Español Obstetrics Gynecology

Español Obstetrics & Gynecology

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Obstet Gynecol 2010;115:618–28 (translation online) Incontinencia Durante el Embarazo y el Postparto © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists www.greenjournal.org

INCONTINENCIA URINARIA Y ANAL DURANTE EL EMBARAZO Y EL

POSTPARTO: INCIDENCIA, GRAVEDAD Y FACTORES DE RIESGO

Maite Solans-Domènech, MPH1, Emília Sánchez, MD, PhD1,2 y Montserrat Espuña-Pons, MD,

PhD3 en nombre del Grupo de Investigación del Suelo Pélvico (GRESP, Grup de Recerca del Sòl

Pelvià)

1 Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña (AATRM),

Barcelona, España 2 Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP),

Barcelona, España 3 Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clínic i Provincial.

Universidad de Barcelona, Barcelona, España

Autor para correspondencia: Maite Solans-Domènech, Agencia de Evaluación de Tecnología e

Investigación Médicas (AATRM), Roc Boronat 81-95, 08005 Barcelona (España); teléfono:

+34935513884 fax: + 34935517510; email: [email protected]

Declaración de conflicto: Los autores no declararon ningún tipo de conflicto de intereses.

Agradecimientos: Los autores están agradecidos a todas las mujeres que participaron en el

estudio y a Silvina Berra por su contribución en la preparación del manuscrito.

Este estudio fue realizado y financiado en el marco de colaboración entre el Plan de Calidad para

el Sistema Nacional de Salud español, del Ministerio de Sanidad y Política Social, según el

convenio de colaboración firmado por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del

Ministerio de Ciencia e Innovación, y la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación

Médicas de Cataluña (2006/010).


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RESUMEN

El embarazo y el parto incrementan la frecuencia de incontinencia urinaria y anal, su gravedad

afecta la vida diaria y los factores de riesgo identificados se relacionan con estilos de vida y

prácticas obstétricas.


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ABSTRACTO

OBJECTIVO: Estimar la frecuencia y la gravedad de las incontinencias urinaria (IU) y anal

durante el embarazo y después del parto en mujeres nulíparas continentes, así como identificar

los factores de riesgo asociados.

MÉTODOS: Se diseñó un estudio de cohortes en gestantes nulíparas, sanas y continentes

atendidas en el sistema sanitario público. El trabajo de campo se llevó a cabo durante las visitas

de control de los tres trimestres del embarazo, en el momento del parto y en el postparto. Para

evaluar la IU y la incontinencia anal se utilizó un cuestionario autoadministrado (validado y

adaptado para la IU). Se calculó la frecuencia de IU e incontinencia anal y sus intervalos de

confianza (IC 95%). Se estimaron, también, las correlaciones entre la gravedad de la IU y el

nivel de impacto en la vida diaria. Las hazard ratios para ambas incontinencias durante el

embarazo y el postparto se valoraron mediante modelos multivariados de Cox.

RESULTADOS: La tasa de incidencia acumulada durante el embarazo fue de 39,1% (IC 95%:

36,3-41,9) para la IU y de 10,3% (IC 95%: 8,3-12,3) para la incontinencia anal. La correlación

entre gravedad de la IU y el impacto en la vida diaria fue moderada. La edad, el IMC (índice de

masa corporal) inicial y los antecedentes familiares de IU se asociaron significativamente a la

aparición de IU durante el embarazo, mientras que los factores asociados a la incontinencia anal

fueron la edad y el aumento de peso excesivo en la gestación. En el postparto, los factores de

riesgo identificados para ambas incontinencias fueron la incontinencia durante el embarazo y el

parto vaginal.

CONCLUSIÓN: La frecuencia de IU e incontinencia anal durante el embarazo y el postparto es

notable y pone de manifiesto un problema de salud común, habitualmente oculto o

menospreciado, cuya gravedad afecta la calidad de vida. Algunos factores de riesgo para ambas

incontinencias durante el embarazo y el postparto están relacionados con estilos de vida y

prácticas obstétricas.

NIVEL DE EVIDENCIA: II


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Las incontinencias urinaria (IU)(1) y anal(2) son alteraciones funcionales del suelo pélvico que

aumentan con la edad,(3) pero que pueden presentarse en individuos jóvenes, y constituyen un

problema de salud importante que disminuye la calidad de vida de las personas afectadas por su

impacto psicológico (pérdida de autoestima, depresión) y social (reclusión, aislamiento).(4)

Los datos prospectivos sobre la gravedad de la IU y la incontinencia anal durante el embarazo, la

persistencia de la incontinencia después del parto y su relación con el grado de afectación de la

vida diaria son escasos.(5-6) La distinción entre el momento de presentación, la gravedad y la

persistencia de ambas incontinencias durante y después del embarazo puede proporcionar una

visión de la historia natural de la incontinencia y, por lo tanto, de las diferencias entre la

incontinencia transitoria debida a los efectos hormonales y mecánicos del embarazo y la causada

por el daño que podría producirse como resultado del parto.

La incontinencia durante el embarazo se ha relacionado con la edad,(7) el índice de masa

corporal (IMC),(8) el ejercicio físico intenso,(9) o la historia de tabaquismo.(8) El parto vaginal

es el principal determinante de la incontinencia. Los partos instrumentalizados (fórceps y

ventosas) aumentan el riesgo(10-11) especialmente en combinación con la episiotomía;(12) sin

embargo, se han observado algunas inconsistencias en el análisis univariado de estas prácticas

obstétricas y las complicaciones relacionadas (como los desgarros de grado III y IV) que

sugieren que aquellas actúan como marcadores de la existencia de un parto vaginal.(13-14)

Todos estos datos no son concluyentes debido, esencialmente, a las variaciones en el diseño del

estudio, el tamaño de la muestra o el momento del tiempo en el postparto elegido para la

evaluación de la incontinencia (desde semanas a meses). Estas diferencias son aún más

pronunciadas en los estudios de incontinencia anal.


