ESTENOSIS BENIGNA Y MALIGNA DE COLON

DR. ALFREDO RASCÓN RAMÍREZR1 EG

HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

CURSO DE ALTA ESPECIALIDADENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

GENERALIDADES

ANATOMÍA DE COLON

• 5 partes y 3 angulaciones.• Tenias y haustras.• Longitud 1.2 – 1.5 mts• Diámetro mayor en el Ciego

(6.5 cm) y menor en unión rectosigmoidea (2.5 cm).

• Estenosis : reducción de la luz del colon.

• Sintomática: 10 mm.

Sleisenger y Fordtran. Enfermedades Digestivas y Hepáticas; 8ª Edición , pp 2062Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, Vol 5, No 4, 2003:pp 178-181

SINTOMATOLOGÍA• Dolor abdominal (cólicos)

• Estreñimiento

• Hematoquezia

• Náusea / vómitos

• Distensión abdominal

• Obstrucción intestinal

Todd Baron. Bening and Malignant Colorectal Strictures in Colonoscopy Principles and Practice; Blackwell Publishing, 2003

ETIOLOGIA DE LAS ESTENOSIS DE COLON

I. CAUSAS BENIGNAS

a. Estenosis de Anastomosisb. Enfermedad Inflamatoria Intestinalc. Enfermedad Diverticulard. Radiacióne. Isquemiaf. Antiinflamatorios no esteriodeosg. Infecciosash. Pancreatitis aguda severai. EndometriosisII. CAUSAS MALIGNAS

a. Cáncer colorectal primariob. Cáncer colorectal recurrentec. Metástasis intracolónicasd. Linfomase. Compresión extrínseca

• Cáncer de ovario• Cáncer de próstata• Metástasis con extensión hacia la parte baja del abdomen• Metástasis nodales

ABORDAJE• Historia Clínica

– Cirugía previa, Historia de Cáncer de Colon, antecedentes de radiación, enfermedad intestinal inflamatoria.

• Colon por Enema– Localización, longitud, trayecto.

• TC Abdomino-pélvica– Inflamación, descartar perforación,

establecer la etiología

• Colonoscopía– Diámetro, simetría, ulceración,

toma de biopsias, terapéutica.

COLONOSCOPÍA

• Preparación con enemas.

• Durante la colonoscopía evitar la sobreinsuflación (fenómeno de asa cerrada)

• Utilizar endoscopios pediátricos o gastroscopios

• Utilizar una guía metálica

• Obtener muestra de tejido con pinzas de biopsia o cepillado.Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, Vol 5, No 4, 2003

COLONOSCOPIOEspecificaciones Colonoscopio

ComúnColonoscopio Terapéutico

Longitud 1.68 mt 1.68 mt

Diámetro 12.2 mm 13.8 mm

Campo de visión 140º 170º

Capacidad de Doblado

180º up – down160º left – right

180º up – down160º left – right

Canal de trabajo 3.7 mm 4.7 mm

Otros 3 guías de luzCanal auxiliar de agua

Canal de trabajo adicional

http://www.olympuslatinoamerica.com

ESTENOSIS BENIGNAS DE COLON

ESTENOSIS DE ANASTOMOSIS • La estenosis de una anastomosis

de colon ocurre en el 22%.

• Menos del 5% son sintomáticos.

• Más frecuente en anastomosis colorectales / coloanales.

• Factores: – Dehiscencia de anastomosis, – Isquemia, – Hemorragia de la línea de sutura, – Radioterapia y – Cáncer (recurrencia) Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, Vol 5, No 4, 2003

TRATAMIENTO

DILATACIÓN CON BALÓN DILATADORES SAVARY-GUILLARD

DILATACIÓN CON BALÓN• Las estenosis pueden ser:

– Membranosas o – Concéntricas y transmurales

• Balón dilatador– 40 Fr (13 mm) 50% mejora– 51 Fr (17 mm) 90% mejora

• Tasa de éxito 70 – 90% (n=64)– 83% alivio inmediato de síntomas– 86% alivio de síntomas 3 meses

• La mayoría ameritan una sesión Kozarek RA. Hydrostatic balloon dilation of gastrointestinal stenosis. Gastintest Endosc 1986; 32: 15-19.

