Evidencia de Cobertura - WellCare · Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877 374-4056. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng

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Evidencia de Cobertura(EOC)

—Planes de Medicare Advantage —

New Jersey

Middlesex y Passaic

WelICare Health Plans of New Jersey, Inc. | H0913

01/01/15—12/31/15

WellCare Value (HMO)

012

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Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015

Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud de Medicare, y cobertura de medicamentos con receta, como miembro de WellCare Value (HMO)

Este folleto le brinda detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. En él se explica cómo obtener cobertura para los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por favor guárdelo enun lugar seguro.

Este plan, WellCare Value (HMO), es ofrecido por WellCare Health Plans of New Jersey, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros", “nos” o “nuestro”, se refiere a WellCare Health Plans of New Jersey, Inc. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, se refiere a WellCare Value (HMO)).

WellCare (HMO) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato.

This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at 1-866-687-8570 for additional information. (TTY users should call1-877-247-6272). Hours are Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday–Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers.

Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al 1-866-687-8570, para información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-247-6272). El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de intérpretes de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés.

Este folleto también está disponible en diferentes formatos, incluyendo disco compacto (CD) de audio y sistema Braille. Si necesita más información sobre el plan en otro formato,por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima, el deducible y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016.

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-3744056. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-374-4056. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 о 如果您需要此翻译服务, 请致电 1-877-374-4056о 我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务о

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務, 請致電 1-877-374-4056 о 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務 о

Tagalog: Mayrᄋᄋ n learning libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan 0 panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877374-4056. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-374-4056. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-3744056 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877374-4056. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는 의 료 보험 또는 약품 보험 에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서 비스를 제공하고 있습니다■ 통역 서 비스를 이용하려 면 전화 1-877-374-4056 번으로 문의 해 주십 시오 . 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것 입 니 다 . 이 서 비 스는 무료로 운영 됩 니 다 .

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMᄋ) para 2015

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Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMᄋ ) para 2015

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Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментногᄋ плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами перевᄋд니иков. Чтобы воспользоваться услугами перевᄋд니ика, позвоните нам по телефону 1-877-374-4056. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по- русски. Данная услуга бесплатная.

Arabic: ᄂ\ᅳ가쓰 ̂ п 니!л] jI ¿ -ч. ■ 시 1 i diluii I^\ (_jc. 2 ńl -4. 시Ỉ ば̂ ỹâll dlᄂлАк lijl

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Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-374-4056. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-877-374-4056. Irá encontrar alguém que fale 0 idioma Português para 0 ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1877-374-4056. Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1877-374-4056. Ta usługa jest bezpłatna.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プ 'ランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サ一ビ ᄌ がありますございます 0 通訳をご用命になるには、 1 -877-374-4056 にお電話ください о 日本語を話す人者が支援いた ᄂ ます о これは無料のサービᄌです 0

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Tabla de contenido

Evidencia de Cobertura para 2015Tabla de contenido

Esta lista de capítulos y números de página es solo su punto de partida. Para más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro ........................................................... 8

Explica qué significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Describe los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómomantener su registro de membresía actualizado.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ................................... 24

Describe cómo ponerse en contacto con nuestro plan (WellCare Value (HMO)) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilación del Ferrocarril.

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ..... 46

Explica cosas importantes que necesita saber para obtener sucuidado médico como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen, cómo hacer uso de los proveedores en la red del plan y cómo obtener cuidado cuando usted tiene una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) ...................................................................................................... 63

Da detalles acerca de qué tipos de cuidado médico están cubiertos y no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará por su parte del costo del cuidado médicocubierto.

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D ..................................................................... 105

Explica las reglas que usted debe seguir cuando recibe susmedicamentos de la Parte D. Describe cómo utilizar la Lista de


Medicamentos Cubiertos del plan para averiguar qué medicamentosestán cubiertos. Describe qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde obtener susrecetas. Describe los programas del plan para la seguridad y laadministración de los medicamentos.

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D ................................................................................................. 135

Describe las tres etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Intervalo sin Cobertura y Etapa de Cobertura para Catástrofes) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y describe cuánto debe pagar en cada nivel de costo compartido por un medicamento. Describe la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ............................................................................................. 161

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura si quiere pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo de sus medicamentoso servicios cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ................................................... 169

Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Describe qué hacer si considera que no se han respetado sus derechos.

Capítulo 9. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) .............................. 190

Describe paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si usted está teniendo problemas para recibir elcuidado médico o los medicamentos con receta que ustedconsidera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye,cómo solicitarnos que hagamos excepciones a las reglaso a las restricciones adicionales de su cobertura para los medicamentos con receta, y cómo solicitarnos que sigamos


cubriendo el cuidado en un hospital y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura finalizademasiado pronto.

Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Cómo cancelar su membresía en el plan ......................................... 254

Explica cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía enel plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a cancelar su membresía.

Capítulo 11. Notificaciones legales ........................................................................ 264

Incluye notificaciones sobre la ley vigente y la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes .............................................. 267

Explica las palabras claves utilizadas en este folleto.

8 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 10

Sección 1.1 Usted está inscrito en WellCare Value (HMO), un plan HMOde Medicare..................................................................................... 10

Sección 1.2 ¿A qué se refiere el folleto Evidencia de Cobertura?......................10

Sección 1.3 ¿Qué le indica este capítulo?.......................................................... 10

Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en WellCare Value (HMO)? ................... 11

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura.........................11

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ................ 11

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad.......................................................... 11

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ............................. 12

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para WellCare Value (HMO) ....12

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?...............................13

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Úsela para obtener todoel cuidado y los medicamentos con receta cubiertos ...................... 13

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos losproveedores de la red del plan ........................................................ 13

Sección 3.3 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a lasfarmacias de nuestra red................................................................. 14

Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan................................. 15

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”):Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos con receta de la Parte D ......................................... 15

SECCIÓN 4 Su prima mensual de WellCare Value (HMO) ............................... 16

Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por su prima del plan? ................................... 16

Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras en que usted puede pagar su multa ................18

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .... 20


SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de membresíadel plan............................................................................................. 20

Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de usted........................................................................................... 20

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud................................................................................................. 22

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ...... 22

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ....................... 22

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............. 22


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en WellCare Value (HMO), un plan HMO de Medicare

Usted tiene la cobertura de Medicare, y ha elegido recibir su cuidado de la salud y su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, WellCare Value (HMO).

Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. WellCare Value (HMO) es un plan HMO de Medicare Advantage (HMO significa Organización de Mantenimiento de la Salud). Al igual que todos los planes de salud de Medicare, este plan HMO de Medicare ha sido aprobado por Medicare y es administrado por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿A qué se refiere el folleto Evidencia de Cobertura?

Este folleto Evidencia de Cobertura indica cómo obtener su cuidado médico y sus medicamentos con receta de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto, y lo que usted paga como miembro del plan.

Este plan, WellCare Value (HMO), es ofrecido por WellCare Health Plans of New Jersey, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros", “nos” o “nuestro”, se refiere a WellCare Health Plans of New Jersey, Inc. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, se refiere a WellCare Value (HMO)).

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren al cuidado y los servicios médicos, y a los medicamentos con receta, disponibles para usted como miembro de WellCare Value (HMO).

Sección 1.3 ¿Qué le indica este capítulo?

Consulte el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para aprender:

¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?

¿Cuál es el área de servicio de su plan?

¿Qué materiales recibirá de nosotros?

¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?

¿Cómo mantener actualizada la información en su registro de membresía?


Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en WellCare Value (HMO)?

Si usted es un nuevo miembro, es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué cobertura está disponible para usted. Le recomendamos que dedique un tiempo a leer este folleto Evidencia de Cobertura.

Si está confundido o tiene alguna inquietud, o simplemente desea hacer una pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo nuestro plan cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos, y las notificaciones que recibe de nosotros acerca de los cambios de su cobertura o condiciones que pueden afectar su cobertura. Estos avisos a veces reciben el nombre de “suplementos” o “enmiendas”.

El contrato está en vigencia durante los meses en que usted está inscrito en WellCare Value (HMO), entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2015.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de WellCare Value (HMO) después del 31 de diciembre de 2015. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan mientras optemos por continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que:


Resida en nuestra área de servicio geográfica (la Sección 2.3 a continuación indica nuestra área de servicio)

-- y -- tenga la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare

-- y -- no tenga Enfermedad Renal de Etapa Final (ESRD), con excepciones limitadas, por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o si era miembro de un plan diferente que se dio por terminado.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:

La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar).

La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios proporcionados por médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipo médico duradero y suministros).

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para WellCare Value (HMO)

Si bien Medicare es un programa federal, WellCare Value (HMO) solo está disponible para las personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye estos condados en New Jersey: Middlesex y Passaic.

Si usted tiene planeado mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o un plan de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

13 Evidencia de Cobertura para WelICare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Úsela para obtener todoel cuidado y los medicamentos con receta cubiertos

Mientras usted sea un miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía siempre que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. Este es un modelo de tarjeta de membresía para mostrarle cómo será la suya:

Mientras usted sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir servicios médicos cubiertos (a excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de hospicio). Conserve la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

La razón por la cual esto es tan importante: Si usted recibe servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de WellCare Value (HMO) mientras es miembro del plan, es posible que tenga que pagar su costo total.

Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o es robada, llame de inmediato a Servicio al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos losproveedores de la red del plan

El Directorio de Proveedores y Farmacias lista los proveedores de nuestra red.


¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que han acordado con nosotros aceptar nuestro pago y cualquier otro costo compartido del plan, como pago total. Hemos hecho los arreglos correspondientes para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué es necesario que sepa qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras usted es miembro de nuestro plan debe usar proveedores de la red para recibir su cuidado y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, el cuidado urgentemente necesario cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para información más específica acerca de la cobertura de emergencias, fuera de la red y fuera del área.

Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, usted puede solicitar una por medio de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Usted puede solicitar más información sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones, comunicándose con Servicio al Cliente. También puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en www.wellcare.com/medicare, o descargándolo de este sitio web. Tanto Servicio al Cliente como el sitio web, pueden proporcionarle la información más actualizada sobre las modificaciones en nuestra red de proveedores.

Sección 3.3 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a lasfarmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red – es decir, todas las farmacias que han acordado dispensar las recetas cubiertas a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué es necesario que esté informado sobre las farmacias de la red?

Usted puede utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red a la que desee ir. El Directorio de Proveedores y Farmacias incluye farmacias de venta minorista, cadenas de farmacias, farmacias de servicio por correo, farmacias especializadas en productos de infusión domiciliaria, farmacias del servicio de salud para

http://www.wellcare.com/medicare


comunidades indígenas y de medicamentos específicos. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos).

El Directorio de Proveedores y Farmacias también le indicará cuáles de las farmacias de nuestra red tienen un costo compartido preferido, que puede ser más bajo que el costo compartido estándar ofrecido por otras farmacias de la red.

Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede obtener una copia por medio de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para información actualizada sobre los cambios introducidos en la red de farmacias. También encontrará esta información en nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare.

Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Nosotros la llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Esta indica qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de WellCare Value (HMO).

La Lista de Medicamentos también le indica si hay reglas que restringen la cobertura de sus medicamentos.

Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La lista de medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos más utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la lista, visite nuestro sitio web o comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.wellcare.com/medicare) o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”):Informes con un resumen de los pagos efectuados por susmedicamentos con receta de la Parte D

Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a interpretar y a hacer un seguimiento




de los pagos efectuados por sus medicamentos de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”).

La Explicación de Beneficios de la parte D le indicará el monto total que usted u otras personas en su nombre, haya(n) gastado en medicamentos con receta de su Parte D y el monto total que nosotros hayamos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de su Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarle a hacer un seguimiento de la cobertura de sus medicamentos.

También está disponible un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D en caso de ser solicitado. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual de WellCare Value (HMO)

Sección 4.1 ¿Cuánto debe pagar por su prima del plan?

Usted no paga una prima mensual del plan por separado para WellCare Value (HMO). Usted debe continuar pagando la prima correspondiente a la Parte B de Medicare (a menos que sea pagada por Medicaid u otro tercero).

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta que la indicada más arriba en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.

Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía porno haberse inscrito en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles para hacerlo por primera vez, o porque transcurrió un período de 63 días consecutivos o superior sin tener una cobertura "acreditable” de sus medicamentos con receta. (Una cobertura de medicamentos “acreditable” es aquella que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía es agregada a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan, más el monto de la multa por inscripción tardía.

Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuántos meses transcurrieron sin que usted tuviera cobertura de medicamentos después de que fue elegible. El Capítulo 6, Sección 9, explica acerca de la multa por inscripción tardía.


Si usted recibe una multa por inscripción tardía y no la paga, su inscripción en el plan podría ser cancelada.

Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare

Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin primas) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Para seguir siendo miembro del plan,usted debe continuar pagando sus primas de Medicare.

Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como montos de ajuste mensual relacionados con los ingresos o IRMAA. Si sus ingresos son de $85,000 o superiores como persona individual (o como persona casada que declara sus impuestos por separado) o de $170,000 o superiores como pareja casada, usted debe pagar directamente al gobierno (y no al plan de Medicare) un monto adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si usted está obligado a pagar el monto adicional y no lo paga, su inscripción en el plan será cancelada y perderá la cobertura de medicamentos con receta.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el monto adicional.

Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 10 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O usted puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2015 proporciona información sobre las primas de Medicare en la sección llamada “Costos de Medicare para 2015”. Allí se explica cómo las primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare son diferentes para personas con distintos ingresos. Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 desde el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

http://www.medicare.gov



Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras en que usted puede pagar su multa

Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay cinco maneras en que usted puede pagar la multa. Las opciones de pago de la prima se incluyeron en la solicitud de inscripción, y usted eligió un método de pago cuando se inscribió. Usted puede cambiar por la opción de pago de la prima que elige durante el año llamando a Servicio al Cliente y presentando el formulario requerido.

Si usted decide cambiar la manera como paga su multa por inscripción tardía, puede tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Ustedserá responsable de asegurar que su multa por inscripción tardía sea pagada a tiempo, mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago.

Opción 1: Puede pagar con cheque

Usted puede decidir pagar su multa directamente a nuestro plan con un cheque o con un giro postal. Los cupones de la prima serán enviados por correo después de la confirmación de la inscripción. Puede solicitar cupones de reemplazo llamando a Servicio al Cliente.

Los pagos correspondientes a la cobertura del mes en curso se vencen el día 28 de cada mes. Los cheques deben hacerse pagaderos a WellCare. Asegúrese de incluir el cupón de pago de facturación con su cheque para garantizar que el crédito correspondiente se aplique a su cuenta, y envíelo a la siguiente dirección, que también está indicada en nuestros cupones de pago: WellCare, P.O. Box 78230, Phoenix, AZ 85062-8230. Le será devuelto todo cheque pagadero a otra entidad (por ejemplo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los EE. UU., o los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)).

El plan se reserva el derecho de aplicar un cargo administrativo de $30 asociado a cheques devueltos por fondos insuficientes (NSF). Este cargo no incluye cargos adicionales que puedan ser aplicados por su banco.

Opción 2: Usted puede pagar por Internet, utilizando nuestro sitio web, con una tarjeta de crédito o con la información de su cuenta de cheques o de ahorros

En lugar de enviar un cheque por correo cada mes, usted puede solicitar que su multa sea deducida de su cuenta de cheques o de ahorros, o que sea cargada directamente a su tarjeta de crédito. Esto puede realizarse para un solo pago por única vez, o puede establecerse como una deducción mensual reiterada. Para hacer su pago por Internet:

1. Visite nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare. 2. Seleccione “Member Login” (Inicio de sesión del miembro) y escriba su ID de usuario y contraseña. Si no tiene un ID de usuario o contraseña, haga clic en “Register” (Regístrese) para crearlos.



3. Una vez que esté en el portal de miembros, siga las instrucciones para configurar su pago por Internet.

Opción 3: Usted puede tener retiros automáticos o por transferencia electrónica de fondos (EFT)

En lugar de pagar con cheque, su multa puede ser descontada automáticamente de su cuenta de cheques o de ahorros. Las extracciones automáticas se realizan mensualmente y serán descontadas entre el día 24 y 28 de cada mes para el mes en curso.

Usted puede acceder al formulario en nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare, o llamar a nuestro departamento de Servicio al Cliente al número impreso en la cubierta posterior de este folleto para solicitar un formulario de EFT.

Si usted desea que sus multas por inscripción tardía sean deducidas de su cuenta bancaria en vez de recibir una factura cada mes, por favor siga las instrucciones indicadas en el formulario, complételo y devuélvanoslo. Una vez que recibamos su documentación, el proceso puede demorar hasta dos meses para entrar en vigencia. Usted deberá continuar pagando su factura mensual hasta que se le notifique por correo en qué mes comenzarán a realizarse las extracciones de EFT.

Habrá un cargo administrativo de $30 asociado con las extracciones de EFT devueltas por fondos insuficientes (NSF). Este cargo no incluye cargos adicionales que puedan ser aplicados por su banco.

Opción 4: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril

Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar la multa de esta manera. Nos complaceremos en dejar esta opción establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Opción 5: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social

Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su multa de esta manera. Nos complaceremos en ayudarle a dejar esta opción establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).



Qué hacer si está teniendo problemas para pagar su multa por inscripción tardía

El pago de su multa por inscripción tardía debe recibirse en nuestra oficina a más tardar el día 28.

Si usted está teniendo problemas para pagar su multa por inscripción tardía puntualmente, por favor comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayudarán con su multa. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar una multa por inscripción tardía o que pueda dejar de hacerlo. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si usted tuvo un período continuo de 63 días o más cuando no tenía una cobertura de medicamentos con receta “acreditable”). Esto puede ocurrir si usted adquiere elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional o si pierde esta elegibilidad durante el año:

Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y llega a ser elegible para recibir Ayuda Adicional durante el año, usted podría dejar de pagar su multa.

Si el programa de Ayuda Adicional actualmente está pagando su multa por inscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar su multa.

Puede encontrar más información sobre el programa de Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan

Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de usted

Su registro de membresía contiene información tomada de su formulario de inscripción, e incluye su dirección y su número de teléfono. Allí se muestra la cobertura específica de su plan, incluido su Proveedor de Cuidado Primario o IPA.


Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizansu registro de membresía para consultar qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted, y cuáles son sus montos de costo compartido. Por esa razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Debe informarnos acerca de estos cambios:

Cambios de nombre, dirección o número de teléfono

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid)

Si tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como reclamaciones por un accidente de automóvil

Si ha sido admitido en un centro de convalecencia

Si usted recibe cuidado en un hospital o una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red

Si cambia de responsable designado (por ejemplo, un cuidador)

Si está participando en un estudio de investigación clínica

Si cualquier parte de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

También es importante que se comunique con el Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare exige que recopilemos información de usted acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro,consulte la Sección 7 en este capítulo).

Una vez por año, le enviaremos una carta que indicará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que nos haya informado. Por favor lea esta información atentamente. Si es correcta, usted no necesita hacer nada más. Si la información es incorrecta, o usted tiene alguna otra cobertura no indicada, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). En algunos casos, puede ser necesario que lo llamemos para verificar la información que tenemos en nuestros archivos.


SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo establecido por estas leyes.

Para más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, por favor consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Si usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de un empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro debe pagar primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado “pagador secundario”, solo paga si la cobertura primaria dejó costos sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que queden sin cubrir.

Estas reglas se aplican para la cobertura del plan grupal de cuidado de la salud de un empleador o unión:

Si usted tiene cobertura para personas jubiladas, Medicare paga primero.

Si su cobertura del plan grupal de cuidado de la salud se basa en su empleo actual o el empleo actual de su familiar, quién paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su empleador, y de si usted tiene Medicare en función de su edad, una discapacidad o enfermedad renal de etapa final (ESRD):

Si usted es menor de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar continúan trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados.

Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge continúan trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.


Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de cuidado de la salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare.

Por lo general, estos tipos de cobertura primero pagan los servicios relacionados con cada tipo:

Seguro sin culpa (incluye seguro de automóvil)

Responsabilidad (incluye seguro de automóvil)

Beneficios del programa de pulmón negro

Compensación de trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo lo hacen una vez que Medicare, los planes de salud grupales del empleador y/o Medigap hayan pagado.

Si usted tiene otro seguro, debe informárselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Es posible que deba dar el número de ID de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas sean pagadas correctamente y a tiempo.

24 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de WellCare Value (HMO) (cómo comunicarse connosotros, incluido cómo comunicarse con Servicio al Cliente delplan) .................................................................................................. 25

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) .........................................................33

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare) .......................................................................................... 35

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagadapor Medicare para controlar la calidad del cuidado para las personas con Medicare).................................................................... 36

SECCIÓN 5 Seguro Social .................................................................................. 37

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos limitados) ............................................................................ 38

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta ......................................... 39

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del Ferrocarril ........................................................................................ 44

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador? ................................................................................ 45

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de WellCare Value (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicio al Cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan

Para asistencia con preguntas sobre reclamaciones, facturación o tarjetas de miembros, por favor llame o escriba a Servicio al Cliente de WellCare Value (HMO). Nos complaceremos en ayudarle.

Método Servicio al Cliente - Información de contacto

LLAME 1-866-687-8570 Las llamadas a este número son gratis.

De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de intérpretes de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés.

TTY 1-877-247-6272

Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis.

De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.

FAX 1-877-297-3112

ESCRIBA Customer Service, P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631

SITIO WEB www.wellcare.com/medicare



Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión de cobertura sobre su cuidado médico

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Usted puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.

Método Decisiones de cobertura sobre cuidado médico - Información de contacto



TTY 1-877-247-6272



FAX 1-877-297-3112

ESCRIBA WellCare Health Plans Coverage Determinations Department – Medical P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631


Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre su cuidado médico

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para más información sobre cómo presentar apelaciones por decisiones de cobertura sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones por cuidado médico - Información de contacto



TTY 1-877-247-6272



FAX 1-866-201-0657

ESCRIBA WellCare Health Plans Appeals Department - Medical P.O. Box 31368 Tampa, FL 33631-3368


Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre su cuidado médico

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre uno de los proveedores de nuestra red, que incluye una queja relativa a la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago. (Si su problema es sobre la cobertura del plan o sobre un pago, usted debe revisar la sección anterior sobre cómo presentar una queja). Para más información sobre cómo presentar una queja sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas sobre el cuidado médico - Información de contacto



TTY 1-866-247-6272



FAX 1-866-388-1769

ESCRIBA WellCare Health Plans Grievance Department P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384

SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión de cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Decisiones de cobertura para medicamentos con receta de la Parte D - Información de contacto



TTY 1-877-247-6272



FAX 1-866-388-1767

ESCRIBA WellCare Health Plans Pharmacy - Coverage DeterminationsP.O. Box 31577 Tampa, FL 33631-3577

Dirección con entrega al día siguiente:WellCare Health Plans Pharmacy - Coverage Determinations8735 Henderson Road, Ren 4 Tampa, FL 33634




Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para más información sobre cómo presentar una apelación con relación a sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones por medicamentos con receta de la Parte D -Información de contacto



TTY 1-877-247-6272



FAX 1-866-388-1766

ESCRIBA WellCare Prescription Insurance, Inc.Attn: Part D AppealsP.O. Box 31383 Tampa, FL 33631-3383

Dirección con entrega al día siguiente:WellCare Prescription Insurance, Inc.Attn: Part D Appeals8735 Henderson Road, Ren 4 Tampa, FL 33633




Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre una de las farmacias de nuestra red, que incluye una queja relativa a la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago. (Si su problema es sobre la cobertura del plan o sobre un pago, usted debe revisar la sección anterior sobre cómo presentar una queja). Para más información sobre cómo presentar una queja sobre medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas sobre medicamentos con receta de la Parte D -Información de contacto



TTY 1-877-247-6272


De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes estarán disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.

FAX 1-866-388-1769

ESCRIBA WellCare Health Plans Grievance DepartmentP.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384

SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



Dónde enviar la solicitud para que paguemos nuestra parte del costo del cuidado médico o un medicamento que ha recibido

Para más información sobre situaciones en las que posiblemente deba solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Por favor tenga en cuenta: Si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros rechazamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Para más información, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Solicitudes de pago - Información de contacto

LLAME 1-866-687-8570 De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.Las llamadas a este número son gratis.

TTY 1-877-247-6272



ESCRIBA WellCare Health Plans Pharmacy - Prescription Reimbursement Department P.O. Box 31577 Tampa, FL 33631-3577

WellCare Health Plans Medical Reimbursement DepartmentP.O. Box 31370 Tampa, FL 33631




SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad en adelante, determinadas personas menores de 65 años de edad que sufren discapacidades y personas con enfermedad renal de etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare se llama Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (que a veces se denomina “CMS”). Esta organización tiene contratos con organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.

Método Medicare - Información de contacto

LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratis. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048



SITIO WEB http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Provee información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, centros de convalecencia, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también contiene información detallada acerca de su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

Herramienta de elegibilidad para Medicare: Proporciona información sobre el estado de elegibilidad para Medicare.

Buscador de planes de Medicare: Provee información personalizada acerca de los planes de medicamentos con receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de sus gastos de bolsillo en los diferentes planes de Medicare.

También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare de cualquier queja que usted tenga sobre nuestro plan:

Informe a Medicare sobre su queja: Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma muy en serio sus quejas y utilizará esa información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si usted no tiene una computadora, la biblioteca o el centro para personas mayores local pueden ayudarle a visitar este sitio web utilizando computadoras de uso público. O puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).




SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En New Jersey, el SHIP se llama Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud.

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para ofrecer a los beneficiarios de Medicare asesoramiento local gratis sobre seguros de salud.

Los asesores de Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico, y prestarle asistencia para resolver problemas con facturas de Medicare. Los asesores de Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud también pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntas sobre cambios de plan.

Método Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP de New Jersey) - Información de contacto

LLAME 1-800-792-8820

TTY 711

Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla.

ESCRIBA P.O. Box 807 Trenton, NJ 08625

SITIO WEB http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/ship/index.html

http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/ship/index.html


SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para las personas con Medicare)

Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad en cada estado. En New Jersey, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se llama Livanta.

Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que son contratados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que controle y ayude a mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Usted debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:

Usted tiene una queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido.

Usted considera que la cobertura de su internación en un hospital finaliza demasiado pronto.

Usted considera que la cobertura de su cuidado de la salud en el hogar, cuidado en un centro de enfermería especializada, o servicios en un Centro de Servicios Completos de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) de pacientes ambulatorios finalizan demasiado pronto.

Método Livanta (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de New Jersey) - Información de contacto

LLAME 1-866-815-5440

TTY 1-866-868-2289


ESCRIBA BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB www.BFCCQIOArea1.com

http://www.BFCCQIOArea1.com


SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad para Medicare y de procesar sus inscripciones. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años en adelante, tengan una discapacidad o una enfermedad renal de etapa final, y reúnan determinadas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar la inscripción en Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que cuentan con ingresos más altos. Si usted recibió una carta del Seguro Social en donde se le informa que debe pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre ese monto, o si sus ingresos se redujeron debido a un evento de cambio de vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

Si usted se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarles al respecto.

Método Seguro Social - Información de contacto

LLAME 1-800-772-1213

Las llamadas a este número son gratis.

Disponible de lunes a viernes de 7:00am a 7:00pm.

Usted puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778



SITIO WEB http://www.ssa.gov

http://www.ssa.gov


SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medicaid.

Además, Medicaid ofrece programas que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de laParte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunos QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).

Beneficiario Especificado de Medicare con Bajos Ingresos (SLMB): Ayudaa pagar las primas de la Parte B. (Algunos SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).

Individuo Calificado (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Individuos Trabajadores y Discapacitados Calificados (QDWI): Ayuda a pagarlas primas de la Parte A.

Para averiguar más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con Dpto. de Servicios Humanos, División de Asistencia Médica y Servicios de Salud.

Método Dpto. de Servicios Humanos, División de Asistencia Médica y Servicios de Salud. (Programa Medicaid de New Jersey) - Información de contacto

LLAME 1-800-356-1561

TTY 1-877-294-4356


ESCRIBA Quakerbridge Plaza, P.O. Box 712Trenton, NJ 08625-0712

SITIO WEB http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/

http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/


SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personasa pagar sus medicamentos con receta

Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare

Medicare proporciona “Ayuda Adicional” para pagar los costos de medicamentos con receta de personas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y sus acciones, pero no su casa ni su automóvil. Si califica, usted recibe ayuda para pagar cualquier prima mensual y copagos por medicamentos con receta del plan de medicamentos de Medicare. Esta Ayuda Adicional también será considerada para sus gastos de bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la Ayuda Adicional. Algunas personas califican automáticamente para la “Ayuda Adicional” y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta a las personas que califican automáticamente para la “Ayuda Adicional”.

Es posible que pueda obtener Ayuda Adicional para pagar sus primas y los costos de sus medicamentos con receta. Para comprobar si califica para recibir “Ayuda Adicional”, llame:

Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

A la oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 am a 7 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o

A la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este capítulo para la información de contacto)

Si usted considera que ha calificado para recibir Ayuda Adicional y que está pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando obtiene su receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia del nivel adecuado de su copago o, si usted ya tiene la evidencia, proporcionarnos esta evidencia.

Su ‘Mejor Evidencia Disponible’ (BAE) es un documento que demuestra que usted califica para recibir Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos con receta. Los documentos que puede utilizar como ‘Mejor Evidencia Disponible’ se listan a continuación. Por favor envíe por fax o por correo una copia de uno o más de estos documentos a WellCare.

Tarjeta de Medicaid que incluya el nombre y la fecha de elegibilidad durante un mes después de junio del año calendario anterior


Copia de un documento del estado que confirme su condición activa en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

Carta de otorgamiento de la Administración del Seguro Social (SSA) para determinar la elegibilidad para el subsidio total o parcial

Un archivo impreso de inscripción electrónica del estado que muestre su condición en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid de su estado que muestre su condición en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

Otra documentación proporcionada por su estado que muestre la condición en Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

Un documento del estado que confirme el pago de Medicaid en nombre de la persona al centro por un mes calendario completo después de junio del año calendario anterior

Una impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que muestre la condición institucional de esa persona sobre la base de una permanencia correspondiente al menos a un mes calendario completo para el pago de Medicaid, durante un mes después de junio del año calendario anterior.

Una remesa de la institución que indique que Medicaid pagó por un mes calendario completo durante un mes después de junio del año calendario anterior

Una carta del Seguro Social que muestra que usted recibe SSI

Una solicitud presentada por la persona considerada elegible que confirme que es “…automáticamente elegible para recibir Ayuda Adicional…”

Una notificación de acción, de determinación o de inscripción emitida por el estado, que incluya el nombre del beneficiario y una fecha de elegibilidad para los Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS) durante un mes después de junio del año calendario anterior

Un plan de servicio de HCBS aprobado por el estado que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de vigencia que comience durante un mes después de junio del año calendario anterior

Una carta de aprobación de autorización previa para HCBS emitida por el estado que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de vigencia que comience durante un mes después de junio del año calendario anterior

Otra documentación proporcionada por el estado que muestre la condición de elegibilidad para HCBS durante un mes después de junio del año calendario anterior; o


Un documento emitido por el estado, como una notificación de remesa que confirme el pago para HCBS, que incluya el nombre del beneficiario y las fechas de HCBS.

Envíe la BAE urgente por fax al: 1-877-844-8531 (Attn: BAE)

O

(CCP) Enviar por correo a: WellCare Health Plans Attn: LISOVR P.O. Box 31392

Tampa, FL 33631-3392

Envíe la BAE no urgente por fax al: 1-866-889-8241

O

(CCP) Enviar por correo a: WellCare Health Plans Attn: LISOVR P.O. Box 31392

Tampa, FL 33631-3392

También puede obtener más información acerca de cómo presentar esta evidencia en nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare. Si tiene dificultad para obtener cualquier documento mencionado anteriormente, comuníquese con Servicio al Cliente.

Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próxima receta en la farmacia. Si usted paga un copago superior al correspondiente, le reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto pagado o compensaremos copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y este se indica como un monto adeudado por usted, es posible que paguemos directamente a la farmacia. Si un estado pagó por usted, es posible que paguemos directamente al estado. Si tiene preguntas, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare

El Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare ofrece descuentos de medicamentos de marca otorgados por los fabricantes para los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el intervalo sin cobertura que no estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Se ofrece un descuento del 50 % sobre el precio negociado (excluido el cargo de procesamiento y el cargo por administración de vacunas, si corresponde) para medicamentos de marca de fabricantes que hayan aceptado pagar el descuento. El plan paga un 5 % adicional y usted paga el 45 % restante de sus medicamentos de marca.



Si usted alcanza el intervalo sin cobertura, el descuento se aplicará automáticamente cuando la farmacia le envíe la factura por su receta y su Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) le mostrará los descuentos proporcionados. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se consideran para sus gastos de bolsillo, tal como si usted los hubiera pagado para alcanzar el intervalo sin cobertura. El monto pagado por el plan (5 %) no se considera para sus gastos de bolsillo.

Usted también recibe cierta cobertura para los medicamentos genéricos. Si usted alcanza el intervalo sin cobertura, el plan paga el 35 % del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 65 % restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (35 %) no se considera para sus gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga se considera para alcanzar el intervalo sin cobertura. Además, el cargo de procesamiento se incluye como parte del costo del medicamento.

Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de Descuentos del Intervalo sin Cobertura de Medicare en general, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP)

Si usted está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP), o cualquier otro programa que provea cobertura de medicamentos de la Parte D (que no sea Ayuda Adicional), continuará recibiendo el descuento del 50 % en medicamentos de marca cubiertos. Además, el plan paga el 5 % del costo de los medicamentos de marca durante el intervalo sin cobertura. El descuento del 50 % y el 5 % pagado por el plan se aplican al precio del medicamento antes de la cobertura del programa SPAP o de cualquier otra.

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)? ¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?

El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a las personas elegibles para el programa ADAP que vivan con VIH/SIDA a tener acceso a los medicamentos para el VIH que puedan salvar vidas. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para asistencia de costo compartido para medicamentos con receta. Nota: Para ser elegibles para el ADAP que opera en su estado, las personas deben cumplir ciertos criterios, incluida la prueba de residencia en el estado y la condición de paciente con VIH, bajos ingresos según lo definido por el estado, y condición de persona sin seguro o con un seguro insuficiente.


Si actualmente usted está inscrito en un ADAP, puede continuar proporcionándole asistencia de costo compartido para medicamentos con receta de la Parte D de Medicare para los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos de ADAP. Para tener la seguridad de que continuará recibiendo esta asistencia, por favor notifique al encargado de inscripciones del ADAP local sobre cualquier cambio en el nombre de su plan de la Parte D de Medicare o en el número de póliza. Departamento de Salud de New Jersey al 1-877-613-4533. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).

Para información sobre criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, por favor llame al Departamento de Salud de New Jersey al 1-877-613-4533. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).

¿Qué sucede si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus costos de medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos?

No. Si recibe “Ayuda Adicional”, usted ya tiene cobertura para sus costos de medicamentos con receta durante el intervalo sin cobertura.

¿Qué sucede si usted no obtiene un descuento y considera que debería obtenerlo?

Si usted considera que ha alcanzado el intervalo sin cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó su medicamento de marca, deberá revisar la próxima notificación en su Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas estén correctos y al día. Si no consideramos que se le debe un descuento, usted puede presentar una apelación. Usted puede obtener ayuda del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) para presentar una apelación (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica

Muchos estados cuentan con Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos con receta según su necesidad económica, edad o condición médica. Cada estado tiene normas diferentes para proporcionar cobertura de medicamentos a sus miembros.

Estos programas proporcionan ayuda financiera para los medicamentos con receta a personas mayores con ingresos limitados y necesidades médicas, y a personas discapacitadas. En New Jersey, el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica es el Programa de Asistencia Farmacéutica para Personas Mayores y Discapacitadas del Departamento de Salud y Servicios para Personas de la Tercera Edad de New Jersey.


Método Programa de Asistencia Farmacéutica para Personas Mayores y Discapacitadas del Departamento de Salud y Servicios para Personas de la Tercera Edad de New Jersey (PAAD) - Información de contacto

LLAME 1-800-792-9745

TTY 711


ESCRIBA P. O. Box 715 Trenton, NJ 08625-0360

SITIO WEB http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/paad/

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del Ferrocarril

La Junta de Jubilación del Ferrocarril es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación del Ferrocarril, comuníquese con la agencia.

Si usted recibe sus beneficios de Medicare a través de la Junta de Jubilación del Ferrocarril, es importante que les informe si se muda o cambia su dirección postal.

Método Junta de Jubilación del Ferrocarril - Información de contacto

LLAME 1-877-772-5772



Si usted tiene un teléfono de tonos, tiene disponible información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos fines de semana y feriados.

TTY 1-312-751-4701


Las llamadas a este número no son gratis.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/paad/

http://www.rrb.gov


SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios por medio de un empleador (o del empleador de su cónyuge) o de un grupo de personas jubiladas como parte de su plan, usted puede llamar al administrador de beneficios del empleador/unión o a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar acerca de sus beneficios de salud, primas o el período de inscripción del grupo de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o de jubilados. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) con preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare de acuerdo con este plan.

Si usted tiene otra cobertura de medicamentos con receta a través del grupo de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o de jubilados, por favor comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos con receta con nuestro plan.

Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos 46 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Cosas que debe saber para obtener su cuidado médicocubierto como miembro de nuestro plan......................................48

Sección 1.1 ¿Qué significa “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? .....48

Sección 1.2 Reglas básicas para recibir su cuidado médico cubierto por el plan.............................................................................................. 48

SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para recibir su cuidado médico............................................................................... 50

Sección 2.1 Usted puede elegir un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para que le proporcione y coordine su cuidado médico .................. 50

Sección 2.2 ¿Qué tipo de cuidado médico puede recibir sin obtener una aprobación previa de su PCP? ........................................................ 51

Sección 2.3 Cómo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red .......................................................................................... 52

Sección 2.4 Cómo recibir cuidado de proveedores fuera de la red .................... 54

SECCIÓN 3 Cómo recibir servicios cubiertos en caso de tener una emergencia o una necesidad urgente de cuidado ....................... 54

Sección 3.1 Cómo obtener cuidado si tiene una emergencia médica ................ 54

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado en caso de tener una necesidad urgente de cuidado....................................................................................... 56

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le envían la factura directamente por el costo total de sus servicios cubiertos?........................................ 57

Sección 4.1 Usted puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos ................................................................ 57

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el costo total .......................................................................... 57

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted participa en un “estudio de investigación clínica”?.................... 58

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ............................... 58

47 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos

Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ........................................................................... 59

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cobertura del cuidado recibido en una “institución religiosa no médica de cuidado de la salud” .......... 60

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de cuidado de la salud? .......................................................................................... 60

Sección 6.2 ¿Qué cuidado proporcionado por una institución religiosa no médica de cuidado de la salud está cubierto por nuestro plan? ..... 61

SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad del equipo médico duradero .............. 62

Sección 7.1 ¿Será usted propietario de su equipo médico duradero después de realizar una cantidad determinada de pagos? ........................... 62


SECCIÓN 1 Cosas que debe saber para obtener su cuidado médico cubierto como miembro de nuestro plan

Este capítulo explica lo que usted necesita saber sobre cómo utilizar el plan para que su cuidado médico tenga cobertura. Incluye definiciones de términos y explica las reglas que usted deberá seguir para obtener los tratamientos médicos, servicios y otros cuidados médicos que están cubiertos por el plan.

Para detalles sobre qué cuidado médico está cubierto por nuestro plan y cuánto debe pagar cuando obtiene este cuidado, utilice la tabla de beneficios en el próximo capítulo, Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).

Sección 1.1 ¿Qué significa “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?

Estas son algunas definiciones que le pueden ayudar a comprender cómo obtener el cuidado y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:

“Proveedores” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que están licenciados por el estado para proporcionar cuidado y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de cuidado de la salud.

“Proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que han acordado con nosotros aceptar nuestro pago y su costo compartido como pago total. Hemos hecho los arreglos correspondientes para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red generalmente nos envían la factura directamente a nosotros por el cuidado que le proporcionan. Cuando usted visita a un proveedor de la red, por lo general solo paga su parte del costo de los servicios.

“Servicios cubiertos” incluyen todo el cuidado médico y los servicios, suministros y equipos de cuidado de la salud que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para cuidado médico están indicados en la tabla de beneficios del Capítulo 4.

Sección 1.2 Reglas básicas para recibir su cuidado médico cubierto por el plan

Como un plan de salud de Medicare, nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y cumplir las reglas de cobertura de Original Medicare.


Nuestro plan generalmente cubrirá su cuidado médico, si:

El cuidado que usted recibe está incluido en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).

El cuidado que usted recibe es considerado médicamente necesario. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o tratamiento de su condición médica y que cumplen las normas establecidas de la práctica médica.

Usted tiene un proveedor de cuidado primario (un PCP) de la red que proporciona y supervisa su cuidado. Como miembro de nuestro plan, usteddebe elegir un PCP de la red (para más información sobre este tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).

En la mayoría de las situaciones, su PCP de la red debe darle su aprobación antes de que usted pueda utilizar otros proveedores de la red del plan, tales como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. Esto se denomina darle un “referido”. Para más información sobre este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.

Los referidos de su PCP no son obligatorios para el cuidado de emergencia o el cuidado urgentemente necesario. También hay otros tipos de cuidado que usted puede recibir sin necesidad de obtener una aprobación previa de su PCP (para más información sobre este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

Usted debe recibir su cuidado de un proveedor de la red (para más información sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos,el cuidado que usted recibe de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red del plan) no estará cubierto. Estas son tres excepciones:

El plan cubre el cuidado de emergencia o el cuidado urgentemente necesario que usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para más información sobre este tema y averiguar qué significan el cuidado de emergencia o el cuidado urgentemente necesario, consulte la Sección 3 de este capítulo.

