Eradiquer une maladie ?

Eradiquer le pathogène ?

Arrêter de vacciner ?

Dominique GENDREL

Hôpital Necker

Définir l’éradication d’une maladie

Qu’appelle-t-onéradication ?

USA (CDC)

Attention à l’effet d’annonce La rougeole a été déclarée éradiquée aux USAen 2000 alors que 100 cas par an persistaient !

Eradication ou élimination d’une maladie ?

Craindre les effets d’annonce

Nov 2015, titre du Midi Libre :

La dengue éradiquée dans le Languedoc !

Dengue dans le mondeLe moustique transmet le virus

à partir d’un porteur humainun vaccin commence à être diffusé

ESTIMATION OMS :4 millions de cas/an500 000 formes graves15 000 morts

Transmise principalement par Aedes aegyptiAedes albopictus est un possible transmetteur

Aedes aegypti

Dengue en France : un vecteur mais pas de réservoir permanent

130 cas importés en France Mai-Dec 2015 dont 12 dans le Languedoc

6 cas autochtones groupés à Nîmes en Aout 2015Les patients n’ont pas voyagé donc contamination locale

Aedes albopictus

Pas de nouveau casavec guérison des porteurs

Pas d’indication de vaccination

Aedes albopictus s’implante en France

Eradication ou élimination d’une maladie

Craindre le triomphalisme et les effets d’annonce

En 1967, William Stewart, surgeon general US

(directeur de la santé), déclare

« Le chapitre des maladies

infectieuses est clos »

Des conséquences désastreuses : réduction des crédits des laboratoires spécialisés, des réseaux de surveillance, des développement des vaccins

« Le chapitre des maladies infectieuses est clos » déclare le directeur de la santé US en 1967

Depuis, nombreuses épidémies mondiales

SIDA, Tuberculoses, résistance aux antibiotiques, résistance aux antipaludéens, etc …

Prédominance des maladies virales d’origine animale avec franchissement de la barrière d’espèce:

Grippes humaines et aviaires, coronavirus, Nipah,Rift Valley, Ebola, Zika etc…

Eradication ou élimination ?

Absence de poliomyélite sur le continent américain depuis 1994

mais des cas importés sont connus

Des pathogènes présents à un endroit peuvent gagner une région indemne avec les voyageurs

Toujours considérer- les cas cliniques (confirmés par la biologie ?)- les porteurs asymptomatiques- le réservoir des pathogènes :

. humain ou animal

. dans la nature (eau et sol)

Le dernier cas de variole

en Somalie

En cas d’éradication de la maladie

Peut-on arrêter la vaccination ?

La variole est un mauvais exemple

- Maladie mal connue

- Vaccin mal toléré

- Mobilisation majeure pour la vaccinationimpossible à l’heure actuelle

En 1980, l’OMS annonce

qu’avec la vaccination

LA VARIOLE A DISPARU

A-t-on éradiqué une maladie

bien identifiée ?

La mortalité de la variole était de l’ordre

de 10 à 30 % chez les enfants européens

aux 17ème et 18ème siècles

Variole

dans l’enfance

Robespierre

mort à 36 ans, guillottinéMirabeau

mort à 42 ans, empoisonné

Toutes les maladies cutanées pustuleuses étaient

considérées comme varioleLa varicelle a été identifiée seulement au XIXe siècle

Variole en Amérique après 1492

Mortalité chez les amérindiens 95%

Mortalité chez les conquistadors 15 %J Diamond : Guns, Germs and Steel 1997

La gravité de la variole dépendait

de l’environnement

Variole en Amérique après 1492

Mortalité chez les amérindiens 95%

Mortalité chez les conquistadors 15 %

J Diamond : Guns, Germs and Steel 1997

L’hypothèse la plus probable :

Chez les européens, immunité de groupe

au contact des animaux domestiques porteurs

de nombreux poxvirus

Aucune domestication animale dans le

Nouveau-Monde

A l’initiative des souverainsespagnols, la croisière de la vaccined’Espagne en Amérique latine(1803-1806)

Le rôle de la puissance publique dans la diffusion de la vaccine anti-variolique

Emeute à Rio de Janeiro en 1903 contre la vaccination antivariolique

A Rivolta da Vacina

Le refus de vaccination ne date pas d’aujourd’hui

Prévention de la variole par un poxvirus

Virus de la variole

Formes disséminées

nombreuses

Formes neurologiques

fréquentes

Virus de la vaccine

Formes disséminées

assez fréquentes

Formes neurologiques

possibles

Abandon de la vaccination avec le virus de la vaccinedès la disparition probable de la variole

