Evaluasi Radiografi pada Arthritis: Kondisi Inflamasi1

(Jon A. Jacobson,MD;Gandikota Girish,MD;Yebin Jiang, MD, PhD;Donald Resnick,MD)

Dengan adanya penyempitan ruang sendi, penting untuk kita membedakan inflamasi dari

kondisi degeneratif. Peradangan sendi ditandai dengan erosi tulang, osteopenia,

pembengkakan jaringan lunak, dan hilangnya ruang sendi yang sama. Adanya peradangan

sendi tunggal harus dipikirkan ke arah infeksi. Peradangan sendi multiple di proksimal tangan

atau kaki tanpa proliferasi tulang menunjukkan rheumatoid arthritis. Peradangan sendi

multipel di distal tangan atau kaki dengan proliferasi tulang menunjukkan spondiloarthropati

seronegatif, seperti psoriatic arthritis, arthritis reaktif, atau ankylosing spondylitis.

RSNA 2008

1 Dari Departemen Radiologi, Universitas Michigan Medical Center, 1500 E Medical Center Dr, Moderator 2910L, Ann Arbor, MI 48109-0326 (JAJ, GG, YJ); dan Departemen Radiologi, Universitas California San Rumah Sakit VA Diego, La Jolla, California (D.R.). Diterima Desember 11, 2006; revisi diminta 7 Februari 2007; revisi menerima 25 Juli; diterima 20 Agustus; versi akhir diterima November 1; review akhir oleh J.A.J.

Alamat korespondensi J.A.J. (E-mail: jjacobsn@umich.edu).

RSNA 2008

1

Radiografi merupakan studi pencitraan pertama dalam evaluasi arthritis. Pada

radiografi, penilaian kritisnya adalah membedakan inflamasi arthritis dari proses degeneratif,

karena pilihan pengobatannya sangat berbeda. Identifikasi inflamasi sendi akibat infeksi

sering membutuhkan aspirasi diagnostik diikuti dengan pemberian antibiotik dan mungkin

drainase bedah dan lavage. Sehubungan dengan artritis sistemik, dengan diagnosis dini

terdapat beberapa jenis obat yang digunakan untuk mengendalikan peradangan sendi dan

bahkan mencegah atau mengurangi kerusakan sendi lebih lanjut. Pilihan pengobatan untuk

proses degeneratif antara lain obat-obatan, injeksi sendi, dan penggantian sendi.

Tujuan dari kajian ini adalah untuk menyajikan pendekatan sederhana dari evaluasi

radiografi arthritis (Gambar 1). Ini disajikan sebagai sebuah algoritma yang menggunakan

penyempitan ruang sendi dari distal ekstremitas sebagai titik awal. Sementara itu diakui

bahwa hampir tidak mungkin untuk membahas semua jenis arthritis di satu algoritma

sederhana, dan bahwa selalu ada pengecualian dan variasi, pendekatan ini akan membahas

bentuk paling umum dari artritis yang sering dilihat dan dapat dilihat sebagai kerangka kerja

untuk evaluasi radiografi.

Gambar 1. Diagram menunjukkan pendekatan evaluasi radiografi arthritis. Algoritma

dimulai dengan penyempitan ruang sendi dan awalnya menggunakan diferensiasi penemuan

antara inflamasi dan degeneratif untuk mencapai diagnosis akhir.

2

Essentials Hal ini penting untuk membedakan inflamasi

dan degeneratif yang menyebabkan

penyempitan ruang sendi.

Arthritis inflamasi ditandai oleh erosi tulang,

osteopenia, pembengkakan jaringan lunak,

dan penyempitan ruang sendi yang sama.

Pada peradangan sendi monoarticular,

penting untuk menyingkirkan infeksi.

Peradangan yang melibatkan banyak sendi di

proksimal tangan atau kaki tanpa proliferasi

tulang menunjukkan arthritis

Peradangan yang melibatkan banyak sendi di

distal tangan atau kaki dengan proliferasi

tulang menunjukkan seronegatif sebuah

spondyloarthropathy.

Algoritma ini tidak termasuk substansial detail dari setiap topik melainkan berfokus

pada temuan radiografi itu, dengan menggunakan algoritma ini mengarahkan ke diagnosis

akhir dan diagnosis biasanya benar. Langkah kritis pertama dalam algoritma ini adalah untuk

menentukan penyempitan ruang sendi yang berkaitan dengan inflamasi atau kondisi

degeneratif.

