TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

ERİŞKİN FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA İNTRAMEDÜLLER KALÇA ÇİVİSİ İLE CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI

DR. MUSTAFA SERKAN ZAİMOĞLU

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

PROF. DR. İSMET TAN

ADANA–2011

TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

ERİŞKİN FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA İNTRAMEDÜLLER KALÇA ÇİVİSİ İLE CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI

DR. MUSTAFA SERKAN ZAİMOĞLU

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

PROF. DR. İSMET TAN

ADANA–2011

I

TEŞEKKÜR

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim

Dalı’nda uzmanlık eğitimim süresince bilgi, beceri, tecrübe, sabır ve hoşgörülerini

esirgemeyen, yetişmemde büyük katkılarını gördüğüm değerli hocalarım; Prof. Dr.

İsmet Tan’a, Prof. Dr. Hüseyin Bayram’a, Prof. Dr. Mahir Gülşen’e, Prof. Dr. Serdar

Özbarlas’a, Prof. Dr. Mustafa Herdem’e, Prof. Dr. Yaman Sarpel’e, Prof. Dr. Emre

Toğrul’a, Doç. Dr. Cenk Özkan’a ve Yrd. Doç. Dr. Ömer Sunkar Biçer’e, asistanlığımın

son bir yılında aramıza katılan Op. Dr. Mehmet Ali Deveci’ye ve birlikte zevkle çalıştığım

bütün asistan arkadaşlarıma, servis, poliklinik ve ameliyathanede görev yapan tüm hemşire,

personel ve sekreterlere teşekkürü bir borç bilirim.

Anatomi Atlası ve Ders Kitabını, kaynak olarak kullanmamda gösterdikleri

kolaylıklardan dolayı Prof. Dr. Fahri Dere’ye ve Nobel Kitabevi’ne, ayrıca tezin istatistiksel

verilerinin oluşturulmasında gösterdikleri katkılardan dolayı Uz. Dr. Yaşar Sertdemir ve

Doç. Dr. Gülşah Seydaoğlu’na teşekkürlerimi sunarım.

Ayrıca bana her konuda destek olan aileme teşekkürlerimi ve sonsuz sevgilerimi sunarım.

Dr. Mustafa Serkan ZAİMOĞLU

II

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR I İÇİNDEKİLER II ŞEKİL LİSTESİ III TABLO LİSTESİ IV KISALTMA LİSTESİ V ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER VI ABSTRACT-KEYWORDS VII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 2 2.1. Tarihçe 2 2.2. Kalça Anatomisi 4 2.2.1. Kemik Yapılar 4 2.2.2. Bağ Yapılar 5 2.2.3. Vasküler Yapılar 6 2.2.4. Kas Yapılar 7 2.2.4.1. Gluteal Bölge Kasları 7

2.2.4.2. Uyluk Dış Rotator Kasları 8 2.2.4.3. Uyluk Arka Bölgesi Kasları 8 2.2.4.4. Uyluk Ön Bölgesi Kasları 9 2.2.4.5. Uyluk İç Bölgesi Kasları 9

2.3. Kalça Biyomekaniği 10 2.4. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları 13 2.4.1. İnsidans 13 2.4.2. Etyoloji 13 2.4.3. Klinik Belirti ve Bulgular 14 2.4.4. Radyolojik Değerlendirme 14 2.4.5. Trokanterik Kırıkların Sınıflaması 15 2.4.6. Trokanterik Bölge Kırıklarının Tedavisi 19 2.4.6.1. Konservatif Tedavi 19

2.4.6.2. Cerrahi Tedavi 20 2.4.6.2.1. İnternal Osteosentez Yöntemleri 20 2.4.6.2.2. Eksternal Osteosentez Yöntemleri 27 2.4.6.2.3. Artroplasti Yöntemleri 28

2.4.7. Komplikasyonlar 28 2.4.7.1. Ameliyat Tekniği İle İlgili Komplikasyonlar 28 2.4.7.2. Kırık Bölgesi İle İlgili Lokal Komplikasyonlar 29 2.4.7.3. Kırık Sonrası Sistemik Komplikasyonlar 30

3. GEREÇ VE YÖNTEM 31 4. BULGULAR 39 5. TARTIŞMA 47 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 53 KAYNAKLAR 54 EKLER 59 ÖZGEÇMİŞ 69

III

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no Sayfa no Şekil 1. Sağ Femur Önden Görünüş 5 Şekil 2. Sağ Femur Arkadan Görünüş 5 Şekil 3. Femur Boynu ve Başının Beslenmesi (a,b) 7 Şekil 4. Gluteal Bölge ve Uyluk Arka Bölgesi Kasları 8 Şekil 5. Uyluk Ön Bölgesi Kasları (a.yüzeyl loj, b.derin loj) 9 Şekil 6. Frankel Şeması (a. Statik denge konumu, b. Dinamik denge konumu) 11 Şekil 7. Plak vida ile intramedüller çivi fiksasyonun biyomekanik karşılaştırılması 12 Şekil 8. Boyd ve Griffin sınıflaması 16 Şekil 9. Evans Sınıflaması 17 Şekil 10. Evans Jensen Sınıflaması 18 Şekil 11. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları AO/OTA Sınıflaması 19 Şekil 12. Sabit Açılı AO Plakları 21 Şekil 13. Dinamik Kalça Vidası (Richards) ve Uygulama Seti 21 Şekil 14. Medoff Plağı 22 Şekil 15. Perkütan Kompresyon Plağı 22 Şekil 16. Talon Çivisi 23 Şekil 17. Lateral Destek Plağı 23 Şekil 18. Birinci ve ikinci jenerasyon Gamma Çivisinin farkları 24 Şekil 19. Proksimal Femoral Nail (PFN) 25 Şekil 20. a. Z efekti b. Ters Z efekti 25 Şekil 21. İMHS Cerrahi Seti 26 Şekil 22. İMHS (İntramedüller Hip Screw) 27 Şekil 23. Cilt Kesisi 35 Şekil 24. Çivi giriş noktasının belirlenmesi 35 Şekil 25. Çivinin Hazırlanması 36 Şekil 26. Kılavuz Tel Yerleştirilmesi 36 Şekil 27. Oyma işlemi 37 Şekil 28. Çektirme Vidası, merkezi kılıf, set vidası yer. 37 Şekil 29. Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Yaş Dağılımları 40 Şekil 30. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Sınıflaması Dağılımı 40 Şekil 31. Kırık Sınıflamasına Göre Harris Kalça Skor Sonuçlarının Dağılımı 46 Şekil 32-39. Olgu Örnekleri 61-68 Not: Şekil 1,2,4,5 Anatomi Atlası ve Ders Kitabından Fahri Dere ve Nobel Kitabevi izniyle alınmıştır.

IV

TABLO LİSTESİ

Tablo no Sayfa no Tablo 1. Kalça Ekleminin Hareket Genişlikleri 10 Tablo 2. Hastaların Cinsiyete Göre Yaş Dağılımları 31 Tablo 3. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Yönü Dağılımı 31 Tablo 4. Hastaların Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Dağılımı 32 Tablo 5. Eşlik Eden Lezyonların Dağılımı 32 Tablo 6. Cinsiyete Göre Eşlik Eden Ek Sistemik Hastalıkların Dağılımı 33 Tablo 7. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Oluş Mekanizması Dağılımı 39 Tablo 8. Ameliyat Sonrası Komplikasyonların Dağılımları 42 Tablo 9. Hastaların ölüm sürelerine göre dağılımları 43 Tablo 10. Hastaların Cinsiyete Göre Harris Kalça Skoru Değerlerinin Dağılımı 43 Tablo 11. Hastaların Cinsiyete Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı 44 Tablo 12. Hastaların Harris Kalça Skoru Sonuçlarına Göre Yaş Dağılımları 44 Tablo 13. Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı 45 Tablo 14. Ameliyata kadar geçen süre ile Harris skoru arasındaki ilişki 46

V

KISALTMA LİSTESİ

AİTK: Araç İçi Trafik Kazası ADTK: Araç Dışı Trafik Kazası AP: Antero posterior ASY: Ateşli Silah Yaralanması BT:Bilgisayarlı Tomografi DM: Diabetes Mellitus DMAH: Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin DVT: Derin Ven Trombozu HT: Hipertansiyon İMHS: İntramedüller Kalça Çivisi İV: İntravenöz KAH: Koroner Arter Hastalığı KY: Kalp Yetmezliği Max: Maximum Min: Minumum MRI: Manyetik Rezonans Görüntüleme Ort: Ortalama PE: Pulmoner Emboli PFN: Proksimal Femoral Çivi PFNA: Proksimal Femoral Çivi Antirotasyon PO: Postoperatif Sd: Standart Sapma SVH: Serebrovasküler Hastalık Tc99: Teknesyum 99m fosfat kompleksi TFN: Trokanterik Femoral Çivi

VI

ÖZET

Erişkin Femur Trokanterik Bölge Kırıklarında İntramedüller Kalça Çivisi İle Cerrahi Tedavi Sonuçları

Amaç: Bu çalışmanın amacı, Ekim 2007-Aralık 2011 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalına, femur trokanterik bölge kırığı tanısı ile başvuran ve intramedüller kalça çivisi ile cerrahi olarak tedavi edilen hastaların fonksiyonel ve radyolojik sonuçlarının değerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntem: Femur trokanterik bölge kırığı nedeniyle intramedüller kalça çivisi kullanılarak tedavi edilen 46 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastalar demografik özelliklerinin yanı sıra, kırık tipi, eşlik eden sistemik hastalıkları, travma tipi, cerrahiye kadar geçen süre, ameliyat süresi ve komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Radyolojik olarak kaynama süresi ve implant pozisyonu açısından değerlendirildi. Fonksiyonel değerlendirmede Harris kalça skorlama sistemi kullanıldı.

Bulgular: Hastaların 9’u kadın, 37’i erkekti. Ortalama yaşı 66,04 yıl (25-95 yıl) idi. Ortalama takip süresi 18,4 ay (6-42 ay) idi. Kırıkların % 65,2’i basit düşme, % 30,5’i trafik kazası ve % 4,3’ü ateşli silah yaralanması sonucu oluşmuştur. Ortalama kırık kaynama süresi 4 ay (3-6 ay arası) bulunmuştur. Bir hastada erken dönemde yara yeri enfeksiyonu, 2 hastada ise vida sıyrılması görüldü. Son takipteki Harris skoru ortalama 88,3 (64-100 arası) idi.

Sonuç: Trokanterik bölge kırıkları, genellikle yaşlı kişilerde, düşük enerjili travmalar sonucu görülür. Hastaların kırık öncesi aktivite düzeylerine erken dönebilmeleri için ilk seçenek cerrahi tedavi olmalıdır. İntramedüller kalça çivisi (İMHS), kapalı redüksiyon ile uygulanabilmesi, anatomik ve biyolojik tespit sağlaması, kısa ameliyat süresi, düşük kan kaybı, düşük komplikasyon oranları ve erken yük vermeye izin vermesi gibi avantajları nedeniyle bu bölge kırıklarının tedavisinde etkili ve güvenilir bir yöntemdir.

Anahtar Sözcükler: Trokanterik bölge kırıkları, kapalı redüksiyon,

intramedüller kalça çivisi (İMHS)

VII

ABSTRACT

A Surgical Treatment Results of Adult Regional Femoral Trochanteric Fractures With Intramedullary Hip Screw

Objective: The aim of the study is evaluation of the radiologic and functional results of the patients admitted to Balcali Hospital of University of Cukurova Medical Faculty, Department of Orthopedics and Traumatology between October 2007 to December 2011 with pertrochanteric fractures who were treated surgically by using intramedullary hip screw for internal fixation.

Materials and Methods: 46 patients who were treated for pertrochanteric fractures by using intramedullary hip screw evaluated retrospectively. Besides the demographic properties, type of fracture, comorbidities, type of trauma, time to surgery, operation time and complications have been evaluated. Radiologically, time for union and position of the implant were evaluated. For functional evaluation, we use Harris Hip Scoring System.

Results: 9 patients were female and 37 patients were male. Average age was 66.04 years (between 25-95 years). Mean follow-up was 18.4 months (between 6-42 months). 65.2% of the fractures resulted from simple falls while 30.5% caused from traffic accidents and 4.3% from gunshot injuries. Mean time for fracture healing was 4 months (between 3-6 months). One patient suffered from wound infection in early postoperative period and two patients had screw cut-out in the follow-up. The Harris Score was 88.3 (between 64-100) in the last follow-up.

Conclusion: Pertrochanteric fracture are usually diagnosed in elderly patients due to low energy traumas. The first choice off treatment must be surgical for early return to prefracture activity levels. The intramedullary hip screw (IMHS) is a reliable, safe and effective treatment for pertrochanteric fractures because of the advantages like application with closed reduction, providing anatomic and biological fixation, short surgical time, low blood loss and complication rate and allowing early weight bearing.

Key Words: Regional trochanteric fractures, closed reduction, an intramedullary hip screw (IMHS)

1

1. GİRİŞ

Son yüzyılda, tıp bilimindeki olumlu gelişmelere paralel olarak insanların

ortalama yaşam süresi anlamlı ölçüde artmıştır. İleri yaş grubundaki insanlarda, iyi

beslenememe ve hareketsizlik sonucu gelişen osteoporoz önemli bir sağlık problemidir.

Özellikle yaşlı hasta gurubunda femur trokanterik bölge kırıkları, düşük enerjili

travmalarla oluşabilmektedir.1 Bu kırıklar genç hastalarda daha az görülmekle beraber

sıklıkla yüksek enerjili travmalar ile oluşur.2

Trokanterik bölge kırıklarında, kanlanmanın iyi olmasından dolayı kaynamama

ve avasküler nekroz oranı oldukça düşüktür. Konservatif tedavi ile bu kırıkların

tedavisinde olumlu sonuçlar alınabilir.3 Ancak uzun süreli hareketsizlik hastalarda bası

yaraları, pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, tromboflebit oluşumu ve

depresyona gidişi hızlandırmaktadır. Yaşlı hastalarda uzun süre yatağa bağlı kalmanın

doğuracağı kompliksyonlar mortalite ve morbiditenin artmasına neden olmaktadır.

Bu hasta grubunda uygulanacak tedavi yöntemleri, en kısa sürede hastanın ayağa

kaldırılmasına ve hareketliliğine izin veren, yeterli redüksiyon ve sağlam bir tespit

sağlayan, böylece hastanın kırık öncesi duruma dönmesini sağlayarak önemli

komplikasyonların önüne geçilmesini hedef almalıdır.2,4

Yerinden oynamamış, stabil trokanterik femur kırıklarında internal tespitler

genellikle erken iyileşmeyi ve hareketliliği sağlamaktadır. Posteromedial kortikal bölge

desteğinin olmadığı instabil trokanterik femur kırıklarında ise birçok tedavi metodu

denenmiş ancak hala en etkin tedavi algoritması hakkında fikir birliğine varılamamıştır.

Biz çalışmamızda erişkin femur trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde

internal tespit yöntemi olarak kullanılan intramedüller kalça çivisinin (İMHS) klinik,

radyolojik ve fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Tarihçe Kalça kırıkları için konservatif tedavi Hipokrat döneminden beri denenmektedir.

Kalça kırıklarının tedavisi ile ilgili ilk tarihsel bilgi Fransız cerrah Ambroise Pare’ye

aittir. 16. yüzyılda yaşayan Pare (1510-1590) kalça kırıklarının uygun pozisyon ve

istirahatle iyileşebileceğini belirtmiştir.3

1860’da Philips, femur boyun kırıklarını femur proksimalinden ve distalinden

traksiyon yaparak tedavi etmiştir.3

1900’de Amerikalı Davis ve Da Costa, marangoz vidaları ile femur boyun kırığı

tespiti yapmışlardır.6

1902’de Whitman, traksiyonla redüksiyon uygulayarak, abdüksiyonda pelvi-

pedal alçı yapmıştır. 1907’de Steinmann ve Kirschner kendi adları ile anılan çivi ve

telleriyle femur distalinden iskelet traksiyonu yapmışlardır.3

1912’de Fred Albee, anterior ve lateral insizyonlar ile açık redüksiyon ve tibia

grefti ile tespit uygulamıştır. Yine aynı yıl Sherman tarafından paslanmaz çeliğin

cerrahi kullanımı tanıtılmıştır.5

1923’de Russell, Böhler ve Braun, traksiyonla konservatif tedavi denemişlerdir.

1933’de Leadbetter, kalça 90° fleksiyonda, bacak abduksiyonda ve iç rotasyonda

alçı ile tesbiti önermiştir. Zamanın mevcut şartlarında konservatif tedavinin kötü

sonuçları nedeni ile cerrahi tedavi arayışları devam etmiştir.3

Femur boynuna yerleştirilen üç kanatlı çiviyi, 1925’de Smith Petersen

uygulamaya geçirmiştir.6

1930’ların sonunda Thornton, kanüllü Smith Petersen çivisi ve plaklı çivileri

geliştirerek internal tespit yöntemini ortaya koydu. 1934’de Jewett, sabit açılı Jewett

plağını geliştirmiştir. 1937’de Stuck ve Venable vücutta en az reaksiyon yapan vitallium

alaşımını kullanmaya başladı.7

1941’de Jewett tek parça halindeki üç kanatlı çivi ve yan plağını kullanmaya

başladı. 1943’de Bowt, 1944’de A.T.Moore, femur başına giren bir kamanın bulunduğu

plakla tespit yöntemini uygulamışlardır. Yine 1944’de Neufield ve 1945’de Bosworth

kamalı plaklarını uygulamaya başlamışlardır.3

3

Sabit açılı plaklarla yaşanılan problemler nedeniyle McLaughlin 1947’de

ayarlanabilir açılı bir sistem ve 1953’de Pugh, iç içe kayan teleskop çivisini

geliştirmiştir.

