E/S Seniorenresidenz GmbH Auditbericht(stationäre Einrichtung)

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Auftraggeber: E/S Seniorenresidenz GmbHAdresse: Nordtorstr.6 55743 Idar ObersteinHeimleitung Frau Friedrich QMB Ext. QM Herr StrengerStandard: TÜV MED Pflege-TÜV nach -Standard

AuditgrundlageCheckliste zum Qualitätsnachweis für stationäre Einrichtungen der Altenpflegevon 06/06

Handbuch-Nr.: 1.0 Ausgabedatum: 15.07.2010

AuditartRezertifizierungsaudit-

Pflege TÜVAuditdatum: 03.02.2011

Auditor: Herr Andreas Lorz Trainee: keinAuftrags-Nr.: 8000389967 Kunden-Nr.: 55102924Auditsprache: deutsch Erstellt: 06.02.2011

Die Überprüfung der Selbstbewertung und die Durchführung der Prüfung führt zusammenfassend zufolgendem Ergebnis (zusammenfassende Bewertung):

Prüfhilfeab-schnitt

1.1 1.2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3.1 3.2 3.3 4.1 4.2 4.3 4.4

geprüft x x x x x x x x x x x x x x x x

Abweichungen gesamt: 0

Im Februar 2011 wurde in der E/S Seniorenresidenz, Nordtrostraße 6, 55743 Idar Oberstein, durchden TÜV Auditor Herr Lorz, Andreas, ein Zertifizierungsaudit- nach dem TÜV Med Pflege-Standard,durchgeführt.

Auditkriterien waren die oben genannten Prüfabschnitte; ferner standen als Referenzdokumente anden Audittagen die Qualitätshandbücher zur Verfügung.

Es fand ein Eröffnungs- und ein Abschlussgespräch unter Beteiligung aller in Leitung undVerantwortung stehenden Mitarbeiter der E/S Seniorenresidenz statt, sowie dem Auditleiter.

Die auditierte Organisation ist eine Einrichtung der stationären Altenhilfe und liegt, gut erreichbar, inZentrumsnähe von Idar Oberstein. Einkaufsmöglichkeiten sind durch öffentliche Verkehrsmittelzeitnah zu erreichen. Eine Bushaltestelle liegt direkt vor dem Haus. Die angrenzenden Parkplätzebieten den Mitarbeitern und Gästen ausreichende Parkmöglichkeiten

Die E/S Seniorenresidenz wurde im Jahr 2000 eröffnet.Die Einrichtung verfügt über drei Stockwerke mit insgesamt 36 stationären Pflegeplätzen.Kurzzeitpflege werden eingestreut. Es gibt 12 Doppelzimmer und 12 Einzelzimmer.

Die Belegung nach Pflegestufen stellte sich zum Zeitpunkt der Prüfung folgendermaßen dar:

Pflegestufe 0: 13 Bewohner Pflegestufe I: 11 Bewohner Pflegestufe II: 4 Bewohner Pflegestufe III: 1Bewohner

Die Bewohner haben die Möglichkeit sich ihre Zimmer durch eigenes Mobiliar individuelleinzurichten. Alle Appartements sind sehr geräumig barrierefrei und behindertengerecht. Sieerhalten in der Einrichtung Dienstleistungen aus den Bereichen Pflege, soziale Betreuung sowieUnterkunft und Verpflegung.Die im Jahre 2000 in Betrieb genommene Einrichtung, bietet Bewohner/innen, Gästen undMitarbeiter/innen eine sehr saubere, wohnliche und ausgesprochen wohnliche familiäre

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Atmosphäre.

Befragte Bewohner äußerten sich sehr zufrieden mit ihrer Situation, mit demDienstleistungsangebot, der Enrichtung und dem Personal.Die in das Audit involvierten Mitarbeiter (Einzelpersonen, Wohnbereichsleitungen und Teams)zeigten sich ausgesprochen offen, sehr freundlich und sehr kooperativ. Insgesamt wurde ein sehrgutes pflegerisches Ergebnis bei den begutachteten Bewohnern aller Pflegestufen ermittelt.