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El objetivo de este trabajo es estimar la frecuencia y la gravedad de la IU y la incontinencia anal

durante el embarazo y el postparto en mujeres nulíparas previamente continentes e identificar los

factores de riesgo asociados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio de cohortes, aprobado por el comité científico de la Agencia de Evaluación

de Tecnología e Investigación Médicas, en mujeres embarazadas nulíparas, sanas y continentes

atendidas en el sistema sanitario público de Cataluña. En el 2008, se produjeron 87.567

nacimientos (70,1% en maternidades públicas), 18.992 (21,7%) de los cuales correspondieron a

mujeres nulíparas.

De forma consecutiva, las mujeres candidatas con síntomas de IU e incontinencia anal previos al

embarazo (declarados por ellas mismas) o presencia de enfermedades neurológicas, trastornos

cognitivos, patología urológica (no infecciosa), historia de abortos, movilidad reducida,

antecedentes de cirugía uroginecológica o tratamiento actual con fármacos (benzodiacepinas,

diuréticos), así como con dificultades en la lectura y/o comprensión de la lengua española, fueron

excluidas. Se informó a todas las participantes de la naturaleza y los objetivos del estudio y éstas

firmaron libremente el consentimiento informado, de manera que podían retirarse del estudio en

cualquier momento del seguimiento. La identidad de las gestantes y de los centros participantes

se protegió estrictamente.


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El tamaño muestral se estimó con un error α del 3% bajo la asunción de máxima incertidumbre

(asumiendo una varianza máxima) y un 20% de reposiciones para compensar las pérdidas

potenciales; de este modo, se consideró que había que incluir en el estudio a 1.279 gestantes.

Las participantes se incorporaron al cohorte en la primera visita del embarazo, el reclutamiento

tuvo lugar entre junio de 2007 y junio de 2008, y el seguimiento finalizó en enero de 2009. Los

profesionales sanitarios de los centros recogieron los datos sociodemográficos y los cambios

asociados al embarazo durante las visitas de control, así como las características obstétricas y

fetales en el momento del nacimiento (a partir de las hojas de parto).

Las participantes completaron un cuestionario autoadministrado en cada uno de los trimestres y

en la visita del postparto (7 semanas en promedio). Para la valoración de la IU se utilizaron dos

cuestionarios validados y adaptados al español, el Incontinence Severity Index (ISI)(15) y la

versión reducida del International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-UI-

SF)(16), mientras que para la incontinencia anal se aplicó la Jorge and Wexner Faecal

Continence Grading Scale(17). Las mujeres con IU se definieron como aquellas que

respondieron afirmativamente al menos a alguna de las preguntas del ISI sobre frecuencia o

cantidad; de igual manera, se consideraron mujeres con incontinencia anal las que respondieron

afirmativamente a la pregunta sobre la pérdida involuntaria de gases o heces. La gravedad de la

incontinencia se clasificó como leve, moderada, severa y muy severa(18) y el ICIQ-UI-SF

permitió clasificar la IU como de esfuerzo (IUE), urgencia (IUU) o mixta.(1) La persistencia de

incontinencia se definió como las pérdidas en el tercer trimestre que permanecían sin resolverse

en el postparto. Aquellas participantes sin respuesta en alguno de los momentos de recogida de

datos no se tuvieron en cuenta para la estimación de las tasas.


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El aumento de peso se categorizó en base al IMC inicial; así, un incremento de 18,5 kg o más, 10

kg o más, 9 kg o más y 6 kg o más se consideró excesivo en participantes con IMC bajo, IMC

normal, sobrepeso y obesidad, respectivamente.(19)

Las tasas de prevalencia, incidencia acumulada y densidad de incidencia se calcularon en cada

uno de los tres trimestres del embarazo y en la visita del postparto. Se estimó el tiempo, en

semanas de gestación, hasta el primer reporte de incontinencia y, mediante técnicas de análisis de

supervivencia (Kaplan-Meier), se calculó la probabilidad de permanecer continente. Se valoró la

correlación entre la gravedad de la IU y el impacto en la vida diaria (Spearman). Las pérdidas en

el seguimiento durante el embarazo y en el periodo postparto se estudiaron y se compararon

(prueba de Chi2) con las que permanecieron en el estudio según presencia, tipo y gravedad de la

IU, presencia de incontinencia anal y características sociodemográficas y antropométricas.

La asociación entre las variables de resultado y el resto de variables de estudio, así como la

evaluación de la persistencia de incontinencia, se valoró mediante análisis univariado. Para

evaluar la asociación con factores de riesgo potenciales, se estimaron los hazard ratios (HR)

mediante regresión de Cox para todas las participantes y se estratificaron por la presencia de

incontinencia en el embarazo (continente/incontinente). El efecto independiente de cada variable

se evaluó con análisis multivariado. Para el análisis de los factores de riesgo en el parto, sólo se

incluyeron los embarazos con feto único (se excluyeron 8 embarazos gemelares).

El nivel de significación estadística se situó en valores de p≤0,05.