Masie, 1958’de kayan ve kompresyon etkisi gösteren çiviyi geliştirmiş, daha

sonra bu çivilere Richards firması tarafından ‘‘çektirme vidası’’ eklenmiştir.8

1958’de Müller’in, AO’nun vida ve plak serilerini ortaya koyması, kırıklarda

kompresyonlu tespit görüşünü güçlendirdi. 1960’ın başlarında Müller-Allgöwer-

Villenegger ve ark. AO grubu olarak dinamik kompresyon plakları, kondil plakları, 95°

açılı plaklar, kalça için açılı plaklar kullanmaya başladılar.

Küntscher 1966’da, kendi intramedüller çivisini kullanmıştır. 1986’da Klemm

bunu geliştirerek distal ve proksimali kilitlenebilen çiviyi geliştirmiştir.

1950’de Lezius’un tanımladığı fakat 1968’de Ender’in uygulamaya başladığı

kondilosefalik çiviler, intertrokanterik kırıklarda kullanılmıştır.

1984’de Russell–Taylor, 1967’deki Zickel’in sistemine benzer olarak fakat

proksimalindeki çivi deliklerinden femur boynuna 6.5 mm ve 8 mm çapında iki vida

yerleştirerek tespit yapmıştır.3

Osteoporotik hastalarda osteosentez materyalini kemik içinde daha stabil hale

getirebilmek düşüncesiyle 1973’de Harrington instabil intertrokanterik kırıklarda kemik

çimentosu (metilmetakrilat) uygulamıştır.9

Eksternal fiksatör uygulaması ilk kez 1949’de Scott tarafindan başlatılmıştır.10

1984’de De Bastiani, 1988’de Mitkoviç ve Girgin bu uygulamayı devam ettirmişlerdir.

1990’lı yıllarda Gamma çivisi kullanılmaya başlanmıştır. Gamma çivisinin

komplikasyonlarının fazla olması üzerine Gamma çivisi modifiye edilerek 1995 yılında

İntramedüller kalça çivisi (İMHS) üretilmiştir. 1998 yılında femur boynuna ikinci bir

vidanın gönderilmesine izin veren proksimal femoral çiviler (PFN) üretilmiştir.11

Artroplasti

Femur başının yerini alacak bir protez yapma çalışmaları 1890’lara uzanır.

Önceleri altın ve platinden, fildişinden hatta şimşir ağacından yontularak yapılan

protezler az sayıda denenmiştir. 1946’da Fransız Judet kardeşlerin yaptığı akrilik femur

başı protezi yaygın şekilde kullanılan ilk protezdir. 1950’li yıllarda çok sayıda

kullanılan protez; zamanla aşınma, kırılma ve yabancı doku reaksiyonu gibi

komplikasyonların çok görülmesi nedeniyle terk edilmiştir. Femurun medullası içine

4

giren, sapı madeni olan ilk femur başı protezi Amerika’da Austin T.Moore tarafından

kullanılmıştır. Femur proksimalinde tümör olan bir hastada ilk kez kullanımı

yayınlandıktan sonra, 1950’lerde daha da geliştirilmiş, sapında pencere olan modeli

yaygın kullanıma girmiştir. Frederick Thompson’un femur başı protezi de 1951’den

sonra aynı şekilde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Aynı yıllarda ve daha

sonraları değişik tiplerde başka madeni femur başı protezleri de yapılmış, fakat başarılı

olunamamıştır. A.T. Moore ve F. Thompson protezleri ise 1950’den beri bütün dünyada

standart tedavi şekline girmiş ve değişik endikasyonlarda kullanılmışlardır. Fakat

zamanla parsiyel kalça protezlerinin komplikasyonlarının ortaya çıkmasıyla ve 1974

yılında Gilberty ve Bateman’ın ayrı ayrı geliştirdikleri bipolar kalça protezinin ve ayrıca

total kalça protezinin geliştirilmesiyle kullanım alanı azalmıştır.12

2.2. Kalça Anatomisi

2.2.1. Kemik Yapılar

Femur Kemiği

Üst uç yuvarlaktır ve küre şeklinde bir eklem yüzü vardır. Bu yuvarlak kısma

caput femoris denir. Caput’u cisme bağlayan kısma femur boynu denir. Diafiz ekseni ile

boyun ekseni 120°-130°’lik bir açı ile birleşirler. Bu açıya kollodiafizer açı denir.

Femur boynunun cisimle birleştiği yerin arka dış ucunda trokanter major denilen büyük

çıkıntı vardır. Femur boynunun altında kemik cisminin arka-iç tarafında trokanter minör

denilen bir çıkıntı daha mevcuttur. Arkada iki çıkıntı arasında uzanan kabartıya

intertrokanterik krest denir (Şekil 1, 2). Femur’un alt ucu daha kalındır. Alt ucun

ortasında interkondiler çukur bulunur. Bu çukurun iki yanında medial ve lateral

kondiller yer alır. Bunların üstünde tibia ile eklem yapan yüzler vardır. Ön tarafta iki

kondilin yüzleri birleşerek patellar yüzü meydana getirirler. Kondillerin arka yüzünden

geçen bir çizgi ile femur boynu ekseni arasında 12°’lik bir anteversiyon açısı vardır.13

5

Şekil 1. Sağ Femur Önden Görünüş13 Şekil 2. Sağ Femur Arkadan Görünüş13

2.2.2. Bağ Yapılar

İliofemoral Bağ: Bağların en önemlisidir. Kalçanın hiperekstansiyonunda ve iç

rotasyonunda gerilir ve bu hareketlerin aşırı olmasına engel olur.

İskiofemoral Bağ: Fleksiyonda gevşer, femur başı ve asetabulum arasındaki temas

yüzeyini azaltarak hareketi kolaylaştırır.

Pubofemoral Bağ: Bu bağ abduksiyon’da gerilir ve adduksiyon’u kolaylaştırır.

Kapitis Femoris Bağı: Kalça ekleminin iç bağıdır. İçinden medial epifizyel damarlar

(a. capitis femoris) geçerler.13

6

2.2.3. Vasküler Yapılar

Alt ekstremitenin ana arteri eksternal iliak arterin devamı olan femoral arterdir.

Derin femoral arter inguinal ligamentin inferiorunda femoral arterden ayrılır. Derin

femoral arterin dalları medial ve lateral sirkumfleks arterler, perforan arterler, musküler

dallar, desendan geniküler arterdir.

Proksimal femuru besleyen arterler ekstrakapsüler arteryel çember, asendan

servikal dallar ve ligamentum teres arteri olarak üç grupta incelenmektedir.

Ekstrakapsüler Arteriel Çember

Posteriorda medial femoral sirkumfleks arterin büyükçe bir dalının, anteriora

doğru uzanarak lateral femoral sirkumfleks arterden uzanan dallarla birleşmesi sonucu

oluşur. Süperior ve inferior gluteal arterler de bu çembere uzantılar vererek dolaşıma

katkıda bulunmaktadırlar (Şekil 3).

Asendan Servikal Dallar

Ekstrakapsüler arteryel çemberden çıkarlar ve eklem kapsülünü delerek

kapsülün orbiküler liflerinin altından femur başına doğru uzanırlar. Asendan servikal

arterler; anterior, medial, posterior ve lateral olmak üzere dört kısma ayrılırlar. Femur

başı ve boynuna ulaşan kanın önemli bir kısmı lateral gruptan sağlanmaktadır. Sinovyal

kıvrımların ve fibröz uzantıların altında ilerleyen asendan arteryel grup eklem

kıkırdağına kadar uzanır. Bu arterler retinakular arterler olarak da bilinir. Eklem

kıkırdağı kenarında bu arterler “subsinoviyal arteriel çember” olarak tanımlanan ikinci

bir çember oluştururlar. Bu çember anatomik varyasyona göre tam ya da kısmi olabilir

ve buradan femur başına giren epifizyel arterler ayrılırlar.

Ligamentum Teres Arteri

Obturator arterin asetabular dalından ayrılır ve yetişkinlerde femur

proksimalinin % 20’sini besler.

Femoral besleyici (nutrisyen) arter, femurun intertrokanterik ve subtrokanterik

bölgesinin beslenmesini sağlayan en önemli yapıdır. Tek ise genelde arteria profunda

femorisin ikinci delici dalından, iki adet bulunuyorsa bir ve üçüncü delici dallarından

ayrılır.14

7

a b

Şekil 3. Femur Boynu ve Başının Beslenmesi (a,b) 14

2.2.4. Kas Yapılar

2.2.4.1. Gluteal Bölge Kasları 13

Gluteus Maksimus Kası

Linea glutea posterior’un arkasından sakrum, koksiks ve sakrotuberal

ligamentlerin arka yüzünden ve aponeurosis glutealis’ten başlar. Kısmen (1/4)

tuberositas glutea’ya, kısmen de traktus iliotibialis’e yapışır (3/4). Uyluğun en kuvvetli

ekstansörü’dür. Siniri N.gluteus inferior’dur.

Gluteus Medius Kası

Linea glutea anterior ve linea glutea posterior arasındaki sahadan başlar. Lifler

kısa ve kuvvetli bir tendonla trokanter majör’ün dış yüzüne eğik olarak yapışırlar.

Uyluğa abdüksiyon ve iç rotasyon yaptırır. Uyluk tespit edildiği zaman en kuvvetli

çalışır. Bu hareket yürüme sırasında pelvisin, yerden teması kesilmiş ekstremite tarafına

düşmesini önler. Siniri N.gluteus superior’dur.

Gluteus Minimus Kası

Linea glutea anterior ile linea glutea inferior arasındaki sahadan başlar.

Trokanter majör’ün ön kenarına yapışır.

8

2.2.4.2. Uyluk Dış Rotator Kasları

Bunlar gluteus maksimus ile kaplanmış 6 küçük kastan ibarettir (Şekil 4).

Bunlar; Piriformis, Obturator İnternus, Gemellus Süperior, Gemellus İnferior,

Kuadratus Femoris ve Obturator Eksternus kaslarıdır. Bu kaslar uyluğa dış rotasyon

yaptırırlar ve kalça eklemini tespit ederler. Piriformis ve Obturator İnternus kasları aynı

zamanda abdüksiyon yaptırırlar. Kuadratus Femoris ve Obturator Eksternus kasları da

addüksiyon yaptırabilirler.13

2.2.4.3. Uyluk Arka Bölgesi Kasları

Bu bölgedeki Biceps Femoris, Semitendinosus ve Semimembranosus isimli

kaslara topluca “hamstring grubu” kaslar denir. Bu grup kaslar aynı yerden başlayıp,

aynı sinirden innerve edilirler. Kaslar önce kalça eklemi, sonra diz eklemi olmak üzere

iki eklemi birden çaprazlarlar. Kalçanın asıl ekstansörleri ve dizin fleksörleridirler.

Bacak ve uyluk tespit edildiği zaman gövdeye ekstansiyon yaptırırlar (Şekil 4).13

Şekil 4. Gluteal Bölge ve Uyluk Arka Bölgesi Kasları13

9

2.2.4.4. Uyluk Ön Bölgesi Kasları

Tensor Fasya Lata, Sartorius ve Kuadriseps Femoris olmak üzere üç kası vardır.

Ayrıca bu bölgede karın arka duvarında gördüğümüz İliacus ve Psoas Majör’ün ortak

tendonları kas lakunasından geçerek femur’a yapışırlar (Şekil 5).13

2.2.4.5. Uyluk İç Bölgesi Kasları

İç bölgede yer alan kasların asıl görevleri uyluğun addüksiyonu olduğu için

bunlara topluca “addüktör kaslar” da denir. Addüktör kaslar; Pektineus, Grasilis,

Addüktör Magnus, Addüktör Brevis, Addüktör Longus ve Obturator Eksternus

kaslarından oluşmuştur. Addüktör’ler Pectineus dışında N.obturatorius tarafından

innerve edilirler (Şekil 5).13

a b

Şekil 5. Uyluk Ön Bölgesi Kasları (a.yüzeyl loj, b.derin loj)13

10

2.3. Kalça Eklemi Biyomekaniği

Kalça ekleminin fonksiyonları, Tablo 1’de gösterilen hareket genişlikleri

içerisinde gerçekleştirilir.

Tablo 1. Kalça Ekleminin Hareket Genişlikleri15

Fleksiyon 135°

Ekstansiyon 10-30°

Abduksiyon 40-45°

Adduksiyon 20-30°

İç Rotasyon 35-40°

Dış Rotasyon 45°

İç Rotayon ( 90° fleksiyonda) 45°

Dış Rotasyon ( 90° fleksiyonda) 40°

Abduksiyon ( 90° fleksiyonda) 65-90°

Adduksiyon ( 90° fleksiyonda) 40°

Pauwels, Bombelli, Paul, Inmann ve birçok araştırmacı kalça biyomekaniği ile

ilgili çalışmalar yapmışlardır.3,15 Normal bir kalçada femur proksimaline kompresyon

ve eğilme kuvvetleri etki etmektedir. Bu kuvvetler proksimal femurdaki trabeküler

sistem tarafından düzenli bir şekilde iletilmekte ve dağıtılmaktadır. Yürüme esnasında

topuk yere değdiği anda femur başının anterosuperomediali, parmakların yerden

kalktığı esnada ise femur başının posterosuperolaterali yük almaktadır.3,15 Kasların

oluşturduğu kuvvet kolu ile yerçekiminin oluşturduğu kuvvet kolu arasındaki ilişkide

küçük değişiklikler olduğunda, femur başına binen yüklerde de değişiklikler olur.

Kalça hem statik hem dinamik halde iken yüklenmektedir. Dinamik halde

hareket için gerekli olan kas kontraksiyonları da göz önüne alınırsa, yürüme sırasında,

basma fazında kalçaya binen yük vücut ağırlığının 5-6 katına ulaşmakta, salınım fazında

ise vücut ağırlığı kadar olmaktadır.15

Statik konumda ayakta dururken, Pauwels’e göre her iki kalçaya etki eden

yükler eşittir.16 Tek kalçaya binen yük gövde ağırlığının yarısı kadar veya üçte birinden

11

daha azdır. Normalde S5 önünden geçen vücut ağırlığı vektörü, abdüktör kas kuvveti

tarafından dengelenir. Yürümenin salınım fazında bir tarafın ekstremitesi yerden

kaldırıldığında o tarafın ağırlığı gövde ağırlığına eklenecek ve normalde tam gövdenin

ortasından geçen ağırlık merkezi karşı tarafa kayacaktır. Bu durumda dengeyi abdüktör

kas kuvveti sağlamaktadır.

Femur başı rotasyon merkezi olacağı için, femur başı merkezini etkileyen

bileşke kuvvet (R)’in büyüklüğü, abdüktör kas gücü (M) ve vücut ağırlığı (K)

kuvvetlerinin vektöryel toplamına eşittir (Şekil 6). Yapılan çalışmalar sonucunda, vücut

ağırlık çizgisinin femur başı rotasyon merkezine olan uzaklığının (OC) abdüktör

kasların femur başı merkezine olan dikey uzaklığının (OB) üç katı olduğu tespit

edilmiştir. Pelvis’in dengede kalabilmesi için kaldıraç kanunu prensiplerine göre;

Kuvvet x Kuvvet kolu = Yük x Yük kolu olmalıdır. Bu durumda;

M x OB = K x OC ve M = K x OC / OB’dir.

OC = 3 x OB ve M = K x 3 OB / OB ise M =3 K

R = M + K olduğuna göre, M = 3K ise R = 4 K’dır.

Şekil 6. Frankel Şeması (a. Statik denge konumu, b. Dinamik denge konumu)15

12

Burada, R = 4 x 5 / 6 (~ 3,4) vücut ağırlığıdır. Görüldüğü gibi tek kalçaya etki

eden yüklerin toplamı vücut ağırlığının 3 katından fazladır. Buradan da anlaşılacağı

üzere, yük taşıyan bir kalçada pelvisin dengede olabilmesi için abdüktör kas kuvvetinin

vücut ağırlığı momentinin üç katı kadar kuvvete sahip olması gereklidir. Bununla

beraber tırmanma, koşma, atlama gibi hareketlerde vücut ağırlığının yaklaşık 10 katı

kadar yük kalça eklemi üzerine binmektedir.3,15

Şekil 7. Plak vida ile intramedüller çivi fiksasyonun biyomekanik karşılaştırılması16

Kalça kırıklarında plak vida ile fiksasyonda kaldıraç kolu (D), intramedüller çivi

ile fiksasyondaki kaldıraç kolundan (d) daha uzun olduğu için (F x D > F x d)

makaslama kuvveti daha fazla olacağından intramedüller çivi ile fiksasyon biyomekanik

açıdan daha avantajlıdır (Şekil 7).16

13

2.4. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları

2.4.1. İnsidans

İntertrokanterik kırıkların insidansı gittikçe artmaktadır. Amerika’da yılda

250.000 olgu görülmekte ve 2040’da bu sayının 500.000 olacağı tahmin edilmektedir.17

İntertrokanterik kırıklar daha çok 65 yaş üstü insanlarda görülürler. Ortalama yaş 66-76

yılları arasındadır.3,18-22

Değişik serilerde kadınlarda erkeklere oranla 2 ile 8 kat daha fazla görüldüğü

bildirilmiştir. Kadınlarda sık görülmesinin nedenleri arasında metabolik kemik

hastalıklarına daha sık maruz kalmaları, pelvis yapısının daha geniş ve femur boyun-

cisim açısının daha dar olması, daha uzun yaşam sürelerinin olması

gösterilmiştir.2,18,20,22-24

Yapılan bir çalışmada kadınlarda 30 yaşından sonra, kalça kırığı isidansının her

5-6 yılda 2 katına çıktığı ve 85 yaş üstü kadınlarda ise yılda binde 18’e ulaştığı

saptanmıştır.1

2.4.2. Etyoloji

Femur trokanterik bölge kırıkları genç erişkinlerde yüksek enerjili travmalardan

sonra görülmekte olup özellikle trafik kazaları ve yüksekten düşme önemli nedenler

arasında sayılmaktadır. Buna karşın, yaşlı hasta grubunun neredeyse tamamında ise

neden; basit ev içi düşmeleri gibi düşük enerjili travmalardır. Yaş ilerledikçe

serebrovasküler olaylar, görme bozuklukları, kas gücünde azalma, hiper-hipotansiyon

atakları ve reflekslerde azalma olmaktadır. Bunlar basit ev içi düşmeleri artırır.25-30

Femur trokanterik bölge kırıklarının genç ve orta yaşlı bireylerde tekrarlayan

mekanik stresler sonucu stres kırığı olarak ortaya çıkabildiği de bildirilmiştir.25

Doğrudan darbe sonucu oluşan kırıklar, büyük trokanter üzerine düşme sonucu

olurken; dolaylı darbe ile oluşanlar ise bacak abdüksiyonda iken düşme sonucu ayak

veya uyluğun yukarı doğru itililmesi ve femur başının asetabuluma çarpması ile,

kansellöz kemikten yoğun olan trokanterik bölgede kırık oluşur. Ayrıca İliopsoas

kasının küçük trokanter veya abdüktör kasların büyük trokanter üzerine uyguladıkları

ani çekme kuvvetleriyle de kopma kırıkları oluşabilir.2,18

Femur trokanterik bölge kırıkları sıklıkla ileri yaşlarda görülmekte ve yaşla

birlikte artış göstermektedir. Bunun nedeni yaşla birlikte osteoporozda artıştır.

