FMEA 분석기법을 통한

투약오류 예방활동

Chonbuk National University Hospital 의료질향상팀, 간호부, 약제부, 의료정보과

1. 문제의 발견(Find)

▶ 한 병원에서 발생한 투약과오 :

매년 44,000건에서 98,000건까지 발생(1999, IOM보고서)

▶ 다빈도로 발생하는 투약오류에 대한 예방 및 효율적인 업무개선이 필요

▶ 투약오류는 의료진에 대한 환자의 신뢰도를 저하시켜

치료효과에 부정적인 영향

▶ 이차적인 치료비용 발생, 치료지연으로 인해 경제적인 비용 손실

▶ 환자안전에 보다 효율적으로 접근할 수 있는 방향을 제시하기 위함

문제개요

활동배경

1) 팀 구성

2. 팀운영(Organization)

역할 소속부서 성명

팀장 의료관리실 신병수

팀원

간호부 유말봉, 김연옥, 김안순

약제부 허미정, 윤보현

QI팀 김미영, 박연화, 최송이, 방진영,이연희, 고아라

의료정보과 이선미

2) 회의진행

과정

월 세부내용

회의 일시 1 2 3 4 5 6 7 8 9

주제선정 및 팀구성

FMEA 분석기법을 통한 투약오류 예방활동

자료조사 2013년 투약오류 유형별 분석

현황파악 투약오류 단계별 잠재적 오류유형 Brainstorming

5월13일(1) 5월21일(2)

원인분석 투약오류 유형별 우선순위 선정 5월28일(3)

근본원인 확인하기 및 개선전략 수립 6월11일(4)

개선활동 개선계획 실행

개선활동 후 평가 9월23일(5)

1) 핵심지표

3. 현황파악(Clarify)

지표명 지표정의

투약오류 발생 건 재원환자 1,000명당 발생하는 투약오류 발생 건

투약근접오류 발생 건 재원환자 1,000명당 발생하는 투약근접오류 발생 건

구 분 세부내용

항목 투약오류 보고 건(근접오류, 위해사건)

담당자 QI팀 환자안전 담당자

기간 2013.1.1 ~ 2013.12.31

Data source 전산자료( 환자안전문제 보고체계 : 투약오류 보고서 )

수집 방법 대상기간 동안 전수조사로 전산자료 분석

2) 자료수집

• 자료수집결과-투약오류 현황

3. 현황파악(Clarify)

자료수집 항목(지표명) 조사결과

투약오류 발생 건 1.34건

투약근접오류 발생 건 1.27건

(%)

75.9

17.4

4.9 1.8

100.0

0

20

40

60

80

100

처방 조제/불출 투여 투약준비과정 투약오류

2013년 투약오류 현황

(%)

3. 현황파악(Clarify)

32.3

56.9

81.1

88.4 94.3 95.7 96.8 97.6 98.4 98.7 98.9 100.0

다른

투약횟수

중복처방 다른용량 다른

투약일수

약품누락 처방하지

않아야할

상황에서

처방

다른약품 다른경로 병용금기 다른환자 투여금기 기타

처방오류

발생건수 누적백분율

(%)

• 처방 오류 중 다른 투약횟수, 중복처방, 다른 용량, 다른 투약일수

• 전체 처방오류의 88.4%를 차지함

3. 현황파악(Clarify)

44.7

75.3

94.1 96.5100.0

다른 용량 약품 누락 다른 약품 다른 환자 기타

조제불출오류

발생건수 누적백분율

(%)

조제/불출오류는 다른 용량, 약품누락,

다른 약품이 전체 조제/불출오류의

94.1%를 차지함

일혈/침윤은 조영제 사용시 발생한 건 이며

다른 용량, 다른 환자, 다른 약품이 전체

투여오류의 58.3%를 차지함

일혈/침윤 다른 용량 다른 환자 다른 약품 기타 다른 경로

투여오류

발생건수 누적백분율

(%)

3-2) 자료수집결과-투약 Process

3. 현황파악(Clarify)

4. 원인분석(Understand) - FMEA(Failure Mode Effect Analysis)