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RESULTADOS

El estudio incluyó un total de 1.128 gestantes nulíparas continentes (88,2% del tamaño muestral

estimado). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las participantes que

permanecieron en seguimiento y las que abandonaron el estudio por pérdidas fetales (n=76) o en

el postparto (n=30), en términos de variables relacionadas con la incontinencia o de

características antropométricas. Sólo se objetivaron diferencias para las variables “lugar de

nacimiento” y “nivel de estudios” entre los casos perdidos en el seguimiento durante el

embarazo. La descripción de las características de la población de estudio al inicio del mismo se

presenta en la Tabla 1.

La incidencia de IU en algún momento del embarazo fue del 39,1% (IC 95%: 36,3-41,9). La

Tabla 2 muestra la evolución de las medidas de frecuencia de la IU. Las participantes

presentaron principalmente IUE, con cifras que excedían el 50%, en cada uno de los momentos

de recogida de datos; la IUU alcanzó el 30% en el postparto (Tabla 3). La Figura 1 ilustra la

evolución de la gravedad según el momento de recogida de datos, así como los cambios de

tendencia entre las IU leve y moderada, con una propensión de la IU “leve” a convertirse en

“moderada”. La correlación entre la gravedad de la IU y el grado de afectación de la vida diaria

fue moderada pero estadísticamente significativa en todos los periodos de recogida de datos, con

coeficientes de correlación de 0,35, 0,13, 0,46 y 0,47 para los trimestres primero, segundo y

tercero, y el postparto, respectivamente.

La Figura 2A muestra la frecuencia, la gravedad y el impacto en la vida diaria de la IU según el

momento de aparición en los siguientes grupos: participantes que nunca presentaron pérdidas


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(A), que tuvieron pérdidas sólo después del embarazo (B), que tuvieron pérdidas durante el

embarazo pero se resolvieron (C) y que continuaban teniendo pérdidas sin resolver al final del

estudio (D). Las proporciones de mujeres mayores de 35 años (16,0% frente a 6,1%; p=0,087) y

con sobrepeso/obesidad al inicio del seguimiento (33,0% frente a 17,4%; p=0,050) fueron

mayores en el grupo D que en el grupo B. No se observaron diferencias en el nivel de gravedad.

El análisis de supervivencia mostró que el 20% de las gestantes presentaban o habían presentado

IU a las 26 semanas de gestación y esta proporción alcanzó el 40% a las 36 semanas. Por último,

el 56% de las gestantes continuaron siendo continentes al final del embarazo.

El 10% de las mujeres presentaron incontinencia anal en algún momento del embarazo (IC 95%:

8,3-12,3). La evolución de la frecuencia de la incontinencia anal se describe en la Tabla 4. La

presencia de incontinencia anal se caracterizó principalmente por pérdida de gases en más del

90% de los casos y fue común en todos los períodos. En el postparto, la pérdida de heces líquidas

o sólidas aumentó llegando a afectar a algo más del 30% de participantes (Tabla 5).

La Figura 2B resume la frecuencia de la incontinencia anal según el momento de aparición

(durante la gestación y en el postparto); las distribuciones de la edad y del IMC inicial no fueron

estadísticamente diferentes en los grupos B y D.

Las técnicas de análisis de supervivencia permitieron estimar que el 5% de las embarazadas

presentaban o habían presentado incontinencia anal a las 25,4 semanas de gestación, mientras


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que el 10% lo hicieron a las 34,2 semanas. Al final del embarazo, el 86% de las mujeres

continuaban siendo continentes.

El riesgo de IU aumenta en las gestantes mayores de 35 años, en aquellas con

sobrepeso/obesidad al inicio del embarazo y en las que tienen antecedentes familiares de IU,

mientras que el riesgo de incontinencia anal se incrementa con la edad y el aumento excesivo de

peso durante el embarazo (Tabla 6).

Los factores de riesgo identificados para la aparición de ambas incontinencias en el periodo

postparto son el hecho de haber sido incontinente durante el embarazo y el parto vaginal. Los

resultados del análisis univariado no mostraron diferencias entre los partos eutócicos y

distócicos; en cuanto a las cesáreas, las cesáreas electivas tendieron a ser más protectoras que las

realizadas en el curso del trabajo de parto aunque sin alcanzar la significación estadística. Su

inclusión en el análisis multivariado no mejoró el modelo final. La asociación del parto vaginal

con la IU es estadísticamente significativa tanto en las mujeres que permanecieron continentes

en el embarazo como en las incontinentes, pero con un efecto algo mayor en las primeras (Tabla

7). Sin embargo, el parto vaginal se asoció significativamente con la incontinencia anal sólo en

aquellas mujeres que presentaron incontinencia durante el embarazo (Tabla 8). Se declararon 5

(2,6%) desgarros de grado III y ninguno de grado IV; en consecuencia, esta variable no pudo ser

analizada a pesar de su evidente importancia.

De las 322 gestantes con IU durante el tercer trimestre, 85 (26,4%) persistieron en el periodo

postparto, mientras que esta situación ocurrió en 19 (29,7%) de las 64 mujeres con incontinencia


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anal durante el embarazo. Con un promedio de 7 semanas de seguimiento en el postparto, el

parto vaginal es un factor de riesgo para la persistencia de la IU (HR=2,1, IC 95%: 1,1-4,3) y de

la incontinencia anal (HR=4,8, IC 95%:1,1-21,4).

El riesgo atribuible, es decir, la proporción de la incidencia de incontinencia entre mujeres que

parieron por vía vaginal que podría haberse prevenido mediante partos por cesárea es 67,8% (IC

95%: 50,2-85,4%) para la IU y 58,3% (IC 95%: 26,3-90,3%) para la incontinencia anal. El riesgo

atribuible poblacional es 49,1% (IC 95%: 36,3-61,8%) y 42,2% (IC 95%: 19,0-65,4%) para la IU

y la incontinencia anal, respectivamente.

DISCUSIÓN

Este estudio tenía por objetivo describir los patrones de presentación de la IU y la incontinencia

anal, distinguiendo los diferentes momentos y la gravedad, y ha podido corroborar algunos de los

principales factores de riesgo para la incontinencia durante el embarazo y las primeras semanas

del postparto. El modelo ideal para estudiar la historia natural de la incontinencia en el embarazo

es mediante mujeres nulíparas, sanas (más del 93% no presentaban ningún problema de salud) y

continentes, cuyo suelo pélvico permanece intacto.

El estudio ha hecho aflorar la alta incidencia de IU e incontinencia anal a lo largo de los tres

trimestres del embarazo, particularmente del segundo. La tasa de incidencia de IU estimada en el

embarazo (39,1%) es similar a la cifra del 45% calculada en un estudio prospectivo(20) pero

difiere en el postparto para aquellas mujeres que permanecieron continentes durante el embarazo

(9% frente a 21%).(6) Las posibles explicaciones habría que buscarlas en las variaciones de los


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cuestionarios de evaluación, las diferencias en las tasas de cesáreas (más altas en el presente

estudio) o las discrepancias en los criterios de inclusión/exclusión. Un trabajo de investigación

reciente(21) reporta un 17,1% de pérdidas de orina a los 3-6 meses después del primer parto en

mujeres continentes antes del embarazo, sin embargo no menciona el estado de continencia

durante la gestación. Más relevantes son las tasas observadas de incidencia de incontinencia anal,

fundamentalmente de gases. Las tasas de prevalencia de ambas incontinencias son similares a las

de otros estudios.(22-23) La pérdida de pequeñas cantidades (esencialmente gotas) podría ser

una razón por la cual las mujeres embarazadas restan importancia a este problema,(24)

considerándolo incluso como un mero aspecto de su estado. De hecho, no se ha podido encontrar

ninguna diferencia en el nivel de gravedad entre las mujeres con pérdidas sólo después del

embarazo y aquellas cuyas pérdidas no se habían resuelto al final del estudio; no obstante, los

datos muestran una correlación positiva, aunque modesta, entre la gravedad y el impacto en la

vida diaria.

La edad, los antecedentes familiares, el IMC inicial y la ganancia excesiva de peso durante el

embarazo se asocian a un mayor riesgo de incontinencia. Estos resultados son similares a los

hallados en otros trabajos(7,8,25), lo que sugiere que los factores intrínsecos pueden favorecer la

aparición de incontinencias a lo largo del embarazo e incrementar el riesgo después del parto.

Este estudio sostiene que la aparición de IU y de incontinencia anal durante el embarazo está

relacionada con la presencia de incontinencia en el período postparto y que el parto vaginal

aumenta el riesgo de persistencia de la incontinencia. Estos hallazgos son consistentes con los de

un estudio prospectivo anterior(6) y refuerzan, una vez más, la importancia que tiene el tipo de


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parto para la incontinencia postparto así como su independencia de la presencia o ausencia de

incontinencia durante el embarazo. Las asociaciones con otros factores obstétricos no alcanzaron

la significación estadística, como ha ocurrido en otros estudios.(21) Tampoco se han hallado

diferencias entre los partos eutócicos y los instrumentalizados, ni entre los diferentes tipos de

cesárea, al igual que han descrito otros autores.(26) En cuanto a la episiotomía, la asociación

significativa hallada en el análisis univariado desapareció en el modelo multivariado; este hecho,

observado en otros estudios, lleva a la conclusión de que la episiotomía actúa como un indicador

del parto vaginal.(6,14)

El riesgo atribuible poblacional estimado que se asocia al parto vaginal indica que casi la mitad

de los casos de incontinencia en primíparas se hubieran evitado si estas mujeres hubieran parido

por cesárea. Este dato, sin embargo, no implica que haya que utilizar la cesárea como una

estrategia preventiva para reducir la incontinencia tal y como ya ha sido discutido en otras

publicaciones.(27) Es más, la morbilidad maternoinfantil asociada a la cesárea supera a la del

parto vaginal y este aspecto debe tenerse en cuenta al valorar riesgos y beneficios.(28) Por

último, el desarrollo de incontinencia puede atribuirse a otros factores más allá del parto vaginal

comparado con la cesárea.

Algunas limitaciones del estudio estarían relacionadas con el diseño. Las pérdidas en el

seguimiento y las no respuestas son importantes en los estudios longitudinales; no obstante, los

casos perdidos no eran significativamente diferentes en cuanto a la presencia de incontinencia.

Una segunda limitación podría ser la falta de representatividad de la población de estudio.

Cataluña tiene un sistema público de cobertura universal que garantiza el acceso libre a los


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servicios de salud para todos los ciudadanos y que coexiste con un sistema de seguro privado de

salud; el tipo de parto, por ejemplo, es distinto en los dos sistemas (la proporción de cesáreas es

del 22,5% en los hospitales públicos y del 40,9% en los privados). La extrapolación de los

resultados de este estudio únicamente puede hacerse a las gestantes atendidas en el sistema

sanitario público cuyas características sociodemográficas y antropométricas sean similares a las

descritas. En relación a la incontinencia en el postparto, el breve periodo de tiempo para su

evaluación (un promedio de 7 semanas) limita los análisis y la comparación con otros estudios

con mayor seguimiento. Aún así, se ha descrito que la tasa de incontinencia a los 2-3 meses del

parto no varió significativamente durante los 6-12 meses del postparto.(29-30) Consideramos

que disponer de información sobre síntomas de incontinencia a la 6-8 semanas después del parto

es clave para poder implementar estrategias preventivas en el postparto; la mayoría de mujeres

acuden a visitarse al final del puerperio y añadir unas preguntas sobre IU e incontinencia anal en

los controles postparto, mediante cuestionarios validados, debería ser fácil para los clínicos.