Penyakit Sendi Inflamasi dibandingkan Degeneratif

Terdapat penemuan radiografi yang umum pada arthritis inflamasi karena sebab

apapun. Ciri peradangan sendi adalah erosi tulang. Ini berawal dari munculnya diskontinuitas

fokus yang tipis, putih, subchondral bone plate (Gambar 2). Normalnya, subchondral bone

plate ini dapat ditemukan bahkan dalam kasus-kasus osteopenia berat, dimana diskontinuitas

ini menunjukkan erosi. Meskipun periarticular osteopenia dan fokus osteopenia subchondral

dapat muncul sebelum erosi tulang, namun terdapatnya erosi tulang menunjukkan peradangan

sendi yang pasti. Sebagai perluasan erosi tulang, penghancuran tulang meluas ke trabekula

dalam ruang medula.

3

Gambar 2. (a,b) Radiografi pergelangan posteroanterior menunjukkan diskontinuitas

korteks tulang yang mewakili erosi (panah) dengan perkembangan osteopenia. Catatan

perkembangan penyakit dari a ke b.

Salah satu fitur penting dari arthritis inflamasi berkaitan dengan konsep erosi tulang

marginal. Istilah ini diberikan pada erosi tulang yang terletak di margin dari peradangan sendi

sinovial. Lokasi yang spesifik ini merupakan bagian dari sendi intraartikular tapi tidak

tertutup oleh tulang rawan hialin; Oleh karena itu, peradangan sendi yang awal akan

menghasilkan erosi marginal sebelum erosi subchondral bone plate di bawah permukaan

artikular (Gambar 3). Ketika mencari erosi tulang, beberapa penampakan dari sendi sangat

penting untuk profil jenis permukaan tulang.

4

Gambar 3: (a) Ilustrasi sendi sinovial menunjukkan cairan sendi (f) dan artikular tulang

rawan (c). (b) Ilustrasi dan (c) radiografi menunjukkan inflamasi arthritis, sinovitis, dan

pannus (P) menyebabkan kerusakan tulang rawan. Erosi marjinal (panah) terlihat di mana

lempeng tulang subchondral terkena sinovitis intraartikular. F= Fluid.

Karakteristik kedua yang penting dari proses inflamasi sendi adalah penyempitan

ruang sendi yang uniform. Hal ini terjadi karena kerusakan tulang rawan artikular merata di

seluruh intraartikular yang ruang. Temuan ketiga dari penyakit inflamasi sendi adalah

pembengkakan jaringan lunak.

Terdapat beberapa bentuk radiografi dari degeneratif sendi. Sebagai tambahan dari

kurangnya deskripsi tentang penyakit inflamasi sendi, temuan bukti degeneratif meliputi

pembentukan osteofit dan sklerosis tulang. Meskipun diduga ada kerusakan tulang rawan

yang mendasarinya, penyempitan ruang sendi tidak menyebabkan sendi uniform, seperti yang

terlihat dengan penyakit inflamasi sendi, dan osteophytes biasanya ada. Karena ruang sendi

menyempit, osteofit menjadi lebih besar, sclerosis meningkat, dan kista subchondral atau

geodes dapat dilihat. Jika penyakit degeneratif sendi melibatkan artikulasi sinovial,maka

istilah osteoarthrosis atau osteoarthritis tepat.

5

Gambar 4. Osteoarthritis. posteroanterior radiografi menunjukkan interphalangeal

penyempitan ruang sendi, subchondral sclerosis, dan pembentukan osteofit (panah).

Gambar 5. Septic arthritis. (a) Posteroanterior dan (b) radiografi miring menunjukkan

penyempitan ruang sendi (panah), osteopenia, pembengkakan jaringan lunak, dan erosi tulang

(panah).

Inflamasi Arthritis

Arthritis Septik

Setelah ruang sendi menyempit dan ciri inflamasi arthritis teridentifikasi, langkah

berikutnya dalam algoritma ini adalah menentukan berapa banyak sendi yang terlibat.

Keterlibatan sendi multipel mungkin ada sebanyak 20% kasus (1). Jika peradangan sendi

terbatas pada satu sendi saja, maka secara hati-hati yang pertama disingkirkan adalah infeksi

(Gambar 1). Penyebab arthritis septic biasa berhubungan dengan penyebaran hematogen

karena mikroorganisme stafilokokus atau streptokokus.