고장단계 고장유형 RPN CI 순위 잠재적 영향 근본원인분석 프로그램 재설계

투여

다른 환자에게 투여 150.5

683.2 1

병원의 경제적 손실 약물 부작용 발생 환자 치료 지연 환자의 불신 증가

1. 인적요인 환자 확인 및 약물 확인 중요성 인식부족 환자 투약 설명 부족 약물관련 전문지식 부족 2. 정보관리문제 고주의 약물 표시 부재 수액 line별 약물 확인 어려움

투약 후 순회 강화 고주의 의약품 보관함에 라벨 부착 정확한 경로 확인을 위해 수액 및 기타 line의 인식라벨 적용 정확한 시간 약물 투여를 위해 환자 부재시 약 시간 알림판 활용

다른 약물 투여 150.2

투여 속도 오류 131.5

다른 경로 투여 127.5

다른 시간 투여 123.5

투약 전 투약준비

잘못된 희석액을 준비 129.3

675.4 2 약물 효과 감소 약물 부작용 발생 치료 효과 지연

1. 인적요인 약물 확인 과정 미준수 약물관련 전문지식 부족

약물 확인과정 중요성 교육 및 투약5right 캠페인 실시

잘못된 라벨 부착 128.3

라벨 출력 누락 99.9

고정된 인식으로 확인 과정 없이 투약준비 168.9

다른 용량 투약준비 148.9

경구약 처방입력

전날 처방 확인 하지 않고 반복 처방함 116.8

268.5 3 간호사, 약사의 투약 확인 관련 업무량 증가

1. 인적요인 약물 용량, 횟수에 대한 인식부족 약물지식 부족 환자상태 파악부족 2. 정보관리문제 중복 처방 알림 프로그램 없음

1. 전산개발요청 - 경구약 중복 처방 알림창 - 횟수와 용량이 고정되어있는 약물의 경우 세팅화 하여 마스터 관리 2. 처방교육(처방오류 사례)

약물용량, 횟수에 대한 파악 미흡 151.7

조제준비 ATD에 약물 충진 시 다른 약을 충진할 수 있다. 77.1

251.0 4 약사의 약품 식별 업무량 증가 간호사의 투약 확인 업무량 증가 약물 부작용 발생

1. 인적요인 : 약물 확인 과정 누락 2. 환경적 관리문제: 분할된 반납약 재사용 프로세스

ATD에 약물 충진시 상사와 이중확인 분할된 반납약인 경우 식별오류 발생 173.9

덤웨이터 불출

다른 병동에 내려놓음 32.3

218.8 5

간호사, 약사의 시간 낭비 환자치료 지연 다른 병동의 약물 불출지연 병원의 경제적 손실

1. 환경적 관리문제 바구니의 안정성문제 물건 적재시 덤웨이터 안쪽부터 사용하지 않음

1. 덤웨이터 물건 적재 안정 표시선 표시 2. 덤웨이터 물건적재 안정 표시선 사용자 교육 3. 약품 운반도구 변경

약물 운반 바구니 밖으로 물건이 떨어져 덤웨이터 아래로 떨어질 수 있음

48.6

약물 운반 바구니로 작은 약품들은 빠질 수 있음 49.2

고가약 분실 우려 56.0

약품을 빨리 수령하지 않음 32.6

조제 수작업으로 약물 조제시 다른 약을 조제할 수 있음 89.6

178.5 6 약사, 간호사의 업무량 증가 약물 부작용 발생

1. 인적요인 : 약물 확인 과정 누락 이중확인 PTP약물 개별 낱개 포장으로 인해 누락이나 중복 발생 88.9

처방변경 임시처방(T)을 정규처방으로 변경시 처방변경 알림이 없음 175.9 175.9 7 처방변경 확인 누락으로 투여 누락 발생 1. 정보관리 문제 처방변경 (임시처방-> 정규처방) 알림 없음

