Türk Nörosirürji Dergisi 12: 203 - 215, 2002 Tasdemir: Kafa Tabam Kiriklarinda Siniflandirma Ve Yaklasim (II. Bölüm)

Kafa Tabani Kiriklarinda Siniflandirma Ve Yaklasim(II. Bölüm)

Classification and Management of Skull Base Fractures(Part II)

EROL TASDEMIROGLU, SIRZA T BEK

SSK Istanbul (ET) ve Okmeydani (SB) Egitim Hastaneleri, Nörosirürji Klinikleri, Istanbul

Özet: Bu makalede, kafa tabani kiriklarinin tanimi,siniflandirmasi yapilmis, görülme sikligi, klinik bulgularive tani yollari gözden geçirilmistir. Kafa tabanikiriklarinin, intrakranial vasküler yaralanma, sinirhasarlari, leptomeningeal kist olusumu, BOS fistülleri,kranioservikal instabilite, hematomlar ve iatrojenikserebral parankimal yaralanma gibi komplikasyonlari tarif

.edilerek literatür gözden geçirilmistir.

Anahtar Kelimeler: Büyüyen kafa kiriklari, Kafa tabanikirigi, Karotiko-kavernöz fistül, Posterior fossa hematomu,Serebrospinal sivi fistülü, Travmatik intrakranialanevrizma

D. c. i. BOS FIsTÜLLERI ILE KARAKTE­RIZE POST-TRAVMATIK DURA VE KEMIKDEFEKTLERi:

Tüm BOSkaçaklarinin % 75 inin travmaya bagliolmasina ragmen, kapali kafa travmasi geçiren tümhastalarin sadece %2-3ünde BOSfistülleri gözlenir(19).BOSkaçaklari, kafa kaidesi kiriklarinin yaklasik %12­30 unda(19), sivil popülasyonda atesli silahyaralanmalarinin %9-11 inde, askeri yaralanmalarin%26 sinda(49) görülür. Çocuklarda BOS kaçaklarikapali kafa travmalarinin % 1 ya da daha azindagörülür. Bu fark, çocuklarda sinüslerin henüzgelismemis olmasi ve kafatasinin eriskinlerden farkli

Abstract: In this artiele, the description, elassification,incidence, clinical findings, diagnosis of skull basefractures have been outlined. Complications of skull basefractures such as intracranial vascular injuries, nerveinjuries, leptomeningeal cyst formation, CSF fistulas,craniocervical instability, hematomas and iatrogeniccerebral parenchymal injury are described and literatureis reviewed .

Key Words: Carotid Cavernous Fistula, CerebrospinalFluid Fistula, Growing Skull Fracture, Posterior FossaHematoma, Skull Base Fracture, Traumatic IntracranialAneurysm

olmasindan kaynaklanabilir. Travmatik BOSfistüllerinin erskinlçocuk orani yaklasik LO i 1 dir(71).Buna ilaveten, çocuklarda yüksek oranda orta kafakaidesi kiriklari görülmesi sebebiyle otore, rinoreyeoranla daha sik gözlenir(1S).Lan ve Kenna(36) 15yillikbir zaman dilimi içerisinde kafa travmasi dolayisiylahastaneye yahrilan çocuklarda posttravmatik menenjitsikligini % 0.38 olarak bildirmislerdir.

Vakalarin % 8S'inden fazlasinda, erken

posttravmatik rinore travma sonrasi ilk haftadakendiliginden kaybolur. Otore neredeyse tümvakalarda kendiliginden kaybolur. Bu fistüllerinkendiliginden ka panmasi, kink ha tlanndaki

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 203 - 215, 2002 Tasdemir: Kafa Tabam Kiriklarinda SIIllflandir111a Ve Yaklasim (II. Böhiiii)

bosluklarin ve dura yirtiklarinin beynin o bölgedekiherniasyonu, yapisikliklar veya lokal menenjitdolayisiyla olusan granülasyon dokusu sonucu olur.

BüS fistülünün geç ortaya çikisi nadir olupgenellikle travma akabindeki ilk üç ayda görülür.BüS kaçagi, spontan düzeldikten akabinde %7oraninda tekrarlar. Kafa travmasi sonrasi 14 yilsonra(46) ve 27 yil sonra(58) görülen BüS fistülleribildirilmistir. Bildirilen en geç ortaya çikan rinorevakasi 34 yildir(35). Kalici BüS kaçagi riskleri dahafazla olup; 1-beraberinde basinçli veya normalbasinçli pnömosefali görülebilir ve 2-enfeksiyon riskiyüksek olup kapali kafa travmalarinda % 15-25 veatesli silah yaralanmalarinda % 50 nin üzerindedir.

Pnömosefali intrakranial bosluk içerisindebasinçli hava sikismasidir. Derleyici bir yer kaplayanlezyonu andirdigindan acil tadavi gerektiren ciddi birdurumdur. Kafa travmali bir hastada pnömosefali kafakaidesinin havali bölümlerini içine alan bir kirigigösteren patognomonik bir bulgudur(12,66,73).Intrakranial hava birikimi epidural, subdural,intraventriküler, subaraknoid veya intraparenkimalyerlesimli 0Iabilir(48). Degisik serilerde travmatikpnömosefali sikligi %0.1 ile %9.7 arasindadegismektedir(21,37,66). Travmatik pnömosefali "tersçevrilmis sise mekanizmasi" indan gelisir. Duralyirtiklardan kaynaklanan BüS kaybina bagli olarakintrakranial hipertansiyon havanin intrakranialkaviteye girmesine olanak saglar(38). lntrakranialbosluk içerisindeki havanin yeri prognozu etkiler.Pnömatosel varligi genelikle iyi bir prognozu ve frontobazal zedelenmeyi ifade eder. Ekstra serebral yerlesimlitek hava kabarciklari iyi prognozu ifade ederkenmultipl olmasi halinde kötü prognozdur (66).

Rinore olmasa bile, ön kafa kaidesi kingi bulunanhastalarda (35) %30'lara dek ulasan menenjit riskimevcuttur. Ayni zamanda 7günü asan bir süredir BüSfistülü bulunan hastalarda menenjit gelisme riski 8-10kat artar(13). BüS fistülü bulunan hastalarda menenjitgörundügÜnde, en sik etken organizma pnömokoklarolup, bunlari steptokoklar, h.influenza takip eder(71).

Proflaktik antibiyotik tedavisi bir tartismakonusudur. Genellikle antibiyotikler menenjitinönlenmesinde etkili olarak kabul edilmezler vedirençli organizmalarin seçilmesine sebeb olurlar.Bazi vakalar için profilaktik antibiyotik tedavitavsiye edilmistir(66). BüS kaçagi olsun ya daolmasin, kafa kaidesi kirigi olan hastalardaprofilaktik antibiyotikler tavsiye edilmemektedir(25).Profilaktik antibiyotiklerin kulanilmamasi için bir

204

gerekçe, cerrahi için bekleme asamasinda dogalnazofarengial floranin degismesi ve gram negatifmikro organizmalarin agirlikli oldugu birkolonizasyona sebep 0Imasidir(32). Bundan dolayi,her bireyin nazofarengial florasi göz önündebulundurularak antibiyotik seçimi yapilmalidir(71).Meta analizleri yapilan pek çok çalisma, antibiyotikprofilaksisinin menenjit riskini azaltmadiginibelirtmektedir(71, 13, 65, 16).

Eger antibiyotik kulanilmasi gerekiyorsaasagidaki prensipler göz önünde bulundurulmalidir.

1. Konservatif tedavi makulolmakla birlikte,kaçagin düzelecegi beklentisiyleantibiyotikler sinirsiz bir süre içinverilmemelidir.

II. Genis spekturumlu antibiyotikler yerine,muhtemel patojene yönelik en spesifik(tercihen tek) antibiyotik verilmelidir.

III. Menenjit durumda, hasta antibiyotikkullaniyor bile olsa kültür duyarlik testleriyapilarak uygun organizmalari kapsayacaksekilde degistilmelidir.

IV.Bakterisidal antibiyotikler tercih edilmelidir.

Travma sonrasi BüS kaçagi ilk olarak sikliklabirkaç gün içinde ya da haftalar sonra tespit edilebilir.Bu gecikme BüS kaçaginin fasial kiriklar dolayisiylakanli nazal akinti ile karismasi ve gizli kalmasindandolayidir; daha nadiren, kirik bölgesinde araknoidrüptürüne bagli gecikmis hidrosefali tablosununortaya çikmasiyla iliskilendirilebilir. Kanli nazalakinti için "çift halka" bulgusu BüS'un kanlakaristigini tespit etme amaciyla yatak basi testi olarakkulanilabilir. Bu test, kagit peçete üzerine bir kaçkanli akinti damlasi damlatilarak yapilir. BüS kaçagivarsa merkezi kan pihtisinin etrafinda daha genisaçik renkli bir halka yer alir. Berrak sivi bir nazalakinti, rinare olarak degelendirilmelidir. Menenjit veSAK sonrasi haricinde, normalde BüS glukoz düzeyiserum glukoz düzeyinin yaklasik % 50'sidir. Normalnazal sekresyonun glukoz duzeyi 10 mg/dialtindadir. Berrak sivi seklindeki bir nazal akintidaglukoz bulunmasi BüS oldugunu göstermekbakimindan faydali bir metoddur.

