Capitulo 129:Evaluacin sensoriomotriz

Autores: Maradel Mar Snchez Joya Correo:marijoya@ono.com Titulacin acadmica:Diplomada en Fisioterapia CentrodeTrabajo:Fisioterapeuta Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa Antonio Jess Alcaraz Guirado Correo:algui@auna.com Titulacin acadmica:Diplomado en Enfermera CentrodeTrabajo: Unidad Hematologa. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa Francisco Javier Aguirre Rodrguez Correo:aguirrerodriguez@wanadoo.es Titulacin acadmica: Pediatra CentrodeTrabajo:ServiciodePediatra. SeccindeNeurologa Infantil Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa

Resumen: Al valorar neonatos y nios pequeos, conocemos que en situaciones normales, el nio es capazdesdemuy pequeodemover los diferentes segmentosdel cuerpo en respuesta a ciertos estmulos internos, as como a los movimientosdel cuerpo impuestos externamente. Muchasdeestas respuestasdemuestran la habilidad innata para orientar el cuerpo, apreciar los cambiosdel cuerpo con la gravedad y los cambios con la alineacindelos diferentes segmentos. El nio es una criatura fascinantedesdeel puntodevistadel estudio, y gracias adeterminados sistemas sofisticados y a una gran cantidaddeinvestigaciones, se hademostrado sus posibilidades, motoras, visuales, auditivas y perceptivas, no reconocidas previamentedeforma adecuada, incluso durante el periodo neonatal. La evaluacin sensoriomotriz correctadesdeel mismo momentodel nacimiento es muy importante para el diagnstico, pero sobre todo para el pronsticodeuna posible anormalidad en eldesarrollo psicomotor. La terapia aplicada tempranamente influyedemanera positiva en los avances en eldesarrollo y en las secuelas que puedan quedar a un nio/a con parlisis cerebral u otro trastornodeldesarrollo psicomotor,dedos formas: directamente, en cuanto al movimiento y postura funcional; e indirectamente, y como consecuenciadeello, en eldesarrollo psicolgico y social. Ya sabemos que la plasticidad cerebral es mucho ms importante en los tres primeros aosdevida. Por tanto, los objetivosdeunadeteccin precozdeun trastorno sensoriomotriz sern: realizar un diagnstico funcional, sindrmico o etiolgico suficiente; iniciar tratamiento temprano; diagnosticar complicaciones asociadas; prevencindelos componentes secundarios y asesoramiento gentico.En este captulo nos vamos a centrar en las formas que tenemosdedetectar una posible anomala en eldesarrollo psicomotor en un niodesdeel mismo momento en el que nace y durante el primer aodevida para lo cual hay que conocer perfectamente y hacer un seguimientodel mismo, en esta etapa.Ademsdehacer una anamnesis y entrevistas adecuadasnuestros mtodosdeobservacindeben estar organizados con el findedeterminar las caractersticas funcionalesdel nio, as como la calidaddel movimiento. Al realizar la valoracin, a partedehacer un esbozo generaldeldesarrollo motor, hay que saber identificar, no slo si el nio es capaz o noderesponder a los estmulos; sino, que mientras se mueve, apreciamos la calidaddesus movimientos y los signosdenormalidad y anormalidad. Valoramos al nio en todas las posiciones, todos los patronesdemovimiento, la motricidad gruesa, la fina, los reflejos, las reacciones, patrones posturales anormales, fijacionesdeposturas, integracindelas manos, equilibrio, etc. Al mismo tiempo y como ya sabemos, que en los primeros 18 meses sobre todo, eldesarrollo motor influye en los otros aspectosdela conductadel nio, valoramos: en lo sensorial, la audicin y la vista; la manipulacin; el lenguaje y la sociabilidad.