1.전산개발요청 임시 처방을 정규 처방으로 변경 시 처방변경 알람표시

불출약물 확인 PTP 약물의 낱개 분리 시 약물명 확인 어려움

150.6 150.6 8 간호사의 약물확인 시간 증가 약물 부작용 발생

1. 환경적 관리문제 PPT약물 낱개마다 포장에서 약품명 확인안됨

제약회사에 PPT약물 낱개마다 약품명 확인 가능 하도록 요청

투약카트에 약물 분리 보관

약물이 많은 경우 서랍 뒷편으로 약물이 넘어 갈 수 있음 38.7

120.5 9 투약 시간 지연 치료효과 지연 약물 부작용 발생

1. 환경적 관리문제 투약 보관함의 협소 투약순서 표준화되어 있지 않음 약물보관 칸에 투약순서 표시 없음

1. 남는 약품 칸 활용 2. 투약 보관칸에 투약 순서 표시

투약순서 변경하여 보관 32.3

다른 환자의 약물칸에 약물 보관 49.6

2차 검수 E,N에는 1인 조제 및 검수로 정확한 약물 검수가 안될 수 있음(특히 유사약물의 오류 발생 가능성 큼)

119.6 119.6 10 간호사의약물확인업무량 증가 약물부작용발생

1.인적요인 : 인력부족

라벨 출력 및 부착 라벨 프린터 고장 31.6

110.7 11 조제 지연 1.인적요인 약물과 환자 확인과정 누락

검수과정에서 확인 다른 약봉투에 라벨 부착 79.1

인편 불출

다른 병동으로 불출 20.6

96.2 12

약사, 간호사의 시간 낭비 환자 치료 지연 약물파손 약물도난 병원의 경제적 손실

1.인적요인 약물 카트 방치 관련 교육 부족 2.환경적 관리문제 약물 운반함이 충격흡수 잘 안됨

1.약물 이송 담당자 에게 이송 관련 교육실시 2.약물 운반함 내부 충격 흡수재 보강 3.항암제 운반함 제작

이동과정중 충격에 의한 약물 파손 19.0

약물 카트를 이동통로에 방치 56.7

냉장약 불출

냉장약 불출 시 온도 관리 안됨 88.0 88.0 13 약물 안정성 확보 안됨 환자 치료 효과 지연

1.환경적 관리문제 냉장약 운반 시 약품의 안정성 확보위해 온도 관리 안됨

1.냉장약 불출 시 냉장팩 사용

1차 검수 봉투의 라벨과 약물 확인과정 누락 62.8 62.8 14 투약 확인 관련 간호사, 약사의 업무량 증가 약물 부작용 발생

1.인적요인 약물확인과정누락

2차검수 보강

*RPN=발생가능성 X 심각성 X 발견가능성

5. 개선방안 선택(Select)

4-block matrix

• 경구약 중복 처방 알림 전산개발 • 횟수와 용량이 고정되어 있는 약물의

경우 세팅화 하여 마스터 관리 할 수 있도록 전산 개발

• 임시처방을 정규처방으로 변경 시 처방 변경 알람 표시

• PTP약물 낱개마다 약품명 확인 가능하도록 제약회사에 요청

• 안전한 처방을 위한 의료진 교육

• ATD 약물 충진 시 상사와 이중확인

• 투약 순회 강화

• 약 시간 알림판 활용

• 투약 5 right 캠페인 실시

• 수액 및 기타 line의 인식라벨 적용

• 인력충원

• 덤웨이터 물건 적재 안정 표시선 표시 및 덤웨이터 사용자 교육 • 약품운반 도구(바구니)변경 • 약물 이송 담당자에게 약물 이송 시 주의사항 교육 • 약물 운반함 내부 충격 흡수재 보강 • 항암제 운반함 제작 • 냉장약 불출 시 냉장팩 사용 • 투약 보관칸에 투약 순서 표준화 및 투약

순서 표시하여 의사소통 장려

(high)

효과 / 성과

실행 (easy)

대책안 (P) 대책 : 안전한 처방을 위한 전산프로그램 구축

실제 실행방법

(D)

구분 개선 내용

안전한 처방을 위한 전산

프로그램 부재

1) 경구약 중복 처방 알림창 전산개발 2) 횟수가 정해져 있는 약물의 경우 전산으로 고정될 수 있게 전산 변경 예정 ▶ 횟수가 정해져 있는 약물 목록 관리 – 약제부 ▶ 약제부 전산화면 개발 ▶ 의사처방 화면 전산 개발은 진행 중(12월 중 완료예정)

6. 개선계획 및 실행(Plan, DO)