DILATACIÓN CON BALÓN

FACTORES ASOCIADOS A EXITOSA RESPUESTA A LA DILATACION

• Anastomosis 8 cm del margen anal

• No radioterapia adyuvante• No dehiscencia• No recurrencia de neoplasia• Morfología simple de

estenosis• Estenosis corta ( 1cm)

FACTORES ASOCIADOS A FALLA DEL TRATAMIENTO CON BALON

• Radioterapia• Recurrencia local de

neoplasia• Dehiscencia de anastomosis

3 factores presentes:Casi 100% de falla

3 factores ausentes:5% de falla

Pucciarelli S. Efficacy of dilatations for anastomotic colorectal stenoses:prognostic factors. Int J Colorectal Dis 1994; 9:149-52

DILATADORES SAVARY-GILLIARD

• Estenosis en el colon izquierdo y cerca del ano.

• Se utiliza la guía de Eder y puede realizarse bajo fluroscopía o guiada por colonoscopía.

• Bujías desde 31 Fr (10 mm) hasta 45 Fr (15 mm).

• Tasa de éxito 66 – 80% (n=15)

Dilatación de la estenosis benigna de anastomosis colorectal mediante bujías Savary-Gilliard. Rev Chil de Cirug. Vol 58; 2006

DILATADORES SAVARY-GILLIARD

• La mayoría necesita 1 sesión

• Pueden realizarse hasta 3 sesiones

• Tasa de falla terapéutica 33%

• Causas de falla terapéutica: dehiscencia de anastomosis y presencia de fístula.

• Incidencia de perforación 5.5%Werre A.Dilation of bening stricture following low anterior resection using Savary Gilliard bougies. Endoscopy 2000;32:385-8

BALÓN VRS SAVARY-GILLIARD

• La técnica con dilatadores Savary tiene la ventaja de ser un método rápido, sencillo, bajo costo y con buenos resultados.

• Estudios retrospectivos han demostrado que la dilatación con balón es más efectiva que con bujías de Savary (77% vrs 52%).

• Las complicaciones son comunes entre ambas técnicas y ligeramente más frecuentes en la dilatación con balón.

• No existen datos que soporten que la inyección de corticosteroides en la estenosis de anastomosis, mejore los resultados a largo plazo posterior a la dilatación mecánica.

Pietropaolo V. Endoscopic dilation of colonic postoperative strictures. Surg Endosc 1990; 4: 26 – 30.

ELECTRINCISIÓN ENDOSCÓPICA• Alternativa para estenosis

recurrentes.• Debe realizarse por expertos.• Puede utilizarse un asa

térmica como la utilizada en CPRE.

• Se realizan 4 a 6 incisiones radiales.

• Puede ir seguido de una dilatación con balón.

• Recientemente se ha descrito el uso del laser Nd:YAG

Brandimarte G.Endoscopic treatment of bening anastomotic colorectal stenosis with electrocautery.Endoscopy 2000;32:461Truong S.Endoscopic therapy of bening anastomotic strictures of colorectum by electroincision and balloon

dilatation.Endocopy 1997;29:845-9

ENFERMEDAD DE CROHN• En el curso de la enfermedad, al menos una estenosis fue

encontrada, 25% en el Intestino Delgado y 10% en el Colon.

• La mayoría de las estenosis ocurren en el sitio de una resección y anastomosis; a menudo como resultado de una recurrencia de la Enfermedad de Crohn, inmediatamente proximal al sitio de la anastomosis.

• La probabilidad de estenosis en las diferentes series es de hasta 24% el 1er año, 50% a los 3 años y 70% a los 20 años.

• La probabilidad de encontrar malignidad en un estenosis es de 6.8%

Edward V. The role of endoscopy in the evaluation and management of intestinal strictures in inflamatory bowel disease. Tech Gastrointest Endosc 6: 154-158.