Es existiert ein aktuelles Qualitätsmanagement Handbuch aus dem Juli 2010. Hierbei zeigt es sichdass das Qualitätsmanagement noch nicht langjährig gelebt wird. Es sind alle Grundlagen einesmodernen QM-Systems geschaffen worden, welche auch monatlich durch einen fachlichkompetenten Qualitätsmanager begleitetet und geschult werden. Es fehlt daher noch anumfassenden Nachweisdokumenten, die ein langjähriges System aufweist. DasQualitätsmanagement zeigte sich jedoch in gelebter Form und praxisnah implementiert.

Angesprochene Verbesserungspotenziale wurden konstruktiv aufgenommen. Das Audit verlief inharmonischer und freundlicher Atmosphäre.

Eine Zertifizierung kann durch den Unterzeichner empfohlen werden.

Nachprüfung erforderlich

X Pflege TÜV-Erteilung

Weiterstadt 06.02.2011

Ort Datum Prüfer/in

Zertifikaterteilung:

Freigabe des Zertifizierungsstellenleiters AblehnungDatum, Unterschrift

Prüfungsergebnisse:

Vorbemerkung:Aufgrund des Stichprobencharakters der Prüfung sei darauf hingewiesen, dass Abweichungen vorhanden seinkönnen, die im Rahmen der Prüfung nicht festgestellt wurden.Die Feststellungen des Prüfers entbinden das Unternehmen nicht von seiner Verantwortung, die ständige Erfüllunggesetzlicher Forderungen sicherzustellen.

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Feststellung Bewertung

Ausstattung der Einrichtung

Infrastruktur und Arbeitsumgebung

Bauliche Gegebenheiten, (altengerechte) Einrichtung, Arbeitshilfen, Notruf

Die Zugänge zum Haus und den einzelnen Stockwerken sind barrierefreimiteinander verbunden. Der Eingangsbereich ist groß und einladend. DieWohnbereiche waren hell und freundlich. Gleiches gilt für den Speiseraum,Beschäftigungsraum und die Gemeinschaftsräume. Die Stockwerke undAufzugknöpfe sind farblich kodiert. Unangenehme Gerüche waren bei derBegehung nicht feststellbar. Der optische Hygieneeindruck wies keineBeanstandungen auf. Die Rufanlage war in der Stichprobe in einwandfreierFunktion. Die Reaktionszeit des Personals schnell. Arbeitshilfen waren inzeitgemäßen und ausreichenden Umfang vorhanden und gewartet. Alle Zimmerverfügen über behindertengerechte Toiletten mit ebenerdiger Dusche und WC.Der Wohnbereich II verfügt über ein großes Dienstzimmer. Die Dienstzimmer sindausreichend groß und hell.

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Es steht bislang kein Arbeitsmittel in Form eines PC für fachliche Rechnerchenvon Mitarbeitern zur Verfügung. Aufgrund der Hanglage gibt es keine Park- oderGrünanlage um das Haus.

VP

Grundlagen pflegerischer Versorgung

Pflegeleitbild

Ein praktikables Pflegeleitbild ist erstellt und den Mitarbeitern auch bekannt. E

Pflegekonzept

Das Pflegekonzept orientiert an dem Pflegemodell von Monika Krohwinkel. Es istumgesetzt und wird angewendet. Das Pflegekonzept war den befragtenMitarbeitern bekannt.

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Pflegerischer Schwerpunkt

Ein pflegerischer Schwerpunkt wird nicht angegeben. E

Pflegestandards

Es wurden geeignete hauseigene Pflegestandards für die Bereiche, Körperpflege,Ernährung, Mobilität, Behandlungspflege, Gerontologie und Notfall erstellt.Ebenso existieren zahlreiche Standards der Behandlungspflege. Die nationalenExpertenstandards sind großteils implementiert

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Die nationalen Expertenstandards chronische Wunde und Harnkontinenz liegenbislang nur in schriftlicher Form vor und müssen noch implementiert werden. DieSchnittstelle des Expertenstandards Mangelernährung zur Hauswirtschaft mussweiter ausgebaut werden (Kalorienberechnung, Essenskarten).