Evaluacin sensoriomotrizINTRODUCCIN Cuando un nio nace, pasadeestar arropado en el tero materno teniendo cubiertas todas sus necesidades, a tener que mantenerse con vida fueradeese cubculo tan protector. Por tanto, antesdenacer, tiene que aprender a respirar, escuchar, comer y a expresar lo que le sucedea sus padres. Todos estos aprendizajes los realiza el feto a lo largodel embarazo y cada cosa en su momento, como se puededemostrar con los ltimos estudios en este campo y la posibilidaddever como crecen los bebsdentrodel tero que nos dan las ecografas en tres dimensiones y en cuatro dimensiones a tiempo real.GESTACINDa 41:Empiezan a salir losdedos, siendo los primeros losdelas manos.9 semanas:En el sistema nervioso sedesarrollan 2 millonesdeneuronas por minuto (gran celeridad). El cuerpo comienza a temblar, a moverse. El movimiento es esencial para el fortalecimientodelos msculos y el crecimientodelas extremidades. Puedeempezar a llevarse la mano a la boca y a percibir. Los movimientos no los controla el cerebro, son espasmos involuntarios.11 semanas:Aparece el reflejo patelar ---- movimientodelas piernas. Este acto reflejo se considera un impulso preprogramado. Cuando los pies tocan la basedel tero, el sistema nervioso crea una reaccin muscular automtica en las piernas. El feto rebota y salta utilizando las paredesdetero como trampoln.12 semanas:Empieza a madurar el sistemadel equilibrio.16 semanas:El feto posee mucha ms movilidad. Los msculos se flexionan, losdedosdelas manos ydelos pies estn separados ydefinidos, y los brazos se estn endureciendo. Las manos sedesarrollan antes que los pies; tal vez porque son unos elementos sensoriales muy importantes y sedesarrollan al mismo tiempo que lo empiezan a hacer el restodelos sentidos. El sistema nervioso central ha extendido sus conexiones a casi todas las partesdel cuerpo y el cerebro ha asumido el control.A medida que el sistema nervioso se extiendepor el feto, tambin lo hace su capacidadderesponder a los estmulos. Es sensible al tacto y si le empujan a travsdel abdomendela madre puedeque se estremezca. Hace variedaddemovimientos: doblarse, flexionar y estirar losdedosdelas manos, rodillas y hastadedosdelos pies. Est empezando a ser conscientedel espacio que le rodea. Recogemos informacin graciasdeuna gran variedadderganos sensoriales: ojos, nariz, odos y extremidades, y nos construimos una imagen mentaldel mundo exterior. La capacidaddesaber dondeest nuestro cuerpo y que est haciendo, coordinando los movimientos, se va refinando a partirdeeste momento y en el cursodenuestra vida gracias a un sistema constantederetroalimentacin o Fed. back. A medida que el feto explora su cuerpo, pasar mucho tiempo practicando el reflejodeprensin, agarrndose manos, pies,dedos,dedosdelos pies, e incluso el cordn umbilical.18 semanas:Empieza a tragarse el fludo en el que flota, el lquido amnitico. La madre comienza a notar los movimientosdel beb porque son lo suficientemente fuertes. Los ojos pueden abrirse ya en esta semana (reflejodeparpadeo).22-24 semanas:Va adesarrollar los rganosdelos sentidos que ya estn maduros. Aprender a moverse. El cerebro recibe estmulos sensoriales en sobrecarga y empieza a interpretarlos.Los sentidos sern la clave para interpretar el mundo que le rodea. Le permitir ser conscientedes mismo, interactuar con otros, explorar y aprender.24 semanas:Saca la lengua. Los olores y los sabores pasan al beb a travsdel lquido amnitico oler y saborear lo que come su madre. La leche materna tiene un gusto y olor parecido al lquido amnitico, con lo cual la conocer cuando nace. La vista no la puedeexperimentar en el tero est muy oscuro. La luz directadel sol puededetectarla (los tonos rojos al nacer).25 semanas:Ojos con pestaas. El sentido msdesarrolladodel feto ser el odo. Las ondas sonoras viajan 4 veces ms rpidas en el agua que en el aire. Primero oye los ruidosdel cuerpodesu madre. Chapotea y juega con el lquido. El sonidodela vozdesu madre le llega mejor porque esdedentro, hay pues, una mejor relacin.Hace muecas y frunce el ceo cuando le molesta la onda ultrasnica; empieza a sentir dolor, molestiasSe puedeapreciar el reflejodeproteccin a sonidos repentinos: extiendebrazos y piernas hacia un lado.Reflejodesuccin (labial): todo aquello que seadel tamaodel pezn y roce la bocadel nio lodesencadena.26 semanas:El feto da patadas, empujar y tiene hipo. Los ltimos rganos vitales en formarse sern los pulmones. Hace movimientos respiratorios con los pulmones y el diafragma, practicando para cuando salgadel vientre materno, fortaleciendo los msculosdel pecho.28 semanas:Los sentidos se encuentran activos. Entre la 28 y 32 semana el sistema nervioso lo tendrdesarrollado como un recin nacido. Crear un recuerdo. Sentir. El sistemadel equilibrio terminademadurarse con el sistema vestibular.32 semanas:El feto reconoce y sigue una msica en particular.33 semanas:Los bebs entran en fase MOR, movimientosdelos ojos pordebajodelos prpados est soando. El feto, a faltadeun mes, ya est soando. Soar es vital, aprendeexperiencias y estrategias para enfrentarse al mundo y estimula el crecimiento y funcionamientodel cerebro.REFERENCIAS A LA HORADEVALORAREn la ANAMNESISdeun beb con problemas sensoriomotores es importante tener en cuenta: la historia prenatal ydel parto; la edaddelos padres, el nmerodegestaciones, los hermanos...Del nacimiento, el Apgar, peso y posibles complicaciones: si ha necesitado reanimacin,dequ tipo, si ha estado en la UCI y cunto tiempo. En los prematuros es muy importante el tiempo gestacionaldel nacimiento y los resultadosdelas pruebas realizadas como consecuenciadel protocoloderiesgo neurolgico (EEG., ETF...). En resumen,debemos concretar todo aquello que pueda tener relacin con el trastorno cerebral que presente el beb. Tambin, si es epilptico y si tiene o no medicacin.Qu preguntar o preguntarnos: Retardo en las adquisiciones Alteracin en la progresin Persistenciadereflejos y conductasdeetapas previas. Calidad no adecuadadelas respuestas. Formas atpicasdedesarrollo.Signosdealerta fisiolgicos: Fenotipo peculiar: orejas, ojos, hirsutismo. Diferente colordela piel. Crecimiento anormaldel PC. Frontanela tensa. Ojos.Signos motores: Distonas, temblores Asimetras. Alteracionesdel tono muscular.Visin: Escaso inters Movimientos oculares anormales. Ausenciadeseguimiento visualAudicin: Escasa o nula reaccin a la voz o diferentes sonidos.Lenguaje: Faltadedilogo voclico o gestual en los primeros meses. Escasa reaccin materna. No bislabos antesdelos 18 meses.Signos cognitivos: En los primeros meses es difcil distinguir entre un dficit cognitivo, sensorial o psicopatolgico: Escaso inters por el objeto. No coordinacin culo-manual. Escasa reaccin ante voces o caras familiares. No sealar. No comprender prohibiciones. Como todos sabemos, los nios sanos siguen un patrndedesarrollo o adquisicindehabilidades relativamente claro, fcildemedir y que nos permite saber cuando un nio va progresando adecuadamente. Por lo tanto en el examendel nio sedeben corroborar aquellos elementos madurativos quedebieran estar presentes para la edad (real y/o corregida) y tambin para las edades inmediatas. Para la evaluacindeldesarrollo psicomotor en los primeros aosdevida existen Escalas muy utilizadas tambin por los psiclogosdestacando: Las EscalasdedesarrollodeGesell. Los testdegestosdeBergs y Lzine. La Escaladedesarrollo motordeBrunet-Lezine. Bayley Scales of InfantDevelopment. Escaladedesarrollo motordeOzeretski.DESARROLLO PSICOMOTORCONCEPTODEDESARROLLO PSICOMOTOR HUMANO Eldesarrollo psicomotor se puedeconsiderar como la evolucindelas capacidades para realizar una seriedemovimientos corporales y acciones, as como la representacin mental y conscientedelos mismos. Eldesarrollo psicomotor se manifiesta a travsdela funcin motriz. La motricidad domina el comienzodeldesarrollodel nio, hasta el puntodeque los movimientos son las nicas manifestaciones psicolgicas que se pueden encontrar en el beb. Posteriormente, el movimiento seguirdesempeando un papel fundamental en eldesarrollodel nio. Se distingue entremotricidad fina, especialmentedelas manos ydelosdedos, con la prensin y un gran nmerodemovimientosderivadosdesta; ymotricidad gruesa, constituida por movimientosdeconjunto, que permiten la coordinacindegrandes grupos musculares, los cuales intervienen en los mecanismosdel control postural, el equilibrio y losdesplazamientos.LEYESDELDESARROLLO PSICOMOTOR. Vinieron dadas por Gesell. Ley o gradiente cfalo-caudal. Se refiere a que eldesarrollo sigue un patrn regular, conforme al cual las partes superioresdel cuerpo comienzan a funcionar antes que las inferiores. Esto quieredecir que se controlan antes los movimientosdela cabeza que losdelas piernas. Ley o gradiente prximo-distal. Las funciones motrices tienden a madurar antes en las zonas ms cercanas a la lnea mediadel cuerpo que en las zonas ms alejadasdeesa lnea. As, el controldelos hombros se adquiere antes que eldelos brazos y ste antes que eldelas manos. Ley o gradiente general-especfico. Los movimientos globales o generales aparecen antes que los ms localizados, precisos y coordinados. As, cuando un beb quiere alcanzar un objeto, realiza movimientos amplios y poco coordinados con todo el cuerpo. Posteriormente, conforme se vayadesarrollando la capacidaddeacercamientodela mano al objeto, los movimientos sern ms precisos y econmicos.COMPONENTESDEBASEDEL SISTEMA PSICOMOTOR HUMANOEL TONO MUSCULAR El tono es una tensin suave y constantedelos msculos sanos, que ofrecen una ligera resistencia a sudesplazamiento cuando los miembros son movidosdeforma pasiva; por tanto, para valorarlo necesitamos mover pasivamente los segmentosdelas extremidades. En los bebs, en muchos casos, la simple observacindel movimiento y la postura nos indica cmo es el tono, valorndolo en tronco, EESS. y EEII. Puedeser Hipertono, hipotono o tono fluctuante. Vara, as mismo,desdeuna forma leve a una muy intensa.El nio hipertnicoes poco extensible y manifiestadesdelos primeros meses una gran movilidad que aumenta con cada unadelas adquisicionesdeldesarrollo postural. La adquisicindela posicindepie ydela marcha son precoces. El nio hipotnico es muy extensible. Es ms bien tranquilo y sudesarrollo postural ms tardo que en eldelos nios hipertnicos. Prefiere los juegosdemanipulacindeobjetos a las manifestaciones ruidosas. Se distingue entre tonoaxialo tonicidaddelos msculosdel tronco, que intervienen el mantenimientodelas postural; ytonodelos miembros, que permite el dominiodelas actividades motrices. La evolucindel tono no es homognea. El tono axial y el tonodelos miembros evolucionandemodo inverso. Respecto al tonodelos miembros, en el recin nacido encontramos un alto gradodetonicidad y como consecuencia, brazos y piernas permanecen flexionados, siendo difcil conseguir su extensin. El tono axial, sin embargo, est menosdesarrollado en el recin nacido, presentando un nivel bajodetonicidad. En los meses siguientes, se va a ir produciendo una mayor tonicidad en los msculosdel tronco siguiendo la progresin cfalocaudal, haciendo posible que el nio pueda mantener la cabeza erguida, sentarse, ponersedepie y caminar. Llamamos espasticidad a un aumentodel tono o hipertona, causado por la cocontraccindelos msculos agonistas y antagonistasdebido a una lesindel SNC.