Si usted necesita cuidado médico que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no le pueden proporcionar este cuidado, puede recibirlo de un proveedor fuera de la red. Por favor llámenos para averiguar sobre las reglas de autorización que puede tener que seguir antes de buscar el cuidado. En esta situación, usted pagará lo mismo que hubiese pagado si hubiese obtenido el cuidado de un proveedor de la red. Para información sobre cómo obtener una autorización para visitar un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 en este capítulo.

Servicios de diálisis renal recibidos en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.


SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para recibir su cuidado médico

Sección 2.1 Usted debe elegir un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) para que le proporcione y coordine su cuidado médico

¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?

Cuando usted se convierte en miembro de nuestro plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea su proveedor de cuidado primario (PCP). Su PCP es un profesional de cuidado de la salud que satisface los requisitos del estado y está capacitado para brindarle cuidado médico básico. Los PCP de nuestra red incluyen profesionales de la familia, internistas y profesionales de medicina general. Por lo general, usted consultará a su PCP para la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud de rutina. Solo existen algunos servicios cubiertos que usted puede recibir por su propia cuenta, sin comunicarse antes con su PCP. Ejemplo: Los miembros de sexo femenino pueden visitar a sus ginecólogos en cualquier momento sin un referido del PCP (para más información, consulte la Sección 2.2 de este capítulo). Su PCP le proporcionará la mayor parte de su cuidado y le ayudará a convenir o coordinar los servicios cubiertos que usted reciba como miembro de nuestro plan, incluidos:

Radiografías

Pruebas de laboratorio

Terapia física, ocupacional y/o del habla

Cuidado de médicos especialistas

Internaciones en un hospital

Servicios de salud mental o del comportamiento

Cuidado de seguimiento

La “coordinación” de sus servicios incluye verificar o consultar a otros proveedores del plan sobre su cuidado y sobre cómo se está desarrollando. Si usted necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos, debe obtener la aprobación previa de su PCP (por ejemplo, darle un referido). En algunos casos, su PCP también deberá obtener una autorización previa (aprobación previa) de nosotros. Dado que su PCP proporcionará y coordinará su cuidado médico, usted debe enviar al consultorio de su PCP todos sus registros médicos anteriores.


¿Cómo elegir su PCP?

Como miembro de nuestro plan, usted deberá elegir un PCP al inscribirse. También puede elegir a un PCP llamando a Servicio al Cliente (para información sobre cómo comunicarse con Servicio al Cliente, consulte el Capítulo 2, Sección 1). Si su actual PCP no está incluido en el directorio, es posible que quiera llamarle para ver si él/ella le recomienda un PCP que esté en el Directorio de Proveedores y Farmacias que se le proporcionó.

Cómo cambiar de PCP

Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, es posible que su PCP deje la red de proveedores de nuestro plan y usted deba buscar un nuevo PCP.

La fecha de vigencia de su PCP puede variar dependiendo de la fecha en que solicite el cambio (vea el ejemplo a continuación). Simplemente llame a Servicio al Cliente y comprobaremos si el nuevo médico está aceptando nuevos pacientes. También debe preguntar si el nuevo PCP proporciona referidos a especialistas u otros proveedores del plan que usted visita y que están proporcionando servicios cubiertos que necesitan la aprobación de su PCP (como servicios de cuidado de la salud en el hogar y equipos médicos duraderos). Servicio al Cliente le ayudará a asegurarse de que cuando cambie a un nuevo PCP, pueda continuar con el cuidado especializado y con otros servicios que haya estado recibiendo.

Servicio al Cliente modificará su registro de membresía para indicar el nombre del nuevo PCP y le informará la fecha de vigencia del cambio. También le enviará una nueva tarjeta de membresía en la que se indicará el nombre y el número de teléfono del nuevo PCP.

Ejemplo: Si usted solicita el cambio de PCP antes del 10 de enero de 2015 o en esa fecha, dicho cambio tendrá vigencia el 1 de enero de 2015. Si el cambio se solicita el 11 de enero de 2015 o después de esa fecha, tendrá vigencia el 1 de febrero de 2015.

El Departamento de Administración de Casos, junto con el Departamento de Servicio al Cliente, asistirán a todos los miembros con los cambios de PCP.

Sección 2.2 ¿Qué tipo de cuidado médico puede recibir sin obtener una aprobación previa de su PCP?

Usted puede recibir los servicios, como los que están indicados a continuación, sin obtener una aprobación previa de su PCP.


Cuidado de la salud de la mujer de rutina, que incluye examen de mamas, mamografías de diagnóstico (radiografías de mamas), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que lo reciba de un proveedor de la red.

Las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía, siempre que las reciba de un proveedor del plan.

Servicios de emergencia recibidos de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.

Cuidado urgentemente necesario recibido de proveedores dentro de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o son inaccesibles, por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área del servicio del plan.

Servicios de diálisis renal recibidos en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, antes de dejar el área de servicio por favor llame a Servicio al Cliente para que podamos hacer los arreglos para que usted reciba su diálisis de mantenimiento mientras esté lejos. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Servicios preventivos cubiertos por Medicare. Usted verá una manzana junto a estos servicios en la tabla de beneficios en el Capítulo 4 Sección 2.1.

Sección 2.3 Cómo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que ofrece servicios de cuidado de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpo específica. Existen muchos tipos de especialistas. Veamos algunos ejemplos:

Oncólogos, médicos que brindan cuidado a pacientes con cáncer.

Cardiólogos, médicos que brindan cuidado a pacientes con condiciones del corazón.

Ortopedistas, médicos que brindan cuidado a pacientes con ciertas condiciones óseas, articulares o musculares.

Cuando su PCP considere que usted necesita cuidado especializado, puede referirlo para que visite a un especialista del plan. Una vez que haya sido referido a un especialista específico del plan, usted no necesita un nuevo referido de su PCP para visitar nuevamente al mismo especialista del plan.

Para algunos tipos de servicios, es posible que su PCP o especialista del plan necesite obtener aprobación con anticipación de nuestro plan (autorización previa). Es posible que se otorgue autorización previa para un cierto número de visitas. Cuando esto ocurra, es


posible que su PCP o el especialista deban volver a solicitar la aprobación al plan para más visitas. Consulte la tabla de beneficios en el Capítulo 4, Sección 2.1, para saber qué servicios pueden necesitar autorización previa.

Cada PCP del plan puede tener ciertos proveedores del plan al que él/ella le refiera pacientes.(Esto se denomina una relación de referidos). Si existe un proveedor específico del plan al que desee ver (incluido un especialista), averigüe si su PCP remite pacientes a este proveedor. El nombre de su PCP y el número de teléfono de su consultorio están impresos en su tarjeta de membresía.

Tenga en cuenta que si desea visitar a un proveedor del plan al que su PCP actualmente no refiere pacientes, debe informar al PCP el nombre de dicho proveedor del plan. Usted tiene derecho a solicitar un referido para visitar a un proveedor del plan que no sea el seleccionado por su PCP.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja de pertenecer a nuestro plan?

Podemos hacer cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay diversas razones por las que su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista dejan el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que están resumidas a continuación:

A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le proveamos un acceso sin interrupciones a médicos y especialistas calificados.

Cuando sea posible, le notificaremos con al menos 30 días de anticipación que su proveedor dejará nuestro plan, para que usted tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor.

Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado, quien continuará administrando sus necesidades de cuidado de la salud.

Si usted está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo sea sin interrupciones, y nosotros trabajaremos con usted para garantizar que así sea.

Si usted cree que no le hemos provisto un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su cuidado no está siendo administrado adecuadamente, tiene derecho a apelar nuestra decisión.

Si usted se entera de que su médico o especialista dejará su plan, por favor comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a buscar un nuevo proveedor y a administrar su cuidado.

Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).


Sección 2.4 Cómo recibir cuidado de proveedores fuera de la red

Si usted necesita cuidado médico que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no le pueden proporcionar este cuidado, puede recibirlo de un proveedor fuera de la red. En esta situación, usted pagará lo mismo que hubiese pagado si hubiese obtenido el cuidado de un proveedor de la red.

Hable con su proveedor de cuidado primario (PCP) antes de tratar de recibir cuidado de un proveedor fuera de la red. Él o ella nos notificará solicitando la aprobación del plan (“autorización previa”). Si usted recibe cuidado sin carácter de emergencia de proveedores fuera de la red sin autorización previa, deberá pagar todo el costo usted mismo. Existen casos limitados, como el cuidado de emergencia, el cuidado urgentemente necesario cuando nuestra red no se encuentra disponible, o diálisis fuera del área de servicio, que no requieren autorización previa y siempre están cubiertos con el nivel de beneficio dentro de la red, incluso cuando usted los recibe de proveedores fuera de la red.

SECCIÓN 3 Cómo recibir servicios cubiertos en caso de tener una emergencia o una necesidad urgente de cuidado

Sección 3.1 Cómo obtener cuidado si tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer en ese caso?

Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que tiene síntomas médicos que requieren cuidado médico inmediato para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.

Si usted tiene una emergencia médica:

Obtenga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para solicitar ayudao diríjase a la sala de emergencias o al hospital más cercano. Pida una ambulancia si es necesario. No es necesario obtener primero la aprobación o un referido de su PCP.

Asegúrese lo más pronto posible de que nuestro plan haya sido informado sobre su emergencia. Nosotros debemos realizar un seguimiento de su cuidado de emergencia. Usted u otra persona deben llamar para informarnos sobre su cuidado de emergencia, preferiblemente dentro de las 48 horas. Puede llamar al número que está en la parte posterior de este folleto o al número indicado en la parte posterior de su tarjeta de membresía.


¿Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica?

Usted puede recibir cuidado médico de emergencia cubierto en cualquier momento que lo necesite y en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencias por cualquier otro medio podrían poner en peligro su salud. Para más información, consulte la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 de este folleto. Además, nuestro plan ofrece cobertura de cuidado médico de emergencia en cualquier lugar del mundo en cualquier momento que lo necesite. Para más información sobre este beneficio, consulte el Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Si usted tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le estén proporcionando el cuidado de emergencia para contribuir a administrar dicho cuidado y realizarle un seguimiento. Los médicos que le estén proporcionando el cuidado de emergencia decidirán cuándo su condición está estable y cuándo la emergencia médica ha finalizado.

Una vez finalizada la emergencia, usted tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para asegurarse de que su condición continúe siendo estable. Su cuidado de seguimiento será cubierto por nuestro plan. Si el cuidado de emergencia es proporcionado por proveedores fuera de la red, nosotros intentaremos que los proveedores de la red se ocupen de su cuidado tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan. Si no podemos hacer los arreglos para su cuidado médico con un proveedor de la red, cubriremos su cuidado hasta que su condición médica y las circunstancias permitan transferirlo a un proveedor de la red o darle de alta.

¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?

En ocasiones, puede ser difícil identificar una emergencia médica. Por ejemplo, usted solicita cuidado de emergencia — pensando que su salud está en grave peligro — y el médico le informa que después de todo no se trataba de una emergencia médica. Si finalmente no es una emergencia, cubriremos su cuidado siempre que usted hubiera considerado razonablemente que su salud estaba en grave peligro.

Sin embargo, luego de que el médico le hubiera informado que no se trataba de una emergencia, cubriremos el cuidado adicional solo si usted lo obtiene de una de las dos siguientes maneras:

Usted obtiene el cuidado adicional de un proveedor de la red.

- o - el cuidado adicional que obtiene es considerado “cuidado urgentemente necesario” y usted sigue las reglas para obtener este cuidado urgente (para más información sobre este tema, consulte la Sección 3.2 a continuación).


Sección 3.2 Cómo obtener cuidado en caso de tener una necesidad urgente de cuidado

¿Qué es el “cuidado urgentemente necesario”?

El “cuidado urgentemente necesario” es una enfermedad, lesión o condición médica imprevista sin carácter de emergencia que requiere cuidado médico inmediato. El cuidado urgentemente necesario puede ser proporcionado por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están temporalmente disponibles o son inaccesibles. La condición imprevista podría, por ejemplo, ser un brote inesperado de una condición que usted sabe que tiene.

¿Qué sucede si usted está en el área de servicio del plan en caso de tener una necesidad urgente de cuidado?

En la mayoría de las situaciones, si usted se encuentra en el área de servicio del plan, nosotros cubriremos el cuidado urgentemente necesario solo si lo obtiene de un proveedor de la red y sigue las otras reglas descritas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias, y los proveedores de la red nos están temporalmente disponibles o son inaccesibles, nosotros cubriremos el cuidado urgentemente necesario que usted recibe de un proveedor fuera de la red.

Si necesita cuidado urgente, por favor comuníquese con el consultorio de su PCP las 24 horas del día. Posiblemente se le den indicaciones para obtener cuidado urgente en un centro de cuidado urgente del plan. La lista de los centros de cuidado urgente del plan puede encontrarse en el Directorio de Proveedores y Farmacias o en nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare. Si los servicios de cuidado urgente son recibidos en el consultorio de su médico, usted pagará el copago por visita al consultorio; sin embargo, si los servicios de cuidado urgente se reciben en un centro de cuidado urgente del plan, usted pagará el copago correspondiente al centro, que puede ser diferente. Consulte el Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) para el copago que se aplica a los servicios prestados en el consultorio de un médico o en un centro de cuidado urgente del plan.

¿Qué sucede si usted está fuera del área de servicio del plan en caso una necesidad urgente de cuidado?

Cuando se encuentra fuera del área de servicio y no puede obtener cuidado de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá el cuidado urgentemente necesario que usted obtenga de cualquier proveedor.



Además, nuestro plan ofrece cobertura de cuidado urgentemente necesario en cualquier lugar del mundo en cualquier momento que lo necesite. Para más información sobre este beneficio, consulte el Capítulo 4. Tabla de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga).

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le envían la factura directamente por el costo total de sus servicios cubiertos?

Sección 4.1 Usted puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos

Si usted ha pagado más de lo que corresponde por sus servicios cubiertos o si ha recibido una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos), para información sobre qué hacer.

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el costo total

Nuestro plan cubre todos los servicios médicamente necesarios, que están listados en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que son obtenidos de conformidad con las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan, o fueron obtenidos fuera de la red y no fueron autorizados.

Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos algún servicio médico o cuidado que esté considerando, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos, antes de recibirlo. Si le informamos que no cubriremos sus servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado.

El Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)), contiene más información sobre qué hacer si desea que tomemos una decisión de cobertura o desea apelar una decisión que ya hayamos tomado. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Para el caso de servicios cubiertos que tienen un límite de beneficio, usted deberá pagar el costo completo de cualquier servicio que reciba luego de alcanzar el límite del beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Los costos pagados una vez que se alcance el límite


de beneficio no serán considerados para su máximo de gastos de bolsillo. Esto se debe a que los servicios proporcionados, después de que se ha alcanzado el límite de un beneficio, no están cubiertos por el plan. Para más información, consulte el Capítulo 4, Sección 1.2. Si desea saber qué parte de su límite de beneficios ya ha utilizado, puede llamar a Servicio al Cliente.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted participa en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también denominado “estudio clínico”) es una manera en que médicos y científicos prueban nuevos tipos de cuidado médico, como la eficacia de un nuevo medicamento para el cáncer. Prueban nuevos procedimientos de cuidado médico o medicamentos pidiendo a voluntarios que los ayuden con el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales del proceso de investigación que ayuda a médicos y científicos a descubrir si un nuevo enfoque es eficaz y seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están abiertos para los miembros de nuestro plan. Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos por su participación en el estudio.

Una vez que Medicare apruebe el estudio, una persona que trabaje en el estudio se pondrá en contacto con usted para explicarle más sobre el estudio y para determinar si reúne los requisitos establecidos por los científicos que lo dirigen. Usted puede participar en el estudio siempre que cumpla los requisitos del estudio, y tenga pleno conocimiento y acepte, todo lo que implica su participación en el estudio.

Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare paga la mayoría de los costos por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Cuando participa en un estudio de investigación clínica, puede continuar estando inscrito en nuestro plan y seguir recibiendo el resto de su cuidado (el cuidado que no esté relacionado con el estudio) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted no necesita obtener nuestra aprobación o la de su PCP. No es necesario que los proveedores que le proporcionan el cuidado como parte del estudio de investigación clínica formen parte de la red de proveedores de nuestro plan.


Si bien no es necesario que usted obtenga el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, debe informarnos antes de participar en unestudio de investigación clínica. Estas son las razones por las que debe hacerlo:

1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.

2. Podemos informarle qué servicios recibirá de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de recibirlos de nuestro plan.

Si usted planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?

Una vez que usted se inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, estará cubierto por artículos de rutina y servicios que usted reciba como parte del estudio, incluyendo:

Habitación y comidas para una internación en hospital que Medicare hubiera pagado incluso si usted no estuviese participando en un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.

Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones del nuevo cuidado.

Original Medicare paga por la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio. Nuestro plan también pagará por la parte de los costos, después de que Medicare haya pagado por su parte del costo por estos servicios. Nosotros pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Original Medicare y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que, por los servicios que reciba como parte del estudio, usted pagará la misma cantidad que pagaría si recibiera estos servicios de nuestro plan.

Este es un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Supongamos que usted sehace un análisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación y que su parte del costo de este análisis es $20 en Original Medicare, pero el análisis costaría $10 con los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el análisis y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo monto que pagaría con los beneficios de nuestro plan.


A fin de que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted debe presentar una solicitud de pago. Con su solicitud, usted deberá enviarnos una copia de su Notificación Resumida de Medicare u otra documentación que indique los servicios que recibió como parte del estudio y cuánto debe. Para más información sobre cómo presentar solicitudesde pago, por favor consulte el Capítulo 7.

Cuando usted sea parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán por cualquiera de los siguientes:

Generalmente, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio esté probando a menos que Medicare hubiera cubierto el artículo o servicio incluso si usted no estuviese participando en un estudio.

Artículos y servicios que el estudio le proporcione a usted o a cualquier participante sin cargo.

Artículos o servicios proporcionados únicamente para recopilar información, y que no se utilicen para el cuidado directo de su salud. Por ejemplo, Medicare no pagará por las CT mensuales realizadas como parte del estudio si su condición médica podría normalmente requerir solo una CT.

¿Desea saber más?

Puede obtener más información sobre cómo participar en un estudio de investigación clínica leyendo la publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (Medicare y los estudios de investigación clínica) en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cobertura del cuidado recibido en una “institución religiosa no médica de cuidado de la salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de cuidado de la salud?

Una institución religiosa no médica de cuidado de la salud es un centro que proporciona cuidado para una condición que comúnmente sería tratada en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si obtener cuidado en un hospital o centro de enfermería especializada es contrario a las creencias religiosas del miembro, le proporcionaremos cobertura para su cuidado en una institución religiosa no médica de cuidado de la salud. Usted puede optar por obtener cuidado médico en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio se proporciona únicamente en servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios no médicos de cuidado de la salud). Medicare solo pagará los servicios no médicos de cuidado de la salud proporcionados por instituciones religiosas no médicas de cuidado de la salud.



Sección 6.2 ¿Qué cuidado proporcionado por una institución religiosa no médica de cuidado de la salud está cubierto por nuestro plan?

Para obtener cuidado de una institución religiosa no médica de cuidado de la salud, debe firmar un documento legal que indique que usted se opone conscientemente a recibir tratamiento médico “no exceptuado”.

El cuidado o tratamiento médico “no exceptuado” se refiere al cuidado o tratamiento médico voluntario y no exigido por ninguna ley federal, estatal o local.

El tratamiento médico “exceptuado” se refiere al cuidado o tratamiento médico no voluntario que usted recibe o que es obligatorio de conformidad con las leyesfederales, estatales o locales.

Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que reciba de una institución religiosa no médica de cuidado de la salud debe reunir las siguientes condiciones:

El centro que proporciona el cuidado debe estar certificado por Medicare.

La cobertura de nuestro plan de los servicios que usted recibe está limitada al cuidado no religioso.

Si usted recibe servicios de esta institución que le son proporcionados en su hogar, nuestro plan cubrirá estos servicios solo si su condición generalmente reúne las condiciones de cobertura de servicios proporcionados por agencias de cuidado de la salud en el hogar que no son instituciones religiosas ni médicas de cuidado de la salud.

Si usted recibe servicios de esta institución que le son proporcionados en un centro,se aplican las siguientes condiciones:

Usted debe tener una condición médica que le permita recibir servicios cubiertos de cuidado en un hospital como paciente internado o en un centro de enfermería especializada.

- y - usted debe obtener aprobación previa de nuestro plan antes de ser admitido en el centro o su internación no estará cubierta.

Su internación en una institución religiosa no médica de cuidado de la salud no está cubierta por nuestro plan, a menos que usted obtenga una autorización (aprobación) de nuestro plan por anticipado. Por favor consulte la tabla de beneficios en el Capítulo 4 para las reglas de cobertura de hospitales para pacientes internados e información adicional sobre costo compartido y limitaciones de la cobertura de hospitales para pacientes internados.


SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será usted propietario de su equipo médico duradero después de realizar una cantidad determinada de pagos?

El equipo médico duradero incluye artículos como equipos y suministros de oxígeno, sillas de ruedas, caminadores y camas de hospital ordenados por un proveedor para utilizar en el hogar. Ciertos artículos, como las prótesis, siempre serán propiedad del miembro. En esta sección discutiremos otros tipos de equipo médico duradero que deben alquilarse.

En Original Medicare, las personas que alquilan determinados tipos de equipo médico duradero pasan a ser propietarios del equipo después de pagar los copagos del artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro del plan, generalmente no será propietario de artículos del equipo médico duradero sin importar cuántos copagos haya realizado por el artículo. En determinadas circunstancias, transferiremos la propiedad del artículo del equipo médico duradero. Para averiguar sobre los requisitos que debe cumplir y la documentación que necesita proporcionar, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

¿Qué sucede con los pagos que ha realizado por equipo médico duradero si cambia a Original Medicare?

Si usted cambia a Original Medicare después de haber sido miembro de nuestro plan: Si usted no adquiere el artículo de equipo médico duradero mientras está en nuestro plan, deberá hacer 13 nuevos pagos consecutivos para adquirirlo cuando esté en Original Medicare. Sus pagos anteriores mientras haya estado en nuestro plan no se consideran parte de estos 13 nuevos pagos consecutivos.

Si usted ha hecho pagos para el artículo de equipo médico duradero estando en Original Medicare antes de inscribirse en nuestro plan, esos pagos anteriores a Original Medicare tampoco se consideran parte de los 13 pagos consecutivos. Para adquirir el artículo, usted tendrá que hacer 13 pagos consecutivos por el artículo mientras esté en Original Medicare. No se hacen excepciones a este caso cuando usted regresa a Original Medicare.

63 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

SECCIÓN 1 Cómo entender sus gastos de bolsillo por servicioscubiertos .......................................................................................... 64

Sección 1.1 Tipo de gastos de bolsillo que usted puede pagar por sus servicios cubiertos........................................................................... 64

Sección 1.2 ¿Qué es el deducible anual de su plan? ......................................... 64

Sección 1.3 ¿Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare? .......... 65

Sección 1.4 Nuestro plan no permite a los proveedores “facturarle el saldo”.....66

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para averiguar quéestá cubierto para usted y cuánto pagará .................................... 67

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y sus costos como miembro del plan ........67

SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? ...................... 102

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) ....................................102


SECCIÓN 1 Cómo entender sus gastos de bolsillo por servicios cubiertos

Este capítulo se refiere a sus servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye una Tabla de Beneficios Médicos, que ofrece una lista de los servicios cubiertos y muestra cuánto pagará usted por cada servicio cubierto como miembro de nuestro plan. Más adelante en este capítulo, puede encontrar información acerca de los servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites a ciertos servicios.

Sección 1.1 Tipo de gastos de bolsillo que usted puede pagar por sus servicios cubiertos

Para comprender la información de pago que proporcionamos en este capítulo, usted debe conocer los tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos.

El “deducible” es el monto que usted paga por servicios médicos antes de que nuestro plan comience a pagar su parte correspondiente. (La Sección 1.2 le ofrece más información sobre el deducible anual de su plan).

Un “copago” es un monto fijo que usted paga cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago en el momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicos de la Sección 2 contiene más información sobre sus copagos).

El “coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos. Usted paga un coseguro en el momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios Médicos de la Sección 2 contiene más información sobre su coseguro).

Algunas personas califican para programas estatales de Medicaid que les ayudan a pagar sus gastos de bolsillo para Medicare. (Estos “Programas de Ahorros de Medicare” incluyen los programas de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB), Beneficiario Especificado de Medicare con Bajos Ingresos (SLMB), Individuo Calificado (QI), e Individuos Trabajadores y Discapacitados Calificados (QDWI)). Si usted está inscrito en uno de estos programas, es posible que deba igualmente pagar el copago por el servicio, dependiendo de las reglas de su estado.

Sección 1.2 ¿Qué es el deducible anual de su plan?

Su deducible anual es $147. Este es el monto que usted tiene que pagar de su bolsillo antes de que nosotros paguemos la parte que nos corresponde por sus servicios médicos cubiertos.


Hasta tanto usted haya pagado el deducible, tendrá que pagar el costo total de sus servicios cubiertos. Una vez que haya pagado su deducible, comenzaremos a pagar la parte que nos corresponde de los costos por los servicios médicos cubiertos, y usted pagará la suya (el monto del copago o el coseguro) por el resto del año calendario.

El deducible no se aplica a algunos servicios. Esto significa que pagaremos nuestra parte de los costos de estos servicios aun si usted no pagó todavía su deducible anual. El deducible no se aplica a los siguientes servicios:

Cuidado en hospital para pacientes internados

Cuidado de salud mental para pacientes internados

Centro de enfermería especializada

Cuidado de emergencia

Cuidado urgentemente necesario

Servicios de cuidado de la salud en el hogar

Servicios del proveedor de cuidado primario

Servicios y suplementos para diabéticos

Servicios preventivos de $0 cubiertos por Medicare

Medicamentos recetados de la Parte B

Servicios dentales

Servicios de la visión

Servicios de la audición

Sección 1.3 ¿Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare?

Ya que usted está inscrito en un plan de Medicare Advantage, hay un límite de cuánto usted tiene que pagar de su bolsillo cada año por los servicios médicos dentro de la red que están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2, a continuación). Este límite es el monto máximo de gastos de bolsillo para servicios médicos.

Como miembro de nuestro plan, lo máximo que tendrá que pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos dentro de la red por la Parte A y la Parte B en 2015 es $6,700. Los montos que usted paga por deducibles, copagos y coseguro para los servicios cubiertos dentro de la red se consideran para este monto máximo de gastos de bolsillo. (Los montos que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D no se consideran para el monto máximo de gastos de bolsillo. Además, los montos que ustedpaga por algunos servicios no se consideran para su monto máximo de gastos de bolsillo.


Estos servicios se indican con un asterisco (*) en la Tabla de Beneficios Médicos). Si usted alcanza el monto máximo de gastos de bolsillo de $6,700, no deberá pagar ningún gasto de bolsillo durante el resto del año por los servicios cubiertos dentro de la red por la Parte A y la Parte B. Sin embargo, usted debe continuar pagando la prima correspondiente a la Parte B de Medicare (a menos que sea pagada por Medicaid u otro tercero).

Sección 1.4 Nuestro plan no permite a los proveedores “facturarle el saldo”

Como miembro de nuestro plan, una protección importante para usted es que cuando usted tiene un deducible, solo tiene que pagar el monto de su costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, se denomina “facturación de saldos”. Esta protección (según la cual usted nunca paga más que el monto de su costo compartido) se aplica aun si pagamos al proveedor menos de lo que cobra por un servicio, e incluso si ocurre una controversia y no pagamos ciertos cargos del proveedor.

Así es como funciona esta protección.

Si su costo compartido es un copago (una cantidad determinada de dólares, por ejemplo, $15.00), entonces usted pagará solamente ese monto por los servicios cubiertos de un proveedor de la red.

Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), nunca deberá pagar más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor al que usted consulta:

Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tarifa de reembolso del plan (según lo determine el contrato entre el proveedor y el plan).

Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tarifa pagada por Medicare a los proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, por ejemplo, cuando usted obtiene un referido).

Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tarifa pagada por Medicare a los proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, por ejemplo, cuando usted obtiene un referido).


SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para averiguar qué estácubierto para usted y cuánto pagará

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y sus costos como miembro del plan

La Tabla de Beneficios Médicos que se incluye en las páginas siguientes lista los servicios que nuestro plan cubre y cuánto usted paga de gastos de bolsillo por cada servicio. Los servicios listados en la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos para la cobertura:

Los servicios cubiertos de Medicare deben suministrarse de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare.

Los servicios (que incluyen cuidado, servicios, suministros y equipos médicos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o tratamiento de su condición médica y que cumplen las normas establecidas de lapráctica médica.

Usted recibe su cuidado de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierto. El Capítulo 3 proporciona más información acerca de los requisitos para el uso de proveedores de la red y las situaciones en que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.

Usted tiene un proveedor de cuidado primario (PCP) que proporciona y supervisa su cuidado. En la mayoría de los casos, su PCP debe darle una aprobación antes de que pueda visitar a otros proveedores de la red del plan. Esto se denomina darle un “referido”. El Capítulo 3 proporciona más información sobre cómo obtener un referido y las situaciones en las que no es necesario obtenerlo.

Algunos de los servicios cubiertos incluidos en la Tabla de Beneficios Médicos se cubren únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene una aprobaciónprevia (a veces llamada “autorización previa”) de nuestra parte. Los servicios cubiertos que requieren aprobación previa están indicados en la Tabla de Beneficios Médicos en letra negrita.

Otras cosas importantes que debe tener en cuenta acerca de nuestra cobertura:

Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que OriginalMedicare cubre. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro planque lo que pagaría en Original Medicare. Para otros, paga menos. (Si desea sabermás acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual Medicare y Usted 2015. Hágalo por Internet en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).



Para todos los servicios preventivos cubiertos sin costo por Original Medicare, también cubrimos los servicios sin costo para usted. Sin embargo, si usted también es tratado o controlado por una condición médica existente durante la visita al recibir el servicio preventivo, se aplicará un copago por el cuidado que reciba por dicha condición.

A veces, Medicare agrega cobertura de Original Medicare para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para algún servicio durante 2015, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 69 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

Usted verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.

Tabla de Beneficios Médicos

Servicios cubiertos para usted Lo que debe pagarcuando recibe estos

servicios

Examen de diagnóstico de aneurisma aórtico abdominal

Examen de ultrasonido con fines de diagnóstico, por única vez, para las personas en riesgo. El plan solo cubre este examen de diagnóstico si usted obtiene un referido para el mismo como resultado de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible a los beneficiarios elegibles para este examen de diagnóstico preventivo.

20 % del costo por cada examen de diagnóstico adicional.

Servicios de ambulancia

PUEDEN APLICARSE REGLAS DE AUTORIZACIÓN

Los servicios cubiertos incluyen transporte en aeronaves de alas fijas y alas rotativas, y servicios de ambulancia terrestre, al centro más cercano que pueda proveer cuidado, si son proporcionados a un miembro cuya condición médica sea tal que otros medios de transporte estén contraindicados (podrían poner en peligro la salud de la persona) o si es autorizado por el plan.

El transporte en ambulancia sin carácter de emergencia será apropiado si se documenta que la condición del miembro es tal que otros medios de transporte están contraindicados (podrían poner en riesgo la salud de la persona) y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario.

Dentro de la red:

$200 de copago por traslados en ambulancia cubiertos por Medicare.

El copago se aplica a cada viaje de ida o vuelta.



servicios

Visita de bienestar anual

Si usted ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede programar una visita de bienestar anual con el fin de desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado, basado en su estado de salud actual y sus factores de riesgo. Este beneficio está cubierto una vez cada 12 meses.

Nota: Su primera visita de bienestar anual no puede realizarse dentro de los 12 meses a partir de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no es necesario que usted haya tenido la visita “Bienvenido a Medicare” para tener cobertura de las visitas de bienestar anual después de haber tenido la Parte B durante 12 meses.

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por la visita de bienestar anual.

Medición de masa ósea

Para individuos calificados (generalmente, personas en riesgo de perder masa ósea o padecer osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con más frecuencia en caso de ser médicamente necesarios: Procedimientos para identificar la masa ósea, detectar pérdida ósea o determinar la calidad ósea, incluida la interpretación de los resultados por parte del médico.

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por la medición de masa ósea cubierta por Medicare.

Examen de diagnóstico de cáncer de mama (mamografías)

Los servicios cubiertos incluyen:

Una mamografía como referencia entre los 35 y los 39 años

Una mamografía de diagnóstico cada 12 meses para mujeres de 40 años en adelante

Exámenes de mamas clínicos una vez cada 24 meses

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por las mamografías de diagnóstico cubiertas.



servicios

Servicios de rehabilitación de pacientes cardíacos


Los programas integrales para los servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento están cubiertos para los miembros que cumplen determinadas condiciones, con una orden del médico. El plan también cubre programas intensivos de rehabilitación cardíaca, que suelen ser más rigurosos o intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

Dentro de la red:

$50 de copago por los servicios de rehabilitación cardíaca en un consultorio médico cubiertos por Medicare.

$200 de copago por los servicios de rehabilitación cardíaca en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare.

Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedadcardiovascular)

Cubrimos 1 visita por año con su médico de cuidado primario para ayudarle a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, es posible que su médico discuta el uso de la aspirina (si corresponde), controle su presión arterial, y le proporcione consejos para asegurarse de que esté comiendo bien.

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago ni deducible por el beneficio preventivo de terapia conductual intensiva para enfermedad cardiovascular.

Pruebas de enfermedades cardiovasculares

Pruebas de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anomalías asociadas con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses).

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por las pruebas de enfermedad cardiovascular cubiertas una vez cada 5 años.



servicios

Examen de diagnóstico de cáncer cervical y vaginal


Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses

Si usted tiene alto riesgo de contraer cáncer cervical o el resultado de su prueba de Papanicolaou es anormal y usted está en edad fértil: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro,copago o deducible por los exámenes preventivos de Papanicolaou y pélvico cubiertos por Medicare.

Servicios quiroprácticos



Solo cubrimos manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.

El plan cubre visitas de rutina para tratamientos de la espalda, el cuello o las articulaciones de brazos y piernas. Cuidado de rutina limitado por necesidad médica.

Dentro de la red:

$20 de copago por cadavisita al quiropráctico cubierta por Medicare.

$0 de copago porcada visita de rutina al quiropráctico por visitas ilimitadas cada año.*

Examen de diagnóstico de cáncer colorrectal

Para las personas de 50 años o mayores, los siguientes exámenes están cubiertos:

Sigmoidoscopia con sonda flexible (o enema de diagnóstico de bario como alternativa) cada 48 meses

Prueba de sangre oculta en materia fecal cada 12 meses

Para las personas en riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos:

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por el examen de diagnóstico de cáncer colorrectal cubierto por Medicare.



servicios

Colonoscopia de diagnóstico (o enema de diagnóstico de bario como alternativa) cada 24 meses

Para las personas que no están en riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos:

Colonoscopia de diagnóstico cada 10 años (120 meses), pero no en los 48 meses siguientes a una sigmoidoscopia de diagnóstico

Servicios dentales


En general, los servicios dentales preventivos (tales como limpieza, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Original Medicare. Nosotros cubrimos:

Los servicios dentales cubiertos por Medicare pueden incluir:

Servicios que sean parte integral de un procedimiento cubierto (por ejemplo, reconstrucción de la mandíbula después de una lesión accidental).

Extracciones realizadas como preparación para el tratamiento con radiación de enfermedades neoplásicas que afecten la mandíbula.

Exámenes orales, pero no el tratamiento, previos a un trasplante de riñón o al reemplazo de válvulas del corazón, en ciertas circunstancias.

Dentro de la red:

$50 de copago por servicios dentales cubiertos por Medicare.



servicios

Examen de diagnóstico de depresión

Cubrimos 1 examen de diagnóstico de depresión por año. El examen de diagnóstico se debe realizar en un centro de cuidado primario que pueda proporcionar un tratamiento de seguimiento y referidos.

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro,copago o deducible por una visita anual para un examende diagnóstico de depresión.

Examen de diagnóstico de diabetes

Cubrimos este examen de diagnóstico (incluye una prueba de glucemia en ayunas) si usted padece cualquiera de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de niveles anormales de colesterol y triglicéridos(dislipidemia), obesidad o antecedentes de niveles altos de azúcar en la sangre (glucosa). Las pruebas también pueden estar cubiertas si usted cumple otros requisitos, como tener sobrepeso y antecedentes familiares de diabetes.

De acuerdo con los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible hasta para dos exámenes de diagnóstico de diabetes cada 12 meses.

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por las pruebas de diagnóstico de diabetes cubierto por Medicare.

Capacitación en autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para diabéticos


Para todas las personas que padecen diabetes (insulinodependientes o no). Los servicios cubiertos incluyen:

Suministros para controlar la glucosa en la sangre: Monitores de glucosa en sangre, tiras reactivas de control de glucosa en sangre, dispositivos de lanceta y lancetas, y soluciones de control de glucosa para comprobar la precisión de las tiras reactivas y los monitores.

Dentro de la red:

$0 de copago por educación y capacitación en autocontrol de la diabetes.

20 % del costo por los suministros para el monitoreo de la diabetes cubiertos por Medicare.

20 % del costo por calzado terapéutico e inserciones cubiertos por Medicare.



servicios

Para las personas con diabetes que tienen enfermedadde pie diabético grave: Un par de zapatos terapéuticos moldeados personalizados por año calendario (incluidaslas inserciones proporcionadas con estos) y dos paresadicionales de inserciones, o un par de zapatos profundos y tres pares de inserciones (sin incluir las inserciones removibles no personalizadas proporcionadas con estos). La cobertura incluye pruebas.

La capacitación en autocontrol de la diabetes está cubierta en ciertas condiciones.

Nuestro plan tiene suministros para la diabetes preferidos. Para obtener más información acerca de los artículos incluidos entre los suministros para la diabetes preferidos del plan, por favor comuníquese con Servicio al Cliente al número indicado en el Capítulo 2 de esta Evidencia de Cobertura. Si usted utiliza suministros que son no preferidos por el plan,debe hablar con su médico para obtener una nueva receta o para solicitar una autorización previa para un monitor de glucosa en la sangre y tiras reactivas no preferidas.

Para el examen de diagnóstico de la diabetes, consulte la sección “Examen de diagnóstico de diabetes”.

Equipos médicos duraderos y suministros relacionados


(Para una definición de “equipo médico duradero”, consulte el Capítulo 12 de este folleto).

Artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, camas de hospital, dispensadores de infusión intravenosa, equipos de oxígeno, nebulizadores y caminadores.

Cubrimos todo el equipo médico duradero médicamente necesario cubierto por Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no tiene una marca o un fabricante en particular, puede preguntarle si puede hacer un pedidoespecial para usted.

Dentro de la red:

20 % del costo por equipo médico duradero cubierto por Medicare.

20 % del costo por los suministros relacionados.



servicios

Cuidado de emergencia

El cuidado de emergencia se refiere a los servicios que son:

Proporcionados por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia, y

Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.

Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que tiene síntomas médicos que requieren cuidado médico inmediato para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.

Las visitas a una sala de emergencias fuera de los Estados Unidos están cubiertas.

Dentro de la red:

$65 de copago por visitas a la sala de emergenciascubiertas por Medicare.

Si usted ingresa al hospital dentro de las 24 horas porla misma condición, paga $0 por la visita a la sala deemergencias.

$65 de copago por visitas a una sala de emergencias fuera de los Estados Unidos. Usted está cubierto por hasta $25,000 cada año para servicios deemergencia o cuidadourgente recibidos fuera de los Estados Unidos.*

Si usted recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado como paciente internado luego de que su condición de emergencia se estabiliza, el cuidado como paciente internado en el hospital fuera de la red debe ser autorizado por el plan y su costo es el costo compartido que usted pagaría en un hospital de la red.



servicios

Programas de educación para la salud y el bienestar

Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) – Los miembros pueden llamar cuando tengan preguntas sobre los síntomas que sienten, si deben ver a un médicoo ir a un hospital, u otros temas relacionados con la salud.Un profesional de enfermería está esperando con respuestas las 24 horas del día, los siete días de la semana. Para más información con respecto a la línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as), por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Dentro de la red:

$0 de copago por la línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as).

Servicios de la audición


Las evaluaciones de diagnóstico de la audición y el equilibrio,realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico, están cubiertas como cuidado ambulatorio cuando son proporcionadas por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

Nuestro plan también cubre los siguientes servicios de la audición suplementarios (es decir, de rutina):

1 examen de audición de rutina cada año.

Un máximo de $350 por el costo de 1 audífono no implantable cada año. El beneficio incluye 1 garantía estándar de un año y 1 paquete de baterías.

1 evaluación y adaptación de audífono cada año.

Nota: Cualquier costo por encima de $350 para 1 audífonoes responsabilidad del miembro. Un segundo audífono no está cubierto por el plan.*

Nota: A fin de estar cubiertos por el plan, los servicios de audición suplementarios (es decir, de rutina) deben recibirse de un proveedor participante.

Dentro de la red:

$50 de copago por exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos por Medicare.

$0 de copago por 1 examen de la audición de rutina cada año.*

$0 de copago por 1 audífono cada año.*

$0 de copago por 1 evaluación y adaptación de audífono cada año.*



servicios

Examen de diagnóstico de VIH

Para las personas que solicitan un examen de diagnóstico de VIH o que tienen mayor riesgo de infección por VIH,cubrimos:

Un examen de diagnóstico cada 12 meses

Para mujeres que están embarazadas, cubrimos:

Hasta tres exámenes de diagnóstico durante el embarazo

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible a los beneficiarios elegibles para el examen de diagnóstico de VIH preventivo cubierto por Medicare.