Vaccin utilisé mal toléré

PEV : Prévention du tetanos néonatal vaccination de la mère pendant la première grossesse

Tétanos néonatal : 58 000 morts / anRappels négligés et facteurs environnementaux

Gabon 1982la mère avait été

vaccinée dans l’enfance

Le tétanos ombilical pourrait disparaître tant le vaccin et

l’hygiène sont efficaces

RAPPEL : anatoxine

pendant la première grossesse

Le Maroc a été le premier pays du Maghreb à éliminer le tétanos néo-natal

J Trop Pediatr 1990

En zone tropicale, de nombreux facteurs

réduisent le transfert transplacentaire

actif des anticorps maternels

PARIS LIBREVILLE

Placentopathie palustre

321010

20

30

40

Rapport Ac antitètaniques Cordon/Mère

IgG mèreGABON

n = 40

r = - 0,39 p< 0,02

Transfert des AC antitétaniques

Après vaccination antitétanique

dans l’enfance, des taux faibles

mais protecteurs persistent chez

la femme adulte en Europe

Le transfert transplacentaire des

anticorps est limité en zone tropicale

les anticorps maternels résiduels sont insuffisants

pour protéger le nouveau-né

Il est impératif de vacciner

la mère contre le tétanos

en cours de grossesse

dans les pays à risque J Trop Pediatr 1990

La poliomyélite est une maladie ancienneà virus entériques humains, les poliovirus

La poliomyélite sera éliminée localement (et temporairement ?)

mais on ne pourra pas arrêter la vaccination

1988 : 350 000 polio paralytiques dans 125 pays

1993 : 9800 cas1994 : plus de polio sur le continent américain

Succès avant tout du au vaccin polio oral

mais …

Poliomyélite : cas déclarés

201574 virus sauvage

32 virus vaccinal muté

2016 (?)27 virus sauvage

3 virus vaccinal muté

Polio due au virus sauvage

virus type 1

Polio due au virus vaccinal muté

virus vaccinal type 2

Pas de polio due au virus

sauvage de type 2 depuis 1995

Cas endémiques

Cas importés

Cas dus au virus vaccinal muté

Polio 2013

Décision 2015-2016Oral divalent 1 & 3 complété par injectable trivalent

En 2020 injectable uniquement

Mais ces mutations étaient connues

URSS

Pas de poliomyélite épidémique depuis 19971998 - 2003 :

71 cas de poliomyélite associés aux mutations du vaccin oral vivant

53 chez les vaccinés

18 chez les sujets contacts

Kano (Nigéria) 2003-2004

La population refuse la vaccination Conséquence : épidémie de polio dans les régions adjacentes

La presse accuse les chefs religieux d’être à l’origine de ce refus

En fait, en 200269 cas de polio post vaccinale autour de Kano

2000 cas dus au virus sauvage dans tout le Nigéria

OMS : continuer avec le vaccin oral malgré le risque(déclaration au siège à Genève)

BBC Africa 2007

Poliomyélite PAYS-BAS 1992

• Villages anabaptistes

au nord de Rotterdam

mal vaccinés car refus

• 1971 & 1978 : 11 cas avec exportation au Canada

• 1992 : 71 cas

2 décès

59 paralysies

• Au cours de l’épidémie de 1992, on estime que 54 000 personnes excrètent le virus dans leurs selles et sont contagieux (JAMA 1993)

Cible prioritaire en cas d’épidémie :

les porteurs asymptomatiques

Protéger contre la poliomyélite

Vaccin injectable

• Excellente protection individuelle

• Immunité digestive plus limitée

Vaccin oral (vivant)• Bonne protection

individuelle

• Excellente immunité digestive

• Indispensable en cas d ’épidémie

Quelle sera le risque épidémique quand on n’utilisera plus de vaccin vivant ?

Le vaccin réduit la fréquence de la maladiemais ne l’éradique pas

Reconnaître le nombre de malades n’est pas estimer la

circulation du pathogène

Il manque l’évaluation du réservoir humain

La contamination d’origine humaine est plus souvent due aux porteurs sains qu’aux malades

Portage digestif simple ouinfection asymptomatique ?

