Ethmoïdectomie par voie externe

IntroductionC’est l’ablation du contenu de la

masse latérale de l’ethmoïde et ceci par voie directe transversale externe.

Les voies d’abord mixtes sont exclues car indiquées pour des tumeurs

malignes de l’ethmoïde étendues et dépassent le cadre de

l’ethmoïdectomie.

Rappel anatomique

Le labyrinthe ethmoïdal est un ensemble de cavités pneumatiques creusées dans l’épaisseur de la masse latérale de l’ethmoïde.

Formé par :

-Ethmoïde antérieur qui comprend 3 systèmes cellulaires:

.système de la bulle

.système de l’inciforme

.système du méat moyen proprement dit.

-Ethmoïde postérieur: la racine cloisonnante du cornet sup le divise en 2 systèmes:

Un système principal qui s’ouvre dans le méat sup.Un système accessoire inconstant qui s’ouvre dans le

méat suprême..Le labyrinthe ethmoïdal répond:En haut:- plancher du sinus frontal en avant.

-étage ant de la base du crâne.En dedans : moitié sup de la cavité nasale séparé d’elle

par la lame des cornets.En bas : -partie inf du méat moyen.

-processus inciforme.En avant: couvercle ant du labyrinthe formé par le

processus frontal du maxillaire.En dehors: l’orbite dont il est séparé par l’os lacrymal en

avant et la lame orbitaire en arrière.En arrière: face ant du sphénoïde.

Indications

Elle est indiquée dans le traitement des tumeurs malignes

et bénignes

limitées de l’ethmoïde.

Intervention chirurgicale

Préparation du malade:

Traitement local: lavage et instillation d’antiseptique et antibiotique locaux.

Traitement général: antibiotique et corticoïde par voie générale.

Bilan pré opératoire ( glycémie, bilan rénal, hémostase et tomodensitométrie des sinus de la face).

Soins dentaires.

Rasage de la face.

Anesthésie:

Anesthésie générale avec intubation oro trachéale.

Matériel:

-bistouri à lame interchangeable.

-pince à disséquer.

-pince longue coudée passe fil.

-porte aiguille.

-gouges (grande et moyenne).

-Curette coudée de Moure, curette coupante.

-decolleur.

-rugines.

-cisaille de Liston.

-ciseaux chirurgicaux.

-pinces hémostatiques.

-écarteurs de Farabœuf.

-pince de Lubet Barbon.

-pince de Museux.

-pince de Luc.

Position du malade:

Malade en décubitus dorsal, tête en rectitude légèrement tournée du côté à opérer.

Position de l’équipe chirurgicale:

Le chirurgien du côté à opérer

Un aide en face

second aide à la tête du patient.

Champs opératoires:

désinfection soigneuse de la région faciale

les champs sont placés de sorte qu’il laisse libre l’hémiface du coté atteint .

Technique propement dite:Type de description: Rhinotomie para latéro

nasale de Moure et Sebileau.

Incision:

Réalisée du côté de la tumeur

-elle commence à l’angle interne de l’œil au dessus du canthus

-suit le sillon naso génien contourne l’aile du nez

-pour se terminer dans l’orifice narinaire.

Abord osseux:

L’incision est menée jusqu’au plan osseux;

Rugination progressive qui doit rester dans un plan sous périosté elle s’effectue au delà de l’incision de haut en bas en exposant un partie de l’os frontal, la suture naso frontale, les os propres du nez, la branche montante du maxillaire et la paroi ant du sinus maxillaire.

A la partie inf:

La pyramide nasale est détachée en sectionnant les tissus mous du sillon alo facial; le lambeau interne sera basculé du côté opposé et maintenu par un fil tracteur.

A la partie sup:Le décollement dégage le pourtour interne du

rebord orbitaire avec repérage et désinsertion du ligament palpébral interne puis section de la voie lacrymale après repérage du sac lacrymal qui doit être respecté.

La lame papyracée est exposée jusqu’au niveau de l’artère ethmoïdale 20mm après la fossette trochléaire.

Les vaisseaux sont un repère très important: ils schématisent la zone de jonction entre le massif facial sup et l’étage ant de la base du crâne. L’artère est coagulée et sectionnée.

Le décollement n’ira pas plus loin en raison de la promiscuité de la fissure sphénoidale inf et du canal optique.

Trépanation osseuse:Se fait à la fraise électrique, à la scie oscillante ou

cisaille de Liston; on pratiquera :Une ostéotomie verticale depuis la zone la plus

externe de l’orifice piriforme jusqu’au rebord orbitaire.