Agencia de cuidado de la salud en el hogar


Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico debe certificar que usted necesita dichos servicios y ordenar que estos sean proporcionados por una agencia de cuidado de la salud en el hogar. Usted debe estar confinado en su hogar, lo que significa que salir de su casa es un gran esfuerzo.

Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

Servicios de enfermería especializada y de asistencia de la salud en el hogar de tiempo parcial o intermitentes (Para que estén cubiertos por el beneficio de cuidado de la salud en el hogar, los servicios combinados de enfermería especializada y de asistencia de la salud en el hogar, deben sumar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana)

Terapias física, ocupacional y del habla

Servicios de medicina y sociales

Equipos y suministros médicos

Dentro de la red:

$0 de copago por los servicios de enfermería especializada y asistente de la salud en el hogar cubiertos por Medicare.

$0 de copago por terapia ocupacional, terapia física o terapia del lenguaje y el habla cubiertas por Medicare.

20 % del costo por equipo médico cubierto por Medicare y 20 % del costo por los suministros relacionados.



servicios

Cuidado en hospicio

Usted puede recibir cuidado de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. Su médico de hospicio puede ser un proveedor dentro o fuera de la red.


Medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor

Cuidado de relevo de corto plazo

Cuidado en el hogar

Para los servicios de hospicio y los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare que están relacionados con su condición terminal:

Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará por sus servicios de hospicio y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal. Mientras usted esté en el programa de hospicio, su proveedor de servicios de hospicio facturará a Original Medicare por los servicios que Original Medicare pague.

Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare que no están relacionados con su condición terminal: Si usted necesita servicios sin carácter de emergencia o no urgentemente necesarios que están cubiertos por laParte A o B de Medicare y no están relacionados con sucondición terminal, el costo de estos servicios depende de que utilice un proveedor de la red de nuestro plan:

Si usted recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, solo paga el monto del costo compartido del plan por los servicios dentro de la red

Si usted recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, paga el costo compartido de acuerdo con la modalidad de Cargo por Servicio de Medicare (Original Medicare)

Dentro de la red:

Cuando usted se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, sus servicios de hospicio y sus servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal son pagados por Original Medicarey no por nuestro plan.

Consulte la sección “Servicios de médicos, incluidas las visitas al consultorio” para los montos de costoscompartidos por servicios de consulta en hospicio.



servicios

Para los servicios que están cubiertos por nuestro plan, pero no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: Nuestro plan continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos por la Parte A o B, independientemente de que estén relacionados o no con su condición terminal. Usted paga el monto del costo compartido de su plan por estos servicios.

Para los medicamentos que pueden ser cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan:

Los medicamentos nunca están cubiertos por el beneficio de hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Para más información, por favor consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué ocurre si usted tiene el beneficio de hospicio certificado por Medicare).

Nota: Si usted necesita cuidado que no sea de hospicio (no relacionado con su enfermedad terminal), debe comunicarse con nosotros para hacer los arreglos para los servicios. Si recibe cuidado que no sea de hospicio a través de proveedores de la red, el porcentaje de costos compartidos que deberá pagar por estos servicios será menor.

Nuestro plan cubre servicios de consulta en hospicio (por única vez) para un paciente con una enfermedad terminal que no haya elegido el beneficio de hospicio.

Inmunizaciones

Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare incluyen:

Vacuna contra la neumonía

Vacunas contra la gripe, una vez al año en otoño o invierno

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por las vacunas contra la neumonía, la influenza y la hepatitis B.



servicios

Ofrecemos a nuestros miembros vacunas contra la gripe sin costo alguno. Usted puede recibir su vacuna contra la gripe por medio de su médico, en muchas farmacias y clínicas locales, o puede llamar al número de Servicio al Cliente indicado en la parte posterior de su tarjeta de ID de miembro para encontrar a un proveedor de la vacuna contra la gripe cerca de su domicilio.

Vacuna contra la hepatitis B, si usted está en riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B

Otras vacunas, si usted está en riesgo y cumplen las normas de cobertura de la Parte B de Medicare

También cubrimos algunas vacunas por medio de nuestro beneficio de medicamentos con receta de la Parte D.

20 % del costo por otras vacunas cubiertas por Medicare.

Cuidado en hospital de pacientes internados


Incluye internación para pacientes graves, rehabilitación para pacientes internados y otros tipos de servicios en hospital para pacientes internados. El cuidado en hospital para pacientes internados comienza el día que ingresa formalmente al hospital con una orden del médico. El día antes de que le den de alta es el último día de la internación.

Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a:

Habitación semiprivada (o habitación privada, si es médicamente necesaria)

Comidas, incluidas las dietas especiales

Servicios regulares de enfermería

Costo de unidades de cuidado especial (como unidades de cuidado intensivo o cuidado coronario)

Medicamentos y medicinas

Dentro de la red:

Por internaciones en el hospital cubiertas por Medicare:

$375 de copago por día por los días 1 a 4 $0 de copago por día por los días 5 a 90 $0 de copago por días adicionales en hospital. Sin límite al número de días cubiertos por el plan.

No se aplican períodos de beneficio.

Se aplican copagos por admisión.

Su médico debe informar al plan con anticipación que



servicios


Radiografías y otros servicios de radiología

Suministros médicos y quirúrgicos necesarios

Uso de aparatos, como sillas de ruedas

Costo de salas de operación y recuperación

Terapias física, ocupacional y del lenguaje y el habla

Servicios por abuso de sustancias para pacientes internados

En determinadas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes están cubiertos: Córnea, riñón, riñón/páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre e intestino/multivisceral. Si usted necesita un trasplante, haremos los arreglos necesarios para que uno de los centros de trasplante aprobados por Medicare revise su caso y decida si usted es un candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplante pueden ser locales o fuera del área de servicio. Si los proveedores de trasplante locales están dispuestos a aceptar la tarifa de Original Medicare, entonces usted puede optar por recibir sus servicios de trasplante a nivel local o en un centro distante ofrecido por el plan. Si nuestro plan proporciona servicios de trasplante en un centro distante (fuera del área de servicio) y usted elige recibirlos en ese centro, nosotros coordinaremos o pagaremos los costos adecuados de alojamiento y transporte para usted y un acompañante.

Sangre - Se incluye almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y glóbulos rojos envasados comienza exclusivamente a partir de la cuarta pinta de sangre que usted necesite - usted debe pagar el costo de las primeras 3 pintas de sangre que recibe en un año calendario, o donar sangre, ya sea por usted o por otra persona. Todos los demás componentes

usted va a ser internado en un hospital, excepto en caso de emergencia. Si usted recibe cuidado autorizado como paciente internado en un hospital fuera de la red luego de que su condición de emergencia se estabiliza, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.



servicios

de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta utilizada.

Servicios de médicos

Nota: Para que usted pueda ser internado como paciente, su proveedor debe escribir una orden de admisión formal como paciente internado del hospital. Aun si usted permanece en el hospital hasta el día siguiente, puede ser considerado un “paciente ambulatorio”. Si usted no está seguro si es un paciente internado o paciente ambulatorio, pregunte al personal del hospital.

Puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare titulada “¿Es usted un paciente internado o ambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en Internet en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Usted puede llamar gratis a estos números, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Cuidado de la salud mental de pacientes internados


Los servicios cubiertos incluyen servicios de cuidado de la salud mental que requieren internación en un hospital.

Se aplica un límite de 190 días de por vida para servicios como paciente internado en un hospital psiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica a servicios de salud mental provistos en la unidad psiquiátrica de un hospital general.

Nota: Su médico debe informar al plan con anticipación que usted va a ser internado en un hospital, excepto en caso de emergencia.

Dentro de la red:

Por internaciones en hospitales cubiertas por Medicare:

$375 de copago por día por los días 1 a 3 $0 de copago por día por los días 4 a 90

No se aplican períodos de beneficio.

Se aplican copagos por admisión.

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf



servicios

Nota: Si usted recibe cuidado autorizado como paciente internado en un hospital fuera de la red luego de que su condición de emergencia se estabiliza, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

Días de reserva de por vida: $0 de copago por día

Los días de reserva de por vida son los días adicionales que el plan pagará cuando un miembro está internado en un hospital por más tiempo que la cantidad de días cubiertos por el plan. Los miembros tienen un total de 60 días de reserva que pueden ser utilizados durante su vida.

Servicios para pacientes internados cubiertos duranteuna internación no cubierta


No cubriremos su internación si usted agotó sus beneficios de paciente internado o si la internación no era razonable y necesaria. Sin embargo, en algunos casos, nosotros cubriremos ciertos servicios que usted recibe mientras usted se encuentre en el hospital o en el centro de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

Servicios de médicos

Pruebas de diagnóstico (como pruebas de laboratorio)

Radiografías, radioterapia y terapia de isótopos, incluidos los materiales y los servicios de los técnicos

Apósitos quirúrgicos

Dentro de la red:

Nuestro plan cubrirá todos los servicios cubiertos por Medicare y el cuidado de post-estabilización, siempre que usted continúe siendo una persona elegible.

Es posible que se apliquen copagos y/o coseguro a estos servicios. Por favor revise los beneficios en esta tabla para información sobre estos servicios cubiertos. Por ejemplo, consulte la sección “Dispositivos protésicos y suministros relacionados” para pierna, brazo, espalda y cuellos ortopédicos.



servicios

Férulas, enyesados y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y luxaciones

Dispositivos protésicos y ortopédicos (distintos de los dentales) que reemplacen total o parcialmente un órgano interno (incluido el tejido contiguo) o total o parcialmente la función de un órgano interno permanentemente inactivo o deficiente, incluidos el reemplazo y la reparación de dichos dispositivos

Piernas, brazos, espalda y cuello ortopédicos; bragueros y piernas, brazos y ojos artificiales, incluidos ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios debido a roturas, desgaste, pérdida o cambio en la condición física del paciente

Terapia física, del habla y ocupacional

Terapia de nutrición médica

Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (riñón), (pero que no reciben diálisis), o luego de un trasplante de riñón con referido de un médico.

Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento personalizado durante el primer año en que recibe terapia de nutrición médica cubierta por Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan de Medicare Advantage u Original Medicare), y 2 horas por año posteriormente. Si cambia su condición, tratamiento o diagnóstico, es posible que pueda recibir más horas de tratamiento con una orden del médico. Un médico debe recetar estos servicios y renovar su orden anualmente si su tratamiento es necesario para el próximo año calendario.

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible a los beneficiarios elegibles para servicios de terapia de nutrición médica cubiertos por Medicare.



servicios

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare


Estos medicamentos están cubiertos conforme a la Parte B de Original Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura de estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:

Medicamentos que no suelen ser autoadministrados por el paciente y que son inyectados o infundidos mientras el paciente recibe servicios de médicos, como paciente ambulatorio en un hospital o en un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios

Medicamentos que usted toma utilizando equipo médico duradero que fueron autorizados por el plan (por ejemplo, un nebulizador)

Factores coagulantes que usted se inyecta en caso de padecer hemofilia

Medicamentos inmunosupresores, si usted estaba inscrito en la Parte A de Medicare en el momento del trasplante de órgano

Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si usted está confinado en su hogar porque ha sufrido una fractura ósea que un médico certifica como relacionada a la osteoporosis posmenopáusica y no puede autoadministrarse el medicamento

Antígenos

Ciertos medicamentos orales anticancerígenos y antinauseosos

Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la heparina, el antídoto para heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos

Dentro de la red:

20 % del costo por los medicamentos paraquimioterapia cubiertos por la Parte B de Medicare.

20 % del costo por otros medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare.



servicios

tópicos y agentes estimuladores de la eritropoyetina (como Procrit®)

Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en su hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria

El Capítulo 5 se refiere al beneficio de medicamentos con receta de la Parte D, incluidas las normas que usted debe seguir para que los medicamentos estén cubiertos. Lo que usted paga por sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D a través de nuestro plan se explica en el Capítulo 6.

Examen de diagnóstico y terapia para la obesidad para promover la pérdidade peso sostenida

Si usted tiene un índice de masa de corporal de 30 o más, nosotros cubriremos asesoramiento intensivo para ayudarle a perder de peso. Este asesoramiento está cubierto si usted lo recibe en un centro de cuidado primario, donde pueda ser coordinado con su plan de prevención integral. Hable con su médico de cuidado primario o profesional para averiguar más.

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por el examen de diagnóstico y la terapia para la prevención de la obesidad.

Pruebas de diagnóstico, servicios terapéuticos y suministros para pacientes ambulatorios



Radiografías

Terapia de radiación (radio e isótopos), incluidos los materiales y los suministros para los técnicos

Suministros quirúrgicos, como vendas

Dentro de la red:

$50 de copago por los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.

20 % del costo después de las primeras 3 pintas de sangre entera no



servicios

Férulas, enyesados y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y luxaciones


Sangre. La cobertura comienza a partir de la cuarta pinta de sangre que usted necesite - usted debe pagar por el costo de las primeras 3 pintas de sangre que recibe en un año calendario, o donar sangre, ya sea por usted o por otra persona. La cobertura de almacenamiento y administración comienza con la primera pinta de sangre que usted necesite.

Otros exámenes de diagnóstico para pacientes ambulatorios

Espirometría para COPD. La espirometría es una prueba comúnmente realizada en el consultorio para verificar qué tan bien están funcionando sus pulmones una vez que esté recibiendo tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD).

reemplazada y/o glóbulos rojos envasados.

$20 de copago por pruebas y procedimientos básicos de diagnóstico (es decir, prueba de alergia o EKG) cubiertos por Medicare

$50 de copago por laspruebas y procedimientos de diagnóstico avanzados(es decir, prueba de esfuerzocardíaco) cubiertos por Medicare

$0 de copago por servicios básicos de radiología de diagnóstico (es decir, radiografías tomadas con película plana) cubiertos por Medicare

20 % del costo por servicios de diagnóstico de radiología avanzados (es decir, una MRI) cubiertos por Medicare

$0 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare (es decir, un análisis de orina)

$0 de copago por espirometría para COPD



servicios

Si el beneficio por un servicio es un copago (un monto fijo en dólares) y el beneficio por otro servicio es un coseguro (un porcentaje del costo permitido), es posible que se le solicite pagar tanto el copago como el coseguro. Esto solo puede ocurrir cuando el mismo proveedor administra múltiples servicios cubiertos el mismo día.

Servicios de hospital para pacientes ambulatorios


Cubrimos los servicios médicamente necesarios recibidos en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.


Servicios en un departamento de emergencias o clínica para pacientes ambulatorios, como servicios de observación o cirugía para pacientes ambulatorios

Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el hospital

Cuidado de la salud mental, incluido el cuidado en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que sin ella se requeriría un tratamiento hospitalario

Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital

Suministros médicos, como férulas y enyesados

Dentro de la red:

$200 de copago por cada visita no quirúrgica cubierta por Medicare a un centro hospitalario para pacientes ambulatorios y 20 % del costo por cada visita quirúrgica cubierta por Medicare a un centro hospitalario para pacientes ambulatorios, con dos excepciones:

$15 de copago por los servicios de un médico de cuidado primario en una clínica perteneciente a un hospital.

$50 de copago por los servicios de un médico especialista en una clínica perteneciente a un hospital.



servicios

Ciertos exámenes de diagnóstico y servicios preventivos

Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no pueda administrarse

Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden para que sea admitido como paciente internado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido de los servicios de hospitalpara pacientes ambulatorios. Aun si usted permanece en el hospital hasta el día siguiente, puede ser considerado un “paciente ambulatorio”. Si usted no está seguro de ser un paciente ambulatorio, pregunte al personal del hospital.

Puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare titulada “¿Es usted un paciente internado oambulatorio del hospital? Si tiene Medicare – ¡Pregunte!”.Esta hoja informativa está disponible en Internet en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf, o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Los usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Usted puedellamar gratis a estos números, las 24 horas del día, los 7 díasde la semana.

Si el beneficio por un servicio es un copago (un monto fijo en dólares) y el beneficio por otro servicio es un coseguro (un porcentaje del costo permitido), es posible que se le solicite pagar tanto el copago como el coseguro. Esto solo puede ocurrir cuando el mismo proveedor administra múltiples servicios cubiertos en el mismo día.

Cuidado de la salud mental para pacientes ambulatorios



Servicios de salud mental provistos por un psiquiatra con licencia del estado o un médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, profesional de enfermería, asistente de médico u otro profesional del cuidado de la salud mental calificado por Medicare según lo permitido por las leyes estatales aplicables.

Dentro de la red:

El cuidado de la salud mental para pacientes ambulatorios incluye servicios psiquiátricos.

$40 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare.

$30 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare.

http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf



servicios

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios


Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia ocupacional y terapia del lenguaje y el habla.

Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se proporcionan en varios entornos, tales como losdepartamentos de pacientes ambulatorios de hospitales, consultorios de terapeutas independientes, y Centros de Servicios Completos de Rehabilitación para PacientesAmbulatorios (CORF).

Dentro de la red:

$40 de copago por visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare.

$40 de copago por visitas de terapia física y/o terapiadel lenguaje y el hablacubiertas por Medicare.

Servicios por abuso de sustancias para pacientesambulatorios


Cuidado de la salud mental como paciente ambulatorio para el diagnóstico y/o tratamiento de trastornos relacionados con el abuso de sustancias.

Dentro de la red:

$40 de copago por cadavisita individual cubierta por Medicare.

$30 de copago por cadavisita grupal cubierta porMedicare.

Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos losservicios proporcionados en centros para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios de un hospital


Nota: Si usted tiene la cirugía en un centro hospitalario, debe consultar con su proveedor si será un paciente internado o ambulatorio. A menos que el proveedor haya escrito una orden para que sea admitido como paciente internado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido de la cirugía para pacientes ambulatorios. Aun si usted permanece en el hospital hasta el día siguiente, puede ser considerado un “paciente ambulatorio”.

Dentro de la red:

$150 de copago por cada visita a un centro quirúrgico de pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.

20 % del costo por cada visita por servicios quirúrgicos a un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.



servicios

Artículos de venta libre


Usted recibe un monto fijo de dólares cada mes para comprar medicamentos y productos de venta libre (OTC) elegibles utilizados con fines médicos. Solo usted puede utilizar su beneficio, y los medicamentos y productos de OTC son destinados para su uso únicamente. Existen dos maneras sencillas para recibir su artículo:

Haga su pedido por teléfono y nosotros se lo enviaremos directamente a su domicilio. Para solicitar un catálogo o hacer un pedido, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). También puede hacer pedidos por Internet en www.wellcare.com/medicare.

Compre artículos elegibles en cualquier tienda de venta minorista y le reembolsaremos el monto. El reembolso se basa en el valor de venta minorista cobrado por elcomerciante (incluido el impuesto de ventas). Para recibir el reembolso, usted debe presentar un formulario dereclamación junto con el recibo detallado de la tienda de venta minorista. Las reclamaciones deben ser presentadas dentro de los 90 días siguientes a la fechade compra indicada en su recibo. Para solicitar un formulario de reclamación, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono estánindicados en la cubierta posterior de este folleto).

Nota: En ciertas circunstancias, los equipos dediagnóstico (tales como equipos de diagnóstico depresión arterial, colesterol, diabetes, exámenes de diagnóstico colorrectales y VIH) y las ayudas para dejar de fumar están cubiertos por los beneficiosmédicos del plan. Usted debe acceder a estos artículosy/o servicios de la misma manera que lo haría con cualquier otro beneficio cubierto por Medicare, enlugar de utilizar su beneficio de OTC.

Dentro de la red:

$7 cada mes para artículos de venta libre elegibles. Los montos no utilizados no se transfieren al mes siguiente.*




servicios

Servicios de hospitalización parcial


La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo, proveído en un entorno de hospital o en un centro de salud mental comunitario, más intenso que el cuidado recibido en el consultorio delmédico o terapeuta y constituye una alternativa a lainternación en un hospital.

Dentro de la red:

$55 de copago por cada día por los servicios de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.

Servicios de médicos/profesionales, incluidas lasvisitas al consultorio médico



Servicios de cuidado médico o quirúrgicos médicamentenecesarios, proporcionados en un consultorio médico,centro quirúrgico certificado para pacientes ambulatorios, departamento de pacientes ambulatorios de un hospital,o cualquier otro lugar

Consulta, diagnóstico y tratamiento provistos por un especialista

Exámenes de audición y equilibrio básicos, realizados por un especialista, si su médico los solicita para averiguar si usted necesita tratamiento médico

Segunda opinión provista por otro proveedor de la red antes de la cirugía

Cuidado dental no rutinario (los servicios cubiertos están limitados a cirugía de la mandíbula o estructurasrelacionadas, recomposición de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes a fin de preparar la mandíbula para recibir tratamiento de radiación para enfermedad de cáncer neoplásico, oservicios que estarían cubiertos si fueran provistos por un médico)

Dentro de la red:

$15 de copago por cada visita de cuidado primario para los servicios cubiertos por Medicare.

$50 de copago por cada visita a un especialista para los servicios cubiertos por Medicare.

$50 de copago por cada visita a otros profesionales de cuidado de la salud (por ejemplo, especialistas en enfermería clínica, profesionales de enfermería o asistentes de médicos) para los servicios cubiertos por Medicare.



servicios

Servicios de podiatría



Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedoen martillo o espolón calcáneo).

Cuidado del pie de rutina para miembros con determinadas condiciones médicas que afectan los miembros inferiores.

Dentro de la red:

$50 de copago por cada visita al podólogo cubierta por Medicare.

Exámenes de diagnóstico de cáncer de próstata

Para los hombres de 50 años en adelante, los servicios cubiertos incluyen lo siguiente - una vez cada 12 meses:

Examen rectal digital

Prueba de antígeno prostático específico (PSA)

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por la prueba anual de PSA.

Dispositivos protésicos y suministros relacionados


Dispositivos (excepto dentales) que reemplazan la totalidad ouna parte del cuerpo o función corporal. Estos incluyen, pero no se limitan a: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con el cuidado de la colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatos protésicos, miembros artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico luego de una mastectomía). Incluye determinados suministros relacionados con dispositivos protésicos y la reparación y/o reemplazo de los dispositivos protésicos. También incluye ciertos tipos de cobertura luegode la extirpación o la cirugía de cataratas - para másdetalles, consulte la sección “Cuidado de la visión” más adelante en esta sección.

Dentro de la red:

20 % del costo por aparatos protésicos y ortopédicos cubiertos por Medicare.

20 % del costo por los suministros relacionados.



servicios

Servicios de rehabilitación pulmonar


Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para los miembros con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) moderada a muy grave con una orden de rehabilitación pulmonar del médico que trata la enfermedad respiratoria crónica.

Dentro de la red:

$50 de copago por los servicios de rehabilitación pulmonar en un consultorio médico cubiertos por Medicare.

$200 de copago por los servicios de rehabilitación pulmonar en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare.

Examen de diagnóstico y asesoramiento para reducir el consumo abusivo de alcohol

Cubrimos un examen de diagnóstico por consumo abusivo de alcohol para los adultos con Medicare (incluidas las mujeres embarazadas) que consumen alcohol indebidamente pero no son dependientes del alcohol. Si usted obtiene un resultado positivo de consumo abusivo de alcohol, puede recibir hasta 4 sesiones breves de asesoramiento personal por año (si usted está en una condición competente y alerta durante el asesoramiento). Estas sesiones son proporcionadas por un médico de cuidado primario o un profesional calificado en un centro de cuidado primario.

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por el beneficio preventivo de examen de diagnóstico y asesoramiento para reducir el consumo abusivo de alcohol cubierto por Medicare.



servicios

Exámenes de diagnóstico de infeccionesde transmisión sexual (STI) y asesoramiento para prevenirlas

Cubrimos exámenes de diagnóstico de infecciones de transmisión sexual (STI) para descartar clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos exámenes de diagnóstico están cubiertos para las mujeres embarazadas y para ciertas personas que están en mayor riesgo de contraer una STI, cuando las pruebas son ordenadas por un proveedor de cuidado primario. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo.

También cubrimos hasta 2 sesiones individuales de asesoramiento conductual personal de alta intensidad de 20 a 30 minutos cada año, para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de contraer STI. Solo se cubrirán estas sesiones de asesoramiento como un servicio preventivo, si son proporcionadas por un proveedor de cuidado primario y tienen lugar en un centro de cuidado primario, como el consultorio de un médico.

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por el beneficio preventivo de examen de diagnóstico y asesoramiento para prevenir STI cubierto por Medicare.

Servicios para tratar enfermedades y condiciones renales



Servicios de educación sobre enfermedad renal para enseñar sobre cuidado renal y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para miembros con enfermedad renal crónica en etapa IV que sean referidos por sus médicos, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación sobre enfermedad renal de por vida.

Dentro de la red:

20 % del costo por los servicios de educación sobre la enfermedad renal cubiertos por Medicare.

20 % del costo por los tratamientos de diálisis como paciente ambulatorio, capacitación en autodiálisis y servicios de apoyo en el hogar cubiertos por Medicare.



servicios

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diálisis cuando el paciente se encuentra temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3)

Tratamientos de diálisis para pacientes internados (si usted es admitido como paciente internado en un hospital para recibir cuidado especial)

Capacitación en autodiálisis (incluye capacitación para usted y cualquier persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar)

Equipos y suministros de diálisis en el hogar

Ciertos servicios de respaldo en el hogar (como visitas de especialistas en diálisis para verificar su tratamiento de diálisis en el hogar, brindarle asistencia en emergencias y comprobar su equipo de diálisis y el suministro de agua, cuando es necesario)

Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por los beneficios de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para información acerca de la cobertura de los medicamentos de la Parte B, por favor vaya a la sección que se denomina "Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare”.

20 % del costo por el equipo de diálisis en el hogar cubierto por Medicare.

20 % del costo por suministros para diálisis en el hogar cubiertos por Medicare.

Para los tratamientos de diálisis para pacientes internados, consulte la sección “Cuidado en hospital para pacientes internados”.

Cuidado en un centro de enfermería especializada (SNF)


(Para una definición de “cuidado en un centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12 de este folleto. Los centros de enfermería especializada a veces se llaman “SNF”).


Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente necesaria)

Comidas, incluidas las dietas especiales

Dentro de la red:

$0 de copago por día por los días 1 a 20

$156.50 de copago por día por los días 21 a 100

No se requiere una internación previa en un hospital.



servicios

Servicios de enfermería especializada

Terapias física, ocupacional y del habla

Medicamentos que se le administran como parte de su plan de cuidado (incluidas las sustancias naturalmente presentes en el cuerpo, como factores coagulantes de la sangre).

Sangre - se incluye almacenamiento y administración. La cobertura de sangre entera y glóbulos rojos envasados comienza exclusivamente a partir de la cuarta pinta de sangre que usted necesite - usted debe pagar el costo de las primeras 3 pintas de sangre que recibe en un año calendario, o donar sangre, ya sea por usted o por otra persona. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta utilizada.

Suministros médicos y quirúrgicos comúnmente proporcionados por los SNF

Pruebas de laboratorio comúnmente proporcionadas por los SNF

Radiografías y otros servicios de radiología comúnmente proporcionados por los SNF

Uso de aparatos, como sillas de ruedas, comúnmente proporcionados por los SNF

Servicios de médicos/profesionales

Generalmente, usted recibirá su cuidado de un SNF en centros de la red. Sin embargo, en ciertas condiciones que se indican más abajo, usted podrá pagar el costo compartido dentro de la red por el cuidado en un centro que no sea proveedor de la red, si dicho centro acepta como pago los montos de nuestro plan.

Un centro de convalecencia o comunidad de retiro de cuidado continuo donde usted haya estado

Nuestro plan cubre hasta 100 días en cada períodode beneficios.

Un período de beneficios comienza el día en que usted va a un centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ningúncuidado especializado en un SNF durante 60 díasconsecutivos. Si usted va a un centro de enfermeríaespecializada una vez que un período de beneficiosha finalizado, se iniciaráun nuevo período. No hayningún límite para la cantidad de períodos de beneficios.



servicios

residiendo justo antes de ir al hospital (siempre que proporcione cuidado de enfermería especializada).

Un SNF donde su cónyuge esté residiendo en el momento en que usted deja el hospital.

Dejar de fumar y de consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar ode consumir tabaco)

Si usted consume tabaco, pero no tiene signos o síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco: Cubrimos dos intentos de asesoramiento para dejar de fumar en un período de 12 meses, como un servicio preventivo sin costo para usted. Cada intento de asesoramiento para dejar de fumar incluye hasta cuatro visitas personalizadas.

Si consume tabaco y se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando medicamentos que pueden verse afectados por el tabaco: Cubrimos los servicios de asesoramiento para dejar de fumar. Cubrimos dos intentos de asesoramiento para dejar de fumar en un período de 12 meses; sin embargo, usted pagará el costo compartido correspondiente. Cada intento de asesoramiento para dejar de fumar incluye hasta cuatro visitas personalizadas.

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por los beneficios preventivos para dejar de fumar y de consumir tabaco cubiertos por Medicare.

Cuidado urgentemente necesario

El cuidado urgentemente necesario es el cuidado proporcionado para tratar una enfermedad, lesión o condición médica imprevista, sin carácter de emergencia, que requiere cuidado médico inmediato. El cuidado urgentemente necesario puede ser proporcionado por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o son inaccesibles.

Dentro de la red:

$55 de copago por visitas de cuidado urgente cubiertas por Medicare.

Si usted es admitido al hospital dentro de las 24 horas por la misma condición, usted paga $0 de copago por la visita de cuidado urgente.



servicios

Las visitas de cuidado urgente fuera de los Estados Unidos están cubiertas.

$65 de copago por visitas de cuidado urgente fuera de los Estados Unidos.* Usted tiene cobertura de hasta $25,000 cada año para servicios de emergencia o de cuidado urgente recibidos fuera de los Estados Unidos.

Cuidado de la visión



Servicios de médicos para pacientes ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos, incluido el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad. Original Medicare no cubre exámenes oculares de rutina (refracciones oculares) por anteojos/lentes de contacto.

Para quienes tienen alto riesgo de padecer glaucoma, como personas con antecedentes familiares de glaucoma, personas con diabetes y afroamericanos de 50 años o más: examen de diagnóstico de glaucoma una vez por año.

Un par de anteojos o de lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya inserción de un lente intraocular. (Si usted tiene dos operaciones de cataratas por separado, no puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos anteojos después de la segunda cirugía). Lentes de contacto/marcos correctivos (y sus reemplazos) necesarios luego de una extirpación de cataratas sin implante de lente.

Nuestro plan cubre:

Dentro de la red:

$0 de copago por el examen de retina cubierto por Medicare para los miembros diabéticos.

$0 de copago por el examen de diagnóstico de glaucoma cubierto por Medicare.

$50 de copago por todos los otros exámenes oculares para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de los ojos.

20 % del costo por lentes protésicas insertadas durante la cirugía de cataratas.

$0 de copago por los anteojos cubiertos por Medicare que, para nuestros miembros del plan, incluyen: Refracciones oculares con el propósito de recetar anteojos cubiertos por Medicare.*



servicios

Las refracciones oculares cuando se proporcionan con el propósito de recetar artículos para la visión cubiertos por Medicare.

El cargo de adaptación de lentes de contacto por lentes de contacto cubiertos por Medicare.

Además, nuestro plan cubre los siguientes servicios suplementarios de la visión (es decir, de rutina):

1 examen ocular de rutina cada año. El examen ocular de rutina incluye una prueba de glaucoma para personas en riesgo de desarrollar glaucoma y un examen de retina para diabéticos.

Nota: A fin de estar cubiertos por el plan, los servicios de la visión suplementarios (es decir, de rutina) deben recibirse de un proveedor participante.

Adaptación de lentes de contacto para lentes de contacto cubiertos por Medicare.*

Servicios suplementariosde la visión (es decir, derutina):

$0 de copago por 1 examen ocular de rutina cada año.*

Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”

El plan cubre la visita preventiva por única vez “Bienvenido a Medicare”. La visita incluye una revisión de su salud, así como también educación y asesoramiento acerca de los servicios preventivos que usted necesita (incluidos algunos exámenes de diagnóstico y vacunas) y referidos para otros cuidados, si es necesario.

Importante: Cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” exclusivamente dentro de los primeros 12 meses en que usted tenga la Parte B de Medicare. Cuando haga la cita, informe en el consultorio médico que a usted le gustaría programar su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.

Dentro de la red:

No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por la visita preventiva “Bienvenido a Medicare”.


SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)

Esta sección le indica qué tipo de beneficios están “excluidos”. Excluidos significa que el plan no cubre estos beneficios.

La lista a continuación describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos en ninguna circunstancia, y algunos que están excluidos únicamente en condiciones específicas.

Si usted obtiene beneficios que están excluidos, deberá pagarlos de su propio bolsillo. Los beneficios médicos excluidos listados en esta sección (o en otro lugar de este folleto) no serán pagados por nosotros, y tampoco por Original Medicare. La única excepción: Si un beneficio de la lista de exclusiones es considerado, mediante una apelación, un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para información acerca de cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 de este folleto).

Además de todas las exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de Beneficios, o en cualquier otra sección de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículosy servicios no están cubiertos por el plan Original Medicare o por nuestro plan:

Servicios considerados no razonables y necesarios conforme a las normas de Original Medicare, a menos que estén de otro modo listados por nuestro plan como servicios cubiertos.

Procedimientos médicos experimentales y quirúrgicos, equipos y medicamentos, a menos que estén cubiertos por Original Medicare o que formen parte de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Para más información sobre estudios de investigación clínica, consulte el Capítulo 3, Sección 5). Los procedimientos y artículos experimentales, son aquellos artículos y procedimientos que nuestro plan y el plan Original Medicare ha determinado como generalmente no aceptados por la comunidad médica.

Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, excepto cuando sea médicamente necesario y esté cubierto por Original Medicare.

Habitación privada en un hospital, excepto cuando sea considerada médicamente necesaria.

Servicios de enfermería privada.

Artículos personales en su habitación del hospital o del centro de enfermería especializada, como teléfono o televisor.


Cuidado de enfermería de tiempo completo en el hogar.

El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un centro de convalecencia, hospicio u otro centro cuando usted no requiere cuidado médico especializado o cuidado de enfermería especializada. El cuidado de custodia es un cuidado personal que no requiere cuidado continuo del personal médico o paramédico capacitado, como ayuda para las actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.

Los servicios de asistentes de tareas domésticas incluyen asistencia básica en el hogar, incluida la limpieza ligera o la preparación de comidas ligeras.

Cargos cobrados por familiares directos del paciente o por miembros de su grupo familiar.

Comidas entregadas a domicilio.

Procedimientos o servicios electivos o voluntarios (incluidos los relacionados con pérdida de peso, crecimiento capilar, funcionamiento sexual, desempeño atlético, mejoramiento cosmético, antienvejecimiento y mejoramiento de la función mental), excepto cuando sean médicamente necesarios.

Cirugías o procedimientos cosméticos, a menos que sea debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo con malformación. Sin embargo, se cubren todas las etapas de reconstrucción de la glándula mamaria en la cual se realizó una mastectomía y el procedimiento en la mama no afectada para obtener una apariencia simétrica.

Cuidado dental de rutina, tales como limpiezas, empastes o dentaduras postizas. Sin embargo, el cuidado dental no rutinario requerido para tratar enfermedades o lesiones, puede estar cubierto como cuidado para pacientes internados o para pacientes ambulatorios.

Cuidado rutinario del pie, a excepción de la cobertura limitada proporcionada de conformidad con las pautas de Medicare.

Calzado ortopédico, a menos que forme parte de una pierna ortopédica y esté incluido en su costo, o el calzado sea para una persona con enfermedad de pie diabético.

Aparatos ortopédicos para los pies, a excepción de calzado ortopédico o terapéutico para las personas con enfermedad de pie diabético.

Anteojos, queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas para corregir deficiencias visuales. Sin embargo, se cubren anteojos para pacientes después de cirugía de cataratas.

Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo y suministros anticonceptivos sin receta.


Acupuntura.

Servicios de naturopatía (tratamientos naturales o alternativos).

Servicios provistos a veteranos de guerra en centros de Asuntos de Veteranos (VA). Sin embargo, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital de VA y el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido según nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros seguirán teniendo a su cargo nuestros montos de costo compartido.

El plan no cubre los servicios excluidos indicados anteriormente. Incluso si usted recibe servicios en un centro de emergencias, los servicios excluidos tampoco estarán cubiertos.

105 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................. 108

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ...................................................................................... 108

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D del plan.................................................................... 109

SECCIÓN 2 Cómo obtener su receta en una farmacia de la red o a través del servicio por correo del plan ....................................... 109

Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, usted debe utilizar una farmacia de la red.......................................................................... 109

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ............................................. 110

Sección 2.3 Cómo utilizar el servicio por correo del plan.................................. 111

Sección 2.4 ¿Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ....113

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan?........................................................................................ 114

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de Medicamentos” del plan............................................................... 116

Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos................................................................. 116

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos ................. 117

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de Medicamentos? ......................................... 118

SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunosmedicamentos ............................................................................... 119

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................ 119

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones existen? ............................................ 119

Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ... 120

106 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015

Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 5 ¿Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté? ............................... 121

Sección 5.1 Hay cosas que usted puede hacer si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté...................... 121

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido de alguna manera? ............... 122

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado alto? ............ 125

SECCIÓN 6 ¿Qué ocurre si su cobertura para uno de sus medicamentos cambia?.......................................................................................... 126

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede modificarse a lo largo del año ..... 126

Sección 6.2 ¿Qué ocurre si la cobertura de un medicamento que usted está tomando cambia? .................................................................. 127

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por elplan?............................................................................................... 128

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos..................................... 128

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan al obtener una receta.............................................................................................. 129

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía.................................................. 129

Sección 8.2 ¿Qué ocurre si usted no tiene su tarjeta de membresía con usted?............................................................................................ 130

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ...................................................................................... 130

Sección 9.1 ¿Qué ocurre si usted está en un hospital o un centro de enfermería especializada para una internación que está cubierta por el plan?...................................................................... 130

Sección 9.2 ¿Qué ocurre si usted es un residente en una institución de cuidado a largo plazo (LTC)? ........................................................ 130

Sección 9.3 ¿Qué ocurre si usted también obtiene cobertura para sus medicamentos de un plan grupal de un empleador o personas jubiladas? ...................................................................................... 131

107 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015


Sección 9.4 ¿Qué ocurre si usted tiene el beneficio de hospicio certificadopor Medicare? ............................................................................... 132

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad en medicamentos yadministración de medicamentos ............................................... 133

Sección 10.1 Programas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de manera segura................................................. 133

Sección 10.2 Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos ............................................................................... 133

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 108 Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

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¿Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen los Programas de “Ayuda Adicional”y Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

Actualmente, ¿está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos?Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que alguna información de esta Evidencia de Cobertura acerca de los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido un inserto por separado llamado “Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (también denominado “Suplemento sobre el Subsidio por Bajos Ingresos” o “Suplemento LIS”), que le informasobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, por favor llame a Servicio al Cliente y solicite el Suplemento LIS. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las reglas para utilizar su cobertura de los medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo explica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Además de su cobertura de los medicamentos de la Parte D, nuestro plan también cubre algunos medicamentos incluidos en los beneficios médicos del plan:

El plan cubre los medicamentos que se administran durante las internaciones cubiertas en un hospital o en un centro de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa acerca de los beneficios y costos de los medicamentos durante una internación cubierta en un hospital o un centro de enfermería especializada.

La Parte B de Medicare también provee beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia, algunas inyecciones de medicamentos que se le aplican durante una visita al consultorio, y los medicamentos que se le administran en un centro de diálisis.


El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) le informa acerca de los beneficios y costos para los medicamentos de la Parte B.

Además de la cobertura de la Parte D y de los beneficios médicos del plan, sus medicamentos pueden estar cubiertos por Original Medicare si usted tiene el beneficio de hospicio de Medicare. Para más información, por favor consulte la Sección 9.4 (Qué ocurre si usted tiene el beneficio de hospicio certificado por Medicare).

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D del plan

Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que usted siga estas reglas básicas:

Usted debe tener un proveedor (un médico u otro profesional) que expide su receta.

A partir del 1 de junio de 2015, el profesional que expide la receta debe aceptar Medicare o presentar documentación ante CMS que demuestre que está calificado para expedir recetas. En su próxima llamada o visita, usted debe preguntar a los profesionales que expiden sus recetas si cumplen esta condición.

Debe utilizar una farmacia de la red para obtener su receta. (Consulte la Sección 2, Cómo obtener sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio por correo del plan).

Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (nosotrosla llamamos simplemente la “Lista de Medicamentos” para abreviar). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la “Lista de Medicamentos” del plan).

El medicamento debe ser usado para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que ya sea está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o es respaldado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para más información acerca de una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Cómo obtener su receta en una farmacia de la red o a través del servicio por correo del plan

Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, usted debe utilizar una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se dispensan por farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para información sobre cuándo cubriremos recetas dispensadas por farmacias fuera de la red).


Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” incluye todos los medicamentos con receta de la Parte D que estén cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan.

Nuestra red incluye farmacias que ofrecen un costo compartido estándar y farmacias que ofrecen un costo compartido preferido. Usted puede ir a cualquier tipo de farmacia de la red para recibir sus medicamentos cubiertos con receta. Su costo compartido puede ser menor en las farmacias con un costo compartido preferido.

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red

¿Cómo encontrar una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, usted puede consultar su Directorio de Proveedores y Farmacias, visitar nuestro sitio web (www.wellcare.com/medicare) o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Elija lo que le resulte más conveniente.

