¿ES EL LUPUS UN ENEMIGO DEL EMBARAZO?

¿Qué es el LES?

Enfermedad del tejido conectivo inflamatoria, crónica sistémica, autoinmune, de etiología desconocida y de curso fluctuante.

Los síntomas más frecuentes son: Fatiga (80-100%)

fiebre (80-100%)artritis (95%)mialgias (70%)pérdida de peso (60%)fotosensibilidad (60%)rash malar 50% nefritis y pleuritis 50%pericarditis 30%síntomas neuropsiquiatricos 20%

Supervivencia a 10 años 90%

¿A quién afecta?

Mujeres (8-10 mujeres/1 varón)

Hispanas y raza negra

Edad de aparición : 15-50 años . Pico a los 20 años

Début en embarazo 20%

1:1160-2952 embarazos

Criterios diagnósticos LESCriterios de American rheumatism association (ARA) 1997

Requiere al menos 4 criterios presentes para realizar diagnostico, no siendo necesaria su simultaneidad en el tiempo

Eritema facial

Lupus discoide

Fotosensibilidad

Úlceras orales

Artritis no erosiva

Serositis (pleuritis o pericarditis)

Enfermedad renal (proteinuria >0,5g/día o presencia de cilindros celulares o hemáticos)

Alteraciones neurológicas (convulsiones o psicosis)

Alteraciones hematológicas

Anemia hemolítica

Leucopenia (<4000 en 2 o + ocasiones)

Linfopenia (<1500 en 2 o + ocasiones)

Trombocitopenia (<100000)

Alteraciones inmunológicas

Ac anti-DNA a título elevado

Ac anti-Sm

Ac antifosfolípidos

(Ac anticardiolipina + o presencia de anticoagulante lúpico o serología luética falsamente +)

ANA positivos

Aspectos a considerar ante una gestante con LESComplicaciones maternas

Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF

Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal

SeguimientoTratamiento

Actividad de la enfermedad¿Favorece el embarazo la actividad del LES?

Lockshin MD, Reinitz E, Druzin ML, et al. Lupus pregnancy. Case.control prospective study demonstrating absence of lupus exacerbation during or after pregnancy. Am J Med 1984; 77:893

No

Petri M, Howard D, Rpke J et al. Frequency of lupus flare in pregnancy: The Hpkins lupus pregnancy center experience. Arthritis Rheum 1991;34:1358

Si

Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium; a prospective study of 78 pregnancies. Br J Rheumal 1996;35:133

Si

Urowitz MB, gladman DD, farewell VT et al. Lupus and pregnancy studies. Arthritis Rheum 1993;36:1392

No

El riesgo de exacerbación se relaciona con actividad de la enfermedad en los 6 meses previos

¿La actividad de la enfermedad empeora los resultados obstétricos?

No actividad 6 meses previos 7-33%Actividad 6 meses previos 61-67%

Systemic lupus erythematosus and pregnancy. J OBstet Gynaecol 2010 Jan;30(1):17-20

Increased risk of adverse pregnancy outcomes for hospitalisation of women eith lupus during pregnancy: a nationwide population-based study

Manejo del LES durante el embarazo.Rev Esp Reumatol 2003;30(4):155-62

The imapac of increased lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis and Rheumatism 2005, 52(2):514-521

A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clinical journal of the American society of nephrology 2010.

Diseño Descriptivo retrospectivo Estudio de cohortes randomizado Descriptivo Descriptivo prospectivo Meta analisis

Casos 42 1010 casos/5050 controles 46 embarazos (35 mujeres) 267 embarazos (203 mujeres) 37 estudios2751 embarazos, 1842 pacientes

Años de seguimiento

2002-2007 2001-2003 1897-2002

Edad media 28,6 25-35%

Agudización 9,5% 21% moderada-severa 25,6%

Actividad en 6meses previos

3% 96 mujeres fueron valoradas en los 6 meses previos. 12% tuvieron actividad.58% pacientes con actividad 6m previos agudización vs 8% en las que no tuvieron actividad

Nefropatía lupica previa

5% 19% 16%

AAF 40% (50% aborto y 1 paciente AIT))

10% (22%antecedente trombosis y 37% antecedente pérdida fetal)

Anti RO/ anti LA 34% (no lupus neonatal)

Edad media de fin de gestación

36,9

Aborto 13% 7% 16%

Muerte fetal 7,1% 0 7% 3,6% (nacido muerto) +2,5% (muerte

perinatal)