VP

Pflegedokumentation / Pflegeplanungen

Es existiert ein gesteuertes einheitliches Dokumentationssystem das mitFormularen der Fa. Dan und hauseigenen Formularen aufgebaut ist. Insgesamtsind alle notwendigen Dokumente vorhanden und geeignet den Pflegeprozessabzubilden. Es wurden im Rahmen der Prüfung sieben Bewohnerakteneingesehen. Diese waren in ihrem Informationsgehalt größtenteils vollständig undregelmäßig evaluiert worden. Die nationalen Expertenstandards wurdengrößtenteils berücksichtigt. Die Pflegeplanungen erfüllten in guter bisausreichender Form den Teil der Anforderungen des Pflegeprozess in Bezug auf

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Feststellung Bewertungdie Formulierung von Ressourcen, Problemen, Zielen und handlungsanleitendenMaßnahmen.

Die Qualität der Pflegeplanungen differiert teilweise deutlich EinReitersignalsystem zur internen Kommunikation ist nicht eingeführt. Es fandensich Pläne für behandlungspflegerische Maßnahmen im Stationszimmer. DieMedikationsblätter müssen die Verabreichungsform berücksichtigen.Einfuhrprotokolle durchgängig lückenlos geführt werden. Dies beinhaltet auch dieErfassung der täglichen Gesamtmenge.

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Pflegevisiten

Pflegevisiten werden in geplanter Form ein- bis zweimal pro Jahr durchgeführt unddurch kurvenverantwortliche Mitarbeiter bearbeitet. Unabhängig von derPflegestufe erhält jeder Bewohner mindestens einmal pro Halbjahr einePflegevisite. Bei akuten Veränderungen erfolgt zusätzlich eine Pflegevisite. DasFormular berücksichtigt alle relevanten Bereiche der Bewohnerversorgung

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Ein prospektiver Pflegevisitenplan für das Jahr 2011 liegt noch nicht vor. Bislangexistieren nur wenige Nachweise einer bearbeiteten Pflegevisite. Eine kumulierteAuswertung durch den QMB konnte noch nicht erfolgen.

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Betreuung und Versorgung von Menschen mit eingeschränkterAlltagskompetenz

Das Haus verfügt über ein soziales Betreuungskonzept. Die beidenMitarbeiterinnen sind sehr engagiert. Seit Beginn des Jahres werden auchBetreuungsangebote nach § 87b angeboten.. Es finden regelmäßige Gruppenund seit Januar nahezu täglich auch Einzelangebote / Zimmerbesuche statt. DieAngebote sind in übersichtlicher Form den Bewohnern auf jeder Etage und imAufzug und Eingangsbereich zugänglich. Es finden auch Angebote amWochenende statt. Die Leistungsabzeichnung zeigte ein nahezu täglichesAngebot in der untersuchten Bewohnergruppe.

Die Mitarbeiterinnen sind in Fortbildungen miteinbezogen und nehmen auchmonatlich an professionsübergreifenden Übergaben mit dem Fachbereich Pflegeteil. Jeder Bewohner hat ein für Ihn entwickeltes Angebot der Betreuung, welchesseine Fähigkeiten und Vorlieben in dokumentierter Form berücksichtigt.

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geregelte beschriebene Verfahren

Die Arzneimittel werden in einem abgeschlossenen Schranksystem aufbewahrt.Alle kühlschrankpflichtigen Produkte wurden ordnungsgemäß gelagert. DieKühlschranktemperatur ist regelmäßig im Normbereich dokumentiert. Verfalleneoder nicht beschriftete Produkte (Anbruchdatum, Bewohner) wurden nichtgefunden. Die Bedarfsmedikationen waren bewohnerbezogen vorhanden. DieBetäubungsmittel werden in einem abgeschlossenen Schrankfach aufbewahrt.

Absaug- und Sauerstoffgerät waren griffbereit und funktionsfähig auf jedemStockwerk vorhanden. Die Blutzuckergeräte werden durch die Apothekewöchentlich validiert und die Ergebnisse protokolliert. Die im Haus eingesetztenMedizinprodukte waren in der Stichprobe eingewiesen worden.

Freiheitsentziehende Maßnahmen wurden auf das Mindestmaß begrenzt undwaren durchgängig genehmigt.

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Feststellung Bewertung

Es finden sich Verfahrensanweisungen zum Umgang mit Bewohnern beiNotfällen. Die Mitarbeiter werden jährlich geschult.

Es liegt ein geeigneter Hygieneplan für das Haus vor. Die eingesetztenHygienemittel entsprachen dem aktuellen Reinigungs- und Desinfektionsplan.

Nicht alle technische Geräte wiesen aktuelle Prüfzeichen auf. Es fanden sich inder Küche teilweise unbeschriftete/ unetikettierte Flaschen. VP

Kundenorientierung

Eine schriftliche Pflege- und Versorgungskonzeption liegt vor. Sie ist ausführlichund geht auf das Pflegeleitbild, Aufnahmekonditionen, Pflegeversorgungs-möglichkeiten, Angehörige, Mitarbeiter, Hauswirtschaftsbereich, Qualitäts-management, Wohn- und Ausstattungskonzept, therapeutisches Team undsozialpädagogische Betreuung ein. Heimverträge werden in jedem Fall mit denHeimbewohnern geschlossen. Angehörige haben jederzeit Zugang zu denHeimbewohnern Die Räume sind wohnlich eingerichtet, privates Inventar kannauf Wunsch mitgebracht werden.

Die Küche nimmt die Kundenwünsche und auch die Rückmeldung zu dem Essender vergangenen Woche auf. Vorlieben und Abneigungen werden berücksichtigt.

Protokolle für Anregungen / Beschwerden liegen am Eingangsbereich und demStationszimmer gut sichtbar aus.

Ehrenamtliche Mitarbeiter stehen der Einrichtung nicht zur Verfügung.

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Das Eingewöhnungskonzept sollte nachweislich gelebt werden und durch einePflegevisite mit Kundenbefragung abgeschlossen werden. Es fanden sich bislangkeine Nachweise, dass Beschwerden erfasst und bearbeitet wurden, da dasVerfahren erst seit einem Monat eingeführt wurde.

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Freiheitsbeschränkende Maßnahmen

Freiheitsbeschränkende Maßnahmen waren in den untersuchten Fällengenehmigt und dokumentiert bzw. dienten lediglich auf eigenen Wunsch desBewohners als sturzprophylaktische Maßnahme

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Kommunikation mit externen Partnern

Die Kommunikation mit externen Partnern wird sinnvoll und nachweisbar über dieHeimleitung und die Pflegedienstleitung gesteuert. Verträge werden über dieGeschäftsführung geschlossen. Feste Kooperationsverträge gibt es nur mit derortsansässigen Apotheke welche auch das Verblistern der Medikamenteübernimmt.

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Kundenzufriedenheit

Das Haus ist sehr bestrebt eine hohe Kundenzufriedenheit zu erreichen. In jedemWohnbereich sind auf den Fluren Kummerkästen und Blankoformulare für Kritik,Lob und Anregungen vorhanden. Anregungen oder Beschwerden wurdenunverzüglich nachgegangen. Es wurden auskunftsfähige Bewohner in dieKundenbefragung/begutachtung mit einbezogen. Hierbei wurde bestätigt, dassdie Zufriedenheit der Bewohner mit dem Haus sehr hoch sei.

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Feststellung Bewertung

Es wurde bislang keine Kundenbefragung durchgeführt und ausgewertet.VP

KundeneigentumKundeneigentum kann im Bewohnerschrank eingeschlossen werden. Bewohnerkönnen ihre eigenen Möbel in Absprache mit der Leitung mitbringen. E

Pflege vor Ort / Rundgang / Dienstleistungserbringung

Es wurden bei der Begehung ca. ein Dutzend Bewohner in Speiseräumen undGemeinschaftsräumen angetroffen. Alle wirkten gepflegt. Getränke waren fürjeden Bewohner auf dem Tisch und wurden angeboten. Dabei wurde keinhygienisches oder augenfälliges pflegerisches Defizit bei den Bewohnernfestgestellt. Das Pflegepersonal war freundlich und wirkte nicht gehetzt. Dies giltauch für die eingesetzten Therapeuten.

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Auf die pflegebedürftige Person bezogene Angaben- Inaugenscheinnahme- 5% mind. 3 max. 5 Bewohner

Es wurden insgesamt vier Bewohner einem Pflegeassessment unterzogen.Bewusst wurde ein Casemix unterschiedlicher Pflegestufen, Pflegerisiken undkognitiven Fähigkeiten ausgewählt. Ebenso wurde die Begutachtung aufunterschiedlichen Wohnbereichen durchgeführt. Alle begutachteten Bewohnerwaren in einem sehr guten Pflegezustand. Die eingesetzten Hilfsmittel warendurchweg geeignet und funktionsfähig. Keiner der Bewohner wies pflegerischeMängel auf.

Der Umgang mit pflegerischen Risiken (Dekubitus, Soor, Intertrigo) war adäquat.Die vorgesehen Intervalle waren pflegefachlich korrekt und nachvollziehbar. Dieauskunftsfähigen Bewohner gaben ein durchweg sehr positives Feedback zurEinrichtung und der Qualität der Versorgung.

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Mitarbeiterzufriedenheit,Das Feedback zur Einrichtung und den Führungskräften war durchgängig positiv.Die Einrichtung hat nur eine geringe Fluktuation, viele der Mitarbeiter sind seit derEröffnung des Hauses für die Einrichtung tätig. E

Es wurde bislang keine Mitarbeiterbefragung durchgeführt und ausgewertet.VP

Aufbau- und Ablauforganisation Personal

Die Personalausstattung entspricht den Vorgaben des Rahmenvertrags,Pflegedienstleitung, stellvertretende Pflegedienstleitung, Beschäftigungstherapie,und Pflegefachkräfte haben die notwendige Formalqualifikation, um ihre Aufgabenzu erfüllen. Der Bereich der Pflege hat eine sehr hohe Fachkraftquote mit über70%.

Ein aktuelles Organigramm ist vorhanden. Ein vollständiges Hygienekonzept liegtvor.

Ein aktuelle Handzeichenliste konnte vorgelegt werden.

Wünsche können im Dienstplan geäußert werden und werden im Dienstplanberücksichtigt. Alle notwendigen Stellenbeschreibungen liegen imQualitätshandbuch vor. Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten sind klargeregelt. Es wird ein Besprechungsplan geführt. Die Gesprächsintervalle sindrealistisch und angemessen gewählt und werden nachweislich protokolliert.

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Feststellung BewertungFallbesprechungen werden schriftlich professionsübergreifend durchgeführt.

Die Dienstpläne erfüllen nicht sämtliche Kriterien ohne Beanstandungen. Essollten keine Eintragungen mit Bleistift erfolgen. Es sollten dieTeambesprechungen im Dienstplan ersichtlich sein.

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Personalentwicklung / Aus- und Fortbildung

Einarbeitung, Fortbildungsplanung, Mitarbeiterzielgespräche,

Es wurden Einarbeitungschecklisten, eine Jahresfortbildungsplanung für das Jahr2011 eingesehen. Es werden interne Fortbildungsangebote den Mitarbeitern desHauses ermöglicht.

Die Einarbeitung wird durch eine Einarbeitungscheckliste durchgeführt. Es wird inder Einarbeitung zwischen Checklisten für Fachkräfte und Pflegeassistentenunterschieden. Ein Mentor wird fest zugewiesen. Nachweise konnten eingesehenwerden. Es finden protokollierte anlassbezogene Mitarbeitergespräche statt.

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Es fanden bisher keine protokollierten Fachbegleitungen statt. FachlicheBegleitungen sollten prospektive geplant und mit einem Fazit und geplantemnächsten Überprüfungsdatum abgeschlossen werden.

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Soziale Betreuung

(

Die soziale Betreuung genießt einen hohen Stellenwert. Der befragten Bewohnerlobten dies im Interview ausdrücklich. Es werden u. a. Singgymnastik, Singen,Vorlesen, Basteln, Spaziergänge, Gesellschaftsspiele, moderierteGesprächsrunden, Erinnerungs- und Gedächtnisübungen,Sturzprophylaxetraining, Musikangebote und Ausflüge angeboten.

Immobile Bewohner erhalten seit Januar nahezu täglich Einzelbetreuung durchdie Mitarbeiterinnen. Es finden jahreszeitliche Feste statt. Erbrachte Leistungendokumentiert und Besonderheiten im Berichtswesen erfasst.

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Unterkunft und VerpflegungE

Die Küche macht einen hygienisch einwandfreien Eindruck. Ein HACCP Konzeptwird angewandt. Die eingesehenen Protokolle waren vollständig. DieNormbereiche wurden eingehalten. Hygienepläne hängen aus. Die Küchenleitungverfügt über umfassende HACCP Kenntnisse. Die Bewohner können individuelleWünsche äußern, welche wöchentlich erfragt und mit dem Speiseplanabgestimmt werden. Das zeitliche Angebot der Mahlzeiten entspricht dengeforderten Regelungen (Spätmahlzeit etc.). Die Zeiträume für die Aufnahme derHauptmahlzeiten wurden bewohnerfreundlich verlängert. Rückstellproben werdenfür zwei Wochen vorgehalten.

Bewohnerwäsche wird etikettiert und mit der Flachwäsche extern gewaschen.

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Das first in first out Prinzip wurde in den Lagern nicht durchgängig eingehalten.

In der Küche gibt es keinen Verbandskasten oder ein Verbandsbuch. BetrieblicheUnfälle werden nicht schriftlich erfasst.

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Zusatzleistungen

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Feststellung Bewertung

Zusatzleistungen können frei vereinbart werden. E

Hygiene

Mitarbeiter der Hausreinigung werden jährlich nach Infektionsschutzgesetzbelehrt. Die Kenntnisse der interviewten Mitarbeiterin der Hausreinigung zumThema der Anwendung ihrer Produkte waren ohne Beanstandung.Dienstkleidung wird vom Arbeitgeber gestellt. Privatkleidung kann vonDienstkleidung getrennt aufbewahrt werden.

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Es sollte eine gemeinsame Hygienekommission aus Hauswirtschaft und Pflegegebildet werden. Es finden keine regelmäßigen internen Hygienebegehung durchdie Hygienefachkraft protokolliert statt. Eine Hygienefachkraft sollte benannt undin das Organigramm mit aufgenommen werden.

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Qualitätsmanagement

Das Qualitätsmanagement ist im Haus erst seit kurzer Zeit beschrieben. In denmeisten Prozessen wird der PDCA Zyklus berücksichtigt. Alle Instrumentarieneines modernen Managementsystems werden praxisnah beschrieben undimplementiert. Es liegen für alle Bereiche umfassende Konzepte und Handbüchervor. Die Stelle ist durch die PDL besetzt des wird jedoch zusätzlich durchqualifizierte externe Beratung an 2-3 Tagen im Monat unterstützt..

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Es finden erst ab März 2011 Qualitätszirkel statt. Bislang liegen zu wenigschriftliche Nachweise eines gelebten QM- Systems vor. Die konsequenteAnwendung eines PDCA Zyklus kann noch nicht in umfassender Formnachgewiesen werden.

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Interne und externe Kommunikation

Es existiert keine Übersicht über Kommunikationsstrukturen in Form einerKommunikations- und Besprechungsmatrix. VP

Beschaffung

Es liegen Kooperationsabsprachen mit der ortsansässigen Apotheke vor.E

Beschwerde- und Fehlermanagement

Es gibt ein gut beschriebenes Beschwerdemanagement. Eingaben könnenzielgerichtet ausgewertet und Veränderungen eingeleitet werden. Auch Wünscheund Beschwerden der Angehörigen, die geäußert werden, fließen mit ein. Es wirderfasst in welchen Bereichen eine Beschwerde erfolgt, um Problembereiche zuverifizieren.

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Beschwerden müssen durchgängig schriftlich erfasst werden, eingeleiteteVerbesserungsmaßnahmen sollten auf ihre Nachhaltigkeit überprüft werden. VP

Dokumenten- und Aufzeichnungslenkung

Die Unterlagen, die beim Audit vorgelegt wurden, waren sortiert undchronologisch geordnet. Auf Nachfrage konnten alle verlangten Dokumente und

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Feststellung BewertungNachweise zeitnah vorgelegt werden.

Hinweis:

Für alle kritischen Abweichungen (NU), (NA) muss der Kunde innerhalb von 15 Arbeitstagen die Formblätter mit dendokumentierten Abweichungen und den vorgeschlagenen Korrekturmaßnahmen an den Auditor zurücksenden.Als Begründung für die gewählte Korrekturmaßnahme sollte eine Ursachenanalyse beigefügt werden.

Die Korrekturmaßnahmen für alle festgestellten Abweichungen (NU), (NA, (AB) müssen innerhalb von 3 Monaten nachdem Audit eingeführt sein.

Erforderliche Nachaudits müssen innerhalb einer Frist von 3 Monaten durchgeführt werden.