Ciri radiografi dari sebuah sendi yang septic mencakup beberapa inflamasi artritis

yaitu, periarticular osteopenia, penyempitan ruang sendi yang uniform, pembengkakan

jaringan lunak, dan erosi tulang(Gambar 5). Tidak semua temuan bisa ditemukan secara

bersamaan, dan bila akut erosi tulang mungkin tidak jelas. Selanjutnya, ruang sendi mungkin

awalnya melebar karena efusi. Pelebaran ruang sendi juga dapat ditemukan dengan infeksi

lebih lambat dan atipikal, seperti tuberkulosis dan jamur; namun perubahan inflamasi yang

lain bisa juga ada (Gambar 6). Trias Phemister menjelaskan bahwa temuan ini secara klasik

terlihat pada arthritis tuberkulosis: osteopenia juxtaarticular, erosi tulang perifer, dan bertahap

penyempitan ruang sendi (2).

6

Gambar 6: Septic arthritis (TBC). Mortise radiografi pergelangan kaki menunjukkan erosi

(panah) talus dan tibia distal dengan osteopenia. Pelebaran ruang sendi karena sinovitis

difuse.

Gambar 7: Rheumatoid arthritis. (a) Posteroanterior dan (b) radiografi tangan oblique

menunjukkan penyempitan ruang sendi, erosi tulang, dan osteopenia dari metakarpofalangeal,

radioulnar distal, radiocarpal, dan sendi mediokarpalis (panah). Catatan subluksasi sendi

interphalangeal proksimal.

Reumatoid Artritis

Jika penyempitan ruang sendi dan radiografi lainnya ditemukan pada inflamasi

arthritis yang melibatkan beberapa sendi maka arthritis sistemik harus dipertimbangkan.

Selanjutnya langkah dalam algoritma ini adalah evaluasi tangan dan kaki. Distribusi

proksimal pada bagian ini dan kurangnya proliferasi tulang mengarahkan diagnosis ke

rheumatoid arthritis. Rheumatoid arthritis paling sering terjadi pada wanita berusia 30-60

7

tahun. Penanda serologis seperti reumatoid faktor dan antibodi peptida citrullinated siklik

adalah indikator penting untuk rheumatoid arthritis (3,4).

Ciri radiografi reumatoid arthritis adalah peradangan sendi termasuk periarticular

osteopenia, hilangnya ruang sendi yang uniform, erosi tulang, dan pembengkakan jaringan

lunak (Gambar 7). Karena sifat kronis peradangan, temuan tambahan seperti subluksasi sendi

dan kista subchondral mungkin juga ditemukan. Meskipun temuan radiografi tidak spesifik

untuk satu kondisi, distribusi proksimal dengan keterlibatan sendi di tangan dan kaki serta

kurangnya proliferasi tulang mengarahkan ke rheumatoid arthritis.

Di tangan, target rheumatoid arthritis termasuk metacarpophalangeal, proksimal

interphalangeal, mediokarpalis, radiocarpal, dan sendi radioulnar distal, dengan predileksi

proses styloid ulnaris (Gambar 7,8). Keterlibatan biasanya bilateral dan simetris, meskipun

keterlibatan sendi carpal yang terisolasi dapat terjadi. Deviasi ulnaris terjadi pada sendi

metacarpophalangeal. Hiperekstensi pada sendi interphalangeal proksimal dengan fleksi pada

interphalangeal distal menghasilkan swan neck deformitas, sementara fleksi pada proksimal

sendi interphalangeal dan hiperekstensi di interphalangeal sendi distal menghasilkan

deformitas boutonniere. Penting untuk memaparkan riwayat korteks tulang dengan multipel

gambaran radiografi untuk mengidentifikasi diskontinuitas kortikal. Jika sebuah lucency

subchondral tidak mengganggu permukaan tulang, kemungkinan termasuk kista subchondral

atau erosi dengan gambaran en face.

Di kaki, target site reumatoid arthritis termasuk metatarsophalangeal, interphalangeal

proksimal (termasuk interphalangeal pertama), dan sendi intertarsal, dan beberapa

keterlibatan umumnya bilateral dan hampir simetris dalam distribusi (Gambar 9). Penting

mengevaluasi secara dekat aspek lateral kepala metatarsal kelima, karena ini sering menjadi

tempat pertama erosi tulang di kaki dan sekaligus beberapa terjadi sebelum keterlibatan

tangan atau pergelangan tangan (Gambar 10). Karena rheumatoid arthritis adalah penyakit

yang mempengaruhi sinovium secara difus, dan melibatkan tempat lain termasuk selubung

tendon dan bursae seperti bursa retrocalcaneal. Kehilangan segitiga radiolusen yang normal

antara margin posterosuperior dari kalkaneus dan tendon achilles yang berdekatan

menunjukkan adanya cairan bursal, dengan erosi calcaneal yg terletak di bawah menunjukkan

peradangan (Gambar 11).