CIR 14,3% 14,9%/7,2% (significativo) 8,7% 23% 12,7%

Preeclampsia 2,4% 5,7% 7,6%

PP 14,4%/8,5% (significativo) 31% 39%

Actividad de la enfermedadDiagnóstico

• Sinovitis aguda clínica• Pleuritis o pericarditis con alteraciones en el ECG, Rx o Eco• Lesiones cutáneo-mucosas activas• Enfermedad neuropsiquiatrica• Fiebre sin infección• Malestar general y pérdida inexplicable de peso• Plaquetas <100.000 con púrpura, leucocitos <4000 y/o anemia

hemolítica coombs positiva• Alteraciones en sedimento orina• Disminución del complemento sérico (C3-C4) y elevación

de anticuerpos antiDNA

CRITERIOS DE ACTIVIDAD

Actividad leve moderada: < 10Actividad fuerte >10

Actividad de la enfermedad¿Cómo medir la severidad?

Aspectos a considerar ante una gestante con LESComplicaciones maternas

Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF

Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal

SeguimientoTratamiento

Nefropatía lúpica

¿Puedo quedarme embarazada?

Se desaconseja si:Nefritis lúpica activaHTA moderada o severa creatinina > 2mg/dl

50% de pacientes con LES desarrollarán nefropatía lúpica

¿Los resultados obstétricos son diferente a una gestante sin nefropatía?

Riesgo aumentado de parto prematuro

2-3 veces más pérdidas fetales que la población general

Mayor incidencia de preeclampsia (son tributarias de AAS )

CIR

Nefropatía lúpica¿Va a empeorar la nefropatía con el embarazo?

Creatinina > 1,5 mg/dl se asocia a deterioro de la función renal durante la gestación.

Exacerbación de la nefropatía si concepción durante periodo de actividad 50-60%. Si concepción tras 6 meses sin actividad 7-10%.

¿Qué pasa si tengo un a agudización ?

Signos de exacerbación : alteración en el sedimento de orina + elevación de creatinina en plasma.

Tratamiento: Si exacerbación significativaAlta dosis de corticoides + antihipertensivos

Aspectos a considerar ante una gestante con LESComplicaciones maternas

Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF

Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal

SeguimientoTratamiento

Síndrome Antifosfolípido

Síndrome antifosfolípido

Síndrome Antifosfolípido

Aspectos a considerar ante una gestante con LESComplicaciones maternas

Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF

Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal

SeguimientoTratamiento

Pérdidas fetales10-50% gestaciones

Mayor riesgo si: SAFNefropatía lúpica ??HTAActividad lupus (hipocomplementemia, elevación de anti-DNA) ??Trombocitopenia

Parto prematuro10-80% LES vs 5-8%

Puede deberse a preeclampsia, RCIU, RPBF y RPM.Más frecuente si nefropatía.

Mayor riesgo si SAF, HTA preexistente, nefropatía previa y enf. Activa en el momento de la concepción.

Importante diagnóstico diferencial entre nefritis y preeclampsia

Complicaciones obstétricas

Preeclampsia 13-30% LES (nefropatía 66%) vs 0,7-10%

Aspectos a considerar ante una gestante con LESComplicaciones maternas

Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF

Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal

SeguimientoTratamiento

Lupus neonatalIncidencia 1/15000-20000 RN vivos

Asociado anti SSA(Ro) /anti-ssB (La). (1-2%)

Bradicardia severa (60-80 lpm) con disociación AV entre las semanas 16-25.

Ecocardiograma: corazón estructuralmente normal. Doppler pulsado alterado entre semana 16-24.90-95% de casos de bloqueo cardiaco diagnosticado intrautero es por LN

Riesgo de recurrencia en el siguiente embarazo del 15%.

Tratamiento con GC si BAV de 1º y 2º

Parto vaginal excepto hidrops. Centro de 3º nivel y valorando bienestar fetal con pulsioximetría

Bloqueo cardiaco congénito fetal/neonatal 50% de LN

Lesiones cutáneas (50% LN)Desaparecen a los 6 meses

Bloqueo AV 1º: Prolongación PR > 0,20

Bloqueo AV 2º:Tipo mobitz 1: Prolongación progresiva del PR hasta que una onda P se bloquea y no conduce al ventrículo

Tipo mobitz 2: Algunas ondas P no conduce al ventrículo y otras sí. La que se bloquea no va precedeida de prolongación del PR. Puede ser bloqueo 2:1, 3:1.

Tipo 3: Ninguna onda P conduce al ventrículo. El ventrículo tiene un ritmo de escape.