처방관련

[개선 전 : 중복처방화면] [개선 후 : 중복처방시 팝업창 게시]

• 경구약 중복 처방시 팝업창

대책안(P)

대책 1 : 약물 확인 강화 대책 2 : 약물 이송체계 수정 및 보완

실제 실행 방법 (D)

구분 개선 내용

약물 확인과정

1) 약물 확인 과정 강화 ▶ ATD 약물 충진 시 상사와 이중확인 2) PTP약물 낱개 불출 시 약품명 확인 안됨 ▶ PTP약물 낱개마다 약품명 기록되어 낱개 불출시에도 약품명 확인 가능하도록 제약회사에 디자인 변경 요청

약물 이송체계

1) 약물 운반도구 교체 2) 덤웨이터 물건 적재 안정 표시선 표시와 사용시 주의사항 부착

3) 약물 이송 담당자 교육 4) 약물 운반함 내부 충격 흡수재 보강 5) 항암제 운반함 제작 6) 냉장약 불출 시 냉장팩 사용

6. 개선계획 및 실행(Plan, DO)

조제/불출(이송) 관련

약물 이송체계 – 약물 운반도구 변경

약물확인과정 – PTP 포장의 디자인 변경

6. 개선계획 및 실행(Plan, DO)

약물 이송체계 [덤웨이터 안전선 표시 및 사용시 주의사항 부착] [약물 불출 용기 교체]

[약물운반함 충격흡수재 보강] [항암제 운반함 제작] [냉장약 불출시 냉장팩 이용으로 변경]

대책안 (P)

대책 1 : 약물 보관 표준화

대책 2 : 약물 투여 확인 강화

대책 3 : 처방 변경 시 알람(임시처방 → 정규처방)

실제

실행방법

(D)

구분 개선 내용

약물 보관

1) 고주의 의약품 보관함에 라벨 부착(병동)

2) 항암제 분리 보관함 제작

3) 약물 보관칸에 투약순서 표시하여 약물보관 표준화

▶ 71병동 시범적용 → 전 병동으로 확대 적용

약물 투여

확인과정

1) 투약 5 Right 캠페인 실시

2) 정확한 시간에 약물 투여를 위한 약 시간 알림판 활용

3) 정확한 경로 확인을 위한 수액 및 기타 line에 인식라벨 적용

처방변경 1) 임시처방을 정규처방으로 변경할 경우 확인이 용이하게

알람 표시 되도록 전산 변경

6. 개선계획 및 실행(Plan, DO)

약물 보관 및 투약관련

6. 개선계획 및 실행(Plan, DO)

[발음주의 라벨] [다함량 주의 라벨]

약물 보관

[투약카트 보관함 표준화] [항암제 분리 보관함]

6. 개선계획 및 실행(Plan, DO)

약물 투여 확인 강화

1. 투약카트에 투약 5 Right 캠페인 실시 2. 환자부재 시 약 시간 알림판 활용

6. 개선계획 및 실행(Plan, DO)

약물 투여 확인 강화

3. 정확한 경로 확인을 위해 수액 및 기타 line의 인식라벨 적용

처방변경

[임시처방화면]

[정규처방으로 변경]

[알람 확인 화면]

7. 효과파악(Check)

지표명 개선 전 목표 치 개선 후

투약오류 발생 건 (재원환자 1,000명당)

1.34건 1건 이하 0.59건

투약근접오류 발생 건 (재원환자 1,000명당)

1.27건 1건 이하 0.53건

0.59 0.53

0

0.5

1

1.5

투약오류 발생건수

(재원환자 1,000명당)

투약근접오류 발생건수

(재원환자 1,000명당)

투약오류 개선활동 전 후 효과파악

개선 전 개선 후 (건)

모든 오류유형의 RPN 감소

8. ACT(표준화)

1

2

3

재설계된 프로세스가 유지될 수 있도록 지속적인 지표관리를 통한 모니터링

투약오류 유형분석을 통한 관련부서 및 직원공유

안전한 약물 이송을 위한 지속적 교육

4 경구약 투약 후 복용유무 및 부작용 확인을 위한 투약순회 활동 강화

“건강 지켜갈 백년, 행복 지켜갈 천년”