Sendi perifer lainnya mungkin juga terlibat dalam rheumatoid arthritis, dengan

temuan serupa. Keterlibatan sendi termasuk lutut (Gambar 12), pinggul (Gambar 13), dan

8

sacroiliac dan sendi glenohumeral, dengan keterlibatan terakhir ini sering dikaitkan dengan

high riding kepala humerus terkait dengan besarnya rotator cuff tear. Keterlibatan tulang

belakang juga mungkin. Pada artikulasi C1-C2, proses odontoid mungkin terkikis, dan

interval atlantodens anterior mungkin melebar secara abnormal (> 3 mm pada orang dewasa),

terutama dengan fleksi leher (Gambar 14) (5).

Gambar 8: Rheumatoid arthritis. Radiografi posteroanterior pergelangan tangan menunjukkan

osteopenia dan penyempitan ruang sendi radioulnar distal, radiocarpal, dan mediokarpalis

sendi dengan erosi dari skafoid yang (panah) dan proses styloid ulnaris (panah).

9

Gambar 9. Rheumatoid arthritis. (a) Radiografi posteroanterior dari kaki kanan dan (b)

radiografi oblique dari kaki kiri menunjukan penyempitan ruang sendi dan erosi tulang dari

kedua sendi metatarsophalangeal dan beberapa interphalangeal sendi (panah). Catatan

keterlibatan paling luas metatarsophalangeal kelima dan interphalangeal pertama sendi.

10

Gambar 10. Rheumatoid arthritis. (a,b) Radiografi posteroanterior di dua pasien

menunjukkan erosi tulang kecil sekitar sendi metacarpophalangeal kelima dengan osteopenia

di a (panah) dan keterlibatan lebih luas di b (panah) dengan perubahan dari metatarsal kelima

dan proksimal phalanx.

Gambar 11. Rheumatoid arthritis. Radiografi lateral kalkaneus menunjukkan erosi tulang

(panah) terkait dengan peradangan pada bursa retrocalcaneal.

11

Gambar 12. Rheumatoid arthritis. Radiografi anteroposterior lutut menunjukkan hilangnya

ruang sendi difus dan uniform (panah) dengan osteopenia.

Gambar 13. Rheumatoid arthritis. Radiografi anteroposterior pelvis menunjukkan

keterlibatan pinggul bilateral, dengan penyempitan sendi ruang yang difuse dan uniform,

erosi tulang, osteopenia, dan tonjolan acetabular (panah). Catatan sclerosis tulang terkait

dengan keterlibatan sendi sacroiliac (panah)

Seronegatif Spondiloarthropati

Kembali ke tujuan algoritma, jika ditemukan satu penyempitan ruang sendi maka

merupakan tanda-tanda peradangan, keterlibatan sendi multiple, dan distal tangan dan kaki

dengan ciri tambahan dari proliferasi tulang, seronegatif spondyloarthropathy disarankan.

Kategori ini termasuk arthritis psoriasis, arthritis reaktif, dan ankylosing spondylitis.

Diferensiasi antara gangguan ini sebagian besar bergantung pada distribusi kelainan

radiografi dan informasi klinis. Selain itu, temuan lain yang membantu membedakan

spondyloarthropathies seronegatif rheumatoid arthritis adalah tulang rawan sendi dan

entheses terlibat untuk tingkat yang lebih besar, dan mewakili tempat attachment tulang dari

12

ligamen dan tendon. Keterlibatan Entheseal menyebabkan peningkatan densitas dan

proliferasi tulang yang ireguler.

Arthritis psoriatic.-- Penyebab arthritis psoriatic adalah kombinasi dari lingkungan

dan faktor keturunan, sebanyak 60% pasien dengan HLA-B27 positif (6). Sekitar 10% -15%

pasien dengan manifestasi kulit psoriasis akan berkembang menjadi arthritis psoriasis (6).

Biasanya manifestasi klinis akan mendahului perkembangan arthritis. Tanda psoriatic

arthritis, mirip dengan orang-orang dengan spondyloarthropathies seronegatif lainnya,

merupakan tanda-tanda inflamasi arthritis dikombinasikan dengan proliferasi tulang,

periostitis, entesitis, dan distribusi bersama distal di ekstremitas (Gambar 15).

Di tangan, pergelangan tangan, dan kaki, distribusi distal merupakan karakteristiknya.

Temuan mungkin bilateral atau unilateral dan simetris atau tidak simetris. Keterlibatan dari

beberapa gabungan di satu jari tangan, dengan soft tissue swelling, menghasilkan gambaran

klinis sebagai “sausage digit” (jari sosis, pada gambar 16). Proliferasi tulang menghasilkan

sebuah gambaran ireguler dan tidak jelas ke tulang tepi yang menempel, karakterisasi sebagai

sebuah gambaran “fuzzy” atau “whiskering” (gambar 17).

Gambar 18: Psoriatic arthritis. Radiografi lutut lateral kiri memperlihatkan proliferasi

penebalan tulang ireguler dan periostitis dari tibia posterior (panah).

13

a. b.

Gambar 14: Rheumatoid arthritis. (a) Radiografi tulang cervical lateral memperlihatkan erosi

dari densitas (panah lurus) dengan penyempitan dari sendi permukaan ( panah melengkung).

(b) Radiografi fleksi lateral memperlihatkan interval atlantodens (ujung panah).

Gambar 15: Psoriatic arthritis. Radiografi jari posteroanterior memperlihatkan erosi tulang

dengan proliferasi tulang berbatas ireguler (panah).

14

Gambar 16: Psoriatic arthritis. Radiografi jari posteroanterior memperlihatkan penyempitan

pada ruas distal interphalangeal. Perlu dicatat bahwa proliferasi dan periostitis di seluruh

phalanges (panah), dimana munculnya penebalan lebih dari angka 15, dengan sebagian

penggabungan dari tulang baru di korteks. Terdapat soft tissue swelling di seluruh bagian.

a. b.

Gambar 17: Psoriatic arthritis. (a) Radiografi pergelangan tangan oblik memperlihatkan

proliferasi tulang yang ireguler dan periostitis pada tulang radius dan ulna (panah), dengan

erosi pada processus styloideus ulna. (b) Radiografi pergelangan tangan kontralateral

memperlihatkan erosi tulang dan periostitis yang ireguler dari tulang scaphoid, disertai lagi

periostitis distal yang melibatkan dasar metacarpal (panah).

15

Gambar 19: Psoriatic arthritis. Radiografi kaki anteroposterior memperlihatkan perubahan

inflamasi dan destruksi dari metatarsophalangeal kelima dan beberapa gabungan

interphalangeal (panah lurus). Deformitas pensil dan cangkir (ujung panah) dan campuran

gabungan interphalangeal (panah bengkok).

Gambar 20: Psoriatic arthritis. Radiografi anteroposterior memperlihatkan peningkatan

densitas dan proliferasi tulang dari phalang distal (ivory phalanx) dari jari pertama (panah),

dengan soft tissue swelling.

16

a. b.

Gambar 21: Psoriatic arthritis. Radiografi sacrum anteroposterior memperlihatkan erosi

tulang dan penyempitan pada gabungan sacroiliaca dengan sebagian suram (panah). (b)

Radiografi spina lumbal anteroposterior memperlihatkan potongan paravertebral terosifikasi.

Periostitis mungkin melibatkan beberapa bentuk: mungkin gambaran sebagai sebuah

lapisan periosteal yang tipis dari tulang baru yang berdekatan ke korteks, sebuah lapisan tebal

tidak merata, atau penebalan tidak merata dari korteks itu sendiri (gambar 17). Hal tersebut

mungkin sulit untuk menetapkan dimana periostitis berakhir dan dimulainya erosi tulang,

keduanya mungkin bisa menghasilkan tanda yang tidak teratur dari permukaan tulang

(gambar 18). Hal ini penting untuk menandai bahwa periostitis mungkin terjadi di satu area

tanpa erosi tulang; satu dari bagian adalah radial dari panjang pergelangan tangan ke tulang

metacarpal pertama. Karena derajat dari kerusakan tulang, penggabungan tulang dapat

tergambar seperti “pensil dan cangkir”, dengan satu ujung dari peggabungan membentuk

sebuah cangkir dan bagian lain sebuah pensil yang mendekat dengan cangkir (gambar 19).