Aspectos a considerar ante una gestante con LES

Complicaciones maternas Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF

Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal

SeguimientoTratamiento

Hospital Basurto Bilbao Propuesta Uptodate Protocolo Vall d´Hebron

Hospital Virgen de las nieves (Granada-2003)

Frecuencia visitas

Mensualmente hasta S28Quincenalmente entre S28-S32Semanalmente hasta fin gestaciónEn todas las visitas: TA, peso, análisis orina y ecografía

Al menos trimestralmente (Creat, proteína orina/creatinina orina, Complemento, Anti-DNA y acL).Si datos de actividad serológica, controles más frecuentes.

En 1º y2º T cada 3 semanas. 3ºT semanalmenteSi signos clínicos de actividad: anti-DNA y complemento

Visitas cada 3-4 semanas.Hemograma, función renal (sedimento), ecografía obstétrica mensual.Cl creatinina y proteinuria 24h trimestral.

Primera visita

Hemograma, BQ, Complemento, ANA, anti-DNA, AAF, Si nefropatía: proteinuria 24h y cl creatinina.

TA, función renal (FG, orina elemental, cociente Prot/creat orina)Hemograma, anti RO/La, AAF, Anti DNA, complemento (C3-C4)

Anti DNA, complemento, antiRo/antiLa, AL y aCL.

Eco Doppler de AU/Doppler fetoplacentario

Eco Doppler de AU (IR) a partir de S20.

Si CIR: Eco-Doppler de AU. Desde S 24MensualDoppler feto-placentario.Valorar Eco Doppler de AU.

Desde Semana 26-28 (según criterio)

MNS/PB Semana 28 Semanalmente(RCTG)

En 3º trimestre Si embarazo complicado (preeclampsia, HTA, CIR, bloqueo cardiaco) Semanal

Desde viabilidad (S26-27)

Semana 28 (periodicidad según características)

Ecocardiograma si anti-Ro/antiLa +

S 26-28-30. S18(también indicado si riesgo elevado de pérdida fetal)

Semana 18-20

Aspectos a considerar ante una gestante con LES

Complicaciones maternas Actividad de la enfermedad Nefropatía lúpica SAF

Complicaciones obstétricas Pérdida gestacional Parto pretérmino Preeclampsia CIR Lupus neonatal

SeguimientoTratamiento

TratamientoGlucocorticoides

• Prednisona, prednisolona y metilprednisolona cruzan la placenta en poca concentración. Prednisona categoría B.

• Dexametasona y betametasona llegan al feto en alta concentración. Útiles si bloqueo cardiaco.

• EL uso de corticoides se ha asociado a:– Paladar hendido (evitar su uso 1º trimestre)– RPM– CIR– HTA materna– DG– Osteoporosis– Supresión de función suprarrenal (>20mg/día, > 3 semanas, 6

meses previos al parto)• Se recomiendan dosis mínimas efectivas (<10mg/día de prednisona). (Bermas BL, Hill JA. Effects of immunosuprressive drugs during

pregnancy. Arthritis Rheum 1995;38:1722)

Retirar Lactancia si más de 20 mg/día prednisona

Park-Wyllie et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: Prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000;62:385

OR 3,4 (IC95% 1,97-5,69)

TratamientoAINES y Salicilatos

• Categoría C 1º y 2º trimestre AAS: No defectos congénitos utilizado en 1º trimestre. No aumenta el riesgo de sangrado.

• Categoría D 3º trimestre: – Indometacina y ibuprofeno. (cierre precoz ductus.). – Dosis altas de AAS. (Dosis bajas de AAS se pueden dar)

• Evitar hasta que se confirme gestación. (Interfiere con ruptura folículo)

Kozer E, Nikfar S, Costei A, et al. Aspirin consumption during the first trimester of pregnancy and congenital anomalies. A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1623

Askie LM, Duley L, Henderson-Smart et al. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007;369:1791

Kozer ert al. Aspirin consumption during the first trimester of pregnancy and congenital anomalies: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1623

TratamientoAntipalúdicos

Seguridad incierta Hay descritos casos de toxicidad ocular y ototoxicidad.En un estudio observacional parece un medicamento seguroHay datos limitados sobre el uso de hidroxicloroquina en el embarazo. Los estudios sobre teratogenicidad son sobre todo con cloroquina. Al Herz A, Schulzer M, Esdaile JM. Survey of antimalarial use in lupus pregnancy and lactataion. J rheumatol

2002;29:700 Klinger G, Morad Y, westall CA, et al. Ocular toxicity and antenatal exposure to choroquine or hydroxychoroquine

for rheumatic diseases. Lancet 2001;358:813

Si se suspende previo a o durante el embarazo hay más probabilidad de exacerbación. Clowse ME, Magder L, Witter F et al. Hydroxychoroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum 2006;54:3640.