Usted puede acudir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Sin embargo, es posible que sus costos por sus medicamentos cubiertos sean incluso más bajos si utiliza una farmacia de la red que ofrece un costo compartido preferido en lugar de una farmacia de la red que ofrece un costo compartido estándar. El Directorio de Proveedores y Farmacias le indicará cuáles de las farmacias de nuestra red ofrecen un costo compartido preferido.

Si usted cambia de una farmacia de la red a otra y necesita renovar la receta de un medicamento que usted está tomando, puede solicitar una nueva receta escrita por un proveedor o que la receta sea transferida a la nueva farmacia de la red elegida por usted.

¿Qué debe hacer si la farmacia que ha estado utilizando deja de pertenecer a la red?

Si la farmacia que ha estado utilizando deja de pertenecer a la red del plan, usted deberá encontrar una nueva farmacia que sí pertenezca a la red. Además, si la farmacia que ha estado utilizando continúa dentro de la red, pero ya no ofrece un costo compartido preferido, posiblemente usted desee cambiar a una farmacia diferente. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, usted puede solicitar ayuda a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto) o utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en (www.wellcare.com/medicare)




¿Qué debe hacer si necesita una farmacia especializada?

A veces, las recetas deben dispensarse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión domiciliaria.

Farmacias que suministran medicamentos para los residentes en instituciones de cuidado a largo plazo (LTC). Normalmente, una institución de cuidado a largo plazo (como por ejemplo un centro de convalecencia) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos con receta a través de la farmacia de la institución, siempre que esta pertenezca a nuestra red. Si la farmacia de cuidado a largo plazo no pertenece a nuestra red, por favor comuníquese con Servicio al Cliente.

Farmacias que atienden el Programa de Salud para Comunidades Indígenas/ Tribales/Urbanas (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, solo los nativos americanos o los nativos de Alaska tienen acceso a las farmacias de nuestra red.

Farmacias que dispensan medicamentos restringidos por la FDA para determinados lugares o que exigen requisitos especiales de manipulación, coordinación de proveedores, o educación de los pacientes respecto a su uso. (Nota: Estas situaciones se presentan en raras ocasiones).

Para localizar una farmacia especializada, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Sección 2.3 Cómo utilizar el servicio por correo del plan

Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios por correo de la red del plan. Generalmente, los medicamentos proporcionados a través del servicio por correo, son aquellos que usted toma de forma regular para tratar condiciones médicas crónicas o enfermedades prolongadas. Los medicamentos disponibles a través del servicio por correo de nuestro plan están señalados como medicamentos de “servicio porcorreo” en nuestra Lista de Medicamentos.

El servicio por correo de nuestro plan le permite solicitar un suministro de hasta 90 días.

Para obtener formularios de pedidos e información sobre obtener sus recetas por correo:

1. Llame al Servicio al Cliente de nuestro servicio por correo al 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede ingresar a https://mailrx.wellcare.com.

https://mailrx.wellcare.com


2. Complete el formulario de inscripción para el servicio por correo.

3. Las recetas nuevas deben enviarse junto con el formulario de solicitud. Los proveedores pueden enviar por fax las nuevas recetas al servicio por correo al 1-866-892-8194.

4. La mayoría de los pedidos se envían por medio del Servicio Postal de los EE. UU. Es posible que las sustancias controladas requieran la firma de un adulto en el momento de la entrega. El paquete no muestra ninguna indicación de que el envío contiene medicamentos. Si por motivos de privacidad o cualquier otro motivo usted prefiere coordinar otra dirección de envío, por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente para servicios por correo al número de teléfono indicado anteriormente.

5. Por favor tenga en cuenta que la entrega puede demorar de 10 a 14 días calendario. Los 10 a 14 días calendario comienzan cuando recibimos su receta y el formulario de pedido.

6. Incluya el pago o información de pago, si corresponde, para evitar cualquier demora.

7. Aceptamos cheques, tarjetas de crédito y tarjetas de débito. Por favor no envíe dinero en efectivo.

8. Todas las recetas iniciadas por personas que no sean miembros harán necesario que la farmacia se comunique con usted para obtener su consentimiento.

Si usted utiliza una farmacia de servicio por correo que no pertenece a la red del plan, su receta no estará cubierta.

Normalmente, un pedido a la farmacia de servicios por correo le llegará en no más de 10 a 14 días calendario.

Sin embargo, a veces sus recetas del servicio por correo pueden retrasarse. Solicite a su médico dos recetas para los medicamentos para tratamientos prolongados que usted necesite de inmediato: una para un suministro de 30 días que pueda adquirir en una farmacia de venta minorista participante, y otra para el suministro a largo plazo para adquirir a través del servicio de farmacia para pedidos por correo. Si usted tiene algún problema para obtener un suministro de 30 días en una farmacia de venta minorista participante cuando el servicio por correo de los medicamentos con receta se demora, por favor solicite a la farmacia de venta minorista que llame a nuestro Centro de Servicio a Proveedores al 1-866-800-6111 (TTY 1-888-816-5252), las 24 horas del día, los 7 días de la semana para recibir asistencia. Los miembros pueden llamar al Servicio al Cliente de nuestro servicio por correo al 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O puede ingresar a https://mailrx.wellcare.com.

https://mailrx.wellcare.com


Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico

Una vez que la farmacia reciba una receta de un proveedor de cuidado de la salud, se comunicará con usted para comprobar si desea que el medicamento sea dispensado de inmediato o en un momento posterior. Esto le dará a usted la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le esté entregando el medicamento correcto (incluida la concentración, la cantidad y la forma de presentación) y, si es necesario, le permitirá cancelar o demorar el pedido antes de que se lo facturen y lo envíen. Es importante que, cada vez que la farmacia se comunique con usted, usted responda para informarles qué hacer con la nueva receta y así evitar demoras en el envío.

Renovaciones de recetas del servicio por correo

Para renovar sus medicamentos, usted tiene la opción de inscribirse en el programa de renovación automática. Según este programa, comenzaremos a procesar su próxima renovación automáticamente cuando nuestros registros indiquen que usted está cerca del momento en que se le terminará su medicamento. La farmacia se comunicará con usted antes de enviarle cada renovación para asegurarse de que efectivamente necesite más medicamentos, y usted podrá cancelar las renovaciones programadas si tiene una cantidad de medicamento suficiente o si este se ha cambiado. Si usted opta por no utilizar nuestro programa de renovación automática, por favor comuníquese con su farmacia al menos 10 días antes del momento en que usted piensa que se le terminarán los medicamentos. De esta manera, podrá asegurarse de que el próximo pedido le sea enviado a tiempo.

Para optar por no utilizar el programa que prepara automáticamente las renovaciones de los medicamentos, por favor comuníquese con nosotros llamando al Servicio al Cliente de nuestro servicio por correo al 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135).

Para que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes del envío, por favor asegúrese de informar a la farmacia cuáles son las mejores maneras de comunicarse con usted. Comuníquese con el Servicio al Cliente de nuestro servicio por correo al 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135).

Sección 2.4 ¿Cómo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

Cuando usted adquiere un suministro a largo plazo de medicamentos, su costo compartido puede ser menor. El plan ofrece dos maneras para obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento” incluidos en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que usted toma de forma regular para tratar condiciones médicas crónicas o enfermedades prolongadas).

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 114


1. Algunas farmacias de venta minorista de nuestra red le permite obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de Proveedores y Farmacias le indica qué farmacias de nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Para más información, también puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios por correo de la red del plan. Los medicamentos disponibles a través del servicio por correo de nuestro plan están señalados como medicamentos de “servicio por correo”en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. El servicio por correo de nuestro plan le permite solicitar un suministro de hasta 90 días. Para más información sobre cómo utilizar nuestros servicios por correo, consulte la Sección 2.3.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan?

En determinadas situaciones, su receta podría estar cubierta

Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio, en las cuales usted puede obtener sus recetas como miembro de nuestro plan. Por lo general, cubrimos los medicamentos dispensados por una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. A continuación se indican las circunstancias en las que cubrimos recetas dispensadas por una farmacia fuera de la red:

Viajes: Cómo obtener cobertura cuando usted está de viaje o lejos del área de servicio del plan

Si usted toma un medicamento con receta en forma regular y está por viajar, asegúrese de tener una cantidad suficiente antes de iniciar el viaje. Cuando sea posible, lleve consigo todos los medicamentos que necesitará. Posiblemente pueda pedir sus medicamentos con receta con anticipación a través de nuestro servicio de farmacia por correo.

Si usted está viajando dentro de los Estados Unidos y sus territorios y se enferma, pierde o se le terminan sus medicamentos con receta, cubriremos el costo de recetas dispensadas por una farmacia fuera de la red. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo completo (en vez de pagar solo su copago o coseguro) al obtener su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de reembolso. Si va a una farmacia fuera de la red, puede ser responsable de pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por una receta dispensada por una farmacia dentro de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobra por su receta.


Para saber cómo presentar una reclamación de reembolso, por favor consulte la sección “Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago”, en el Capítulo 7, Sección 2.1.

También puede llamar a Servicio al Cliente para averiguar si hay alguna farmacia de la red en el área por la que usted está viajando.

No podemos pagar ningún medicamento con receta que se dispense por farmacias fuera de los Estados Unidos y sus territorios, ni siquiera en casos de emergencia médica.

Emergencia médica: ¿Qué ocurre si necesito una receta debido a una emergencia médica o porque necesité cuidado urgente?

Cubriremos los medicamentos con receta adquiridos en farmacias fuera de la red si dichos medicamentos están relacionados con cuidados recibidos durante una emergencia médica o por cuidados de urgencia. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo completo (en vez de pagar solo su copago o coseguro) al obtener su receta. Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de reembolso. Si va a una farmacia fuera de la red, puede ser responsable de pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por una receta dispensada por una farmacia dentro de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobra por su receta. Para saber cómo presentar una reclamación de reembolso, por favor consulte la sección “Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago” en el Capítulo 7, Sección 2.1.

Situaciones adicionales: En otras ocasiones, puede obtener sus recetas cubiertas si va a una farmacia fuera de la red

Cubriremos sus recetas en una farmacia fuera de la red si ocurre al menos uno de los siguientes casos:

Si usted no puede obtener un medicamento cubierto en el momento en que lo necesita dentro de nuestra área de servicio debido a que no existen farmacias de la red dentro de una distancia de manejo razonable que atienda durante las 24 horas.

Si usted está tratando de obtener una receta que no está disponible en forma regular en una farmacia de venta minorista de la red o en una farmacia de servicio por correo accesible (incluidos medicamentos de alto costo o únicos).

Si usted está adquiriendo una vacuna que es médicamente necesaria pero que no está cubierta por la Parte B de Medicare y algunos medicamentos cubiertos que se le administran en el consultorio de su médico.


Para todas las situaciones listadas anteriormente, usted puede recibir un suministro de medicamentos con receta de hasta 30 días. Además, probablemente tenga que pagar el cargo de la farmacia fuera de la red por el medicamento y presentar documentación para recibir el reembolso del plan. Por favor asegúrese de incluir una explicación de por qué usted utilizó una farmacia fuera de nuestra red. Esto ayudará a procesar su solicitud de reembolso.

En estas situaciones, por favor verifique primero con Servicio al Cliente para determinar si pueden encontrar una farmacia de la red cercana. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

¿Cómo debe solicitar el reembolso al plan?

Si usted debe utilizar una farmacia fuera de la red, por lo general deberá pagar el costo completo (en vez de pagar su costo compartido normal) al momento de obtener su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (En el Capítulo 7, Sección 2.1, se explica cómo solicitar el reembolso al plan).

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de Medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos”. En esta Evidencia de Cobertura, la denominamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar.

Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.

Los medicamentos en la Lista de Medicamentos son solo aquellos cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 explica acerca de los medicamentos de la Parte D).

Por lo general, cubriremos un medicamento incluido en la Lista de Medicamentos siempre que usted siga las otras reglas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que ya sea:


aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos. (Es decir, la Administración de Medicamentos y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o la condición para la cual se receta).

-- o -- respaldado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information; el DRUGDEX Information System; y el USPDI o su publicación sucesora).

La Lista de Medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, es tan eficaz como el medicamento de marca, pero generalmente cuesta menos. Existen medicamentos genéricos sustitutos disponibles para numerosos medicamentos de marca.

Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos de venta libre. Algunos medicamentos de venta libre son más baratos que los medicamentos con receta y actúan con la misma eficacia. Para más información, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto).

¿Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos con receta.

En algunos casos, la ley prohíbe a cualquier plan de Medicare cubrir ciertos tipos de medicamentos (para más información sobre este tema, consulte la Sección 7.1 en este capítulo).

En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento particular en la Lista de Medicamentos.

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos está incluido en uno de los cinco niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted:

El Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos) incluye medicamentos genéricos preferidos. Este es el nivel de costo compartido más bajo.

El Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos no preferidos), que incluye los medicamentos genéricos no preferidos.


El Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos) solo incluye los medicamentos de marca preferidos.

El Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de marca no preferidos) incluye los medicamentos de marca no preferidos.

El Nivel 5 de costo compartido (nivel de medicamentos específicos) incluye los medicamentos genéricos y de marca. Este es el nivel más alto de costo compartido.

Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan.

El monto que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido seindica en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de Medicamentos?

Hay tres formas de averiguarlo:

1. Examine la Lista de Medicamentos más reciente que le hayamos enviado por correo. (Por favor tenga en cuenta: La Lista de Medicamentos que enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos más comúnmente utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no está incluido en la lista, visite nuestro sitio web o comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos).

2. Visite el sitio web del plan (www.wellcare.com/medicare). La Lista de Medicamentos en el sitio web siempre es la más actualizada.

3. Llame a Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento particular está incluido en la Lista de Medicamentos o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).



SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos con receta, existen normas especiales que restringen cómo y cuándo el plan puede cubrirlos. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollan estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos totales de los medicamentos, lo que a su vez mantiene su cobertura de medicamentos más asequible.

En general, nuestras reglas le ayudarán a obtener un medicamento que funciona para su condición médica y es seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de bajo costo sea médicamente tan eficaz como uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentar a usted y a su proveedor a utilizar la opción de menor costo. También debemos cumplir las reglas y reglamentaciones de Medicare respecto a la cobertura de medicamentos y costos compartidos.

Si existe una restricción para su medicamento, esto generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si usted desea que no apliquemos la restricción en su caso, tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos o no acceder a no aplicar la restricción en su caso. (Para información sobre cómo solicitar excepciones, consulte el Capítulo 9, Sección 6.2).

Por favor tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto se debe a diferentes restricciones o a que puede aplicarse el costo compartido según factores tales como concentración, cantidad o forma de presentación del medicamento con receta por su proveedor de cuidado de la salud (por ejemplo, 10 mg en comparación con 100 mg; uno por día en comparación con dos por día; tabletas en comparación con forma líquida).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones existen?

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a emplear los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones a continuación le proporcionan más información sobre los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.


Restricción de medicamentos de marca cuando se dispone de una versión genérica

Generalmente, un medicamento “genérico” actúa de igual manera que un medicamento de marca y regularmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando la versión genérica de un medicamento de marca está disponible, las farmacias de nuestra red se la ofrecerán. Por lo general, no cubriremos el medicamento de marca cuando haya una versión genérica disponible. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado la razón médica por la que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos serían adecuados para usted, cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo puede ser mayor por el medicamento de marca que por el medicamento genérico).

Cómo obtener la aprobación del plan por adelantado

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesitan obtener la aprobación del plan antes de que acordemos cubrir el medicamento para usted. Esto se denomina “autorización previa”. A veces, el requisito de obtener la aprobación previa ayuda a orientar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación,su medicamento puede no ser cubierto por el plan.

Probar un medicamento diferente primero

Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos, pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y B tratan la misma condición médica, el plan puede requerirle que pruebe el medicamento A primero.Si el medicamento A no actúa adecuadamente para usted, entonces el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se denomina “terapia escalonada”.

Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamentos que usted puede obtener. Por ejemplo, el plan podría limitar cuántas renovaciones puede obtener, o qué cantidad de un medicamento puede recibir cada vez que renueva su receta. Por ejemplo,si normalmente se considera seguro tomar solo una pastilla por día de un determinado medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta a no más de una pastilla por día.

Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?

La Lista de Medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted está tomando o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para la información más actualizada, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto) o consulte nuestro sitio web (www.wellcare.com/medicare).



Si existe una restricción para su medicamento, esto generalmente significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si existe una restricción para el medicamento que usted desea tomar, debe comunicarse con Servicio al Cliente para averiguar qué debe hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura del medicamento. Si usted desea que no apliquemos la restricción en su caso, tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos o no acceder a no aplicar la restricción en su caso. (Para información sobre cómo solicitar excepciones, consulte el Capítulo 9, Sección 6.2).

SECCIÓN 5 ¿Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté?

Sección 5.1 Hay cosas que usted puede hacer si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté

Supongamos que hay un medicamento que usted toma actualmente, o que usted y su proveedor piensan que debe tomar. Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione correctamente, pero es posible que tenga algún problema. Por ejemplo:

¿Qué ocurre si el medicamento que usted quiere tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el medicamento tal vez no pueda estar cubierto en absoluto. O tal vez una versión genérica del medicamento esté cubierta, pero la versión de marca que usted quiere tomar no tiene cobertura.

¿Qué ocurre si el medicamento tiene cobertura, pero hay reglas o restricciones adicionales para la cobertura de este medicamento? Como ya se explicó en la Sección 4, algunos medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, se le podría requerir que primero pruebe un medicamento diferente para determinar si actúa adecuadamente, antes de que el medicamento que usted quiere tomar sea cubierto por el plan. O pueden haber límites en la cantidad de medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que el plan cubrirá durante un determinado período. En algunos casos, es posible que usted desee que no le apliquemos la restricción. Por ejemplo, es posible que desee que cubramos un medicamento determinado para usted sin tener que probar otros medicamentos primero. O quizás quiera que cubramos una cantidad mayor de un medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que la que cubrimos normalmente.

¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costo compartido que hace su costo compartido más costoso de lo que usted piensa que debería ser? El plan clasifica cada medicamento cubierto en uno de cinco diferentes niveles de costo compartido. El monto que usted paga por su receta depende en parte del nivel de costo compartido en el que se encuentra su medicamento.


Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que usted desearía. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tenga usted:

Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, consulte la Sección 5.2 para informarse sobre lo que puede hacer.

Si el medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace su costo más elevado de lo que usted piensa que debería ser, consulte la Sección 5.3 para informarse sobre lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido de alguna manera?

Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, aquí se explica lo que usted puede hacer:

Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor más tiempo para cambiar a otro medicamento, o para presentar una solicitud a fin de recibir cobertura para el medicamento.

Puede cambiar a otro medicamento.

Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o elimine las restricciones del medicamento.

Es posible que pueda obtener un suministro temporal

En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento en caso de que su medicamento no esté en la Lista de Medicamentos o esté restringido de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor respecto al cambio en la cobertura y decidir qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, usted debe cumplir los siguientes dos requisitos:

1. El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:

El medicamento que usted ha estado tomando ya no está incluido en la Lista de Medicamentos del plan.

-- o -- el medicamento que ha estado tomando está ahora restringido de alguna manera (la Sección 4 de este capítulo explica estas restricciones).


2. Usted debe encontrarse en una de las situaciones que se describen a continuación:

Para aquellos miembros que estaban en el plan el año pasado y no están en una institución de cuidado a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros90 días del año calendario. Este suministro temporal será por un máximo de 30 días. Si su receta se expide para menos días, permitiremos múltiples renovaciones para proporcionar un suministro del medicamento para un máximo de 30 días. Las recetas deben dispensarse por una farmacia de la red.

Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y no están en una instituciónde cuidado a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros93 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será para un máximo de 31 días. Si su receta se expide para menos días, permitiremos múltiples renovaciones para proporcionar un suministro del medicamento para un máximo de 31 días. Las recetas deben dispensarse por una farmacia de la red.

Para aquellos miembros que estaban en el plan el año pasado y residen en un centro de cuidado a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 98 días del año calendario. El suministro total será para un máximo de 98 días. Si su receta se expide para menos días, permitiremos múltiples renovaciones para proporcionar un suministro del medicamento para un máximo de 98 días. (Por favor tenga en cuenta que, a fin de evitar el despilfarro, la farmacia de cuidado a largo plazo puede proveer el medicamento en cantidades más pequeñas por vez).

Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y residen en una institución de cuidado a largo plazo (LTC):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 98 días de su membresía en el plan. El suministro total será para un máximo de 98 días. Si su receta se expide para menos días, permitiremos múltiples renovaciones para proporcionar un suministro del medicamento para un máximo de 98 días. (Por favor tenga en cuenta que, a fin de evitar el despilfarro, la farmacia de cuidado a largo plazo puede proveer el medicamento en cantidades más pequeñas por vez).

Para aquellos miembros que han estado inscritos en el plan por más de 98 días, residen en un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato:


Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Esto se agrega al suministro de transición de cuidado a largo plazo mencionado más arriba.

Para aquellos miembros actuales que experimenten un cambio en su nivel de cuidado:

Hay momentos en que un miembro puede experimentar una transición no planificada por un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si fue dado de alta o admitido en un centro de cuidado a largo plazo, o fue dado de alta o admitido en hospitales, o por cambios en el nivel de especialización de un centro de enfermería, etc.). En estos casos, proveeremos un suministro de emergencia de medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos (incluidos los medicamentos de la Parte D que están en la lista pero que requieren una autorización previa o terapia escalonada de acuerdo con nuestras reglas de administración de utilización). Este suministro de emergencia será para al menos 3 días, a menos que la receta se expida para menos días. El suministro de emergencia tiene como fin garantizar que los miembros reciban sus medicamentos mientras se procesa una excepción solicitada por medio del plan.

Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Durante el período en que recibe el suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su provisión temporal se agote. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación explican más sobre estas opciones.

Puede cambiar a otro medicamento

Comience hablando con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría actuar con la misma eficacia para usted. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor también pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la forma que usted desearía. Si su proveedor le indica que usted tiene razones médicas que justifican que solicite una excepción, su médico puede ayudarle a


solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedir al plan que cubra un medicamento aunque no figure en la Lista de Medicamentos del plan. O puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted es un miembro actual y un medicamento que usted toma será retirado de la lista de medicamentos o restringido de alguna manera de un año a otro, nosotros le permitiremos solicitar con anticipación una excepción a la lista de medicamentos para el próximo año. Le informaremos acerca de cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Usted puede solicitar una excepción antes del próximo año y nosotros le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud (o la declaración de apoyo del profesional que expide la receta). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigencia.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica qué debe hacer. Allí se explican los procedimientos y plazos que han sido establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea procesada sin demora y con imparcialidad.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado alto?

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado alto, aquí se explica lo que puede hacer:

Puede cambiar a otro medicamento

Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, comience por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de costo compartido más bajo que podría actuar con la misma eficacia para usted. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Para los medicamentos del Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) y del Nivel 4 (Medicamentos de Marca no Preferidos), usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción con el nivel de costo compartido del medicamento, de modo que usted pague menos por él. Si su proveedor le indica que usted tiene razones médicas que justifican que solicite una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.


Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica qué debe hacer. Allí se explican los procedimientos y plazos que han sido establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea procesada sin demora y con imparcialidad.

Los medicamentos de algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. No reducimos el monto del costo compartido para los medicamentos del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), del Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) o del Nivel 5 (nivel de medicamentos específicos).

SECCIÓN 6 ¿Qué ocurre si su cobertura para uno de sus medicamentos cambia?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede modificarse a lo largo del año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen al comienzo de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede introducir muchos tipos de cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan puede:

Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Se dispone de nuevos medicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno haya aprobado un nuevo uso para un medicamento ya existente. A veces, un medicamento es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podemos eliminar un medicamento de la lista porque se ha determinado que es ineficaz.

Cambiar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.

Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (para más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo).

Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para hacer cambios en la Lista de Medicamentos del plan.


Sección 6.2 ¿Qué ocurre si la cobertura de un medicamento que usted está tomando cambia?

¿Cómo averiguar si la cobertura de su medicamento ha cambiado?

Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan le enviará una notificación para comunicárselo. Normalmente, se lo haremos saber con una anticipación mínima de 60 días.

De vez en cuando, un medicamento es retirado repentinamente porque se ha determinado que no es seguro o por otros motivos. Si esto ocurre, el plan retirará de inmediato el medicamento de la Lista de Medicamentos. Usted será informado sobre este cambio de inmediato. Su proveedor también será informado sobre este cambio, y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

¿Los cambios en la cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato?

Si alguno de los siguientes tipos de cambios involucra un medicamento que usted está tomando, usted no se verá afectado hasta el 1 de enero del próximo año, si usted continúa en el plan:

Si trasladamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

Si aplicamos una nueva restricción al uso del medicamento.

Si retiramos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido un retiro repentino o porque un nuevo medicamento genérico lo haya sustituido.

Si cualquiera de estos cambios ocurre para un medicamento que usted está tomando, dicho cambio no afectará su uso del medicamento o lo que paga como parte de su costo hasta el 1 de enero del año siguiente. Hasta esa fecha, es muy probable que usted no vea ningún aumento en sus pagos y tampoco la incorporación de ninguna restricción al uso de su medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del año siguiente, esos cambios comenzarán a afectarle.

En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero:

Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado porun nuevo medicamento genérico, el plan debe avisarle por lo menos 60 días antes, o concederle una renovación de su medicamento de marca por 60 días en una farmacia de la red.

Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico o por otro medicamento diferente que cubramos.


O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Repetimos, si un medicamento es retirado repentinamente porque se ha determinado que no es seguro o por otros motivos, el plan lo retirará de inmediato de la Lista de Medicamentos. Usted será informado sobre este cambio de inmediato.

Su proveedor también será informado sobre este cambio, y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección le informa qué tipo de medicamentos están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos.

Si usted adquiere medicamentos excluidos, deberá pagarlos de su propio bolsillo. No pagaremos medicamentos que estén listados en esta sección. La única excepción: Si el medicamento solicitado se encuentra en proceso de apelación por ser un medicamento no excluido de la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 6.5 de este folleto).

Las siguientes son tres reglas generales sobre medicamentos de la Parte D que los planes de medicamentos con receta de Medicare no cubrirán:

La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto conforme a la Parte A o la Parte B de Medicare.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Nuestro plan usualmente no cubre el uso fuera de rótulo. El “uso fuera de rótulo” es todo uso que se le dé a un medicamento distinto de los indicados en su rótulo, según lo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos.

En general, la cobertura para “uso fuera de rótulo” solo está permitida cuando dicho uso esté respaldado por determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information; el DRUGDEX Information System; y el USPDI o su publicación sucesora.


Si el uso no está respaldado por uno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir su “uso fuera de rótulo”.

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare:

Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre)

Medicamentos que se utilizan para promover la fertilidad

Medicamentos que se utilizan para aliviar síntomas de tos o resfríos

Medicamentos que se utilizan con fines cosméticos o para promover el crecimiento capilar

Vitaminas y productos minerales recetados, a excepción de las vitaminas prenatales y los preparados con flúor

Medicamentos que se utilizan para tratar la disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

Medicamentos que se utilizan para tratar la anorexia, para bajar o subir de peso

Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante procura exigir, como condición de venta, que se adquieran pruebas o servicios de monitoreo asociados exclusivamente al fabricante

Si usted recibe Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos por un plan de medicamentos de Medicare. Por favor comuníquese con el programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6).

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan al obtener una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía

Para obtener su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red que usted haya elegido. Cuando muestre su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red facturará automáticamente al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos. Usted deberá pagar a la farmacia su parte del costo al retirar su receta.


Sección 8.2 ¿Qué ocurre si usted no tiene su tarjeta de membresía con usted?

Si usted no tiene su tarjeta de membresía del plan al obtener su receta, puede solicitar a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted debapagar el costo completo de la receta al retirarla. (Luego puede solicitarnos que lereembolsemos nuestra parte del costo. Consulte el Capítulo 7, la Sección 2.1 para información sobre cómo solicitar el reembolso al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué ocurre si usted está en un hospital o un centro de enfermería especializada para una internación que está cubiertapor el plan?

Si usted es admitido en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una internación cubierta por el plan, por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su internación. Una vez que salga del hospital o del centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que cumplan todas nuestras reglas para la cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que informan sobre las reglas para obtener la cobertura de los medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) ofrece más informaciónsobre la cobertura de medicamentos y qué paga usted.

Por favor tenga en cuenta: Cuando usted ingresa en un centro de enfermería especializada, reside en ella o es dado de alta, usted tiene derecho a un Período de Inscripción Especial. Durante este período, usted puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Cómo cancelar su membresía en el plan, le informa cuándo puede retirarse de nuestro plan e inscribirse en un plan de Medicare diferente).

Sección 9.2 ¿Qué ocurre si usted es un residente en una institución de cuidado a largo plazo (LTC)?

Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo (como un centro de convalecencia) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si usted es residente de una institución de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia de la institución, siempre que esta pertenezca a nuestra red.


Para averiguar si la farmacia del centro de cuidado a largo plazo pertenece a nuestra red, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias. Si no es así, o si necesita más información, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

¿Qué ocurre si usted es residente en una institución de cuidado a largo plazo (LTC)y se inscribe como nuevo miembro del plan?

Si usted necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 98 días de su membresía. El suministro total será por un máximo de 98 días, o menos si su receta cubre menos días. (Por favor tenga en cuenta que, a fin de evitar el despilfarro, la farmacia de cuidado a largo plazo (LTC) puede proveer el medicamento en cantidades más pequeñas por vez).

Si usted ha sido miembro del plan por más de 98 días y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta está escrita para menos días.

Durante el período en que recibe el suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su provisión temporal se agote. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría actuar con la misma eficacia para usted. O usted y su proveedor también pueden solicitar al plan que haga una excepción para usted y que cubra el medicamento de la forma que usted desearía. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica qué debe hacer.

Sección 9.3 ¿Qué ocurre si usted también obtiene cobertura para sus medicamentos de un plan grupal de un empleador o personasjubiladas?

¿Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos con receta a través de un grupo de su empleador (o el de su cónyuge) o personas jubiladas? Si es así, por favor comuníquese con el administrador de beneficios del grupo. Él o ella puede ayudarle a determinar de qué forma su actual cobertura de medicamentos con receta funcionará con nuestro plan.

En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos con receta que recibirá de nosotros será secundaria a la del grupo de su empleador o personas jubiladas. Eso significa que la cobertura de su grupo pagaría primero.


Nota especial acerca de la ‘cobertura acreditable’:

Cada año el grupo de su empleador o de personas jubiladas debe enviarle una notificación informándole si su cobertura de medicamentos con receta para el próximo año calendario es “acreditable” y las opciones de cobertura de medicamentos que tiene.

Si la cobertura del plan grupal es “acreditable”, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que debería pagar, en promedio, por lo menos la misma cantidad que una cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare.

Conserve estas notificaciones sobre cobertura acreditable, ya que puede necesitarlosmás adelante. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que ha tenido una cobertura acreditable. Si usted no recibió una notificación sobre cobertura acreditable del plan grupal de su empleador o personas jubiladas, puede obtener una copia del administrador de beneficios del plan de su empleador o personas jubiladas o del empleador o la unión.

Sección 9.4 ¿Qué ocurre si usted tiene el beneficio de hospicio certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca están cubiertos por el hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en un hospicio de Medicare y requiere un medicamento contra las náuseas, laxante, para el dolor o contra la ansiedad que no está cubierto por su hospicio porque no tiene relación con su enfermedad terminal y con las condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación ya sea del profesional que expide la receta o del proveedor de su hospicio que indique que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrirlo. Para evitar demoras en la recepción de medicamentos no relacionados que deben estar cubiertos por nuestro plan, usted puede solicitar al proveedor de su hospicio o al profesional que expide la receta que se asegure de que seamos notificados de que dicho medicamento no está relacionado antes de pedir a la farmacia que dispense su receta.

En caso de que usted revoque su elección de hospicio o de que sea dado de alta del hospicio, nuestro plan deberá cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir demoras en una farmacia cuando su beneficio de hospicio de Medicare finaliza, debe llevar a la farmacia documentación que verifique su revocación o su dada de alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que se refieren a las reglas para obtener cobertura de medicamentos bajo la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) ofrece más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.


SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad en medicamentos y administración de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de manera segura

Para asegurarnos de que nuestros miembros estén recibiendo un cuidado seguro y apropiado, llevamos a cabo revisiones de utilización de medicamentos. Estas revisiones son especialmente importantes en el caso de los miembros que tienen más de un proveedor que les recetan sus medicamentos.

Cada vez que usted obtiene una receta, nosotros realizamos una revisión. También revisamos nuestros registros en forma periódica. Durante estas revisiones, descartamos que existan problemas potenciales como:

Posibles errores en el medicamento

Medicamentos que pueden no ser necesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica

Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo

Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían resultar perjudiciales si se toman al mismo tiempo

Recetas por medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando

Si identificamos un posible problema en el uso de su medicamento, trabajaremos con su proveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas complejas o tal vez necesitan tomar muchos medicamentos al mismo tiempo, o podrían tener costos muy elevados de medicamentos.

Este programa es gratis y de asistencia voluntaria para los miembros. Fue desarrollado para nosotros por un equipo de farmacéuticos y médicos. Este programa nos ayuda a asegurarnos de que nuestros miembros estén utilizando los medicamentos más apropiados para tratar sus condiciones médicas, así como a identificar posibles errores en los medicamentos.


Nuestro programa se llama Administración de Terapia con Medicamentos (MTM). Algunos miembros que toman varios medicamentos para diferentes condiciones médicas pueden calificar. Un farmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión exhaustiva de todos sus medicamentos. Usted puede hablar con esta persona sobre la mejor manera de tomar sus medicamentos, sus costos, o cualquier problema que esté teniendo. Usted recibirá un resumen escrito de esta discusión. El resumen tiene un plan de acción de medicamentos que recomienda cómo se puede hacer un buen uso de sus medicamentos, e incluye un espacio para que usted tome notas o anote cualquier pregunta de seguimiento. También obtendrá una lista de medicamentos personal que incluirá todos los medicamentos que esté tomando y por qué los toma.

Es conveniente programar su revisión de medicamentos antes de su visita “de bienestar” anual, de modo que usted pueda hablar con su médico acerca de su plan de acción y su lista de medicamentos. Lleve su plan de acción y su lista de medicamentos con usted a su visita o en cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos u otros proveedores de cuidado de la salud. Además, lleve su lista de medicamentos con usted si se dirige al hospital o a la sala de emergencias.

Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, lo inscribiremos de manera automática en el programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, por favor notifíquenos y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

135 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D


Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos.......................................................... 138

Sección 1.2 Tipos de gastos de bolsillo que usted puede pagar por medicamentos cubiertos ............................................................... 139

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted seencuentre al obtenerlo................................................................... 140

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de WellCare Value (HMO)?.......................................... 140

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que indican los pagos realizados por sus medicamentos y la etapa de pago en la que usted se encuentra ....................................................................................... 141

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación deBeneficios de la Parte D” (“EOB de la Parte D”) ...........................141

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos por medicamentos .............................................................. 141

SECCIÓN 4 No hay deducible para WellCare Value (HMO) ........................... 143

Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de laParte D. ......................................................................................... 143

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parteque le corresponde de sus costos por medicamentos yusted paga su parte ...................................................................... 143

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende delmedicamento y de dónde obtiene su receta ................................. 143

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un mes de un medicamento ............................................................... 144

Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, es posible que ya no tenga que pagar el costo de un suministro para un mes completo ................................................................... 147


Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos de un suministro (de hasta 90 días) a largo plazo de un medicamento ...................................148

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que suscostos totales por medicamentos anuales alcanzan $2,960 .......... 149

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Intervalo sin Cobertura usted recibe undescuento en medicamentos de marca y paga no más del 65 % de los costos de los medicamentos genéricos .................150

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Intervalo sin Cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcanzan el monto de $4,700 .............. 150

Sección 6.2 Cómo Medicare calcula sus gastos de bolsillo para los medicamentos con receta ............................................................. 151

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura para Catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos ............... 153

Sección 7.1 Una vez que esté en la Etapa de Cobertura para Catástrofes, usted permanecerá en ella por el resto del año ............................ 153

SECCIÓN 8 Cuánto paga usted por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga ...................................... 153

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada de la Parte D para las vacunas y para el costo de la aplicación de la vacuna ............ 153

Sección 8.2 Usted querrá llamarnos a Servicio al Cliente antes de aplicarseuna vacuna.................................................................................... 155

SECCIÓN 9 ¿Debe usted pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?.......................................................................................... 156

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? .............. 156

Sección 9.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D? ........................................................................................ 156

Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tiene que pagar la multa......................................................................... 157

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía? ................................................................... 158


SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso?................................................................................. 159

Sección 10.1 ¿Quiénes pagan un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso?.................................................................................... 159

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D? .............................. 159

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar un monto adicional de la Parte D? ................................................................ 160

Sección 10.4 ¿Qué ocurre si usted no paga el monto adicional de la Parte D? ......160

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 138 Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D

?

¿Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen los programas de “Ayuda Adicional” y Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Está usted recibiendo actualmente ayuda para pagar sus medicamentos?

Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que alguna información de esta Evidencia de Cobertura acerca de los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido un inserto por separado llamado “Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (también denominado “Suplemento sobre el Subsidio por Bajos Ingresos” o “Suplemento LIS”), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, por favor llame a Servicio al Cliente y solicite el "Suplemento LIS". (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).


Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para simplificar las cosas, usamos el término “medicamento” en este capítulo para referirnos a los medicamentos con receta de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son de la Parte D – algunos medicamentos están cubiertos bajo la Parte A o la Parte B de Medicare y otros están excluidos de la cobertura de Medicare por ley.

Para comprender la información de pago provista en este capítulo, es necesario que usted conozca los conceptos básicos de cuáles son los medicamentos cubiertos, dónde obtener sus recetas y qué reglas debe seguir para obtener sus medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que explican estos conceptos básicos:


La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. Para simplificar las cosas, la denominamos “Lista de Medicamentos”.

Esta Lista de Medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos para usted.

También indica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se encuentra un medicamento y si se aplican restricciones a su cobertura.

Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Usted también puede encontrar esta Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare. La Lista de Medicamentos en el sitio web siempre es la más actualizada.

Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 ofrece detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta, incluidas las reglas que debe seguir cuando usted obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también incluye los tipos de medicamentos con receta que no están cubiertos por nuestro plan.

El Directorio de Farmacias y Proveedores del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para detalles). El Directorio de Farmacias y Proveedores tiene una lista de farmacias de la red del plan. También indica qué farmacias de nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de un medicamento (como obtener una receta para un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de gastos de bolsillo que usted puede pagar por medicamentos cubiertos

Para comprender la información de pago que proporcionamos en este capítulo, usted debe conocer los tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por sus servicios cubiertos. El monto que usted paga por un medicamento se llama “costo compartido”, y hay tres formas en las que se le puede pedir el pago.

El “deducible” es el monto que usted debe pagar por medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar su parte correspondiente.

Un “copago” es un monto fijo que usted paga cada vez que obtiene una receta.

Un “coseguro” es un porcentaje que usted paga del costo total del medicamento cada vez que obtiene una receta.



SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted se encuentre al obtenerlo

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de WellCare Value (HMO)?

Como se muestra en la tabla a continuación, hay “etapas de pago de medicamentos” para su cobertura de medicamentos con receta bajo nuestro plan. Cuánto debe pagar por un medicamento depende de la etapa en que usted se encuentre al obtener o renovar una receta.

Etapa 1Etapa de Deducible

Anual

Etapa 2Etapa de Cobertura

Inicial

Etapa 3Etapa de Intervalo

sin Cobertura

Etapa 4Etapa de Cobertura

para Catástrofes

Debido a que este plan no tiene deducible, esta etapa de pago no se aplica a usted.

Usted comienza en esta etapa cuando obtiene su primera receta del año. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales por medicamentos”(sus pagos más los pagos de cualquier plan de la Parte D) del año a la fecha alcanzan un total de $2,960.

(Los detalles estánen la Sección 5 de este capítulo).

Durante esta etapa, usted paga el 45 % del precio de los medicamentos de marca (más una parte del cargo de procesamiento) y el 65 % del precio de los medicamentos genéricos.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “gastos debolsillo” (sus pagos)del año a la fecha alcanzan un total de $4,700. Este monto y las reglas para considerar los costos a los fines de este monto han sido establecidos por Medicare.


Durante esta etapa,el plan pagará lamayor parte del costo de sus medicamentos porel resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2015).



SECCIÓN 3 Le enviamos informes que indican los pagos realizados por sus medicamentos y la etapa de pago en la que usted se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de Beneficios de la Parte D” (“EOB de la Parte D”)

Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos efectuados por usted al obtener o renovar una receta en la farmacia. De esta manera, podemos indicarle cuándo pasa usted de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. Hacemos el seguimiento de dos tipos de costos en particular:

Nuestro seguimiento de cuánto ha pagado usted. Esto se denomina sus “gastosde bolsillo”.

Nuestro seguimiento de sus “costos totales por medicamentos”. Este es el monto que usted u otras personas en su nombre pagan de su bolsillo más el monto pagado por el plan.

Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de Beneficios de la Parte D (a veces denominado “EOB de la Parte D”) cuando usted haya obtenido una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Este incluye:

Información para ese mes. Este informe ofrece los detalles del pago de las recetas que usted haya obtenido durante el mes anterior. Incluye los costos totales por medicamentos, la cantidad pagada por el plan, y lo que usted u otras personas en su nombre hayan pagado.

Los totales para el año desde el 1 de enero. Esta se llama información “anual a la fecha”. Allí se indican los costos totales por medicamentos y los pagos totales realizados por sus medicamentos desde el principio del año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos por medicamentos

Para hacer un seguimiento de los costos de sus medicamentos y los pagos realizados por ellos, utilizamos los registros que obtenemos de las farmacias. Esta es la manera en que usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:

Muestre su tarjeta de membresía al obtener una receta. Para asegurarse de que estemos informados sobre las recetas que usted obtiene y de lo que paga, muestre su tarjeta de membresía cada vez que obtenga una receta.


Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Es posible que en ocasiones usted pague por sus medicamentos con receta cuando no recibimos de manera automática la información que necesitamos para hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo. Para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo, usted puede proporcionarnos copias de los recibos de los medicamentos adquiridos. (Si usted recibe la factura por un medicamento cubierto, puede pedirle al plan que pague su parte del costo del medicamento. Para instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). A continuación incluimos algunas situaciones en las que usted tal vez desee proporcionar las copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que dispongamos de un registro completo de lo que usted ha gastado en medicamentos:

Cuando usted adquiere un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial, o con una tarjeta de descuento que no forma parte de los beneficios de nuestro plan.

Cuando usted realiza un copago por medicamentos que son proporcionados por un programa de asistencia a pacientes de un fabricante de medicamentos.

Toda vez que usted haya adquirido medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red, o en otras ocasiones en que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales.

Envíenos la información sobre los pagos que otros hayan realizado en su nombre. Los pagos realizados por determinadas personas y organizaciones también se consideran para sus gastos de bolsillo y lo ayudan a calificar para obtener la cobertura para catástrofes. Por ejemplo, los pagos realizados por un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (ADAP), el Servicio de Salud para Comunidades Indígenas y la mayoría de las obras benéficas se consideran para sus gastos de bolsillo. Usted debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslo para que podamos hacer un seguimiento de sus costos.

Verifique el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”) por correo, por favor revísela para asegurarse de que la información contenida esté completa y sea correcta. Si considera que falta información en el informe, o tiene alguna pregunta, por favor llámenos a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.


SECCIÓN 4 No hay deducible para WellCare Value (HMO)

Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D.

No hay deducible para WellCare Value (HMO). Usted comienza en la Etapa de Cobertura Inicial cuando obtiene su primera receta del año. Consulte la Sección 5 para información sobre su cobertura durante la Etapa de Cobertura Inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de sus costos por medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde obtiene su receta

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde de sus costos por medicamentos con receta cubiertos y usted paga su parte (su monto del copago o coseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y dónde obtiene su receta.

El plan tiene cinco niveles de costo compartido

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos está incluido en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted:

El Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos) incluye los medicamentos genéricos preferidos. Este es el nivel de costo compartido más bajo.

El Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos no preferidos) solo incluye los medicamentos genéricos no preferidos.

El Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos) incluye los medicamentos de marca preferidos.

El Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de marca no preferidos) incluye los medicamentos de marca no preferidos.

El Nivel 5 de costo compartido (nivel de medicamentos específicos) incluye los medicamentos genéricos y de marca. Este es el nivel más alto de costo compartido.

Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan.


Sus opciones de farmacia

Cuánto paga usted por un medicamento depende del lugar donde obtiene el medicamento:

Una farmacia de venta minorista de la red que ofrece un costo compartido estándar

Una farmacia de venta minorista de la red que ofrece un costo compartido preferido

Una farmacia que no pertenezca a la red del plan

La farmacia de servicio por correo del plan

Para más información sobre estas opciones de farmacia y sobre cómo obtener sus recetas, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan.

Por lo general, sus recetas serán cubiertas solo si son dispensadas por una de las farmacias de nuestra red. Algunas de las farmacias de nuestra red también ofrecen un costo compartido preferido. Para recibir sus medicamentos con receta cubiertos, usted puede ir ya sea a las farmacias de la red que ofrecen un costo compartido preferido o a otras farmacias de la red que ofrecen un costo compartido estándar. Sus costos pueden ser menores en las farmacias que ofrecen un costo compartido preferido.

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un mes de un medicamento

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro.

Un “copago” es un monto fijo que usted paga cada vez que obtiene una receta.

Un “coseguro” es un porcentaje que usted paga del costo total del medicamento cada vez que obtiene una receta.

Como se muestra en las siguientes tablas, el monto del copago o coseguro depende del nivel de costo compartido en el que su medicamento se encuentre. Por favor tenga en cuenta:

Si el costo de su medicamento cubierto es inferior al copago indicado en la tabla, pagará el precio más bajo. Usted paga ya sea el precio total del medicamento o el monto del copago, según cuál sea el más bajo.

Cubrimos las recetas dispensadas por farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para información sobre cuándo cubriremos una receta dispensada por farmacias fuera de la red.


Su parte del costo cuando usted obtiene un suministro de un mes de un medicamento con receta cubierto de la Parte D de:

Costo compartido estándar en farmacias de venta minorista y para el servicio por correo (dentro de la red) (un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido preferido en farmacias de venta minorista (dentro de la red) (un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido preferido para el servicio por correo (un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido para cuidado a largo plazo (LTC) (un suministro de hasta 31 días)

Costo compartidofuera de la red (la cobertura está limitada a determinadas situaciones; consulte el Capítulo 5 para detalles). (un suministro de hasta 30 días)

Nivel 1 de costo compartido(medicamentos genéricos preferidos), que incluye medicamentos genéricos preferidos

$10.00 $4.00 $4.00 $10.00 $10.00

Nivel 2 de costo compartido(medicamentos genéricos no preferidos), que incluye los medicamentos genéricos no preferidos

$25.00 $15.00 $15.00 $25.00 $25.00


Costo compartido estándar en farmacias de venta minorista y para elservicio por correo (dentro de la red) (un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido preferido enfarmacias de venta minorista (dentro de la red) (un suministro de hasta 30 días)

Costo compartidopreferido para el servicio por correo (un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido para cuidado a largo plazo (LTC) (un suministro de hasta 31 días)

Costo compartido fuera de la red (la cobertura está limitada a determinadas situaciones; consulte el Capítulo 5 para detalles). (un suministro de hasta 30 días)

Nivel 3 de costo compartido(medicamentos de marca preferidos), que incluye medicamentos de marca preferidos

$45.00 $38.00 $38.00 $45.00 $45.00

Nivel 4 de costo compartido(medicamentos de marca no preferidos), que incluye los medicamentos de marca no preferidos

$95.00 $88.00 $88.00 $95.00 $95.00

Nivel 5 de costo compartido(nivel de medicamentos específicos), que incluye medicamentos genéricos y de marca

33 % 33 % 33 % 33 % 33 %


Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, es posible que ya no tenga que pagar el costo de un suministro para un mes completo

Por lo general, usted paga un copago para cubrir el suministro de un medicamento cubierto para un mes completo. Sin embargo, su médico puede recetarle un suministro de medicamentos para menos de un mes. Puede haber ocasiones en las que desee preguntarle a su médico acerca de recetarle un suministro de un medicamento para menos de un mes (por ejemplo, cuando por primera vez está probando un medicamento que, según la información conocida, causa efectos secundarios). Si su médico está de acuerdo, usted no tendrá que pagar por el suministro de ciertos medicamentos para un mes completo.

El monto que usted paga cuando recibe un suministro para menos de un mes completo depende de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en dólares).

Si usted es responsable de pagar el coseguro, pagará un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, independientemente de si la receta es para un suministro de un mes o para menos días. Sin embargo, como elcosto total del medicamento será menor si obtiene un suministro para menos de un mes, el monto a pagar será menor.

Si usted es responsable de pagar un copago por el medicamento, su copago se basará en la cantidad de días de suministro del medicamento que usted reciba. Calcularemos el monto que usted paga por día para su medicamento (la “tarifa de costo compartido diario”) y la multiplicaremos por el número de días del suministro del medicamento que reciba.

Veamos un ejemplo: Supongamos que el copago por un suministro de un mes completo de su medicamento (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que el monto que usted paga por día para su medicamento es $1. Si usted recibe un suministro del medicamento para 7 días, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, o un pago total de $7.

Seguramente no tendrá que pagar más por día solo porque usted comienza con un suministro para menos de un mes. Volvamos al ejemplo anterior. Supongamos que usted y su médico están de acuerdo en que el medicamento está funcionando bien y que debe continuar tomándolo después de que se termina el suministro para 7 días. Si usted recibe una segunda receta del medicamento para el resto del mes o para 23 días más, seguirá pagando $1 por día, o $23. Su costo total para el mes será de $7 para su primera receta, y $23 para la segunda, con un total de $30 – pagar por un suministro de un mes completo sería lo mismo que pagar su copago.


El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funcione en su caso antes de tener que pagar por un suministro para un mes.

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos de un suministro (de hasta 90 días) a largo plazo de un medicamento

En el caso de algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado “suministro extendido”) al obtener su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4).

La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando obtiene el suministro a largo plazo (de hasta 90 días) de un medicamento.

Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Si el costo de su medicamento cubierto es inferior al copago indicado en la tabla, pagará el precio más bajo. Usted paga ya seael precio total del medicamento o el monto del copago, según cuál sea el más bajo.

Su parte compartida del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo(90 días) de un medicamento con receta cubierto de la Parte D de:

Costo compartidoestándar en farmacias de venta minorista y para el servicio porcorreo (dentro dela red) (un suministro de hasta 90 días)

Costo compartidopreferido enfarmacias de venta minorista (dentro de la red) (un suministro de hasta 90 días)

Costo compartidopreferido para elservicio por correo (un suministro de hasta 90 días)

Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricospreferidos), que incluyemedicamentos genéricospreferidos

$30.00 $12.00 $0.00

Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricosno preferidos), que incluyelos medicamentos genéricos no preferidos

$75.00 $45.00 $37.50


Costo compartidoestándar en farmacias de venta minorista y para el servicio porcorreo (dentro dela red) (un suministro de hasta 90 días)

Costo compartidopreferido enfarmacias de venta minorista (dentro de la red) (un suministro de hasta 90 días)

Costo compartidopreferido para elservicio por correo (un suministro de hasta 90 días)

Nivel 3 de costo compartido (medicamentos demarca preferidos), queincluye medicamentos de marca preferidos

$135.00 $114.00 $95.00

Nivel 4 de costo compartido (medicamentos demarca no preferidos),que incluye losmedicamentos de marca no preferidos

$285.00 $264.00 $220.00

Nivel 5 de costo compartido (nivel de medicamentos específicos), que incluye medicamentos genéricos y de marca

No se disponede un suministro a largo plazo para los

medicamentos del Nivel 5





Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales por medicamentos anuales alcanzan $2,960

Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto total de los medicamentos con receta obtenidos y renovados alcanza el límite de la Etapa de Cobertura Inicial de $2,960.

Su costo total por medicamentos se basa en la suma de lo que usted haya pagado y lo que haya pagado cualquier plan de la Parte D:


Lo que usted haya pagado por todos los medicamentos cubiertos que haya obtenido desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Para más información sobre la manera en que Medicare calcula sus gastos de bolsillo, consulte la Sección 6.2). Esto incluye:

El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial.

Lo que el plan haya pagado como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si usted se inscribió en un plan diferente de la Parte D en cualquier momento durante 2015, el monto que el plan haya pagado durante la Etapa de Cobertura Inicial también se considera para sus costos totales por medicamentos).

La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos le ayudará a hacer un seguimiento de cuánto han pagado usted y el plan, así como cuánto ha pagado cualquier tercero en su nombre, durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,960 en un año.

Si usted alcanza este monto de $2,960, se lo informaremos. Si alcanza este monto, dejará la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa de Intervalo sin Cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Intervalo sin Cobertura usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no más del 65 %de los costos de los medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Intervalo sin Cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcanzan el monto de $4,700

Cuando usted está en la Etapa de Intervalo sin Cobertura, el Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare ofrece descuentos en medicamentos de marca otorgados por los fabricantes. Usted paga el 45 % del precio negociado (excluido el cargo de procesamiento y el cargo por administración de vacunas, si corresponde) para los medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se consideran para sus gastos de bolsillo, tal como si usted los hubiera pagado para alcanzar el intervalo sin cobertura.

También recibe cierta cobertura para los medicamentos genéricos. Usted no paga más del 65 % del costo de sus medicamentos genéricos y el plan paga lo restante. Para los medicamentos genéricos, los montos pagados por el plan (35 %) no se consideran para sus gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga se considera para alcanzar el intervalo sin cobertura.


Usted continúa pagando el precio de descuento por los medicamentos de marca y no más del 65 % de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus gastos de bolsillo anuales alcancen la cantidad máxima establecida por Medicare. En 2015, ese monto es de $4,700.

Medicare tiene reglas acerca de lo que se considera y lo que no se considera como sus gastos de bolsillo. Al alcanzar un límite de gastos de bolsillo de $4,700, usted deja laEtapa de Intervalo sin Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura para Catástrofes.

Sección 6.2 Cómo Medicare calcula sus gastos de bolsillo para los medicamentos con receta

Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de sus gastos de bolsillo por sus medicamentos.

Estos pagos están incluidos en sus gastos de bolsillo

Cuando suma sus costos de gastos de bolsillo, usted puede incluir los pagos mencionadosa continuación (siempre que sean medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya seguido las reglas de cobertura de medicamentos detalladas en el Capítulo 5 de este folleto):

Lo que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en alguna de las siguientes etapas de pago:

La Etapa de Cobertura Inicial.

La Etapa de Intervalo sin Cobertura.

Los pagos realizados durante el año calendario como miembro de un plan de medicamentos con receta de Medicare diferente antes de inscribirse en nuestro plan.

Es importante quién paga:

Si realiza estos pagos por sí mismo, serán incluidos en sus gastos de bolsillo.

Estos pagos también serán incluidos si son realizados en su nombre por otras personas u organizaciones determinadas. Esto incluye los pagos por sus medicamentos realizados por amigos o familiares, la mayoría de las obras benéficas,los programas de asistencia para medicamentos para el SIDA, el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica calificado por Medicare, o por el Servicio de Salud para Comunidades Indígenas. Los pagos realizados por el Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare también se incluyen.

Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare. Se incluye el monto que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Sin embargo, no se incluye el monto que el plan paga por los medicamentos genéricos.


Cuándo se pasa a la Etapa de Cobertura para Catástrofes:

Cuando usted (o aquellos que pagan en su nombre) hayan pagado un total de $4,700 en gastos de bolsillo dentro del año calendario, pasará de la Etapa de Intervalo sin Cobertura a la Etapa de Cobertura para Catástrofes.

Estos pagos no están incluidos en sus gastos de bolsillo

Cuando usted suma los gastos de bolsillo, no está autorizado a incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos con receta:

Medicamentos que adquiere fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Medicamentos no cubiertos por nuestro plan.

Medicamentos adquiridos en farmacias fuera de la red que no cumplan los requisitos del plan para cobertura fuera de la red.

Medicamentos que no correspondan a la Parte D, incluidos los medicamentos con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare.

Pagos que realice por medicamentos con receta que normalmente no estén cubiertos en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare

Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos de marca o genéricos mientras usted está en el intervalo sin cobertura.

Pagos por sus medicamentos que sean realizados por planes de salud grupales, incluidos los planes de salud de empleadores.

Pagos por medicamentos realizados por determinados planes de seguro y programas de salud subvencionados por el gobierno, tales como TRICARE y la Administración de Veteranos.

Pagos por sus medicamentos realizados por terceros obligados legalmente a pagar los costos de medicamentos con receta (por ejemplo, Compensación de Trabajadores).

Recordatorio: Si cualquier otra organización, tal como las listadas más arriba, paga una parte o la totalidad de sus gastos de bolsillo por medicamentos, usted tiene la obligación de notificar a nuestro plan. Llame a Servicio al Cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).


¿Cómo puede usted hacer un seguimiento del total de sus gastos de bolsillo?

Nosotros le ayudaremos. El informe de Explicación de Beneficios de la Parte D(EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus gastos de bolsillo (la Sección 3 de este capítulo habla sobre este informe). Cuando usted alcance un total de $4,700 en gastos de bolsillo para el año, este informe le indicará que usted ha dejado la Etapa de Intervalo sin Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura para Catástrofes.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le indica lo que debe hacer para asegurarse de que nuestros registros sobre sus gastos estén completos y actualizados.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura para Catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que esté en la Etapa de Cobertura para Catástrofes, usted permanecerá en ella por el resto del año

Usted califica para la Etapa de Cobertura para Catástrofes cuando sus gastos de bolsillo alcanzan el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que esté en la Etapa de Cobertura para Catástrofes, permanecerá en ella hasta el final del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o copago, según cual sea el monto superior:

– ya sea – un coseguro de 5 % del costo del medicamento

– o – $2.65 por un medicamento genérico o un medicamento que seaconsiderado genérico y $6.60 por todos los otros medicamentos.

Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Cuánto paga usted por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtenga

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada de la Parte D para las vacunas y para el costo de la aplicación de la vacuna

Nuestro plan ofrece cobertura para varias vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas que son consideradas beneficios médicos. Usted puede averiguar sobre lacobertura de estas vacunas consultando la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4,Sección 2.1.


La cobertura para vacunas de la Parte D está compuesta por dos partes:

La primera parte de la cobertura incluye el costo de la vacuna misma. Las vacunas son medicamentos con receta.

La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de aplicarle la vacuna. (A veces esto se denomina “administración” de la vacuna).

¿Cuánto debe pagar usted por una vacuna de la Parte D?

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (enfermedad contra la cual usted está siendo vacunado).

Algunas vacunas son consideradas beneficios médicos. Usted puede averiguar sobre su cobertura de estas vacunas consultando en el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas listadas en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan.

2. El sitio donde obtiene la vacuna.

3. La persona que le aplica la vacuna.

Lo que usted debe pagar al recibir una vacuna de la Parte D depende de las circunstancias.Por ejemplo:

En ocasiones, es posible que al aplicarse una vacuna, usted deba pagar el costo total de la misma y su correspondiente aplicación. Usted debe solicitarle a nuestro plan el reembolso de nuestra parte del costo.

Otras veces, al recibir el medicamento o la aplicación de la vacuna, solo deberá pagar su parte del costo.

Para demostrarle cómo funciona esta cobertura, incluimos a continuación tres maneras comunes de obtener la aplicación de una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable por todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa de Intervalo sin Cobertura de sus beneficios.

Situación 1: Usted adquiere la vacuna de la Parte D en una farmacia y se laaplican en una farmacia de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde resida usted. Algunos estados no permiten laadministración de vacunas en las farmacias).

Usted deberá pagar a la farmacia el monto de su coseguro o copago por la vacuna y el costo de su administración.

Nuestro plan pagará el resto de los costos.


Situación 2: Usted recibe la aplicación de la vacuna de la Parte D en el consultorio médico.

Cuando usted reciba la vacuna, pagará el costo completo de la misma y el costo de su administración.

Luego puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Se le reembolsará el monto que usted pagó menos su coseguro o copago normal para la vacuna (incluida la administración) menos cualquier diferencia entre el monto que cobre el médico y lo que nosotros paguemos normalmente. (Si usted recibe Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia).

Situación 3: Usted adquiere la vacuna de la Parte D en su farmacia y se dirige al consultorio médico para que se la apliquen.

Usted deberá pagar a la farmacia el monto de su coseguro o copago por la vacuna misma.

Cuando su médico le aplica la vacuna, usted deberá pagar el costo total del servicio. Luego podrá solicitar a nuestro plan que pague nuestra parte del costo utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto.

Se le reembolsará el monto cobrado por el médico por la administración de la vacuna menos cualquier diferencia entre el monto que cobre el médico y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si usted recibe Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia).

Sección 8.2 Usted querrá llamarnos a Servicio al Cliente antes de aplicarse una vacuna

Las reglas de cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que llame primero a Servicio al Cliente cuando decida aplicarse una vacuna. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).


Podemos informarle sobre la cobertura de vacunas por parte del plan y explicarle su parte del costo.

Podemos indicarle cómo mantener sus costos bajos utilizando proveedores y farmacias de nuestra red.

En caso de no poder utilizar un proveedor y una farmacia de la red, podemos indicarle qué debe hacer para recibir el pago de nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Debe usted pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.

La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima de la Parte D. Usted puede adeudar una multa por inscripción tardía si, en cualquier momento después de que su período de inscripción inicial ha finalizado, existe un período de 63 días consecutivos o más en el que no tuvo una cobertura de medicamentos de la Parte D u otra cobertura acreditable. Una “cobertura de medicamentos con receta acreditable” es aquella que satisface las normas mínimas de Medicare dado que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan con cobertura de medicamentos con receta acreditable después de que finalizó su período de inscripción inicial, o de cuántos meses calendario completos permaneció sin dicha cobertura. Usted tendrá que pagar esta multa en tanto tenga cobertura de la Parte D.

Cuando usted se inscriba por primera vez en nuestro plan, le notificaremos el monto de la multa. Su multa por inscripción tardía se considera parte de su prima del plan.

Sección 9.2 ¿Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D?

Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona:

Primero, cuente la cantidad de meses completos que usted demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare luego de adquirir elegibilidad para inscribirse. O cuente la cantidad de meses completos en los que usted no tuvo cobertura de medicamentos con receta acreditable, si la interrupción en la cobertura


fue de 63 o más días. La multa es de 1 % por cada mes que transcurrió sin que usted tuviera cobertura acreditable. Para nuestro ejemplo, si usted lleva 14 meses sin cobertura, la multa será de un 14 %.

Luego, Medicare determinará el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país correspondientes al año anterior.Para el año 2014, este monto promedio de prima fue $32.42. Este monto puede cambiar para 2015.

Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y redondee la cifra a los próximos 10 centavos. En este ejemplo sería 14% multiplicado por $32.42, lo que equivale a $4.5388, que se redondea a $4.50. Este resultado será agregado a la prima mensual de una persona conmulta por inscripción tardía.

Existen tres cosas importantes para destacar sobre esta multa mensual por inscripción tardía:

Primero, la multa puede cambiar cada año, dado que la prima mensual promedio también puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional aumenta (tal como lo determine Medicare), su multa también lo hará.

Segundo, usted continuará pagando una multa mensual mientras siga inscritoen un plan que tenga beneficios de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare.

Tercero, si usted es menor de 65 años y actualmente está recibiendo beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se reiniciará cuando cumpla 65 años. Luego de cumplir 65 años, su multa por inscripción tardía considerará solo los meses en los que no tuvo cobertura luego de su período de inscripción inicial de envejecimiento en Medicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tiene que pagar la multa

Aun cuando usted demore en inscribirse en un plan que ofrezca cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando adquirió elegibilidad por primera vez, es posible que en ocasiones no deba pagar la multa por inscripción tardía.

Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en una de las siguientes situaciones:

Si usted ya tiene una cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Medicare la considera como una “cobertura de medicamentos acreditable”. Por favor tenga en cuenta:


La cobertura acreditable puede incluir la cobertura de medicamentos de un empleador o unión anterior, de TRICARE, o del Departamento de Asuntos de los Veteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanos le informará cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Esta información puede ser enviada a usted en una carta o incluirse en un boletín de noticias del plan. Guarde esta información, porque es posible que la necesite si se inscribe posteriormente en un plan de medicamentos de Medicare.

Por favor tenga en cuenta: Si usted recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando finaliza su cobertura de salud, es posible que esto no signifique que su cobertura de medicamentos con receta haya sido acreditable. La notificación tiene que decir que usted tuvo una cobertura de medicamentos con receta “acreditable” que se espera que pague lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare.

Las siguientes no se consideran una cobertura de medicamentos con receta acreditable: tarjetas de descuento para medicamentos con receta, clínicas gratuitas y sitios web de descuento para medicamentos.

Para información adicional sobre la cobertura acreditable, por favor consulte el manual Medicare y Usted 2015 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si usted permaneció sin cobertura acreditable, pero menos de 63 días seguidos.

Si usted está recibiendo “Ayuda Adicional” de Medicare.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?

Si usted no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden pedir una revisión de decisión sobre la multa. Generalmente, usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días a partir de la fecha de la carta en la que se le informe que tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Para averiguar más sobre cómo hacerlo, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).


SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso?

Sección 10.1 ¿Quiénes pagan un monto adicional de la Parte D debido a su ingreso?

La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona (o para personas casadas que declaran sus impuestos por separado) o de $170,000 o superior para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el monto adicional y la forma de pago. El monto adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, la Junta de Jubilación del Ferrocarril, o la Oficina de Administración de Personal independientemente, del modo en que usted pague generalmente su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar el monto adicional al gobierno. Este no puede pagarse con su prima mensual del plan.

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional de la Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI), tal como aparece en su declaración de impuestos del IRS, excede una cantidad determinada, tendrá que pagar un monto adicional a su prima mensual del plan.

La siguiente tabla muestra el monto adicional basado en sus ingresos.


una declaraciónSi usted presentó

de impuestos individual y su ingreso en 2013 fue:

casado pero Si usted está

presentó una declaración de impuestos independientey su ingreso en 2013 fue:

una declaraciónSi usted presentó

de impuestos conjunta y su ingreso en 2013 fue:

mensual del monto Este es el costo

adicional de la Parte D (que tieneque pagar ademásde la prima de suplan)

Igual o inferior a $85,000



$0

Superior a $85,000e inferior o igual a $107,000

Superior a $170,000e inferior o igual a$214,000

$12.30



$31.80




$51.30

Superior a $214,000 Superior a $129,000 Superior a $428,000 $70.80

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar un monto adicional de la Parte D?

Si no está de acuerdo en pagar un monto adicional por sus ingresos, usted puede solicitar al Seguro Social que revise la decisión. Para averiguar más sobre cómo hacer esto, comuníquese con la Administración del Seguro Social llamando al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 10.4 ¿Qué ocurre si usted no paga el monto adicional de la Parte D?

El monto adicional se paga directamente al gobierno (y no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted está obligado a pagar el monto adicional y no lo paga, su inscripción en el plan será cancelada y perderá la cobertura de medicamentos con receta.

161 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos................................................................ 162

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si usted recibe una factura, puede solicitarnos el pago ........................................................................ 162

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos la devolución o el pago de una factura que usted haya recibido ............................................................... 165

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago.............................. 165

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos si la aceptaremos o la rechazaremos.................................................. 166

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos por el mismo ................................................... 166

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos por la totalidad o parte del cuidado médico o del medicamento, usted puede presentar una apelación ................................................................................ 166

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar los recibosy enviarnos copias ........................................................................ 167

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para que podamos hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo por medicamentos............................................................. 167

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 162 Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si usted recibe una factura, puedesolicitarnos el pago

En ocasiones, cuando usted recibe cuidado médico o un medicamento con receta, es posible que deba pagar el costo total de inmediato. Otras veces, es posible que usted haya pagado más de lo que esperaba de acuerdo con las reglas de cobertura del plan. En ambos casos, usted puede solicitar a nuestro plan el pago en concepto de devolución (lo que denominamos “reembolso”). Cuando usted paga más de su parte del costo de servicios médicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan, tiene derecho a solicitar un reembolso.

Asimismo, puede ocurrir que usted reciba una factura de un proveedor por el costo total del cuidado médico que recibió. En muchos casos, usted debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Nosotros analizaremos la factura y decidiremos si los servicios recibidos deben estar cubiertos. En caso de decidir que deben estar cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor.

A continuación se incluyen ejemplos de situaciones en las que usted puede solicitar a nuestro plan el reembolso o el pago de una factura recibida.

1. Cuando usted ha recibido cuidado médico de emergencia o urgentemente necesario de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan

Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, independientemente de que este pertenezca o no a nuestra red. Cuando recibe cuidado médico de emergencia o urgentemente necesario de un proveedor que no pertenece a nuestra red, usted solo debe pagar su parte del costo y no su totalidad. Usted debe solicitar al proveedor que le envíe la factura al plan por nuestra parte del costo.

Si usted paga la totalidad de la factura en el momento de recibir el cuidado, deberá solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo. Envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado.

En otras ocasiones, es posible que reciba la factura de un proveedor donde se solicite el pago de servicios que usted considera que no debe. Envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos que ya haya realizado.

Si se le debe algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente.


Si usted ya ha pagado más de su parte del costo del servicio, nosotros determinaremos cuánto se le debe y le reembolsaremos nuestra parte del costo.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar

Los proveedores de la red deben enviar siempre la factura directamente al plan y solo deben cobrarle a usted su parte del costo. Sin embargo, a veces cometen errores y le cobran más de lo que corresponde.

Usted solo tiene que pagar el monto de su costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, se denomina “facturación de saldos”. Esta protección (según la cual usted nunca paga más que el monto de su costo compartido) se aplica aun si pagamos al proveedor menos de lo que cobra por un servicio, e incluso si ocurre una controversia y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para más información sobre la “facturación de saldos”, consulte el Capítulo 4, Sección 1.3.

Cuando usted recibe una factura de un proveedor de la red y considere que es más de lo que debe pagar, envíenos la factura. Nosotros nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación.

Si usted ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero considera que ha pagado demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de todo pago que haya realizado y solicítenos el reembolso de la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía conforme al plan.

3. Si usted se inscribe en nuestro plan retroactivamente.

A veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción podría incluso haber ocurrido el año anterior).

Si usted quedó inscrito retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le hagamos un reembolso de nuestra parte del costo. Usted tendrá que presentar documentación para que podamos gestionar el reembolso.

Por favor llame a Servicio al Cliente para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos una devolución y los plazos para hacer su solicitud. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).


4. Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para obtener una receta

Si usted recurre a una farmacia fuera de la red y trata de utilizar su tarjeta de membresía para obtener una receta, es posible que la farmacia no pueda presentar la reclamación directamente a nosotros. Cuando eso ocurre, usted tendrá que pagar el costo completo de su receta. (Cubrimos las recetas dispensadas por farmacias fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Por favor consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para aprender más).

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso de nuestra parte del costo.

5. Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta porque no lleva su tarjeta de membresía con usted

Si usted no lleva su tarjeta de membresía con usted, puede solicitarle a la farmacia que se comunique con el plan o que busque la información sobre su inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no logra obtener la información que necesita, es posible que usted deba pagar el costo total de los medicamentos con receta.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso de nuestra parte del costo.

6. Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones

Es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento con receta porque este no estaba cubierto por algún motivo.

Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan; o podría tener un requisito o una restricción que usted desconocía o no creía que se aplicara a usted. Si usted desea obtener el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total del mismo.

Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso. En algunas situaciones, es posible que necesitemos más información por parte de su médico para poderle reembolsar nuestra parte del costo.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) contiene información sobre cómo presentar una apelación.


SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos la devolución o el pago de una factura que usted haya recibido

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago junto con la factura y la documentación de todo pago que haya realizado. Le recomendamos hacer una copia de su factura y de los recibos para sus propios registros.

Para asegurarse de proporcionarnos toda la información necesaria para que podamos tomar una decisión, usted puede completar nuestro formulario de reclamación para solicitar el pago.

No es obligatorio que use el formulario, pero eso nos ayudará a procesar lainformación con más rapidez.

Usted puede descargar una copia del formulario en nuestro sitio web (www.wellcare.com/medicare) o llamar a Servicio al Cliente y solicitar el formulario. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Envíenos por correo su solicitud de pago junto con todas las facturas o recibos a la siguiente dirección:

Para reembolsos por recetas únicamente:

WellCare Health Plans Pharmacy – Prescription Reimbursement Department P.O. Box 31577 Tampa, FL 33631-3577

Para reembolsos médicos únicamente:

WellCare Health Plans Medical Reimbursement DepartmentP.O. Box 31370 Tampa, FL 33631

Usted nos debe presentar su reclamación dentro de los 365 días a partir de la fecha en que usted recibió el servicio, artículo o medicamento.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Si no sabe qué es lo que debería haber pagado, o recibe facturas y no sabe qué debe hacer con ellas, nosotros podemos ayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado.



SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos si la aceptaremos o la rechazaremos

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos por el mismo

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión sobre la cobertura.

Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento está cubierto y usted ha cumplido todas las reglas para obtenerlo, pagaremos nuestra parte del costo. Si usted ya pagó por el servicio o el medicamento recibido, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si todavía no pagó por el servicio o el medicamento, le enviaremos el pago al proveedor directamente por correo. (El Capítulo 3 explica las reglas que usted debe seguir para recibir servicios médicos cubiertos. El Capítulo 5 explica las reglas que usted debe seguir para obtener los medicamentos con receta de la Parte D cubiertos).

Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento no está cubierto, o que usted no siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que le explicará los motivos por los cuales no le enviamos el pago solicitado y le indicaremos sus derechos a apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos por la totalidad o parte del cuidado médico o del medicamento, usted puede presentar una apelación

Si usted considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos nuestra decisión de rechazar su solicitud de pago.

Para detalles sobre cómo hacer esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). La apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le resultará útil comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones, y proporciona definiciones de términos tales como “apelación”. Después de leer la Sección 4, puede consultar la sección del Capítulo 9 que le indicará qué hacer en su situación:


Si desea presentar una apelación para recibir la devolución del pago por un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9.

Si desea presentar una apelación para recibir la devolución del pago de un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar los recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para que podamos hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo por medicamentos

Existen algunas situaciones en las que usted nos debe notificar sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos. En estos casos, usted no estará solicitándonos un pago. En su lugar, estará informándonos sobre sus pagos de modo que podamos calcular correctamente sus gastos de bolsillo. Esto puede ayudarle a calificar más rápidamente para la Etapa de Cobertura para Catástrofes.

A continuación se incluyen dos situaciones en las que usted debe enviarnos copias de los recibos para informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos:

1. Cuando usted compra un medicamento a un precio más bajo que el nuestro

A veces, cuando usted está en la Etapa de Intervalo sin Cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio más bajo que el nuestro.

Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial para el medicamento. O usted puede tener una tarjeta de descuento fuera de nuestro beneficio que ofrece un precio más bajo.

A menos que se apliquen condiciones especiales, en estas situaciones usted debe utilizar una farmacia de la red y su medicamento debe estar incluido en nuestra Lista de Medicamentos.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de bolsillo sean considerados a los fines de calificar para la Etapa de Cobertura para Catástrofes.

Por favor tenga en cuenta: Si usted está en la Etapa de Intervalo sin Cobertura, no pagaremos ninguna parte del costo de los medicamentos. Sin embargo, el envío de una copia del recibo nos permitirá calcular sus gastos de bolsillo correctamente y esto puede ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura para Catástrofes más rápidamente.


2. Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos

Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene algún medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, puede pagar un copago al programa de asistencia a pacientes.

Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de bolsillo sean considerados a los fines de calificar para la Etapa de Cobertura para Catástrofes.

Por favor tenga en cuenta: Dado que usted obtiene el medicamento a través de un programa de asistencia a pacientes y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de este medicamento. Sin embargo, el envío de una copia del recibo nos permitirá calcular sus gastos de bolsillo correctamente y esto puede ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura para Catástrofes más rápidamente.

Dado que usted no solicita el pago en ninguno de los dos casos anteriores, estas situaciones no son consideradas decisiones de cobertura. Por lo tanto, no podrá presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

169 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembrodel plan........................................................................................... 170

Sección 1.1 Debemos brindar información de una manera comprensible para usted (en los idiomas distintos del inglés, en Braille, o en otros formatos alternativos, etc.) ............................................................ 170

Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad, respeto y dignidad en todo momento ............................................................................... 171

Sección 1.3 Debemos garantizar que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos .............................................. 171

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud......................................................................................... 172

Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, la red de proveedores, sus servicios cubiertos y sus derechos y responsabilidades ......................................................................... 181

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobresu cuidado ..................................................................................... 182

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones tomadas ...................................... 185

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que no está siendo tratado con imparcialidad o que no se están respetando sus derechos? ........ 185

Sección 1.9 Usted tiene el derecho a hacer recomendaciones, así como también de obtener más información sobre sus derechos y responsabilidades. ........................................................................ 186

SECCIÓN 2 Como miembro del plan, usted tiene ciertas responsabilidades ......................................................................... 186

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?............................................ 186

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 170 Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1 Debemos brindar información de una manera comprensible para usted (en los idiomas distintos del inglés, en Braille, o en otros formatos alternativos, etc.)

To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).

Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-English speaking members. We also have materials available in languages other than English that are spoken in the plan’s service area. We can also give you information in Braille or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan’s benefits that is accessible and appropriate for you.

If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-486-2048.

Para obtener información de nosotros de una manera comprensible para usted, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Nuestro plan tiene personas y servicios disponibles de interpretación a otros idiomas gratis para responder las preguntas de aquellos miembros que no hablan inglés. También tenemos materiales disponibles en idiomas diferentes del inglés que se hablan en el área de servicio del plan. También podemos darle información en Braille u otros formatos alternativos si los necesita. Si usted es elegible para Medicare por discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan que sean asequibles y adecuados para usted.

Si tiene problemas para obtener información sobre nuestro plan debido al idioma o discapacidad, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048.


Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad, respeto y dignidad en todo momento

Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos por motivos de raza, grupo étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamaciones, antecedentes médicos, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si desea más información o tiene alguna inquietud sobre discriminación o trato injusto, por favor llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles local.

Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado correspondiente, por favor llámenos a Servicio al Cliente (el número está impreso en la cubierta posterior de este folleto). Si tiene alguna queja, como problemas para acceder en silla de ruedas, Servicio al Cliente podrá ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos garantizar que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir un médico de cuidado primario (PCP) de la red del plan para proveer y hacer los arreglos para sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más sobre esto). Llame a Servicio al Cliente para aprender qué médicos están aceptando nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). También tiene derecho a consultar a un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo) sin un referido.

Como miembro del plan, usted tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos por parte de los proveedores de la red del plan dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios de especialistas cuando usted necesita ese cuidado. También tiene derecho a obtener o renovar sus recetas en cualquier farmacia de nuestra red sin grandes demoras.

Si usted considera que no está obteniendo su cuidado médico o los medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable, el Capítulo 9, Sección 10, de este folleto le indica qué puede hacer. (Si le hemos rechazado cobertura de su cuidado médico o sus medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 4, le indica qué puede hacer).


Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud

Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo establecido por estas leyes.

Su “información personal de salud” incluye los datos personales que usted nos proporcionó al inscribirse en el plan así como sus registros médicos y otra información médica y de salud.

Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos que están relacionados con la obtención de información sobre su salud y con el control de cómo se utiliza dicha información. Nosotros le entregamos una notificación por escrito, llamada “Notificación de Prácticas de Privacidad”, que le informa sobre estos derechos y le explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?

Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada pueda ver o modificar sus registros.

En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos información sobre su salud a una persona que no esté brindándole o pagando su cuidado, tenemos la obligación de obtener su permiso por escrito primero. Usted o una persona a quien usted haya dado un poder legal para tomar decisiones en su nombre pueden proporcionar ese permiso por escrito.

Existen ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso por escrito primero. Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley.

Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información sobre la salud a agencias de gobierno que estén verificando la calidad del cuidado.

Dado que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a proporcionar a Medicare su información de salud incluida la información sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare divulga su información con fines de investigación u otros usos, esto se hará de conformidad con las leyes y regulaciones federales.


Usted puede ver la información contenida en sus registros y saber cómo fue divulgada con otras personas

Usted tiene derecho a ver los registros médicos que el plan mantiene sobre usted y a obtener una copia de sus registros. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar copias. Usted también tiene el derecho a solicitarnos que agreguemos o corrijamos datos en sus registros médicos. Si lo hace, trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud para decidir si corresponde hacer estos cambios.

Usted tiene derecho a conocer la manera en que su información de salud ha sido compartida con otras personas con fines que no sean rutinarios.

Si tiene alguna pregunta o inquietud respecto a la privacidad de su información personal de salud, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfonos están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

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Notificación de Prácticas de Privacidad de WellCare

Esta notificación describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo usted puede tener acceso a ella.

Por favor revísela cuidadosamente.

Fecha de vigencia de esta Notificación de Privacidad: 29 de marzo de 2012 Revisado a partir de agosto de 2013

La ley nos exige proteger la privacidad de la información de salud que pueda revelar su identidad. También nos exige proveerle una copia de esta Notificación de Privacidad que describe nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud, como también los derechos que usted tiene con respecto a su información de salud.

Esta Notificación de Privacidad se aplica a las siguientes entidades de WellCare:

Easy Choice Health Plan, Inc.

Exactus Pharmacy Solutions, Inc.

Harmony Health Plan of Illinois, Inc.

Harmony Health Plan of Illinois, Inc., operando en Missouri como Harmony Health Plan of Missouri

Missouri Care, Incorporated

WellCare Health Insurance of Arizona, Inc., operando en Hawai‘i como ‘Ohana Health Plan, Inc.

WellCare Health Insurance Company of Kentucky, Inc., operando en Kentucky como WellCare of Kentucky, Inc.

WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.

WellCare of Connecticut, Inc.

WellCare of Florida, Inc., operando en Florida como HealthEase y Staywell

WellCare of Georgia, Inc.

WellCare of Louisiana, Inc.

WellCare of New York, Inc.

WellCare of Ohio, Inc.

WellCare of South Carolina, Inc.

WellCare of Texas, Inc., operando en Arizona como WellCare of Arizona, Inc.

WellCare Prescription Insurance, Inc.

Windsor Health Plan, Inc.

Sterling Life Insurance Company

Ocasionalmente, podemos modificar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos alguna revisión sustancial a esta Notificación de Privacidad, le proporcionaremos una copia de la Notificación de Privacidad revisada, en la cual se especificará la fecha a partir de la cual entrará en vigencia. La Notificación de Privacidad revisada se aplicará a toda su información de salud a partir de la fecha de la Notificación de Privacidad en adelante.


Cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud sin su autorización por escrito

WellCare exige que sus empleados cumplan sus políticas y procedimientos de privacidad y seguridad para proteger su información de salud, ya sea en forma oral (por ejemplo, cuando se habla de su información de salud con personas autorizadas, por teléfono o en persona), escrita o electrónica. Las siguientes son situaciones en las que no necesitamos contar con su autorización por escrito para utilizar su información de salud o compartirla con otras personas.

1. Tratamiento, pago y operaciones de negocios. Podemos utilizar su información de salud o compartirla con otros para ayudar a tratar su condición, coordinar el pago de ese tratamiento y llevar a cabo nuestras operaciones de negocios. Por ejemplo:

Tratamiento. Podemos divulgar su información de salud a un proveedor de cuidado de la salud que le esté brindando tratamiento. Podemos usar su información para notificar a un médico que lo trata sobre los medicamentos con receta que está tomando.

Pago. Utilizaremos su información de salud para recibir pagos de primas, pagos de farmacias de medicamentos específicos o para cumplir con nuestra responsabilidad de brindar cobertura y beneficios de acuerdo con un plan de salud, por ejemplo para procesar la reclamación de reembolso de un médico por servicios provistos a usted.

Operaciones de cuidado de la salud. También podemos divulgar su información de salud en relación con nuestras operaciones de cuidado de la salud. Estas incluyen la detección de fraudes, gastos innecesarios y abusos, los programas de cumplimiento, el servicio al cliente y la resolución de protestas internas.

Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar su información de salud para comunicarle opciones o alternativas de�tratamiento, recordatorios de citas y beneficios o servicios relacionados con la salud que puedan interesarle.�

Contratación de seguros. Podemos utilizar o divulgar su información de salud para ciertos fines de contratación de seguros. Sin embargo, no utilizaremos ni divulgaremos su información genética para estos fines.

Miembros de su familia, familiares o amigos cercanos que participan en su cuidado. A menos que usted se oponga, podemos divulgar su información de salud a los miembros de su familia, familiares o amigos personales cercanos identificados por usted, para que participen en su tratamiento o sean responsables de pagar su cuidado médico. Si usted no está presente para prestar su acuerdo u oponerse, podemos ejercer nuestro juicio profesional para determinar si la divulgación tiene como fin beneficiarlo. Si decidimos divulgar su información de salud a un miembro de su familia, familiar u otra persona identificada por usted, solo divulgaremos la información de salud que sea relevante para su tratamiento o pago.

Socios de negocios. Podemos divulgar su información de salud a un “socio de negocios“ que necesite la información a fin de desempeñar una función o servicio para nuestras operaciones de negocios. Lo haremos solo si el socio de negocios firma un acuerdo para proteger la privacidad de su información de salud. Los administradores, auditores, abogados y consultores de terceros son algunos ejemplos de socios de negocios.


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�2. Necesidad pública. Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros, a fin de cumplir con las normas establecidas por la ley o para cumplir con necesidades públicas importantes, las cuales se describen a continuación:

si la ley nos obliga a hacerlo;

a funcionarios de salud pública autorizados (o a una agencia de un gobierno extranjero que colabore con tales funcionarios) a fin de que puedan desempeñar sus actividades relativas a la salud pública;

a agencias gubernamentales autorizadas para realizar auditorías, investigaciones e inspecciones, así como investigaciones, procedimientos o acciones civiles, administrativas o criminales, incluidas las agencias que supervisan programas tales como Medicare y Medicaid;

a una autoridad de salud pública, si razonablemente consideramos que usted es una posible víctima de abuso, abandono o violencia doméstica;

a una persona o compañía regulada por la Administración de Medicamentos y Alimentos para: (i) informar defectos o problemas de productos o hacer un seguimiento de estos; (ii) reparar, reemplazar o retirar del mercado productos defectuosos o peligrosos; o (iii) supervisar el desempeño de un producto después de haber sido aprobado para su uso por el público en general;

si así lo ordena un tribunal o un tribunal administrativo, o de conformidad con una citación, petición de presentación de pruebas u otra solicitud lícita de otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se ha hecho todo lo posible para notificarle a usted acerca de la petición o para obtener una orden judicial para proteger la información de otras divulgaciones;

a funcionarios de ejecución de la ley para cumplir con órdenes judiciales o leyes, y para ayudar a dichos funcionarios a identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida;

para prevenir una amenaza grave o inminente a su salud o a su seguridad, o a las de otras personas o del público en general, en cuyo caso solo compartiremos la información con una persona capaz de prevenir la amenaza;

con fines de investigación;

en la medida que resulte necesario para cumplir con las leyes relativas al programa de compensación de trabajadores y otros programas establecidos por ley, que proveen beneficios por lesiones o enfermedades laborales, sin considerar el fraude;

a las autoridades competentes de rango militar para las actividades que consideren necesarias para llevar a cabo su misión militar;

a funcionarios federales autorizados que estén realizando actividades de inteligencia o de seguridad nacional, o que proporcionen servicios de protección al Presidente o a otros funcionarios importantes;

a funcionarios de prisiones o funcionarios de ejecución de la ley si es necesario para proveerle a usted cuidado de la salud, o para mantener la seguridad y el orden en el lugar donde usted esté confinado;

en el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico, por ejemplo, para determinar la causa de la muerte;

a directores de funerarias, en la medida que resulte necesario para cumplir sus obligaciones; y

en el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que obtengan o almacenen órganos, ojos u otros tejidos, a fin de que puedan investigar si la donación o el trasplante es posible según las leyes vigentes.


�3. Información completamente encubierta y parcialmente encubierta. Podemos utilizar y divulgar información de salud “completamente encubierta” sobre usted, si hemos eliminado cualquier información que tenga el potencial de identificarlo. También podemos utilizar y divulgar información de salud “parcialmente encubierta” sobre usted con fines de salud pública y de investigación, o para operaciones de negocios, si la persona que recibe la información firma un acuerdo para proteger la privacidad de tal información, en la medida en que lo requieren las leyes federales y estatales. La información de salud parcialmente encubierta no contendrá ninguna información que permita identificarle directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número de Seguro Social, número de teléfono, número de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio web o número de licencia).

Requisito de autorización por escrito

Podemos utilizar su información de salud con fines de tratamiento, pago, operaciones de cuidado de la salud u otros fines descritos en esta Notificación de Privacidad. Usted también puede proporcionarnos su autorización por escrito para utilizar o divulgar su información de salud a cualquier persona para cualquier fin. A menos que usted nos proporcione una autorización por escrito, no podemos utilizar o divulgar su información de salud por ningún motivo, excepto los que se describen en esta Notificación de Privacidad. Por ejemplo, requerimos su autorización por escrito para la mayoría de los usos y divulgaciones de notas de psicoterapia (si corresponde), los usos y divulgaciones de información de salud con fines de mercadeo, y las divulgaciones que constituyen una venta de su información de salud. El mercadeo es una comunicación acerca de un producto o servicio que motiva a sus destinatarios a comprar o utilizar el producto o servicio.

Usted puede revocar su autorización por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras esta haya estado en vigencia.


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Sus derechos para acceder y controlar su información de salud

Queremos informarle que usted tiene los siguientes derechos de acceder y controlar su información de salud.

1. Derecho a acceder a su información de salud. Usted tiene derecho a inspeccionar y a obtener una copia de su información de salud, a excepción de la información: (i) incluida en notas de psicoterapia; (ii) información recopilada previendo una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, o para ser utilizada en ellos; y (iii) con algunas excepciones, información sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988 (CLIA). Si usamos o mantenemos un registro de salud electrónico (EHR) para usted, usted tiene derecho a obtener una copia de su EHR en formato electrónico. Además, usted tiene derecho a pedirnos que enviemos una copia de su EHR a un tercero que usted designe claramente.

Si desea acceder a su información de salud, por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Normalmente responderemos a su solicitud dentro de los 30 días, si la información se encuentra en nuestras instalaciones, y dentro de los 60 días si se encuentra en otro sitio. Si necesitamos más tiempo para responder, se lo haremos saber tan pronto como sea posible. Podemos cobrarle un cargo razonable para cubrir los costos de las copias y el franqueo. Si usted solicita una copia de su EHR, no le cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra para facilitársela.

Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si esta:

(i) tiene una probabilidad razonable de poner en riesgo su vida o su seguridad física o la de un tercero, según lo determinado por un profesional con licencia del cuidado de la salud;

(ii) se refiere a otra persona y un profesional con licencia del cuidado de la salud determina que el acceso por parte de usted probablemente causaría daños a dicha persona; o

(iii) un profesional con licencia del cuidado de la salud determina que el acceso por parte de usted como representante de otra persona probablemente causaría daños a dicha persona o a un tercero.

Si su pedido de acceso es rechazado por alguno de estos motivos, usted tiene derecho a una revisión por parte de un profesional del cuidado de la salud designado por nosotros, el cual no habrá intervenido en la decisión de rechazar el acceso. Si el acceso es finalmente rechazado, usted tiene derecho a recibir una explicación por escrito, en la que se detallarán los motivos del rechazo.

2. Derecho a enmendar su información de salud. Si usted considera que tenemos información sobre usted que es incorrecta o incompleta, puede solicitar por escrito una enmienda a su información de salud. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta en un plazo de 60 días después de que se haya recibido su solicitud. En caso de que nosotros no hayamos generado su información de salud, o si esta ya es exacta y completa, podemos rechazar su solicitud y notificarle nuestra decisión por escrito. También puede presentar una declaración para manifestar que está en desacuerdo con nuestra decisión, la cual podemos refutar. Usted tiene derecho a pedir que su solicitud original, nuestro rechazo, su declaración de desacuerdo y nuestra refutación se incluyan en cualquier divulgación futura de su información de salud.


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3. Derecho a recibir un informe de divulgaciones. Usted tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones de su información de salud realizadas por nosotros y nuestros socios de negocios. Usted puede solicitar dicha información para el período de seis años anterior a la fecha de su solicitud. El informe no incluirá las divulgaciones:

(i) con fines de pago, tratamiento u operaciones de cuidado de la salud;

(ii) efectuadas a usted o a su representante personal;

(iii) que usted haya autorizado por escrito;

(iv) efectuadas a sus familiares y amigos involucrados en su cuidado o en el pago de su cuidado;

(v) efectuadas con fines de investigación, salud pública o nuestras operaciones de negocios;

(vi) efectuadas a funcionarios federales con motivos de seguridad nacional y actividades de inteligencia;

(vii) efectuadas a instituciones correccionales o a una entidad de cumplimiento de la ley; y

(viii) de un incidente relacionado a una utilización o divulgación de otro modo permitidas o exigidas por la ley.

Si desea recibir un informe de divulgaciones, por favor escriba a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. Usted recibirá una solicitud anual sin cargo, pero podemos cobrarle un cargo razonable, de acuerdo con los costos, por solicitudes adicionales dentro de un mismo período de doce meses.

4. Derecho a solicitar protección de privacidad adicional. Usted tiene derecho a solicitar que establezcamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud. Si acordamos hacerlo, implementaremos estas restricciones excepto en una situación de emergencia. No necesitamos estar de acuerdo con la restricción a menos que (i) la divulgación sea con el fin de llevar a cabo el pago u operaciones de cuidado de salud y no sea de otro modo exigida por la ley, y (ii) la información de salud solo se relacione con un artículo o servicio de cuidado de la salud que usted u otra persona en su nombre haya pagado de su bolsillo y en su totalidad. Usted tiene derecho a revocar la restricción en cualquier momento.

5. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted con respecto a su información de salud por medios alternativos o en lugares alternativos. Si desea recibir comunicaciones confidenciales por medios o en lugares alternativos, por favor envíe su solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Usted debe establecer claramente en su solicitud que la divulgación de su información de salud podría ponerlo en peligro, y debe indicar cómo o dónde desea recibir las comunicaciones.


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6. Derecho a ser notificado sobre incumplimiento relativo a información de salud sin cifrar. Estamos obligados por la ley a mantener la privacidad de su información de salud y a proporcionarle esta Notificación de Privacidad, que contiene nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con especto a su información de salud protegida. Nuestra política es cifrar nuestros archivos electrónicos

que contienen su información de salud a fin de proteger la información de personas que no deben tener acceso a ella. Sin embargo, si por alguna razón experimentamos un incumplimiento en la protección de su información médica sin cifrar, tal incumplimiento le será notificado. Si tenemos más de diez personas con quienes no podamos comunicarnos debido a información de contacto desactualizada, publicaremos una notificación ya sea en nuestro sitio web (www.wellcare.com) o en un medio de comunicación importante en su área.

7. Derecho a obtener una copia impresa de esta notificación. Usted tiene derecho a obtener, en cualquier momento, una copia impresa de esta Notificación de Privacidad, aun si esta hubiera sido recibida electrónicamente. Por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en esta página de esta Notificación de Privacidad o visite nuestro sitio web en www.wellcare.com.

Varios

1. Información de contacto. Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación de Privacidad, puede comunicarse con el funcionario de privacidad al 1-888-240-4946 (TTY/TDD 1-877-247-6272), puede llamar al número sin cargo indicado en la parte posterior de su tarjeta de membresía, visite www.wellcare.com, o escríbanos a la siguiente dirección:

WellCare Health Plans, Inc.�Attention: Privacy Officer�

P.O. Box 31386�Tampa, FL 33631-3386�

2. Quejas. Si le preocupa que sus derechos de privacidad puedan haber sido violados, usted puede presentarnos una queja utilizando la información de contacto indicada anteriormente. También puede presentar una queja por escrito ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Si usted opta por presentar una queja, no tomaremos ningún tipo de represalias o medida contra usted por su queja.

3. Derechos adicionales. Esta Notificación de Privacidad explica los derechos que usted tiene con respecto a su información de salud, lo cual incluye los derechos de acceso y enmienda, de acuerdo con la ley federal. Algunas leyes estatales otorgan derechos aún más amplios, lo cual incluye derechos de acceso y enmienda más favorables, así como también más protección con respecto a información particularmente delicada, como aquella relacionada con VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y drogas, enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva. En la medida en que la ley del estado donde usted reside le otorgue más derechos que los descritos en esta Notificación de Privacidad, cumpliremos con estas leyes.

http://www.wellcare.com




Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, la red de proveedores, sus servicios cubiertos y sus derechos yresponsabilidades

Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a recibir de nuestra parte varios tipos de información. (Tal como se explica en la Sección 1.1, usted tiene derecho a recibir información de una manera que sea comprensible para usted. Esto incluye recibir información en idiomas distintos del inglés y en Braille u otros formatos alternativos).

Si usted necesita cualquiera de estos tipos de información, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto):

Información sobre nuestro plan. Esta incluye, por ejemplo, información sobre la condición financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y la calificación de desempeño del plan, incluida la calificación por parte de los miembros del plan y cómo esta se compara con otros planes de salud de Medicare.

Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de nuestra red.

Por ejemplo, usted tiene derecho a recibir de nosotros información sobre las calificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red, y sobre cómo le pagamos a los proveedores de nuestra red.

Para obtener una lista de los proveedores y farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias.

Para información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, usted puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto) o visite nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare.

Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir cuando la utiliza.

Los Capítulos 3 y 4 de este folleto explican qué servicios médicos están cubiertos para usted, qué restricciones tiene su cobertura y qué reglas debe seguir para recibir esos servicios.

Para obtener detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto y la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos, mencionan qué medicamentos están cubiertos, y también explican las reglas que debe seguir y las restricciones aplicables a la cobertura de ciertos medicamentos.



Buscamos nueva tecnología cuando así lo solicita un miembro. Los resultados se revisan anualmente para determinar cómo los nuevos avances pueden ser incluidos en los beneficios que los miembros reciben, para asegurar que los miembros tengan acceso equitativo al cuidado seguro y efectivo, y para asegurar que estamos atentos a los cambios de la industria. La nueva tecnología, por ejemplo, puede incluir procedimientos para la salud del comportamiento, dispositivos médicos, procedimientos médicos y farmacéuticos.

Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Información sobre el motivo por el cual ciertas cosas no están cubiertas y qué puede hacer usted al respecto.

Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o su cobertura tiene alguna restricción, usted puede solicitarnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a recibir esta explicación incluso si ha recibido el servicio médico u obtenido el medicamento de un proveedor o una farmacia fuera de la red.

Si no está satisfecho o está en desacuerdo con una decisión tomada sobre la cobertura de algún cuidado médico o medicamento de la Parte D, tiene derecho a solicitar que cambiemos nuestra decisión. Usted puede solicitarnos que cambiemos la decisión presentando una apelación. Para detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted de la manera en que desearía, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Allí se ofrecen detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también indica cómo presentar una queja sobre la calidad de su cuidado, cuáles son los tiempos de espera y otras inquietudes).

Si desea solicitar a nuestro plan que pague la parte correspondiente de una factura que usted recibió por un cuidado médico o un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones acerca del cuidado de su salud

Usted tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de cuidado de la salud cuando recibe cuidado médico. Sus proveedores deben explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender.


También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre el cuidado de su salud. Para ayudarle a tomar decisiones junto a sus médicos sobre cuál es el mejor tratamiento para usted, sus derechos incluyen los siguientes:

Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a conocer todas las opciones de tratamiento recomendadas para su condición, sin importar su costo o si están cubiertas por su plan. También incluye ser informado sobre los programas ofrecidos por nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y a utilizarlos de manera segura.

Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que se le informen todos los riesgos comprendidos en su cuidado. Asimismo, debe ser informado por adelantado si el cuidado médico o tratamiento propuesto forma parte de un estudio de investigación. Usted siempre tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento experimental.

El derecho a decir “no”. Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Lo anterior incluye el derecho a dejar el hospital u otro centro médico, incluso cuando su médico le aconseje no hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si usted rechaza un tratamiento o deja de tomar los medicamentos, se responsabiliza por lo que pueda sucederle a su cuerpo.

Recibir una explicación si la cobertura de su cuidado es rechazada. Usted tiene derecho a recibir una explicación nuestra si un proveedor le ha negado el cuidado que usted considera que debería recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto describe cómo solicitar una decisión de cobertura al plan.

Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre cómo proceder si no puede tomar sus propias decisiones médicas

A veces, las personas no están en condiciones de tomar decisiones por sí mismas sobre el cuidado de su salud debido a un accidente o una enfermedad grave. Usted tiene derecho a decir qué desea que suceda si está en esta situación. Esto quiere decir que, si así lo desea, usted puede:

Completar un formulario por escrito para otorgar a una persona la autoridad legal de tomar decisiones médicas en su nombre en caso de que alguna vez usted no pueda tomarlas por sí mismo.

Entregar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que manejen su cuidado médico en caso de que usted no pueda tomar decisiones por sí mismo.


En estas situaciones, los documentos legales que puede utilizar para informar sus instrucciones por adelantado se denominan “directivas anticipadas”. Existen diferentes tipos de directivas anticipadas y hay diversos nombres para ellas. Los documentos denominados “testamento vital” y “poder para el cuidado de la salud” son ejemplos de directivas anticipadas.

Si desea utilizar una “directiva anticipada” para dar sus instrucciones, haga lo siguiente:

Obtenga el formulario. Si usted quiere tener una directiva anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un profesional social o de una tienda de suministros de oficina. A veces, usted puede obtener formularios de directivas anticipadas de las organizaciones que ofrecen información sobre Medicare.

Complételo y fírmelo. Independientemente del lugar en el que obtenga usted este formulario, tenga presente que se trata de un documento legal. Usted debe considerar la opción de tener un abogado para que le ayude a prepararlo.

Entregue copias a las personas correspondientes. Usted debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que usted designe en el formulario como encargada de tomar las decisiones por usted en caso de que usted no pueda hacerlo. Es probable que usted también quiera entregar copias a sus amigos más cercanos o a sus familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.

Si usted sabe con anticipación que va a ser hospitalizado y ha firmado un documento de directivas anticipadas, lleve una copia con usted al hospital.

Si usted es admitido en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y si tiene en su poder dicho documento.

Si usted no firmó ese formulario, el hospital dispone de ejemplares y le pedirá que firme uno.

Recuerde, es su decisión completar el formulario de directivas anticipadas(incluso si desea firmar uno estando en el hospital). Según lo establecido por la ley, nadie puede negarle cuidado o discriminarlo por haber firmado o no un documento de directivas anticipadas.

¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?

Si usted firmó un documento de directivas anticipadas y considera que un médico o un hospital no siguieron lo dispuesto en ellas, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios para Personas de la Tercera Edad de New Jersey.


Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones tomadas

Si tiene algún problema o inquietud sobre sus servicios o cuidados cubiertos, consulte el Capítulo 9 de este folleto para saber qué puede hacer. Allí se ofrecen detalles sobre cómo manejar todo tipo de problemas o quejas.

Tal como se explica en el Capítulo 9, lo que debe hacer para dar seguimiento a un problema o una inquietud depende de la situación. Es posible que deba solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura para usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura, o presentar una queja. Haga lo que haga - solicitar una decisión decobertura, presentar una apelación o presentar una queja - tenemos la obligación de tratarlo con imparcialidad.

Usted tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado anteriormente contra nuestro plan. Para obtener esta información, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que no está siendo tratado con imparcialidad o que no se están respetando sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, condición de salud, grupo étnico, credo (creencias), edad u origen nacional, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de otra cosa?

Si usted considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de un hecho de discriminación, puede obtener ayuda para tratar ese problema:


Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

O, puede llamar a Medicare al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


Sección 1.9 Usted tiene el derecho a hacer recomendaciones, así como también de obtener más información sobre sus derechos yresponsabilidades.

Usted tiene el derecho de hacer recomendaciones con relación a los derechos como miembro del plan y a las políticas de responsabilidad.


Usted tiene el derecho a obtener más información sobre sus derechos.

Hay varios lugares donde usted puede obtener más información sobre sus derechos:


Puede llamar al SHIP. Para detalles sobre esta organización y cómo comunicarsecon ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

Puede comunicarse con Medicare.

Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Your Medicare Rights & Protections” (Sus derechos y protecciones de Medicare). (La publicación está disponible en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)

O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Como miembro del plan, usted tiene ciertas responsabilidades

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se listan las cosas que usted debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Estamos aquí para ayudarle.

Familiarícese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe seguir para recibirlos. Utilice este folleto de Evidencia de Cobertura para aprender qué está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para recibir sus servicios cubiertos.

Los Capítulos 3 y 4 ofrecen detalles sobre sus servicios médicos, lo cual incluye qué está cubierto, qué no está cubierto, las reglas que debe seguir y qué debe pagar.

http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf


Los Capítulos 5 y 6 ofrecen detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D.

Usted debe informarnos sobre cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos con receta que tenga además de nuestro plan. Por favor llame a Servicio al Cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que usted esté utilizando toda su cobertura en combinación al recibir servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios” porque consiste en coordinar todos los beneficios de salud y de medicamentos que usted recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y de medicamentos que esté disponible para usted. Nosotros le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para más información sobre la coordinación de beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7).

Informe a su médico y a cualquier otro proveedor de cuidado de la salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan siempre que reciba cuidado médico o medicamentos con receta de la Parte D.

Ayude a su plan, a sus médicos y a otros proveedores que le ayudan, proporcionándoles información, haciendo preguntas y cumpliendo por completo con el cuidado de su salud.

Para ayudar a su plan, a sus médicos y a otros proveedores de la salud a que le brinden el mejor cuidado, aprenda todo lo posible sobre sus problemas de salud y proporcióneles toda la información que necesiten sobre usted y su salud.

Usted tiene la responsabilidad de comprender sus problemas de salud y ayudar a establecer objetivos de tratamiento que usted y su médico acuerden.

Usted tiene la responsabilidad de seguir los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos hayan acordado.

Asegúrese de que sus médicos sepan qué medicamentos está tomando, incluidos medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.

Si tiene alguna duda, no dude en hacer preguntas. Sus médicos y otros proveedores del cuidado de la salud deben explicarle las cosas de una manera que sea comprensible para usted. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que le dan, vuelva a preguntar.

Sea considerado. Todos nuestros miembros deben respetar los derechos de los otros pacientes. Usted también debe actuar de una forma tal que permita el funcionamiento sin irregularidades del consultorio médico, hospitales y de otras oficinas.


Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos:

A fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Por ese motivo, algunos miembros del plan deberán pagar una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan tendrán que pagar una prima por la Parte B de Medicare para continuar siendo miembros del plan.

Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo en el momento de recibirlos. Esto será un copago (un monto fijo) o un coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 indica lo que debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 indica cuánto debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D.

Si usted recibe servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, deberá pagar el costo completo.

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un servicio o un medicamento, puede presentar una apelación. Para información sobre cómo presentar una apelación, por favor consulte el Capítulo 9 de este folleto.

Si usted tiene la obligación de pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla para conservar su cobertura de medicamentos con receta.

Si usted está obligado a pagar el monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales, deberá pagarla directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan.

Notifique al plan en caso de mudanza. Si usted planea mudarse, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Si usted se traslada fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo un miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 contiene información sobre el área de servicio del plan). Podemos ayudarle a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si deja nuestra área de servicio, usted tendrá un Período de Inscripción Especial cuando pueda inscribirse en algún plan de Medicare disponible en su nueva área. Podemos informarle si disponemos de un plan en su nueva área.

Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debe informarnos para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y comunicarnos con usted.


Si se muda, también es importante que informe al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación del Ferrocarril). Encontrará los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2

Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda. Recibiremos con sumo agrado toda sugerencia que usted pueda tener para mejorar nuestro plan.

Los números de teléfono y el horario de atención de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto.

Para más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluyendo nuestra dirección postal, por favor consulte el Capítulo 2.

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Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 190Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Capítulo 9. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES ................................................................................................ 193


Sección 1.1 Qué hacer si usted tiene un problema o una inquietud ................. 193

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ....................................... 193

SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros.....19

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ........ 194

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para gestionar su problema? ........194

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura yapelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas?.......................................................................................... 194

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES ........................................... 195

SECCIÓN 4 Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones decobertura y las apelaciones ......................................................... 195

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones:descripción general ....................................................................... 195

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión de cobertura o presentando una apelación ........................................ 196

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le proporciona los detalles para su situación? ................................................................................. 197

SECCIÓN 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación .......................................... 198

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura de cuidado médico o si desea que le hagamos un reembolso de nuestra parte del costo de su cuidado ..................... 198


Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de cuidado médico que usted desea) ........................................... 200

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomada por nuestro plan) ............................... 204

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se realiza una apelación de Nivel 2 .............. 207

Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos solicita que le reembolsemos nuestra parte de una factura que recibió por cuidado médico? ................. 209

SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación .............. 210

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que lehagamos un reembolso por un medicamento de la Parte D .........211

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................. 213

Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones .................................................................................. 215

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluidauna excepción ............................................................................... 216

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) .............................................................. 220

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 .............. 223

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos que cubramos una internación más larga en un hospital si usted considera que el médico le estádando de alta demasiado pronto................................................. 225

Sección 7.1 Durante su internación en un hospital, usted recibirá una notificación por escrito de Medicare que le explicará sus derechos........................................................................................ 226

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para modificar la fecha de alta del hospital ........................................... 227

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para modificar la fecha de alta del hospital ........................................... 231


Sección 7.4 ¿Qué sucede si usted no cumple con la fecha límite para presentar su apelación de Nivel 1? ............................................... 232

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que cubramos ciertos servicios médicossi considera que su cobertura finaliza demasiado pronto ........ 236

Sección 8.1 Esta sección se refiere a tres servicios únicamente: Cuidado de la salud en el hogar, cuidado en centros de enfermería especializada, y servicios en Centros de Servicios Completos deRehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) ................... 236

Sección 8.2 Le informaremos por adelantado cuándo finalizará su cobertura ...... 237

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su cuidado por más tiempo...................... 237

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su cuidado por más tiempo...................... 240

Sección 8.5 ¿Qué sucede si usted no cumple con la fecha límite para presentar su apelación de Nivel 1? ............................................... 242

SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá .......................... 245

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico........................................................................................... 245

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D ......................................................... 247

CÓMO PRESENTAR QUEJAS............................................................................ 248

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes .... 248

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas son gestionados mediante el proceso de queja?....................................................................................... 249

Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una protesta” ........................................................................................ 250

Sección 10.3 Paso a paso: Presentación de una queja ...................................... 251

Sección 10.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad .... 252

Sección 10.5 Usted también puede informar a Medicare de su queja ................ 253


ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué hacer si usted tiene un problema o una inquietud

Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes:

Para algunos tipos de problemas, es necesario utilizar el proceso para decisionesde cobertura y apelaciones.

Para otros tipos de problemas, es necesario utilizar el proceso para presentar quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar que sus problemas sean gestionados sin demora y con imparcialidad, cada proceso cuenta con un conjunto de reglas, procedimientos y plazos que deben ser respetados por nosotros y por usted.

¿Cuál debe utilizar? Eso depende del tipo de problema que usted tenga. La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado para usted.

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales?

Algunas reglas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capítulo utilizan términos técnicos legales. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de comprender.

Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales utilizando palabras más simples en lugar de algunos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente se refiere a “presentar una queja” en vez de “presentar una protesta”, “decisión de cobertura” en vez de “determinación de organización” o “determinación de cobertura”, y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También utiliza abreviaturas lo menos posible.

Sin embargo, puede resultarle útil – y a veces muy importante – conocer los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar le permite comunicarse de manera más clara y precisa cuando está tratando su problema, y obtener la ayuda o información adecuadas para su situación. Para ayudarle a saber qué términos utilizar, incluimos términos legales cuando le damos los detalles para gestionar determinados tipos de situaciones.

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 194 Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

A veces puede resultar confuso iniciar o completar el proceso para gestionar un problema.Esto puede ser cierto especialmente si usted no se siente bien o tiene energía limitada. Otras veces, es posible que usted no tenga los conocimientos necesarios para dar elpaso siguiente.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarle. Sin embargo, en algunas situaciones es posible que también desee obtener ayuda u orientación de una persona que no esté relacionada con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal deAsistencia sobre Seguros de Salud (SHIP). Este programa del gobierno cuenta con asesores capacitados en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a comprender qué proceso debe utilizar para tratar el problema que esté teniendo. También pueden responder sus preguntas, proporcionarle más información y ofrecerle orientación sobre qué hacer.

Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto.

También puede obtener ayuda e información por medio de Medicare

Para más información y ayuda para gestionar un problema, también puede comunicarse con Medicare. Estas son dos formas de obtener información directamente de Medicare:

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

También puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para gestionar su problema?

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura yapelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas?

Si tiene un problema o inquietud, solo tiene que leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La guía a continuación lo ayudará.



Para averiguar qué parte de este capítulo le ayudará con su problema específico o inquietud,COMIENCE AQUÍ

¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o su cobertura?

(Esto incluye problemas sobre la cobertura o no cobertura de determinados cuidados médicos o medicamentos con receta, la forma en que están cubiertos, y problemas relacionados con el pago del cuidado médico o de los medicamentos con receta).

Sí. Mi problema es sobre beneficios o cobertura.

Continúe con la siguiente sección de este capítulo, Sección 4: “Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones”.

No. Mi problema no es sobre beneficios o cobertura.

Continúe con la Sección 10 al final de este capítulo: “Cómo presentaruna queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera,el servicio al cliente y otras inquietudes”.

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones

Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: descripción general

El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de servicios médicos y de medicamentos con receta, incluso problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que debe utilizar para cuestiones tales como si algo está cubierto o no y la forma en que algo está cubierto.

Cómo solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted, siempre que usted recibe cuidado médico de él o ella, o si su médico de la red lo refiere a un médico especialista. Usted o su médico también puede comunicarse con


nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico particular o se niega a proveerle cuidado médico que usted considera que necesita. En otras palabras, si usted desea saber si vamos a cubrir un servicio médico antes de que lo reciba, nos puede pedir que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto debemos pagar. Sin embargo, en algunos casos podemos decidir que el servicio o medicamento no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con ella, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado.

Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión de cobertura que tomamos para verificar si seguimos todas las reglas adecuadamente. Su apelación es manejada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez completada la revisión, le comunicamos nuestra decisión.

Si rechazamos su apelación de Nivel 1 total o parcialmente, usted pasará al Nivel 2 de apelación. La apelación de Nivel 2 es realizada por una organización independiente que no está relacionada con nosotros. (En algunos casos, su caso será enviado automáticamente a la organización independiente para una apelación de Nivel 2. Si esto sucede, se lo informaremos. En otras situaciones, usted tendrá que solicitar esa apelación). Si usted no está satisfecho con la decisión tomada en la apelación de Nivel 2, tiene la posibilidad de continuar a través de niveles de apelación adicionales.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión de cobertura o presentando una apelación

¿Desea obtener ayuda? Estos son recursos que posiblemente desee utilizar si decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

Puede llamarnos a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no estárelacionada con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).


Su médico puede presentar una solicitud por usted.

Para el cuidado médico, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si se rechaza su apelación en el Nivel 1, esta se remitirá automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante.

Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otro profesional que expide la receta, puede solicitar una decisión de cobertura o, una apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico u otro profesional que le receta debe ser designado como su representante.

Puede solicitar a otra persona que actúe en su nombre. Si lo desea, puedenombrar a otra persona para que actúe en su nombre como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante según la ley del estado.

Si usted quiere que un amigo, un pariente, su médico u otro proveedor, u otra persona actúe como su representante, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto) y solicite el formulario de “Designación de Representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare). El formulario le otorga permiso a esa persona para actuar en su nombre. Debe ser firmado por usted y por la persona que a usted le gustaría que actuara en su nombre. Usted debe entregar una copia del formulario firmado.

También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Usted puede contactar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local o de otro servicio de referidos. Asimismo, existen grupos que pueden proporcionarle servicios legales gratis si usted califica a tal fin. Sin embargo, usted no está obligado a contratar a un abogado para solicitar decisiones de cobertura o para apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le proporciona los detalles para su situación?

Existen cuatro tipos de situaciones diferentes que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Debido a que cada situación tiene reglas y plazos diferentes, le proporcionamos los detalles para cada una en secciones diferentes:

Sección 5 de este capítulo: “Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”


http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf


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Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que cubramos una internación más larga en un hospital si usted considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto”

Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que cubramos ciertos servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto” (Se aplica a estos servicios únicamente: cuidado de la salud en el hogar, cuidado en un centro de enfermería especializada, y servicios en un Centro de Servicios Completos de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF))

Si usted todavía no está seguro sobre qué sección debe utilizar, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales, como su SHIP (los números de teléfono para este programa están indicados en el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto).

SECCIÓN 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía sobre “los aspectos básicos”de las decisiones de cobertura y las apelaciones)? Si no lo ha hecho, posiblemente desee hacerlo antes de comenzar esta sección.

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura de cuidado médico o si desea que le hagamos unreembolso de nuestra parte del costo de su cuidado

Esta sección se refiere a sus beneficios para servicios y cuidado médico. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para simplificar las cosas, generalmente nos referimos a “cobertura de cuidado médico” o “cuidado médico” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “cuidado o tratamiento o servicios médicos” en todos los casos.

Esta sección le indica qué puede hacer si se encuentra en alguna de las siguientes cinco situaciones:

1. Usted no está recibiendo determinado cuidado médico que quiere, y considera que este cuidado está cubierto por nuestro plan.


2. Nuestro plan no aprueba el cuidado médico que su médico u otro proveedor médico quieren brindarle, y usted considera que este cuidado está cubierto por el plan.

3. Usted ha recibido cuidados o servicios médicos que, en su opinión, deberían estar cubiertos por el plan, pero hemos informado que no pagaremos dicho cuidado.

4. Usted ha recibido y pagado cuidados o servicios médicos que, en su opinión, deberían estar cubiertos por el plan, y desea solicitarle a nuestro plan que le reembolse este cuidado.

5. Se le informa que la cobertura para determinado cuidado médico que ha estado recibiendo y que aprobamos previamente se reducirá o se interrumpirá, y usted cree que esto podría perjudicar su salud.

NOTA: Si la cobertura que será interrumpida es para el cuidado en un hospital, el cuidado de la salud en el hogar, el cuidado en un centro de enfermería especializada o para los servicios en un Centro de Servicios Completos de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios CORF, usted necesita leer una sección aparte de este capítulo porque se aplican reglas especiales a este tipo de cuidados. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:

Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos que cubramos una internación más larga en un hospital si usted considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto.

Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que cubramos ciertos servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto. Esta sección se refiere a tres servicios únicamente: cuidado de la salud en el hogar, cuidado en un centro de enfermería especializada, y servicios en un (CORF).

Para todas las otras situaciones en que a usted se le informe que el cuidado médico que ha estado recibiendo será interrumpido, utilice esta sección (Sección 5) como guía para saber qué hacer.


¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si usted se encuentra en esta situación:

Esto es lo que puede hacer:

¿Desea saber si cubriremos el cuidado médico o los servicios que desea?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.Continúe con la siguiente sección de este capítulo, Sección 5.2.

¿Ya le hemos dicho que no cubriremos o pagaremos por un servicio médico de la manera que usted desea que sea cubierto o pagado?

Puede presentar una apelación. (Estosignifica que nos pide que reconsideremos). Continúe con la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le reembolsemos por el servicio o cuidado médico que ya ha recibido y pagado?

Puede enviarnos la factura. Continúe con la Sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de cuidado médico que usted desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura con relación a su cuidado médico, la determinación inicial se denomina “determinación de organización”.

Paso 1: Usted pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura del cuidado médico que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.

Términos legales

La “decisión rápida de cobertura” se denomina “determinación abreviada”.

Cómo solicitar la cobertura para el cuidado médico que usted desea

Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para presentar su solicitud para que autoricemos o cubramos el cuidado médico que usted desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.


Para detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura para su cuidado médico.

Generalmente utilizamos plazos estándar para informarle nuestra decisión

Cuando le comunicamos nuestra decisión, utilizamos los plazos “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de cobertura significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días después de haber recibido su solicitud.

Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita más tiempo, o si necesitamos más información (como registros médicos de proveedores fuera de la red) que podría beneficiarlo. Si decidimos que necesitamos días adicionales para tomar la decisión, le notificaremos por escrito.

Si usted considera que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted presente una queja rápida, le daremos una respuesta dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del correspondiente a decisiones de cobertura y apelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si su salud así lo requiere, pídanos que le demos una “decisión rápida de cobertura”

Una decisión rápida sobre cobertura significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas.

Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario adicionales si consideramos que se ha omitido información que podría beneficiarlo (como los registros médicos de proveedores fuera de la red), o si usted necesita tiempo para entregarnos información para la revisión. Si decidimos tomar días adicionales, le notificaremos por escrito.

Si usted considera que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.

Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe cumplir dos requisitos:

Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si está solicitando cobertura del cuidado médico que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago del cuidado médico que usted ya ha recibido).


Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si el uso de los plazos estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad funcional.

Si su médico nos dice que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, automáticamente acordaremos darle una decisión rápida de cobertura.

Si usted solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión rápida de cobertura.

Si decidimos que su condición médica no cumple los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta para comunicarle dicha decisión (y utilizaremos los plazos estándar).

Esta carta le informará que si su médico solicita una decisión rápida de cobertura,automáticamente se la daremos.

La carta también le indicará cómo presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisión rápida de cobertura que usted solicitó. (Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de cuidado médico y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una “decisión de cobertura rápida”

Generalmente, para una decisión rápida de cobertura le damos nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

Como se explicó anteriormente, en determinadas circunstancias podemos tardar hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos que necesitamos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, le notificaremos por escrito.

Si usted considera que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted presente una queja rápida, le daremos una respuesta dentro de las 24 horas. (Para más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si no le damos nuestra respuesta dentro de las 72 horas (o al finalizar cualquier período extendido, si lo hay), usted tiene derecho a presentar una apelación. La Sección 5.3 más abajo le indica cómo presentar una apelación.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”, debemos autorizar o suministrar la cobertura de cuidado médico que hayamos acordado proporcionarle dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proveeremos la cobertura al finalizar el período extendido.


Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una explicación por escrito detallada que le explicará la razón de nuestra negativa.

Plazos para una “decisión de cobertura estándar”

Generalmente, para una decisión estándar de cobertura, le daremos nuestra respuesta dentro de los 14 días después de haber recibido su solicitud.

En determinadas circunstancias podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales (“un período extendido”). Si decidimos que necesitamos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, le notificaremos por escrito.


Si no le damos nuestra respuesta dentro de un plazo máximo de 14 días (o al finalizar ese período, si hay un período extendido), usted tiene derecho a presentar una apelación. La Sección 5.3 más abajo le indica cómo presentar una apelación.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”, debemos autorizar o suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionarle dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proveeremos la cobertura al finalizar el período extendido.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura para el cuidado médico, usted decide si desea presentar una apelación.

Si la rechazamos, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos – y tal vez cambiemos – esta decisión presentando una apelación. Presentar una apelación significa realizar otro intento para obtener la cobertura para el cuidado médico que usted desea.

Si usted decide presentar una apelación, significa que está pasando al Nivel 1 del proceso de apelación (consulte la Sección 5.3 a continuación).


Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomada por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión decobertura de cuidado médico se denomina “reconsideración”.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué hacer

Para comenzar una apelación, usted, su médico o su representante debe comunicarse con nosotros. Para detalles sobre cómo comunicarse con nosotros sobre cualquier cuestión relacionada con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre su cuidado médico.

Si usted está solicitando una apelación estándar, debe hacerla por escrito presentando una solicitud.

Si usted solicita a otra persona que no sea su médico que apele nuestra decisión en su nombre, esa apelación debe incluir un formulario de designación de representante que autorice a esa persona a representarlo. (Para obtener esta información, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto) y solicite el formulario de “Designación de Representante”. También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf). Si bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra revisión hasta tanto no lo recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días después de recibir su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será rechazada. En este caso, le enviaremos una notificación escrita en la que se le dará una explicación sobre su derecho a solicitar a la organización de revisión independiente que revise nuestra decisión.

Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o llamándonos al número de teléfono indicado en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre su cuidado médico).

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf


Usted debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendarioa partir de la fecha indicada en la notificación por escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta sobre su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y presenta un motivo válido para su incumplimiento, podemos concederle más tiempo para presentar su apelación. Entre los ejemplos de una causa válida para no cumplir la fecha límite pueden incluirse el hecho de que usted tuviera una enfermedad que le impidiera comunicarse con nosotros, o si nosotros le proporcionáramos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información de su decisión médica y añadir más información para respaldar su apelación.

Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información sobre su apelación.

Si lo desea, usted y su médico pueden proporcionarnos información adicional para respaldar su apelación.

Términos legales

La “apelación rápida” también se denomina “reconsideración abreviada”.

Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede presentar una solicitud llamándonos)

Si usted está apelando una decisión que hemos tomado sobre cobertura de cuidado que todavía no ha recibido, usted y/o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones indicadas para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Estas instrucciones están indicadas anteriormente en esta sección).

Si su médico nos dice que su salud requiere una “apelación rápida”, acordaremos darle una apelación rápida.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta.

Cuando nuestro plan está revisando su apelación, prestamos atención a toda la información sobre su solicitud de cobertura de cuidado médico. Verificamos si seguimos todas las reglas cuando rechazamos su solicitud.

Si es necesario, recopilaremos más información. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico para obtener más información.

Plazos para una “apelación rápida”

Cuando utilizamos plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere.

Sin embargo, si usted solicita más tiempo o si necesitamos reunir más información que lo pueda beneficiar, es posible que tomemos hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos que necesitamos días adicionales para tomar la decisión, le notificaremos por escrito.

Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al finalizar el período extendido, si requerimos días adicionales), estamos obligados automáticamente a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección hablamos acerca de esta organización y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hayamos acordado proveerle dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una notificación de rechazo por escrito para informarle que automáticamente enviamos su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Plazos para una “apelación estándar”

Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 30 días calendario después de haber recibido su apelación si la apelación se refiere a cobertura de servicios que todavía no ha recibido. Le daremos nuestra decisión antes si su condición de salud así lo requiere.

Sin embargo, si usted solicita más tiempo o si necesitamos reunir más información que lo pueda beneficiar, podemos tomar hasta 14 díascalendario adicionales.


Si no le damos una respuesta dentro del plazo indicado anteriormente (o al finalizar el período extendido, si tomamos días adicionales), estamos obligados



a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización externa e independiente. Más adelante en esta sección hablamos acerca de esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hayamos acordado proveerle dentro de los 30 días después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una notificación de rechazo por escrito para informarle que automáticamente enviamos su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan rechaza parte o toda su apelación, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.

Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando rechazamos su apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de RevisiónIndependiente.” Cuando hacemos esto, significa que su apelación pasará al siguiente nivel del proceso de apelación, el Nivel 2.

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se realiza una apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización deRevisión Independiente revisa nuestra decisión para su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser modificada.

Términos legales

El nombre formal de la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”. A veces se la llama “IRE”.

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente,contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para funcionar como la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su labor.


Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina el “expediente de su caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente de su caso.

Usted tiene derecho a proporcionar a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente observarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

Si usted dispuso de una “apelación rápida” en el Nivel 1, también dispondrá de una “apelación rápida” en el Nivel 2

Si usted presentó una apelación rápida a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más información que lo puede beneficiar, es posible que requiera hasta 14 díascalendario adicionales.

Si usted dispuso de una “apelación estándar” en el Nivel 1, también dispondrá de una “apelación estándar” en el Nivel 2

Si usted presentó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario de haber recibido su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más información que lo puede beneficiar, es posible que requiera hasta 14 díascalendario adicionales.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le notificará por escrito su decisión y le explicará los motivos de esta decisión.

Si esta organización de revisión acepta parte o toda su solicitud, debemos autorizar la cobertura de cuidado médico dentro de las 72 horas o proporcionarle el servicio dentro de los 14 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

Si esta organización rechaza parte o toda su apelación, significa que está de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de cuidado médico no debe ser aprobada. (Esto se denomina “ratificar la decisión”. También se le llama “rechazar su apelación”).


Para continuar con el proceso de apelación, debe haber un valor en dólares determinado como objeto de la controversia. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de cuidado médico que usted está solicitando debe cumplir un mínimo determinado.Si el valor en dólares de la cobertura que usted está solicitando es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. La notificación por escrito que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará cómo averiguar el valor en dólares para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted elige si desea continuar con su apelación.

Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación (por un total de cinco niveles de apelación).

Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacer esto están indicados en la notificación por escrito que recibe después de su apelación de Nivel 2.

Las apelaciones de Nivel 3 son procesadas por un juez de derecho administrativo.La Sección 9 de este capítulo contiene más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos solicita que le reembolsemos nuestra parte de una factura que recibió por cuidado médico?

Si desea solicitarnos el pago por cuidado médico, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe lassituaciones en las que posiblemente deba solicitar un reembolso o pagar una factura que ha recibido de un proveedor. También le indica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el pago.

Solicitar un reembolso es solicitar una decisión de cobertura de nuestra parte

Si usted nos envía la documentación para solicitarnos un reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de cobertura (para más información acerca de decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos que el cuidado médico que usted pagó sea un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También verificaremos que usted haya seguido todas las reglas para utilizar su cobertura para cuidado médico (estas reglas están indicadas en el Capítulo 3 de este folleto: Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos).


Aceptaremos o rechazaremos su solicitud

Si el cuidado médico que usted pagó está cubierto y siguió todas las reglas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su cuidado médico dentro de los 60 días calendario después de recibir su solicitud. O, si usted no ha pagado por los servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor. (Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir “sí” a su solicitud de una decisión de cobertura).

Si el cuidado médico no está cubierto o usted no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta para informarle que no pagaremos por los servicios y los motivos en detalle de nuestra decisión. (Cuando rechazamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir "no” a su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué sucede si usted solicita un pago y nosotros nos negamos a pagar?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su pedido, puedepresentar una apelación. Si usted presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, debe seguir el proceso de apelación descrito en la parte 5.3 de esta sección. Consulte esta sección para obtener las instrucciones paso por paso. Cuando esté siguiendo las instrucciones, por favor tenga en cuenta:

Si presenta una apelación por reembolso, debemos darle una respuesta dentro de los 60 días calendario después de haber recibido su apelación. (Si nos pide que le reembolsemos por su cuidado médico ya recibido y pagado por usted, no puede solicitar una apelación rápida).

Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario. Si aceptamos su apelación en cualquier nivel del proceso de apelación posterior al Nivel 2, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía sobre “los aspectos básicos”de las decisiones de cobertura y las apelaciones)? Si no lo ha hecho, posiblemente desee hacerlo antes de comenzar esta sección.

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Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le hagamos un reembolso por un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos con receta. Por favor refiérase a la Lista de Medicamentos Cubiertos de nuestro plan. Para estar cubierto, el medicamento debe ser usado para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que ya sea está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o es respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para más información acerca de una indicación médicamente aceptada).

Esta sección se refiere a sus medicamentos de la Parte D únicamente. Para simplificar las cosas, generalmente hablamos de “medicamento” en el resto de esta sección en lugar de repetir “medicamento con receta cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la Parte D” en todos los casos.

Para detalles sobre qué significan los medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las reglas y restricciones de cobertura, y la información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Según lo discutido en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagamos por sus medicamentos.

Términos legales

La decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura”.

Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted solicita que realicemos sobre sus medicamentos de la Parte D:

Puede pedirnos que hagamos una excepción, que incluye:

Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan


Solicitarnos que omitamos una restricción de la cobertura del plan para un medicamento (como los límites a la cantidad que puede obtener de un medicamento)

Solicitarnos pagar un monto de costo compartido más bajo por un medicamento de marca no preferido cubierto

Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple las reglas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrirlo).

Por favor tenga en cuenta: Si su farmacia le informa que su receta no puede ser dispensada tal como está escrita, usted recibirá una notificación por escrito que le explicará cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

Usted nos solicita que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esta es una solicitud de determinación de cobertura con respecto a pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, usted puede apelar nuestra decisión.

Esta sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice la tabla a continuación para que le ayude a determinar qué parte tiene la información para su situación:


¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o necesita que omitamos una regla o restricción sobre un medicamento que cubrimos?

¿Desea que cubramos un medicamento que está en nuestra lista de medicamentos y considera que usted satisface las reglas o restricciones del plan (como obtener aprobación por adelantado) para el medicamento que necesita?

¿Desea que le reembolsemos el pago de un medicamento que ya ha recibido y pagado?

¿Ya le hemos dicho que no cubriremos o pagaremos un medicamento de la manera que usted desea que sea cubierto o pagado?

Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura).

Comience con la Sección 6.2 de este capítulo.

Puede pedirnos una decisión de cobertura.

Continúe con la Sección 6.4 de este capítulo

Usted puede pedirnos que le reembolsemos el dinero. (Este es un tipo de decisión de cobertura).

Continúe con la Sección 6.4 de este capítulo.

Usted puede presentar una apelación. (Esto significa que nos pide que reconsideremos).

Continúe con la Sección 6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la forma en que usted lo desea, puede solicitarle al plan que haga una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Dado que es similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando usted solicite una excepción, su médico u otro profesional que expide las recetas deberá explicar las razones médicas por las que necesita que aprobemos la excepción. Luego consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que expide la receta nos pueden solicitar:

1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos. (Nosotros la llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar).


Términos legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos a veces se denomina solicitar una “excepción a la lista demedicamentos”.

Si acordamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar el monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 4. No puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que nosotros requerimos que usted pague por el medicamento.

2. Eliminación de la restricción a la cobertura del plan para un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (para más información, consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4).

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción en la cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar una “excepción a la listade medicamentos”.

Las reglas y restricciones adicionales a la cobertura de determinados medicamentos incluyen:

Estar obligado a utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.

Obtener por adelantado la aprobación del plan antes de que acordemos cubrirle el medicamento. (Esto a veces se denomina “autorización previa”).

Estar obligado a probar primero un medicamento diferente antes de que acordemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Esto a veces se denomina “terapia escalonada”).

Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones sobre la cantidad del medicamento que puede obtener.

Si acordamos hacer una excepción y omitir una restricción, usted puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que usted está obligado a pagar por el medicamento.


3. Cambio de la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Cada medicamento de nuestra Lista de Medicamentos está incluido en uno de cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más bajo sea el nivel de costo compartido, menor será la parte que deba pagar del costo compartido del medicamento.

Términos legales

Solicitar pagar un precio menor por un medicamento no preferido cubierto a veces se llama “excepción a la asignación de nivel”.

Si su medicamento está en el Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos), usted puede solicitarnos que lo cubramos por el monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos). Esto reduciría su parte del costo del medicamento.

Si su medicamento está en el Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos), usted puede solicitarnos que lo cubramos por el monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos). Esto reduciría su parte del costo del medicamento.

Usted no puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido de ningún medicamento del Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), del Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) o del Nivel 5 (medicamentos específicos).

Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones

Su médico debe informarnos las razones médicas

Su médico u otro profesional que expide las recetas debe proporcionarnos una declaración escrita para explicarnos las razones médicas para solicitar una excepción. Para obtener una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro profesional que expide las recetas cuando solicite la excepción.

Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo podría ser tan eficaz como el medicamento que usted está solicitando y no provocaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.


Podemos aceptar o rechazar su solicitud

Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente tiene validez hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su condición.

Si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede solicitar una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La Sección 6.5 le indica cómo presentar una apelación si rechazamos su solicitud.

La sección a continuación le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción

Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura acerca del pago o del/de los medicamento(s) que usted necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”. No puede pedir una decisión rápida de cobertura si está solicitando el reembolso de un medicamento que usted ya compró.

Qué hacer

Solicite el tipo de decisión de cobertura que usted desea. Comience por llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax a nuestro plan para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que expide las recetas) pueden hacerlo. También puede acceder al proceso de decisión de cobertura en nuestro sitio web. Para detalles, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura o una apelación acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D. O si nos está solicitando el reembolso del pago de un medicamento, vaya a la sección llamada, Dónde enviar la solicitud para pedirnos que paguemos por nuestra parte del costo por el cuidado médico que ha recibido.

Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le explica cómo puede dar su autorización por escrito a otra persona para que actúe como su representante. Asimismo, puede contratar a un abogado para que actúe en su nombre.

Si desea pedirnos que le reembolsemos el pago de un medicamento, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos


cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que posiblemente deba solicitar un reembolso. También le explica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo del medicamento que pagó.

Si usted está solicitando una excepción, debe proporcionar la “declaración de apoyo”. Su médico u otro profesional que expide las recetas debe proporcionarnos las razones médicas de la excepción que está solicitando. (Esto se denomina “declaración de apoyo”). Su médico u otro profesional que le receta puede enviarnos la declaración por fax o correo. O su médico u otro profesional que le receta puede informarnos por teléfono y luego enviar la declaración por escrito por fax o por correo si es necesario. Para más información sobre cómo solicitar excepciones, consulte las Secciones 6.2 y 6.3.

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud presentada en el Formulario Modelo de Solicitud de Determinación de Cobertura de CMS, que está disponible en nuestro sitio web.

Términos legales

La “decisión rápida de cobertura” se denomina “determinación de cobertura abreviada”.

Si su salud así lo requiere, pídanos que le demos una “decisión rápida de cobertura”

Cuando le comunicamos nuestra decisión, utilizamos los plazos “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “rápidos”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión rápida de cobertura significa que le daremos una respuesta en 24 horas.

Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe cumplir dos requisitos:

Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si está solicitando un medicamento que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si está solicitándonos el reembolso de un medicamento que ya compró).

Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si el uso de los plazos estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad funcional.

Si su médico u otro profesional que expide las recetas nos dice que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, automáticamente acordaremos darle una decisión rápida de cobertura.


Si usted solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta (sin el apoyo de su médico o de otro profesional que expide las recetas), decidiremos si su salud requiere que le proporcionemos tal decisión.

Si decidimos que su condición médica no cumple los requisitos para una decisión rápida sobre cobertura, le enviaremos una carta para comunicarle dicha decisión (y utilizaremos los plazos estándar).

Esta carta le informará que si su médico u otro profesional que expide las recetas solicitan una decisión rápida sobre cobertura, automáticamente le daremos una decisión rápida sobre cobertura.

La carta también le indicará cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida sobre cobertura que usted solicitó. Asimismo, le explicará cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que le daríamos nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas.(El proceso para presentar una queja es diferente del correspondiente a decisiones de cobertura y apelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos una respuesta.

Plazos para una “decisión de cobertura rápida”

Si estamos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 24 horas.

Generalmente, esto significa un plazo no superior a 24 horas luego de haber recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le responderemos en un plazo no superior a 24 horas luego de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere.

Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización externa e independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”, debemos proporcionar la cobertura de cuidado que hayamos acordado proveerle dentro de las 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración de apoyo de su médico.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una explicación por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa. También le informaremos cómo apelar.


Plazos para una “decisión de cobertura estándar” sobre un medicamento que aún no ha recibido

Si estamos utilizando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

Generalmente, esto significa un plazo no superior a 72 horas luego de haber recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le responderemos en un plazo no superior a 72 horas luego de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere.

Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí” –

Si aceptamos su solicitud de cobertura, debemos suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionarle dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico respaldando su solicitud.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa. También le informaremos cómo apelar.

Plazos para una “decisión de cobertura estándar” sobre el pago de un medicamento que ya compró

Debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.

Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”, también estamos en la obligación de enviarle un pago dentro de los 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa. También le informaremos cómo apelar.


Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.

Si la rechazamos, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos – y posiblemente cambiemos - la decisión que tomamos.

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D se denomina “redeterminación” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con el plan y presenta su apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué hacer

Para comenzar su apelación, usted (o su representante, su médico u otro profesional que expide las recetas) debe comunicarse con nosotros.

Para detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, o correo o en nuestro sitio web sobre cualquier cuestión relacionada con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D.

Si usted está solicitando una apelación estándar, debe hacerla presentando una solicitud por escrito.

Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o llamándonos al número de teléfono indicado en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D).

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud presentada en el Formulario Modelo de Solicitud de Determinación de Cobertura de CMS, que está disponible en nuestro sitio web.


Usted debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendarioa partir de la fecha indicada en la notificación por escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta sobre su solicitud de una decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y presenta un motivo válido para su incumplimiento, podemos concederle más tiempo para presentar su apelación. Entre los ejemplos de una causa válida para no cumplir la fecha límite pueden incluirse el hecho de que usted tuviera una enfermedad que le impidiera comunicarse con nosotros, o si nosotros le proporcionáramos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

Usted puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.

Usted tiene derecho a solicitar una copia de la información sobre su apelación.

Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que expide las recetas pueden proporcionarnos información adicional para respaldar su apelación.

Términos legales

La “apelación rápida” también se denomina “redeterminación abreviada”.

Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida”

Si usted está apelando una decisión que hemos tomado sobre un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su médico u otro profesional que expide las recetas deberán decidir si necesita una “apelación rápida.”

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura”, y están en la Sección 6.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Cuando nuestro plan está revisando su apelación, prestamos atención nuevamente a toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las reglas cuando rechazamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico u otro profesional que expide las recetas para obtener más información.

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 222

Capítulo 9: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Plazos para una “apelación rápida”

Si estamos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere.

Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí”, debemos proporcionar la cobertura que hayamos acordado proveerle dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa y cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una “apelación estándar”

Si estamos utilizando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario después de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si usted todavía no ha recibido el medicamento y su condición de salud así lo requiere. Si usted considera que su salud lo requiere, deberá solicitar una apelación “rápida”.

Si no le damos una decisión en un plazo máximo de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.

Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “sí” –

Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionar tan pronto como su salud así lo requiera, pero en un plazo no superior a 7 días calendario luego de haber recibido su apelación.

Si aceptamos su solicitud de reembolsarle el pago de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo no superior a 30 días calendario luego de haber recibido su solicitud de apelación.


Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es “no”, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación.

Si rechazamos su apelación, usted puede optar por aceptar esta decisión o continuar el proceso presentando otra apelación.

Si usted decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasará al Nivel 2 del proceso de apelación (ver a continuación).

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación, usted puede optar por aceptar esta decisión o continuar el proceso presentando otra apelación. Si decide pasar a una apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisará la decisión que tomamos cuando denegamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser modificada.

Términos legales


Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted (o su representante, su médico u otro profesional que le receta) debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar la revisión de su caso.

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, la notificación por escrito que le enviamos incluye instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le explicarán quién puede presentar una apelación de Nivel 2, los plazos que debe seguir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

Cuando usted presente una apelación a la Organización de Revisión Independiente,enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina el “expediente de su caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente de su caso.

Usted tiene derecho a proporcionar a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación.


Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una revisión de su apelación y le da una respuesta.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente,contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nosotros.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente observarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le notificará por escrito su decisión y le explicará los motivos de esta decisión.

Plazos para una “apelación rápida” de Nivel 2

Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la Organización de Revisión Independiente.

Si la organización de revisión acuerda darle una “apelación rápida”, esta deberá darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas después de haber recibido su solicitud de apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente acepta toda o parte de su solicitud, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 24 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

Plazos para una “apelación estándar” de Nivel 2

Si usted presentó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de 7 días calendario de haber recibido su apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente acepta toda o parte de su solicitud –

Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 72 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

Si la Organización de Revisión Independiente aprueba la solicitud de reembolsarle el pago de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo no superior a 30 días calendario luego de haber recibido la decisión de la organización de revisión.


¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “ratificar la decisión”. También se le llama “rechazar su apelación”).

Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que usted está solicitando debe cumplir un monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que usted está solicitando es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 será definitiva. La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará el valor en dólares que deben ser objeto de disputa para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple el requisito, usted elige si desea continuar su apelación.

Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación (por un total de cinco niveles de apelación).

Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacer esto están indicados en la notificación por escrito que recibe después de su segunda apelación.

Las apelaciones de Nivel 3 son procesadas por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo contiene más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos que cubramos una internación más larga en un hospital si usted considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto

Cuando usted es internado en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios cubiertos de hospital que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información acerca de nuestra cobertura del plan de su cuidado en hospital, incluida cualquier limitación a esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Durante su internación en un hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararse para el día en que deba dejar el hospital. También ayudarán a coordinar el cuidado que pueda necesitar después de retirarse.


El día que deja el hospital se llama su “fecha de alta”. La cobertura del plan de su internación en un hospital finaliza en esta fecha.

Una vez que su fecha de alta haya sido decidida, su médico o el personal del hospital se lo informarán.

Si usted cree que le están dando el alta demasiado pronto, puede pedir una internación más prolongada en el hospital y su solicitud será considerada. Esta sección le indica cómo solicitarla.

Sección 7.1 Durante su internación en un hospital, usted recibirá una notificación por escrito de Medicare que le explicará susderechos

Durante su internación en un hospital, usted recibirá una notificación por escrito llamada Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Toda persona con Medicare recibe una copia de esta notificación cuando es admitida en un hospital. Un miembro del personal del hospital (por ejemplo, un trabajador de caso o un(a) enfermero(a)) debe entregársela dentro de los dos días de ser admitido. Si usted no recibe la notificación, solicítesela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea esta notificación con cuidado y haga preguntas si no la comprende. Allí se le informan sus derechos como paciente del hospital, que incluyen:

Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su internación en el hospital, según lo indique su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y dónde puede recibirlos.

Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su internación en el hospital y saber quién pagará por ella.

Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su cuidado en el hospital.

Su derecho a apelar la decisión sobre su alta si considera que está siendo dado de alta del hospital demasiado pronto.


Términos legales

La notificación por escrito de Medicare le explica cómo puede “solicitar una revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es un modo formal y legal de solicitar una demora en su fecha de alta para que cubramos su cuidado en hospital por más tiempo. (La Sección 7.2 a continuación le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata).

2. Usted debe firmar la notificación por escrito para demostrar que la recibió y que comprende sus derechos.

Usted o una persona que actúe en su nombre deben firmar la notificación. (La Sección 4 de este capítulo le explica cómo puede dar su autorización por escrito a otra persona para que actúe como su representante).

Firmar la notificación solo demuestra que usted recibió la información sobre sus derechos. La notificación no le informa su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le comunicarán la fecha de alta). Firmar la notificación no significa que usted esté de acuerdo con la fecha de alta.

3. Guarde su copia de la notificación firmada para tener a mano la información sobre cómo presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad del cuidado), si la necesita.

Si firma la notificación con más de 2 días de anticipación a la fecha en que debe dejar el hospital, usted recibirá otra copia antes de la fecha programada para su alta.

Para ver una copia de esta notificación por adelantado, puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verla en Internet en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para modificar la fecha de alta del hospital

Si desea pedir que sus servicios de hospital estén cubiertos por nosotros durante más tiempo, usted deberá utilizar el proceso de apelación para realizar esta solicitud. Antes de comenzar, debe comprender qué debe hacer y cuáles son los plazos.

http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp


Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelación.

Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y seguir los plazos que se aplican a lo que usted debe hacer.

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). También puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. Esta organización verifica que su fecha de alta planificada sea médicamente adecuada para usted.

Paso 1: Usted se comunica con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicita una “revisión rápida” de su fecha de alta del hospital. Debe actuar con rapidez.

Términos legales

Una “revisión rápida” también se denomina “revisión inmediata”.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que son contratados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para que controle y ayude a mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta de hospital para personas con Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

La notificación por escrito que usted recibió (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le explica cómo comunicarse con esta organización. (También puede buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto).


Actúe con rapidez:

Para presentar su apelación, usted debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes de retirarse del hospital y en un plazo no superior a su fecha de alta planificada. (Su “fecha de alta planificada” es la fecha que ha sido establecida para que usted se retire del hospital).

Si usted respeta este plazo máximo, puede permanecer en el hospital luego de su fecha de alta sin hacerse cargo de los gastos hasta recibir la decisión sobre su apelación de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Si usted no respeta el plazo y decide permanecer en el hospital luego de su fecha de alta, posiblemente deba pagar todos los costos del cuidado de hospital que reciba después de su fecha de alta planificada.

Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede presentar su apelación directamente al plan. Para más detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la Sección 7.4.

Solicite una “revisión rápida”:

Usted debe solicitar que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad haga una “revisión rápida” de su alta. Pedir una “revisión rápida” significa que usted está solicitando a la organización que utilice los plazos “rápidos” para una apelación en lugar de los plazos estándar.

Términos legales

La “revisión rápida” también se denomina “revisión inmediata” o “revisión abreviada”.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (llamados “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debe continuar. No es necesario que usted prepare una respuesta por escrito, aunque si lo desea puede hacerlo.


Los revisores también observarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nosotros le hayamos entregado.

Antes del mediodía del día siguiente a la fecha en que los revisores informaron a nuestro plan sobre su apelación, usted también recibirá una notificación por escrito que le informará su fecha de alta planificada y le explicará en detalle las razones por las que su médico, el hospital y nosotros consideramos que es apropiado (médicamente adecuado) para que usted sea dado de alta en esa fecha.

Términos legales

Esta explicación por escrito se denomina “Notificación detallada de alta”. Usted puederecibir un ejemplar de esta notificación llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono estánimpresos en la cubierta posterior de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana. (Losusuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O también puede ver un modelo de notificación en Internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará su respuesta a la apelación dentro de un día completo después de haber recibido toda la información necesaria.

¿Qué sucede si la respuesta es “sí”?

Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos continuar proporcionándole sus servicios cubiertos de hospital como paciente internado por el tiempo que esos servicios sean médicamente necesarios.

Usted deberá continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponde). Además, es posible que existan limitaciones a sus servicios de hospital cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si la respuesta es “no”?

Si la organización de revisión rechaza su apelación, está diciendo que su fecha de alta planificada es médicamente adecuada. Si esto sucede, nuestra cobertura de sus servicios de hospital como paciente internado finalizaráal mediodía del día siguiente a la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le notifique su respuesta a la apelación.

http://www.cms.hhs.gov/BNI/


Si la organización de revisión rechaza su apelación y decide permanecer en el hospital, posiblemente deba pagar el costo total del cuidado de hospital que reciba después del mediodía del día siguiente a la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le notifique su respuesta a la apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es “no”, usted decide si desea presentar otra apelación.

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación, y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar otra apelación. Si presenta otra apelación, significa que pasará al “Nivel 2” del proceso de apelación.

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para modificar la fecha de alta del hospital

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación, y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted le solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomó con respecto a su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de su internación después de la fecha de alta planificada.

Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted se comunica con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y les solicita otra revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Usted puede pedir esta revisión solo si permaneció en el hospital luego de la fecha en que finalizó su cobertura del cuidado.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisarán nuevamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirá sobre su apelación y le informará su decisión.


Si la organización de revisión la acepta:

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado de hospital que recibió a partir del mediodía del día siguiente a la fecha en que su primera apelación fue rechazada por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Debemos continuar proporcionándole la cobertura para su cuidado de hospital como paciente internado por el tiempo que sea médicamente necesario.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura.

Si la organización de revisión la rechaza:

Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de Nivel 1 y no la modificarán. Esto se denomina “ratificar la decisión”.

La notificación que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo continuar con el siguiente nivel de apelación, que es manejado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es “no”, usted deberá decidir si desea continuar su apelación en el Nivel 3.

Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación (por un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación de Nivel 2, usted puede elegir aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.

La Sección 9 de este capítulo contiene más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 7.4 ¿Qué sucede si usted no cumple con la fecha límite para presentar su apelación de Nivel 1?

En ese caso, usted puede apelar a nosotros

Como ya se explicó en la Sección 7.2, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y presentar su primera apelación sobre su alta del hospital. (“Rápidamente” significa antes de que se retire del hospital y en un plazo no superior a su fecha de alta planificada). Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con esta organización, dispone de otra opción para presentar su apelación.


Si utiliza esta otra manera de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1

Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede presentarnos su apelación directamente y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

Términos legales

La revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina “apelación abreviada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.

Para más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre su cuidado médico.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que usted nos está solicitando que le demos una respuesta utilizando los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: Realizaremos una “revisión rápida” de su fecha de alta planificada yverificaremos si era médicamente adecuada para usted.

Durante esta revisión, revisaremos toda la información sobre su internación en el hospital. Verificamos si su fecha de alta planificada era médicamente apropiada para usted. Asimismo, verificaremos si la decisión que tomamos sobre cuándo usted debía retirarse del hospital fue justa y siguió todas las reglas.

En esta situación, utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para informarle la respuesta a esta revisión.

Paso 3: Le daremos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que usted solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que aún necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta y continuaremos brindándole sus servicios cubiertos como paciente internado por el tiempo que resulte médicamente necesario. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted recibió a partir de la fecha en que le comunicamos que su cobertura finalizaría. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura).


Si rechazamos su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha de alta planificada era médicamente adecuada. Nuestra cobertura de sus servicios de hospital como paciente internado finaliza a partir de la fecha que le dijimos que finalizaría.

Si usted permaneció en el hospital después de su fecha de alta planificada, posiblemente deba pagar el costo completo del cuidado de hospital que reciba después de su fecha de alta planificada.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.

Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando denegamos su apelación rápida, debemos enviar su apelación a la “Organización de RevisiónIndependiente”. Cuando hacemos esto, significa que automáticamente usted pasará al Nivel 2 del proceso de apelación.


Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando denegamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser modificada.

Términos legales


Paso 1: Automáticamente enviaremos su caso a la Organización de Revisión Independiente.

Estamos obligados a enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas de haberle avisado que denegamos su primera apelación. (Si usted considera que no cumplimos con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente del proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo explica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas.


La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para funcionar como la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su labor.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente observarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación sobre su alta del hospital.

Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos del cuidado de hospital que recibió desde la fecha de alta planificada. Nosotros también debemos continuar proporcionándole la cobertura del plan para los servicios de hospital como paciente internado por el tiempo que resulte médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, éstas podrían limitar el monto que le reembolsaremos o el tiempo que continuaremos cubriendo sus servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta planificada era médicamente adecuada.

La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo continuar con una apelación de Nivel 3, que es manejado por un juez.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted elige si desea continuarla.

Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación (por un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted decide si aceptar su decisión o continuar con el Nivel 3 y presentar una tercera apelación.



SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que cubramos ciertos servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto

Sección 8.1 Esta sección se refiere a tres servicios únicamente: Cuidado de la salud en el hogar, cuidado en centros de enfermería especializada, y servicios en Centros de Servicios Completos deRehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF)

Esta sección solo se refiere a los siguientes tipos de cuidado:

Servicios de cuidado de la salud en el hogar que usted está recibiendo.

Cuidado de enfermería especializada que usted está recibiendo como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para aprender sobre los requisitos para ser considerado un “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Cuidado de rehabilitación que usted está recibiendo como paciente ambulatorio en un Centro de Servicios Completos de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Generalmente, esto significa que está recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente, o se está recuperando de una operación importante. (Para más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

Cuando usted está recibiendo cualquiera de estos tipos de cuidado, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de cuidado por el tiempo que sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o su lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida su parte del costo y cualquier limitación de cobertura que pueda aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Cuando decidimos dejar de cubrir cualquiera de estos tres tipos de cuidado para usted, estamos obligados a notificarle con anticipación. Cuando finalice su cobertura de ese cuidado, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de su cuidado.

Si usted considera que estamos finalizando la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.


Sección 8.2 Le informaremos por adelantado cuándo finalizará su cobertura

1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestroplan deje de cubrir su cuidado, la agencia o centro que le esté proporcionando su cuidado le entregará una notificación.

La notificación por escrito le informa la fecha en que dejaremos de cubrir su cuidado.

La notificación por escrito también le informa qué puede hacer si desea solicitar al plan que cambie esta decisión de finalizar su cuidado y que continúe cubriéndolo por más tiempo.

Términos legales

Al informarle qué puede hacer, la notificación por escrito le explica cómo puede solicitar una “apelación de vía rápida”. Presentar una apelación de vía rápida es una manera formal y legal de solicitarnos que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos acerca de cuándo finalizar su cuidado. (La Sección 8.3 más abajo le indica cómo presentar una apelación de vía rápida).

La notificación por escrito se denomina “Notificación de no cobertura de Medicare”. Para recibir un ejemplar, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O ver una copia en Internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Usted debe firmar la notificación por escrito para demostrar que la recibió.

Usted o una persona que actúe en su nombre deben firmar la notificación. (La Sección 4 le explica cómo puede dar su autorización por escrito a otra persona para que actúe como su representante).

Firmar la notificación solo demuestra que usted recibió la información sobre cuándo finalizará su cobertura. Firmar la notificación no significa que ustedesté de acuerdo con la decisión del plan de que debe dejar de recibir cuidado.

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su cuidado por más tiempo

Si desea pedirnos que cubramos su cuidado durante más tiempo, usted deberá utilizar el proceso de apelación para realizar esta solicitud. Antes de comenzar, debe comprender qué debe hacer y cuáles son los plazos.

http://www.cms.hhs.gov/BNI


Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros nivelesdel proceso de apelación.

Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y seguir los plazos que se aplican a lo que usted debe hacer. También hay plazos que nuestro plan debe seguir. (Si usted considera que no estamos respetando nuestros plazos, puede presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo presentar una queja).

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). También puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Presente su apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar con rapidez.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en cuidado de la salud que son contratados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Verifican la calidad del cuidado recibido por personas con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuándo finalizar la cobertura de determinados tipos de cuidado médico.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

La notificación por escrito que usted recibió le explica cómo comunicarse con esta organización. (También puede buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto).

¿Qué debe solicitar?

Solicite a esta organización que realice una revisión independiente sobre si es médicamente adecuado que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos.


Su plazo para comunicarse con esta organización.

Usted debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar su apelación no después del mediodía del día siguiente a la fecha en que recibió la notificación por escrito informándole cuándo finalizará la cobertura de su cuidado.

Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede presentarnos su apelación directamente. Para detalles sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la Sección 8.5.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (llamados “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debe continuar. No es necesario que usted prepare una respuesta por escrito, aunque si lo desea puede hacerlo.

La organización de revisión también observará su información médica, hablará con su médico y revisará otra información que el hospital o nuestro plan le haya entregado.

Al finalizar el día de la fecha en que los revisores nos informaron sobre su apelación, usted también recibirá una notificación por escrito de nuestra parte que le explicará en detalle las razones por las que debemos finalizar nuestra cobertura de sus servicios.

Términos legales

Esta explicación se denomina “Notificación detallada de no cobertura”.

Paso 3: Los revisores le notificarán su decisión dentro de un día completo después de haber recibido toda la información que necesitan.


¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?

Si los revisores aceptan su apelación, entonces debemos continuar proporcionándole sus servicios cubiertos por el tiempo que seanmédicamente necesarios.

Usted deberá continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponde). Además, es posible que existan limitaciones a sus servicios de hospital cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?

Si los revisores rechazan su apelación, entonces su cobertura finalizará en la fecha que le hayamos informado. Dejaremos de pagar su parte de los costos de este cuidado.

Si decide continuar recibiendo cuidado de la salud en el hogar, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro de Servicios Completos de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) despuésde la fecha en que finaliza su cobertura, usted deberá pagar el costo total de este cuidado.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es “no”, usted decide si desea presentar otra apelación.

La primera apelación que presenta es el “Nivel 1” del proceso de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 1 – y usted elige continuarrecibiendo cuidado después de que finalizó su cobertura de cuidado - puede presentar otra apelación.

Si presenta otra apelación, significa que pasará al “Nivel 2” del proceso de apelación.

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su cuidado por más tiempo

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted elige continuar recibiendo cuidado después de que finalizó su cobertura de cuidado, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted lesolicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión que tomó con respecto a su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total del cuidado de su salud en el hogar, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro de Servicios Completos de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que le informamos que su cobertura finalizaría.


Estos son los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted se comunica con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y les solicita otra revisión.

Debe solicitar esta revisión en un plazo dentro de los 60 días a partir de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Usted puede pedir esta revisión solo si continuó recibiendo cuidado luego de la fecha en que finalizó su cobertura del cuidado.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisarán nuevamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirá sobre su apelación y le informará su decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted recibió desde la fecha en que le comunicamos que su cobertura finalizaría. Debemos continuar proporcionándole cobertura para el cuidado por el tiempo que sea médicamente necesario.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de Nivel 1 y no la modificarán.

La notificación que reciba le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo continuar con el siguiente nivel de apelación, que es manejado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es “no”, usted deberá decidir si desea continuar con su apelación.

Después del Nivel 2 hay tres niveles de apelación adicionales, por un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted puede elegir aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.



Sección 8.5 ¿Qué sucede si usted no cumple con la fecha límite para presentar su apelación de Nivel 1?

En ese caso, usted puede apelar a nosotros

Como ya se explicó en la Sección 8.3, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y presentar su primera apelación (en un plazo máximo de uno o dos días). Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con esta organización, dispone de otra opción para presentar su apelación. Si utiliza esta otra manera de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.


Si usted no cumple con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede presentarnos su apelación directamente y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

Estos son los pasos para el Nivel 1 del proceso de apelación alternativa:

Términos legales

La revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina “apelación abreviada”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida.”

Para más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre su cuidado médico.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que usted nos está solicitando que le demos una respuesta utilizando los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: Realizamos una “revisión rápida” de la decisión que tomamos sobre cuándo finalizar la cobertura de sus servicios.


Durante esta revisión, observamos nuevamente toda la información sobre su caso. Verificamos si seguimos todas las reglas cuando fijamos la fecha para la finalización de la cobertura del plan de los servicios que usted estaba recibiendo.

Utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para informarle la respuesta a esta revisión. (Generalmente, si usted presenta una apelación a nuestro plan y solicita una “revisión rápida”, nosotros podemos decidir si aceptar su solicitud y darle una “revisión rápida” o no. Sin embargo, en esta situación las reglas nos obligan a darle una respuesta rápida si usted la solicita).

Paso 3: Le daremos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que usted solicita una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita servicios por más tiempo y continuaremos brindándole sus servicios cubiertos por el tiempo que resulte médicamente necesario. También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted recibió a partir de la fecha en que le comunicamos que su cobertura finalizaría. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura).

Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha indicada y no le pagaremos ningún costo compartido después de esta fecha.

Si usted siguió recibiendo cuidado de la salud en el hogar, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro de Servicios Completos de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de que le informamos que su cobertura finalizaría, usted deberá pagar el costo total de este cuidado.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.

Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando denegamos su apelación rápida, debemos enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que automáticamente usted pasará al Nivel 2 del proceso de apelación.


Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización deRevisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando denegamos su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser modificada.


Términos legales


Paso 1: Automáticamente enviaremos su caso a la Organización de Revisión Independiente.

Estamos obligados a enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas de haberle avisado que denegamos su primera apelación. (Si usted considera que no cumplimos con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente del proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo explica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para funcionar como la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su labor.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente observarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos del cuidado que recibió desde la fecha que le informamos que finalizaría su cobertura. Asimismo, debemos continuar proporcionándole cobertura para el cuidado por el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, éstas podrían limitar el monto que le reembolsaremos o el tiempo que continuaremos cubriendo sus servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con la decisión que tomó nuestro plan en su primera apelación y no la cambiará.

La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo continuar con una apelación de Nivel 3.


Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted elige si desea continuarla.

Después del Nivel 2 hay tres niveles de apelación adicionales, por un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted puede elegir aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado apelaciones de Nivel 1 y Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico por el cual usted ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda continuar con niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, usted no podrá continuar con su apelación. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que reciba a su apelación de Nivel 2 le explicará a quién debe contactar y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación prácticamente funcionan de la misma manera. A continuación se describe quién se encarga de la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3

Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama “juez de derecho administrativo”.

Si el juez de derecho administrativo acepta su apelación, el proceso deapelación puede finalizar o no - Decidiremos si apelaremos esta decisión de Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que es favorable para usted.

Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días después de recibir la decisión del juez.


Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación de Nivel 4, junto con los documentos correspondientes. Podemos esperar la decisión de la apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proveer el servicio en disputa.

Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, el proceso deapelación puede finalizar o no.

Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación finaliza.

Si usted no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, la notificación que reciba le informará qué debe hacer si desea continuar con su apelación.


El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es “sí”, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisar una decisión de apelación de Nivel 3 favorable, el proceso de apelación puede finalizar o no – Decidiremos si apelaremos esta decisión de Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que es favorable para usted.

Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio dentro de los 60 días después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.

Si decidimos apelar la decisión, se lo informaremos por escrito.

Si la respuesta es “no”, o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de revisión, el proceso de apelación puede finalizar o no.


Si usted no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, la notificación que reciba le informará si las reglas le permiten continuar con una apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación por escrito también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para continuar con su apelación.



Un juez del tribunal de distrito federal revisará su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelación administrativo.

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado apelaciones de Nivel 1 y Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.

Si el valor del medicamento por el cual usted ha apelado cumple un monto en dólares determinado, es posible que pueda continuar con los niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es inferior, usted no podrá continuar con su apelación. La respuesta por escrito que reciba a su apelación de Nivel 2 le explicará a quién debe contactar y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación prácticamente funcionan de la misma manera. A continuación se describe quién se encarga de la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.


Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama “juez de derecho administrativo”.

Si la respuesta es “sí”, el proceso de apelación finaliza. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la coberturade medicamentos que fue aprobada por un juez de derecho administrativo dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones abreviadas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendario después de recibir la decisión.

Si la respuesta es “no”, el proceso de apelación puede finalizar o no.