14

Osteoporotik femurun total gücünün, normal femurun gücüne göre % 40 daha az olduğu

belirtilmiştir.27,28,31,32 Özellikle osteoporotik hastalarda kırığı kolaylaştıran risk

faktörleri olarak kadın cinsiyet olmak, ileri yaş, demans, kötü sağlık durumu, östrojen

eksikliği, sigara kullanımı, alkol, aktif olmayan yaşam tarzı, yetersiz kalsiyum alımı gibi

durumlar sayılabilir.33,34

2.4.3. Klinik Belirti ve Bulgular

Trokanterik bölge kırığı olan hastalar genelde geçirilmiş bir travmayı takiben

kalça bölgesinde ağrı ve yürüyememe şikayeti ile acil servise başvururlar. Bu hastalarda

travmanın oluş şekli, hastanın yaşı, mevcut hastalıkları ve klinik görünümü bize tanı ve

tedavide yardımcı olur. Hastanın şuur durumu, mevcut dahili hastalıkları ve ilave

travma hikayesi mutlaka sorgulanmalıdır.

Trokanter majör çevresinde palpasyonla hassasiyet ve kalça hareketleri sırasında

ağrı mevcuttur. Bu bölge kırıkları hem geniş alanı tutması hem de parçalı olması

nedeniyle femur boyun kırıklarına göre daha ağrılıdır. Uyluk üst kısmı kanama ve ödem

nedeniyle şiştir. Uyluk ve gluteal bölgeye yayılan ekimoz gelişebilir. Etkilenen tarafın

ekstremitesinde kısalık, dış rotasyon ve addüksiyon deformitesi sıktır.35

2.4.4. Radyolojik Değerlendirme

Kalça kırığının standart radyolojik incelemesi pelvisin ön-arka grafisi, etkilenen

kalçanın ön-arka ve yan grafilerinden oluşur.2,3 Özellikle yer değiştirmemiş kırıkların

tanısında pelvis ön-arka grafisi, sağlam kalça ile etkilenen kalçanın karşılaştırılmasına

imkan sağlar. Kalça ön-arka grafisi çekilirken uyluğun 10-15° iç rotasyona alınması

femur boynunun anteversiyonunu yenecek ve proksimal femurun gerçek ön-arka

grafisinin çekilmesini sağlayacaktır. Lateral kalça grafisi özellikle posterior korteksdeki

kırık fragmaların değerlendirilmesi ve proksimal fragmanın sagittal plandaki

oryantasyonunun anlaşılması açısından önem taşır. Parçalı kırıklarda traksiyonda grafi

çekilmesi parçalanmanın net olarak anlaşılması ve ameliyatın planlanması açısından

yararlı olacaktır.

Çok parçalı kırıkların konfigürasyonunun anlaşılması açısından bilgisayarlı

tomografi (BT) nadiren kullanılır. Bazen intertrokanterik kırıklar ilk grafilerde

gözlenemeyebilir. Kalça kırığı şüphesi yüksek olan ve radyografide bir patoloji

15

gözlenmeyen bu grup hastalarda Tc99 ile yapılan kemik sintigrafisinden

faydalanılabilir.36 İlk 24 saatte yüksek duyarlılığı nedeniyle bazı olgularda MRI

gerekebilir.37

2.4.5. Trokanterik Kırıkların Sınıflaması

Tedavinin planlanması ve prognozun belirlenebilmesi açısından bugüne kadar

çeşitli sınıflamalar tanımlanmıştır.2,18,23 Sınıflamada en çok dikkat edilen, kırıkların

stabil veya instabil kırıklar olarak ayırt edilebilmesidir.18,19,23 Stabil kırıklar trokanter

minörün sağlam olduğu ve parçalanmanın olmadığı kırıklar olarak tarif edilmektedir.

Stabil kırıklarda redüksiyon sonrası medial ve posteriorda devamlılık korunmuştur. Bu

kırıklar varus veya retroversiyona deplase olmazlar. İnstabil kırıklar, medial ve

posteriorda deplase parçalı fragmanın olduğu kırıklardır. Ayrıca ters oblik kırıklar da

instabil olarak kabul edilirler. Kırık stabilitesinin belirlenmesinde trokanter minör

önemli rol oynar. İnstabil kırık değerlendirilmesinde sadece trokanter minörün ayrılması

yetmez, parçanın büyüklüğü ve deplasman miktarı da önemlidir.2,19

Yaygın kullanılan sınıflama sistemleri şunlardır; Boyd ve Griffin sınıflaması,

Evans sınıflaması, Tronzo sınıflaması, AO/OTA sınıflaması, Evans-Jensen sınıflaması

ve Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması.2,3,18,39

Boyd ve Griffin Sınıflaması (1945)3

Kırığın redükte edilebilirliğine göre dört tip kırık tarif edilmiştir (Şekil 8).

Tip 1: Trokanter çizgisi boyunca yer değiştirmemiş iki parçalı kırık.

Tip 2: İki planlı, ana kırık hattının trokanter çizgisi üzerinde bulunduğu ilave kırık

hatları ile beraber olan kırıklar.

Tip 3: Küçük trokanteri içine alan ve kırık hattının distale doğru uzandığı

subtrokanterik kırıklar; parçalı olabilir, instabildir.

Tip 4: Trokanterik ve subtrokanterik bölgelerde en az iki planda kırık hattı vardır.

Kırık spiral veya oblik olabilir. Kelebek fragman bulunabilir, instabildir.

16

Şekil 8. Boyd ve Griffin sınıflaması3

Evans Sınıflaması (1949)2

Evans, kırıkları stabil ve instabil olarak ayırarak basit bir sınıflandırma sistemi

önermiştir (Şekil 9). Stabil olmayan kırıkları ise, anatomik ya da anatomiye yakın

redüksiyon ile stabilite sağlanabilecekler ve anatomik redüksiyon ile stabilite

sağlanması güç olanlar olarak ikiye ayırmıştır.

Tip 1: İntertrokanterik hat boyunca uzanan kırıklardır.

a. Yer değiştirmemiş iki parçalı kırık (stabil).

b. Yer değiştirmiş iki parçalı kırık (stabil).

c. Trokanter minörün kırıldığı üç parçalı kırık (instabil).

d. Trokanter minör ve majorun kırıldığı dört parçalı kırık (instabil).

Tip 2: Ters oblik kırık (instabil).

17

Şekil 9. Evans Sınıflaması (1949)2

Evans Jensen Sınıflaması (1980)39

Tip 1: Basit, ayrılmamış iki parçalı kırıklar.

Tip 2: İki parçalı ve ayrışmış kırıklar.

Tip 1 ve 2 kırıklar stabildir. Her iki planda 4 mm’den daha az kırık aralığı mevcuttur.

Hastaların % 94’ünde anatomik redüksiyon sağlanabilir.

Tip 3: Büyük trokanter parçasının ayrılmış olduğu üç parçalı kırıklar.

Tip 4: Küçük trokanter parçasının ayrılmış olduğu üç parçalı kırıklar.

Tip 3 kırıklarının % 33’ünde, Tip 4 kırıklarının % 21’inde anatomik redüksiyon

sağlanabilir. Tespit sonrası redüksiyon kaybı oranı Tip 3’de % 55, Tip 4’de % 61 olarak

bildirilmiştir.

Tip 5: Dört parçalı kırıklar (Şekil 10).

Tip 5 kırıkların % 8’inde redüksiyon sağlansa da sonrasında % 78 oranında redüksiyon

kaybı bildirilmiştir.

18

Şekil 10. Evans Jensen Sınıflaması39

AO/OTA (Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması (1996)18

Alfanumerik sınıflamasında tip 31-A olarak adlandırılmıştır (Şekil 11).

3 1-A Proksimal femur trokanterik bölge kırıkları

3 1-A1 Basit Pertrokanterik Kırıklar

3 1-A1.1 İntertrokanterik çizgi boyunca

3 1-A1.2 Trokanter majora uzanan

3 1-A1.3 Trokanter minorün altında

3 1-A2 Parçalı Pertrokanterik Kırıklar

3 1-A2.1 Tek ara fragmanlı

3 1-A2.2 Multipl ara fragmanlı

3 1-A2.3 Trokanter minorün 1cm’den fazla altına uzanan

3 1-A3 Ters Oblik İntertrokanterik Kırıklar

3 1-A3.1 Basit oblik

3 1-A3.2 Basit transvers

3 1-A3.3 Çok parçalı

19

Şekil 11. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları AO/OTA Sınıflaması18

2.4.6. Trokanterik Bölge Kırıklarının Tedavisi

Femur trokanterik bölge kırıkları tedavi seçenekleri açısından birçok farklılık

gösterirler. Özellikle femur trokanterik bölge kırıklarındaki tedavi seçeneklerinin ve

cerrahi yöntemlerin fazla oluşu, araştırmaları bu anatomik lokalizasyona

yönlendirmiştir. Uygulanacak her yöntemin amacı, büyük çoğunluğu yaşlı ve çeşitli ek

sistemik hastalıkları olan bu hastaları, kırık öncesi yaşamlarına bir an önce geri

döndürmek ve yeterli bir kırık iyileşmesini sağlamak olmalıdır.40

2.4.6.1. Konservatif Tedavi

Femur trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde çok büyük oranda terk edilmiş

yöntemdir.1960’lı yıllardan önce uygun tesbit araçlarının henüz kullanıma sunulmadığı

dönemde bu kırıkların tedavisinde kırık iyileşmesi tamamlanana kadar traksiyon ve

uzamış yatak istirahatı uygulanmaktaydı. Bu yaklaşım yaşlı hastalarda oldukça yüksek

20

komplikasyon oranlarına neden olmaktaydı. Dekübit ülserleri, idrar yolu enfeksiyonları,

eklem kontraktürleri, pnömoni ve tromboembolik olaylar sıklıkla görülen

komplikasyonlardır.40,42 Bununla birlikte iyileşme varus deformiteli ve kısalığın eşlik

ettiği şekilde sonlanmaktaydı.3,12,40 Yapılan bir çalışmada, traksiyonda izlenen femur

trokanterik bölge kırıklı olgularda mortalite hızı % 34 iken, internal tesbit uygulanmış

olgulardaki mortalite hızı % 17 olarak ortaya konulmuştur.42,43 Günümüzde konservatif

tedavi için tek uygulama alanı anestezinin ve cerrahinin getireceği risklere karşı oldukça

düşkün, ölüm riskinin yüksek oranda beklendiği, birçok tıbbi sorunun eşlik ettiği hasta

grubu olarak görülmektedir.25-27,30

2.4.6.2. Cerrahi Tedavi

2.4.6.2.1. İnternal Osteosentez Yöntemleri

Sabit Açılı Vida Plaklar

Jewett, Holt, 95° ve 135° açılı AO/ASIF plakları gibi sabit açılı plaklar femur

intertrokanterik bölge kırıklarında önceleri sık olarak kullanılan implantlardı.2 (Şekil

12). Kontrollü impaksiyona izin vermedikleri için stabil olmayan kırıklarda redüksiyon

kaybına ve varus açılanmasına neden olurlar. Ayrıca sık sık baş ve boyundan penetre

olmaları, implant kırılması gibi komplikasyonları da vardır. Bu nedenle son yıllarda

kullanımları oldukça azalmıştır.2,44 Sabit plaklı çiviler, stabil intertrokanterik kırıklarda

iyi sonuçlar vermesine rağmen stabil olmayan kırıklarda yetersizdir. Sabit açılı

plaklarda oluşabilecek implant yetmezliği stabil olmayan kırıklarda % 20-50 oranlarına

kadar ulaşabilmektedir.40

Değişken Açılı Vida Plaklar

Smith-Peterson çivisi ile uyumlu sistemler olup proksimalinde istenen açının

verilebileceği dişli yarıklar bulunur. Ayrıca özel dişli somun ve vida ile sabitlenebilen

femur plağı sayesinde sabit açılı çivi plaklar ile yaşanan zorluklar ortadan kalkmıştır.2

21

Şekil 12. Sabit Açılı AO Plakları50

Kayıcı Vida Plaklar

1970 yıllarında ise Richards firması tarafından, hem kayma hem de dinamik

kompresyon özelliği olan ve Richards çivisi adı verilen bir çivi geliştirilmiştir (Şekil

13). Bu çivinin özelliği, kayarak kırık sahasında kompresyon etkisi gösteriyor

olmasıdır.41

Şekil 13. Dinamik Kalça Vidası (Richards) ve Uygulama Seti14

Plağın namlu kısmı tek parçadır ve 135°, 140°, 145°, 150° açılı şekilleri

üretilmiştir. Günümüzde 130 dereceli plaklar daha yaygın kullanılsa da yapılan klinik

çalışmalarda, 135 derece ile 150 dereceli sıkıştırıcı vidalar arasında sıkıştırma kabiliyeti

açısından fark görülmemiştir.3,25

Biaksiyel sıkıştırıcı kalça vidası ilk defa Medoff tarafından 1991 yılında

uygulamaya sunulmuştur ve standart sıkıştırıcı kalça vidasının uyarlanmış halidir (Şekil

22

14). Özellikle stabil olmayan femur trokanterik bölge ve subtrokanterik bölge

kırıklarında önerilmektedir.3,25,45

Perkütan kompresyon plağı, minimal invaziv teknik ile adapte edilmek üzere

planlanmış, boyuna iki adet vida gönderen ve bu sayede rotasyonel stabilitenin

konvansiyonel çivilere göre daha fazla olduğu düşünülen bir implanttır (Şekil 15).46

Şekil 14. Medoff Plağı49 Şekil 15. Perkütan Kompresyon Plağı51

Talon kompresyon kalça çivisi (Şekil 16), vidanın yivlerinin altında bulunan

dört adet diş ile subkortikal kemiğe tutunarak teorik olarak rotasyonel stabiliteyi ve

vidanın femur boyun ve başının sıyırmasına karşı olan direnci arttırmaktadır.

Biyomekanik çalışmada, bu etkinin ancak çektirme vidasının femur baş ve boynunun

inferioruna yerleştirilince oluştuğu gösterilmiştir.47

Trokanterik stabilizasyon plağı ve lateral destek plağı (Şekil 17), büyük

trokantere destek olan modüler plaklar olup aşırı kayma efektini engelleyecek şekilde

geliştirilmiştir. Kayıcı vida destek plağına proksimal fragmanın baş veya boynu

dayanınca durur ve sabit açılı implant özelliği göstermeye başlar.48

23

Şekil 16. Talon Çivisi51 Şekil 17. Lateral Destek Plağı51

Osteotomi ve Plak İle Osteosentez

Tespit araçlarının sıkıştırmaya izin vermediği yıllarda, üç ya da dört parçalı

femur trokanterik kırıklarında, Dimon ve Hughston’un medial kaydırma osteotomisi ile

Sarmiento’nun valgus osteotomisi stabilite sağlayan yöntemler olarak kullanılmıştır.

Günümüzde sıkıştırıcı kalça vidalarının ve intramedüller tespitlerin olması nedeniyle

osteotomi ve plak ile osteosentez uygulanmamaktadır.3,25,49

İntramedüller İmplantlar

Medüller kanalda kuvvet çizgilerine daha yakın yerleştiklerinden taşımaları

gereken makaslama kuvvetleri standart vida plaklardan daha azdır. Proksimal femur

kırıklarında intramedüller çiviler Küntscher, Lezius ve Zickel tarafından tarif edilmiştir.