Son zamanlarda ufak miktarlardaki BüS'ni

dahi tespit edebilecek iki yeni, daha spesifik veduyarli metod tanitilmistir. Bunlardan biri, sadeceBüS da ,perilenf ve gözün aköz humöründe bulunan,bir transferrin varyanti olan beta 2(Asialo-) transferrinölçümüdür (52). Kanli veya kansiz nazal akinti ya

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 203 - 215, 2002 Tasdemir: Kafa Tabani Kirik/arinda Sl111f/al1dm11a Ve Yiik/asllll ([f. BöliilJl)

da aralikli kaçak durumumlarinda, beta2 transferrin

testi, akinti sivisindaki, glukoz, protein, elektrolitlerinkimyasal analizleri veya radyoaktif sisternografitestinden daha duyarlidir. Bu nedenle kulak sivisindabeta2-transferrin tespit edilmesi, BOS yadaperilenfatik kaçagi gösterir .Diger metod, albumin­preal bumin oraninin belirlenmesi temelinedayanir(59).

Akan sivinin BOS oldugunun, analiz velaboratuar testleriyle dogrulanmasi sonrasi preoperatif radyolojik degerlendirme yapilarak kaçakbölgesi tespit edilir. Çesitli planar tomografi ve CTsean kombinasyonlari, kontrastli CT sisternografi,radyonüklid sisternografi ve MR sisternografi buhastalarda tani koymak için kullanilmistir. KontrastliCT sisternografi ve radyonüklid sisternografi BOSkaçagi tespitinin en önemli araçlaridir. Radyonüklidve kontra st maddelerin es zamanli verilmesi, BOS

kaçaginin varligi ve anatomik lokalizasyonununtespiti açisindan bilgi saglar. Son zamanlarda, head­hanging CT(55), yüksek basinç teknigi(8), ve BOSkaçagini maksimize etmek için hastaya pozisyonverme(20) gibi, duyarliligi artan tartismali metodlartarif edilmistir. Radyonüklid çalismalar, BOSkaçaginin kesin anatomik lokalizasyonunugöstermezler. Çogu BOS kaçagi aralikli oldugundan,sisternografinin duyarliligi yapildigi zamanabaglidir. Bazi bildirilere göre MR sisternografininduyarliligi %90 gibi yüksek orandadir(23,62). MRsisternografi LP ye gerek birakmadigi gibi, aktif BOSkaçagi varligina da bagli degildir. Yüksekrezolüsyonlu CT de MR sisternografi gibi BOSkaçagini tespit asamasinda kontrast maddekullanimina ihtiyaç duymaz, zaman ve maliyetidüsürerek hasta konforunu artirir ve aktif BOS

kaçagina bagli degildir. Bir milimetre kalinligindayüksek rezolüsyonlu CT kesitleri ufak defektieri dahanet bir sekilde tespit eder. Koronal ve aksiyalplandaki görüntülerin bir arada olmasi tercih edilir.Klinik olarak tanisi konmus BOS kaçagi varliginda,MR sisternografi ve yüksek rezolüsyonlu CTkombinasyonu BOS fistüllerinin boyut velokalizasyonlarini tespit etmede oldukça yüksekdogruluk oranina sahip oldugundan, CTsisternografiye noninvaziv bir alternatif olarak kabuledilebilir (62,67). CT sisternografi ve radyonüklidsisternografi, multipl kiriklari olan veya yüksekrezolüsyonlu CT ve MR sisternografinin kemikdefektini tespit etmede yetersiz kaldigi vakalar içinkullanilmalidir. Son zamanlarda, Gupta ve ark. (28)seçilmis vakalarda noninvazivolarak, sinonazal BOS

kolleksiyonunun postüral olarak artmasindan veBOS'nin yüksek T2 agirlikli sinyalinden faydalanarak

BOS kaçagini göstermeyi basarmislardir. Bahsedilengörüntülerne yöntemlerine ek olarak birtakim boyave benzeri ajanlar intratekal olarak BOS içine enjekteedilerek, ekstrakranial olarak kaçak tespiti yoluylaBOS fistülü mevcudiyeti dogrulanabilir. Metilenmavisi ve fenolsü1foftalein toksik oldugundan indigokarinin ve florescein genellikle tercih edilir. Özelliklezor vakalarda intratekal florescein sayesinde kaçaklokalize edilebilir. Boyanan BOS, özel mavi filtredonanimli nazal endoskop ile kolayca tespit edilir.Indigo karmin floresceine göre çiplak gözle daha netolarak görülebilen bir boyadir. Çesitli nöbet vakalaribildirildiginden bu maddelerden az miktarda (2 ml%5'lik floresein) kullanilmalidir.

BOS kaçaginin tanisi ve lokalizasyonubulunduktan sonra, BOS fistülüne nasil

yaklasilacagina (konservatif veya cerrahi) kararverilir. BOS kaçaklarinin çogunun; spontan olarak,pozisyon verme, profilaktik antibiyotikler, BOS' nineksternal drenaji ve asetazolamid (Diamox) gibifarmakolojik ajanlarin kombine olarak kullanilmasiile durdurulabildigi unutulmamalidir.

BOS kaçaklarina cerrahi yaklasim için üç mutlakendikasyon vardir: 1. Devam eden kaçak ile menenjit,2. Devam eden ve genisleyen pnömosefalus ve 3.Devam eden veya yineleyen aktif kaçak. Bunlarailaveten, eger akut travmatik bir kaçak yineler veya10-13 günlük bir konservatif tedavi sonrasi devamederse ya da kaçaklar aralikli veya gecikmis veyaatesli silah (yüksek enerji) yaralanmasi sonucuolusmus ise acil cerrahi girisim tavsiye edilir (9).

Sakas ve ark.'larina göre (57), genis Tip 1 ­cribriform ve Tip 2 - frontoetmoidal kiriklardauzamis rinore (8 günden daha uzun), posttravmatikbeyin ödemi çözülür çözülmez cerrahi olarak tamiredilmelidirler. Çalismalarinda, asagidaki degiskenlerile birlikte ön kafa kaidesi kirigi olan vakalarin,yüksek uzun dönem posttravmatik menenjit riskinesahip olduklarini belirtmislerdir (57). Bu degiskenler:

1. Orta hatta yakinlik (özellikle cribriform Tip1 kiriklari ve daha az oranda frontoetmoidal

Tip 2 kiriklarinda uygulanir ),2. Genis fraktür ayrilmalari ( >1 cm) ve3. Uzamis rinore ( 8 günden fazla süren ).

Eger fraktür hatti cribriform plate veya frontal /sfenoid sinüslerden geçiyor ise, Karl ve ark. (35)cerrahi tedavi tavsiye etmektedirler. Orbita çatisi ilesinirli kiriklar ise cerrahi tedavi gerektirmezler. Karlve ark. (35) dural laserasyon sikligini %96 olaraktespit etmislerdir. Bu bakimdan, cribriform plate

?oi:;

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12' 203 - 215, 2002 Tasdemir: Kafa Tabani Kmklam1da Smiflaiidirma Ve Yaklasiiii (ll, Böliiiii)

veya paranazal sinüslerden geçen ön kafa kaidesikiriklarinda cerrahi tedavinin endikasyonununhakliligi iki çalisma ile ortaya konmustur (57,35),

Frontal sinüs kiriklarinin tedavi yaklasimlari,nörosirurji ve nörootoloji literatüründe belirginfarkliliklar gösterirler, Frontal sinüsün ön duvarininkiriklari otolaringolojistlerin alanina girmekte vebelirgin komplikasyonlarla seyretmemektedir. Bunaragmen arka duvar kiriklarini nörosirurjyenlerindegerlendirmesi daha dogrudur. Frontal sinüsünarka duvar kiriklarinda tedavinin öncelikli amaci

dural yirtiklarin tamiri ve dolayisiyla osteomyelit,menenjit gibi potansiyel uzun dönem enfeksiyözkomplikasyonlarin engellenmesi, mukopyoselolusumunun engellenmesi ve kozmetik deformitenindüzeltilmesidir (75), Frontal sinüs fraktürlerini

takiben, menenjit riski çok yüksektir ve anibaslangiçli ve fulminan seyirli olur. Arka duvarkiriklarindaki gözönünde bulundurulmasi gerekenbir diger nokta ise kemik fragmanlar altindakiduranin bütünlügünün kaybolmasi riskidir. Bu ikimuhtemel problem dolayisiyla bunlarin hemenhepsinin cerrahi olarak tedavisi gereklidir (buna tekistisna küçük frontal sinüs arka duvar kiriklaridir).

Buna ragmen bazi nörosirurjiyenler, belirgin BOSkaçagi veya pnömosefalus olmamasi halinde ya daarka duvar kiriklarinin parçali olmasi veya 3-4 mm'den daha fazla ayrismis olmasi durumlari haricindekonservatif yaklasimi tercih ederler.