Tratamiento

Ciclofosfamida: No utilizar ( excepto en casos severos de nefritis proliferativa)Se asocia con paladar hendido, anomalías esqueléticas y muertes fetales.

(Clowse ME, Magder L, Petri M. Cyclophosphamide for lupus during pregnancy. Lupus 2005;14:593)

Metotrexate: Teratogénico. No debería utilizarse.

Warfarina: Teratogénica en embarazo temprano. Riesgo de hemorragia fetal (cruza placenta)

Heparina: Es segura. Suspender previa al parto.

Ciclosporina: No teratognénico en animalesExperiencia en gestantes con tx renal (seguro)

AzatioprinaUtilizar con precaución. Teratogénica en animales. Parece seguro en humanos.

Hospital de Basurto (Bilbao) Revisión Uptodate Vall d´Hebron Hospital Virgen de Las Nieves (Granada)

Parto Suspender AAS, si es posible 5 días antes de parto ( no evidencia)Hidrocortisona IM 100mg /6h intraparto si tomaba previamente más de 7,5 mg/día prednisona.

Suspender AAS el día del parto. HBPM fraccionar la dosis en periodos de 12 horas o suspender la noche previa al parto. Hidrocortisona 100mg/8h el día del parto si en los 8 meses previos al parto ha recibido tratamiento durante más de 2 meses.

Puerperio Reanudar heparina y AAS al día siguiente del parto si tomaba. En el puerperio se administra a la madre el doble de prednisona que tomaba hasta valoración por reumaSi toma más 20 mg/día de prednisona se suspende lactancia materna.

Mantener HeparinaDisminución progresiva de hidrocortisona después del parto hasta dosis previa o hasta suspenderlos.

Brotes Leve o moderado: Si ya está con GC aumentar la dosis a 20-30 mg/día.. Si no recibía GC iniciarlo a dosis de 15-20 mg/díaSevero (sin actividad renal ni del SNC):IC reumatólogo.Valorar ingresoIniciar GC 1-1,5mg/Kg/día.Esperar 5-10 días si evolución favorable disminuir dosis hasta la mínima eficaz, si no mejoría valorar iniciar ciclosporina o azatioprina. Severo con afectación renal o SNC:IC reumatologíaIngresoGC iv: metilprednisolona 10-30mg/kg/día 3-6 días y después pasa a prednisona oral 1-1,5mg/Kg/día. Si respuesta disminuir hasta dosis mínima eficaz, si no respuesta ciclofosfamida

Leve: AINES. AAS, antipalúdicos.Graves: Prednisona 1mg/Kg/día 2-3 semanas volviendo a dosis mínima efectiva (15 mg/día). Muy graves: Metilprednisolona iv 1gr/24h 3 días y después dosis de mntenimiento.

Propuesta de tratamiento

Tratamiento Síndrome Antifosfolípido

TratamientoSíndrome Antifosfolípido

Resumen• Consejo preconcepcional:

– Iniciar gestación tras 6 meses sin actividad– Sí SAF con pérdidas obstétricas se aconseja AAS preconcepcional a

dosis bajas. Si está tomando sintrom por trombosis pasar a heparina.

• Petición de pruebas complementarias primera visita– Anti-Ro, Anti-La – Anti-DNA, complemento ?? ¿Solo si clínica de actividad?– AL, aCL ?? ¿Va a cambiar la actitud?– Hemograma, función renal (creatinina en plasma, cociente prot/creat

orina, proteinuria 24H)

Resumen• Seguimiento:

– Seguimiento conjunto– Doppler AU/Doppler fetoplacentario??– Ecocardiograma con doppler pulsado si anti-RO/anti-La: Semanas 16-24 semanal– Estudio de bienestar fetal/PB: Semana 28??

• Tratamiento:– SAF obstétrico sin antecedentes trombóticos: AAS preconcepcional y hasta el

part o + HBPM profiláctica desde inicio de gestación hasta 6 semanas postparto– SAF con antecedentes trombóticos : AAS a bajas dosis hasta parto + HBPM

durante gestación, postparto y posterior cambio a sintrom. – Hidrocortisona IM 100 mg/ 6h intraparto si > 20 mg/día > 3 semanas, 6 meses

previos al parto. – Si > 20 mg/día prednisona suspender lactancia

MUCHAS GRACIAS