• Hépatite A asymptomatique :

virus présent dans les selles : le patient monte ses IgM

sans monter ses transaminases

• Salmonella typhi dans les selles sans typhoïde cliniqueCes porteurs sains n’ont pas de diarrhée et le Widal reste négatif

• CholéraFormes bénignes mal connues, portage asymptomatique inconnu

On ne sait pas si les vaccins éliminent totalement le vibrion des selles

Ces patients ne sont pas malades mais sont contagieux

Seroprévalence des IgG anti-virus Hépatite A à Marrakech

L’hépatite A est généralement asymptomatique en pédiatrieTous les enfants infectés, ictériques ou non sont contagieux

0 - 3 ans (IgM +) 0 -10% ictériques

5 - 8 ans (IgM +) 20-40% ictériques

> 20 ans (IgM +) 70-80% ictériques

Formes fulminantes 0,05% des ictères

M Bouskraoui, , Arch Ped, 2009

Avec l’amélioration de l’hygiène, moins de transmission dans le jeune âge :Pendant cette « période intermédiaire » plus d’hépatite A chez l’adolescent et l’adulte

AUGMENTATION DES FORMES SEVERES car plus de formes ictériques

Buenos-Aires 2000-01

60% des Greffes de Foie chez l’enfant sont dues à l’hépatite A

Ped Critic Care Med 2002

Vacc Hep A

1 dose unique à 12 mois

Ped Inf Dis J 2014

Argentine

La « période intermédiaire » impose la vaccination

Vaccin ou Hygiène ?

Hépatite A en France par déclaration obligatoire (BEH 2007)

Incidence : 2.15 cas pour 100 000 (sous-estimation +++)

50% des cas < 16 ans41% des patients ont séjournés en zone d’endémie dans le mois précédent

53% des patients : présence de cas dans l’entourage (1/3 est un voyageur)

L’hépatite A en France est devenue une maladie du voyageur

pendant son séjour ou au retour

La rougeole est une maladie théoriquement éradicable

• Maladie

– Aigüe , sans portage ni formes persistantes

– Cas asymptomatiques rares

– Transmission interhumaine, sans réservoir animal

• Vaccin

– Très efficace après 2 doses

– Longue durée de protection après 2 doses

Eradiquer la rougeole par le vaccin ?

Il faut au minimum une

Couverture vaccinale de 95 % avec 2 doses

pour espérer éradiquer la rougeole dans une zone définie

Mortalité par rougeole dans le monde

2000 2007 2015

Estimation 1,4 M 1,5 M 1,6 M

sans vaccin

Données 650 000 200 000 135 000

avec vaccin

OMS Relevé Epid Hebd Nov 2016

Rougeole en zone Europe/OMS

vaccin 2000 2015

1 dose 91% 94%

2 doses 58% 81%

Cas 38 000 26 000

Décès 400 80

OMS Relevé Epid Hebd Nov 2016

Rougeole USA

40% des cas > 18 ans

NEJM Oct 2016

Le risque majeur : les petites communautés refusant la vaccination

Rougeole en France2ème dose recommandée en 2012

Couverture à 1 dose de l’ordre de 90% mais inhomogèneFoyers épidémiques locaux à partir de groupes d’enfants non vaccinés

Eradiquer une maladie par la vaccination

• Le seul exemple actuel est la variole

• Mais c’est une maladie mal connue sur le plan biologique avec un vaccin mal supporté qu’on a préféré arrêter

Pour la poliomyélite, l’élimination est possible localement et temporairement

mais pas l’éradication

Rechercher systématiquement les poliovirus dans les eaux de rivière et chez d’éventuels

porteurs humains asymptomatiques est impossible

DONC LA VACCINATION DOIT PERSISTER

mais le refus est possible

Connait-on bien la maladie qu’on veut éliminer ?

L’exemple de la lèpre

La lèpre a toujours été considérée comme se transmettant

d’homme à homme

Le seul animal chez qui on ait retrouvé Mycobacterium leprae est le tatou

Il est probablement transmetteur (100 cas par an au Texas et en Californie)

Science 11 Nov 2016 : Vol. 354, pp. 744-747

Red squirrels in the British Isles are infected with leprosy bacilli

Ecureuils roux des Iles britanniques, 70 cadavres, 44 animaux vivantsMycobacterium leprae et Mycobacterium lepromatosis isolés chez 14 animaux

Mycobacterium lepraeisolé sur les lésions del’oreille

On connait incomplètement les maladies qu’on veut éliminer

On connait mal la répartition des pathogènes qui les provoquent

On connait très mal leur rôle chez l’animal

Et encore plus mal leur présence dans l’environnement