Gambaran ini tidak spesifik untuk psoriatic arthritis atau beberapa spondyloarthropathies

seronegative lainnya, tapi hal tersebut sangat sering terlihat pada kondisi ini. Satu dari

karakteristik psoriatic arthritis di kaki adalah “ivory phalanx”, dimana penggabungan

phalanges distal (khususnya di jari pertama) dengan sklerosis, enthesitis, periostitis, dan soft

tissue swelling (gambar 20). Penggabungan sebagian juga bisa terjadi. : Psoriatic arthritis

bisa juga menyempit ke otot ketiak, dan menemukan bahwa 20%-40% dari orang dengan

periveral articular disease.

17

Gambar 22: Arthritis reaktif. Radiografi calcaneus lateral memperlihatkan sklerosis tulang

dan enthesophaty inflamasi ireguler (panah).

Gambar 23: Arthritis reaktif. Radiografi jari posteroanterior memperlihatkan penempelan

beberapa sendi dengan penyempitan ruang, erosi tulang, dan proliferasi tulang (panah).

18

Gambar 24: Arthritis reaktif. Radiografi anteroposterior dari ibu jari memperlihatkan

sklerosis tulang, erosi tulang marginal, dan proliferasi tulang (panah) mengenai sendi

interphalangeal dan phalanx distal, denan soft tissue swelling.

Sendi sacroiliaca akan memperlihatkan tanda-tanda inflamasi, dengan piringan tulang

subchondral yang tidak jelas atau erosi serosa, jarak sendi tidak merata dan pelebaran ringan,

dan kemungkinan penyempitan ruang sendi dan intraartikular tulang ankilosis (gambar 21a).

Penempelan sendi sacroiliaka pada psoriatik arthritis biasanya bilateral, salah satunya

distribusinya simetris atau tidak simetris. Spina torakholumbal mungkin memperlihatkan

osifikasi paravertebral dengan bentuk koma yang lebar (gambar 21b): spondilitis biasanya

jarang tanpa sacroiliitis. Persendian kecil yang menghubungi tulang vertebra (facet) relative

terpisah, dan tidak adanya bagian vertebral “squaring”.

Bagian lain dari penempelan sendi di psoriatic arthritis termasuk lutut (gambar 18),

siku, pergelangan kaki, dan sendi-sendi bahu.

Arthritis reaktif (disebut juga Reiter sindrom, dimana saat ini jarang digunakan)

adalah arthritis inflamasi steril yang menginfeksi di bagian berbeda, umumnya sistemik atau

urogenital. Suatu gabungan antara uretritis dan konjungtivitis, serta seropositif untuk antigen

HLA-B27, telah diteliti. Arthritis reaktif sering terjadi pada laki-laki usia muda 25-35 tahun.

Gambaran radiografi dari arthritis reaktif mirip dengan psoriatic arthrithis dan termasuk

inflamasi sendi, proliferasi, periostitis, dan enthesitis. Gambaran yang berbeda antara

19

arthritis reaktif dan psoriatic arthritis berdasarkan gejala klinis, jenis kelamin dan usia

penderita, dan distribusi penempelan sendi.

Sama dengan psoriatic arthritis, gambaran radiografi dapat terlihat di tangan,

pergelangan, dan kaki pada arthritis reaktif termasuk inflamasi sendi, proliferasi tulang,

periostitis, dan enthesis, dengan distribusi yang unilateral atau bilateral dan simetris atau

tidak simetris (gambar 22); penempelan di ekstremitas bawah lebih sering terjadi daripada

penempelan di ekstremitas atas. Deformitas seperti jari sosis (sausage digit) serta pensil dan

cangkir (pencil and cup) bisa juga terjadi (gambar 23). Pada kaki, phalanx seperti gading

mungkin dapat terlihat (gambar 24).

Penempelan axial bisa juga terjadi, bilateral simetris atau sacoiliitis asimetris. Secara

luas, bentuk koma, osifikasi paravertebral mungkin dapat terlihat. Sendi periferal lainnya

jarang terjadi penempelan.

Spondilitis ankylosing adalah sebuah inflamasi peradangan sendi idiopatik, meskipun

ada kontribusi genetik yang tercatat pada 96% pasien dengab HLA-B27 positif. Kejadian

pada laki-laki tiga kali lebih sering daripada perempuan, dengan onset umur antara 20-40

tahun. Penyakit ini lebih sering terjadi penempelan pada tulang aksial, meskipun sendi

periferal mungkin bisa terkena. Penempelan tulang belakang adalah ciri-ciri dari osteitis,

pembentukan syndesmophyte, inflamasi permukaan, dan permukaan sendi dan seluruh tulang

vertebra. Penyakit sendi sacroiliaka bilateral dan simetris. Sendi periferal lainnya, seperti

panggul dan sendi bahu, mungkin dapat terlibat. Gambaran radiografi dari tulang belakang

dan kelainan sacroiliaka di spondilitis ankylosing indektik dengan ditemukannya

inflammatory bowel diseases seperti kolitis ulseratif dan penyakit Crohn.

20

Gambar 25: Spondilitis ankylosing. Radiografi pelvis anteroposterior memperlihatkan erosi

tulang yang bilateral dan simetris, sklerosis, dan pelebaran dari sendi sacroiliaca (panah).

Gambar 26: Spondilitis ankylosing. Radiografi sacrum anteroposterior memperlihatkan

penyatuan sendi sacroiliaka (panah).

Gambar 27: Inflammatory bowel disease. Radiografi sacrum anteroposterior memperlihatkan

erosi tulang yang bilateral dan simetris, sklerosis, dan pelebaran sendi sacroiliaka (panah).

21

Gambar 28: Hiperparatiroid. Radiografi sacrum anteroposterior memperlihatkan sklerosis

tulang yang bilateral dan simetris dan sendi sacroiliaka yang ireguler (panah). Perlu dicatat

pelebaran dari sendi sacroiliaka dan kateter dialysis ginjal.

Penempelan sacroiliaka bilateral dan simetris, dan biasanya mendahului penempelan

di tulang belakang. Awalnya terdapat pinggiran tulang subchondral tipis putih yang tidak

jelas dan diskontinu pada sendi sacroiliaka. Perubahan ini dapat berlangsung erosi tulang

yang kasar (gambar 25). Erosi awal dari tulang subchondral sering terlihat sangat baik di

sendi inferior karena radiogafi terdapat di region pelvis anteroposterior. Selama erosi tulang,

tulang yang berdekatan sering mengalami sklerotik dan jarak sendi berdekatan dan penyatuan

mungkin terjadi (gambar 26). Dikarenakan sendi sacroiliaka mungkin sulit untuk

diinterprestasi pada radiografi, MRI (Magnetic Resonance Imaging) dapat digunakan untuk

mendiagnosis sacroiliitis dengan memperlihatkan cairan sendi dan pembengkakan sumsum

pada saat radiografi tampak normal atau samar-samar. Ketika radiografi tampak abnormal,

computed tomografi (CT-scan) dapat digunakan untuk membandingkan erosi tulang dari

osteofit. Diagnosis bandin dari erosi sendi sacroiliaka adalah inflammatory bowel disease

(gambar 27) dan hiperparatiroid (gambar 28); bagaimanapun, pada hiperparatiroid, jarak

sendi sacroiliaka sangat melebar, dan ada gejala klinis lain dan gambaran radiografi dari

hiperparatiroid.

Penempelan tulang belakang pada spondilitis ankylosing lebih sering berpusat di

torakholumbal dan perbatasan lumbosacral, dan lateral bawah radiografi pada bagian ini

biasanya halus dan abnormalitas awal. Pada radiografi awalnya ditemukan erosi di bagian

anterior dari vertebral body di perbatasan discovertebral. Di area fokal dari osteitis menjadi

semakin sklerotik, penemuan itu disebut “shiny corner sign” (gambar 29). Erosi yang lebih

luas di discovertebral juga dapat terjadi. Campuran proliferasi tulang menyebabkan

22

gambaran “squared” di vertebral body. Syndesmofit tipis dan ramping umumnya jelas,

mewakili osifikasi dari lapisan luar annulus fibrosis (gambar 30). Diagnosis banding dari

produksi permukaan tulang vertebral termasuk hyperostosis tulang idiopatik difus (DISH),

meskipun keadaan terakhir lebih sering menggambarkan aliran dan gelombang.

Gambar 29: Spondilitis ankylosing. Radiografi tulang lumbal lateral memperlihatkan

sklerosis di sudut anterior pada akhir pinggiran (shiny corner sign) (panah), dengan

penggandaan permukaan anterior vertebra.