Daha sonra Ender tarafından 1970 yılında fleksibl kondilosefalik çivileme yöntemi tarif

edilmiştir. Bu yöntemde 4,5 mm çapındaki elastik çivilerin medial femoral kondilden

uygulanması ile kalça kırığı tedavi edilebilmektedir.50 Ender yönteminin kırık bölgesi

açılmadığı için düşük enfeksiyon oranı, kan transfüzyonuna olan gereksinimin azalması,

kısa ameliyat süresi, erken yük verme ve hastanede kalış süresinin kısa olması gibi

avantajları mevcuttur. Yaşlı, genel durumu bozuk, ağır bir cerrahi girişimi

kaldıramayacak olan hastalarda Ender çivileri kullanılabilir. Ancak Ender çivileri

özellikle instabil trokanterik kırıklarda kullanıldığında implant yetmezliği ve yeniden

ameliyat gereksinimi oldukça yüksektir. Yayınlarda % 8-19’a varan implant problemleri

ile karşılaşılmıştır.50

Trokanterik bölge kırıklarında tedavi seçeneği olarak kullanılan intramedüller

implantlar arasında Gamma çivisi (Howmedica, Rutherford, Avustralya), PFN (Synthes,

24

İsviçre), PFN-A (Synthes, Umkirch, Almanya), TFN (Synthes, Paoli, ABD) ve İMHS

(Smith and Nephew Richards, Tennessee, ABD) çivileri bulunmaktadır.6,53

İntramedüller kalça çivileri arasından en fazla tecrübeye sahip olunan çivi

Gamma Çivisi’dir. Gamma çivisi 1980’lerin başlarında pertrokanterik kırıkların

tedavisinde kullanılmaya başlandı. İlk Gamma çivilerinde 12 mm çektirme vidası ve

rotasyonu önleyen ama impaksiyona izin veren kilit vidası mevcuttu. Çivinin proksimal

çapı 17 mm ve 10° valgus inklinasyonu olup giriş yeri büyük trokanter olmak üzere

dizayn edilmişti. Çektirme vidası uygulama açıları 125, 130, 135 derece ve distal çaplar

12, 13, 14, 16 mm idi. Çivi düz ve 200 mm uzunluğunda distalden 6.28 mm çaplı iki

adet kilitleme vidası mevcuttu. İlk çivi dizaynına bağlı olarak proksimal femur kırıkları,

femur diafiz kırıkları gibi komplikasyonların yüksek olması üzerine ikinci jenerasyon

Gamma Çivisi üretildi.

Yeni jenerasyon ‘Gamma 3’ çivisi proksimal çapı 15.5 mm, valgus açısı 4°,

çektirme vidası 10.5 mm, distal kilitleme vida çapı 5mm, çektirme vidası uygulama

açıları 120, 125, 130 derece ve distal çivi çapı 11 mm’dir (Şekil 18).51,67

Şekil 18. Birinci ve ikinci jenerasyon Gamma Çivisinin farkları51

Proksimal Femoral Çivi (PFN) Bir sefalomedüller çivi olup çektirme

vidalarından süperiordaki 6.5 mm ve inferiordaki 11 mm dir. 4° mediolateral eğimi

vardır. Çivi boyu 240 mm ve çivi çapları 10, 11, 12 mm’dir (Şekil 19). Rotasyon

stabilizatörü olan küçük çaplı vidanın, özellikle femur başının subkondral alana

yerleştirildiği zamanlarda kırıldığı görülmüştür. Bu durum büyük çektirme vidasının

25

taşıyamadığı ağır varus stresinden kaynaklanmaktadır. Sekonder varus ve vidaların geri

gelmesine bağlı kollaps PFN çivilerinde yüksek oranda bildirilmiştir.70 Çeşitli

çalışmalarda vida sıyrılması % 10’lara kadar çıkmaktadır.74 İki çektirme vidası içeren

modellerin biyomekanik avantajına rağmen bu tip modellere has olan ‘Z efekti’ denilen

bir tespit materyali yetmezliği özellikle instabil kırıklarda gözlenmektedir. ‘Z efekti’,

çektirme vidalarından birinin femur başını delerek ekleme penetre olduğu ve diğer

vidanın da çividen geri kaydığında gözlenen durumdur. Bu fenomen çektirme vidaları

üzerinde gerilim ve kompresyon güçlerinin farklı etki etmesi sonucunda oluşur.‘Ters Z’

efekti denilen durumda da antirotasyon vidasının aşırı miktarda kaydığı ve distal

vidanın pozisyonunu koruduğu durumlarda görülür (Şekil 20).52,67 Literatürde ikincil

ameliyat oranı % 4-12 olarak bildirilmektedir.11

a b

Şekil 19. Proksimal Femoral Nail (PFN)70 Şekil 20. a. Z efekti b. Ters Z efekti51

İntramedüller Kalça Çivisi (İMHS) Gamma çivisi ile meydana gelen sorunlar

nedeniyle 1995 yılında üretilmiştir (Smith and Nephew).11 Gamma çivisinden farklı

olarak 4° mediolateral eğim ve 210 mm çivi uzunluğu mevcuttur. Proksimal çivi çapı

17,5 mm, distal çivi çapları 10, 12, 14, 16 mm’dir. 130 ve 135 derecelik iki açısı

mevcuttur. Distal kilitleme vidaları 4,5 mm çapındadır. Standart Richards AMBI/ klasik

çektirme vidası (1/2 inç yiv çaplı) ve kompreyon vidası ile uygulanır. Çektirme

26

vidasının çevresinde yer alan merkezi kılıf kayma hareketi esnasında rotasyon

oluşmasını engeller (Şekil 22).49

Stabil ve stabil olmayan intertrokanterik kırıklar, trokanterik kırıklar,

subtrokanterik kırıklar, ters oblik kırıklar İMHS’nin başlıca endikasyonlarıdır.

İMHS’nin diğer yöntemlere göre avantajları ise implanta gelen eğilme yönündeki

kuvvetin daha az olması, kırık bölgesinin ameliyatta açılmaması, daha kısa ameliyat

süresi, minimal kan kaybı, kontrollü kırık impaksiyonu, erken yük verme ve ayağa

kaldırma, daha düşük oranda kısalık riski, daha az enfeksiyon riski olarak sayılabilir.49

İkincil ameliyat oranı % 0-6 oranında bildirilmiştir.53 Baumgaertner ve ark.

İMHS ve kayıcı çivilerle tedavi edilen stabil intertrokanterik kırığı olan hastaların

fonksiyonel sonuçları arasında fark bulunmadığını bildirmiştir.54 Bununla birlikte Hardy

ve ark. İMHS çivilerinin instabil intertrokanterik kırıklarda erken dönem sonuçlarının

kayıcı kalça plağından daha başarılı olduğunu bildirmiştir.53 Watanebe ve ark. İMHS

çivisinin kayıcı özelliğinin Gamma çivisine göre daha kontrollü olduğunu bildirmiştir.55

Aynı zamanda uzun İMHS çiviside mevcuttur. Proksimal çapı 17,5 mm, distal

çapı 10 mm, uzunlukları 34, 38 ve 42 cm’ dir. 130 ve 135 dercelik iki açısı mevcuttur.

Femur diafizinin doğal eğimi ile uyumlu 10 derecelik anteversiyonu mevcuttur. Distal

kilitleme vidaları 4,5 mm’ dir. Bu çivinin kullanım alanları ise tümör rezeksiyonu

sonrası femurun rekonstriksiyonu, olası patolojik kırık öncesi profilaktik çivileme,

femur kırığı sonrası bacak uzunluk farkı olan durumlar, segmenter femur kırıkları,

subtrokanterik uzanımlı femur cisim kırıkları’dır.49

Şekil 21. İMHS Cerrahi Seti

27

Şekil 22. İMHS (İntramedüller Kalça Çivisi)54

2.4.6.2.2. Eksternal Osteosentez Yöntemleri

1950’li yıllarda kullanıldıktan sonra ameliyat sonrası görulen yüksek

komplikasyon hızları nedeniyle ki bunların arasında çivi dibi enfeksiyonu, çivi

gevşemesi ve mekanik nedenli olan yetmezliklerden dolayı terk edilmiştir.56 Ancak

günümüzde yeni dıştan tespit materyallerinin geliştirilmesiyle tekrar kullanıma

girmektedir. Özellikle osteoporotik hastalarda dayanıklı biyomekanik etkileri ile

kullanıma sunulan yeni geliştirilmiş fiksatorler ile hidroksiapatit kaplı çivilerin

kullanılmasının, daha az invaziv cerrahiye neden olduğu, kırığın hızlı tesbitine olanak

sağladığı, operasyon sonrası komplikasyonların azlığı ve daha az hastanede kalma

süresiyle ilgi çekmeye devam etmektedir.31

28

2.4.6.2.3. Artroplasti Yöntemleri

1970’li yıllarda osteosentez sorunları düşünülerek instabil trokanterik bölge

kırıklarında primer tedavi olarak parsiyel kalça protezi kullanılması fikri ortaya

atılmıştır. Bu yıllarda Stern ve Goldstein Leinbach protezini kullanmışlardır.21

Günümüzde femur trokanterik bölge kırıklarında protez yerleştirilmesi özellikle

açık redüksiyon ve içten tesbit denenen ancak başarılı olunamayan, çok parçalı ve zayıf

kemik kalitesi olan hastalar ile daha öncesinde aynı kalçasında dejeneratif eklem

hastalığı olanlara uygulanmakta olan bir işlemdir.4,25,49,57,58

Bu bölge için uygulanabilen protezler total kalça protezleri olabileceği gibi

parsiyel kalça protezleride kullanılabilmektedir. Seçilen protezlerin kalkar bölgeyi

desteklemesiyle birlikte abduktor fonksiyonu tekrar düzenleyen büyük trokanterin

yerine geçerek buraya yapışan kasların protezin üzerine alınması gerekmektedir.25,49,59

Genel olarak bakıldığında protez uygulamaları daha geniş yara, daha uzun

cerrahi süre, daha uzun anestezi süresi, daha fazla kan kaybı, çıkık riski, artan maliyet

gibi dezavantajlar yanında buna zıt olarak hastaya daha erken tam yük verdirilmesi,

daha hızlı olarak eski işlevsel etkinliklerine dönebilmesi gibi yararlarıda içinde

barındırır.4,49,57,58,60

İçten tesbit uygulamaları sonrası ortaya çıkan kaynamama, çivi sıyrılması gibi

komplikasyonlarda protez uygulaması femur trokanterik bölge kırıkları için kurtarıcı

girişim olarak görülmektedir.3,49,61

Trokanterik bölge vücuttaki kanser metastazları için uygun bölge olup buranın

patolojik kırıklarında hastanın ağrısının kontrolu ve biran önce hareketlendirmek içinde

protez uygulamaları yapılabilmektedir.25,49

2.4.7. Komplikasyonlar 2.4.7.1. Ameliyat Tekniği İle İlgili Komplikasyonlar

a) Repozisyonun (Yeniden yerleştirmenin) Yetersiz Yapılması: İmplantın

uygulanmasından önce traksiyon masasında redüksiyonun yeterli yapılmaması,

normalinden kısa boyun vidası gönderilmesi, vidanın femur boynuna uygun pozisyonda

yerleştirilmemesi sonucu ortaya çıkar.62

b) Femur Kırığı: Kısa intramedüller çivilerde ameliyat sırasında, çivinin medullaya

gönderilmesi esnasında özellikle çekiç kullanıldığı zaman, ameliyat sonrası dönemde

29

ise çivinin distalinde oluşan stres kuvvetleri nedeniyle % 3–6 femur diafiz kırığı

oluştuğu literatürde bildirilmektedir.62,65

c) Distal Kilitleme Zorluğu: Kısa intramedüller çiviler de çakma sistemi çekiç

kullanılarak deforme edilmezse distal kilitleme zorluğu olmamaktadır.

d) Büyük Trokanterde Kırık: Kılavuz teli üzerinden çivi gönderilmeden önce

trokanterin 18 mm oyucu ile oyulmadığı zaman görülmektedir.66

e) Asetabuler Penetrasyon: Günümüzde kayıcı kalça çivilerinin kullanılması ile bu

komplikasyon oranı azalmıştır.

f) Rotasyonel Deformiteler ve Kısalık: Proksimal vidaların kayıcı özelliği sayesinde

kontrollü impaksiyon sağlanmakla birlikte bu özellik kısalığa neden olmaktadır. Değişik

serilerde ortalama 1-2 cm arası kısalık bildirilmiştir.18

g) Süperfisiyal Femoral Arter Zedelenmesi2

2.4.7.2. Kırık Bölgesi İle İlgili Lokal Komplikasyonlar

a) Kaynamama: İntertrokanterik kalça kırıklarının tedavisinden sonra kaynamama

oranı % 2 olarak bildirilmiştir. Bunun nedeni trokanterik bölgenin iyi kanlanan

spongioz kemik yapısında olmasıdır. Kırık kaynaması klinik ve radyolojik

değerlendirmeler sonucunda genellikle 12–20 hafta arasında olmaktadır. Hastanın

devam eden ağrısı, radyografik kontrollerde boyun şaft açısının değişmesi, radyolusen

hattın bulunması, ilerleyen dizilim kaybı kaynamama problemini gösterir. Mariani ve

Rand yayınlarında 20 kaynamama vakasının 19’unun instabil, medial desteği olmayan

kırıklar olduğunu bildirmişlerdir.63

b) Yanlış Kaynama: Özellikle instabil intertrokanterik kırıklarda bu sorun daha sık

görülür. Osteoporoz, yetersiz anatomik redüksiyon, çivinin iyi ve yeterince derin

yerleştirilmemesi nedenleri arasındadır.63

c) Avasküler Nekroz: İntertrokanterik kırıklarda avasküler nekroz çok nadir

görülmektedir. Çivi ile tespit edilen kalça kırıklarında stabilizasyonu arttırmak için

sement enjeksiyonu yapılan olgularda veya ameliyat sırasında femur boynunun birkaç

farklı noktadan oyulduğu durumlarda görülebilmektedir.

d) İmplant Yetersizliği: Ameliyat sonrası dönemde hastada devam eden ağrı, yürüme

bozukluğu, kısalık, rotasyonel deformite osteosentez materyeli ile ilgili problem

düşündürür.63,64 Özellikle instabil intertrokanterik kırıklarda femur proksimalinin varusa

açılanması sonucu bu yetmezlik meydana gelir. Bu komplikasyon oranı çeşitli

30

yayınlarda % 4-20 arasında değişmektedir. Dinamik kalça çivilemesinden sonra görülen

vidanın başı sıyırması genellikle ameliyat sonrası ilk 3 ay içinde görülür. Vidanın femur

başı içerisinde eksantrik yerleştirilmesi, ikinci bir kanala neden olan uygunsuz

vidalama, stabil bir redüksiyonun sağlanamaması, implantın kayma kapasitesini aşan

kırık kollapsı ve ciddi osteopeni, kalça vidasının yanlış pozisyonda veya uygun boyda

gönderilmemesi bu komplikasyonun nedenleri arasındadır.63,64

e) Myositis Ossifikans

2.4.7.3. Kırık Sonrası Sistemik Komplikasyonlar

a) Ameliyat Sonrası Deliryum50

b) Dekübit ülseri: Bası yaraları kalça kırığı olan yaşlı hastalarda sık görülen

sorunlardandır. Yatan hastalarda % 20’ye varan oranlar bildirilmektedir.63

c) Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Emboli (PE): Kalça kırığı sonrasında

profilaksi uygulanmayan hastalarda venografi ile % 40-90 oranında DVT tesbit

edilmiştir ve DVT gelişen olguların % 7-10’unda fatal pulmoner emboli meydana

gelmektedir.68 Kalça kırığı sonrası hastaneye erken dönemde başvurmayan hastalarda

DVT şüphesi varsa ameliyat öncesinde vena kava filtresi yerleştirilebilir.63,68

d) Ölüm: En önemli ölüm nedenleri bronkopnömoni, pulmoner emboli, septisemi,

myokard enfaktüsü ve yağ embolisidir.69,70 Yatağa bağımlılık süresi uzadıkça ölüm

orani artmaktadır. Birçok yayında cerrahi tedavide erken ölüm % 8-20 civarında

verilmiştir.69,70 Kenzora 406 kalça kırığı olan hastada yaptığı çalışmada yıllık ölüm

oranını % 14 bildirmiştir. Hastanede ölüm oranı ise % 3-8 arasındadır. Ameliyat öncesi

genel sağlık sorunları, ameliyata kadar geçen süre ve komplikasyonlar mortalite ile

doğrudan ilişkilidir. Hastanın yaşıda özellikle intertrokanterik kırıklarda olmak üzere

mortalite ile doğrudan ilişkilidir.29

e) Enfeksiyon: Ameliyat sonrası yara enfeksiyonu oranı % 0,15-15 arasında

değişmektedir. Ameliyat sırasında uygulanan antibiyotik profilaksisi ile enfeksiyon

oranı azalmaktadır.63

f) İdrar yolu enfeksiyonu, akciğer atelektazisi, pnömoni, kardiyak ritm bozuklukları,

gastrointestinal problemler karşılaşılan diğer sistemik komplikasyonlardır.

31

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Balcalı Hastanesi Ortopedi ve

Travmatoloji Anabilim Dalında Ekim 2007-Aralık 2011 tarihleri arasında femur

trokanterik bölge kırığı nedeniyle intramedüller kalça çivisi kullanılarak kapalı

redüksiyon ve internal tespit uygulanan 46 hasta geriye dönük olarak

değerlendirilmiştir.