Frontobazal kiriklarda cerrahi zamanlama:

yüzün yumusak doku lezyonlari 12 saat içerisindekapatilmalidir. Nazal kiriklar ilk 5 gün içerisinde tedaviedilmelidir. Midfasial kiriklar ilk 2-3 hafta içerisinde

redükte edilerek stabilizasyonu saglanmalidir. AgirBOS rinoresi ile seyreden frontal sinüsün arkaduvarnun parçali kiriklarinda dura yirtiklari mümkünoldugu kadar çabuk tamir edilmelidir. Etmoid ve

sfenoid sinüs çatisindaki kiriklar için yapilacakduraplasti, ikinci bir asamaya ertelenebilir. Cerrahiyaklasim; nörosirurjiyenler, rinosirurjiyenler, plastikcerrahlar ve maksilofasial cerrahIarin biraraya gelerekkarar vermesi gereken bir konudur,

Çesitli kafa kaidesine yaklasim tipleri ve duratamiri teknikleri tarif edilmistir. Bu yaklasimlarasagidaki sekilde siniflandirilabilir.

i. Ekstrakranial ekstradural yaklasimlar

a. Rinosirurjikal frontoorbital yaklasim

b. Dura yirtiklarinin eslik ettigi lateral fasialiskelet yapisina ekstradural yaklasim(maksiller sinüs, orbita, sfenoid ve temporalskuamanin parçali kiriklarinin tamiri)

206

c. Dura yirtiklari (sinüs tamiri veyakapanmasini gerektirebilir) ile iliskili fasialkiriklarin (Le fort Tip 2 ve Tip 3 ) primertamiri b ve c genellikle rinosirurjiyenler,plastik cerrahlar ve maksilofasial cerrahi artarafindan gerçeklestirildiginden buyaklasimlar bu yazida tartisilmayacaktir.

d. Sfenoid sinüsten kaçaklarin tamiri

2.Intrakranial / intradural veya ekstraduralyaklasimlar

a. ön kafa kaidesi

b. Orta kafa kaidesic. Arka kafa kaidesi

3. Kombine yaklasimlar (Ekstrakranial veintrakranial subdural yaklasimlar): Intrakranialfragman dislokasyonlari ve çoklu dura yirtiklarininolmasi halinde rinüsirürjiyenler ve maksilofasialcerrahiarin katilimlari ile kombine intrakranial ve

ekstrakranial transfrontal yaklasim düsünülmelidir,Kombine yaklasim bu yazida tartisilmayacaktir.

4. BüS kaçaklarmm endoskopik tamiri

5. Digerleri (LP veya VP sant, eksternallomber drenaj)

La. Rinosirürjikal Yaklasim: Tek yada çifttarafli kas (Killian) insizyonu yolu ile etimoid ça tisive sella sfenoid düzlemi ile ilgili defektiere, ayricamedyan, paramedyan kafa kaidesi ve sfenoid bölgesiile iliskili dura defektierine ulasilir. Frontal sinüsboslugunun kismi yada total kranialize olmasihalinde; frontal sinüsün arka duvar kiriklari,osteoplastik kemik flep kaldirimi ve frontal sinüsünön duvarinin yenilenmesi ile kapatilabilir. Mukozabütünüyle siyrilarak, dura defektini görecek kadarkemik, frontal sinüs arka duvarindan k<1ldinlir.

Ihtiyaca göre dura sütüre edilir ya da yaina konur.Hasarin boyutlarina göre, fraginanlar ile arka duvaryenilenir yada fragmanlar tamamen çikartilir. Herdurumda sinüs yag ile doldurularak ön sinüs duvariyenilenir.

Dura defekti hastanin fasia latasi, temporaladale fasia, korunan dura veya fasia ile kapatilir.Defekti gergin olmadan kapatacak bir dura graftitercih edilir. Fibrin yapistiricisi ile çift katli graftlerdaha etkilidir.

i.d. Sfenoid sinüsten kaçaklarin tamiri:Sfenoid sinüse BOS kaçaklarinin tani ve tedavisizordur. Tek tarafli ya da çift tarafli olabilirler, Sfenoidsinüsü çevreleyen kiriklar ve kafa kaidesinin parçali

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 203 - 215, 2002 Tasdemir: Kofa Tabaiii Kiriklariiida Sl11lflaiidirma Ve Yaklasim (LL. Böhill1)

kiriklari ile iliskili olabilirler. Sublabial veya transnazalyolla transseptal yaklasim ya da transetimoidal yollarinosirürjikal yaklasim, sfenoid sinüs ve selladan BüSkaçaklarinin tamiri için cerrahi seçeneklerdir. Sfenoidsinüsün içinin görülmesi binoküler mikroskoplarla bilezordur. Sinüsü saran bazal sistemalardan kaçan BüSyapiskan maddenin fiksasyonunu zorlastirmaktadir.Hafif mobil kemik fragmanlarinin çikartilmayaçalisilmasi, internal karotid arterlere, kavernözsinüslere ve 2, 3, 4 ve 6. kranial sinirlere yakinligidolayisi ile kontrendikedir. Sinüs çatisi üzerindemukozanin çadir seklinde tasmasi veya beyinparenkiminde hemiasyon, BüS kaçagi olmasa dahidura yirtigi anlamina gelir. Dura tamiri sonrasi, sfenoidsinüs otojen adale veya yag ile tikanir. Fibrin yapisticisibu alanda fiksasyon için çok kullanislidir. Kley (59)"fasial kese" (facial pouch) teknigini tarif etmistir. Buteknikte, sfenoid sinüs mukozasi tamamiyle çikartilir.Sinüs boslugu serbest adale ya da yag grefti iledoldurulur ve fraktür hatti bir parça fasia ile kaplanir.Sinüs kavitesi, serbest yag ya da adale grefti yerine,otojen fascia latanin fibrin yapistiClya batirilmisspongenlerle doldurulmasi ile ortaya çikan "tütünkesesi" (tobacco-pouch) adi verilen olusum iledoldurulabilir (59). Tütün kesesi antibiyotik'solusyonuna batirilarak sinüs bosluguna yerlestirilir;bu sekilde kesenin sismesi sayesinde bütün sinüsboslugu doldurulabilir. Nasal kavite, yaklasik iki haftaburun tamponu ile doldurularak granülasyondokusunun olusmasi ve greft materyalinin tespitedilmesi saglanir. Burun tamponu grefti yerinde tutarve lokal infeksiyonu engeller. Transsfenoidaltamponlarin basarisi, yalnizca sfenoid sinüsüntikamasina bagli olmakla kalmayip ayni zamandasfenoid sinüsün sfenoid kemige yan uzantilari olanpterigoid çikantilarin da tikanmasina baglidir.

2. Intrakranial Intradural / EkstraduralYaklasimlar:

a. Ön Kafa Kaidesi: Ön kranial fossaya ikiyaklasim popüLirite kazanmistir: intrakranialekstradural ve intrakranial intradural yaklasimlar.Intrakranial ekstradural yaklasimlari pekçokdezavantajlari vardir. Bunlar;

1. Ekstradural diseksiyon sirasinda ethmoidalçati ve kribriform plate siki yapismis olan duraninkaçinilmaz olarak yirtilmasidir.

2. Dura yirtiklarindan kemik defektleri arasinatasan serebral parankim dokusu ekstraduralyaklasim ile kolayca tespit edilemez.

3. Kalici su geçirmez dura tamiri güvenli birsekilde yapilamayabilir.

4. ülfaktor duyunun korunabilmesi sadecetransfrontal intradural yaklasim ile olfaktor sinirlerinmikrosirurjikal diseksiyonu yolu ile olabilir.Bahsedilen bu faktörler dolayisiyla eger intrakranialyaklasim gerekiyorsa, intradural yaklasimkullanilmalidir. Intrakranial intradural yaklasimmtercih edilmesinin iki önemli sebebi vardir:

a. Parçali ön kafa kaidesi kiriginda eger BüSkaçagi varsa genellikle genis dura yirtigi veserebral tasma mevcuttur. Bu vakalardakidura yirtiklari siklikla diger ekstrakranialyaklasimlarin ulasim alanlarina kadaruzanir.

b. Eger travmatik hematom gibi büyüyen birintrakranial kitle lezyonu varsa, duratamirine ilaveten cerrahi dekompresyon dayapilmalidir.

Tek tarafli frontal parçali kiriklar ve ayni tarafliBüS kaçagi için bikoronal skalp flebi çevrilir ve tektarafli kemik flep kaldirilir. Buna ragmen ön kafakaidesinin parçali kiriklarinin çogu bifrontalkraniotomiyi gerektirir. Eger frontal sinüse girilirsetüm mukoza çikartilarak nazal kavite açikliginadogru ters çevrilir. Frontal sinüs arka duvari sinÜstabanina kadar çikartilir. Sinüs otojen yag veya kemikparçalari ile karistirilmis adale grefti ya daantibiyotige batirilmis absorbe olabilir spongel ilekaplanir ve skalpten alinan bir perikranial flep açiksinüs üzerindeki duraya sütÜre edilir. SinÜsÜkapamak için kullanilan cerrahi aletler kontaminekabul edilir ve degistirilir. Kraniotominin altucundaki duranin çift tarafli insizyonu akabindesüperior sagital sinüs baglanir ve ayrilir. Her ikitaraftaki falks serebri gözlenir ve krista galliye dogruinilir. Inferior sagital sinüs koagÜle edilir ve ayrilir.Her iki frontallob geriye çekilerek ön kafa kaidesineulasilir. Bu yaklasim ile, her iki sfenoid kanat,kribriform fossa ve orbital çatilar eksplore edilebilir,ayni zamanda her iki anterior klinoidlere de ulasiriakmÜmkündür (Sekilla).