En conclusión, este diseño prospectivo y sistemático ha proporcionado tasas de incidencia de IU

e incontinencia anal válidas con intervalos de confianza exactos para nuestro medio y ha

identificado varios factores de riesgo para la incontinencia tanto durante el embarazo como en el

postparto. Estos datos ratifican que el embarazo y el parto aumentan la frecuencia de IU e

incontinencia anal de manera que, a pesar de permanecer generalmente ocultas o consideradas

poco importantes, éstas aparecen como un problema de salud común con un nivel de gravedad

que impacta en la vida diaria de las mujeres gestantes o puérperas. Finalmente, los factores de

riesgo identificados se relacionan con estilos de vida y prácticas obstétricas que son susceptibles

de ser modificados y que, además, pueden ser útiles para reconocer a gestantes con un mayor


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riesgo de presentar incontinencia.


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2

Tabla 1. Características sociodemográficas, antropométricas y clínicas de la

población de estudio, según el estado de la incontinencia (n = 1.128)

Incluidas Pérdidas de seguimiento

Embarazo (n=1.128) Postparto (n=950) Embarazo (n=76)

Postparto (n=30) IU Incontinencia

anal Continentes IU Incontinencia

anal Continentes

Edad (años) Menos de 20 15 2 16 3 2 19 4 1 20-24 46 10 82 17 2 88 4 1 25-29 135 39 222 34 16 255 24 8 30-34 169 53 241 72 30 240 25 18 35-39 69 21 65 27 14 82 13 2 40 o más 6 2 6 2 0 4 4 0

Lugar de nacimiento España 359 102 515 129 54 574 52 22 América latina 53 17 57 17 4 63 13 5 Europa 13 6 28 6 2 26 4 1 Otros 11 0 17 3 2 17 2 0

Nivel máximo de estudios

Sin estudios 0 0 4 0 0 1 1 0 Estudios primarios 103 23 136 31 14 152 16 3 Estudios secundarios/Formación profesional

203 56 291 67 25 327 38 18

Estudios universitarios 130 47 199 55 23 206 21 8 IMC inicial (kg/m2)

Bajo peso (inferior a 18,5)

12 4 18 5 1 15 6 1

Normopeso (18,5-24,9)

284 88 436 105 48 468 46 21

Sobrepeso (25,0-29,9) 93 28 116 33 9 136 15 6 Obesidad (30 o superior)

48 8 50 10 5 62 8 2

Aumento excesivo de peso durante el embarazo

247 81 285 86 43 398 - 20

Antecedentes patológicos

Repetición de 46 18 55 13 6 57 11 1


20






anal Continentes

infección urinaria Estreñimiento crónico 83 23 115 32 10 119 16 3 Tos o estornudos habituales

87 27 75 29 10 95 12 4

Diabetes 6 4 11 3 1 5 2 0 Depresión 27 10 26 10 2 28 4 1 Antecedente familiar de IU

92 22 77 38 7 92 9 1

Esfuerzo físico Actividad física 124 37 162 53 22 183 14 4 Esfuerzo laboral 169 49 229 61 25 244 34 16

Fuma durante el embarazo

125 37 157 41 21 189 17 5

Patologías durante el embarazo

Diabetes gestacional 28 9 44 10 3 56 0 4 Infección urinaria aguda

38 14 46 13 2 68 0 4

Hipertensión 18 4 14 6 2 21 0 1 Anemia 26 8 35 8 6 45 1 4 Resultado positivo del urinocultivo

34 12 45 17 4 59 0 4

Inducción al parto 89 25 129 33 18 166 - 1 Anestesia

No 17 8 22 6 4 29 - 2 Regional 360 105 436 136 57 602 - 6 Local/pudendos 20 7 28 9 3 38 - 0 General 3 1 2 0 0 4 - 0

Tipo de parto Cesárea 77 26 122 13 7 176 - 3 Vaginal 324 95 365 139 57 496 - 5

Tipo de cesárea Electiva 15 4 18 2 0 30 - 0 En curso de parto/urgencia

Falta de progreso del parto

40 12 71 8 5 98 - 2

Sufrimiento fetal 20 9 21 2 1 36 - 1


21






anal Continentes

Otros 2 0 8 0 0 8 - 0 Tipo de parto vaginal

Eutócico 230 61 239 90 33 340 - 3 Fórceps 58 22 71 31 13 91 - 2 Espátulas 29 9 39 11 8 50 - 0 Ventosas 5 3 9 5 2 9 - 0 Nalgas 1 0 3 0 0 4 - 0

Episiotomía 235 75 263 105 44 359 - 4 Desgarros 81 26 103 37 16 133 - 1 Grado de desgarro

I. Desgarro de piel y/o vagina

52 16 59 21 8 81 - 0

II. Desgarro de tejido subcutáneo y afectación del plano muscular

25 8 37 13 7 44 - 1

III. Afectación del esfínter anal

0 0 5 0 1 4 - 0

IV. Afectación de la mucosa rectal

0 0 0 0 0 0 - 0

Peso al nacer (g) Menos de 4.000 375 109 462 140 57 635 - 7 4.000 o más 24 12 26 12 7 37 - 1

IMC, Índice de masa corporal; IU, Incontinencia urinaria 3 4

5 Tabla 2. Incidencia de IU, por trimestre de embarazo y visita del postparto Global Primer

trimestre Segundo trimestre

Tercer trimestre Postparto

(n=1.128) (n=1.018) (n=1.002) (n=925) (n=950)

Prevalencia [% (IC95%)] 39,1 (36,3-41,9)

8,3 (6,6-10,0)

31,8 (28,9-34,7)

34,8 (31,7-37,9)

16,3 (14,0-18,6)

Incidencia acumulada [% (IC95%)]

39,1 (36,3-41,9)

8,3 (6,6-10,0)

28,1 (25,3-30,9)

15,2 (12,9-17,5)

9,0 (7,2-10,8)

Densidad de incidencia [por 1.000 gestantes y semana de gestación (IC95%)]

12,7 (12,6-12,7)

6,8 (5,3-8,2)

16,4 (14,4-18,4)

15,2 (12,1-18,2)

6,2 (5,0-7,3)


22


6 7


23


8 Tabla 3. Características de la IU, por trimestre de embarazo y visita del postparto Primer

trimestre Segundo trimestre


(n=84) (n=319) (n=322) (n=155)

Tipo de IU

Esfuerzo (IUE) 57 (67,9) 250 (78,4) 255 (79,2) 85 (54,8) Urgencia (IUU) 15 (17,9) 25 (7,8) 22 (6,8) 46 (29,7) Mixta 3 (3,6) 20 (6,3) 18 (5,6) 14 (9,0) Otras* 9 (10,7) 20 (6,3) 22 (6,8) 9 (5,8)

Frecuencia Menos de una vez al mes 32 (38,1) 100 (31,3) 91 (28,3) 41 (26,5)

Algunas veces al mes 30 (35,7) 113 (35,5) 98 (30,4) 42 (27,1)

Algunas veces a la semana 19 (22,6) 82 (25,7) 103 (32,0) 53 (34,2) Todos los días y/o noches 3 (3,6) 23 (7,2) 28 (8,7) 17 (11,0)

Cantidad Gotas 65 (77,4) 270 (84,6) 248 (77,0) 111 (71,6) Chorro pequeño 17 (20,2) 45 (14,1) 67 (20,8) 40 (25,8)

Mucha cantidad 1 (1,2) 1 (0,3) 3 (0,9) 3 (1,9)

Gravedad Leve 54 (64,3) 190 (59,6) 168 (52,2) 75 (48,4) Moderada 27 (32,1) 110 (34,5) 134 (41,6) 68 (43,9) Severa 2 (2,4) 8 (2,5) 13 (4,0) 7 (4,5)

Impacto en la vida diaria† 0 29 (34,5) 83 (26,0) 83 (25,8) 28 (18,1) 1-3 39 (46,4) 142 (44,5) 133 (41,3) 69 (44,5) 4-7 13 (15,5) 70 (21,9) 74 (23,0) 38 (24,5) 8-10 3 (3,6) 11 (3,4) 23 (7,1) 9 (5,8)

IU, Incontinencia urinaria 9 Los datos son n (%).Algunos porcentajes no suman 100 debido a no respuestas 10 * Otras formas de incontinencia son las que no incluyen ninguna de las anteriores, y pueden ser debidas a la 11

pérdida de orina cuando se duerme, al acabar de orinar y haberse vestido, sin un motivo evidente o de forma 12 continua 13

† El impacto en la vida diaria se midió mediante una escala analógica visual (de 0 a 10) 14 15


24


16

17

Tabla 4. Incidencia de la incontinencia anal, por trimestre de embarazo y visita del

postparto

Global Primer trimestre

Segundo trimestre


(n=1.128) (n=948) (n=973) (n=861) (n=876)

Prevalencia [% (IC95%)] 10,3 (8,3-12,3)

2,3 (1,4-3,2)

6,8 (5,1-8,5)

7,4 (5,7-9,1)

7,3 (5,6-9,0)

Incidencia acumulada [% (IC95%)]

10,3 (8,3-12,3)

2,3 (1,4-3,2)

5,8 (4,3-7,3)

4,5 (3,1-5,9)

4,5 (3,1-5,9)

Densidad de incidencia [por 1.000 gestantes y semana de gestación (IC95%)]

3,1 (3,1-3,2)

1,7 (1,0-2,5)

3,1 (2,3-3,4)

4,1 (2,8-5,4)

2,4 (1,2-3,6)

18

19


25


20

21

Tabla 5. Características de la incontinencia anal, por trimestre de embarazo y visita

del postparto

Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Postparto

(n=22) (n=66) (n=64) (n=64) Frecuencia de heces sólidas

Nunca 18 (81,8) 56 (84,8) 52 (81,3) 43 (67,2) Raramente 1 (4,5) 6 (9,0) 6 (9,4) 6 (9,4) Algunas veces 1 (4,5) 2 (3,0) 3 (4,7) 3 (4,7) Frecuentemente 1 (4,5) 2 (3,0) 1 (1,6) 2 (3,1) Siempre - - - -

Frecuencia de heces líquidas Nunca 13 (59,1) 53 (80,3) 50 (78,1) 42 (65,6) Raramente 5 (22,7) 11 (16,7) 7 (10,93) 7 (10,9) Algunas veces 2 (9,1) 2 (3,0) 4 (6,3) 5 (7,8) Frecuentemente - 1 (1,5) 1 (1,6) - Siempre - - - -