Une ostéotomie horizontale sur la branche montante du maxillaire au ras de l’orifice piriforme ouvrant le sinus maxillaire.

Elle est paramédiane sur les os propres du nez jusqu’à la suture fronto nasale.

Le volet osseux est détaché de ses attaches profondes au niveau du segment naso frontal et de la cloison inter sinuso nasale qui se fracturent par simple mobilisation.

Exérèse tumorale:

La tumeur apparaît dans le champ opératoire l’exérèse de la lésion se fait en monobloc avec des recoupes de sécurité pour les tumeurs malignes.

Fermeture:

Hémostase soigneuse de la cavité opératoire avec tamponnement par mèches grasses.

Le volet osseux est reposé et fixé en 3 points par un fil non résorbable il assure une rectitude et intégration du relief squelettique facial.

Les voies lacrymales sont soigneusement appliquées contre la paroi inf et int de l’orifice.

Le lambeau facial est rabattu et la suture se fait en 2 plans.

Pansement.

Variantes:

1 Dans l’incision:

selon Labayle afin d’éviter les ennuis de la cicatrisation de l’angle interne de l’œil il propose de remonter l’incision légèrement en haut et en dedans sur le dos du nez pour atteindre la ligne médiane puis se recourber vers l’extérieur.

incision vers l’extérieur prolongeant l’incision de base le long de l’arcade sourcillaire à la partie sup ou inf jusqu’à la queue du sourcil. Gigoux et Gaillard proposent une extension qui passe en avant sur les OPN pou gagner l’arcade sourcillaire opposée : l’intérêt réside dans les atteintes bilatérales de la partie sup du massif facial.

Extension vers le bas:

elle ne se justifie que par l’abord du massif ethmoïdo maxillaire et consiste en une section franche de la lèvre sup réalisée soit de manière verticale ou en marche d’escalier.

2 Voie trans labiale bilatérale et trans nasale de Degloving: malade en décubitus et procliveune infiltration est effectuée au niveau du sillon gingivo

labiale et des structures nasales: l’auvent nasal, le septum, le vestibule; et le plancher buccal.

Une incision vestibulaire d’une molaire à une autre passant par la base du frein de la lèvre.

Décollement sous périosté arrivant au niveau de l’épine nasale, contourne l’orifice piriforme pur dégager la face antdu sinus maxillaire respectant le nerf sous orbitaire.

Incision endonasale dans le vestibule est circulaire débutant par incision inter septo columellaire en dedans puis

Par une incision inter cartilagineuse bilatérale qui suit en dehors la muqueuse au ras de l’orifice piriforme ; la boucle est faite en rejoignant l’épine nasale.

Incisions nasale et buccale sont rejointes

Le décollement est poursuivi sur le dos du nez en sous périchondral pour le cartilage triangulaire puis en sous périosté au niveau des OPN jusqu’à la suture naso frontale.

Le lambeau cutanéo facial incluant lèvre sup; columelle, pointe du nez, cartilage alaire maintenu par 2 écarteurs de Farabœuf

Période post opératoire

• Soins post opératoires:

Antibiothérapie- anti inflammatoire.

Hémostatique

Déméchage entre le 4ème et le 8ème jour

Antiseptique et lavage des 2 fosses nasales

Complications:

-Hémorragies:

par hémostase imparfaite elle impose parfois la reprise chirurgicale.

-Brèche méningée :

doit être diagnostiquée précocement et faire l’objet de traitement médical et d’une reprise chirurgicale.

-complication ophtalmiques:

dominées par l’épiphora qui est presque constante et définitive elle fait suite à une plaie du sac lacrymal sinon le plus souvent un desamorçagede la pompe lacrymale par destabilsation.

-Rhinite crouteuse:Décroutage régulier de la cavité -Ostéo radio nécrose du volet osseux:L’irradiation quasi systématique de toutes les

tumeurs malignes pose le problème de la vitalité du volet osseux;

Certains auteurs préconisent de ne pas le remettre en place car risque élevé de nécrose au risque d’entrainer une perte de substance cutanée.

Pour d’autres le volet osseux est remis en place à condition de minimiser la perte de substance cutanée et de respecter un délai de 3 semaines avant la radiothérapie pour la cicatrisation.

-Risque de dénervation des dents supérieures-sténose du vestibule nasal (suture soigneuse)

Séquelles:Hypoesthésie du territoire du nerf sous orbitaire

Hypoesthésie gingivale

CONCLUSUON

L’ethmoïdectomie par voie externe peut être réalisée par

voie para latéro nasale

( la plus utilisée ) laissant une cicatrice satisfaisante; la voie sous labiale de Degloving a

l’avantage d’éviter la cicatrice.