Gambar 30: Spondilitis ankylosing. Radiografi tulang lumbal lateral memperlihatkan

jembatan syndesmofit (panah) dan sendi kecil menyatu (ujung panah).

23

Gambar 31: Spondilitis ankylosing. Radiografi tulang lumbal ateroposterior memperlihatkan

jembatan syndesmofit (bamboo spine) (panah).

Syndesmofit mengalami penebalan dan berlanjut, istilah bamboo spine digunakan

untuk menjelaskan gambaran dari radiografi anteroposterior tulang lumbal (gambar 31).

Inflamasi persendian kecil menyebabkan pendekatan dari tulang yang menempel, dan

akhirnya terjadi penyatuan tulang sendi (gambar 30). Osifikasi dari ligamen interspinosa

posterior menghasilkan garis radioopak, ditunjukkan dengan “dragger sign” pada radiografi

tulang lumbal anteroposterior (gambar 32). Kombinasi dari gabungan sendi kecil dan

osifikasi di ligament interspinosa menghasilkan “trolley track sign” (gambar 33). Kalsifikasi

sendi mungkin dapat terjadi, memungkinkan imobilisasi relative dari kolumna vertebra.

24

Gambar 32: Spondilitis ankylosing. Radiografi tulang lumbal anteroposterior memperlihatkan

osifikasi ligamen interspinosum (dagger sign) (panah).

Sendi periferal lainnya dapat terjadi di penempelan di spondilitis ankylosing.

Penempelan di tulang panggul biasanya terdistribusi bilateral (gambar 34). Hilangnya ruang

sendi seragam di sendi ini terkombinasi dengan tonjolan acetabular, kista subchondral, dan

sebuah pinggiran dari osteofit di leher femur. Erosi tulang dan pembaharuan di humerus

proksimal lateral menghasilkan gambaran “hatchet”.

Gambar 33: Spondilitis ankylosing. Radiografi tulang lumbal anteroposterior memperlihatkan

osifikasi dari ligamentum interspinosum dan penyatuan sendi (trolley-track sign) (panah).

25

Gambar 34: Spondilitis ankylosing. Radiografi pelvis anteroposterior memperlihatkan

penyempitan difus jarak sendi yang bilateral dan erosi tulang dari salah satu sendi panggul

(ujung panah), dengan penyatuan sendi sacroiliaka.

Kesimpulan

Pertama ditemui penyempitan jarak sendi, adanya erosi tulang diduga sebuah

inflamasi peradangan sendi, ketika osteofit menunjukkan peradangan sendi degeneratif.

Distribusi sendi dengan adanya proliferasi tulang disertai perbedaan antara peradangan sendi

sepsis, rheumatoid arthritis, dan seronegatif spondyloarthropathies. Jika inflamasi melibatkan

sebuah sendi tunggal, harus hati-hati dengan infeksi dari luar. Jika inflamasi peradangan

sendi difus dan melibatkan sendi tangan dan kaki proksimal tanpa proliferasi tulang, lebih

mirip ke arah rheumatoid arthritis. Penempelan sendi distal dengan proliferasi tulang diduga

adanya salah satu spondyloarthropathies seronegatif.

Daftar Pustaka

1. Learch TJ. Imaging of infectious arthritis. Semin Musculoskelet Radiol 2003;7:137–

142.

2. Rutten MJ, van den Berg JC, van den Hoogen, FH, Lemmens JA. Nontuberculous

mycobacterial bursitis and arthritis of the shoulder. Skeletal Radiol 1998;27:33–35.

3. Machold KP, Nell V, Stamm T, Aletaha D, Smolen JS. Early rheumatoid arthritis.

Curr Opin Rheumatol 2006;18:282–288.

4. Tehranzadeh J, Ashikyan O, Dascalos J. Magnetic resonance imaging in early

detection of rheumatoid arthritis. Semin Musculoskelet. Radiol 2003;7:79–94.

5. Monsey RD. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Am Acad Orthop Surg

1997;5:240–248.

6. Klecker RJ, Weissman BN. Imaging features of psoriatic arthritis and Reiter’s

syndrome.Semin Musculoskelet Radiol 2003;7:115–126.

7. Lu DW, Katz KA. Declining use of the eponym “Reiter’s syndrome” in the medical

literature,1998–2003. J Am Acad Dermatol 2005;53:720–723.

8. Vinson EN, Major NM. MR imaging of ankylosing spondylitis. Semin Musculoskelet

Radiol 2003;7:103–113.

26