COLITIS ULCERATIVA

• La prevalencia de estenosis en el curso de la enfermedad es del 11%. En el 15% de los casos las estenosis son múltiples.

• Las estenosis se localizan frecuentemente en rectosigmoides.

• La prevalencia de estenosis rectal es de 6.3%.

• La probabilidad de malignidad en la zona de estenosis, en las diferentes series va de 12% al 29%.

Edward V. The role of endoscopy in the evaluation and management of intestinal strictures in inflamatory bowel disease. Tech Gastrointest Endosc 6: 154-158.

TRATAMIENTO• Dilatación endoscópica con balón de 18 – 25 mm

– Tasa de éxito del 62% (n= 65)– Riesgo de perforación 11%

• Inyección de corticosteroides– 5 mg de Dipropionato de Betametasona, inyección circunferencial– Tasa de éxito 85% (n= 13), período de seguimiento de 3.9 años

• Otras estrategias terapéuticas– Electroincisión endoscópica– Dilatación con bujías Savary-Gilliard– Nd:YAG laser + dilatación con balón ( n=10, 90% éxito a los 6 años)– Stents metálicos autoexpandibles (migración de stent en 1 – 5 meses)

Endoscopic treatment of stenosis in recurrent Crohn´s disease with balloon dilation combined with local corticosteroid injection. Gastrointest Endosc 1995; 40: 184-6

ENFERMEDAD DIVERTICULAR• Obstrucción colónica atribuido a enfermedad diverticular se ha

reportado en el 10% de los casos.

• Los recurrentes ataques de diverticulitis provocan una marcada fibrosis en la pared del colon y formación de estenosis.

• El colon sigmoides es el más comúnmente afectado.

• Divertículo eritematoso, exudado o fístula pueden existir.

• Tratamiento: Colocación de Stents para descomprimir el colon obstruído, evitando la colostomía y permitiendo la cirugía en una sola etapa.

Acute colonic obstruction: Clinical aspects and cost-effectiveness of preoperative and palliative treatment with self-expanding metallic stents. Radiology 1999; 206: 199-204

ESTENOSIS POR RADIACIÓN

• El rectosigmoides es la zona de colon más frecuentemente afectada debido a que se encuentra en el campo de radiación empleado para tratar las neoplasias malignas pélvicas.

• Las estenosis ocurren de 8 a 10 cm del margen anal.

• La radiación causa una endarteritis obliterativa y las lesiones son: proctitis, fístula recto-vaginal y la formación de estenosis.

• Tratamiento: colocación de stents metálico autoexpandibles (migración del stent en los primeros 3 meses)

Treatment of a radiation-induced sigmoid stricture with expandable metal stent. Gastrointest Endosc 1999; 50: 422-6

COLITIS ISQUÉMICA

• La colitis isquémica ocurre como resultado de una isquemia oclusiva (émbolo o trombosis) o isquemia no oclusiva (shock, falla cardíaca o medicamentos).

• La formación de estenosis como secuela de colitis isquémica ha sido reportada hasta en un 13% de los casos.

• Clásicamente la estenosis ocurre en la flexura esplénica .

• Los ancianos son los más afectados y la colonoscopía es útil para diferenciarla de la diverticulitis o cáncer de colon.

Ischemic disease of the large intestine. Int Surg 1981; 66: 103-7

ESTENOSIS INDUCIDAS POR AINE´s• La exposición crónica a los AINE´s promueven ulceración con

formación de tejido de granulación, la fibrosis progresiva permite la formación de una estenosis en forma de diafragma.

• El Diclofenac ha sido el más frecuentemente implicado.

• La estenosis usualmente se localiza en colon ascendente.

• Usualmente son simétricas, 2 – 4 mm de grosor y múltiples.

• Tratamiento: Dilatación endoscópica con balón (15 – 20 mm).