Estimacindel tono muscular1. Se palpan los msculosentre el ndice y el pulgar. Esto tiene ms valor cuando hay hipotona.2. Ladeterminacindela resistencia a los movimientos pasivos, extendiendo o flexionando el codo o la rodilla o abduciendo la cadera.3. Determinacindela amplituddel movimiento. Las articulaciones ms importantes para la evaluacin son la cadera y el pie. Si se precisan ms datos se hace girar flexionar y extender el cuello y lateralizarlo. Se flexionan y se extienden los codos y las muecas y se examina el signodelabufanda(pasando la mano pordelantedel cuello hacia el hombro o ms all). La movilidaddela articulacindela caderadebera ser calculada mediante flexin hasta un ngulo constante (90) y posterior abduccin. Normalmente, las rodillasdel recin nacido casi tocan la mesa en la que tiene lugar el examen, pero hay mucha menos abduccin a las 6 semanas. La abduccindela cadera se ve restringida en la hipertona (y siempre en la parlisis cerebral espstica) y en la subluxacin congnita o adquiridadela cadera (aproximadamentedespusdelas 4 semanas), en la tuberculosisdela cadera y en algunos niosdems edad cuando existe una contractura muscular. El aumentodeabduccindela cadera es invariable en la hipotona (a no ser que est dislocada la cadera). La dorsiflexindel taln se ve reducida en la hipertona y aumentada en la hipotona.4. Balanceodela extremidad. Sesujeta el brazo pordebajodel codo, o la pierna pordebajodela rodilla, y se balancea rpidamente la extremidad, con la finalidaddeobservar el gradodemovimientodela mueca odel taln. Si se produce un movimiento excesivo, se tratadehipotona, y si es reducido,dehipertona. Est en relacin directa con el reflejo miottico. Si est bien realizada, es una prueba muy sensible.Se utiliza un test relacionado con ste paradeterminar el controldela cabeza cuando el nio tiene ms edad. Si est en la posicindesentado, el cuerpo se bamboleadeun lado a otro para evaluar el movimiento lateraldela cabeza: a la edadde6 mesesdebera ser mnimo.5. Los reflejos tendinosos, el clonus aquleo, las respuestas plantares y el reflejodeMoro. Una contraccin exageradadela rodilla con una respuesta plantar extensora, es la constantedela parlisis cerebral espstica. Un clonus aquleo sostenido es una indicacindehipertona, perono es necesariamente anormal. Cualquiera que sea el mtodo utilizado, hay que observar la simetradel tono muscular. La asimetra es ms importante que el aumento simtricodel tono. La hipotona es importante, porque tiene un valor fundamental para evaluar eldesarrollo motor.EL EQUILIBRIO La funcindel equilibrio consistira en mantener relativamente estable el centrodegravedaddel cuerpo a pesardelas influenciasdel medio. A mayor basedesustentacin y menor alturadel centrodegravedad, habr ms posibilidadesdemantener el equilibrio. Cuanto ms pequeos son los nios se puedeobservar una relacin menos favorable entre los elementos mencionados: la basedesustentacin es pequea y mvil (los pies), y el centrodegravedaddel cuerpo se encuentra a mayor altura que en un adulto,debido al gran tamaodela cabeza en relacin al tronco y las extremidades. Esta combinacindefactores adversos hace precario el equilibrio en el nio, traducindose en cadas los cambios bruscosdedireccin, los giros, y actividades similares. El controldel equilibriodependedela integracindelas informaciones que provienendel vestbulo (rganodel equilibrio que se haya en el odo interno),dela vista ydel sistema propioceptivo, con la participacindel cerebelo. El equilibrio es condicin necesaria para toda accin diferenciada y cuanto ms cmoda y econmica sea la postura, ms precisa y mejor coordinada ser la accin.LA LATERALIDAD El hemisferio izquierdo controla el ladoderechodel cuerpo, mientras que el hemisferioderecho controla el lado izquierdo. Los dos hemisferios cooperan a lo largodela ontognesis, pero progresivamente, con la edad y con la acumulacindela experiencia se especializan funcionalmente. Esta lateralidad corporal se va a ponerdemanifiesto en la mano y el pie dominantes (aspecto motor), y en el ojo y el odo dominantes (aspecto sensorial). El uso diferenciadodeuno u otro lado va a ser posible por la existenciadeleje corporal. La lateralidad traduce la capacidaddeintegracin sensorio-motoradelos dos ladosdel cuerpo y, en sus diferentes componentes funcionales (manual, ocular, auditiva y pedal), promueve la estabilidaddel universo vivido,del que parten todas las relaciones esenciales entre el individuo y su entorno. La integracindela lateralidad , as como, la automatizacindel tono y el equilibrio, son fundamentales para la adquisicindedeterminadas funciones psquicas superiores, como el lenguaje, la lectura y la escritura, participando en su organizacin.LA CONCIENCIA CORPORAL Se necesita para el adecuado conocimientodel cuerpo. Constadetres elementos: La imagen corporal, el esquema corporal y el concepto corporal. La imagen corporalse entiendecomo la experiencia subjetivadel propio cuerpo y la sensacin con respecto a l. Es el cuerpo como uno se lo siente y se expresa con claridad en los movimientos que una persona hace. (Aunque tambin se puedededucirdelo que dibuja). El esquema corporalregula la posicindelos msculos y partesdel cuerpo en relacin la una con las otras en cualquier momentodeterminado, y vara segn la posicindel cuerpo. El equilibriodeuna personadependedesu esquema corporal. Por eso, el esquema corporal se vadesarrollando en el nio a medida que aprendea mantener una posicin a voluntad y a moverse, gatear, ponersedepie, caminar y adaptar sus partes esquelticas en forma automtica y continua para no perder el equilibrio. El concepto corporalse refiere al conocimiento que tenemosdenuestro cuerpo, y significa que se es capazdereconocer, identificar y nombrar las partesdel cuerpo: mano, ojo, pie, etc. La base sobre la que se asienta la conciencia corporal es la progresiva integracindelos datos sensoriales ydelosdesplazamientosdel cuerpo globales y segmentarios. Los sistemas que nos informan son: El Sistema propioceptivo, el Sistema interoceptivo y el Sistema exteroceptivo. Estos tres sistemas funcionandeforma separada hasta el cuarto o quinto mes, poca en que comienzan a articularse y organizarse informandodelo que pertenece al propio cuerpo y al exterior. Al principio, el nio no distingue su propio cuerpodel mundo exterior y poco a poco va a irdescubriendo su cuerpo, parte a parte, a travsdesu propia accin.DESARROLLO PSICOMOTOR, COMPONENTESDEACCIN Y SU VALORACINREFLEJOS Los reflejos arcaicos, presentesdesdeel nacimiento, pueden ser indicadoresdeun dficit motor, pero dan poca informacin sobre la calidaddel control y habilidaddel movimiento. Estos reflejosdesaparecen asociados con las respuestas posturales conjuntamente con la aparicindel volteo, la sedestacin autnoma, el gateo y la marcha. Esto significa que el controldela postura y el movimientodependedela aparicin,desaparicin e integracindelos reflejos e indican tambin el aumento madurativodelas estructuras nerviosas que inhiben e integran los reflejos (SNC.).REFLEJOS Y REACCIONESReflejos oralesLos reflejosdesuccin ydeglucinse dan en los bebs a trmino y en todos los nios prematuros, incluso en losdemenos edad. Su ausencia en un beb a trmino sugerira undefectodedesarrollo. El reflejodesuccin se comprueba introduciendo undedo o una tetinadentrodela boca y entonces se produce una succin vigorosa.El reflejodebsquedase da en los bebs a trmino normales. Le permite encontrar el pezn sin que lo dirijan. Cuando se toca ligeramente la comisuradela boca, el labio inferiordel mismo lado baja y mueve la lengua hacia el puntodeestmulo.Cuando eldedodel que lo examina sedesliza hacia ese punto, gira la cabeza para seguirlo. Este reflejodebsqueda tambin sedenomina reflejo perioral odel hociqueo. Los autores francesesdenominan estos reflejos como reflejosdelos puntos cardinales.Reflejos ocularesReflejosdeparpadeo. Diferentes estmulos provocan parpadeo, incluso si el nio est dormido, o producen un tensamientodelos prpados cuando los ojos estn cerrados. Si hay dificultades para inducir el reflejo,debido a que los ojos estn cerrados, la estimulacindela regin perioral puedeprovocar que el nio abra los ojos, con lo que la prueba puederealizarse fcilmente. Lademostracin satisfactoriadeestos reflejos muestra que el estmulo, ya sea sonoro, luminoso o tctil, ha sido recibido, que es muy poco probable que existadepresin cerebral y que los msculos apropiados se contraen como respuesta.La respuesta en ojosdemueca. Sedenomina as, porque se produce un retardo en el movimientodelos ojosdespusdehaber girado la cabeza. El reflejo suele darse en los 10 primeros das,desapareciendo a medida que sedesarrolla la fijacin. El reflejo puededurar ms tiempo en los nios anormales.Reflejos pupilares. La pupila reacciona ante la luz, pero en el casodelos nios prematuros ydealgunos bebs a trmino el tiempodeexposicin a la luz hadeser prolongado para provocar el reflejo; la luz utilizada nodebera ser muy brillante, para que no cierre los ojos.ReflejodeMoro Puedeser provocadodedos formas. Se coloca al beb en posicin supina con la parte posteriordela cabeza apoyada en la palmadela mano, unos 3 cm. por encimadela mesa. Soltando rpidamente la cabeza, se consigue iniciar el reflejo. Otro mtodo alternativo es aguantarlo con las manos y elevarlo ligeramente sobre la mesa.