Hastaların, 9’u (% 19,6) kadın, 37’i (% 80,4) erkek idi. Hastaların yaş

ortalaması 66,04 ± 18,1 yıl (25-95 yıl arası) idi. Hastaların yaş ve cinsiyetlerine göre

dağılımları Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2. Hastaların Cinsiyete Göre Yaş Dağılımları

Minimum Yaş (yıl)

Maksimum Yaş (yıl)

Ortalama Yaş

Standart Sapma

Toplam Sayı (%)

Erkek 28 88 65,3 17,8 37 (80,4)

Kadın 25 95 68,9 20,2 9 (19,6)

Kırıkların 25’i (% 54,3) sol, 21’i (% 45,7) sağ kalçada idi. Erkeklerin 18’inde (%

48,6) sol, 19’unda (% 51,4) sağ, kadınların ise 7’inde (% 77,8) sol, 2’inde (% 22,2) sağ

kalçada kırık tespit edildi (Tablo 3).

Tablo 3. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Yönü Dağılımı

Erkek Sayı (%)

Kadın Sayı (%) Toplam Sayı (%)

Sağ 19 (51,4) 2 (22,2) 21 (45,7)

Sol 18 (48,6) 7 (77,8) 25 (54,3)

32

Travma mekanizmaları değerlendirildiğinde, hastaların 30’u (% 65,2) basit

düşme, 11’i (% 23,9) araç dışı trafik kazası, 3’ü (% 6,6) araç içi trafik kazası, 2’i (%

4,3) ateşli silah yaralanması sonrası femur trokanterik bölge kırığı ile başvurmuştur.

Buna göre hastaların % 65,2’i düşük enerjili, % 34,8’i ise yüksek enerjili travmaya

maruz kalmıştır (Tablo 4).

Tablo 4. Hastaların Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Dağılımı

Sayı (%)

Basit Düşme 30 (65,2)

ADTK 11 (23,9)

AİTK 3 (6,6)

ASY 2 (4,3)

Trokanterik bölge kırığı nedeniyle ameliyat ettiğimiz hastaların 9’unda eşlik

eden ek travmatik lezyon mevcuttu. Eşlik eden ek lezyonlar ve yapılan tedaviler Tablo

5’de özetlenmiştir.

Tablo 5. Eşlik Eden Lezyonların Dağılımı

Ek Lezyonlar Erkek Kadın Tedavi Karşı taraf skafoid kırığı 1 Konservatif Aynı taraf humerus proksimal uç kırığı 1 Konservatif Karşı taraf fibula diafiz kırığı 1 Konservatif Aynı taraf metakarp kırığı 1 Cerrahi Aynı taraf iskion kırığı 1 Konservatif Karşı taraf radius distal uç kırığı 1 Cerrahi

Aynı taraf radius distal uç kırığı 2 Konservatif Cerrahi

Karşı taraf femur diafiz kırığı 1 Cerrahi Karşı taraf tibia plato kırığı 1 Cerrahi Bilateral tibia plato kırığı 1 Cerrahi Bilateral klavikula kırığı 1 Konservatif Kafa travması (intrakranial kanama) 1 Konservatif

33

Hastaların 7’inde (% 15,2) koroner arter hastalığı, 6’ında (% 13,1) kalp

yetmezliği, 8’inde (% 17,4) diabetes mellitus, 9’unda (19,6) hipertansiyon, 5’inde (%

10,9) geçirilmiş serebro vasküler hastalık, 10’unda (% 21,7) diğer çeşitli sistemik

hastalıklar bulunmuştur. Tablo 6’da cinsiyete göre eşlik eden ek sistemik hastalıkların

dağılımları gösterilmiştir.

Tablo 6. Cinsiyete Göre Eşlik Eden Ek Sistemik Hastalıkların Dağılımı

Erkek Sayı (%)

Kadın Sayı (%) Toplam Sayı (%)

KAH 6 (16,2) 1 (11,1) 7 (15,2) KY 5 (13,5) 1 (11,1) 6 (13,1)

DM 7 (18,9) 1 (11,1) 8 (17,4)

HT 5 (13,5) 4 (44,4) 9 (19,6)

SVH 4 (10,8) 1 (11,1) 5 (10,9)

Diğer 6 (16,2) 4 (44,4) 10 (21,7)

Kırık sonrası hastalar en erken 1. gün, en geç 10. gün ve ortalama 1,9±1,8 günde

hastaneye başvurmuşlardır.

Trokanterik kalça kırığı nedeniyle başvuran hastalar ilk olarak başvurdukları acil

servisimizde değerlendirildi. Hastaların sistemik fizik muayeneleri yapıldı. İki yönlü

kalça grafileri ile birlikte acil kan biyokimyası, hemogram, kan grubu, kanama ve

pıhtılaşma zamanı testleri, elektrokardiyografi, PA Akciğer grafisi tetkikleri acil serviste

yaptırıldı. Ek sistemik hastalıkları veya travmatik sistemik yaralanmaları olan hastalar

ilgili bölümlere konsülte edildi. Serviste takibi uygun olan hastalar ortopedi ve

travmatoloji servisine yatırıldı. Tüm hastalara, planlanan cerrahi sırasında redüksiyonun

kolaylaştırılması ve cerrahiye kadar geçen sürede ağrı olmaması için Tüberositas

tibia’dan iskelet traksiyonu geçilerek, vücut ağırlıklarının % 10’una kadar ağırlıkla

traksiyon uygulandı.

Tüm hastalarımıza, hastaneye yattığı andan itibaren farmakolojik DVT

profilaksisi amacıyla DMAH enjektör formu olan Enoxaparin (Clexane®) günde 1 kez,

34

cilt altına 40 mg (0,4 ml, 4000 İÜ Anti Faktör Xa aktivitesi) dozunda yapıldı. Ameliyat

öncesi tüm hastalar Hemoglobin: 10 g/L ve Hematokrit % 30’un üzerinde olacak

şekilde hazırlandı. Hastalara anestezi konsultasyonu istendi. Anestezi için gerekli

hazırlıkların tamamlanmasının ardından hastanın genel tıbbi durumunun izin verdiği en

erken sürede cerrahi uygulandı.

Ameliyat öncesi kırık sınıflamasında, AO/OTA sınıflama sistemi kullanıldı.

Ameliyat Tekniği

Ameliyat öncesi planlamada, hastaların sağlam taraf femur boyun-cisim açıları

ve femoral kanalın çapı radyografik olarak ölçüldü. Tüm hastalara cerrahi girişimden 30

dakika önce enfeksiyon profilaksisi amacıyla 1. kuşak sefalosporin (sefazolin sodyum)

1 gr/iv. olacak şekilde uygulandı. Hastalar traksiyon masasında, supin pozisyonda ve

kırık taraftaki üst ekstremite gövde üzerine sabitlenecek şekilde yatırıldı. Ameliyata

başlamadan önce, kırık kapalı olarak redükte edildi. Skopi ile redüksiyon kalitesi AP ve

lateral planlarda kontrol edildi. Uygun kapalı redüksiyon sağlandıktan sonra cerrahi

bölgeye cilt temizliği yapıldı. Ardından % 10’luk povidon iyot ile kırık taraf ayak

bileğinden göğüs hizasına kadar boyandı. Cerrahi örtme yapıldıktan sonra, cerrahi alan

steril yara örtüsü ile kaplandı. Skopi için de steril kılıf giydirildi.

Trokanter majör palpe edilerek, tepesinden proksimale doğru, femur cismine

paralel olacak şekilde yaklaşık 5 cm’lik (3-8 cm) lateral longitüdinal insizyonla girildi

(Şekil 23). Gluteus maksimus ve gluteus medius lifleri boyunca ikiye ayrılarak

trokanter majöre ulaşıldı. Gluteus mediusun liflerinin ve süperior gluteal arterin

zedelenmemesi için künt diseksiyon kullanıldı.

Femoral hazırlıkta, çivinin anatomik dizaynı nedeniyle 3,2 mm’lik yivli kılavuz

tel, doku koruyucu kullanarak trokanter majörün tipinden femoral kanal boyunca

gönderildi (Şekil 24). Skopide her iki planda femoral kanalın içinde olduğu görüldükten

sonra kılavuz tel üzerinden doku koruyucu kullanarak, femur proksimali 18 mm’lik

stoplu oyucu ile en az 7, en fazla 8 cm olacak şekilde oyuldu.

35

Şekil 23. Cilt kesisi Şekil 24. Çivi giriş noktasının belirlenmesi

Matkap kılavuzu ve çivi hazırlığı aşamasında, 130° veya 135° açılı ve 10-16 mm

distal çaplı İMHS çivilerinden uygun olanı matkap kılavuzuna monte edildi. Seçilen

çiviye uygun açı kılavuzunun bağlantısı yapıldı ve dışarıda açı kılavuzu ile matkap

kılavuzunun uyumu kontrol edildi. Sistemin doğru kurulduğu proksimal delikten

gönderilen kılıf aparatının delikle buluşup buluşmadığı kontrol edilerek yapıldı (Şekil

25).

Çivinin yerleştirilmesi esnasında, çivi trokanter majörün tipinden, çekiç

kullanmadan, el ile iterek ve rotasyonel kuvvetler uygulayarak yerleştirildi. Eğer çivi

femoral kanala tam oturmadıysa zorlanmadı ve bir boy ince çivi ile değiştirildi.

Çivinin yerleşimi skopide her iki planda da doğrulandı.

Proksimal hedeflemede, 14 ve 16 cm boyunda iki adet gümüş renkli matkap

kılıfı, açı kılavuzu içerisinden geçirildi. Bu kılıfların cilde değdiği noktadan uygun açıda

cilt insizyonları yapıldı. Femur lateral korteksine değene kadar kılıf ilerletildi. 3,2

mm’lik kılavuz tel, kılıf içerisinden skopi eşliğinde AP ve lateral pozisyonda femur baş

ve boynunun merkezinde olacak şekilde gönderildi. Kılavuz tel eklem yüzeyine her iki

planda da 5 mm kalacak şekilde yerleştirildi (Şekil 26).

Çektirme vidasının seçimi esnasında, kılavuz tel yerleştirildikten sonra matkap,

kılıfından çıkartıldı. Kılavuz tel üzerinden çektirme vidasının tam boyu ölçüldü.

Çektirme vidası için oyma işleminde, özel bir oyucu kullanıldı. Oyma kılavuzu

tel uzunluğundan 5 mm daha kısa olmalıdır. Çektirme vida yeri oyucusu, uygun boya

36

ayarlandı. Durdurucu çıkıntısı metal kılıfa gelene kadar oyma işlemine devam edildi

(Şekil 27).

Şekil 25. Çivinin hazırlanması Şekil 26. Kılavuz telin yerleştirilmesi

Çektirme vidası için yiv açılması aşamasında, osteoporotik kemikte yiv

açılmasına gerek duyulmadı, genç hastalarda ise yiv açıldı. Eğer bu işlem yapılmazsa

çektirme vidası sıkıştırılırken femur başı ve boynu dönme eğiliminde olur. Çektirme

vidasının yiv açıcısı, çektirme vidası oyucusuyla aynı boyutta hazırlanıp metal matkap

kılıfından ilerletildi.

Çektirme vidasının yerleştirilmesi esnasında, çektirme vidasının yerleştirileceği

yola merkezi kılıf yerleştirildi. Uygun boyda hazırlanan çektirme vidası kılavuz tel

üzerinden gönderildi. Doğru yönelimde ve uygun gerimde yollanan çektirme vidası 5

mm’lik kompresyon sağlar. Çektirme vidası skopi kontrolünde eklem mesafesine 5-10

mm kalacak mesafede yollandı. Merkezi kılıf skopi kontrolünde çivinin tam ortasında

olacak şekilde çakıldı. Set vidası ile merkezi kılıf sıkıştırılarak kilitlendi (Şekil 28). Bu

aşamadan sonra, çektirme vidasında rotasyon olmaz ama vida kayabilir.

Distal kilitleme aşamasında, çivinin distal 2 adet statik kilitleme deliği uygun

oyucu kılıf üzerinden oyuldu. Uygun vida boyları belirlendi. 4,5 mm’lik kendinden yol

açan kortikal kemik vidaları ile çivinin distal kilitlemeleri yapıldı.

Kompresyon vidasının yerleştirilmesi aşamasında traksiyon gevşetildi;

kompresyon vidası, metal kılıf içerisinden çektirme vidasına yerleştirildi ve

37

kompresyon yönünde sıkıştırıldı. Skopi ile her iki planda görüntü alınarak matkap

kılavuzu, çividen sökülüp çıkartıldı.

Şekil 27. Oyma işlemi Şekil 28. Çektirme vidası, merkezi kılıf, set vidası yer.

Cerrahi sahaya % 0,9 sodyum klorür ile yıkama yapıldı ve kanama kotrolü

sonrası katlar usulüne uygun olarak kapatıldı. Hiçbir hastaya dren uygulanmadı.

Cerrahi Sonrası Takip

Ameliyat sonrası enfeksiyon profilaksisi olarak sefazolin sodyum 4x1 gram/

intravenöz / 48 saat uygulandı.

Tüm hastalara ameliyat sonrası, diz üstü antiemboli çorabı 4 hafta boyunca

giydirildi. Tüm hastalarda ameliyat sonrasında da DMAH ile DVT profilaksisi 4

haftaya tamamlanacak şekilde devam edildi.

Stabil trokanterik kırığı (sağlam trokanter minör ve medial kortikal destek) olan

hastalar, ameliyat sonrası 1. günde tolere edilebildikleri kadar tam yük verdirilerek bir

yürüteç yardımıyla mobilize edildi. Kuadriseps güçlendirici diz ve kalça çevresi kas

rehabilitasyonu başlatıldı. İnstabil trokanterik kırıklı hastalara ise, ameliyat sonrası ilk 6

hafta boyunca baston, koltuk değneği veya walker ile kısmi yük vererek; 6. haftadan

sonra kallus gelişiminin görülmesi ile artan şekilde tam yük verdirilerek mobilizasyon

38

önerildi. Bu evrede hastalara kalça ve diz çevresi kasları güçlendirmek için egzersizler

başlandı.

Hastalar ameliyat sonrası; 2. haftada sütur alınması amacıyla kontrole çağrıldı.

Altıncı hafta ve 3.ay’da kırık kaynaması, implantın pozisyonu, kalça hareketleri ve

mobilizayon durumunun değerlendirilmesi amacıyla kontrole çağrıldı. Altıncı ay, 12.ay

ve daha sonra yılda bir kez olacak şekilde kontrollere çağırılan hastalarda ise radyolojik

değerlendirmeyle birlikte fonksiyonel durum değerlendirmesi yapıldı.

Tüm hastalar takipler sırasında radyolojik olarak kaynama açısından ve Harris

Kalça skoru (EK 1) ile de fonksiyonel açıdan değerlendirildi. Radyolojik

değerlendirmede kırığın kaynama miktarı, implantın pozisyonu, sekonder varus

derecesi, trokanter major’ün tepesinde kalsifikasyon, kırık hattında kollapsa bağlı

çektirme vidasının migrasyonu, çektirme vidasının sıyrılması, ve distalde kortikal

kalınlaşma radyolojik değerlendirmede göz önünde bulunduruldu. Fonksiyonel

değerlendirmede Harris Kalça Skorlama sistemi kullanıldı. Harris Kalça Skorlama

sistemine göre; 90-100 puan: mükemmel, 80-89 puan: iyi, 70-79 puan: orta ve <70

puan: kötü sonuç olarak değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 18.0 paket programı kullanıldı. Kategorik

ölçümler sayı ve yüzde olarak, sayısal ölçümlerse ortalama ve standart sapma, ortanca

ve minimum - maksimum olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin gruplar arasında

karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Sayısal ölçümlerin normal dağılım

varsayımını sağlayıp sağlamadığı Kolmogrov Smirnov testi ile test edildi. Normal

dağılım göstermeyen sayısal ölçümlerin iki grup arasında karşılaştırmasında Mann

Whitney U testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen sayısal ölçümleri ikiden fazla

grup arasında genel karşılaştırmada Kruskal Wallis testi kullanıldı. Tüm testlerde

istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı.

39

4. BULGULAR

Ameliyat sonrası yeterli takip süresine ulaşabilen 41 hasta, en az 6 ay, en fazla

42 ay ve ortalama 18,4 ± 11,3 ay takip edilmiştir. Beş hasta ise ilk 4 ay içerisinde yeterli

takip süresine ulaşamadan kaybedilmiştir. Çalışmamızda kadın/erkek oranı yaklaşık

olarak 1/4 bulunmuştur.

Erkeklerin 23’ünde (% 62,2) basit düşme, 10’unda (% 27) ADTK, 2’inde (%

5,4) AİTK, 2’inde (% 5,4) ASY nedeniyle; kadınların ise 7’inde (% 77,8) basit düşme,

1’inde (% 11,1) ADTK ve 1’inde (% 11,1) AİTK nedeniyle kırık oluşmuştur. Erkekler

ve kadınlar karşılştırıldığında, travma mekanizmaları arasında anlamlı bir fark

bulunamamıştır (Tablo 7).

Tablo 7. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Oluş Mekanizması Dağılımı

Erkek Sayı (%)

Kadın Sayı (%) P

Basit düşme 23 (62,2) 7 (77,8)

0,501 ADTK 10 (27) 1 (11,1)

AİTK 2 (5,4) 1 (11,1)

ASY 2 (5,4) 0

Kırık oluş mekanizmalarına göre yaş dağılımları incelendiğinde, basit düşme

sonucu oluşan kırıkların yaş ortalaması 74,9±10,7 yıl, ADTK’da 55,7±17,1 yıl,

AİTK’da 35,7±12,9 yıl ve ASY’da 35,5±10,6 yıl olarak bulunmuştur. Yüksek enejili

yaralanmaların daha erken yaşlarda görülmesi iststiksel olarak anlamlı bulunmuştur

(p=0,001). Şekil 29’da kırık oluş mekanizmasına göre yaş dağılımları gösterilmiştir.