Endoscopic balloon dilation of multiple NSAID-induced colonic stricture. Gastrointest Endosc 1999; 50: 564-6

OTRAS CAUSAS• INFECCIOSAS

– Clostridium difficile (Colitis pseudomembranosa)– Salmonella Thypi– Mycobacterium tuberculosis– Citomegalovirus– Emtamoeba hystolítica

• PANCREATITIS AGUDA SEVERA– Compresión extrínseca del colon transverso por el proceso inflamatorio– Trombosis de vasos mesentéricos con isquemia de la pared del colon

• ENDOMETRIOSIS– 5 – 10% de las mujeres en edad fértil presentan endometriomas en la

pared del colon; 85 – 95% afecta al recto y colon sigmoides.

ESTENOSIS MALIGNA DE COLON

CÁNCER DE COLON• En un 8 – 19% de los pacientes con Cáncer de Colon puede ocurrir una

obstrucción aguda.

• El 85% de las obstrucciones agudas del colon son debidas a Cáncer de Colon.

• Las áreas más afectados son el rectosigmoides y colon descendente.

• La cirugía de urgencias tiene una mortalidad y morbilidad de 23% y 50%

• El principal rol del tratamiento endoscópico es convertir una cirugía de urgencias en un procedimiento semi-electivo con una tasa de mortalidad menor al 5%.Endoscopic treatment of malignat colorectal obstruction. Tech Gastrointest Endosc 2000; Vol 2, No 1: 44-47

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

DESCOMPRESIÓN PREOPERATORIA

DEL COLON

TRATAMIENTO PALIATIVO DEL

CÁNCER DE COLON

TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA

SELF-EXPANDABLE METAL STENT

(SEMS)

Nd:YAG LASER THERAPY

DESCOMPRESIÓN PREOPERATORIA

Permite la estabilización clínica, la adecuada preparación del colon y la cirugía en una sola etapa, evitando la colostomía.

• SEMS:– Stents metálicos con diámetros de 20 a 30 mm.– La tasa de éxito para aliviar la obstrucción colónica es del 93% (n=71).– Cirugía en una sola etapa 85%.

• LASER– Recanaliza el lumen del colon de pacientes con obstrucción aguda.– Mayor utilidad en lesiones polipoideas, voluminosas o exofíticas.– Posee la ventaja de poder controlar el sangrado del tumor.

Acute colon obstruction: treatment with self-expandable metallic stents before scheduled surgery. Radiology 1999;210:65-9Recanalization of intestinal obstruction caused by colorectal cancer. Gastrointest Endosc 1994; 40: 576-80

PALIACIÓN DEL CÁNCER DE COLON

Pacientes no candidatos a cirugía: enfermedad grave subyacente, tumores irresecables o con metástasis extensa.

• SEMS– Alivia la obstrucción debida a tumores pélvicos no colónicos.– Tasa de éxito en aliviar la obstrucción del 85%; complicaciones 15 – 20%– Desventajas: migración, malposición, sangrado, perforación, impactación.

• LASER– Provee paliación de obstrucción de colon y sangrado del tumor primario.– Tasa de éxito para la paliación 80 – 90% (n=272); complicaciones 10 -15%.

Self-expanding prostheses as a palliative method in treating advanced colorectal cancer. Int Surg 1999; 84: 159-62Endoscopic laser therapy for palliation of patients with distal colorectal carcinoma. Gastrointest Endosc 2000; 51: 580-5

TIPOS DE STENTS COLÓNICOS• Colonic Z Stent Endoprosthesis System (Wilson Cook Medical)

– Diámetro: 25 mm y 35 mm– Longitud: 4, 6, 8, 10 y 12 cm

• Wallstent Enteral Endoprosthesis (Boston Scientific Corporation) – Diámetro: 22 mm– Longitud: 6 y 9 cm

• Ultraflex Precision Colonic Stent (Boston Scientific Corporation)– Diámetro: 25 mm y 30 mm– Longitud: 6, 9 y 12 cm

http://fda.gov/medicaldevices/htm

WALLSTENT

PREPARACIÓN DEL PACIENTE• Radiografía de tórax y abdomen para descartar perforación.

• Colon por enema con material hidrosoluble para definir la localización, longitud de la estenosis y lesiones sincrónicas.