ülfaktor duyuyu korumak amaciyla beyinmikrosirurjikal olarak olfaktor traktustan ayrilir.FistÜI genellikle palpe edilebilir veya görÜlebilir birdura defekti ya da bir kontüzyon, yapisikhk veyaserebral doku hemiasyonu seklinde tespit edilir.Belirgin bir fistÜl varsa, abdominal yag ve defektinserbest veya çevrilen dura flebi ya da muadilieriylekapatilmasi islemi uygulanir. Heterojen dura, otojenfascia lata, sapli mukoperiosteal veya saf inukozalflepler ya da galea perikranial flepleri dura yerinekullanilabilir (Sekil lb). Adale fibroze olupbüzüstügünden, yag dokusu ise yeni kan

207

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 203 - 215, 2002 Tasdemir: Kafa Tabaiil Kiriklariiida Siiiiflaiidimm Ve Yak/asi/ii (lf. Röl/iiii)

damarlarinin gelismesi sebebiyle canli kaldigindan,otojen yag grefti adaleye göre daha saglam bir tikaçtir.Basit bir dura yirtigi için, bu bölgede duranin sugeçirmez bir sekilde kapatilmasi, sadece durakenarlarinin direkt olarak dikilmesi ile

saglanamayabilir, zira bu bölgede duranin kemigeyapisik olmasi dolayisiyla ilave dura yirtiklari sütür

a

b

Sekil la,b: Ön kafa tabaninin kiriklarina intrakranial­intradural yaklasim: Bu yaklasim ile, her ikisfenoid kanat, kribriforin fossa ve orbital çatilareksplore edilebilir, ayni zamanda her iki anteriorklinoidlere de ulasmak mümkündür(Sekilla).Belirgin bir fistül varsa, abdominal yag vedefektin serbest veya çevrilen dura flebi ya damuadilleriyle kapatilmasi islemi uygulanir.Heterojen diira, otojen fascia lata, saplimukoperiosteal veya saf mukoza i flepler ya dagalea perikranial flepleri dura yerinekullanilabilir (Sekillb).

islemi sirasinda geneiiikle karsilasilan bir problemdir.Dura defektinin doku yapistiricisi ile basit bir sekildekapatilma islemi yalniz basina yeterli olmadigindanmümkünse kombine plastik tamir ile duranin sütüre

edilmesi gerekir(59). Eger fistül net olarak gözlenemezise, serbest veya sapli genis bir perikranial flepintrakranial olarak getirilir ve cribriform platelerleIimbus sfenoidaleyi de içine alacak sekilde tüm ön fossa

tabanina yerlestirilmesi gerekir. Flebin fiksasyonsütür1eri fibrin yapistiricisi ile kuvvetlendirilir. SÜhirler

su geçirmez bir kapamadan çok yaklastirmak amaciylakuiianilir. Frontal loblar daha sonra ön fossa Üzerine

yerlestirilerek dura kapatilir. Kemik flep üzerineyerlestirilir.

Intrakranial ekstradural yaklasimla, ön kafakaidesine sikica yapisik olan dura lateralden mediale

dogru mobilize edilir. Buna ilaveten, durayi mobilizeederken superior sagital sinus korunur ve ligasyonugerekmez. Açik frontal sinÜs mukozasina daha önce

belirtildigi sekilde yaklasilir. Dura daha fazla geriyealinarak tüm fraktür hatlari gözlenir. Zedelenenbölge görÜldükten sonra, kafa bidesi bir galeaperikranial flebi yada diger dura muadilieriylekaplanir. Ön fossa tabani ve bu bölgede duranintamiri ile ilgili çesitli metodlar tarif edilmistir (5).Perikranial flep daha önce bahsedildigi gibi primertamir için en çok kuiianilan metoddur. Kendi dokusu

yeterli olmayan hastalar için, cilt, galea ve çesitliserbest adale fleplerinin kullanimi tarif edilmistir.Daha saglam bir fiksasyon için baziyazarlar,yumusak doku tamiri ile birlikte kemik

greftleri ve titanyum (5) gibi metalik meslerkullandiklarini bildirmislerdir. Daha sonra frontalloblar ve kemik flep yerlestirilir.

Eger gerekiyorsa ayni yol ile optik sinirdekompresyonu saglanir. Üzerindeki duranin

kaldirilmasini takiben optik kanalin çatisi yÜksekhizda drillenir, kemik fragmanlari kaldirilir, orbitaapeksine ulasildiginda optik sinirin dura kilifiuzunlamasina açilarak optik sinir serbestlestirilir.

b. Orta Kafa Kaidesi:

Temporal fossanin tabanina ulasmak için tercihedilen yol kranyotomidir. Orta fossa kaçaklari içintemporal taban bütünüyle görülmeli ve tercihanintradural yaklasim kuiianilmalidir. Ekstradura 1bir

yaklasim ekstradural diseksiyon gerektirecegindenfasial sinire ve genikÜlat gangliyona zarar verme riskitasir. Petroz kemigi ve temporal fossanin arkakenarini içine alan BOS kaçaklari için tercihenekstradural veya kombine sekilde yaklasilabilir.Tamirin prensipleri ön kafa kaidesi ile aynidir. Orta

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 203 - 215, 2002 Tasdemir: Kafa Tabal1l Kirik/arinda Siiiif/andmna Ve Yaklasim (]I. Böhiiii)

fossada serbest perikranial flepler dura fleplerinegöre daha kolay manipüle edilir. Buna ilaveten ortafossa venöz sinüslerle çevrili oldugundan genisboyutta bir flepin çevrilmesi mümkün degildir.Sadece tek tarafli bir yaklasim mümkün oldugundankaçak bölgesinin preoperatif olarak tespit edilmisolmasi gerekir. Dura defektini kaplamak için bütünorta kafa kaidesinin dura muadili ile kaplanmasigereklidir.

Piramidin ön yüzeyine ve internal odituarkanala transtemporal ekstradural yaklasimin temelendikasyonlari; petroz piramidin uzunlamasina veenine kiriklari ile iliskili, süregen BOS kaçaklari vegeri dönüsümsüz fasial paralizidir. Osteplastiktemporal kranyotomi sonrasi ortak kafa kaidesiüstündeki dura mobilize edilir. Petroskuamoz sütüre

bagli dura koagüle edilir ve ayrilir. Arkadanbaslayarak dura kafa kaidesinden siyrilir. Bu sayedepiramidin ön yüzeyi, genikülat gangliyon, büyük veküçük petrozal sinirler ve fasial sinirin gen usu daharahat gözlenebilir. Duranin kaldirilmasina öndeforamen spinozuma kadar arkada süperior petrozalsinüse kadar devam edilir. Duranin fasial hiatusa ve

foramen spinozuma yapisikligi birakilarak sirasiylavenöz kanama ve orta serebral arterin rüptürüengellenir. Sikismis dura ve beyin içeren fraktürhatlari serbestlestirilir ve serbest kemik fragmanlaridikkatli bir sekilde çikartilir. Fasial sinirinzedelenmedigi gözlenirse, fibrin yapistiricisi ile duragreftinin kafa kaidesine yapistirilmasi seklinde duratamir edilir. Temporallob dura üzerine birakilir vekemik flep yerlestirilerek ameliyat sonlandirilir. Egerfasial sinir hasari varsa fallopian kanal ve internalodituar meatus gözden geçirilmelidir.

c. Arka Kafa Kaidesi: Arka fossadaki BOS

kaçaklari petroz kemik kiriklarindan sonra görülebilir.Petraz kiriklardan kaynaklanan otore ve rinoregenellikle spontan olarak yada eksternallomber drenajile durur. Travmatize olmus lateral, orta ve arka kafakaidesine kaudalden eksplore etmek için transmastoidtranslabirentin yaklasim kullanilir. Eger BOS kaçagiile birlikte isitme kaybi varsa santromedial kiriklar bilebu yaklasim ile eksplore edilebilir ve geregindelabirentektomi yapilmak kaydi ile tedavi edilirler.Fasial sinir ayni zamanda serebellopontin kösede deeksplore edilebilir. Eger isitme kaybi olmamissa buyaklasim ile internal odiruar kanalin eksplorasyonuveya medial yerlesimli kiriklara ulasmak için kullanimkontrendikedir. Zira isitme kaybi ve dengesizlige sebepolur. Bu yaklasimin önemli bir avantaji petrozpiramidin orta ve arka bazal kisimlarini ayni andaulasabilmeyi saglamasidir. Fraktür hattinin

arkasindaki dura elmas uç ile açilan burr ileyaklasilarak degerlendirilir. Dura yirtiklarininetrafindaki saglam dura ile birlikte bütünüylegözlenmesi gerekir. Nekrotik beyin dokusu çikartilir.Defekt daha sonra kafa kaidesi ile dura kenarlariarasina yerlestirilen otojen veya allojen materyal ilekapatilir.

4. BOS Kaçaklarinin Endoskopik Tamiri: BOSkaçaklarinin endoskopik yolla basariyla tamiriüzerine ilk yayin 1981yilinda Wigand (74) tarafindanyapilmistir. Intrakranial patolojinin mevcut olmadigiBOS fistüllerinin tamirinde, düsük morbidite veyüksek basari orani dolayisiyla endoskopik yaklasimtedavi seçenegi olmustur. Bu islem için degisik açililensler ile sinonazal yolun çatisinin gözlenebileceginazal endoskoplar kullanilmaktadir. Bu teknigikullanarak BOS kaçaginin kesin lokalizasyonubelirlenebilir. Fistülün daha iyi gözlenebilmesi içinintratekal olarak florescein verilir. Endoskopikcerrahi ar arasinda perioperatif yaklasim vekullanilan endoskopik teknik açisindan farkliliklarvardir. Bütün teknikler için geçerli olan bir kavram;defekti saran mukozanin çikartilarak greftin siki birsekilde kafa kaidesine yapismasinin saglanmasidir(39).Greft materyali (1. dura ve kafa kaidesi arasinda(SekiI2a) veya 2. defektin nazal tarafinda (SekiI2b) )yamalar veya tikaç materyali olarak etkilenen sinÜsÜkapamak için kullanilir. 2. teknik; eger duramateriçevre kemik dokulardan siyirdigimizda veya greftiyerlestirdigimizde sinir yada damarlarin hasargörme riski varsa ya da içerden yaklasim teknigimümkün degilse kullanilir.

BOS kaçaklarini tamir etmek için çesitli greftmateryalleri kullanilir. Bunlar otolog materyaller(örn. Abdominal yag, septal mukoza, turbinat kemik,temporal fasia, fasia lata, serbest adale grefti),homolog materyaller (örn.kadavra perikardi, duramater, fascia lata) ve allogreftlerdir (örn.Hidroksiapatit çimento). Greft materyali surgicel,gelfoam, gelfilm yada fibrin yapistiricisi ile fikseedilir. Yakinlarda, Wormald ve McDonaugh (76)intranazal bosluga yerlestirilen ve vikril sütür ileemniyet altina alinan yag parçasi ile banyo tikaci(bath plug) teknigini tarif etmislerdir (Sekil 3). Buteknik ile yüksek basinçli BOS dolayisiyla tikaçindefekt alanindan uzaklasmasi önlenir. Kaçagin yerive boyutu, kullanilan teknik ya da tamir için seçilenmateryal cerrahi sonuçlari anlamli bir sekildeetkilememektedir (79). Fakat hidrosefalinin olmasirekürens sansini anlamli sekilde arttirir. Bundandolayi hidrosefaiili her hastanin endoskopik tamireilaveten santlanmasi gerekir.

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 203 - 215, 2002 Tasdemir: Kafa Tabam Kiriklarinda Siiiiflandirma Ve Yaklasim (11. Böhiiii)

a

BüS kaçaklarinin tamjrj jçin endoskopjkyaklasim, vakalarin % 95'jnde jIk gjrisjmde basariliolur (79). Endoskopjk tamirjn en önemli avantaji,cerrahin BüS kaçagini tamjr etmekte basarisiz olmasi

BüS fistüllerjnjn endoskopjk tamirleri içjnkontrendikasyonlar; intrakranial lezyonun varligi, iyjhavalanan sfenojd sjnüs, frantal sjnüs arka duvarinin

,frontal ve sfenojd sjnüs yan uzantilarinin kiriklari,temporal kemjk defektjnden kaynaklanan rinoredjr(79,10).

Sürekli lomber drenaj kullanilarak intrakranialyaklasim jntrakranjal basinci azaltir. Azalan BüS

basinci dura defekti üzerindekj grefti basinciniazaltacagindan yapisan dura yirtigi yenidenaçilabilir. Eger BüS kaçagi ekstradural yaklasimlatamir edilirse, sürekli lo mb er drenaj o zaman fistüljçerjsinde ve kapama üzerindeki basinci azaltarak

jyjlesmeye katkida bulunur ve yapismayi saglar.Hayati tehdjt edebjlecek bir pnömosefali tablosuna

neden 01abiLecegindeiiJ3AU3DS'_11lLiazia-di:eua~mi

Banyo tikaci teknigi: Wormald ve McDonaugh(76) intranazal bosluga yerlestirilen ve vikrilsütür ile emniyet altina alinan yag parçasi ilebanyo tikaci (bath plug) teknigini tarif etmislerdir(Sekil 3). Bu teknik ile yüksek basinçli BOSdolayisiyla tikaçin defekt alanindan uzaklasmasiönlenir.

Sekil 3:

haline ayni yol ve teknjk jle jkjnci bjr gjrjsjmdebul un ula bjlmesi djr.

5. BOS kaçaklarini tamir etmenin digeryollari:

5. a. Sürekli lomber drenaj: MC Coy (40)sürekli lomber drenaj yolu jle fistüllerin granülasyondokusu ile kapanabjleceginj göstermislerdjr. Süreklilomber drenaj akut posttravmatik BüS kaçaklarini

durdurmada etkilidir. Drenajla BüS kaçagidurduktan sonra 3-5 gün daha devam edilmesigerekir. Büyük serjlerde herhangi bjr enfeksiyongörülmeden 10 gün kadar drenaja devam edildjgibekljrtilmektedjr (19). Eger kaçak yineler ise cerrahitedavi zorunludur. BüS kaçaklarinin intrakranial

tamjrlerjnden sonra ek olarak sürekli lo mb er drenajkullanilmaktadir.

2a,b: BOS kaçaklarinin endoskopik tamiri:Endoskopik cerrahlar arasinda perioperatifyaklasim ve kullanilan endoskopik teknikaçisindan farkliliklar vardir. Bütün teknikler içingeçerli olan bir kavram; defekti saran mukozaninçikartilarak greftin siki bir sekilde kafa kaidesineyapismasinin saglanmasidir (39).Greft materyali(dura ve kafa kaidesi arasinda (Sekil 2a) veyadefektin nazal tarafinda (Sekil2b) ) yamalar veyatikaç materyali olarak etkilenen sinüsü kapamakiçin kullanilir.

Sekil

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 203 - 215, 2002 Tasdemir: Kafa Tabani Kiriklamida 51l1lf/al1dirnia Ve Yak/asiiii (JJ. Böliiiii)

engellemek için 1Oml / saat lik bir baslangiç miktarigüvenlidir. (350-420cc/ gün) (24).

b. BOS Santlari: Normal basinçli kaçaklarda,diger tamir yaklasimlari basarisiz oldugunda ya dayogun arastirmalara ragmen BüS kaçagininlokalizasyonu belirlenemez ise sant kullanma yolunagidilir. Lumboperitoneal shunt, kaçaginlokalizasyonu tesbit edilemeyen vakalarda basariylakullanilmistir (63). Sant basarisiz olursa BüS kaçagiyineleyebilir, daha da kötüsü açik bir fistül yolu ilenegatif basinç altinda hava intrakranial bölgeyeaspire edildiginde basinçli pnömosefalus (tensionpnomosefalus) olusabilir (34).

D.c.II. BÜYÜYEN KAFA KiRiKLARi:

Büyüyen kafa kiriklari pediatrik kafa travmalari içindepek sik rastlanmayan komplikasyonlar olup, genellikleilk 3 yasta görünürler, 8 yasindan sonra ise hiçgörülmezler (70). Kafa travmalarinda bu komplikas­yonun görülme orani% 0.05-1 dir O). Büyüyen kiriklaraen sik rastlanan yerler; fronta!, parieta!, oksipitalbölgeler ve kafa kaidesidir. Ön 0,6,33) ve arka 04,22)kafa kaidesi büyüyen kiriklari ile ilgili az sayida yayinmevcuttur. Tipik olarak fraktür ve altinda dura yirtigivardir. Çocuklarda bu kiriklarin sik görülmesi yirtilandura materin kafatasi iç yüzeyine yapisik olmasi ileizah edilebilir. Zaman içerisinde fraktür genisleyerekdefekt olusur. Alttaki dura saglam ise defektinboyutlari büyümez, bu nedenle büyüyen bir kiriginolusmasi için fraktür hatti ile birlikte dura yirtigiolmalidir.

Büyüyen kafa kiriklarinin olusmasina etki edenbaska mekanizmalar da vardir; Maksimum büyümedönemindeki beynin pulsatil kuvveti, fraktür hattindadura yirtigindan serebral ya da subaraknoidherniasyona sebep olur. Bunun sonucu olarak incekafatasindaki fraktür genisler. Lineer bir fraktür hattive komsulugunda kontüze beyin dokusu durayirtiginin olusmasina yetecek bir travma anlaminagelir. 4 mm den daha açik fraktürler büyüyen kiriklariçin risk faktörü olarak kabul edilirler (69). Bununla

beraber, posttravmatik sütür diastazi bölgeleribüyüyen fraktürler için pek rastlanilan lokalizasyonlardegildir (29). Büyüyen kirik bölgesindeki beyindokusunda siklikla serebromeningeal skar dokusugelisir. Yine bu bölgedeki kistik degisimler kistikensefalomalaziden kaynaklanmaktadir. Muhonen veark. (43) MRI bulgusu olarak, fraktür hattinda beyindokusu ve/veya leptomeningeal kist herniasyonuiçeren 3 doku herniasyonu biçimi tariflemislerdir.