40

231130N =

Kırık Oluş Mekanizması

ASYAİTKADTKBasit Düşme

YA

Ş

100

80

60

40

20

Şekil 29. Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Yaş Dağılımları

AO Sınıflamasına göre kırıkların 20’i (% 43,5) tip 31A1, 14’ü (% 30,4) tip 31A2

ve 12’i (% 26,1) tip 31A3 olarak bulunmuştur. Kırık tiplerinin cinsiyetlere göre dağılımı

Şekil 30’da gösterilmiştir.

43,2 44,4

29,733,3

27,122,2

05

1015202530354045

31A1 31A2 31A3AO sınıflaması

Erkek Kadın

p=0.952

Yüz

de (%

)

Şekil 30. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Sınıflaması Dağılımı

41

Kırık sonrası hastalar en erken 1. gün, en geç 22. gün ve ortalama 5,6±3,9 günde

ameliyat edilmişlerdir. Yirmi ikinci gün ameliyat edilen hasta kafa travmasına bağlı

intrakranial kanaması ve parietal kemik kırığı nedeniyle yoğun bakımda yatan 32

yaşında erkek hasta idi.

Hastaların 41’inde (% 89,1) genel anestezi, 5’inde (% 10,9) spinal anestezi

tercih edilmiştir. Hastalarda ameliyat süresi ortalama 1,5±0,8 saatti (1-5 saat arası).

Trokanterik bölge kırığı nedeniyle internal tespit uyguladığımız hastaların

tümünde kırık redüksiyonu, skopi eşliğinde ve kapalı olarak yapıldı. Hiçbir hastada açık

redüksiyona gereksinim gösteren, uygun olmayan kırık dizilimi ile karşılaşılmadı.

İMHS ile tedavi ettiğimiz hastaların hiçbirinde operasyon esnasında femur kırığı

ve trokanter major kırığı görülmedi. Sadece 1 (% 2,2) hastada, distal kilitleme

vidasının uzun yerleştirilmiş olduğu saptandı.

Hastaların ameliyat sonrası çekilen grafilerinde, çektirme vidasının ucunun

femur başı eklem yüzeyi merkezine olan uzaklığının, AP ve yan grafilerde toplanması

ile elde edilen tip-apeks mesafeleri hesaplandı. Tip-apeks mesafesinin ortalaması

18,2±8,3 mm (12-23 mm) olarak bulundu.

Hastaların ameliyat sonrası hastanede yatış süresi, ortalama 5,5±2,8 gün (2-15

gün arası) bulunmuştur.

İMHS yapılan ve yeterli takip süresine ulaşmadan kaybedilen 5 hasta ilk 4 aylık

dönemde, bunların da 3’ü ilk 3 ay içerisinde kaybedilmiştir. Buna göre ilk 3 aylık

mortalite oranı % 6,6 iken, yıllık mortalite oranı ise % 10,9 bulunmuştur.

İlk 4 ay içerisinde ölen hastaların ölüm nedenlerini incelediğimizde; Bir hasta 95

yaşında, hipertansiyon ve geçirilmiş serebro vasküler olay nedeniyle ameliyat öncesi

güçlükle mobilize olabilen hastaydı. Ameliyat sonrası 2. haftada hastanede yatarken

pulmoner emboli nedeniyle kaybedilmiştir.

Diğer hasta ise, 56 yaşında beden kitle indeksi (BMI) 48,8 kg/m² olan morbid

obezitesi nedeniyle günlük yaşam aktivitelerini ameliyat öncesi dönemde de tek başına

idame ettiremeyen bir hastaydı. Ameliyat sonrası 1.ayda derin yara enfeksiyonu gelişti.

Gerekli enfeksiyon tedavisine rağmen genel durumu kötüleşen hasta yoğun bakımda

yatarken 2. ayda Akut böbrek yetmezliğinden kaybedilmiştir.

Başka bir hasta ise 79 yaşında, kırık sonrası ik 24 saatte opere edilen ve koroner

arter hastalığı olan hastaydı. Postoperatif 6.günde myokard enfarktüsü nedeniyle yoğun

42

bakımda takip edildikten sonra taburcu edildi. Postoperatif 3. ayda bu hasta, koroner

arter hastalığı nedeniyle kaybedilmiştir.

Bir hasta 60 yaşında, Multiple Myelom’a bağlı olarak, genel durum

bozukluğundan 4. ayda kaybedilmiştir.

Diğer bir hasta 80 yaşında, serebrovasküler olaya bağlı güçlükle mobilize

olabilen ve kalp yetmezliği olan hastaydı; ameliyat sonrası 4. ayda kaybedilmiştir.

Ameliyat sonrası erken komplikasyonlar değerlendirildiğinde; 2 (% 4,3) hastada

ilk altı hafta içinde, vidanın femur başından sıyrılması gelişirken, bu hastalar ileri

derecede sistemik hastalıklarından dolayı ek cerrahi girişim uygulanmadan altı ay yük

vermeden mobilize edilmişlerdir. Bu iki hastada kırık kaynaması gelişmesine rağmen

kalça hareketlerinde kısıtlılık saptanmıştır. İki hastada (% 4,3) ise trokanter majör

etrafında hareket kısıtlılığına yol açmayan heterotrofik ossifikasyon gelişmiştir.

Ameliyat sonrası gelişen komplikasyonların dağılımı Tablo 8’de özetlenmiştir.

Tablo 8. Ameliyat Sonrası Komplikasyonların Dağılımları

Hasta Sayısı (%)

Enfeksiyon 1 (2,2)

Pulmoner emboli 1 (2,2)

Myokard infarktüsü 1 (2,2)

Heterotrofik ossifikasyon 2 (4,3)

Distal vida uzun yerleştirilmesi 1 (2,2)

Çektirme vidasının sıyrılması 2 (4,3)

Geç dönem takiplerde bir hasta (% 2,2) takip sırasında 18. ayda kalp yetmezliği

nedeniyle kaybedildi. Bu hastada kırık iyileşmesi tamamlanmış ve tamamıyla mobilize

olabilen hasta idi. Hastaların ameliyat sonrası ölüm sürelerine göre dağılımları Tablo

9’da özetlenmiştir.

43

Tablo 9. Hastaların ölüm sürelerine göre dağılımları

Sayı (%)

Hastanede ölüm 2 (4,3)

İlk 3 ayda ölüm 3 (6,6)

İlk 1 yılda ölüm 5 (10,9)

Genel ölüm 6 (13,1)

Yeterli takip süresine ulaşabilen ve Harris Kalça Skorlaması ile fonksiyonel

sonuçları değerlendirilen 41 hastanın ortalama kırık kaynama süresi 4 ± 1,6 ay (3-6 ay

arası) olarak bulunmuştur.

Hastaların fonksiyonel sonuçları değerlendirildiğinde, hastaların son takipteki

ortalama Harris kalça Skoru 88,3±9,7 puan (64-100 puan arası) bulunmuştur (Tablo

10). Buna göre Harris Kalça Skorları 24 (% 58,5) hastada mükemmel, 11 (% 26,8)

hastada iyi, 4 (% 9,8) hastada orta ve 2 (% 4,9) hastada kötü olarak bulunmuştur. Harris

skoru ile cinsiyet arasındaki ilişki Tablo 11’de özetlenmiştir. Elde edilen sonuçlar

arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Tablo 10. Hastaların Cinsiyete Göre Harris Kalça Skoru Değerlerinin Dağılımı

Cinsiyet Harris Kalça Skoru Değerleri Toplam Sayı

(%) Minimum (puan)

Maksimum (puan)

Ortalama (puan)

Standart Sapma

Erkek 64 100 88,1 10,4 34 (82,9)

Kadın 80 96 89,9 5,2 7 (17,1)

Toplam 64 100 88,3 9,7 41 (100)

44

Tablo 11. Hastaların Cinsiyete Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı

Erkek Sayı (%)

Kadın Sayı (%) P

Mükemmel 20 (58,8) 4 (57,1)

0,398 İyi 8 (23,5) 3 (42,9)

Orta 4 (11,8) 0

Kötü 2 (5,9) 0

Harris Kalça Skoruna göre, mükemmel sonuç elde edilen hastaların yaş

ortalaması 58,3 yıl, iyi sonuç elde edilenlerin ortalaması 76,2 yıl, orta sonuç elde

edilenlerin ortalaması 74,5 yıl ve kötü sonuç elde edilenlerin ortalaması 66 yıl olarak

bulunmuştur (Tablo 12). Bu sonuçlara göre, genç hastalarda fonksiyonel sonuçlar

anlamlı olarak iyi bulunmuştur (p= 0,042).

Tablo 12. Hastaların Harris Kalça Skoru Sonuçlarına Göre Yaş Dağılımları

Harris Skoru

Yaş Toplam Sayı (%) Minimum

(yıl) Maksimum

(yıl) Ortalama

(yıl) Standart Sapma

Mükemmel 25 83 58,3 19,5 24 (58,5)

İyi 59 87 76,2 9,7 11 (26,8)

Orta 58 88 74,5 13,3 4 (9,8)

Kötü 51 81 66 21,2 2 (4,9)

Basit düşme sonucu oluşan trokanterik kırıkların, 9’unda (% 36) mükemmel,

10’unda (% 40) iyi, 4’ünde (% 16) orta, 2’inde (% 8) kötü sonuç bulunmuştur. Araç dışı

trafik kazası sonucu oluşan kırıkların 10’unda (% 90,9) mükemmel, 1’inde (% 9,1) iyi

45

sonuç bulunmuştur. Araç içi trafik kazası ve ateşli silah yaralanması sonucu oluşan

kırıkların ise tamamında mükemmel sonuç bulunmuştur. Kırık oluş mekanizmasına

göre Harris Kalça Skoru sonuçlarının dağılımı Tablo 13’de özetlenmiştir. Kırık oluş

mekanizması ile Harris Kalça Skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmuştur.

Tablo 13. Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı

Mükemmel Sayı (%)

İyi Sayı (%)

Orta Sayı (%)

Kötü Sayı (%) P

Basit Düşme 9 (36) 10 (40) 4 (16) 2 (8)

0,046 ADTK 10 (90,9) 1 (9,1) 0 0

AİTK 3 (100) 0 0 0

ASY 2 (100) 0 0 0

AO kırık sınıflamasına göre 31A1 tipi kırıkların 8’inde (% 42,1) mükemmel,

6’ında (% 31,6) iyi, 4’ünde (% 21,1) orta, 1’inde (% 5,3) kötü sonuç bulunmuştur.

31A2 Tipi kırıkların 8’inde (% 61,5) mükemmel, 4’ünde (% 30,8) iyi, 1’inde (% 7,7)

kötü sonuç bulunmuştur. 31A3 tipi kırıkların 8’inde (% 88,9) mükemmel, 1’inde (%

11,1) iyi sonuç bulunmuştur. Şekil 31’de AO kırık sınıflamasına göre Harris Kalça

Skoru sonuçlarının dağılımı gösterilmiştir. Kırık tipi ile son takipteki fonksiyonel

sonuçlar arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (p=0,098).

46

Şekil 31. Kırık Sınıflamasına Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı

Hastanın, kırık oluşumundan ameliyata alınmasına kadar geçen süre ile Harris

kalça skorunun değerlendirilmesinde; mükemmel sonuç elde edilen hastalarda ortalama

süre 6 gün, iyi sonuçlarda 4,9 gün, orta sonuçlarda 6,5 gün ve kötü sonuçlarda 5,5 gün

olarak bulunmuştur (Tablo 14). Ameliyata kadar geçen süre ile fonksiyonel sonuçlar

arasında anlamlı fark bulunamamıştır (p=0,743).

Tablo 14. Ameliyata kadar geçen süre ile Harris skoru arasındaki ilişki

Harris Skoru

Operasyona Kadar Geçen Süre Toplam Sayı (%) Minimum

(gün) Maksimum

(gün) Ortalama

(gün) Standart Sapma

Mükemmel 1 22 6 5 24 (58,5)

İyi 1 10 4,9 2,7 11 (26,8)

Orta 3 9 6,5 2,6 4 (9,8)

Kötü 5 6 5,5 0,7 2 (4,9)

47

5. TARTIŞMA

Erişkin trokanterik kalça kırıkları, genelde 65 yaş üstünde düşük enerjili

travmalar ile meydana gelir. Yapılan çalışmalarda her on kalça kırığından dokuzunun

65 yaş üstünde görüldüğü ve kadınların 2-8 kat daha fazla etkilendikleri gösterilmiştir.

65 yaş ve altı hasta grubunda, bu bölge kırıkları genelde yüksek enerjili travmalar

sonucunda ve osteoporozdan bağımsız geliştiğinden erkek-kadın sayısı birbirine

eşitlenmekte veya erkek hakimiyeti görülebilmektedir.1,2,18

Çalışmamıza dahil edilen 46 hastanın yaş ortalaması 66,04 idi. Kırık oluş

mekanizmasına göre yaş dağılımlarını incelediğimizde yaş ortalaması basit düşmelerde

74,9 yıl, ADTK’da 55,7 yıl, AİTK’da 35,7 yıl ve ASY’da 35,5 yıl bulunmuştur

(p<0,001). Bulunan yaş ortalaması değerleri literatür ile uyumludur.1,2 Çalışmamızda

kadın/erkek oranı yaklaşık olarak 1/4 bulunmuştur. Bizim çalışmamızın literatürle farklı

olduğu görülmüştür. Literatürden farklı olarak erkek hasta sayısı daha fazla

bulunmuştur.2,3 Biz bu farklılığı basit düşme haricindeki travmatik kırıklarla kliniğimize

başvuran erkek hastaların sayıca fazla olmasına bağladık.

Yaşlanma ile birlikte duruş ve yürüme bozukluklarının artması, mental zayıflık,

görme ve işitmede azalma ve mental bulanıklığa neden olabilecek ilaç kullanımı

nedeniyle meydana gelen ev içi düşme gibi düşük enerjili travmaların bu bölge

kırıklarının en sık nedeni olduğu bildirilmektedir.71 Bununla birlikte yaş ilerledikçe

gelişen osteoporoz, basit travmalar ile oluşabilecek kırık riskini artırmaktadır.1 Ayrıca

ileri yaşlarda kemik kalitesindeki azalma basit travmalarda bile parçalı, instabil

intertrokanterik kırıkların meydana gelmesine yol açmaktadır. Kemik kalitesi iyi olan

genç yaş gurubu hastalarda ise yüksekten düşme veya trafik kazaları gibi yüksek enerjili

travmalar sonucu intertrokanterik femur kırıkları oluşabilir.2

Clawson ve Melcher, femur üst uç kırıklarının nedeni olarak ilk sırayı basit

düşmelerin, ikinci sırayı trafik kazalarının aldığını belirtmişlerdir.33

Ganz ve ark. 1376 olguluk serilerinde hastaların % 70’inde ev kazası, %

10’ununda trafik kazası, % 9’unda iş kazası ya da spor yaralanması, % 11’inin ise

nedeninin belirlenemediğini bildirmişlerdir.27

48

Bizim çalışmamızda 30 (% 65,2) olguda basit düşme, 11 (% 23,9) olguda araç

dışı trafik kazası, 3 (% 6,6) olguda araç içi trafik kazası, 2 (% 4,3) olguda ateşli silah

yaralanması sonrası trokanterik bölge kırıkları bulunmuştur. Çalışmamızda basit

düşmeler ilk sırayı almaktadır; bu literatür ile uyumlu bulunmuştur.27,33 Trafik

kazalarının toplam oranı % 30,5 olarak bulunmuştur; literatürle olan bu farklılığın

nedenini, ölüm ve sakatlanmalara neden olan trafik kazalarının ülkemizde ve özellikle

bizim bölgemizde fazla olmasına bağladık.

Femur trokanterik bölge kırıklarının sınıflandırılmasında; Boyd ve Griffin

sınıflaması, Evans sınıflaması, Tronzo sınıflaması, AO/OTA sınıflaması, Evans-Jensen

sınıflaması ve Modifiye Evans (Kyle) sınıflaması gibi çeşitlilik olması kırık

değerlendirmesinde ve tedavi protokolünde hala netlik olmadığını göstermektedir.2,3,18,39

Literatür değerlendirilmesi yapıldığı zaman en sık AO/OTA sınıflaması kullanıldığı

görülmüştür.62,65 Biz, çalışmamızda AO/OTA sınıflamasını kullanmayı tercih ettik.

Kenzora ve arkadaşlarının 406 hastayla yaptığı bir çalışmada ilk 24 saatte

medikal olarak tam stabilizasyon sağlamadan cerrahi uyguladıkları hastalarda bir yıllık

mortalite oranlarının yüksek olduğunu ve ilk 12-24 saatte hastaların dahili

problemlerinin optimal stabilizasyonu sağlanarak 48 saat içinde cerrahi operasyon

uygulanması gerektiğini bildirmişlerdir.29 Yine Zuckerman ve arkadaşlarının yaptıkları

367 hastadan oluşan bir çalışmada ilk 48 saatte opere edilemeyen hastalarda mortalite

oranın iki katına çıktığı bildirilmiştir.76

Kurtulmuş, çalışmasında operasyona kadar geçen süreyi ortalama 8 gün olarak

bildirmiştir.73 Tomuş ise çalışmasında operasyona kadar geçen süreyi 7,2 gün olarak

bildirmiştir.60

Biz, hastaları ek sistemik hastalıkları kontrol altına alındıktan ve anestezi için

gereken şartlar hazırlandıktan sonra en kısa sürede ameliyat ettik. Bizim çalışmamızda

operasyona kadar geçen ortalama süre 5,6 gün olarak bulunmuştur. Çalışmamızda ölüm

oranımız literatürden düşük olduğundan, operayon süremizin hastalarımızda mortaliteyi

arttırmadığını düşündük. Bu sonuca göre hastaların acil olarak operasyona alınmasından

ziyade optimal şartların hazırlanarak ameliyat edilmelerinin daha faydalı olacağını

düşünmekteyiz.

Kalça kırığı olan hastada ameliyat sırasında hangi anestezi yönteminin

kullanılacağı da birçok çalışmada tartışılmıştır. Sutcliffe'nin yaptığı çalışmada 1333

49

hasta değerlendirilmiştir. Genel ve spinal anestezi uygulanan hastalar arasında

hastanede kalış ve mortalite oranları arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.72

Bizim olgu serimizde, hastaların 41’ine (% 89,1) genel, 5’ine (% 10,9) spinal

anestezi uygulanmıştır. Literatürle uyumlu olarak iki yöntem arasında anlamlı bir fark

saptanmamıştır.

İMHS yapılan hastalarda cerrahi süre değerlendirildiği zaman, literatürde

Baumgaertner54, Hardy53 ve Harrington75 İMHS ile kayıcı vida plak uygulamalarını

karşılaştırdıkları çalışmalarında iki operasyon arasında anlamlı bir fark olmadığını

bildirmişlerdir. Ortalama İMHS uygumla sürelerini ise sırayla 72 dakika, 71 dakika ve

108 dakika olarak bildirmişlerdir.

Biz çalışmamızda ortalama cerrahi süreyi 90 dakika olarak bulduk. Elde

ettiğimiz sonuç literatüre yakın olup, cerrahi süredeki farklılığın; cerrahi ekibin

değişken olmasına, cerrahi tekniğin öğrenilme sürecine, cerrahi girişim gerektiren ek

lezyonların cerrahi süreye dahil edilmiş olmasına bağlı olduğunu düşündük.

Greider ve Horowitz, trokanterk kırıkların yaklaşık % 10’unun açık redüksiyon

gerektirdiğini bildirmişlerdir.73 Schipper, trokanterik bölge kırıklarında PFN ile Gamma

çivisini karşılaştırdığı çalışmasında, PFN yapılan gurupta % 8,1 ve Gamma çivisi

yapılan gurupta % 3,8 açık cerrahi yöntem ile redüksiyon sağladıklarını bildirmiştir.79

Korkmaz, PFN yaptıkları 100 hastanın 27’de (% 27) açık redüksiyon ihtiyacı

duyduklarını bildirmiştir.50

Biz çalışmamızda, İMHS yaptığımız hastaların tümünde kırık redüksiyonunu

kapalı yöntemle, başarılı bir şekilde elde ettik. Hiçbir hastada açık redüksiyon

gerektirecek kırık ayrışması ile karşılaşmadık. Ameliyat öncesi dönemde iskelet

traksiyonu geçilmesi ve uygun ağırlık ile traksiyon uygulanmasının, özellikle erken

cerrahi uygulanamayan hastalarda ameliyat esnasında kırığın kapalı olarak redükte

edilmesinde etkili olduğunu düşünüyoruz.

Literatürde, İMHS yapılan hastalardaki operasyon esnasında komplikasyon

olarak gelişen femur kırığı oranlarını incelediğimizde; Baumgaertner %3, Hardy %6,

Hoffmann % 3,6 ve Harrington % 2 olarak bildirmiştir.11 Mehdi ise İMHS yaptığı hiçbir

hastada bu komplikasyonla karşılaşmadığını bildirmiştir.77

50

Bizim çalışmamızda da ameliyat esnasında femur kırığı komplikasyonu

görülmemiştir. Biz bu durumu ameliyat öncesi gerekli ölçümlerin yapılması ve

ameliyatta doğru kalınlıkta çivi kullanmamıza bağladık.

Literatüre bakıldığında, Tip-apeks mesafesi ile ilgili olarak Baumgaertner

çalışmasında, 24 mm’nin üzerindeki değerlerin mekanik yetmezliğe neden olacağını

bildirmiştir.80 Bizim çalışmamızda Tip-apeks mesafesi ortalama 18,2 mm bulunmuştur.

Baumgaertner 1998’de İMHS yaptığı 67 hastanın ortalama hastanede yatış

süresini 13 gün olarak54, Harrington ise 2002’de İMHS yaptığı 50 hastanın ortalama

hastanede yatış süresini 16,5 gün olarak bildirmiştir.75

Korkmaz, trokanterik bölge kırıklarında PFN uyguladıkları hastaların ortalama

ameliyat sonrası hastanede yatış süresini 13,3 gün olarak bildirmiştir.50

Biz çalışmamızda, ameliyat sonrası hastanede kalış süresini ortalama 5,5 gün,

ortalama hastanede yatış süresini ise 11,1 gün olarak bulduk. Hastalarımızın ortalama

hastanede yatış süreleri ve ameliyat sonrası ortalama hastanede yatış süreleri

literatürdeki sürelerden daha kısa bulunmuştur.

Literatürde, İMHS yapılan hastalar ile kayıcı vida plak uygulanan hastalar

arasındaki vida sıyrılması oranları incelendiğinde anlamlı bir farklılık bulunmadığı

bildirilmiştir.11 İMHS yapılan gurupta; Baumgaertner % 3, Harrington % 2, Mehdi ise

% 1 oranında vida sıyrılması komplikasyonu bildirmişlerdir.11

Bizim çalışmamızda 2 hastada (% 4,9) vida sıyrılması bulunmuştur. Bu oranın

literatürden daha yüksek olduğu görülmüştür. Bu hastalarda vida sıyrılması ilk altı hafta

içerisinde olmuştur. Bu süre literatür ile uyumludur.63,64 Bu hastaların ameliyat sonrası,

erken dönem grafileri değerlendirildiğinde, çivi yerleşimi ve kırık redüksiyonun uygun

olduğu görülmüştür (EK 2, Şekil 39). Yerleştirilen çivilerin tip-apeks mesafeleri ise

sırayla 19 ve 22 mm bulunmuştur. Bu 2 hastanın 1’inde beden kitle indeksi (BMI) 30

kg/m²’nin üzerinde bulunmuştur. Diğer hastada ise, ileri yaşa bağlı belirgin osteoporoz

ve demans tespit edilmiştir. Hasta ve hasta yakınlarından alınan bilgilerde, bu hastaların

postoperatif erken dönemde rehabilitasyon önerilerine uymayarak, tam yük vererek,

desteksiz mobilize oldukları belirlenmiştir.

Literatürde intertrokanterik kalça kırıklarının tedavisinden sonra kaynamama

oranı % 2 olarak bildirilmiştir.63 Harrington 2002’de İMHS yaptığı 50 hastadan sadece

51

1 tanesinde (% 2) kaynamama bildirmiştir.75 Bizim çalışmamızda hiçbir hastada

kaynamama görülmemiştir.

Literatürde tekrar operasyon oranları incelendiğinde İMHS yapılan hastalarda %

3, kayıcı vida plak uygulamalarında % 6, PFN’de ise % 4-12 oranında olduğu

bildirilmiştir.11 Bizim çalışmamızda hiçbir hasta tekrar opere edilmemiştir.

Fonksiyonel değerlendirme için literatürde birçok skorlama tarif

edilmektedir. Bunlar; Harris kalça skorlaması, Wilson-Salvati skorlaması ve çeşitli

hastanelerin kendilerine özgü yaptıkları fonksiyonel değerlendirme skalalarıdır. Güncel

ve kolay uygulanabilir bir değerlendirme skalası olmasından dolayı, biz fonksiyonel

sonuçları değerlendirmek için hastalarımızda Harris Kalça Skorlama sistemini

kullandık. Değerlendirme, hastanın kırık öncesi dönemdeki fonksiyonel durumuna

bakılmaksızın son muayene tarihindeki fonksiyonlarına göre yapılmıştır.

Köse ve ark. femur trokanterik bölge kırığı olan 39 hasta’lık çalışmalarında,

Leinbach protezi uyguladıkları hastaları Amerika Ortopedi Cerrahları Akademisi

değerlendirme cetveline göre değerlendirmiş ve % 85 oranında başarılı sonuç

bildirmişlerdir.58

Bayhan, çalışmasında instabil intertrokanterik femur kırıklarında PFN

uyguladıkları 20 hastanın fonksiyonel sonuçlarını Wilson-Salvati skorlamasına göre

değerlendirmiş ve % 75’ lik başarılı sonuç bildirmiştir.51

Kurtulmuş, çalışmasında femur trokanterik bölge kırıklarında PFN uyguladıkları

27 hastanın sonuçlarını Wilson-Salvati skorlamasına göre değerlendirmiş ve % 74’ lük

başarılı sonuç bildirmişlerdir.73

Korkmaz, trokanterik bölge kırıklarında PFN uyguladıkları ve Harris kalça

skorlamasına göre sonuçlarını değerlendirdikleri 90 hastanın % 26,6 da mükemmel, %

34,4 iyi, % 17,7 orta ve % 21,1 kötü sonuç elde ederek % 78,8 lik başarılı sonuç

bildirmiştir.50

Biz çalışmamızda Harris Kalça Skorlamasına göre, % 58,5 mükemmel, % 26,8

iyi, % 9,8 orta ve % 4,9 kötü sonuç bularak % 95,1 oranında başarılı sonuç elde ettik.

Kırık oluş mekanizmasına göre Harris skoru sonuçlarını karşılaştırdığımızda

basit düşmelerin % 76’ında iyi ve mükemmel sonuç elde ettik. ADTK, AİTK ve

ASY’nın ise tamamında ( % 100) iyi ve mükemmel sonuç elde ettik. (p:0,046) Elde

ettiğimiz anlamlı farklılığı basit düşme ile başvuran hastaların ileri yaş ve düşkün

52

hastalar olmasına, ADTK, AİTK, ASY ile başvuran hastaların ise genç yaş grubu

hastalar olmasına bağladık.

Literatüre bakıldığı zaman kalça kırığı olan hastalarda ameliyat sonrası ölüm

oranlaı ile ilgili birçok farklı sonuç bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda görüldüğü üzere

en sık mortalite ilk 3 ay içerisinde olmaktadır. Kalça kırığı ameliyatlarından sonra

yıllık ölüm oranları değerlendirildiğinde, özellikle hastanın ameliyat öncesi genel

durumu ve ameliyat sonrası komplikasyonlar belirleyici olmaktadır. Kalça kırığı

bulunan 406 hastalık bir çalışmada Kenzora yıllık mortalite oranını % 14 olarak

vermiştir.29 1966’da Horowitz ve arkadaşları mortalite oranının konservatif tedavi ile %

34,6 cerrahi tedavi ile % 17,5 olduğunu bildirmişlerdir.14 Ege ve arkadaşlarının

yaptıkları bir çalışmada konservatif tedavi ile % 34 olan mortalite oranının cerrahi

tedavi ile % 14’e indiği belirtilmiştir.23

Baumgaertner 1998’deki çalışmasında, İMHS ile kayıcı vida plak

uygulamalarını karşılaştırdığı hastalarda İMHS yapılan gurupta 1 yıllık ölüm oranını

% 15, kalça plağında ise % 17 olarak bildirmiştir.54

Hardy 1998’deki çalışmasında, İMHS ile kayıcı vida plak uygulamalarını

karşılaştırdığı hastalarda, her iki guruptada 1 yıllık ölüm oranını % 30 bulduğunu

bildirmiştir.53

Bizim çalışmamızda göre ilk 3 aylık mortalite oranı % 6,6 iken, yıllık mortalite

oranı ise % 10,9 bulunmuştur. Literatür ile karşılaştırdığımızda çalışmamızdaki ölüm

oranını daha düşük bulduk. Ölüm oranlarının düşük olmasını yüksek enerjili travma

nedeniyle trokanterik bölge kırığı olan genç hasta sayısının fazla olmasına bağladık.

53

6. SONUÇ VE ÖNERİLER

1. Kalça kırıklarının, dünyada ve ülkemizde yaşlı insan nüfusunun artmasına ve

ortalama yaşam süresinin uzamasına bağlı olarak insidansı artmaktadır.

2. Femur trokanterik bölge kırıkları, sıklıkla yaşlı kişlerde ve düşük enerjili

travmalarla, gençlerde ise daha az oranda ve yüksek enerjili travmalar sonucu

oluşur.

3. Uygulanacak tedavi yönteminin amacı, hastayı en kısa sürede kırık öncesi

aktivite düzeyine döndürmektir. Bu amaçla seçilecek ilk tedavi yöntemi hemen

daima cerrahi olmalıdır.

4. Bu kırıkların tedavisi için, geçmişten günümüze kadar birçok cerrahi tespit aracı

tanımlanmıştır. Özellikle instabil trokanterik bölge kırıklarındaki düşük başarı

oranları yeni tespit yöntemleri arayışına neden olmuştur. 5. Geçmişte yaşlılarda endoprotezler, gençlerde ise kayıcı plak vidalar sıklıkla

tercih edilmekte iken, günümüzde yeni bulunan intramedüller tespitler her iki

yaş grubunda da daha popüler hale gelmiştir.

6. Özellikle yaşlı hastalarda, ek sistemik hastalıklar düzenlenerek ve anestezi

için gereken şartlar hazırlanarak yapılan cerrahi tedavi mortaliteyi

azaltmaktdır.

7. İntramedüller kalça çivisi (İMHS), kapalı cerrahi yöntemle uygulanması,

anatomik ve biyolojik tespit sağlaması, kısa ameliyat süresi, düşük kan kaybı,

düşük komplikasyon oranları, erken yük vermeye izin vermesi ve kısa hastanede

kalış süresi gibi avantajlara sahiptir.

8. Çalışmamızda, Harris Kalça Skoruna göre; % 58,5 mükemmel, % 26,8 iyi, % 9,8

orta ve % 4,9 oranında kötü sonuç elde ettik. 9. İntramedüller kalça çivisi (İMHS), hem stabil hem de instabil trokanterik

bölge kırıklarının tedavisinde etkili ve güvenilir bir yöntemdir.

54

KAYNAKLAR

1. Hedlund R, Lindgren U, Ahlbom A. Age and sex specific incidence of femoral neck and trochanteric fractures. Clin Orthop. 1985; 222: I32-139

2. DeLee JC. Fractures and Dislocations of the Hip, Rockwood and Green's Fractures in Adults Vol.2; Lippincott-Raven,1996: 1659-1827

3. Ege R. Kalça Cerrahisi ve Sorunları. 8.Baskı, Ankara: Türk Hava Kurumu Basımevi , 1994.

4. Green S, Moore T. Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable inter trochanteric hip fractures in the elderly. Clin Orthop. 1987;224:168-177

5. John JC, Aaron GR, Harry ER. Kalça cerrahisinin tarihçesi. Güney N, Mahiroğulları M. Erişkin Kalça. 2, İstanbul:Doğan Tıp Kitabevi, 2008:10-12.

6. Schipper IB, Marti RK, Werken C. Unstable trochanteric femoral fractures: extramedullary or intramedullary fixation. Review of literature. Injury. 2004 Feb; 35 ( 2 ): 142 - 51.

7. Loch DA, Kyle RF, Bechtold JE, Kane M, Anderson K, Sherman RE. Forces required to initate sliding in second generation intramedullary nails. J Bone Joint Surg 1998. B0-A (11) t 7626 – 31.

8. Tronzo RG. Hip nails for all occasions. Orthop Clin North Am 5, Iuly 1974;3 : 419-491.

9. Harrington KD. The use of polymethylmethacrylate as an adjunct in the internal fixation of unstable comminuted intertrochanteric fractures in osteoporotic patients. J Bone Joint Surg (Am) 1975; 57 : 744-750.

10. Subaşı M, Atılhan D, Katırcı T, Dindar N, Aşık Y, Yıldırım H. İntertrokanterik femur kırıklarının eksternal fixator ile tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc 1998; 32: 40-43.

11. Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults(Review). Copyright;2010; The Cochrane Collabaration. Published by John Wiley

12. Sarmiento A. Unstable Intertrochanteric Fractures of the Femur. Clin Orthop. 1973. 92: 77– 85.

13. Dere F. Anatomi Atlası ve Ders Kitabı. 6.Baskı, Adana: Nobel Kitabevi, 2010: 315-340.

14. Yavuz,U. 135°Dinamik kalça vidası ile tedavi edilen intertrokanterik femur kırıklarının implant stabilitesinin değerlendirilmesi, Uzmanlık, İstanbul Göztepe Eğim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2008.

15. Frankel H. Biomechanics of the Hip. surgery of the Hip Joint. Raymond G. Tronzo Philedelphia, 1973 ;105-125

16. Pauwels F. Biomechanics of the normal and diseased hip, Berlin, Springer- Verlag, 1976.

17. Cummings SR, Rubin SM, Black D. The Future of Hip Fractures in United States:Costs and Potential Effects of Postmenopausal Estrogen. Clin Orthop 1990; 252:163-166.

18. Browner DB, Jüpiter JB, Levine AM, Trafton PG. Skeletal Trauma V:2; WB Saunders Company, 1996: 1833-1926.

55

19. Kyle RF. Fractures of the Proximal Part of the Femur. J Bone Joint Surg 1994;Vol. 76-A; No.6: 924-948

20. Hinton RY, Lennox DN, Ebert FR, Smith GS. Relative Rates of Fracture of the Hip in the United States. J. Bone Joint Surg Vol. 77-A, 1995; No.5, 695-702. and Vol 58, 1985; 12-16.

21. Kıral A, Kuşkucu M, Kaplan H, Sandoğan A, Yaşar Aİ. Anstabil parçalı Intertrokanterik ve Subtrokanterik kalça kırıklarının primer tedavisinde Leinbach protezi uygulaması. Acta Orthop Traumatol. 1993; 27 , 187-191.

22. Lewinnek GE, Kelsey J, White A, Kreiger N. The Significance and a Comparitive Analysis of the Epidemiology of Hip Fractures. Clin Orthop. 1980; 152: 35-43.

23. Valverde JA, Manuel GA, Jaime GP, Rueda D, Larrauri PM, Soler JJ. Use of the Gamma Nail in the Treatment of Fractures of the Proximal Femur. Clinical Orthopaedics and related research 1998; 350:56-61.

24. Anderson GH, Raymakers R, Gregg PJ. The Incidence of Proximal Femoral Fractures in an English County. J. Bone Joint Surg 1993; Vol. 75-B, No.:3, 441-444.

25. Bucholz W, Heckman D. Rocwood and greens fractures in adults.5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001

26. Davis TR, Sher JL. İntertrochanteric femoral fractures. J Bone Joint Surg. 1990;72B:26-31.

27. Ganz R, Thomas RJ, Hammerle CP. Trochanteric fractures of the femur. Treatment and results. Clin Orthop. 1979; 138:30.

28. Hinton RY, Smith GS. The association of age, race and sex with the location of proximal femoral fractures in the elderly. J Bone Joint Surg. 1993; 75A:752-757.

29. Kenzora JE, McCarty RE, Lowell RD. Hip fracture mortality: relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery and complications. Clin Orthop. 1984;186:45-51.

30. White BL, Fisher WD, Laurin CA. Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980’s. J Bone Joint Surg. 1987; 69 A :1335-1341.

31. Moroni A, Faldını C, Pegreffi F, Hoang-Kım A, Gıannını S. Osteoporotik pertrochanteric fractures can successfully treated with external fixation. J Bone Joint Surg. 2005;87-A.supple-2:42-50.

32. Unay K, Demircay E, Akan K, Sener N. Kalça kırıklı 60 yaş üstü kadınlarda osteoporoz risk faktörleri. Acta Orthop Traumatol Turc. 2005;39(4):295-299.

33. Koval K, Zuckerman J. İntertrochanteric Fractures. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Philedelphia 2001; Vol 2: 1635-1663.

34. Baumgaertner M, Thomas H. Femoral Neck Fractures, Rockwood and Green's Fracrures in Adults.Philedelphia 2001; Vol 2 :1579-1634.

35. Tronzo GR. Fractures of the Hip surgery of the Hip Joint. Raymond G. Tronzo Philedelphia, 1973 ;512-589.

36. Haramati N, Staron RB, Barax C, Feldman F. Magnetic Resonans imagining of the occult Fractures of the Proximal Femur. Skeletal Radiol. 1994; 23:19-22.

56

37. Evans PD, Wilson C, Lyons K. Comparison of MRI with Bone Scanning for Suspected Hip Fracture in Elderly Patients. J Bone Joint Surg Br 1994; 76:158-159.

38. Eftekhar NS. Biomechanics: fixation and losening. In : Shannon Canty editor Total Hip Arthroplasty Vol 1; Mosby, 1993: 223-300.

39. Jensen JS. Classification of trochanteric fractures. Acta Orthop Scand 1980; 51; 803-810.

40. Ola Olsson. Alternative techniques in trochanteric hip fracture surgery Acta Orthop Scand Suplementum Oct 2000; 295 : 71.

41. Ay Ş, Ateş Y, Bektaş U, Ülker B, Korkusuz Z. Trokanterik bölge kırıklarında 1350 kompresyon vidalı plak ( DHS ) uygulamalarımız. Acta Orthop Trumatol Turc. 1995; 29 : 124 – 128.

42. Winter WG. Nonoperative treatment of proximal femoral fractures in the demented, nonambulatory patients. Clin Orthop 1987; 218:97-102.

43. Zuckerman JD, Sokales SR, Fabian DR. Hip fractures in geriatric patients:results of an interdisciplinary hospital care group.Clin Orthop. 1992; 274:213-221.

44. Kyle RF, Gustil0 RB, Premer RF. Analysis of six hundred and twenty-two intertroehanteriehip fraetures. A retrospeetive and prospeetive study. J Bone Joint Surg 1979; 61-A: 219-221.

45. Medoff R, Maes KA. New device for fixation of unstable pertrochanteric fractures of the hip.J Bone Joint Surg. 1991;73A:1192-1198.

46. Gotfried Y. Percutaneus compression plating of intertrochanteric hip fractures. J Orthop Trauma 2000;14:490-495.

47. Bramlet DG, Wheeler D. Biomechanical evaluation of a new type hip copmression screw with retractable talons J Orthop Trauma 2003;17(9):618-624.

48. Babst R, Renner N, Biedermenn M. Clinical results using the trochanteric stabilization plate(TSP): the modular extension of dynamic hip screw for internal fixation of selected unstable intertrochanterc fractures. J Trauma 2004;56(4):791-794

49. Canale ST. Kalça Kırıkları. Akgün I. Campbell's Operative Orthopaedics. 10, İstanbul:Hayat Tıp Kitabevi, 2007:2873-2938

50. Korkmaz MF. Femur trokanterik bölge kırıklarının proksimal femoral çivi ile cerrahi tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi.Uzmanlık tezi, İstanbul Bilim Üniversitesi, İstanbul, 2008.

51. Bayhan İ. İnstabil intertrokanterik femur kırıklarında proksimal femoral çivi uygulamalarımız ve sonuçları. Uzmanlık tezi, İstanbul Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2007.

52. Tyllianakis M, Panagopoulos A, Papadopoulos A, Papasimos S, Mousafiris K. Treatment of extracapsular hip fractures with the proximal femoral nail (PFN): long term results in 45 patients. Acta Orthop Belg. 2004 Oct;70(5):444-54.

53. Hardy CR, Descamps PY, Krallis P. Use of an intramedullary hip screw-compared with a compression hip screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures, A prospective randomized study. Journal of Bone Surgery; May 1998;80, 5

54. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM. Intramedullary Versus Extramedullary Fixation for the Treatment of Intertrochanteric Hip Fractures: Clinical Orthopaedics and related research 1998; 348: 87 – 94.

57

55. Watanebe Y, Minami G, Takeshita H, Fujii T, Takai S, Hirasawa Y. Migration of the Lag Screw Within the Femoral Head : A Comparison of the Intramedullary Hip Screw and the Gamma Asia Pacific Nail. Journal of Orthopaedic Trauma 2002; 16 ( 2 ), 104 – 107.

56. Girgin O. Trokanterik kırıklarının eksternal fiksator ile tedavisi. Ege R, editor. Kalça cerrahisi ve sorunları.Ankara: Bizim Buro Basımevi; 1994:1095-1098.

57. Akman S, Sen C, Asık M, Akpınar S, Gedik HK. İntertrokanterik femur kırıklarında Leinbach protezi uygulamalarımız.Ulusal Travma Dergisi 1999;5:208-212.

58. Köse N, Turgut A, Seber S. Yaşlı hastaların stabil olmayan trokanterik bölge kırıklarında Leinbach protezinin kullanımı. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1999;vol 10(1):19-23.

59. Haentjens P, Casteleyn PP, De Boeck H. Treatment of unstable intertochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients:bprimary bipolar arthroplasty compared with internal fixation. J Bone Joint Surg.1989;71A:1214-1255.

60. Tomuş E. Femur trokanterik bölge kırıklarında internal tesbit ile endoprotez uygulamalarının karşılaştırılması. Uzmanlık tezi, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Eskişehir, 2007.

61. Skinner HB. Current diagnosis & treatment in orthopedics.3 rd ed.California:Lange Medical Books/McGraw&Hill;2005.

62. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha G, Grechenig W, Szyszkowitz R. The proximal femoral nail (PFN) minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: a prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop Scand. 2003 Feb; 74 (1): 8-12

63. Baumgaertner M. İntertrochanteric Hip Fractures, Skeletal Trauma; 2003; vol 2 : 1776-1816.

64. Banan H, Al-Sabti A, Jimulia T, Hart AJ. The treatment of unstable, extracapsular hip fractures with the AO / ASIF proximal femoral nail (PFN) our first 60 cases. Injury 2002; 33: 41–50.

65. Pervez H, Parker MJ. Results of the long Gamma nail for complex proximal femoral fractures. Injury 2001 :32: 704 – 707

66. Türk Y, Demiryılmaz İ, Tuncel M, Yavuz Ö. İntertrokanterik femur kırıklarının gamma çivisi ile tedavisi .Ulusal travma kongresi kitabı 1996; 400-404

67. Dean G, Lorich, DS, Geller and Jason H. Nielson Osteoporotic Pertrochanteric Hip Fractures. Management and Current Controversies J Bone Joint Surg Am. 2004; 86:398-410.

68. Altıntaş F, İpekoğlu Ç, Konal A, Kuru İ. Kalça kırığı olan hastalarda derin ven trombozunun renkli doppler ultrasonografi ve venografi ile değerlendirilmesi. Acta Orthop Traumatol Turc 1995; 29: 197-201.

69. Demirörs H, Atabek M, Özçelik M, Cesur N, Tuncay C. İntertrokanterik Kalça Kırıkları Tedavisinde Dinamik Kalça Vidası ve İntramedüller Çivileme Yöntemlerinin Karşılaştırılması. 18.Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi.İstanbul-Türkiye 18-23 Ekim 2003:254

70. Herrera A, Domingo LJ, Calvo A, Martinez A, Cuenca J. A comparative study of trochanteric fractures treated with the Gamma nail or the proximal femoral nail. International Orthopaedics 2002; 26: 365-369.

71. Alexander R, Vaccaro MD. Orthopaedic Knowledge Update 8. 1th Ed.,Rosemont 2005:69-81

58

72. Sutcliffe AJ, Parker M. Mortality after spinal and general anaesthesia for surgical fixation of hip fractures. Anaesthesia Mar 1994; 49(3) :237-240

73. Kurtulmuş T. Femur trokanterik bölge kırıklarında PFN (proksimal femoral nail) uygulama- larımız ve sonuçları. Uzmanlık tezi, Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2006.

74. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha G, Grechenig W, Szyszkowitz R. The proximal femoral nail (PFN)--a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: a prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop Scand. 2003Feb; 74 ( 1 ): 53 - 8.

75. Harrington P, Nihal A, Singhania AK, Howell FR. Intramedullary hip screw versus sliding hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures in the elderly. Injury; 2002; 33:23-28.

76. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, Aharonoff G, Frankel VH. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg; 1995; 77; 1551-1556.

77. Mehdi SA, Kinninmonth AWG, MacLeod C, McKenzie E, James PJ. Extracapsular hip fracture fixation: a prospective randomised comparison of the intramedullary hip screw with the sliding hip screw 2000; Injury; 31:287.

78. Harris WH. Thraumatic Arthritis. J Bone Joint Surg; 1969;Am;51:737-755.

79. Schipper BI, Steyerberg EW, Castelein MR, van der Heijden FH, den Hoed PT, Kerver AJ, van Vugt AB. Treatment of unstable trochanteric fractures, Randomised comparison of the Gamma Nail and the Proximal femoral nail. J Bone Joint Surg;2004

80. Baumgaertner MR, Solberg BD. Awareness of Tip-Apex Distance reduces Failure of Fixation of Trochanteric Fractures of The Hip. J Bone Joint Surg; 1997.Vol.79-B; No.6: 969-971.

59

EKLER EK 1 HARRİS KALÇA SKORLAMASI78

PUAN

I. AĞRI ( 44 puan) A. Ağrı yok veya ihmal edilecek kadar az 44 B. Çok hafif, nadiren olan, aktiviteye etkisi yok 40 C. Hafif ağrı ancak günlük aktiviteler ile ağrı yok, aşırı aktivite

ile ortaya çıkıyor, aspirin ihtiyacı olabilir 30 D. Orta düzeyde, endişeye sebep olan fakat tolere edilebilir

ağrı. Günlük aktivite veya iş aktivitelerinde bazı engellere neden oluyor. Aspirinden daha güçlü ağrı kesici ihtiyacı 20

E. Ciddi ağrı ile aktivitelerde ciddi kısıtlılık 10 F. Aşırı ve istirahat sırasında ağrı, yatağa bağımlı 0

II. FONKSİYON( 47 puan)

A. Yürüme (33 Puan) 1. Aksama

a. Yok 11 b. Hafif 8 c. Orta 5 d. Ağır 0

2. Destek a. Yok 11 b. Uzun yürüyüşler için baston 7 c. Her zaman baston 5 d. Tek koltuk değneği 3 e. İki baston 2 f. İki koltuk değneği 0 g. Yürüyememe ( sebebi belirtiniz) 0

3. Yürüme mesafesi a. Sınırsız 11 b. 1–2 km 8 c. 500 m 5 d. Sadece ev içinde 2 e. Yatalak veya sandalye bağımlılığı 0

B. Aktivite (14 Puan) 1. Merdiven çıkma

a. Trabzan kullanmadan normal çıkabiliyor 4 b. Trabzan kullanarak çıkabiliyor 2 c. Zorlanıyor 1 d. Merdiven çıkamıyor 0

2. Ayakkabı ve çorap giyebilme a. Kolaylıkla giyebiliyor 4 b. Zorlanarak giyebiliyor 2

60

c. Giyemiyor 0 3. Oturma

a. Normal bir sandalyede 1 saat rahat oturabiliyor 5 b. Yüksek bir sandalyede yarım saat oturabiliyor 3 c. Herhangi bir sandalyede rahat oturamıyor 0

4. Toplu taşıma araçlarını kullanabilme a. Kullanabiliyor 1 b. Kullanamıyor 0

III. DEFORMİTE OLMAMASI (4 Puan)

A. 30 dereceden az rijit fleksiyon konraktürü 1 B. 10 dereceden az rijit addüksiyon 1 C. Ekstansiyonda 10 dereceden az rijit iç rotasyon 1 D. 3,2 cm’den az ekstremite uzunluk farkı 1

IV. EKLEM HAREKET ARALIĞI (5 Puan) (İndeks değerler her hareket

aralığı için açısal değerlerin uygun indeks değerleri ile çarpılması ile elde edilir) A.Fleksiyon 0-45 derece X 1,0 45-90 derece X 0,6 90-110 derece X 0,3 B.Abdüksiyon 0-15 derece X 0,8 15-20 derece X 0,3 20 derece üzeri X 0 C.Ekstansiyonda dış rotasyon 0-15 derece X 0,4 15 derece üzeri X 0

D.Ekstansiyonda iç rotasyon ne açı olursa olsun X 0 E.Addüksiyon 0-15 derece X 0,2

Eklem hareket açıklığının toplam skorunun hesaplanması için indeks değerlerin

toplamının 0,05 ile çarpılması gerekir.

Trandelenburg testinin pozitif, level veya nötral olarak kaydedilmesi gerekir.

Sonuç;

90-100 puan: mükemmel

80-89 puan: iyi

70-79 puan: orta

<70 puan: kötü

61

EK 2

OLGU ÖRNEKLERİ

Olgu 1. A.T 37 yaş erkek, ADTK, mükemmel fonksiyonel sonuç

a b

c d

Şekil 32. Olgu 1 a.preop b.erken postop c. po 36.ay (AP) d. po 36.ay (lateral)

62

Olgu 2. H.T 73 yaş kadın, basit düşme, mükemmel fonksiyonel sonuç

a b

c d

Şekil 33. Olgu 2 a.preop b. erken postop c. po 14.ay (AP) d. po 14.ay (lateral)

63

Olgu 3. H.Ç 61 yaş kadın, basit düşme, mükemmel fonksiyonel sonuç

a b

c d

Şekil 34. Olgu 3 a. preop b. erken postop c. po 36.ay (AP) d. po 36.ay (lateral)

64

Olgu 4. T.F 75 yaş erkek, basit düşme, iyi fonksiyonel sonuç

a b

c d

Şekil 35. Olgu 4 a. preop b. erken postop c. po 14. ay (AP) d. po 14. ay (lateral)

65

Olgu 5. M.Ç 32 yaş erkek, AİTK, mükemmel fonksiyonel sonuç a b

c d

Şekil 36. Olgu 5 a. preop b. erken postop c. po 30. ay (AP) d. po 30. ay (lateral)

66

Olgu 6. H.Ö 75 yaş erkek, ADTK, mükemmel fonksiyonel sonuç

a b

c d

Şekil 37. Olgu 6 a. preop b. erken postop c. po 12. ay (AP) d. po 12. ay (lateral)

67

Olgu 7. M.İ 61 yaş erkek, ADTK, iyi fonksiyonel sonuç a b

c d

Şekil 38. Olgu 7 a. preop b. erken postop c. po 24. ay (AP) d. po 24. ay (lateral)

68

Olgu 8. M.D 81 yaş erkek, basit düşme, kötü fonksiyonel sonuç

a b

c d

Şekil 39. Olgu 8 a. preop b. erken postop c. po 6. ay (AP) vida sıyrılması d. po 6. ay (lateral)

69

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Mustafa Serkan Zaimoğlu

Doğum Tarih ve Yeri : 28.07.1980 Kozan

Medeni Durumu : Bekar

Adres : Güzelyalı Mah. 81015 Sok. Bahar Apt. 7/14 Çukurova/ADANA

Telefon : 506 4580308

Faks :-

E. posta : mustafazaimoglu@hotmail.com

Mezun Oldugu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi

Varsa Mezuniyet Derecesi :-

Görev Yerleri :-

Dernek Üyelikleri : Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği (TOTBİD), Türk

Ortopedi ve Travmatoloji Derneği (TOTDER)

Alınan Burslar :-

Yabancı Dil(ler) : İngilizce

Diger Hususlar :-