• La preparación de colon con soluciones orales debe evitarse y preferirse el uso enemas para limpiar la porción distal del colon.

• Antibióticos profilácticos.

• Sedación (duración del procedimiento 30 – 60 min)

Endoscopic treatment of malignant colorectal obstruction. Tech Gastrointest Endosc 2000; Vol 2, No 1: 44-47

TÉCNICA• ENDOSCÓPICA

– Si el endoscopio puede atravesar la estenosis– Se pasa una guía metálica a través del canal de trabajo del endoscopio– La prótesis es introducida sobre la guía y desplegada bajo visión directa– Los extremos de la prótesis deben sobresalir 1 – 2 cm del borde tumoral

• FLUROSCOPÍA– Si el endoscopio no puede atravesar la estenosis– Se utiliza un catéter tipo biliar para “canular” la estenosis– Se inyecta material de contraste hidrosoluble para definir la longitud y

configuración de la estenosis– Se introduce una guía metálica – El stent metálico se desliza sobre la guía y se despliega bajo visón

fluroscópicaEndoscopic treatment of malignant colorectal obstruction. Tech Gastrointest Endosc 2000; Vol 2, No 1: 44-47

TÉCNICA

COMPLICACIONES• Migración del Stent 15 – 20%

– Usualmente ocurre la primera semana después de su colocación– Diámetro pequeño, recubiertos, colocados en las flexuras, radioterapia.

• Perforación 4 – 16%

• Sangrado 5%

• Dolor abdominal 5%

• Reobstrucción del stent 10%– Sobrecrecimiento excesivo del tumor– Impactación fecal

Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002; 89: 203-206

CUIDADOS POSPROCEDIMIENTO

• Radiografía abdominal posterior al procedimiento para documentar la posición del stent y descartar perforación.

• Puede iniciarse la ingesta oral luego de la radiografía abdominal.

• Puede iniciarse la preparación de colon con soluciones orales en las próximas 24 horas.

• Recomendar una dieta baja en residuos.

• Adicionar un laxante suave.

Metallic stenting for colorectal obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999; 9: 459-477

TERAPIA CON LASER• LASER (ligth amplification by stimulating emission of radiation)

• La aplicación del Laser vaporiza el tejido superficial y coagula las capas profundas, por lo tanto reduce el tamaño del tumor mientras mantiene una adecuada hemostasia.

• Tipos de Laser:– Nd:YAG (Neodymium:yttrium-aluminum-garnet) longitud de onda 1060 nm– Argon Plasma Coagulator (APC) longitud de onda 458 – 514 nm

• El laser Nd:YAG prenetra más profundamente las capas del tumor que el APC, por lo cual es preferido para el tratamiento de las neoplasias colorectales.

Palliative treatment of advanced colorectal carcinoma with the YAG laser. Can J Surg 1990; 33: 261-264

TÉCNICA• Ajustar la potencia:

– Coagulación para control de sangrado 60 – 70 W– Vaporización del tumor 70 – 100 W

• Se pasa la fibra del Laser por el canal de trabajo del endoscopio

• La punta de la sonda se coloca a 1 cm del tumor y se brindan aplicaciones de 1 – 2 segundos, avanzando de proximal a distal.

• La tasa de éxito para controlar el sangrado tumoral o paliación de una obstrucción colorectal es de 85 – 90%.

Endoscopic treatment of malignant colorectal obstruction. Tech Gastrointest Endosc 2000; Vol 2, No 1: 44-47

POSPROCEDIMIENTO

• La terapia puede repetirse en 48 hrs si persiste el sangrado o cada 4 – 8 semanas si hay sobrecrecimiento tumoral.

• Mortalidad atribuida directamente al Nd:YAG es de 2.3 – 8%

• Tasa de complicaciones es del 9%– Perforación– Sangrado– Formación de fístulas– Formación de abscesos

Laser ablation and palliation in colorectal malignancy . Gastrointest Endosc 1986; 32: 3393-396.