Kafa kaidesindeki büyüyen bir kirigin klinik

bulgulari; oküler proptoz ve rinore veya otoredir(araknoid yirtigi). BüS kaçaklarina yaklasimdandaha önceden bahsedilmisti. Ön kafa kaidesi kiriklariorbita çatisini içine alir ve genellikle tek tarafliilerleyen eksoftalmusla birlikte görülür. Kas ve alinakünt travmadan kaynaklanan orbita çatisi kiriklari,çocuklarda göreceli olarak daha siktir. Bunlarin birkismina orbita kenarindan orbita çatisina uzananvertikal frontal kemik kiriklari eslik eder. Gözlenenbulgular genellikle, periorbital ödemin azalmasi ilegözlenen ilerleyen proptoz ve etkilenen gözde asagidogru kaymadir. Leptomeningeal kist ve orbitanintravmatik ensefaloselinin olusum mekanizmasi,çocukluk çaginda büyüyen kafa kiriklarina benzer.Herniasyon dokusu gliotik beyin dokusu ve kistikensefalomalazi alanlari içerir, gerçek bir araknoidkese olagandisi bulgudur.

ürbita çatisinin büyüyen kiriklarinin çogu öndeglob komsulugunda oldugundan bu vakalardaproptozdan daha çok asagi kayma görülür. Bu tipbüyüyen kiriklar standart frontolateral kraniotomiile tamir edilirler. Eger proptoz belirgin ve ensefaloselglob arkasinda ise genellikle frontoorbital kraniotomitavsiye edilir. Herniye kist kenari boyunca dura açilir,daha fazla BüS bosaltildiktan sonra, hemiye gliotikbeyin dokusu çikartilir, dura kenarlari düzeltilir veperikranyum ile duraplasti yapilir. Frontal sinirindallarina ve süperior rektus adaleye zarar vermemekiçin intraorbital skar dokusunun sinirli eksizyonutavsiye edilir. Kemik defektinin 7-8 mm den dahagenis oldugu durumlarda, kenarlar düzeltildiktensonra otolog kemik grefti ile bosluk tamir edilmelidir.

Ön kafa kaidesi kiriklari olan hastalarda yakinizlem ve komplikasyonlarin erken tesbiti, daha iyifonksiyonel ve kozmetik sonuçlar elde etmekaçisindan önemlidir.

Bütün posttravmatik ekzoftalmuslu veretroglobal kitlesi olan hastalar cerrahiye adaydegildirler. Eger kemik defekti küçük ise ventrikülo­peritoneal sant yanliz basina yeterli olabilir. Bu hastalartakiplerde genellikle asemptomatiktirler (27).

D. d. POSTERIoR FüSSA HEMA TOMU:

Posterior fossa yapilari iyi korunmakla birlikte bütünintrakranial travmatik lezyonlarin yaklasik % 5 indetravmaya bagli hemorajik lezyonla r görülür.Posterior fossa hematomu, epidura!, subdural veyaintraserebeiiar yerlesimli olabilir, hemen her zamanoksipital travma ile birlikte, genellikle de oksirita ifraktür ile birliktedir (3,7,41,54,72). Nadiren, frontal

zedelenme sonrasi kontrkup intraserebellarhematom görülür.

2-11

•

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 203 - 215, 2002 Tasdemir: Kafa Tabani Kiriklarinda Siniflandirma Ve Yaklasim (lI. Böliiiii)

Posterior fossa epidural hematomlari, tümepidural hematomlarin %1.2-11 ini olustururlar (42)ve infratentoryal travma ile ilgili en sik karsilasilanhemorajik lezyonlardir. Posterior fossa epiduralhematomlari hemen her zaman oksipital kiriklarlailiskilidir. Çocuklarda fraktür hatti siklikla gözlenmez(3). Bu durum, kafa kemiklerinin elastisitesinin

çocuklarda yüksek olmasi dolayisiyla, deformasyonsonrasi kemiklerdeki orjinal hale dönüsün hizliolmasiyla açiklanabilir (7). Beraberindeki intrakranialbir lezyon ile posterior fossa epidural hematomlariningörülme sikligi %40'tir (51). Posterior fossa epiduralhematomu ile birlikte intrakranial bir lezyonun varligimortaliteyi artirir (64). Klinik semptom ve bulgularartmis intrakranial basinç göstergeleri, beyin sapidisfonksiyonu ve serebellar bozukluklardir. Kliniktablo komadan (olay sonrasi beyin sapikompresyonuna bagli) nistagmusa, vertigo, ataksi vekronik infratentoryal hematoma bagli aylar içerisindegelisebilecek diplopiye kadar degisir. Travmatikposterior fossa hematomlari supratentoryalbölgedekilere göre daha nadirdir. Bazi vakalardakanamanin kaynagi belirlenememesine ragmenposterior fossa epidural hematomlari genellikle birlateral sinüs, torcular herophili yirtigi veya nadirenposterior fossanin meningeal kan akimini saglayanvertebral arterin oksipital dali kaynaklidir. Bulezyonlarin tedavisi cerrahi olup, ameliyat öncesindekihastanin suur düzeyi ile hastanin postop durumuarasinda yakin iliski vardir.

Posterior fossa subdural hematomlari aynisekilde nadir olup kafa travmalarinda görülme sikligi% 0,8-2,5 'tur (45). Aksine, infratentoryal subduralhematom, vakalarin %50' sinden daha azinda oksipitalfraktür ile birliktedir. Siklikla posterior fossa subduralhematomunun kaynagi serebellar yüzey kontüzyonu,kanayan bir kortikal arter veya süperior serebellarvenIerin zedelenmesidir. Subdural hematomlar

travmatik serebellar hematomun subdural mesafeyeaçilmasina sekonder olarak da siklikla görülürler.Klinik semptomlar ve tedavi posterior fossa epiduralhematomlarinda tarif edildigi gibidir. 0-3 yas arasihastalarda konservatif tedavinin basarili bir sekilde

uygulandigi bildirilmistir (4).

Travmatik intraserebellar hematomlar

suboksipital bölgeye direkt darbeler sonucu gözlenennadir lezyonlardandir (50). Genellikle bir oksipital kirikvardir. Beraberinde posterior fossa subduralhematomu da siklikla izlenir. Direkt oksipital kuptravmalarda serebellum en çok etkilenen yapi olup altyüzeyi özellikle kontüzyona açiktir. Tedavihematomun cerrahi bosaltilmasidir. Travmatik

serebellar kontüzyon için serebellar rezeksiyonun rolütam olarak belirlenmemistir. Fakat serebellar infarkt

sonucu beyin sapi kompresyonuna sebep olan nekrotikserebellum dokusunun rezeksiyonu önerilmektedir(60). Mortalite yüksek olup yasayanlar genelliklebelirgin nörolojik arazI ar gösterir (64).

D. e. Oksipito-servikal instabiliteOksipitoservikal bileske posterior kafa kaidesi(oksipital kondiller) ve CL vertebrasindan olusur. Bubölgedeki kiriklar hipoglossal kanal ve jugulerforameni içine alarak 9-12. kranial sinirlerden bir yada daha fazlasini zedeleyebilir (Collet-SicardSendromu) (30). Bu kiriklari geleneksel metodlarla verutin düz grafilerle teshis etmek zordur. Tanigeleneksel tomografi veya kompüterize aksiyeltomografi (CA T) ile konabilir. Anderson ve Montesanotarafindan üç tip oksipital kondil kirigi tarif edilmistir(2):

Tip i aksipital Kandil Kirigi: Atlas üzerineaksiyel yüklenme sonucu olusan oksipital kondilkirigidir. Oksipital kondilin foramen magnum içinedogru fragmanlari minimal ya da herhangi birdeplasman göstermeyen parçali kirigi mevcuttur. Aynitaraftaki alar ligaman fonksiyonelolarak uygunolmamakla birlikte tektoryal membranin saglamolmasi ve karsi alar ligaman sayesinde spinal stabilitekorunur.

Tip il aksipital Kondil Kirigi: Bu tip oksipitalfraktür oksipital kemik kiriginin bir uzantisidir.Oksipital kondilden geçen ve foramen magnumagiren kafa kaidesindeki fraktür hatti aksiyelkesitlerde görülebilir. Tip II fraktürde alarligamanlar ve tektoryal membranin saglam olmasidolayisiyla stabilite korunur.

Tip III aksipital Kandil Kirigi: Bu kiriklaralar ligaman ile birlikte oksipital kondilin avülsiyonkirigidir. Oksipital kondilin avülsiyonu sonrasindakontralateral alar ligamanlar ve tektoryal membranüzerine yük bin er. Bundan dolayi Tip III kiriklar daoksipito- servikal bileske anstabildir.

Tip W aksipital Kandil Kirigi: Bu tip kirikyakin zaman önce Tasdemiroglu ve ark. tarafindantarif edilmistir (68). Tip IV kirigi, bilateral Tip ioksipital kondil kirigiyla karakterizedir. Her iki alarligaman fonksiyonelolarak uygun durumdadegildir. Sadece saglam tektoryal membran ileoksipitoservikal stabilite saglanamayacagindan TipIV kiriklar potansiyelolarak anstabil kiriklar olarakkabul edilirler.

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 203 - 215, 2002 Tasdemir: Kafa Tabam Kirik/arinda Sll1lf/andirma Ve Yaklasim (TT. Böliill1)

Oksipital kondil kiriklarinin tedavisi herzamankonservatif olmalidir (17,47,78). Oksipital kondilkiriklarinin cerrahi tedavisi tartismalidir. Kranialsinirlerin cerrahi dekompresyonu tavsiye edilmisolmakla birlikte (11) çogu yazar taraindan tedavininkonservatif olmasi gerektigi çünkü hastalaringenellikle tek tarafli kranial sinir lezyonlarinda iyibir fonksiyonel iyilesme gösterdikleri belirtilmek­tedir. Tip ive Tip II kiriklar stabilolup "PhiladelphiaCollar" ile tedavi edilebilirler (2,8,78). Tip III ve TipIV kiriklar ise anstabil olup daha rijid bir eksternalortoz ile tedavi edilmelidirler (örn. Halo ortozimmobilizasyonu ). Takipte, olay sonrasi 10-12.haftalarda yüksek rezolüsyonlu CAT ile fraktürüniyilestiginin gösterilmesi tavsiye edilir (78).

D.f. Iatrojenik Komplikasyonlar: En nadirve üzücü olan kafa kaidesi kirigi komplikasyonunazogastrik, nazofaringeal ve nazotrakeal tüplerinuygunsuz intrakranial yerlestirilmesidir (26,31,44,56,61,77). Endoskopik veya transnazal yoiia,travmatik BOS kaçaklarinin tamiri sonrasinazogastrik tüplerin intrakranial yerlesimiolabileceginden nazogastrik tüp yerlestirilmesi venazotrakeal entübasyon, sinüs cerrahisi öyküsübulunan hastalarda dikkatle uygulanmalidir (9).

Kafa kaidesi kirigi bulunan hastalarda,nazotrakeal entübasyon nöromuskuler blokajaihtiyaç duyulmadan hizli bir sekildeyapilabileceginden pratik bir müdahale yöntemidir.Nazotrakeal entübasyon ve nazogastrik tüp yerlesimiesdeger prosedürler olmalarina ragmen nazotrakealtüpün intrakranial yerlesimi literatürde sadece birvakada bildirilmistir (31).

Muhtemel bir tehlike dolayisiyla nazogastriktüpün uygunsuz yerlesimine engelolmak için hertürlü önlem alinmali ve bu is sadece egitimli tibbipersonel tarafindan yapilmalidir. Havaambulansinda çalisan hemsirelerin nazotrakealentübasyon uygulamalari ile kafa kaidesikiriklarinda komplikasyon orani belirgin olarakartmamaktadir (53). Kafa kaidesi kirigi bulunanhastalarda nazogastrik tüp yerlesimi çok dikkatliyapilmalidir.

1. Bütün vakalarda tübün körlemesine

kranyuma geçisini önlemek için nazogastrik tüplertransoral yolla gönderilmelidir.

2. Eger nazal yol kuiianilmak zorundaysagüvenlik önlemleri alinmalidir; yeterli kayganligisaglanan tüp sert damagin üst yüzeyi boyunca burun

içinde yatay bir sekilde gönderilmelidir. Egermümkünse agiz açilarak tüpün orofarinksiçerisindeki seyri gözlenmelidir. Eger servikal spinalzedelenme yoksa tüpün larinkse veya intrakranialkaviteye girmemesi ve özefagusa yönlendirilmesinikolaylastirmak için basin fleksiyonu saglanir.

Yazisma adresi: Doç. Dr. Erol TasdemirogluIncirli Caddesi, Deniz Apt. 74/7,Bakirköy, Istanbul 34740-TR,Tel & fax: 0(212) 542-8816;

0(212) 660-2672

e- posta:siberasertas@superonline.com

KAYNAKLAR

1. Amirjamshidi A, Abbassioun K, Tary AS. Growingtraumatic leptomeningeal cyst of the roof of the orbitpresenting with unilateral exophthalmos. Surg Neurol2000;54:178-182

2. Anderson PA, Montesano PX. Morphology andtreatment occipital condyle fractures. Spine1988;13:731-736

3. Arkins TL McLennan JE, Winston KR, Strand RD,

Suzuki Y. Acute posterior fossa epidural hematomasin children. Am J Dis Child 1977;131:690-692

4. Ashkenazi E, Carmon M, Pastemak D, lsrael Z, BeniL, Pomeranz S. Conservative treatment of a traumatic

subdural hematoma of the posterior fossa in a child:case report. J Trauma 1994;36:406-407

5. Badie B, Preston JK, Hartig GK. Use of titanium meshfor reconstruction of large anterior cranial base defects.Technical note. J Neurosurg 2000;93:711-714

6. Bayar MA, Iplikçioglu AC, Kökes F, Gökcek C. Growingskull fracture of the orbital ro of. Surg Neurol1994;41 :80­82

7. Bellotti C, Medina M, Barrale S, Oliveri C, Ettorre F,Sturiale C, Voci A. Chronic extradural hematomas of

the posterior cranial fossa. Surg Neurol1987;27:580-5848. Bettini N, Malaguti MC, Sintini M, Monti C. Fractures

of the occipital condyles: report of four cases and reviewof the literature. Sk ele ta1 Radiol1993;22:187-190

9. Bhattacharyya N, Gopal HV. Examining the safety ofnasogastric tube placement after endoscopic sinussurgery. Ann Otol Rhinol Laryngol1998;107:662-664

10. Bibas AG, Skia B, Hickey SA. Transnasal endoscopicrepair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Br J Neurosurg2000; 14:49-52

11. Bozboga M, Ünal F, Hepgül K, Izgi N, Turantan MI,Türker K. Fracture of the occipital condyle (case report)Sp ine 1992;17:1119-1121

12. Brigs M. Traumatic pneumocephalus. Brit J Surg1974;61:307-312

13. Brodie HA. Prophylactic antibiotics for posttraumaticcerebrospinal fluid fistulae. Arch Otolaryngo! HeadNeck Surg 1997;123:749-752

14. Byrne JV, Britten JA, Kaar G. Chronic post-traumaticerosion of the skull base. Neuroradiology 1992;34:528­531

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 203 - 215, 2002 Tnsliemir: Knfn Tnbnni Kiriklnnndn Siniflniidmnn Vf Ynklnsnii m. 8(;1Iilli)

15. Caldicott WHJ, North J8, Simpson DA. Traiimatic

cerebrospinal fluid fjstulas in children. J Neurosurg1973 ;38 :292-299

16. Choi D, Spann R. Traumatic cerebrospinal fluid leakage:risk faetors and the use of prophylactie antibioties. Br JNeurosurg 1996;10:571-575

17. Clayman DA, Sykes CH, Vines FS. Occipital condylefractures: Clinical presentation and radiologicaldetection. AJNR 1994;15:1309-1315

18. Curnes JT, Vincent LM, Kowalsky RJ, McCartney WH,Staab EV. CSF rhinorrhea: detection and localization

using overpressure cisternography with Tc-99m-DTP A.Radiology 1985;154:795-799

19. Dagi TF, George ED. Surgical management of cranialcerebrospinal fluid fistulas.In. Schmideck HH, SweetWH, eds. Operative Neurosurgical Techniques.Philadelphia: W B Saunders, 1995;117-131

20. Di Chiro G, Ommaya AK, Ashburn WL, Briner WHolsotope cisternography in the diagnosis and follow-upof cerebrospinal fluid rhiorrhea. J Neurosurg1968;28:522-529

21. Dublin AB, French BN, Rennick JM. Computedtomography in head trauma. Radiology 1977;122:365­369

22. Dunsker SB, McCreaty HS. Leptomeningeal cyst of theposterior fossa. Case report. J Neurosurg 1971;34-687­692

23. El Gammal T, Sobol W, Wadlington VR, Sil1ers MJ,Crews C, Fisher III WS, Lee JY. Cerebrospinal fluidfjstula: Detection with MR cisternography. AJNR1998;19:627-631

24. Findler G, Sahar A, Beller AJ. Continuous lumbar

drainage of cerebrospinal fluid in neurosurgical patients.Surg Neurol 1977;8.455-457

25. Geisler FH. Skull Fractures. In: Wilkins RH, RengacharySS, eds. Neurosurgery. New York: McGraw-Hill,1996;vol 2:2741-2755

26. Gregory JA, Turner PT, Reynolds AE. A compJicationof nasogastric intubation: lntracranial penetration. JTrauma 1978;18:823-824

27. Gupta SK, Reddy NM, Khosla YK, Mathuriya SN, ShamaBS, Pathak A, Tewari MK, Kak YK. Growing skullfractures: A elinical study of 41 cases. Acta Neurochir(Wien) 1997;139:982-932

28. Gupta V, Goyal M, Mishra NK, Sharma A, GailewedSB. Positional MRI: a technique for confirming the siteof leakage in cerebrospinal fluid rhinorrhea.Neuroradiology 1997;39:818-820

29. Hansen KN, Pedersen H, Petersen MB. Growing skullfracture-rupture of coronal suture caused by vacumextraction. Neuroradiology 1987;29:502

30. Hashimoto T, Watanabe O, Takase M, Koniyama J,Kobota M. Collet-Sieard syndrome after minor headtrauma. Neurosurgery 1988;23:367-370

31. Horellou MF,Mathe D, Feiss P. A hazard of nasotrachealintubation (Letter). Anaethesia 1978;33:73-74

32. Ignelzi RJ, Vander Ark GO. Analysis of the treatment ofbasilar skull fractures with and without antibiotics. JNeurosurg 1975;43:721-726

