBP a demanda, y con resultados a 6 meses, segn los ensayos clnicos realizados con omeprazol y esomeprazol, ha demostrado ser eficaz. Demuestran que la dosis media que resulta es de un comprimido cada tres das, lo que reduce el gasto del tratamiento de mantenimiento a un tercio. El tratamiento intermitente con IBP en pacientes con sntomas, a los que no se les ha realizado endoscopia o sta presenta una esofagitis leve, durante un seguimiento a 12 meses, es moderadamente eficaz y coste- efectivo. Lgicamente, el tratamiento emprico con IBP seguido de tratamiento a demanda/intermitente es ms coste- efectivo, pero slo en pacientes con ERGE no complicada.

6.5. Tratamiento endoscpicoEl tratamiento endoscpico es una nueva modalidad del tratamiento antirreflujo. Bsicamente consiste en realizar a travs de endoscopia un reforzamiento del EEI, usando plicaturas o suturas, ablacin por radiofrecuencia o a travs de la inyeccin de sustancias biocompatibles. Algunas de estas tcnicas han fracasado y otras han sido retiradas por desencadenar efectos adversos. No obstante, an estn en estudio, y slo se realizan en algunos centros especializados como el nuestro. En nuestra experiencia es una tcnica que precisa ms estudios controlados y que requiere una buena informacin al paciente sobre sus riesgos y limitaciones.

6.6 Tratamiento quirrgicoLa ciruga antirreflujo es una alternativa teraputica comparable en eficacia al tratamiento farmacolgico del paciente con ERGE. Las indicaciones actuales de tratamiento quirrgico de la ERGE son: 1. Esofagitis erosiva severa (grado IIIIV). 2. Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofgica con: a) sntomas de reflujo gastroesofgico rebelde al tratamiento mdico; b) necesidad de tratamiento mdico a largo plazo, especialmente: pacientes menores de 50-55 aos que precisan medicacin de por vida por recidiva de la sintomatologa tras retirar el tratamiento; c) necesidad de dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones para alivio sintomtico; d) pacientes con buen control de la sintomatologa que son incumplidores del tratamiento o prefieren someterse a una intervencin quirrgica que depender de una medicacin;y e) pacientes con alto riesgo de evolucin de su enfermedad a pesar del tratamiento mdico, reflujo progresivo.

Los factores de riesgo que anticipan la progresin de la enfermedad y una mala respuesta a las medidas mdicas son el reflujo patolgico nocturno en la pH-metra de 24 horas, esfnter esofgico inferior estructuralmente deficiente y pacientes con sntomas atpicos o respiratorios con buena respuesta a la terapia antisecretora. La ciruga que se realiza actualmente es mnimamente invasiva mediante laparoscopia, y la tcnica de eleccin es la funduplicatura de Nissen de 360 holgada y corta, siendo la hemifunduplicatura posterior, o de Toupet, indicada en otros casos, como la asociacin a otra tcnica quirrgica primaria como la miotoma de Heller, cuando exista disfagia tras una ciruga previa antirreflujo o cuando se encuentre algn trastorno motor esofgico, especialmente hipomotilidad esofgica o contracciones terciarias. Las posibles complicaciones a medio y largo plazo son la disfagia, que puede ser debida a la realizacin de una funduplicatura excesivamente a tensin y el sndrome de retencin gaseosa, que se manifiesta por distensin abdominal, hipo, flatulencia y ventosidades.

7. Anexos

8. Bibliografa

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