Frecuencia de gases Nunca 1 (4,5) - 1 (1,6) 2 (3,1) Raramente 5 (22,7) 17 (25,8) 16 (25,0) 19 (29,7) Algunas veces 10 (45,5) 20 (30,3) 26 (40,6) 16 (25,0) Frecuentemente 4 (18,2) 27 (40,9) 16 (25,0) 17 (26,6) Siempre 1 (4,5) 6 (9,0) 5 (7,8) 8 (12,5)

Los datos se expresan como n (%). 22 Algunos porcentajes no suman 100 debido a no respuestas y/o la posibilidad de respuestas múltiples 23

24


26


25

26

Tabla 6. Factores de riesgo (regresión de Cox) de la IU y la incontinencia anal durante

el embarazo

UI (n=441) Incontinencia anal (n=127)

HR cruda

(IC95%) HR ajustada*

(IC95%) HR cruda

(IC95%) HR ajustada*

(IC95%)

Edad [menos de 35 años]

1,9† (1,5-2,6)

2,1† (1,6-2,8)

1,4 (0,8-2,3)

1,7† (1,0-2,8)

IMC inicial (kg/m2) [Sobrepeso/Obesidad]

1,3† (1,1-1,6)

1,3† (1,1-1,6)

1,7 (0,8-1,5)

0,9 (0,6-1,5)

Aumento excesivo de peso durante el embarazo

1,1 (0,9-1,3)

1,0 (0,8-1,3)

1,5† (1,0-2,1)

1,5† (1,0-2,2)

Fuma durante el embarazo

1,1 (0,9-1,4)

1,1 (0,9-1,4)

1,1 (0,8-1,6)

1,3 (0,8-2,0)

Esfuerzo laboral intenso 1,1 (0,9-1,3)

1,0 (0,8-1,3)

1,1 (0,7-1,5)

1,0 (0,7-1,5)

Actividad física intensa 1,0 (0,8-1,3)

1,1 (0,9-1,4)

1,1 (0,8-1,6)

1,1 (0,7-1,7)

Antecedente familiar de IU

1,7† (1,4-2,2)

1,7† (1,3-2,2) - -

IU, Incontinencia urinaria; HR, hazard ratio; IC, Intervalo de confianza; IMC, Índice de masa corporal 27 28 29 30 31

* Modelo multivariado ajustado por nivel de estudios, historia clínica y las variables incluidas en la tabla (con excepción de los antecedentes familiares de IU en el modelo de la incontinencia anal) † p<0,05


27


32 Tabla 7. Factores de riesgo (regresión de Cox) de la IU en el postparto

Todas las gestantes (n=1.120) *

Continentes durante el embarazo (n=682)*

Incontinentes durante el embarazo (n=438)*

HR cruda

(IC95%) HR ajustada†

(IC95%) n (%) HR ajustada†


(IC95%)) IU durante el embarazo 3,2‡ (2,3-4,6) 3,0‡ (2,1-4,5) - - - -

Tipo de parto

Cesárea 1 1 133 (19,5) 1 76 (17,4) 1

Vaginal 3,3‡ (1,8-5,9) 3,2‡ (1,7-6,0) 397 (58,2) 4,2‡ (1,2-14,4) 323 (73,7) 2,9‡ (1,4-6,0)

Episiotomía 1,7‡ (1,2-2,4) - - - - -

Anestesia

No 1 1 26 (3,8) 1 17 (3,9) 1

Sí 0,9 (0,4-2,0) 1,1 (0,5-2,7) 505 (74,0) 1,0 (0,3-3,2) 380 (86,8) 1,6 (0,5-5,0)

Peso al nacer (g)

Menos de 4.000 1 1 497 (72,9) 1 374 (85,4) 1

4.000 o más 1,2 (0,7-2,2) 1,2 (0,6-2,3) 34 (5,0) 2,8 (0,9-8,4) 24 (5,5) 0,9 (0,4-2,0)

HR, hazard ratio; IC, Intervalo de confianza; IU, Incontinencia urinaria 33 34 35 36 37 38 39

* Sólo embarazos con feto único † Modelo multivariado ajustado por edad, IMC, antecedentes familiares y las variables incluidas en la tabla (con excepción de la episiotomía)

‡ p<0,05


28


40 Tabla 8. Factores de riesgo (regresión de Cox) de la incontinencia anal en el postparto

Todas las gestantes (n=1.085)*

Continentes durante el embarazo (n=973)*

Incontinentes durante el embarazo (n=112*)

HR cruda(IC95%)

HR ajustada†

(IC95%)) n (%) HR ajustada†


(IC95%) Incontinencia anal durante el embarazo

7,1‡ (4,3-11,9) 6,4‡ (3,6-11,2) - - - -

Tipo de parto

Cesárea 1 1 180 (18,5) 1 25 (22,3) 1

Vaginal 2,7‡ (1,2-6,3) 3,3‡ (1,4-7,9) 615 (63,2) 2,9 (0,8-9,6) 81 (72,3) 3,5‡ (1,0-12,5)

Episiotomía 1,8‡ (1,0-3,1) - - - - -

Anestesia

No 1 1 35 (3,6) 1 6 (5,4) 1 Sí 0,7 (0,2-2,3) 0,7 (0,2-2,2) 759 (78,0) 1,3 (0,2-9,4) 100 (89,3) 0,5 (0,1-2,1)

Peso al nacer (g)

Menos de 4.000 1 1 750 (77,1) 1 95 (84,8) 1 4.000 o más 1,8 (0,8-4,0) 1,7 (0,7-3,8) 46 (4,7) 2,3 (0,7-7,8) 11 (9,8) 1,8 (0,6-5,6)