El reflejo consiste en la abduccin y en la extensindelos brazos. Las manos se abren, pero losdedos suelen quedarse curvados. Esta fase va seguida por la aduccindelos brazos como si se trataradeun abrazo. Este reflejo est acompaado por lloros, la extensindel tronco ydela cabeza con movimientosdelas piernas. El reflejo es menos prolongado cuando hay hipertona; el movimiento completodel brazo est obstaculizado por el tono muscular aumentado... En la hipertona grave, es imposible provocar el reflejo. Cuando hay hipotona grave es difcil obtener el reflejo: se encuentra muy disminudo si se han administrado muchos calmantes a la madre o si existe una lesin cerebral.La respuestadeMoro es un reflejo vestibular.Desaparece a los 3 o 4 meses aproximadamente.Reflejodealarma Este suele confundirse con el reflejodeMoro. En el reflejodealarma, obtenido por mediodeun ruido fuerte repentino o golpeando el esternn, se flexiona el codo (no se extiende, como en el reflejodeMoro) y la mano permanece cerrada.Reflejodeprensin Se provoca introduciendo undedo u otro objeto adecuado en la palmadela mano por el lado cubital. Cuando se estimula la palma, losdedos se flexionan y hacen presa en el objeto. Durante la prueba, el dorsodela mano nodebera ser tocado, ya que esto excita el reflejo inverso y la mano se abre. Una vez obtenido el reflejodeprensin, puedelevantarse eldedo ligeramente hacia arriba. Al hacer esto con un nio a trmino, la presa se refuerza y se produce una tensin gradualdelos msculos que vandesdela mueca hasta el hombro, hasta un momento en el que el beb se queda colgadodeldedo momentneamente. Se puedeconseguir una respuesta similar dando golpecitos a la plantadel pie pordebajodela basedelosdedos. El reflejodeprensin se valora, en parte, en relacin con la intensidad, con la simetra y con su persistencia cuandodebera haberdesaparecido.Deberadesaparecer en 2 3 meses y su persistencia puedeindicar la forma espsticadela parlisis cerebral.Reflejodel pie Consiste en una flexin vivadela extremidad y se produce como respuesta a un estmulo nocivo como es un alfilerazo en la plantadel pie. El reflejodeextensin cruzada se obtiene sujetando una pierna extendida por la rodilla y aplicando una presin firme sobre la planta o golpendola en el mismo lado. Andr Thomas sugiri que la respuesta plantar es obtenida ms fcilmente sujetando el pie perpendicularmente al suelo y estimulando la parte anteriordel primer espacio nter seo. Se dio particular importancia a la asimetradela respuesta.Desapareci a la edadde8 meses.Reflejosdeposicin ydedeambulacinLa reaccindeapoyodela extremidadse provoca apoyando la parte anteriordela tibia odel cbito contra el bordedeuna mesa. El nio levanta una pierna para colocar el pie encimadela mesa, o eleva el brazo para colocar la mano encimadela mesa.

El reflejodedeambulacinodemarcha se obtiene sujetando al beb en posicin vertical sobre una mesadeforma que la plantadel pie presione contra sta. Esto inicia la flexin y extensin recprocadelas piernas, simulando la marcha. El reflejodedeambulacindesaparece en los nios normales a la edadde5 6 semanas, pero puedeseguirse obteniendo durante algunas semanas ms, si la cabezadel beb est extendida cuando su pie est plano sobre la mesadeexamen.Incurvacindel tronco (reflejodeGalant) Si se coloca al nio en suspensin ventral o se le sita en posicin prona, la estimulacindela parte lateraldela columna odela regin lumbar, provoca la flexindel tronco hacia el lado en el que se ha producido el estmulo.De0 a 2 meses.Reflejos tnicosdel cuelloPueden ser simtricos y asimtricos.El ms conocido es el asimtricoy se observa a intervalos en los bebs pequeos durante los 2 primeros meses. Cuando el nio se encuentra en posicin supina y no llora, puedeverse echado con la cabeza vuelta hacia un lado y con el brazo y la piernadel mismo lado, extendidos. La rodilla contralateral suele estar flexionada. El reflejodesaparece normalmente a la edadde2 3 meses. El reflejo se encuentra ms acentuado en los bebs espsticos y permanece ms tiempo que en los nios normales. El reflejo es, en parte, el responsabledeevitar que el nio pasedela posicin prona a la supina o viceversa, durante las Primeras semanas.

El reflejo tnico simtricodel cuello es provocado por la flexin o extensindel cuello. Al levantar la cabezadel nio que se encuentraderodillas, se aumenta el tono extensordelos brazos y el tono flexordelas piernas. Si el reflejo es fuerte el nio extiendelos brazos y flexiona las piernas; la flexindel cuello produce el efecto inverso. Se comprueba la influenciadeeste reflejo en los nios normales cuando levantan la cabeza y los hombros en posicin prona: les ayuda a apoyarse sobre los brazos y a pasar a manos y rodillas: El reflejodesaparece cuando empiezan a gatear, un movimiento que exige una independenciadel movimientodelas extremidadesdela posicindela cabeza. En la parlisis cerebral, el reflejo suele ser hiperactivo.Reflejos tnicosdel laberinto Estos reflejos afectan a las cuatro extremidades y estn estrechamente relacionados con los reflejos tnicosdel cuello. Su efecto se aprecia mejor en la cabeza, hombros, brazos y tronco. Estando el nio con parlisis cerebral en posicin horizontal supina, empuja con la cabeza hacia atrs, y la flexin pasiva puedeser resistida fuertemente. En posicin prona, se produce la flexindela cabeza cuello y columna y opone resistencia al elevamiento pasivodela cabeza. Cuando el nio normalde4 meses o ms, se encuentra en posicin prona y la barbilla es levantada pasivamente, se produce una extensin protectoradelos brazos con la utilizacindelas manos como apoyo.Reflejosdeenderezamiento.Son los responsablesdela habilidad para restaurar la posicin normaldela cabeza en el espacio y para mantener la relacin postural normaldela cabeza,tronco y extremidades durante todas las actividades.Entre estos reflejos se encuentran:a. Reflejodeenderezamientodel cuello. Est presente al nacimiento y cuando ms fuerza tiene es a la edadde3 meses. Si se gira la cabeza hacia un lado, le sigue el movimientodel cuerpo como un todo.b. El reflejo labernticodeenderezamiento acta sobre la cabeza. Se da a los 2 meses y cuando tiene ms fuerza es a los 10 meses. Permite que el nio levante la cabeza estando en posicin prona (cuando tiene 1 o 2 meses) y posteriormente cuando se encuentra en posicin supina.c. El reflejodeenderezamientodel cuerpo, acta sobre el cuerpo. Aparece a los 7 a 12 meses. Modifica el reflejodeenderezamientodel cuello ydesempea un importante papel en los primeros intentosdel nio para sentarse y pasar a bipedestacin.ReflejodeLandau:Si el nio se encuentra en suspensin ventral, la cabeza, la columna y las piernas se extienden: si la cabeza se flexiona pasivamente, la cadera, la rodilla y los codos se flexionan. Esta reaccin se produce normalmentedesdela edadde3 meses, se da en la mayoradelos bebs hasta los 6 meses y se vuelve cada vez ms difcildeproducir cuando tienen 1 ao. Se observa la ausenciadeeste reflejo en niosdemsde3 meses condebilidad motora, parlisis cerebral ydeficiencia mental.La reaccindeparacadas Aparece a los 6 a 9 meses y es constante a lo largodetoda la vida. Este reflejo se provoca sujetando al nio en suspensin ventral y bajndolo repentinamente hacia la mesadeexamen. Extiendelos brazos como para protegersedela cada.

Las reaccionesdeapoyo son similares: aproximadamentedesdelos 5 a los 7 meses, cuando el nio se encuentra en la posicindesentado, se le ladea hacia un lado o hacia atrs, extiendelos brazos hacia la posicin adecuada como si se protegieradela cada.Reflejos tendinosos Los reflejos tendinosos ms tiles y ms fcilesdecomprobar son losdel bceps, los reflejos rotulianos y los supinadores. Suelen darsedeforma exagerada en la parlisis cerebral espstica. En las enfermedadesdel tracto piramidal, se aumenta considerablemente el rea en que puedeobtenerse los reflejos tendinosos -del mismo modo que aumenta en los niosdems edad el rea en el que se produce la respuesta plantar.REACCIONES NEUROMOTRICES Principalmente en eldesarrollo se produce por la intervencin paulatinadetres tiposdereacciones automticas: reaccionesdeenderezamiento, reaccionesdeequilibrio y reaccionesdeproteccin; que a su vez nos van a proporcionar los patronesdecoordinacindela postura y el movimiento bsicos, que son: control ceflico, volteo, cambio postural a sentado, rodillas, bipedestacin. Estos patrones van a ser la base sobre la que se asienten las actividades ms evolucionadas. Su valoracin no es til para observar cmo el nio,desdepequeo, usa y adapta la informacin sensorial, la capacidaddeadaptar su posicin en el espacio y con relacin a los diferentes segmentosdesu cuerpo a travsdeunos cambios posturales impuestos por el examinador. Esta valoracin o motricidad dirigida, pone en juego el tono activo. Son ejerciciosdel fisioterapeuta, enderezamientos ydesplazamientos en los diferentes planosdel espacio, que tienen por finalidad provocar una seriedegestos y cambiosdepostura en los diferentes segmentosdel cuerpo: cmo orientar la cabeza respecto al cuerpo, las extremidades y el espacio a partirdela informacin sensorial,demanera que al provocar movimientos activosdelos msculos se provoca informacin propioceptiva al cerebro. En esta exploracin diferenciamos respuesta normal o anormal; si el nio puedemodificar o cambiar voluntariamente; o si no puedemodificar el esquema neuromotor anormal.Reacciones en suspensin ventral: gradodeextensindecabeza y piernas.

Reacciones en suspensin dorsal: tendencia a la extensindelas EEII.

Reacciones en suspensin lateral: gradodeextensin y giro completo en suspensin para ver si reacciona siempre igual para todos los ngulos.

En sedestacin, losdesplazamientosdel cuerpo sobre las nalgas en el eje corporal.En cuclillas: ver si es capazdemantener su peso sobre la gravedad y adaptarse a las variacionesdelos movimientos manteniendo sus piernas simtricas.

Maniobradepull to sit:desupino a sedestacin traccionandodelas manos con abduccindebrazos observando el controldela cabeza.

Volteo provocadodesdelos brazos: se traccionadel brazo y el nio apoya el antebrazo y eleva la cabeza.Volteodesdela cabezaVolteodesdelas piernas.

Desupino a sedestacin: traccionamosdel brazo en posicin oblicua y provocamos que se siente apoyando el antebrazo y la mano contrarios.

Elevacindel niodel planodeapoyo cogindolo por las axilas, notamos si sostiene nuestras manos y si hace movimiento simtricodelos pies.

DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL EN EL PRIMER AODEVIDARecin nacido. Actitud en flexin tanto en supino como en prono. Hipertona fisiolgica porque no est inhibida la accindelos antagonistas. Puos cerrados.0 3 meses: ReflejodeGrasping (prensindededos). Supino: movimientos globales, simtricos, variables (pataleo arrtmico). Prono: gira la cabeza. Pequea extensin ceflica.Dependiendodel tono las extremidades inferiores presentan mayor o menor flexin y la pelvis progresa hacia la extensin. Los codos estn retrasados con respecto a los hombros. Presenta movimientos reflejosdereptacin. Maniobrade pull to sit: Primero la cabeza queda colgando en flexin sobre el tronco. Segundo, queda alineada con el tronco. Tercero, queda retrasada respecto al tronco. Estmulos auditivos: aumenta el estadodealerta si se le habla suavemente. Estmulos visuales: es capazdeseguir a una persona cuando se mueve. Sigue mejor los objetos redondos. A las pocas semanas sigue mejor la caradela madre. Propiocepcin: se tranquiliza al cogerlo en brazos, en contacto con la piel. Manipulacin: no hay actividad, abre ms o menos las manos pudindose llevar accidentalmente las manos a la boca. Grasping.Nio 3 4 meses:mantiene la cabeza en la lnea media, pudiendo realizar la extensin completadela misma en posicin prona. Tiendea la extensindela cadera y la pelvis ya contacta con el plano por la progresindela extensin. Supino: al traccionar para sentarlo, an no colabora con las extremidades. Manipulacin: puedemantener el sonajero por el reflejodegrasping, que an conserva, pero ya empieza a hacerlodeforma consciente. Auditivo: sonre fcilmente ante la vozdel adulto. Visual: sigue ms con la mirada, ampliando el recorrido.Nio 4 6 meses: El cuarto mes es el perododela simetra, con la cabeza en el centro y tambin es el tiempodel control endecbito prono.

El quinto mes es el tiempodellevarse los objetos a la boca.Prono: Patalea con flexo-extensindela rodilla sin independenciadela pelvis. Movimientos natatoriosdeflexo-extensindelos brazos. Apoyo sobre antebrazos. Va iniciando la transferenciadepeso a un hemicuerpo, liberando otro.Manipulacin: Se lleva las manos a la lnea media. Se toca las rodillas, levantando las piernas o flexionando la cabeza.Sociabilidad: se re a carcajadas.Propiosdel 5 y 6 mes son: La prensin en rastrillo, rasca la superficie. En lamaniobradepull to sit, participa con las extremidades. En supino, hace progresosdeflexin contra la gravedad.A partirdelos 6 meses:

Combina patrones flexores y extensores.Supino: Juega con sus pies. Realiza el puente con su pelvis. Pataleo: no le gusta esta posicin.Prono: apoya las manos con los codos extendidos. Coge un juguete apoyndose en una mano.Comienzan las reaccionesdeequilibrio: Endecbito: a los 7 meses. Sentado: a los 8 meses. A gatas: a los 9 meses. Depie: a los 12 meses.Pull to sit: empiezan a participar las extremidades inferiores con flexin y abduccin.Sentado: se mantiene unos momentos con apoyos anteriores. La reaccindeparacadas aparece a los 6 9 meses.Volteo:deldecbito prono aldecbito supino.Depie: realiza flexo-extensindepiernas, posicindesaltador.Entorno: Muestra inters por diferentes cosas. Reconoce personas. Anticipa actividades como las comidas, el bao,Lenguaje: repite sonidosdeadultos.Visin: mira caer un objeto, observando.Manipulacin: coge un objeto y lo sacude. Sedestapa la cara con las manos.7 - 8 meses:

Hay un progresivo controldela sedestacin y un aumentodelas reaccionesdeparacadas y apoyos laterales. Va manipulando mejor: le permite retener un objeto en cada mano. (Hasta este momento si coga uno con una mano, soltaba eldela otra mano).Entorno: Explora el objeto. Juega adestaparse y taparse. Juega y le gusta su imagen en el espejo. No acepta al extrao. Se angustia al reconocerse diferente a losdems. No sabe que el objeto permanece aunque est fueradel alcancedesu vista.9 meses: Mantiene la sedestacin sin apoyos y realiza la extensin completadel tronco. Puedeiniciardesplazamientos a gatas y utiliza el arrastre, primero hacia atrs para aumentar el controldelos hombros. Para practicar el gateo, utiliza el balanceo. El avance correcto es realizndolo con las extremidades contralaterales, esdecir, pierna izquierda, brazoderecho ydespus piernaderecha, brazo izquierdo. Hay nios un poco ms hipertnicos que saltan esta etapa, aunque luego pueden gatear si quieren. Otros nios con bajo tono les gusta estar sentados y no en prono, y se arrastran sentados. En bipedestacin echan el peso sobre sus piernas cuando se les cogedelas manos.Entorno: Les gusta ms la calle. Echan los brazos a las personas. Sabe y reconoce cmo utilizar cosas. Se anticipa a nuestros movimientos. Coge cosasdeun recipiente. Combina slabas dobles.9 12 meses:

Se sienta slodesdela posturadegato y la supina. Se apoya posteriormente (reaccionesdeapoyo posterior) Utiliza algn tipodedesplazamiento.Manipulacin: Usa la pinza superior. Suelta objetos voluntariamente.Entorno: Aumenta la compresindel lenguaje. Niega con la cabeza. Juega con la pelota. Provoca situaciones que producen risa y solicita ayudadel adulto. Busca un objeto escondido. Puedeacercar un objeto tirandodel cordn.12 meses:

Se mantienedepie cogido y lo hace agarrndosedesdela posicinderodillas, primero levantando las dos piernas juntas ydespus una y luego la siguiente. Empieza la marcha lateral agarrndose (marcha en cabotaje). Marcha libre, primero con gran inestabilidad pero con buenas reaccionesdeequilibrio y apoyo al caerse.Entorno: Hace la pinza. Inicia la alimentacin slo. Conocedentro fuera. Comprendeel significadodealgunas palabras Mira lo que conoce. Utiliza las primeras palabras prospectivas. Ayuda a vestirse ydesvestirse.RESUMENDELDESARROLLODELAS MANOS

1 mes: Reflejodegrasping. Puos cerrados. Se chupa las manos.2 meses: Disminuye el reflejodegrasping. Las manos se abren siendo eldedo ndice el ltimo.3 meses: El grasping no existe. Las manos estn abiertas. Mantiene, mira, sacudeel sonajero. Realiza pequeos movimientos.4 meses: Coordinacin viso manual Prensin Aproxima objetos a la boca Retira la sabana5 meses: Prensin palmar-cubital. Juega con sus pies.6 meses: Se pasa objetosdeuna mano a otra. Visin prensin perfecta. Suelta un objeto cuando se le ofrece otro.7 meses: Coge objetos rascando por el lado radial. Extiendeel brazo al lanzar un objeto.8 meses: Radial, digital (tenaza) pero no presenta oposicin.9 meses: Usa el pulgar e ndice (tijera) para coger objetos ms pequeos.10 meses: Si la mano tiene apoyopinza pulgar -ndice Coge objetos muy pequeos, pero no soltando. Se aproxima objetos con el ndice.11 meses: Pinza perfecta. Mete cubos en una taza. Bebedeuna taza con ayuda.12 meses: Prensin fcil y precisa. Dificultad en soltar objetos pequeos. Juega con cubos.BIBLIOGRAFA BobathKong. "Trastornos cerebromotores en el nio.Edit. Panamericana. 1986 Bobath K-B. Desarrollo psicomotor normal.En Notasdel cursode8 semanas 2001-2002, S. JoandeDeu (Barcelona). Cobos, P. Eldesarrollo psicomotor y sus alteraciones: manual prctico para evaluarlo y favorecerlo. Madrid. Edit. Pirmide. 1995. Illingworth.R.S. "Eldesarrollo infantil en sus primeras etapas, normal y patolgico".Edit. Mdica y tcnica S.A. 1989 LeMtayer. "Reeducacin cerebro motrizdel nio pequeo. Educacin teraputica.Edit.Masson S.A. 1995 National Geographic. En el vientre materno. DVD. Vdeo.Depsito legal: M. 23834-2005. Compaa audiovisual.