Si usted no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo rechaza su apelación, la notificación que reciba le informará qué debe hacer si desea continuar con su apelación.


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El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es “sí”, el proceso de apelación finaliza. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la coberturade medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas (24 para apelaciones abreviadas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendario después de recibir la decisión.

Si la respuesta es “no”, el proceso de apelación puede finalizar o no.


Si usted no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación o deniega la solicitud de revisión de la apelación, la notificación que reciba le informará si las reglas le permiten continuar con una apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación por escrito también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para continuar con su apelación.


Un juez del tribunal de distrito federal revisará su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelación.

CÓMO PRESENTAR QUEJAS

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes

Si su problema se refiere a decisiones relativas a beneficios, cobertura o pago, esta sección no es para usted. Por el contrario, usted debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Continúe con la Sección 4 de este capítulo.


Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas son gestionados mediante el proceso de queja?

Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de queja se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye los problemasrelacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el Servicio al Cliente que recibe. A continuación se incluyen algunos ejemplos de los problemas gestionados mediante el proceso de queja.

Si usted tiene alguno de estos tipos de problema, puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

Calidad de su cuidado médico

¿Está descontento con la calidad de cuidado que usted recibió (incluyendo cuidado en el hospital)?

Respeto de suprivacidad

¿Cree usted que alguien no respetó su derecho a la privacidad o que compartió información que usted considera confidencial?

Falta de respeto,servicio al cliente deficiente u otros comportamientosnegativos

¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? ¿Está insatisfecho con la manera en que el Servicio al Cliente de nuestro plan lo ha tratado? ¿Considera que lo están incitando a retirarse de nuestro plan?

Tiempos de espera

¿Tiene problemas para conseguir una cita, o hay demasiada espera para obtenerla? ¿Algún médico, farmacéutico u otro profesional de la salud lo ha hecho esperar demasiado tiempo? ¿Ha ocurrido esto conServicio al Cliente o con otro personal del plan?

Algunos ejemplos son esperar demasiado tiempo por teléfono, en la sala de espera, en el momento de recibir una receta o en el consultorio de examen.

Limpieza ¿Está usted insatisfecho con la limpieza o la condición de una clínica, hospital o consultorio de un médico?

Información querecibe de nosotros

¿Cree usted que no le hemos dado una notificación que estamos obligados a darle? ¿Cree usted que la información escrita que le hemos dado es difícil de comprender?

Puntualidad (Todos estos tiposde quejas serefieren a la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con decisiones de cobertura yapelaciones)


El proceso de solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo.Si usted está solicitando una decisión o presentando una apelación, debe utilizar ese proceso y no el proceso de queja. Sin embargo, si usted ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o ha presentado una apelación, y considera que no estamos respondiendo con suficiente rapidez, también puede presentar una queja acerca de nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:

Si usted nos pidió que le proporcionáramos una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida” y hemos rechazado su pedido, puede presentar una queja. Si usted considera que no estamos cumpliendo los plazos para comunicarle una decisión de cobertura o para responder una apelación que ha presentado, puede presentar una queja. Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y se nos ordena que cubramos o que le reembolsemos el pago de ciertos servicios médicos o medicamentos, se aplican ciertos plazos. Si usted considera que no estamos respetando esos plazos, puede presentar una queja. Cuando no le comunicamos una decisión a tiempo, estamosobligados a presentar su caso ante la Organización deRevisión Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazoestablecido, usted puede presentar una queja.

Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una protesta”

Términos legales

Lo que esta sección llama “queja” también se llama “protesta”.

Otro término para “presentar una queja” es “presentar una protesta”.

Otra forma de decir “usar el proceso de quejas” es “utilizar el proceso para presentar una protesta”.


Sección 10.3 Paso a paso: Presentación de una queja

Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato - ya sea por teléfono o por escrito.

Por lo general, el primer paso es llamar a Servicio al Cliente. Si hay algo que usted deba hacer, Servicio al Cliente se lo informará. 1-866-687-8570, los usuarios de TTY llamen al 1-877-247-6272, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m.

Si usted no desea llamar (o si ya ha llamado y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si usted envía su queja por escrito,la responderemos por escrito.

Una protesta de procesamiento abreviado (queja rápida) se resuelve dentro de 24 horas.

Si usted en desacuerdo con nuestra decisión de procesar una solicitud de determinación de cobertura abreviada según el plazo estándar, en lugar del plazo abreviado.

Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de extender el plazo de revisión.

Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de procesar su solicitud de apelación según el plazo estándar, en lugar del plazo abreviado.

Un coordinador de protestas se comunicará con usted y/o su representante para informarles la resolución.

Una protesta (queja) puede enviarse por escrito, ya sea por correo, correo electrónico o fax. Envíe su solicitud a:

WellCare Attn: Grievance Department

P.O. Box 31384, Tampa, FL 33631-3384 Envíe por fax al: 1-866-388-1769

Envíe un correo electrónico a: [email protected]

Una protesta (queja) estándar se resuelve generalmente dentro de los 30 días a partir de la fecha en que recibamos su solicitud, a menos que su salud o condición requiera una respuesta más rápida. Si se requiere información adicional o usted solicita una extensión, podemos extender el plazo hasta 14 días. Un coordinador de protestas se pondrá en contacto con usted y/o su representante para comunicarles la resolución. Si no estamos de acuerdo con su protesta total o parcialmente, nuestra decisión por escrito le explicará larazón por la cual no estamos de acuerdo y le informaremos acerca de todas las opciones de resolución de controversias que pueda tener.

mailto:[email protected]


Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicio al Cliente de inmediato. La queja debe presentarse en un plazo de 60 días calendario después de que usted haya tenido el problema que la motiva.

Si usted está presentando una queja porque hemos rechazado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o de una “apelación rápida”, la procesaremos automáticamente como “queja rápida”. Si usted tiene una queja“rápida”, significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas.

Términos legales

Lo que esta sección llama una “queja rápida”también se llama “protesta abreviada”.

Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta.

Si es posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama con una queja, quizás podamos darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su estado de salud nos obliga a responder con rapidez, lo haremos.

La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es para favorecerlo, o si usted solicita más tiempo, podemos demorar hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder su queja.

Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja, o si no asumimosla responsabilidad del problema que motiva su queja, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

Sección 10.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Usted puede presentarnos su queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido utilizando el proceso paso a paso descrito anteriormente.

Si su queja se refiere a la calidad del cuidado, también tiene dos opciones adicionales:

Usted puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido directamente a esta organización (sin presentarnos la queja).

La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otros expertos en cuidado de la salud en ejercicio contratados por el gobierno federal para supervisar y ayudar a mejorar el cuidado brindado a los pacientes de Medicare.


Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto. Si usted presenta una queja a esta organización, trabajaremos conjuntamente con ellos para resolver su queja.

O puede presentar su queja a ambas al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentarnos su queja sobre la calidad del cuidado y a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Sección 10.5 Usted también puede informar a Medicare de su queja

Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma muy en serio sus quejas y utilizará esa información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si cree que el plan no está tratando de resolver su problema, por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD llamen al 1-877-486-2048.


254 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 10: Cómo cancelar su membresía en el plan

Capítulo 10. Cómo cancelar su membresía en el plan


Sección 1.1 Este capítulo explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan................................................................................................ 255

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su membresía en nuestroplan?............................................................................................... 255

Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Inscripción Anual ........................................................................... 255

Sección 2.2 Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Cancelación de Inscripción Anual de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas.................................................... 256

Sección 2.3 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía durante un Período de Inscripción Especial .................................. 257

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelar su membresía? ............................................................... 258

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted cancelar su membresía en nuestroplan?............................................................................................... 259

Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan ........................................................................................ 259

SECCIÓN 4 Hasta que su membresía finalice, usted debe continuarrecibiendo sus servicios médicos y sus medicamentos a través de nuestro plan.................................................................. 261

Sección 4.1 Hasta que su membresía finaliza, usted sigue siendo miembro de nuestro plan.............................................................................. 261

SECCIÓN 5 WellCare Value (HMO) debe cancelar su membresía en elplan en ciertas situaciones .......................................................... 261

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan? ............... 261

Sección 5.2 No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud..................................................... 262

Sección 5.3 Usted tiene el derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan........................................................... 263

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 255 Capítulo 10: Cómo cancelar su membresía en el plan


Sección 1.1 Este capítulo explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan

La cancelación de la inscripción en nuestro plan puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (ajena a su voluntad):

Usted puede dejar nuestro plan porque ha decidido que desea retirarse.

Solo existen ciertas épocas del año o ciertas situaciones en las que usted puede cancelar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le indica cuándo puede cancelar su membresía en el plan.

El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía dependiendo de qué tipo de nueva cobertura esté eligiendo. La Sección 3 le indica cómo cancelar su membresía en cada situación.

También existen situaciones limitadas cuando usted no opta por cancelar su membresía, pero en las que estamos obligados a cancelarla. La Sección 5 le informa acerca de situaciones en las que debemos poner fin a su membresía.

Si usted desea dejar nuestro plan, deberá continuar recibiendo su cuidado médico a través de nuestro plan hasta el final de su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan?

Usted puede cancelar su membresía en nuestro plan solo durante ciertas épocas del año denominadas períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de retirarse del plan durante el Período de Inscripción Anual y durante el Período de Cancelación de Inscripción Anual de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, usted también puede ser elegible para retirarse del plan en otros momentos del año.

Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Inscripción Anual

Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Inscripción Anual (también conocido como el “Período de Elección Coordinada Anual”). Este es el momento en que usted debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año.


¿Cuándo ocurre el Período de Inscripción Anual? Este ocurre del 15 de octubre al 7 de diciembre.

¿A qué tipo de plan puede usted cambiar durante el Período de Inscripción Anual? Durante este tiempo, usted puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos con receta. Puede optar por mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

Otro plan de salud de Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no los cubra).

Original Medicare con un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente.

- u - Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente.

Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta: Si usted cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por retirarse de la inscripción automática.

Nota: Si usted cancela su inscripción para recibir la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba pagar una multa por inscripción tardía si más adelante decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. (Una cobertura “acreditable” es aquella que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para más información sobre la multa por inscripción tardía, consulte el Capítulo 6, Sección 9.

¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará cuando comience la cobertura de su nuevo plan, el 1 de enero.

Sección 2.2 Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Cancelación de Inscripción Anual de Medicare Advantage, perosus opciones son más limitadas

Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el Período de Cancelación de Inscripción Anual de Medicare Advantage.

¿Cuándo ocurre el Período de Cancelación de Inscripción Anual de Medicare Advantage? Esto ocurre cada año del 1 de enero al 14 de febrero.


¿A qué tipo de plan puede usted cambiar durante el Período de Cancelación de Inscripción Anual de Medicare Advantage? Durante este período, usted puede cancelar su inscripción en su plan de Medicare Advantage y cambiar a Original Medicare. Si usted opta por cambiar a Original Medicare durante este período, tiene hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente para añadir cobertura de medicamentos.

¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes siguiente después de que recibamos su solicitud de cambio a Original Medicare. Si también elige inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare, su membresía en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes después que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripción.

Sección 2.3 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía durante un Período de Inscripción Especial

En ciertas situaciones, los miembros de nuestro plan pueden ser elegibles para cancelar su membresía en otras épocas del año. Esto se denomina Período de Inscripción Especial.

¿Quién es elegible para un Período de Inscripción Especial? Si alguna de las siguientes situaciones se aplica a su caso, usted es elegible para cancelar su membresía durante un Período de Inscripción Especial. Estos son solo ejemplos; para obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):

Usualmente, cuando usted se ha mudado.

Si tiene Medicaid.

Si es elegible para recibir “Ayuda Adicional” para pagar sus recetas de Medicare.

Si violamos nuestro contrato con usted.

Si usted está recibiendo cuidado en una institución, tal como un centro de convalecencia o un hospital de cuidado a largo plazo (LTC).

Si usted se inscribe en el Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE).

¿Cuándo ocurren los Períodos de Inscripción Especial? Los períodos de inscripción varían dependiendo de su situación.



¿Qué puede hacer? Para averiguar si es elegible para un Período de Inscripción Especial, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si usted es elegible para cancelar su membresía debido a una situación especial, puede optar por cambiar tanto su cobertura de salud de Medicare como la cobertura de medicamentos con receta. Esto significa que usted puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

Otro plan de salud de Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no los cubra).


- u - Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente.

Si usted recibe usted “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta: Si usted cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por retirarse de la inscripción automática.

Nota: Si usted cancela su inscripción en un plan de medicamentos con receta de Medicare y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba pagar una multa por inscripción tardía si más adelante decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. (Una cobertura de medicamentos “acreditable” es aquella que paga, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para más información sobre la multa por inscripción tardía, consulte el Capítulo 6, Sección 9.

¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía por lo general finalizará el primer día del mes después de que se reciba su solicitud de cambio de plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su membresía:



Puede encontrar más información en el manual Medicare y Usted 2015.

Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez.

También puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número indicado más abajo.

Puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan

Por lo general, para cancelar su membresía en nuestro plan, usted simplemente se inscribe en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 en este capítulo para información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, si desea cambiar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare, debe solicitar que su inscripción en nuestro plan sea cancelada. Hay dos maneras en que usted puede solicitar la cancelación de su inscripción:

Puede presentarnos una solicitud por escrito. Si necesita más información sobre cómo hacer esto, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

--o-- puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Nota: Si usted cancela su inscripción de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba pagar una multa por inscripción tardía si más adelante decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. (Una cobertura “acreditable” es aquella que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para más información sobre la multa por inscripción tardía, consulte el Capítulo 6, Sección 9.



La tabla siguiente explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

Otro plan de salud de Medicare.

Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare.

Su inscripción en WellCare Value (HMO) quedará automáticamente cancelada cuando comience la cobertura de su nuevo plan.


Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos con receta de Medicare.

Su inscripción en WellCare Value (HMO) quedará automáticamente cancelada cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente.

Nota: Si usted cancela su inscripción en un plan de medicamentos con receta de Medicare y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba pagar una multa por inscripción tardía si más adelante decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Para más información sobre la multa por inscripción tardía, consulte el Capítulo 6, Sección 9.

Enviarnos una solicitud escrita paracancelar su inscripción. Si necesita más información sobre cómo hacer esto, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Puede también comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana y solicitar que su inscripción sea cancelada. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Su inscripción en WellCare Value (HMO) quedará automáticamente cancelada cuando comience la cobertura de Original Medicare.


SECCIÓN 4 Hasta que su membresía finalice, usted debe continuarrecibiendo sus servicios médicos y sus medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que su membresía finaliza, usted sigue siendo miembro de nuestro plan

Si usted deja nuestro plan, puede requerirse cierto tiempo hasta que su membresía finalice y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Consulte la Sección 2 para información sobre cuándo comienza su cobertura). Durante este período, usted debe continuar recibiendo su cuidado médico y sus medicamentos con receta a través de nuestro plan.

Usted debe continuar utilizando las farmacias de nuestra red para obtener sus medicamentos hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos con receta solo están cubiertos si son dispensados por una farmacia de la red, incluido nuestros servicios de farmacia por correo.

Si usted está hospitalizado el día en que finaliza su membresía, por logeneral su internación en hospital estará cubierta por nuestro plan hasta que sea dado de alta (aun si recibe el alta después de que comience su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 WellCare Value (HMO) debe cancelar su membresía en el plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan?

WellCare Value (HMO) debe cancelar su membresía en el plan si ocurre alguno de los siguientes:

Si usted no permanece inscrito en forma continua en la Parte A y en la Parte B de Medicare.

Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio.

Si usted permanece fuera del área de servicio del plan por más de seis meses.

Si usted debe mudarse o salir de viaje por mucho tiempo, debe llamar a Servicio al Cliente para averiguar si el lugar al que se muda o viaja se encuentra dentro del área de servicio de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).


Si usted es encarcelado (va a prisión).

Si usted miente o retiene información sobre otros seguros que usted tiene y que proporcionan cobertura de medicamentos con receta.

Si usted, intencionalmente nos proporciona en su solicitud de inscripción información incorrecta que podría afectar su elegibilidad para inscribirse en nuestro plan. (No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por esa razón, a menos que antes obtengamos una autorización de Medicare).

Si usted continuamente se comporta de una manera disruptiva, que nos dificulta proporcionar cuidado médico para usted y otros miembros de nuestro plan. (No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por esa razón, a menos que antes obtengamos una autorización de Medicare).

Si usted permite que otra persona utilice su tarjeta de membresía para recibir cuidado médico. (No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por esa razón, a menos que antes obtengamos una autorización de Medicare).

Si cancelamos su membresía por esta razón, Medicare puede hacer que su caso sea investigado por el Inspector General.

Si usted está obligado a pagar el monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no lo paga, Medicare cancelará su inscripción en nuestro plan y usted perderá la cobertura de medicamentos con receta.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su membresía:

Para más información, usted puede llamar a Servicio al Cliente (los números deteléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

Sección 5.2 No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud

WellCare Value (HMO) no puede exigirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud.

¿Qué debe hacer si esto ocurre?

Si considera que le están pidiendo que se retire de nuestro plan por una razón relacionada con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


Sección 5.3 Usted tiene el derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan

Si cancelamos su membresía en nuestro plan, debemos decirle por escrito nuestras razones para hacerlo. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. También puede consultar la información sobre cómo presentar una queja en el Capítulo 9, Sección 10.

264 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 11: Notificaciones legales

Capítulo 11. Notificaciones legales

SECCIÓN 1 Notificación sobre ley aplicable .................................................. 265

SECCIÓN 2 Notificación sobre no discriminación ......................................... 265

SECCIÓN 3 Notificación sobre los derechos de subrogación de pagadores secundarios de Medicare .......................................... 265

SECCIÓN 4 Notificación sobre responsabilidad de tercera persona ysobrepagos..................................................................................... 266

SECCIÓN 5 Contratistas independientes........................................................ 266

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 265 Capítulo 11: Notificaciones legales

SECCIÓN 1 Notificación sobre ley aplicable

Son muchas las leyes que se aplican a esta Evidencia de Cobertura, y es posible que se apliquen disposiciones adicionales, ya que así lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, incluso cuando en este documento no se incluyan o no se expliquen las leyes. La principal ley que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las reglamentaciones creadas conforme a ella por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado donde usted reside.

WellCare toma las decisiones sobre el cuidado médico basándose únicamente en la idoneidad del cuidado y el servicio, y en la existencia de cobertura. WellCare no recompensa a sus asociados o profesionales, médicos u otros individuos o entidades que realizan las actividades de Administración de Utilización (UM) por rechazar la cobertura, los servicios o el cuidado. WellCare no proporciona incentivos financieros para alentar o promover la subutilización.

SECCIÓN 2 Notificación sobre no discriminación

No discriminamos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, condición de salud, grupo étnico, credo, edad u origen nacional de una persona. Todas las organizaciones que proveen planes de Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley sobre Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Americanos con Discapacidades, todas las demás leyes que se aplican a las organizaciones que reciben subsidios federales, y cualquier otra ley y norma que se aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Notificación sobre los derechos de subrogación de pagadores secundarios de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de recaudar por concepto de los servicios cubiertos por Medicare por los cuales Medicare no es el pagador primario. De acuerdo con las regulaciones de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en 42 CFR, secciones 422.108 y 423.462, nuestro plan, como una Organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que el Secretario ejerce de acuerdo con las regulaciones de los CMS en las subpartes B a D de la parte 411 de 42 CFR, y las reglas establecidas en esta sección sustituyen cualquier ley del estado.

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 266 Capítulo 11: Notificaciones legales

SECCIÓN 4 Notificación sobre responsabilidad de tercera persona y sobrepagos

Es posible que haya casos en los que un tercero u otro seguro sea responsable de cubrir los gastos del cuidado de la salud de un miembro. Si nuestro plan proporciona beneficios de cuidado de la salud a un miembro por lesiones o enfermedades por las que otra parte es responsable, WellCare tiene derecho a recibir el reembolso del costo total de todos los beneficios proporcionados por nosotros en nombre del miembro.

Si los beneficios pagados por WellCare más los beneficios pagados por cualquier tercero, incluidos otros planes de seguros, exceden el monto total de los gastos reales incurridos, WellCare tiene derecho a recuperar el monto de ese pago excedente.

Usted está obligado a cooperar con nosotros para obtener esas recuperaciones o sobrepagos.

SECCIÓN 5 Contratistas independientes

La relación entre WellCare y los proveedores participantes es una relación de contratista independiente. Los proveedores participantes no son empleados o agentes de WellCare.En ningún caso WellCare se hace responsable de la negligencia, actos ilícitos u omisiones de los proveedores participantes.

Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 267 Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios – Un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios es una entidad que opera exclusivamente con el fin de ofrecer servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalización y que supuestamente permanecerán en el centro no más de 24 horas.

Período de Inscripción Anual – Un período determinado cada otoño durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiar a Original Medicare. El Período de Inscripción Anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Apelación – Una apelación es un procedimiento que usted debe seguir en caso de no estar de acuerdo con nuestra decisión de denegar su solicitud de cobertura de servicios de cuidado de la salud y/o medicamentos con receta o el pago de servicios y/o medicamentos con receta que ya haya recibido. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir el suministro de servicios que usted está recibiendo. Por ejemplo, usted puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted considera que debería recibir. El Capítulo 9 explica qué son las apelaciones, incluido el proceso necesario para presentar una apelación.

Facturación de saldos – Cuando un proveedor (como un médico o un hospital) le factura a un paciente más del monto de costo compartido permitido por el plan. Como miembro de WellCare Value (HMO), usted solo debe pagar los montos de costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores “le facturen el saldo” o de otro modo le cobren más que el monto de costo compartido que, de acuerdo con el plan, usted debe pagar.

Período de beneficios – La manera en que nuestro plan y Original Medicare miden su uso de los servicios del centro de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios comienza el día en que usted va a un centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ningún cuidado especializado en un SNF durante 60 días consecutivos. Si usted va a un hospital o un centro de enfermería especializada una vez que un período de beneficios ha finalizado, se iniciará un nuevo período. No hay ningún límite para la cantidad de períodos de beneficios.

Medicamento de marca – Medicamento con receta fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que investigó y desarrolló la droga originalmente. Los medicamentos de marca poseen la misma fórmula con ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes, y por lo general no están disponibles hasta que no caduca la patente del medicamento de marca.


Etapa de Cobertura para Catástrofes – La etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos, luego de que usted u otros en su nombre hayan gastado $4,700 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura.

Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) – La agencia federal a cargo de Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con CMS.

Coseguro – Monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de servicios o medicamentos con receta después de que usted pague cualquier deducible. El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, 20 %).

Centro de Servicios Completos de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) – Centro que principalmente brinda servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y que proporciona una variedad de servicios, como terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y el lenguaje, así como servicios de evaluación del ambiente del hogar.

Copago – Monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de un servicio o suministro médico, como una visita al médico, una visita al hospital como paciente ambulatorio o un medicamento con receta. El copago es generalmente un monto fijo, y no un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por una visita al médico o un medicamento con receta.

Costo compartido – Este término se refiere a los montos que un miembro tiene que pagar cuando recibe servicios o medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto de deducible que el plan pueda imponer antes de cubrir los servicios o medicamentos; (2) cualquier monto de “copago” fijo que un plan exija pagar al recibir medicamentos o servicios específicos; o (3) cualquier monto de “coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que un plan exija pagar al recibir medicamentos o servicios específicos. Una “tarifa de costo compartido diario” puede aplicarse si su médico le receta un suministro de ciertos medicamentos para menos de un mes, y usted está obligado a pagar un copago.

Nivel de costo compartido – Todos los medicamentos en la lista de medicamentos cubiertos se encuentran en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted.

Determinación de cobertura – Decisión que determina si un medicamento que le han recetado está cubierto por el plan o no y el monto, si corresponde, que usted deberá pagar por dicho medicamento. Por lo general, si usted lleva su receta a una farmacia


y la farmacia le informa que su receta no está cubierta por su plan, eso no constituye una determinación de cobertura. Es necesario que usted llame o escriba a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos – Término que empleamos para referirnos a todos los medicamentos con receta cubiertos por nuestro plan.

Servicios cubiertos – Término general que utilizamos para referirnos a todos los servicios y suministros de cuidado de la salud que están cubiertos por nuestro plan.

Cobertura de medicamentos con receta acreditable – Cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo de un empleador o unión) de la cual se espera que, en promedio, pague al menos lo mismo que una cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se tornan elegibles para Medicare por lo general pueden mantener esa cobertura sin tener que pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en una cobertura de medicamentos con receta de Medicare.

Cuidado de custodia – El cuidado de custodia es un cuidado personal proporcionado en un centro de convalecencia, hospicio u otro centro cuando usted no necesita cuidado médico especializado o cuidado de enfermería especializada. El cuidado de custodia es el cuidado personal que puede ser proporcionado por personas que no tienen habilidades o capacitación profesionales, como ayuda con las actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, acostarse o levantarse de una cama o una silla, trasladarse y usar el baño. También puede incluir el tipo de cuidado de la salud que la mayoría de las personas desarrollan por sí mismas, como el uso de gotas para los ojos. Medicare no paga el cuidado de custodia.

Servicio al Cliente – Departamento interno de nuestro plan, responsable de responder sus preguntas sobre membresía, beneficios, protestas y apelaciones. Para información sobre cómo comunicarse con Servicio al Cliente, consulte el Capítulo 2.

Tarifa de costo compartido diario – Una “tarifa de costo compartido diario” puede aplicarse si su médico le receta un suministro de ciertos medicamentos para menos de un mes, y usted está obligado a pagar un copago. La tarifa de costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro de un mes. Veamos un ejemplo: Si su copago para un suministro de un mes de un medicamento es $30, y el suministro de un mes en su plan es 30 días, su “tarifa de costo compartido diario” es $1 por día. Esto significa que, al obtener su receta, usted paga $1 por el suministro de cada día.

Deducible – El monto que usted debe pagar por el cuidado de la salud o las recetas antes de que nuestro plan comience a pagar.


Cancelar la inscripción o cancelación de la inscripción – Proceso por el cual su membresía en nuestro plan finaliza. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (ajena a su voluntad).

Cargo de procesamiento – Un cargo que se cobra cada vez que se adquiere un medicamento cubierto para pagar el costo de obtener la receta. El cargo de procesamiento cubre costos tales como el tiempo que tarda el farmacéutico para preparar y envasar el medicamento.

Equipo médico duradero – Cierto equipo médico que ha sido solicitado por su médico para utilizarlo por razones médicas. Algunos ejemplos son caminadores, sillas de ruedas o camas de hospital.

Emergencia – Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que empeora rápidamente.

Cuidado de emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) brindados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.

Evidencia de Cobertura (EOC) y Declaración Informativa – Este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro material adjunto, suplementos u otra cobertura opcional elegida, explica cuál es su cobertura, qué debemos hacer nosotros, cuáles son sus derechos y qué debe hacer usted como miembro de nuestro plan.

Excepción – Tipo de determinación de cobertura que, en caso de aprobarse, le permite obtener un medicamento que no está incluido en la lista de medicamentos del patrocinador de su plan (excepción a la lista de medicamentos) o recibir un medicamento no preferido con el nivel de costo compartido más bajo (excepción a la asignación de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita o si el plan limita la cantidad o dosis de un medicamento que usted solicita (una excepción a la lista de medicamentos).

Ayuda Adicional – Programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como primas, deducibles y coseguro.

Medicamento genérico – Medicamento recetado que ha sido aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) por contener los mismos ingredientes activos que el


medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” actúa de igual manera que un medicamento de marca y regularmente cuesta menos.

Protesta – Tipo de queja que usted presenta respecto a nosotros o a uno de los proveedores o farmacias de nuestra red, incluida una queja relativa a la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago.

Asistente de salud en el hogar – Un asistente de salud en el hogar provee servicios que no requieren la pericia de un(a) enfermero(a) o de un terapeuta licenciado, tal como la asistencia en el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, ir al baño, vestirse o hacer los ejercicios recetados por el médico). Los asistentes de salud en el hogar no cuentan con una licencia de enfermería ni brindan terapia.

Hospicio – El afiliado que tiene una expectativa de vida de hasta 6 meses tiene derecho a optar por el servicio de hospicio. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de los hospicios en su área geográfica. Si usted elige el servicio de hospicio y continúa pagando las primas, continuará siendo miembro de nuestro plan. Podrá continuar recibiendo todos los servicios médicamente necesarios, así como los beneficios suplementarios que ofrecemos. El hospicio proporcionará un tratamiento especial correspondiente a su estado.

Una internación en un hospital – Cuando usted ha sido formalmente admitido en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Aun si usted permanece en el hospital hasta el día siguiente, puede ser considerado un “paciente ambulatorio”.

Monto de Ajuste Mensual Relacionado con sus Ingresos (IRMAA) – Si sus ingresos superan un límite determinado, usted pagará un monto de ajuste mensual relacionado con sus ingresos además de su prima mensual del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos superiores a $85,000 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000 deben pagar un monto más alto por la Parte B de Medicare (seguro médico) y por la prima de cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Este monto adicional se llama monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos. Menos del 5 por ciento de las personas con Medicare se ven afectadas, por lo cual la mayoría no pagará una prima más alta.

Asociación de Práctica Independiente (IPA) – Una asociación de médicos, incluidos PCP y especialistas, y otros proveedores de cuidado de la salud, incluidos hospitales, que tienen contratos con una HMO para proveer servicios a las personas inscritas. Algunos IPA tienen círculos de referidos formales, lo que significa que sus proveedores solo refieren pacientes a otros proveedores que pertenecen al mismo IPA.

Límite de cobertura inicial – Límite máximo de cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial.


Etapa de Cobertura Inicial – Esta es la etapa anterior al momento en que sus gastos totales en medicamentos, incluidos los montos que usted ha pagado y que nuestro plan ha pagado en su nombre durante el año, han alcanzado $2,960.

Período de Inscripción Inicial – El período en que usted es elegible para Medicare por primera vez y puede inscribirse en la Parte A y Parte B de Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare al cumplir 65 años, su Período de Inscripción Inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años, e incluye el mes en que cumple 65 años.

Multa por inscripción tardía – Monto agregado a su prima mensual para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare si usted se queda sin cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura de medicamentos de Medicare) por un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto superior siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta, las reglas sobre multas por inscripción tardía no se le aplican. Si usted recibe Ayuda Adicional, no pagará una multa, aun cuando no tenga una cobertura de medicamentos con receta “acreditable”.

Lista de Medicamentos cubiertos (“Lista de Medicamentos”) – Una lista de medicamentos con receta cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos.

Subsidio por bajos ingresos (LIS) – Vea “Ayuda Adicional”

Monto máximo de gastos de bolsillo – Una vez que usted haya pagado los gastos de bolsillo por servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B, no pagará nada por los servicios cubiertos dentro de la red por la Parte A y la Parte B por el resto del año calendario. Los montos que usted paga por las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y los medicamentos con receta no se consideran para el monto máximo de gastos de bolsillo. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.2 para obtener información acerca de su monto máximo de gastos de bolsillo.

Medicaid (o asistencia médica) – Programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid, tendrá cubierta la mayoría de los costos de cuidado de la salud. Para información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado, Consulte el Capítulo 2, Sección 6.


Grupo médico – Una asociación de médicos, incluidos PCP y especialistas, y otros proveedores de cuidado de la salud, incluidos hospitales, que tienen contratos con una HMO para proveer servicios a las afiliados. Algunos grupos médicos tienen círculos de referidos formales, lo que significa que sus proveedores solo refieren pacientes a otros proveedores que pertenecen al mismo grupo médico. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.3

Indicación médicamente aceptada – Un uso de un medicamento que ya está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o es respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información acerca de una indicación médicamente aceptada.

Médicamente necesario – Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o tratamiento de su condición médica y que cumplen las normas establecidas de la práctica médica.

Medicare – Programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad en adelante, algunas personas menores de 65 años que sufren ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal de etapa final (generalmente, aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare, un plan de Costos de Medicare, un plan PACE o un plan de Medicare Advantage.

Período de Cancelación de Inscripción de Medicare Advantage – Una épocaestablecida cada año en que los miembros de un plan de Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y cambiar a Original Medicare. El Período de Cancelación de Inscripción de Medicare Advantage es del 1 de enero hasta el 14 de febrero de 2015.

Plan de Medicare Advantage (MA) – A veces denominado Parte C de Medicare. Plan ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de las Partes A y B de Medicare. Un plan de Medicare Advantage puede ser una HMO, una PPO, un plan privado de cargo por servicio (PFFS) o un plan de cuenta de ahorros médico (MSA) de Medicare. Cuando usted está inscrito en un plan de Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos por el plan, y no son pagados por Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes de Medicare Advantage también ofrecen la Parte D (cobertura de medicamentos con receta) de Medicare. Estos planes se llaman planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Toda persona que tiene la Parte A y la Parte B de Medicare es elegible para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, a excepción de las personas con enfermedad renal de etapa final (a menos que se apliquen ciertas excepciones).

Plan de Costos de Medicare – El plan de Costos de Medicare se refiere a un plan operado por una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) o un plan Médico Competitivo (CMP) de conformidad con un contrato de reembolso de costos según la sección 1876(h) de la Ley.


Programa de Descuento del Intervalo sin Cobertura de Medicare – Un programa que proporciona descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D cubiertos a los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el intervalo sin cobertura y no estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría de los medicamentos de marca, pero no todos, tienen un descuento.

Servicios cubiertos por Medicare – Los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y B de Medicare.

Plan de salud de Medicare – Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriban en el plan. Este término incluye todos los planes de Medicare Advantage, plan de Costos de Medicare, Programas de Demostración/Piloto, y Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE).

Cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare) – Seguro que ayuda a pagar medicamentos con receta, vacunas, sustancias biológicas y algunos suministros para pacientes ambulatorios no cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare.

Póliza “Medigap” (seguro suplementario de Medicare) – Póliza de seguro suplementario de Medicare que es vendida por compañías de seguro privadas para cubrir las “brechas” o intervalos sin cobertura del plan Original Medicare. Las pólizas de Medigap solo funcionan con el plan Original Medicare. (Un plan de Medicare Advantage no es una póliza de Medigap).

Miembro (miembro de nuestro plan o “miembro del plan”) – Persona con cobertura de Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Farmacia de la red – Farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Nosotros las denominamos “farmacias de la red” porque están contratadas por nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si son dispensadas por una de las farmacias de nuestra red.

Proveedor de la red – “Proveedor” es el término general que utilizamos para referirnos a médicos, otros profesionales de cuidado de la salud, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que están licenciados o certificados por Medicare y por el Estado para proporcionar servicios de cuidado de la salud. Los denominamos “proveedoresde la red” cuando han acordado con nuestro plan aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, coordinar y proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 275

plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red conforme a los acuerdos que ha firmado con ellos o si acceden a proporcionar servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también reciben el nombre de “proveedores del plan”.

Determinación de la organización – El plan de Medicare Advantage toma una determinación de la organización cuando esta decide si los servicios o artículos están cubiertos o cuánto usted debe pagar por los servicios o artículos cubiertos. El proveedor o centro de la red del plan de Medicare Advantage también ha hecho una determinación de la organización cuando le provee un artículo o servicio, o lo refiere a un proveedor fuera de la red para recibir un artículo o servicio. Las determinaciones de la organización se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Original Medicare (“Medicare tradicional” o “cargo por servicio” de Medicare) – Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no por un plan de salud privado, como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. Con Original Medicare, los servicios de Medicare se cubren pagando a médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud los montos establecidos por el Congreso. Usted puede visitar cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga la parte correspondiente al monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. El plan Original Medicare tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico), y está disponible en todo el territorio de los Estados Unidos.

Farmacia fuera de la red – Farmacia que no cuenta con un contrato con nuestro plan para coordinar o proveer medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Tal como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted adquiere en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas condiciones.

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red – Proveedor o centro con quien no hemos hecho arreglos para que coordinen o proporcionen servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red no son empleados de nuestro plan, sus establecimientos no pertenecen a nuestro plan ni son operados por él, y no han firmado ningún contrato para proveer servicios cubiertos a nuestros miembros. El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3 de este folleto.

Gastos de bolsillo – Vea la definición de “costo compartido” más arriba. Un requisito de costo compartido que un miembro tiene que pagar por una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se conoce como requisito de “gastos de bolsillo” del miembro.


Plan PACE – El plan PACE (Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores) combina servicios médicos, sociales y de cuidado a largo plazo (LTC) para las personas débiles a fin de ayudarlas a mantenerse independientes y a vivir en su comunidad (en lugar de trasladarse a un centro de convalecencia), siempre que sea posible, mientras reciben el cuidado de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben los beneficios tanto de Medicare como de Medicaid a través del plan.

Parte C – Vea “Plan de Medicare Advantage (MA)”.

Parte D – Programa de beneficios de medicamentos con receta voluntario de Medicare. (Para facilitar la referencia, nos referiremos al nuevo programa de beneficios de medicamentos con receta como la Parte D).

Medicamentos de la Parte D – Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Para la lista específica de los medicamentos cubiertos, vea la lista de medicamentos). Algunas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas de la cobertura de medicamentos de la Parte D por el Congreso.

Costo compartido preferido – Costo compartido preferido significa un costo compartido más bajo para ciertos medicamentos cubiertos por la Parte D en determinadas farmacias de la red.

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) – Un plan de Organizaciónde Proveedores Preferidos es un plan de Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los miembros del plan por un monto de pago establecido. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, independientemente de que estos se reciban por parte de proveedores que pertenecen o que no pertenecen a la red. El costo compartido del miembro podrá ser más alto cuando los beneficios del plan se reciben de proveedores no pertenecientes a la red. Los planes PPO tienen un límite anual para sus gastos de bolsillo por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un límite superior combinado sobre sus gastos de bolsillo totales por servicios de proveedores dentro de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).

Prima – Pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de salud por la cobertura de servicios de salud o medicamentos con receta.

Proveedor de Cuidado Primario (PCP) – Su proveedor de cuidado primario es el médico u otro proveedor que usted visita primero para la mayoría de los problemas de salud. Este médico se asegura de que usted reciba el cuidado que necesita para mantenerse sano. Él o ella también puede consultar a otros médicos y proveedores de cuidado de la salud sobre su cuidado y referirlo a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe recurrir a su proveedor de cuidado primario antes de ver a cualquier otro proveedor de cuidado de la salud. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información sobre los Proveedores de Cuidado Primario.


Autorización previa – Aprobación antes de recibir servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar incluidos en nuestra lista. Algunos de los servicios dentro de la red están cubiertos únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que requieren autorización previa están indicados en la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos reciben cobertura únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtienen de nosotros una "autorización previa". Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están indicados en la lista de medicamentos.

Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) – Un grupo de médicos y otros expertos en cuidado de la salud en ejercicio contratados por el gobierno federal para supervisar y ayudar a mejorar el cuidado brindado a los pacientes de Medicare. Para información sobre cómo comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4.

Límites de cantidad – Herramienta de administración diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden referirse a la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o a un período definido.

Servicios de rehabilitación – Estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional.

Área de servicio – Área geográfica donde un plan de salud acepta miembros si los límites de su membresía están determinados por el lugar donde viven las personas. En el caso de los planes que limitan los médicos y hospitales que usted puede usar, también es generalmente el área donde puede obtener servicios de cuidado de rutina (sin carácter de emergencia). Si usted se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan, el plan puede cancelar su inscripción.

Cuidado en Centro de Enfermería Especializada (SNF) – Servicios de cuidado de enfermería especializada y rehabilitación proporcionados de manera continua y a diario en un centro de enfermería especializada. Ejemplos de cuidado de un centro de enfermería especializada incluyen la terapia física o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por un(a) enfermero(a) registrado(a) o un médico.

Período de Inscripción Especial – Período determinado durante el cual los miembros pueden cambiar de plan de salud o de medicamentos, o regresar a Original Medicare. Las situaciones en las que usted puede ser elegible para un Período de Inscripción Especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si recibe “Ayuda Adicional” con sus costos de medicamentos con receta, si se muda a un centro de convalecencia o si violamos nuestro contrato con usted.


Plan de Necesidades Especiales – Un tipo especial de plan de Medicare Advantage que proporciona un cuidado de la salud más centrado para grupos específicos de personas, tales como aquellos que tienen tanto Medicare como Medicaid, que viven en hogares de descanso o tienen determinadas condiciones médicas crónicas.

Costo compartido estándar – Costo compartido estándar es aquel que no es el costo compartido preferido y que se ofrece en una farmacia de la red.

Terapia escalonada – Herramienta de utilización que requiere que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento que su médico le ha recetado inicialmente.

Ingresos de Seguro Suplementarios (SSI) – Beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que tienen discapacidades, ceguera o edad de 65 años en adelante. Los beneficios de SSI no son los mismos que los del Seguro Social.

Cuidado urgentemente necesario – El cuidado urgentemente necesario se proporciona para tratar una enfermedad, lesión o condición médica imprevista sin carácter de emergencia que requiere cuidado médico inmediato. El cuidado urgentemente necesario puede ser proporcionado por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red están temporalmente no disponibles o inaccesibles.

Servicio al Cliente de WellCare Value (HMO)

Método Servicio al Cliente - Información de contacto

LLAME 1-866-687-8570



Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de intérpretes de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés.

TTY 1-877-247-6272

Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especialy es solo para personas con dificultades de audición o del habla.



FAX 1-877-297-3112

ESCRIBA Customer Service, P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631


Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP de New Jersey)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para ofrecer a los beneficiarios de Medicare asesoramiento local gratis sobre seguros de salud.

Método Información de contacto

LLAME 1-800-792-8820

TTY 711

Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla.

ESCRIBA P.O. Box 807 Trenton, NJ 08625

SITIO WEB http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/ship/index.html


http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/ship/index.html

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