HR, hazard ratio; IC, Intervalo de confianza 41 42 43 44 45

* Sólo embarazos con feto único † Modelo multivariado ajustado por edad, IMC, aumento excesivo de peso durante el embarazo y las variables incluidas en la tabla (con excepción de la episiotomía)

‡ p<0,05 46


29


Figura 1. Evolución de la gravedad de los síntomas de IU, según momento de recogida 47

de datos 48

Figuras 2A. Frecuencia, gravedad e impacto en la vida diaria de la IU, según momento 49

de inicio. 2B. Frecuencia de la incontinencia anal, según momento de inicio 50

51


30


APÉNDICE 52

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Miembros del Grupo de Investigación del Suelo Pélvico (GRESP):

PASSIR LLEIDA / HOSPITAL ARNAU DE VILANOVA: Sandra Borderia, Ma Dolors Creus, Ma Josep

Garrofé, Montse Maria, Mireia Marimon, Elisabet Mitjans, Teresa Monte, Maria José Navarro, Montse

Piquet, Rosa Pons, Carme Sarroca, Montse Tarragó, Montse Tomàs, Marta Villegas; PASSIR GARRAF /

HOSPITAL RESIDÈNCIA SANT CAMIL: Francisca Aliaga, Catalina Cano, M Carmen Echavarría,

Concepción Garcia, Glòria Labay, Elisenda Prats, Isabel Rafols, Elena Rodero, Montserrat Santaella, Marta

Sisquella; PASSIR REUS / HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN DE REUS: Susana Abajo, M José

Benaiges, Beatriz Fernández, Lourdes Isal, Míriam Leiva, Sylvia MartÍnez, Inés Sombrero, Montserrat Vilà;

PASSIR GIRONÈS – PLA DE L’ESTANY / HOSPITAL DR, JOSEP TRUETA: Eva Barnés, Núria Boadas,

Marta Carrillo, Carme Compte, Marga Franch, Marta Hernandez, Mercè Lladó, Agnès Magret, Dolors Marti,

Monica Pepió, Maria Salip, Pepi Sanchez, Isabel Zegarra; PASSIR BARCELONA / HOSPITAL CLÍNIC DE

BARCELONA: Sefora Bozal, Carmen Calleja, Dolors Castellvi, Julia Cid, Isabel Coca, Ascensión Diez,

Montserrat Espuña, Cristina Martínez, Dolores Nicolás, Anna Payaró, Àngels Pérez-Hita, Carme Piorno, Eva

Vela, Antonia Villalón, Lucía Zamora; PASSIR TERRASSA - RUBÍ / HOSPITAL MÚTUA DE

TERRASSA: Montserrat Batlle, Mª Carmen Bayascas, Ana Campos, Gràcia Coll, Vicenta Gallardo,

Margarita Garriga, Nicolasa Idjabe, Antoni Pessarodona, Judith Pierola, Agnès Renom, Àngels Ripoll,

Montserrat Rodríguez, Mercedes Silva, Maria Dolors Subiranas, Montse Tejada, Teresa Torres; PASSIR

IGUALADA – ANOIA / HOSPITAL GENERAL D'IGUALADA: Anna Bartolí, Montserrat Bernadet, Xènia

Bertran, Pere Brescó, Montserrat Castillo, Isabel Cruz, Rosa Ferrer, Rocio Hernández, Eva Martínez, Maria

Mas, Manuela Mateos, Mª Inés Molina, Teresa Moncunill, Irene Mora, Carme Muxí, Pepi Ortínez, Anna

Pujadó; PASSIR SABADELL / HOSPITAL DE SABADELL - CORPORACIÓ SANITÀRIA PARC TAULÍ:

Montserrat Abella, Mª Victória Cambredó, Concepción Manzano, Fina Martinez, Núria Sampedro,

Montserrat Villanueva; PASSIR OSONA / H GENERAL DE VIC: Assumpta Colomer, Anna Fuster, Dolors

Grau, Josep Grau, Dolors Lladó, Angelina Masoliver, Anabel Mayos, Enric Moreno, Sonia Moros, Montse

Pujol, Mª Rosa Subirats, Montse Tejada, Imma Trujillo; PASSIR BAGES / HOSPITAL SANT JOAN DE

DÉU DE MANRESA: Nàyade Crespo, Gemma Falguera, Rosa Forn, Fàtima Meimoun, Jordi Morera, Rosa

Oller, Amparo Pascual, Carmen Ramos, Teresa Riba, Esther Romero, Encarnació Santaeulalia, Mercè

Vendrell, Anna Vilaseca; PASSIR BARCELONA – MARAGALL / HOSPITAL DE LA SANTA CREU I

SANT PAU: Obdulia Alejos, MariLuz Aznar, Teresa Bustamante, Montse Macià, Josep Perelló, Oriol Porta,

Celia Targa; PASSIR BAIX LLOBREGAT CENTRE / HOSPITAL DE SANT JOAN DE DÉU: Lluís Amat,

Isabel Ayala, Alicia Carrascon, Susana Garcia, Maribel Gutiérrez, Sara Linares, Àngels Llamas, Alicia

Palacio, Neus Prat, Alegria Ripoll, Victòria Vega; PASSIR CERDANYOLA: Maite Hernández, Rosalia

Ibars, Mireia Llucià; PASSIR MARTORELL - COSTA DE PONENT: Rosa Bach, Maite Basomba;

DEPARTAMENT DE SALUT: Irene Barrabeig, Dolors Costa; AATRM: Emília Sánchez, Maite Solans.

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