33. Jamjoom ZAB. Growing fracture of the orbital roof. Surg

14

NeuroI1997;48:184-188

34. Jooma R, Grant ON. Cerebrospinal fluid rhinorrhea andintraventrieular pneumocephalus due to intermittentshunt obstmction. Surg Neurol1983;20:231-234

35. Kar] T, Zenter J, Vieweg U, Solymosi L, Schramm J.Diagnosis and treatment of frontobasal skull fractures.Neurosurg Rev 1997;20:19-23

36. Lau YL, Kenna AP. Post-traumatic meningitis inchildren. Injury 1986;17:407-409

37. Lewin W. Cerebrospinal fluid rhinorrhea in elosed headinjuries. Brit J Surg 1954;42:1-18

38. Markham JW. Pneumocephalus. In:Handbook ofClinical Neurology, Injuries of the Brain and Skull.Vinken PJ, Bryun GW, eds. New York; Elsevier1976;24:201-213

39. Mattox D, Kennedy D. Endoscopic management ofcerebrospinal fluid ]eaks and cephaloceles.Laryngoscope 1990;100:857-862

40. McCoy G. Cerebrospinal rhinorrhea: A comprehensivereviewand a definition of the responsibility of therhinologist in the diagnosis and treatment. La ryngoscope1963;73:1125-1157

41. Mercado-Garza R. Extradural hematoma of the posteriorcranial fossa. Report of seven cases with survival. JNeurosurg 1983;59:664-672

42. Mizushima H, Kobayashi N, Sawabe Y, Hanakawa K,Jmbo H, Iida M, lwata T, Matsumoto K. Epidura]hematoma of the elivus. Case report. J Neurosurg1998;88:590-593

43. Muhonen MG, Piper JG, Menezes AH. Pathogenesis andtreatment of growing skull fractures. Surg Neurol1995;43:367-373

44. Muzzi DA, Losasso TJ, Cucchiara RF. Complicôtion froma nasopharyngeal airway in a patient with a basilar Skiillfracture. Anesthesiology 1991;74:366-368

45. Nishizaki T, Tamaki N, Fujiwara H, Matsumoto S.Posterior fossa subdural effusion due to head trauma.

Neurosurgery 1988;23:81-8446. Ommaya AK. Cerebrospinal fliiid fistula and

pneumocephalus. In: Wilkins RH, Rengachary SS, eds.Neurosurgery. New York: McGraw-Hiii, 1995;1'012:2773-2782

47. Orbay T, Aykol S, Seçkin Z, Ergün R. Late hypoglossalnerve palsy following fracture of the occipital condyle.Surg Neurol 1989;31:402-404

48. Osborn AG, Daines JH, Wing SO. Intracranial air oncomputerized tomography. J Neurosurg 1978;48:355-359

49. Pikus HJ, Ball PA. Characteristics of cerebral gunshotinjuries in the rural setting. Neurosurg Clin North Am1995;6:611-620

50. Pozatti E, Grossi C, Padovani R. Traiimatic

intracerebellar hematomas. J Neurosurg 1982;56:691­694

51. Pozatti E, Tognetti F, Cavollo M, Acciarri N. Extradiiralhematomas of the posterior cranial fossa. Observationson a series of 32 consecutive cases treated af ter the

introduetion of computed tomography scanning. SiirgNeurol 1989;32:300-303.

52. Rauch SO. Transferrin microheterogenity in humanperilymph. Laryngoscope 2000;110:545-552

T/irk Nörosir/irji Dergisi 12: 203 - 215, 2002 Tasdemir: Kafa Tabani Kmklam1da Siiiif/andimia Ve Yaklasim (Il. 13Öliilil)

53. Rhee KJ, Muntz CB, Donald PJ, Yamada JM. Does

nasotracheal intubation increase complications inpatients with skull base fractures? Ann Emerg Med1993;22:1145-1147

54. Roda JM, Giminez D, Perez-Higueras A, Blazquez MG,Perez-Alvarez M. Posterior fossa epidural hematomas:A reviewand synthesis. Surg NeuroI1983;19:419-424

55. Rothfus WE, Deeb ZL, Daffner RH, Prostko ER. Head­

hanging CT: an alternatiye for evaluating traumatic CSFrhinorrhea. AJNR 1987;8:155-156

56. Sacks AD. Intracranial placement of a nasogastric tu beafter complex craniofacial trauma. ENT Journal1993;72:800-802

57. Sakas DE, Beale DJ, Ameen AA, Whitwell HL, Whittaker

KW, Krebs AJ, Abbasi KH, Dias PS. Compound anteriorcranial base fractures: classification using computerizedtomography scanning as abasis for selection of patientsfor dural repair. J Neurosurg 1998;88:471-477

58. Salca HC, Danaila L. Onset of uncomplicatedcerebrospinal fluid fistula 27 years af ter head injury: casereport. Surg NeuroI1997;47:I32-I33

59. Samii M, Draf W. Surgery of the Skull Base. Berlin:Springer, 1989;114-158

60. Schmidek HH, Guthikonda M. Acute cerebeUar

infarction-A potential surgical emergency. In: Smith JLed. Neuroophtalmology Focus 1980. New York, Masson1980;427-432

61. Seebacher J, Nozik D, Mathien A. Inadvertent

intracranial introduction of a nasogastric tube, acomplication of severe maxillofacial trauma. Anesthesia1975;42:100-102

62. Shetty PG, Shroff MM, Sahani DV, Kirtane MV.EvaIuation of High-resolution CT and MRcisternography in the diagnosis of cerebrospinal fistula.AJNR 1998;19:633-639

63. Spetzler RF, Wilson CB. Management of recurrent CSFrhinorrhea of the middle and posterior fossae. JNeurosurg 1978;49:393-397

64. Sripairojkul B, Saeheng S, Ratanalert S, PheunpathomN, Sriplung H. Traumatic hematomas of the posteriorcranial fossa. J Med Assoc Thai 1998;81:153-159

65. Steidtmann K, Welge-Luseen A, Probst R. Antibioticprophylaxis in Iaterobasal fractures. HNO 1997;45:482­452 (English abstract)

66. Stendel W-I, Hacker H. Prognosis incidence andmanagement acute traumatic intracranial

pneumocephalus. A retrospective analysis of 49 cases.Acta Neurochir (Wien) 1986;80:93-99

67. Stone JA, Castillo M, Neelon B, Mukherji SK. Evaluationof CSF leaks: High-resolution CT compared withcontrast-enhanced CT and radionuclide cisternography.AJNR 1999;20:706-712

68. Tasdemiroglu E, Togay HS, Bagatur E. Occipital cond ylefracture (OCF): report of three cases and description oftype IV OCF. European Association of NeurosurgicalSocieties Winter Meeting (Abs) 1998;67

69. Taveras JM, Ransohoff J. Leptomeningeal cysts of thebrain following trauma with erosion of the skull: a studyof seven cases treated by surgery. J Neurosurg1953;10:233-241

70. Tomita T. Growing skull fractures of childhood .. In:Wilkins RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery. NewYork: McGraw-Hill, 1996;vol 2:2757-2761

71. Villalobos T, Arango C, Kubilis P, Rathore M. Antibioticprophylaxis after basilar skull fractures: Meta-Analysis.Clinical Infectious Diseases (Cm) 1998;27:364-369

72. Vrankovic D, Splavski B, Hecimovic I, Kristek B,Dmitrovic B, Rukovanjski M, Blagus G, Kavacic D.Anatomical cerebeUar protection of countercouphematoma development. Analysis of the mechanism of30 posterior fossa co up hematomas. Neurosurg Rev2000;23:156-160

73. Wesley RE, McLord CD. Tension pneumocephalus fromorbital roof fracture. ANN Ophthalmol 1982;14:184-190.

74. Wigand ME. Transnasal ethmoidectomy underendoscopic control. Rhinology 1981;19:7-15

75. Wilberger J, Chen DA. Management of head injury. Theskull and meninges. Neurosurg Clin North Am1991 ;2:341-350

76. Wormald P, McDonough M. Bath plug technique forthe endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks.J Laryngol OtoI1997;111:1042-1046

77. Wyler AR, Reynolds AF. Intracrania! complication ofnasogastric intubation. J Neurosurg 1977;47:297-298

78. Young WF, Rosenwasser RH, Getch C, Jallo J. Diagnosisand management of occipital condyle fractures.Neurosurgery 1994;34:257-261

79. Zweig JL, Carrau RL, Celin SE, Schaitkin BM, Pollice

PA, Snyderman CH, Kassam A, Hegazy H. Endoscopicrepair of cerebrospinal fluid leaks to the sinoatrial traet:Predictors of success. Otolaryngol Head Neck Surg2000;123:195-201

J Laryngol Otol 2000 Deci114(12):988-92Optimum imaging and diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhoea,Lund VJ, Savy L, Lloyd G, Howard D.

BOS oldugu beta 2 transferrin ile konfirme edildikten sonra rinorenin kaynaginisaptamak için yapilacak tetkikler sirasiyla 1-2 mm araliklarla çekilmis anteriorfossa bilgisayarli tomografi, CT sisternogram, MRI ve peroperatif intratekalfluoresceindir. Spontan rinorelerin en sik görülen kaynagi anteriorda etmoidin ortaturbinata tutdugu nokta ve posteriorda sfenoid kemigin superior ve lateralduvarlarindaki defektlerdir.