ARGON PLASMA COAGULATOR• Paliación del Cáncer colorectal.

• Destruir remanentes de tejido neoplásico luego de haber sido resecado por otros medios.

• Control de sangrado de neoplasias colorectales.

• Tratamiento de elección para ablación del sobrecrecimiento tumoral luego de la colocación de stents metálicos.

Argon plasma coagulator (APC) in gastroenterology. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 587-87

TERAPIA FOTODINÁMICA (PDT)• Se basa en el hecho de que el tejido neoplásico acumula

selectivamente fotosensibilizadores.

• Estos agentes son inertes hasta que son activados por la longitud de onda de luz apropiada.

• El fotosensibilizador más ampliamente utilizado en EEUU es el porfímero sódico, una mezcla de moléculas de hematoporfirina.

• El porfímero sódico permanece retenido en la piel, órganos del sistema reticuloendotelial y el tejido neoplásico por más de 72 horas.

Photodynamic therapy in patients with colorectal cancer. Cancer 1986; 56: 677-684

TIPOS DE FOTOSENSIBILIZADORESPORFIMERO SÓDICO

(Photofrin, QLT Phototherapeutics Inc,

Vancouver, British Columbia)

ACIDO 5 AMINOLEVULÍNICO

(5-ALA)

Componente Mezcla de moléculas de hematoporfirina

Precursor natural de la protoporfirina IX

Vía de administración Intravenosa Oral

Dosis 2 mg/Kg 25 – 50 mg/Kg

Desventajas • Quemaduras de sol en piel

Ventajas • Acumulación selectiva en células tumorales.

• Vida media corta (menor período fotosensibilizador)

Feasibility of photodynamic therapy using endogenous photosensibilization for colon cancer. Arch Surg 1996; 131: 667-9

TÉCNICA PDT• Se administra el fotosensibilizador ya sea vía oral o

intravenosa, 2 ó 3 días previos a la terapia.

• Se introduce el colonoscopio hasta la zona del tumor, se introduce la fibra óptica y cuando la punta de la sonda se encuentra cerca del tumor (o centrada en el lumen en caso de tumores circunferenciales) se aplica la luz roja de Laser a una longitud de onda 630 nm.

• La activación les fotosensibilizador conduce a la producción de radicales libres de oxígeno, dañando las mitocondrias y membranas celulares provocando la muerte celular.

Photodynamic therapy for colorectal cancer. Br J Surg 1990; 77: 93-96

TERAPIA FOTODINÁMICA (PDT)

PDT RESULTADOS• La respuesta a la ablación

tumoral varía del 35 % - 50%.

• Las complicaciones reportadas son pocas e incluyen: sangrado, perforación y quemadura solar.

• Existe el consenso de utilizar a la PDT para tratar tumores pequeños o ablación de remanentes neoplásicos de los tumores resecados por otras modalidades.

Photodynamic therapy for treatment of gastrointestinal neoplasms in inoperable patients. Dig Dis Sci 1990; 35: 545-552

CRIOTERAPIA• Utiliza nitrógeno líquido frío (-196º C) para

congelar el tejido neoplásico.

• Se aplica por 30–60 segundos y provoca necrosis con una profundidad de 4–8 mm.

• Amerita 2 – 3 sesiones para que ocurra respuesta clínica.

• Eficacia reportada para la paliación de obstrucción de colon es de 51 – 62%.

• Tasa de complicaciones 18%: sangrado, fístula y sepsis.Palliative cryosurgery for rectal carcinoma. Int J Colorectal Dis 1999; 14: 177-180

INYECCIÓN DE AGENTES QUÍMICOS

• Inyección endoscópica de agentes como polidocanol, etanol y 5-fluoracilo.

• Estos agentes inducen necrosis tisular por esfacelación y promueven hemostasia por vasoconstricción.

• Este método ofrece pobre control de la profundidad de la lesión y pocos efectos apreciables a corto plazo.

Palliative treatment of carcinoma of the rectum by endoscopic injection of polidocanol. Endoscopy 1990; 22: 171-173

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN