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EVOLUÇÃO ,
ESTADO DE NU
HEPÁTICO,
Contributo para
ANA BRITO COSTA PEREIRA
Tese para obtenção do grau de
– Especialidade de Investigação Clínica
NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Nova de Lisboa
, A CURTO PRAZO, DO PERFIL DO
DE NUTRIÇÃO NO TRANSPLANTE
HEPÁTICO, EM ADULTOS.
Contributo para otimização da abordagem
clínica e nutricional
PEREIRA
para obtenção do grau de Doutor em Ciências da Vida
Especialidade de Investigação Clínica
Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade Nova de Lisboa
Janeiro 2016
DO PERFIL DO
TRIÇÃO NO TRANSPLANTE
da abordagem
EVOL UÇÃO
ESTADO
Orientador:
Tese para obtenção do grau de
– Especialidade de Investigação Clínica
UÇÃO, A CURTO PRAZO, DO PERFIL DO
ESTADO DE NUTRIÇÃO NO TRANSPLANTE
HEPÁTICO, EM ADULTOS
Contributo para otimização
abordagem clínica e nutricional
Ana Brito Costa Pereira
Orientador: Luís Pereira da Silva, Professor Associado Convidado
Coorientador: Fernando Nolasco, Professor
para obtenção do grau de Doutor em Ciências da Vida
Especialidade de Investigação Clínica
Janeiro 2016
DO PERFIL DO
TRIÇÃO NO TRANSPLANTE
EM ADULTOS
timização da
e nutricional
Ana Brito Costa Pereira
Associado Convidado
rofessor Catedrático
Doutor em Ciências da Vida
III
Aos meus pais, pela educação e estímulo,
Ao Hugo, pela compreensão e apoio.
IV
PUBLICAÇÕES
Revisão preparatória
Costa AB. A má-nutrição na doença hepática com indicação para transplante – da
etiopatogenia à clínica. Revista da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica
2012;6:30-7.
Resultados parcelares
Costa AB, Pereira-da-Silva L, Papoila AL, Alves M, Mateus E, Nolasco F, Barroso E. Multifactorial
predictors of body composition changes shortly after orthotopic liver transplantation: the
influence of immunosuppressive agents. Submetido em Transplantation.
Manuscrito revisto, aguarda decisão editorial
Costa AB, Pereira-da-Silva L, Papoila AL, Alves M, Mateus E, Nolasco F, Barroso E. Longitudinal
changes in resting energy expenditure before and shortly after orthotopic liver transplant in
adults. Submetido em Liver Transplantation.
V
AGRADECIMENTOS
O atual projeto só foi possível pelo valioso incentivo de colegas, outros profissionais e
instituições que contribuíram para o meu desenvolvimento pessoal e científico, a quem
agradeço reconhecidamente.
– Ao Prof. Doutor Luís Pereira da Silva, Professor Associado Convidado da NOVA Medical
School (NMS) | Faculdade de Ciências Médicas (FCM), da Universidade Nova de Lisboa
(UNL), Coordenador do Centro de Investigação do Centro Hospitalar de Lisboa Central
(CHLC), meu Orientador, pela constante disponibilidade e paciência com que me
acompanhou desde a formação pré-graduada, quando me incutiu e incentivou o rigor
científico e pela transmissão de valiosos conhecimentos. Agradeço-lhe por ser,
porventura, quem mais devo o grande estímulo e exigência para a realização do projeto e
a amizade que me foi oferecendo ao longo de todo este percurso.
– Ao Professor Doutor Fernando Nolasco, Professor Catedrático da NMS | FCM, UNL,
Diretor do Serviço de Nefrologia do Hospital Curry Cabral (HCC) do CHLC, meu Co-
orientador, pelo apoio, incentivo, exemplo de profissionalismo e importante contributo,
oferecendo os conhecimentos técnico-científicos.
– Ao Centro de Investigação do CHLC, em particular à Prof.ª Doutora Ana Luísa Papoila, ao
Mestre Dr. Daniel Virella e à Mestre Dr.ª Marta Alves pela colaboração no desenho do
estudo e orientação no tratamento estatístico dos dados, pela disponibilidade, paciência e
rigor. Muitas vezes a horas incómodas e com prazos demasiado apertados, sempre
responderam pronta e amavelmente a todos os meus pedidos.
– À Dr.ª Élia Mateus, do Centro Hepato-Bilio-Pancreático e de Transplantação do HCC por
oferecer a sua experiência, pelo cuidado e grande rigor na revisão científica e
disponibilidade a horas por vezes incómodas.
– Ao Prof. Doutor Eduardo Barroso, Professor Associado Convidado da NMS | FCM, UNL, e
Diretor do Centro Hepato-Bilio-Pancreático e de Transplantação do HCC, CHLC, pela
disponibilidade e colaboração.
VI
– À Dr.ª Eunice Simões, Coordenadora da Unidade de Nutrição e Dietética do HCC, CHLC,
pela amizade e incondicional apoio ao longo de todo o projeto; também grande
responsável pelo incentivo para enveredar por este percurso e implementar este desafio.
– À Prof.ª Doutora Ana Catarina Moreira, Professora Adjunta da Escola Superior de
Tecnologia da Saúde de Lisboa, Instituto Politécnico de Lisboa, que me iniciou no primeiro
contacto com a investigação clínica, transmitindo valiosos conhecimentos. Agradeço
também ter agilizado o processo que facilitou o empréstimo de equipamentos
indispensáveis à realização deste projeto.
– Ao Dr. Sérgio Neto, da Fresenius Medical Care, pela disponibilidade imediata no
empréstimo do equipamento de bioimpedância elétrica utilizado no presente estudo e
generosa prorrogação dos prazos estabelecidos. Sem este valioso contributo não seria
possível a implementação e prossecução deste projeto.
– Ao Dr. Carlos Vitorino, da Sorisa SA, pelo apoio e generoso empréstimo do equipamento
de calorimetria indireta utilizado no presente estudo.
– À Graça, à Maria, ao Léneo, à Ana e à Vanessa, colegas da Unidade de Nutrição e Dietética
do HCC, CHLC, pela amizade, companheirismo, palavras de estímulo e todas as conversas
científicas informais, que muito contribuíram para a reflexão na escrita da tese. A todos
agradeço a compreensão por terem permitido que eu tivesse tempo para a realização
desta tarefa.
Um agradecimento muito especial a todos os doentes que foram objeto deste estudo, quem
tive o privilégio de acompanhar; sem eles não seria possível a realização desta investigação.
À minha família, e muito especialmente ao meu marido, pelo suporte, inspiração, apoio
incondicional e confiança, o grande incentivo.
VII
ÍNDICE
1. Abreviaturas ............................................................................................................ XIII
2. Resumo e Abstract .................................................................................................... XV
2.1. Resumo ...................................................................................................................... XV
2.2. Abstract .................................................................................................................. XVIII
3. Pertinência do estudo ................................................................................................... 1
4. Fundamentação teórica ................................................................................................ 2
4.1. Doença hepática crónica com indicação para transplante ......................................... 2
4.1.1. Epidemiologia ...................................................................................................... 2
4.1.2. Estado de nutrição ............................................................................................... 2
4.2. Modificações no estado de nutrição após o transplante hepático ............................. 4
4.2.1. A curto prazo ....................................................................................................... 4
4.2.2. A médio/ longo prazo .......................................................................................... 5
4.2.3. Influência da terapêutica imunossupressora ...................................................... 7
4.3. Avaliação do estado de nutrição ................................................................................. 8
4.3.1. Métodos de avaliação ......................................................................................... 8
4.3.2. Suporte nutricional .............................................................................................. 8
4.3.3. Avaliação Subjetiva Global ................................................................................ 10
4.3.4. Gasto energético em repouso ........................................................................... 10
4.3.5. Composição corporal ......................................................................................... 11
4.3.6. Força muscular .................................................................................................. 15
4.3.7. Avaliação laboratorial ........................................................................................ 16
5. Hipóteses ................................................................................................................... 19
6. Objetivos ................................................................................................................... 20
6.1. Objetivos gerais ......................................................................................................... 20
6.2. Objetivos específicos ................................................................................................. 20
7. Métodos .................................................................................................................... 21
7.1. Desenho do estudo ................................................................................................... 21
7.2. Aspetos éticos e legais .............................................................................................. 21
7.3. Participantes.............................................................................................................. 22
7.4. Locais e duração do estudo ....................................................................................... 22
7.5. Momentos de avaliação ............................................................................................ 23
7.6. Variáveis demográficas ............................................................................................. 23
7.7. Variáveis clínicas ....................................................................................................... 23
7.8. Registo em base de dados ......................................................................................... 25
7.9. Protocolo de suporte nutricional após transplante hepático ................................... 26
VIII
7.10. Protocolo de terapêutica imunossupressora ............................................................ 26
7.11. Avaliações .................................................................................................................. 27
7.11.1. Suprimento nutricional ...................................................................................... 27
7.11.2. Estado de nutrição (Avaliação Subjetiva Global) ............................................... 28
7.11.3. Gasto energético em repouso ........................................................................... 29
7.11.4. Antropometria ................................................................................................... 29
7.11.5. Composição corporal (Bioimpedância elétrica) ................................................ 31
7.11.6. Força muscular .................................................................................................. 32
7.12. Análise estatística ...................................................................................................... 33
8. Resultados ................................................................................................................. 36
8.1. Características da amostra ........................................................................................ 36
8.1.1. Gravidade da doença hepática .......................................................................... 38
8.1.2. Parâmetros bioquímicos .................................................................................... 38
8.2. Momentos de avaliação ............................................................................................ 39
8.3. Análise descritiva longitudinal .................................................................................. 39
8.3.1. Suprimento nutricional ...................................................................................... 39
8.3.2. Estado de nutrição (Avaliação Subjetiva Global) ............................................... 40
8.3.3. Gasto energético em repouso ........................................................................... 41
8.3.4. Antropometria ................................................................................................... 46
8.3.5. Composição corporal (Bioimpedância elétrica) ................................................ 47
8.3.6. Força de preensão palmar ................................................................................. 51
8.4. Análise univariável .................................................................................................... 52
8.4.1. Estado de nutrição (Avaliação Subjetiva Global) ............................................... 52
8.4.2. Estado metabólico pré-transplante ................................................................... 53
8.4.3. Evolução do gasto energético em repouso ....................................................... 55
8.4.4. Evolução da composição corporal ..................................................................... 59
8.5. Análise multivariável ................................................................................................. 72
8.5.1. Estado metabólico pré-transplante ................................................................... 72
8.5.2. Evolução do gasto energético em repouso pré- e pós-transplante .................. 73
8.5.3. Evolução da composição corporal ..................................................................... 74
9. Discussão ................................................................................................................... 78
9.1. Estado da arte e contributo do estudo ..................................................................... 78
9.2. Metabolismo energético ........................................................................................... 79
9.2.1. Estado metabólico pré-transplante ................................................................... 79
9.2.2. Evolução do metabolismo energético ............................................................... 80
9.2.3. Efeito da terapêutica imunossupressora ........................................................... 83
9.3. Composição corporal ................................................................................................ 83
9.3.1. Indicadores de músculo e de adiposidade ........................................................ 83
9.3.2. Evolução da composição corporal ..................................................................... 84
9.3.3. Efeito da terapêutica imunossupressora ........................................................... 86
9.4. Outros determinantes do estado de nutrição .......................................................... 87
IX
9.4.1. Suporte nutricional ............................................................................................ 87
9.4.2. Estado de nutrição ............................................................................................. 87
9.4.3. Força muscular .................................................................................................. 88
9.5. Pontos fortes e limitações ......................................................................................... 88
10. Conclusões ................................................................................................................. 90
11. Perspetivas futuras ..................................................................................................... 92
12. Bibliografia ................................................................................................................. 93
13. Apêndice ................................................................................................................ XXIII
13.1. Folha de registos .................................................................................................... XXIII
14. Anexos .................................................................................................................... XXV
14.1. Anexo I – Informação para obtenção de consentimento esclarecido ................... XXVI
14.2. Anexo II – Consentimento esclarecido para participação no estudo .................... XXVII
14.3. Anexo III – Avaliação Subjetiva Global ................................................................. XXVIII
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro I. Classificação MELD e risco de mortalidade em 3 meses. ........................................... 24
Quadro II. Critérios usados na classificação Child-Pugh. ............................................................ 24
Quadro III. Classificação Child-Pugh e sobrevivência. ................................................................ 24
Quadro IV. Classificação do índice de massa magra. .................................................................. 32
Quadro V. Classificação da força de preensão palmar. .............................................................. 33
Quadro VI. Etiologia da DHC e patologia associada.................................................................... 36
Quadro VII. Outros dados relativos ao internamento. ............................................................... 37
Quadro VIII. Intercorrências após o transplante. ....................................................................... 37
Quadro IX. Evolução dos parâmetros bioquímicos ao longo do estudo. ................................... 38
Quadro X. Evolução do suprimento de macronutrientes ao longo do estudo. .......................... 40
Quadro XI. Prevalência das classes da Avaliação Subjetiva Global ao longo do estudo. ........... 40
Quadro XII. Evolução do estado de nutrição pela Avaliação Subjetiva Global. .......................... 41
Quadro XIII. Prevalência do estado metabólico ao longo do estudo. ........................................ 43
Quadro XIV. Evolução do estado metabólico – hipo-, normo- e hiper-metabólico. .................. 44
Quadro XV. Prevalência das classes do índice de massa corporal ao longo do estudo. ............ 46
Quadro XVI. Evolução de outras medidas antropométricas ao longo do estudo. ..................... 47
X
Quadro XVII. Evolução da composição corporal por bioimpedância elétrica ao longo do estudo.
..................................................................................................................................................... 48
Quadro XVIII. Prevalência de desnutrição pré-transplante distribuída por classes de MELD.... 53
Quadro XIX. Associação do hipometabolismo pré-transplante com a história de
toxicodependência e a sarcopénia. ............................................................................................. 54
Quadro XX. Associação do normometabolismo pré-transplante com o estado de nutrição. .... 54
Quadro XXI. Associação do hipermetabolismo pré-transplante com a etiologia viral. .............. 55
Quadro XXII. Na amostra total, associação entre o gasto energético em repouso pré- e pós-
transplante e outras variáveis. .................................................................................................... 56
Quadro XXIII. No grupo hipometabólico pré-transplante, associação entre o gasto energético
em repouso pré- e pós-transplante e outras variáveis. .............................................................. 57
Quadro XXIV. No grupo normometabólico pré-transplante, associação entre o gasto
energético em repouso pré- e pós-transplante e outras variáveis. ............................................ 58
Quadro XXV. No grupo hipermetabólico pré-transplante, associação entre o gasto energético
em repouso pré- e pós-transplante e outras variáveis. .............................................................. 58
Quadro XXVI. Associação entre os grupos de terapêutica imunossupressora e algumas
características pré-transplante. .................................................................................................. 59
Quadro XXVII. Associação entre os grupos de terapêutica imunossupressora e algumas
variáveis contínuas pré-transplante. ........................................................................................... 60
Quadro XXVIII. Associação entre os grupos de terapêutica imunossupressora e algumas
variáveis discretas pós-transplante. ............................................................................................ 61
Quadro XXIX. Associação entre os grupos de terapêutica imunossupressora e algumas
variáveis contínuas pós-transplante em T1. ............................................................................... 62
Quadro XXX. Associação entre a presença de diabetes mellitus e a função renal pós-
transplante. ................................................................................................................................. 63
Quadro XXXI. Associação entre os grupos de terapêutica imunossupressora e algumas
variáveis contínuas pós-transplante em T2. ............................................................................... 64
Quadro XXXII. Associação entre a evolução do IMM e da MCC e outras variáveis. .................. 68
Quadro XXXIII. Associação entre a evolução do IMG e da %MG e outras variáveis. ................. 69
Quadro XXXIV. Associação entre a variação relativa do IMM e da MCC entre T1 e T2 e outras
variáveis....................................................................................................................................... 70
Quadro XXXV. Associação entre a variação relativa da MG e do IMG entre T1 e T2 e outras
variáveis....................................................................................................................................... 71
Quadro XXXVI. Associação, por regressão logística, entre o estado metabólico pré-transplante
e outras variáveis. ....................................................................................................................... 72
Quadro XXXVII. Associação, por modelos de efeitos mistos, entre a evolução do GER ao longo
do estudo e outras variáveis. ...................................................................................................... 73
XI
Quadro XXXVIII. Associação, por modelos de efeitos mistos, entre a evolução do GER ao longo
do estudo e outras variáveis, estratificada pelo estado metabólico pré-transplante. ............... 73
Quadro XXXIX. Associação, por modelos de efeitos mistos, entre a evolução ao longo do
estudo do IMM, da MCC, da MG e do IMG e outras variáveis. .................................................. 75
Quadro XL. Associação, por regressão linear, entre a variação relativa do IMM, da MCC, da MG
e do IMG entre T1 e T2 e outras variáveis. ................................................................................. 76
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Classificação dos métodos de avaliação da composição corporal. .............................. 12
Figura 2. Modelos de composição corporal por bioimpedância elétrica. .................................. 15
Figura 3. Momentos de avaliação da coorte. ............................................................................. 39
Figura 4. Evolução da prevalência de desnutrição pela Avaliação Subjetiva Global. ................. 41
Figura 5. Evolução do valor absoluto do gasto energético em repouso. .................................... 42
Figura 6. Evolução do gasto energético em repouso expresso em Kcal/Kg peso corporal e em
Kcal/Kg de massa celular corporal. ............................................................................................. 42
Figura 7. Evolução da prevalência do estado metabólico entre T0 e T2. ................................... 44
Figura 8. Evolução do GER medido, estratificado pelo estado metabólico pré-transplante. ..... 45
Figura 9. Evolução do GER medido e estimado, estratificado pelo estado metabólico pré-
transplante. ................................................................................................................................. 46
Figura 10. Prevalência das classes de índice de massa magra pré-transplante. ........................ 48
Figura 11. Evolução da água corporal total e água intra- e extracelular. ................................... 49
Figura 12. Evolução da massa gorda, da massa magra e da massa celular corporal. ................. 50
Figura 13. Evolução das percentagens de massa gorda e de massa magra. .............................. 50
Figura 14. Evolução do índice de massa magra e do índice de massa gorda. ............................ 51
Figura 15. Classificação da força de preensão palmar pré-transplante. ..................................... 51
Figura 16. Evolução da força de preensão palmar. ..................................................................... 52
Figura 17. Variação relativa do GER nos grupos de terapêutica imunossupressora entre T1 e T2.
..................................................................................................................................................... 55
Figura 18. Variação relativa da água corporal total nos grupos de terapêutica
imunossupressora entre T1 e T2. ................................................................................................ 65
Figura 19. Variação relativa da água intracelular nos grupos de terapêutica imunossupressora
entre T1 e T2. .............................................................................................................................. 65
XII
Figura 20. Variação relativa da massa celular corporal nos grupos de terapêutica
imunossupressora entre T1 e T2. ................................................................................................ 66
Figura 21. Variação relativa do índice de massa magra nos grupos de terapêutica
imunossupressora entre T1 e T2. ................................................................................................ 66
Figura 22. Variação relativa da massa gorda nos grupos de terapêutica imunossupressora entre
T1 e T2. ........................................................................................................................................ 67
Figura 23. Variação relativa do índice de massa gorda nos grupos de terapêutica
imunossupressora entre T1 e T2. ................................................................................................ 67
XIII
1. ABREVIATURAS
%Δ Variação relativa
%MG Percentagem de massa gorda
%VET Percentagem do valor energético total
AAB Área adiposa braquial
ALT Alanina aminotransferase
ASG Avaliação Subjetiva Global
AST Aspartato aminotransferase
ACT Água corporal total
AEC Água extracelular
AIC Água intracelular
AIQ Amplitude interquartil
AMB Área muscular braquial
BIA Bioimpedância elétrica (Bioelectrical Impedance Analysis)
CHC Carcinoma hepatocelular
DHC Doença hepática crónica
FA Fosfatase alcalina
GER Gasto energético em repouso
GGT Gama glutamil transferase
IMC Índice de massa corporal
IMG Índice de massa gorda
IMM Índice de massa magra
INR Índice internacional normalizado (International Normalized Ratio)
MB Metabolismo basal
MCC Massa celular corporal
MELD Modelo para doença hepatica terminal (Model for End-stage Liver Disease)
MG Massa gorda
MLG Massa livre de gordura
MM Massa magra
NODAT Diabetes inaugural após transplante (New Onset Diabetes After Transplant)
XIV
PAF Polineuropatia amiloidótica familiar
PB Perímetro braquial
PCB Prega cutânea bicipital
PCSE Prega cutânea subescapular
PCT Prega cutânea tricipital
PMB Perímetro muscular braquial
STROBE Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
TH Transplante hepático
UCI Unidade de cuidados intensivos
VHB Vírus da hepatite B
VHC Vírus da hepatite C
XV
2. RESUMO E ABSTRACT
2.1. Resumo
Contexto: A avaliação do estado de nutrição do doente com indicação para transplante
hepático (TH) deve ser abrangente, considerando o amplo espetro de situações clínicas e
metabólicas. As alterações metabólicas relacionadas com a doença hepática podem limitar a
aplicação de métodos de avaliação nutricional, subestimando a desnutrição.
Após o TH, é expectável a reversão dos distúrbios metabólicos da doença hepática, pela
melhoria da função do fígado. No entanto, algumas complicações metabólicas podem surgir
após o TH, relacionadas com a má-nutrição, a desnervação hepática e o uso prolongado de
imunossupressão, comprometendo os resultados clínicos a longo-prazo.
A medição longitudinal e confiável do metabolismo energético e dos compartimentos
corporais após o TH, avaliada em conjunto com fatores influentes no estado de nutrição, pode
identificar precocemente situações de risco e otimizar e individualizar estratégias clínicas e
nutricionais com vantagens no prognóstico.
Objetivo: Avaliar longitudinalmente, a curto prazo, o estado de nutrição após o TH em doentes
com insuficiência hepática por doença crónica e identificar os fatores, para além da cirurgia,
que determinam diferentes evoluções do metabolismo energético e da composição corporal.
Métodos: Foi estudada uma coorte de indivíduos com indicação para TH por doença hepática
crónica, admitidos consecutivamente para TH ortotópico eletivo, durante 2 anos. Foram
programados 3 momentos de avaliação: na última consulta pré-TH (T0), logo que adquirida
autonomia respiratória e funcional após o TH (T1) e um mês após o TH (T2). Nesses momentos,
foram medidos no mesmo dia: o suprimento nutricional por recordatório das últimas 24 horas,
o estado de nutrição por Avaliação Subjetiva Global (ASG), o gasto energético em repouso
(GER) por calorimetria indireta, a antropometria, a composição corporal por bioimpedância
elétrica tetrapolar multifrequências e a força muscular por dinamometria de preensão palmar.
O índice de massa magra (IMM) e a massa celular corporal (MCC) foram usados como
indicadores do músculo esquelético e a percentagem de massa gorda (%MG) e o índice de
massa gorda (IMG) como indicadores de adiposidade. O GER foi comparado com o estimado
pelas fórmulas de Harris-Benedict para classificação do estado metabólico em:
XVI
hipermetabolismo (GER medido >120% do GER estimado), normometabolismo (GER medido
entre 80 e 120% do GER estimado) e hipometabolismo (GER medido <80% do GER estimado).
Foi utilizada análise multivariável: por regressão logística, para identificar variáveis associadas
à possibilidade (odds ratio – OR) de pertencer a cada grupo metabólico pré-TH; por regressão
linear múltipla, para identificar variáveis associadas à variação dos compartimentos corporais
no período pós-TH; e por modelos de efeitos mistos generalizados, para identificar variáveis
associadas à evolução do GER e dos compartimentos corporais entre o período pré- e pós-TH.
Resultados: Foram incluídos 56 indivíduos com idade, média (DP), 53,7 (8,5) anos, 87,5% do
sexo masculino, 23,2% com doença hepática crónica de etiologia etanólica. Após o TH, em
60,7% indivíduos foi administrado regime imunossupressor baseado no tacrolimus. Os
indivíduos foram avaliados [mediana (AIQ)] 90,5 (P25: 44,2; P75: 134,5) dias antes do TH (T0),
9,0 (P25: 7,0; P75: 12,0) dias após o TH (T1) e 36,0 (P25: 31,0; P75: 43,0) dias após o TH (T2).
Após o TH houve melhoria significativa do estado de nutrição, com diminuição da prevalência
de desnutrição classificada pela ASG (37,5% em T0, 16,1% em T2, p<0,001).
Antes do TH, 41,1% dos indivíduos eram normometabólicos, 37,5% hipometabólicos e 21,4%
hipermetabólicos. A possibilidade de pertencer a cada grupo metabólico pré-TH associou-se à:
idade (OR=0,899, p=0,010) e desnutrição pela ASG (OR=5,038, p=0,015) para o grupo
normometabólico; e índice de massa magra (IMM, OR=1,264, p=0,049) e etiologia viral da
doença hepática (OR=8,297, p=0,019) para o grupo hipermetabólico. Não se obteve modelo
múltiplo para o grupo de hipometabólico pré-TH, mas foram identificadas associações
univariáveis com a história de toxicodependência (OR=0,282, p=0,047) e com a sarcopénia pré-
TH (OR=8,000, p=0,040). Após o TH, houve normalização significativa e progressiva do estado
metabólico, indicada pelo aumento da prevalência de normometabolismo (41,1% em T0,
57,1% em T2, p=0,040). Foram identificados diferentes perfis de evolução do GER após o TH,
estratificado pelo estado metabólico pré-TH: no grupo hipometabólico pré-TH, o GER (Kcal)
aumentou significativa e progressivamente (1030,6 em T0; 1436,1 em T1, p=0,001; 1659,2 em
T2, p<0,001); no grupo hipermetabólico pré-TH o GER diminuiu significativa e
progressivamente (2097,1 em T0; 1662,5 em T1, p=0,024; 1493,0 em T2, p<0.001); no grupo
normometabólico não houve variações significativas. Os perfis de evolução do GER
associaram-se com: peso corporal (β=9,6, p<0,001) e suprimento energético (β=13,6, p=0,005)
na amostra total; com peso corporal (β=7,1, p=0,018) e contributo energético dos lípidos
(β=18,9, p=0,003) no grupo hipometabólico pré-TH; e com peso corporal (β=14,1, p<0,001) e
desnutrição pela ASG (β=-171,0, p=0,007) no grupo normometabólico pré-TH.
XVII
Houve redução transitória dos compartimentos corporais entre T0 e T1, mas a maioria destes
recuperou para valores semelhantes aos pré-TH. As exceções foram a água extracelular, que
diminuiu entre T0 e T2 (média 18,2 L e 17,8 L, p=0,042), a massa gorda (média 25,1 Kg e 21,7
Kg, p<0,001) e o IMG (média 10,6 Kg.m-2 e 9,3 Kg.m-2, p<0,001) que diminuíram entre T1 e T2.
Relativamente à evolução dos indicadores de músculo esquelético e adiposidade ao longo do
estudo: a evolução do IMM associou-se com força de preensão palmar (β=0,06, p<0,001),
creatininémia (β=2,28, p<0,001) e número total de fármacos administrados (β=-0,21, p<0,001);
a evolução da MCC associou-se com força de preensão palmar (β=0,16, p<0,001),
creatininémia (β=4,17, p=0,008) e número total de fármacos administrados (β=-0,46, p<0,001);
a evolução da %MG associou-se com força de preensão palmar (β=-0,11, p=0,028), história de
toxicodependência (β=-5,75, p=0,024), creatininémia (β=-5,91, p=0,004) e suprimento proteico
(β=-0,06, p=0,001); a evolução do IMG associou-se com história de toxicodependência (β=-
2,64, p=0,019), creatininémia (β=-2,86, p<0,001) e suprimento proteico (β=-0,02, p<0,001). A
variação relativa (%∆) desses compartimentos corporais entre T1 e T2 indicou o impacto da
terapêutica imunossupressora na composição corporal: o regime baseado na ciclosporina
associou-se positivamente com a %∆ do IMM (β=23,76, p<0,001) e %∆ da MCC (β=26,58,
p<0,001) e negativamente com a %∆ MG (β=-25,64, p<0,001) e %∆ do IMG (β=-25,62,
p<0,001), relativamente ao regime baseado no tacrolimus.
Os esteróides não influenciaram a evolução do GER nem com a dos compartimentos corporais.
Conclusões: O estado de nutrição, avaliado por ASG, melhorou significativamente após o TH,
traduzida pela diminuição da prevalência de desnutrição.
O normometabolismo pré-TH foi prevalente e associou-se à menor idade e à desnutrição pré-
TH. O hipometabolismo pré-TH associou-se à história de toxicodependência e à sarcopénia
pré-TH. O hipermetabolismo pré-TH associou-se ao maior IMM e à etiologia viral da doença
hepática.
Após o TH, houve normalização progressiva do estado metabólico. Foram identificados três
perfis de evolução do GER, associando-se com: peso corporal e suprimento energético na
amostra total; peso corporal e contributo energético dos lípidos no grupo hipometabólico pré-
TH; e peso corporal e desnutrição pela ASG no grupo normometabólico pré-TH.
Foram identificados diferentes perfis de evolução da composição corporal após TH. A evolução
do músculo esquelético associou-se positivamente com a força de preensão palmar e a
creatininémia e negativamente com o número total de fármacos administrados. A evolução da
adiposidade (%MG e IMG) associou-se inversamente com a história de toxicodependência, a
XVIII
creatininémia e o suprimento proteico; adicionalmente, a %MG associou-se inversamente com
a força de preensão palmar.
O regime baseado na ciclosporina associou-se independentemente com diminuição da
adiposidade e aumento do músculo esquelético, comparativamente ao regime baseado no
tacrolimus.
Palavras-chave: composição corporal, estado de nutrição, gasto energético em repouso,
metabolismo energético, terapêutica imunossupressora, transplante hepático.
2.2. Abstract
Background: The assessment of nutritional status in patients undergoing liver transplantation
(LTx) should be comprehensive, accounting for the wide spectrum of the clinical and metabolic
conditions. The metabolic disturbances related to liver disease may limit the precision and
accuracy of traditional nutritional assessment methods underestimating the
undernourishment.
After LTx, it is expected that many metabolic derangements improve with the recovery of liver
function. However, some metabolic complications arising after LTx, related to nutritional
status, hepatic denervation, and prolonged immunosuppression, may compromise the long-
term outcome.
A reliable longitudinal assessment of both energy metabolism and body compartments after
LTx, combined with assessments of other factors potentially affecting the nutritional status,
may enable a better interpretation on the relationship between the metabolic and the
nutritional status. These reliable assessments may precociously identify nutritional risk
conditions and optimize and customize clinical and nutritional strategies improving the
prognosis.
Objective: To assess longitudinally the nutritional status shortly after orthotopic LTx in patients
with chronic liver disease, and identify factors, beyond surgery, determining different energy
metabolism and body composition profiles.
XIX
Methods: A cohort of consecutive patients who underwent LTx due to chronic liver disease
was studied within a period of two years. The assessments were performed in three occasions:
at the last visit before LTx (T0), after surgery as soon as respiratory and functional autonomy
was established (T1), and approximately one month after surgery (T2). On each occasion all
assessments were performed on the same day, and included: the dietary assessment by 24-
hour dietary recall, nutritional status by the Subjective Global Assessment (SGA), the resting
energy expenditure (REE) by indirect calorimetry, anthropometry, body composition by
multifrequency bioelectrical impedance analysis, and muscle strength by handgrip strength.
Both the lean mass index (LMI) and body cell mass (BCM) were used as surrogates of skeletal
muscle, and both the percentage of fat mass (%FM) and fat mass index (FMI) of adiposity. The
REE was predicted according to the Harris and Benedict equation. Hypermetabolism was
defined as a measured REE more than 120% of the predicted value; normometabolism as a
measured REE within 80-120% of the predicted value; and hypometabolism as a measured REE
less than 80% of the predicted value.
Multiple regression analysis was used: by logistic regression to identify variables associated
with odds of belong each pre-LTx metabolic groups; by linear multiple regression analysis to
identify variables associated with body compartments relative variations (%∆) in the post-LTx
period; and by mixed effects models to identify variables associated with the REE and body
compartments profiles pre- and post-LTx.
Results: Fifty six patients with a mean (SD) of 53.7 (8.5) years of age were included, 87.5%
were men and 23.2% with alcoholic liver disease. After LTx 60.7% individuals were assigned to
tacrolimus-based immunosuppressive regimen. The patients were assessed at a median time
(inter-quartil range) of 90.5 (P25 44.2; P75 134.5) days before LTx (T0), at a median time of 9.0
(P25 7.0; P75 12.0) (T1) and 36 (P25 31.0; P75 43.0) (T2) days after LTx.
After LTx the nutritional status significantly improved: the SGA-undernourishment decreased
from 37.5% (T0) to 16.1% (T2) (p<0.001).
Before LTx, 41.1% patients were normometabolic, 37.5% hypometabolic, and 21.4%
hypermetabolic. The predictors of each pre-LTx metabolic group were: age (OR=0.899,
p=0.010) and SGA-undernourishment (OR=5.038, p=0.015) for the normometabolic group; and
LMI (OR=1.264, p=0.049) and viral etiology of liver disease (OR=8.297, p=0.019) for the
hypermetabolic group. No multiple model was found for the pre-LTx hypometabolic group, but
univariate association was found with history of drug addiction (OR=0.282, p=0.047) and pre-
LTx sarcopenia (OR=8.000, p=0.040). After LTx a significant normalization of the metabolic
XX
status occurred, indicated by the increase in the prevalence of normometabolic patients (from
T0: 41.1% to T2: 57.1%, p=0.040). Different REE profiles were found with REE stratified by
preoperative metabolic status: in the hypometabolic group a significant progressive increase in
mean REE (Kcal) was observed (T0: 1030.6; T1: 1436.1, p=0.001; T2: 1659.2, p<0.001); in the
hypermetabolic group, a significant progressive decrease in mean REE (Kcal) was observed (T0:
2097.1; T1: 1662.5, p=0.024; T2: 1493.0, p<0.001); and in the normometabolic group, no
significant differences were found. The REE profiles were associated with: body weight (β-
estimate=9.6, p<0.001) and energy intake (β-estimate=13.6, p=0.005) in the whole sample;
with body weight (β-estimate=7.1, p=0.018) and %TEV from lipids (β-estimate=18.9, p=0.003)
in the hypometabolic group; and with body weight (β-estimate=14.1, p<0.001), and SGA-
undernourishment (β-estimate=-171, p=0.007) in the normometabolic group.
A transient decrease in most body compartments occurred from T0 to T1, with subsequent
catch-up to similar preoperative values. Exceptions were the extracellular water, decreasing
from T0 to T2 (mean 18.2 L to 17.8 L, p=0.042), the fat mass (mean 25.1 Kg to 21.7 Kg,
p<0.001) and FMI (mean 10.6 Kg.m-2 to 9.3 Kg.m-2, p<0.001), decreasing from T1 to T2.
Significant predictors of skeletal muscle and adiposity profiles were found: LMI evolution was
associated with handgrip strength (β-estimate=0.06, p<0.001), serum creatinine (β-
estimate=2.28, p<0.001) and number of medications (β-estimate=-0.21, p<0.001); BCM
evolution was associated with handgrip strength (β-estimate=0.16, p<0.001), serum creatinine
(β-estimate=4.17, p<0.001) and number of medications (β-estimate=-0.46, p<0.001); the %FM
evolution was associated with handgrip strength (β-estimate=-0.11, p=0.028), history of drug
addiction (β-estimate=-5.75, p=0.024), serum creatinine (β-estimate=-5.91, p=0.004) and
protein intake (β-estimate=-0.06, p=0.001); and FMI evolution was associated with history of
drug addiction (β-estimate=-2.64, p=0.019), serum creatinine (β-estimate=-2.86, p<0.001) and
protein intake (β-estimate=-0.02, p<0.001). The %∆ of the aforementioned body
compartments from T1 to T2 indicated the influence of immunosuppressive agents on body
composition: the cyclosporine-based regimen, compared with tacrolimus-based regimen, was
positively associated with %∆ LMI (β-estimate=23.76, p<0.001) and %∆ BCM (β-
estimate=26.58, p<0.001), and inversely associated with %∆ FM (β-estimate=-25.64, p<0.001)
and %∆ FMI (β-estimate=-25.62, p<0.001).
No significant changes in REE or body composition were observed associated with dose or
duration of steroid therapy.
Conclusions: The SGA-assessed nutritional status improved shortly after LTx, with significant
decrease in prevalence undernourished individuals.
XXI
Preoperative normometabolism was prevalent and was associated with younger age and SGA-
undernourishment before LTx. Preoperative hypometabolism was associated with history of
drug addiction and pre-LTx sarcopenia. Preoperative hypermetabolism was associated with
higher LMI and viral etiology of liver disease.
A significant normalization of the metabolic status was observed after LTx. The REE profiles
were positively predicted by body weight and energy intake in the whole sample, by body
weight and percentage of energy intake from lipids in the preoperative hypometabolic
patients, and by body weight and SGA–undernourishment in the preoperative normometabolic
patients.
Different body composition profiles were found after LTx. Skeletal muscle profile was
positively associated with handgrip strength and serum creatinine, and inversely with the
number of medications. The adiposity profile was inversely associated with history of drug
addiction, serum creatinine and protein intake. Additionally, the %FM evolution was inversely
associated with handgrip strength.
The cyclosporine-based regimen, compared with tacrolimus-based regimen, was
independently associated with skeletal muscle increase and adiposity decrease.
Key-words: body composition, energy metabolism, immunosuppressive therapy, liver
transplant, nutritional status, resting energy expenditure.
XXII
1
3. PERTINÊNCIA DO ESTUDO
O estado de nutrição foi sugerido em 1964 como fator prognóstico da doença hepática crónica
(DHC) por Child e Turcotte1. Desde então, o interesse na avaliação nutricional destes doentes
tem aumentado, especialmente com a maior exequibilidade do transplante hepático (TH)2.
Após o TH, é expectável a reversão das alterações metabólicas características da DHC, pela
melhoria da função hepática3,4. No entanto, algumas complicações ocorrem após o TH,
relacionadas com a má-nutrição, a desnervação hepática e o uso prolongado de
imunossupressão, os quais podem comprometer o sucesso clínico a longo-prazo5,6.
A intervenção nutricional precoce pode melhorar o prognóstico clínico7. Estando amplamente
descrito o impacto clínico8,9 e económico10 do estado de nutrição na DHC antes e após o TH,
torna-se pertinente a escolha de indicadores confiáveis do estado de nutrição e sua evolução,
que permitam auxiliar a orientação da assistência nutricional. Como a maioria dos métodos
convencionais de avaliação nutricional depende da função hepática, serão preferíveis os que
se adaptem às especificidades da composição corporal e do metabolismo consequentes da
doença hepática11,12.
O peso, a medida direta mais amplamente utilizada na caracterização do estado de nutrição,
não reflete os compartimentos corporais. Com o advento de métodos mais precisos de
medição da composição corporal, como a bioimpedância elétrica (BIA) multifrequências,
torna-se possível a avaliação com maior exatidão e precisão na DHC e contornar algumas
limitações inerentes aos métodos menos sofisticados13.
Para além da avaliação dos compartimentos corporais, outras medidas do estado de nutrição
têm interesse. A medição do gasto energético em repouso (GER), por exemplo, tem especial
interesse, estando o hipermetabolismo associado ao mau prognóstico de sobrevivência na
DHC antes14 e após TH2, independentemente da gravidade da doença hepática (indicada pelo
Model for End-stage Liver Disease – MELD)2,14.
Sumariando, a avaliação longitudinal após o TH do metabolismo energético, composição
corporal e outras variáveis influentes no estado de nutrição, permitirá identificar
precocemente situações de risco e otimizar estratégias clínicas e nutricionais e assim melhorar
o prognóstico. Se tais parâmetros nutricionais forem avaliados em combinação, por métodos
confiáveis, a mais-valia será substancial, por permitir interpretar melhor os resultados obtidos.
2
4. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
4.1. Doença hepática crónica com indicação para transplante
4.1.1. Epidemiologia
O TH é o tratamento cirúrgico de eleição para a insuficiência hepática irreversível, aguda ou
crónica, distúrbios metabólicos sem insuficiência hepática (como a polineuropatia amiloidótica
familiar – PAF – tipo português) e doenças malignas. O avanço combinado das técnicas
cirúrgicas, condições operatórias, processo de seleção de candidatos e terapêutica
imunossupressora têm permitido uma melhoria significativa na sobrevivência após o TH,
atingindo desde o ano 2000 taxas de sobrevivência de 94%, 91% e 88% no primeiro, terceiro e
sexto mês após TH, respetivamente15.
A cirrose hepática é a principal indicação para TH na Europa (52%), quer relacionada com
infeção viral (21%: 13% por vírus da hepatite C – VHC – e 7% por vírus da hepatite B – VHB)
quer com o abuso de álcool (19%)15. Com menor frequência, incluem-se os tumores primários
do fígado (14%, sendo 12% por carcinoma hepatocelular – CHC), doença colestática (11%,
sendo 6% por cirrose biliar primária) e a falência hepática aguda (8%, sendo 2% por infeção
viral)15.
4.1.2. Estado de nutrição
Os doentes com indicação para TH por insuficiência hepática têm elevada prevalência de
desnutrição16, sendo esta um importante determinante prognóstico na DHC8,16.
Na DHC a desnutrição resulta de cinco mecanismos principais17: ingestão insuficiente por
anorexia, saciedade precoce por ascite, dietas restritivas em sódio e proteína, encefalopatia,
níveis aumentados de citocinas pró-inflamatórias, gastroparésia com náuseas e vómitos; má-
absorção por insuficiência pancreática e/ou colestase; alterações no metabolismo por
hipermetabolismo e maior oxidação lipídica e proteica em detrimento da glucídica; perdas
3
induzidas por farmacoterapia, como o efeito de laxantes na encefalopatia e de diuréticos na
ascite; e fatores iatrogénicos vários.
A desnutrição moderada ou grave está associada à maior duração de internamento hospitalar
e em cuidados intensivos, tempo em ventilação mecânica e maior mortalidade18.
Muitas alterações metabólicas envolvidas na desnutrição na DHC estão relacionadas com a
incapacidade do fígado para adequada regulação do metabolismo energético e síntese
proteica19. Esta está comprometida na DHC, conduzindo à hipoalbuminémia e diminuição de
outras proteínas transportadoras (como lipoproteínas) em circulação. Além disso, o
catabolismo proteico do músculo está aumentado e fornece alanina como substrato para a
neoglicogénese20. O metabolismo glucídico é prejudicado pela diminuição das reservas de
glicogénio hepático, o que conduz a uma rápida transição para o estado de jejum, sendo
necessária a ativação da neoglicogénese para manter adequada a produção hepática de
glicose19. A lipólise está aumentada, favorecendo a disponibilidade de glicerol para a
neoglicogénese e de ácidos gordos livres como fonte alternativa de energia3,21. Além dos
ácidos gordos, as citocinas e as adipocitocinas são produzidas nos adipócitos e desempenham
um papel importante no metabolismo glucídico e lipídico. O aumento dos níveis de citocinas
pró-inflamatórias (como a interleucina-6 ou fator de necrose tumoral-α) contribui para a
resistência à insulina e dislipidémia22. O aumento plasmático de ácidos gordos livres contribui,
ainda, para a deposição de gordura no fígado e no músculo esquelético22. Além disso, a
resistência sistémica à insulina é favorecida pelo aumento da neoglicogénese hepática,
diminuição da síntese de glicogénio e da oxidação da glucose no músculo esquelético22.
Os requisitos nutricionais na DHC são específicos, nomeadamente a necessidade de maior
suprimento energético e proteico16. As recomendações nutricionais diárias nestes indivíduos
são de 35 a 40 Kcal/Kg de peso corporal e de 1,2 a 1,5 g de proteína/Kg de peso corporal, e a
suplementação energético-proteica por suplementos orais é recomendada sempre que não
sejam atingidos estes suprimentos pelo consumo habitual16. A restrição proteica não é
recomendada em qualquer estadio da doença, e a encefalopatia porto-sistémica não
contraindica tal suprimento proteico na DHC16. A utilização de suplementação proteica com
aminograma modificado (por enriquecimento em aminoácidos de cadeia ramificada) não é
consensual16,23. A evidência da sua utilização está reservada na encefalopatia porto-sistémica
refratária à terapêutica médica e em indivíduos intolerantes a suprimentos proteicos
recomendados23. As dietas hipoproteicas ou restrição proteica por médio/longo prazo está
contraindicada em qualquer estadio ou intercorrência na DHC16,23,24.
4
O GER também é reconhecido como determinante do estado de nutrição nos doentes com
DHC por ser indicador de alterações na síntese, metabolismo e reservas de nutrientes25. A
desregulação do estado metabólico em doentes com DHC pode ser classificada como
hipermetabolismo (15 a 35% dos casos)14,26 ou hipometabolismo (8 a 20% dos casos)25,27. O
desequilíbrio no metabolismo energético pode levar à desnutrição e influenciar negativamente
o prognóstico clínico28. O hipermetabolismo pode ser preditivo de pior sobrevivência pré- e
pós-transplante, e parece estar associado à persistência de hipermetabolismo e à pior função
do enxerto pós-transplante2,29,30.
4.2. Modificações no estado de nutrição após o transplante hepático
4.2.1. A curto prazo
Após o TH é expectável a reversão das alterações metabólicas características da DHC pela
melhoria da função hepática3,4. No entanto, algumas complicações têm sido descritas após o
TH, relacionadas com a má-nutrição, a desnervação hepática e o uso prolongado de
imunossupressão, que podem comprometer o sucesso clínico a longo-prazo5,6. A intervenção
nutricional precoce poderá melhorar o prognóstico clínico7,31.
Após o TH têm sido descritas a melhoria da anorexia e da ingestão, assim como normalização
do metabolismo da glucose, contribuindo para a recuperação do estado de nutrição,
principalmente nos indivíduos desnutridos antes do TH19.
A hiperinsulinémia e sensibilidade diminuída à insulina são características bem descritas na
DHC31. Após o TH os níveis de insulinémia diminuem progressivamente, associados à redução
do peptídeo C, sugerindo a normalização da secreção de insulina, previamente descrita em
recetores de TH31. Concomitantemente, a sensibilidade à insulina melhora após o TH sugerindo
que o metabolismo da glicose tende a ser progressivamente mais eficiente31. No entanto, as
altas doses necessárias de imunossupressores no pós-operatório imediato podem originar
alterações no metabolismo da glucose, como a insulinorresistência31. Com o passar dos meses,
o decréscimo das doses dos inibidores da calcineurina e a redução ou mesmo interrupção da
corticoterapia, reduzem geralmente a insulinorresistência32. A desnervação hepática também
5
tem sido associada ao desenvolvimento de insulinorresistência e à hiperglicémia pós-prandial
no período imediato ao transplante19.
Para além da reversão dos distúrbios metabólicos associados à melhoria da função hepática,
devem ser ainda considerados os fatores decorrentes de uma grande cirurgia. Os doentes
transplantados podem ter perdas de azoto consideráveis, condicionando um balanço azotado
negativo nos 28 dias que sucedem a cirurgia, pelo que as necessidades proteicas podem estar
aumentadas30. Com efeito, têm sido utilizados suprimentos diários de 1,0 a 1,5 g/Kg peso
corporal, de acordo com as recomendações pós-cirúrgicas16.
A modificação do metabolismo energético tem sido implicada no estado de nutrição após o
TH, embora não seja consensual. A curto-prazo após o TH, alguns autores não encontraram
variações no GER33, enquanto outros reportaram o GER aumentado entre 130%34 e 142%35
relativamente ao valor estimado por fórmulas preditivas.
A modificação da composição corporal após o TH também não é consensual19. A curto-prazo
após o TH foi descrita diminuição da massa gorda (MG), associada a depleção da massa magra
(MM)35. Foi documentada incapacidade de reverter as alterações dos compartimentos
corporais no curto-prazo após o TH, principalmente em indivíduos desnutridos, nos quais em
70% não houve recuperação da MG36. No curto-prazo após o TH, a desnutrição tem sido
associada principalmente à diminuição da MG, enquanto a MM sofre modificações ligeiras31.
As variações da MM são explicadas pela diminuição do turnover proteico após o TH, associada
à diminuição da água corporal total (ACT)30. Ao invés, outros autores reportaram aumento da
percentagem de massa gorda (%MG) após o TH, com estabilização ao fim de cerca de noventa
dias35.
Assim, apesar de restabelecida a normalidade da função metabólica e do suprimento
nutricional após o TH, as modificações da composição corporal podem persistir após o TH19.
4.2.2. A médio/ longo prazo
Devido ao aumento da sobrevivência dos doentes transplantados hepáticos, tornou-se
crescente a incidência de obesidade e distúrbios metabólicos relacionados com o aumento de
peso excessivo pós-transplante. A síndrome metabólica nessa população ocorre em metade
dos doentes, sendo elevada a frequência de excesso de peso/obesidade, diabetes mellitus,
dislipidémia e hipertensão arterial32,37. Estas complicações têm sido associadas ao
6
sedentarismo, ao aumento da ingestão alimentar por diminuição dos sintomas
gastrointestinais, à reversão do hipermetabolismo pré-transplante, à desnervação do fígado e,
sobretudo, à terapêutica imunossupressora32. A desnervação do fígado tem sido associada à
insulinorresistência, hiperglicémia pós-prandial e incapacidade de aumento da termogénese
após ingestão de alimentos5. Está descrita redução significativa do GER cerca de 30 dias após o
transplante, atingindo o valor mais baixo ao fim de um ano, altura em que já não se verifica
hipermetabolismo na maioria dos casos32. No período pós-transplante, parece haver relação
entre o GER (medido por calorimetria indireta), a antropometria e o suprimento nutricional;
nove meses após o TH, a grande maioria dos indivíduos apresenta excesso de peso/obesidade,
cujos principais determinantes são a diminuição do GER e o aumento dos suprimentos lipídico,
glucídico e energético28.
A hiperglicémia e a diabetes inaugural após transplante (NODAT – New Onset Diabetes After
Transplant) são achados comuns, atingindo cerca de dois terços dos doentes transplantados
hepáticos. Estas situações clínicas estão relacionadas com os efeitos diabetogénicos
intrínsecos da ciclosporina e do tacrolimus, que incluem a redução da secreção de insulina e o
aumento da resistência a esta hormona e, possivelmente, com o efeito tóxico direto sobre as
células beta pancreáticas32,37. Tais efeitos são agravados pela ação dos corticóides utilizados
nos esquemas de imunossupressão, por induzirem insulinorresistência e aumentarem a
neoglicogénese hepática32. Outros fatores associados à NODAT são a obesidade, a etiologia
etanólica da DHC, a história familiar de diabetes, a idade e o género masculino32. No entanto, a
NODAT parece ser reversível, pois verifica-se a diminuição da sua prevalência com o passar do
tempo paralelamente com a redução da dose dos agentes imunossupressores32.
A dislipidémia é um evento comum em recetores de órgãos sólidos, incluindo o TH. A
frequência de hipercolesterolémia em adultos submetidos a TH varia de 17 a 43%, enquanto a
frequência de hipertrigliceridémia é de aproximadamente 40%6,37. A patogénese da
dislipidémia é complexa e os principais fatores envolvidos incluem o efeito dos
imunossupressores, NODAT, predisposição genética (do recetor e do dador), disfunção renal,
aumento ponderal excessivo e etiologia da DHC32. Além dos conhecidos efeitos indesejáveis
dos corticóides, a ciclosporina pode levar ao aparecimento de dislipidémia pela inibição da
síntese de ácidos biliares (inibição de 26-hidroxilase) e ligação a recetores LDL, aumentando os
níveis séricos do colesterol LDL, indução de hiperinsulinémia, ou combinação de todos estes
mecanismos.
A hipertensão arterial afeta entre 40 e 80% dos indivíduos transplantados, poucos meses após
o transplante. Os fatores de risco parecem ser a terapêutica imunossupressora associada, a
7
obesidade e a síndrome metabólica complicada por nefropatia, eventualmente por
nefrotoxicidade induzida pelos imunossupressores32,37.
A prevenção do excessivo aumento de peso e da síndrome metabólica pós-transplante deve
assumir importância equivalente à da prevenção da rejeição do enxerto32.
4.2.3. Influência da terapêutica imunossupressora
A contínua melhoria da terapêutica imunossupressora tem permitido que o TH seja
atualmente uma opção terapêutica viável em indivíduos com DHC terminal38,39. No entanto, as
complicações cardiovasculares e metabólicas que surgem após o TH, associadas ao estado
nutricional e à terapêutica imunossupressora, podem comprometer a sobrevivência após o
transplante6,40,41.
Os regimes imunossupressores utilizados após o TH incluem os inibidores da calcineurina
(ciclosporina e tacrolimus), agentes antiproliferativos/antimetabolitos, glicocorticóides e
terapêuticas biológicas (anticorpos)38.
Estes fármacos proporcionam elevado grau de sucesso clínico no tratamento de rejeição
imune aguda após transplante. Contudo, por requerem uso prolongado e consequente
supressão não específica do sistema imunitário, acarretam riscos aumentados de toxicidade e
infecção27,35. Os inibidores da calcineurina e os glicocorticóides, em particular, são nefrotóxicos
e diabetogénicos, com implicações no estado metabólico e composição corporal, o que leva à
diminuição da sua segurança numa série de quadros clínicos27,35.
Os efeitos dos imunossupressores no GER estão pouco descritos e existe controvérsia na
literatura. A dose de prednisona tem sido inversamente associada ao hipermetabolismo e os
efeitos dos inibidores da calcineurina ainda não estão claramente definidos19,27. O tacrolimus
tem sido associado à diminuição do GER27,42, enquanto o efeito oposto tem sido atribuído à
ciclosporina19,42,43.
No que diz respeito à composição corporal, os glicocorticóides associam-se ao aumento de
peso corporal por aumento do apetite, diminuição da oxidação lipídica e aumento da
deposição de gordura19, efeitos dependentes da dose administrada44. Os glicocorticóides são
ainda considerados fatores de risco para a diminuição da MM após o TH43,45. Após o TH, a
terapêutica imunossupressora em geral pode estar associada à persistência de hiperhidratação
8
da MM, indicada por aumento da AEC35. A ciclosporina e o tacrolimus podem, ainda, contribuir
para o atraso na recuperação e regeneração muscular por inibirem a calcineurina19.
O efeito individual dos imunossupressores na composição corporal e metabolismo energético
após o TH ainda não foi totalmente estabelecido46. Muito poucos estudos relacionaram a
terapêutica imunossupressora após o TH simultaneamente com a evolução da composição
corporal, metabolismo energético e função muscular, avaliados por métodos confiáveis e
adequados à população estudada27,35.
4.3. Avaliação do estado de nutrição
4.3.1. Métodos de avaliação
A avaliação nutricional consiste na recolha sistemática e consequente análise de dados que
permitem caracterizar o estado de nutrição47. Classicamente, a avaliação nutricional engloba
parâmetros clínicos, de suporte nutricional, metabólicos, antropométricos, funcionais e
bioquímicos48.
As características do indivíduo com DHC com indicação para TH podem dificultar a avaliação
nutricional, pelas grandes oscilações de volume hídrico condicionadas pela retenção
hidrossalina, consequente da redução da albuminémia na fase aguda da doença11,49. A
avaliação nutricional requer, por isso, a utilização de vários métodos de avaliação, pois
nenhum parâmetro fornece, por si só, uma perspetiva completa. Uma adequada avaliação
nutricional deve compreender a combinação de várias medidas e o conhecimento das suas
limitações11,12.
4.3.2. Suporte nutricional
A avaliação do suprimento nutricional ou da ingestão dietética é provavelmente o método
indireto mais utilizado para avaliação do estado de nutrição50. É necessário conhecer a
ingestão e as necessidades nutricionais para identificar excessos ou carências e adequar a
intervenção nutricional33.
9
Os métodos de avaliação da ingestão dietética podem ser classificados de acordo com os
objetivos a que se destinam, incluindo os que estimam a ingestão quantitativa de
nutrientes, o consumo de alimentos ou grupos alimentares ou o padrão alimentar
individual51.
A avaliação da ingestão quantitativa de nutrientes pode ser obtida por recordatório das
últimas 24 horas ou por diário ou registo alimentar, a do consumo de alimentos ou grupos
alimentares por questionários de frequência alimentar e a do padrão alimentar individual
pela história dietética51,52.
O recordatório das últimas 24 horas consiste na recolha de informação sobre a ingestão de
alimentos e modo de confeção no dia anterior à sua aplicação, caso se trate de um dia
representativo do habitual. As porções são estimadas por recurso a modelos alimentares
em tamanho real (a 2 ou 3 dimensões), é apresentada uma lista de alimentos que
habitualmente são esquecidos pelo entrevistado e termina com uma revisão, para
confirmação dos dados obtidos51. Apesar de permitir avaliar apenas a dieta atual, este
método tem as vantagens de não depender da memória do entrevistado e de quantificar
detalhadamente os alimentos ingeridos; a aplicação de vários recordatórios permite
identificar variações no consumo de alimentos, relacionadas com eventos clínicos de
interesse. Outras vantagens deste método são a rápida aplicação, o período próximo de
recordação, a possibilidade de aplicação a iletrados e a menor influência no
comportamento alimentar, fatores que promovem a maior participação/adesão51.
Os registos alimentares são resultado da descrição pormenorizada de todos os alimentos
ingeridos ao longo de um determinado período; este método depende da literacia do
indivíduo e capacidade deste descrever detalhadamente as porções que ingere, estando
portanto intimamente relacionado com a sua motivação51.
Os questionários de frequência alimentar podem ser qualitativos (fornecem apenas
indicação sobre o tipo de alimentos consumidos), quantitativos (fornecem informação
adicional sobre as quantidades ingeridas) ou semi-quantitativos (semelhantes aos
anteriores, mas a quantidade ingerida é comparada com uma porção pré-definida)52.
Apesar de eliminar as variações de consumo do dia-a-dia, este método não estima o
consumo absoluto, visto que nem todos os alimentos consumidos podem constar na lista e
a quantificação dos alimentos ser pouco exata51.
10
A história dietética consiste numa entrevista detalhada com descrição pormenorizada dos
tipos de preparação/confeção/desperdícios, consumo de alimentos sazonais e toda a
informação que leve à melhor caracterização da ingestão. Este método é moroso e
depende sobremaneira da colaboração e memória do entrevistado53.
A avaliação do consumo alimentar individual requer desde o início a definição clara da
finalidade, para orientar a seleção do método a aplicar51. Outros fatores como o estado geral
do indivíduo e a situação clínica também determinam a escolha do método de avaliação51.
4.3.3. Avaliação Subjetiva Global
A Avaliação Subjetiva Global (ASG) é um método de classificação do estado de nutrição,
baseado em dados objetivos e subjetivos, muito usado e recomendado para avaliação do
estado de nutrição em candidatos a TH16,54.
A ASG é um questionário que reúne parâmetros da história clínica e do exame físico,
englobando: variação ponderal e do suprimento nutricional, presença de sintomas
gastrointestinais, alterações funcionais e avaliação do exame físico procurando classificar os
compartimentos MG, massa muscular e edema. Para cada parâmetro está definida uma escala
de acordo com a intensidade observada. Assim, o indivíduo é classificado em A – baixo risco de
desnutrição, B – desnutrição moderada, ou C – desnutrição grave55.
A aplicação deste questionário tem a vantagem de ser económico, de rápida execução, sem
necessidade de equipamentos, bastando formação e treino na sua utilização. Esta ferramenta
fornece uma visão abrangente do suprimento nutricional e da composição corporal e a
classificação final está associada à morbilidade de doentes com indicação para TH18.
Contrariamente a outros métodos habitualmente utilizados para avaliação do estado de
nutrição na DHC, enviesados por características da doença hepática, a ASG revelou ser fiável e
reprodutível na identificação de desnutrição nesta situação clínica54.
4.3.4. Gasto energético em repouso
O GER é uma medida importante na avaliação das necessidades energéticas e adequação da
intervenção nutricional56. O metabolismo energético pode ser definido como a soma total do
11
dispêndio de energia necessária a todos os processos metabólicos que ocorrem no
organismo56. O ser humano é um sistema termodinâmico em constante troca energética com o
ambiente. A energia para suportar os processos vitais é obtida pela oxidação dos nutrientes
contidos nos alimentos ingeridos56. Como todos os processos metabólicos resultam na
produção de calor, a sua medição permite estimar o gasto metabólico56.
A medida do gasto metabólico pode ser obtida por calorimetria direta, calorimetria indireta ou
por técnicas não calorimétricas (como o método da água duplamente marcada)57. Existem,
ainda, várias fórmulas preditivas do GER, sendo a de Harris & Benedict a mais utilizada58. As
fórmulas estabelecidas entram em linha de conta com o sexo, idade, peso e altura e têm a
vantagem da fácil, rápida e económica aplicação. No entanto, podem sobre- ou subestimar o
gasto energético real59.
A calorimetria direta requer uma câmara sofisticada, onde é avaliada a temperatura e o vapor
de água libertados pelo organismo, devendo o indivíduo permanecer por um período mínimo
de 24 horas56. A calorimetria indireta, de aplicação mais fácil, mede a produção de energia a
partir das trocas gasosas do organismo com o meio ambiente; é analisado o consumo de
oxigénio do ar inspirado e a libertação de dióxido de carbono do ar expirado num determinado
período de tempo, podendo ser calculado o quociente respiratório60. Com estes dados, pela
equação de Weir61, é calculado o GER ou o metabolismo basal, dependendo das condições em
que é feita a medição57. O indivíduo respira naturalmente sob uma campânula para recolha de
gases, devendo permanecer num ambiente controlado, silencioso, com iluminação fraca e
temperatura confortável, para evitar alterações causadas por frio ou ansiedade; deve
permanecer em repouso pelo menos 30 minutos antes da colheita de dados e respeitar um
jejum mínimo de 3 e 10 horas antes da avaliação do GER e da avaliação do metabolismo basal,
respetivamente60.
4.3.5. Composição corporal
A composição corporal pode providenciar importante informação sobre o estado de nutrição.
Existem vários métodos de avaliação, diretos e indiretos, invasivos e não invasivos (Figura 1).
Apesar de algumas limitações de exatidão e precisão, a antropometria e a análise por BIA são
métodos muito convenientes, por serem relativamente económicos, simples, não invasivos,
portáteis e aplicáveis à cabeceira do paciente62,63.
12
Métodos diretos
Dissecação de cadáveres
Métodos indiretos
Físico-químicos Imagem Densitometria
Pletismografia por deslocação de ar
Diluição isotrópica
Espetrometria
Ativação de neutrões
Excreção de creatinina
Radiologia
Ultrassonografia
Ressonância magnética
Tomografia axial
computorizada
Pesagem hidrostática
Métodos duplamente indiretos
Condutividade
elétrica total
Bioimpedância
elétrica
Interatância de raios
infravermelhos Antropometria
Figura 1. Classificação dos métodos de avaliação da composição corporal.
(adaptado de Lohman et al.64)
4.3.5.1. Antropometria
A antropometria resulta da aplicação de um conjunto de técnicas de avaliação quantitativa do
corpo humano. A sua análise permite avaliar indiretamente a composição corporal, por
estimativa semi-quantitativa dos compartimentos corporais, especialmente músculo e
gordura, frequentemente utilizadas na avaliação do estado de nutrição65. É um método fácil de
aplicar, não requer equipamentos sofisticados ou dispendiosos e pode ser realizada à
cabeceira do doente65. Para que os dados sejam precisos e exatos, é necessário treino do
observador nas técnicas padronizadas, equipamento apropriado e interpretação dos
resultados por comparação com valores de referência adequados65. As medidas
antropométricas incluem medidas diretas, como o peso, altura, perímetros e pregas cutâneas.
Por intermédio destas medidas podem ser calculados índices e obtidas estimativas da
composição dos compartimentos corporais65.
O peso corporal é a medida antropométrica mais vulgarmente utilizada na avaliação de
obesidade66. Ao maior peso corporal geralmente está associada maior adiposidade. No
entanto, as variações ponderais são acompanhadas de modificações dos compartimentos
13
corporais, como a água corporal e/ou MM, especificidades que o peso isoladamente não
permite detetar66. De igual modo, o peso corporal fornece escassas informações acerca do
estado nutricional, devendo por isso ser ajustado a outra medida corporal. Pelo ajuste do peso
à altura, foi definido o índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet65. Este pretende
representar a massa do indivíduo ajustada à sua superfície corporal, pela equação: peso (Kg) /
altura2 (m). O IMC é usado para estimativa da massa gorda67 e um indicador de
morbi/mortalidade68, embora tenha limitações na presença de alterações hidroeletrolíticas ou
de excessivo desenvolvimento muscular11.
Os perímetros corporais mais vulgarmente utilizados na avaliação do estado de nutrição são os
da cintura, da anca e do braço. O perímetro da cintura, ou perímetro abdominal, está
associado ao tecido adiposo intra-abdominal e subcutâneo65. Apesar de se tratar de um
indicador fraco do tecido adiposo intra-abdominal, tem interesse pela associação com riscos
clínicos, sobretudo cardiovascular66. O rácio entre o perímetro da cintura e o perímetro da
anca está relacionado com maior mortalidade e morbilidade, em particular diabetes mellitus
tipo 2 e síndrome metabólico66.
Em situações específicas em que a confiabilidade do perímetro abdominal como indicador de
adiposidade pode estar comprometida (exº, ascite), o perímetro braquial pode ser uma
alternativa. De facto, muitos autores têm preferido usar as áreas da secção transversal do
braço – área adiposa braquial (AAB) e área muscular braquial (AMB) – na avaliação do estado
de nutrição, alegando que estimam melhor a contribuição relativa da gordura e do músculo na
área braquial total, comparativamente com as medidas originais a partir dos quais são
calculados - perímetro braquial e da prega cutânea tricipital65.
As pregas cutâneas podem ser outro indicador antropométrico de adiposidade; os locais
anatómicos mais utilizados para medição são as regiões tricipital, bicipital e subescapular66. A
estimativa da gordura corporal pela medida das pregas cutâneas assenta em três premissas: a
prega cutânea constitui uma boa medida da gordura subcutânea, os locais usados para
medição são representativos da espessura média da camada gorda subcutânea e a massa do
tecido adiposo subcutâneo reflete uma proporção constante da gordura corporal total69.
4.3.5.2. Bioimpedância elétrica
A BIA é a oposição à passagem de uma corrente alternada e resulta de dois elementos:
resistência e reatância. A BIA baseia-se no princípio de que os componentes corporais
oferecem diferentes resistências à passagem de uma corrente elétrica. A MG, o osso e a pele
14
apresentam baixa condutividade, oferecendo uma resistência elevada à passagem da corrente
elétrica63. Em oposição, a MM é boa condutora de energia devido à presença de grande
quantidade de água e eletrólitos. A reatância é a oposição ao fluxo da corrente elétrica,
causada pela carga elétrica armazenada na membrana celular63.
No método tetrapolar, quando pares de elétrodos distais eferentes e proximais aferentes são
colocados no pulso e tornozelo, respetivamente, a corrente elétrica percorre o braço, o tronco
e a perna. A BIA assume que o corpo humano, assim como o braço, o tronco e a perna são
cilindros. Partindo deste princípio, o volume destes é calculado e determinada a sua
quantidade de água total, ajustada para o peso, a altura, a idade, e o sexo do indivíduo.
Através da ACT é possível calcular a MG e a massa livre de gordura (MLG), caracterizando a
massa corporal num modelo bicompartimentado63. As fórmulas utilizadas nestes cálculos
foram desenvolvidas com base na densidade pré-definida da MG e da MLG, obtidas em
estudos que aplicaram outros métodos, como a hidrodensitometria ou a absorsometria de
raios X de dupla energia (DEXA).
A DEXA é considerada um método com boa precisão e reprodutibilidade para avaliar a
composição corporal69. Utiliza uma fonte de raios X com um filtro, que converte um feixe de
raios X em picos fotoelétricos de baixa e alta energia que atravessam o corpo humano69. De
acordo com a composição corporal, os raios são atenuados de forma diferente, permitindo
estabelecer as proporções de cada compartimento corporal. Este método não permite a
medição direta da quantidade de ACT e, consequente da MLG, mas pressupondo que a
composição da MLG é constante, contendo 73,2% de água66. Esta premissa pode levar à
subestimativa da MM e sobrestimativa da MG66. Na realidade, essa proporção pode variar
entre 67 e 80%, e acresce o viés de 15 a 30% da ACT estar contida no tecido adiposo e de
diversas situações clínicas influenciarem a hidratação da MLG66. Por este motivo, tornou-se
importante o desenvolvimento de métodos mais precisos e exatos de quantificação da ACT.
Inicialmente os equipamentos de BIA utilizavam apenas uma corrente de 50 KHz, mas
atualmente existem modelos que aplicam várias frequências (5, 50, 100 e 200 KHz) ou um
espectro de frequências. Estes últimos têm vantagem relativamente aos primeiros, porque a
aplicação de diferente intensidade da frequência elétrica permite discriminar a ACT em água
intracelular (AIC) e AEC, sendo vantajosa a utilização destes modelos de BIA em indivíduos com
alterações hidroeletrolíticas. As frequências mais elevadas penetram nas membranas celulares
enquanto as mais baixas as contornam (Figura 2). A BIA multifrequências pode conter um erro
associado à determinação da AIC, porém continua a ser mais discriminativo do que a BIA de
uma só frequência70.
15
Em situações de desnutrição e/ou distúrbios hidroeletrolíticos, particularmente na DHC, a
depleção da massa celular corporal (MCC) ativa é frequentemente compensada por
intermédio de uma retenção de água não identificada pela maioria dos equipamentos, uma
vez que o peso permanece estável. O modelo bicompartimentado, mais vulgarmente utilizado,
permite distinguir apenas a MG e a MLG63. A vantagem da BIA multifrequências ou por
espetroscopia fornece medidas mais discriminadas dos compartimentos corporais
(multicompartimentado), pela destrinça da ACT nas suas frações intra- e extracelular,
possibilitando a medida discriminada da MM, tecido adiposo e hidratação (Figura 2)2,71.
Figura 2. Modelos de composição corporal por bioimpedância elétrica.
Modelos bicompartimentado por BIA uni-frequência (esquerda) e multicompartimentado por
BIA multifrequências/espetroscopia (direita). AEC água extracelular, AIC água intracelular, BIA
bioimpedância elétrica, MCC massa celular corporal, MG massa gorda, MLG massa livre de
gordura, MM massa magra (esquema da autora).
4.3.6. Força muscular
A força muscular é uma medida indireta da massa muscular que reflete a sua capacidade
funcional. Os indicadores funcionais são sensíveis na deteção de alterações do estado de
nutrição a curto prazo. Por isso, são úteis para avaliar a eficácia de intervenções nutricionais,
pois a recuperação da força muscular frequentemente precede a recuperação da massa
Hiperhidratação
Tecido ósseo
Órgãos, pele
Músculo
Lípidos essenciais estruturais
Gordura
BIA uni-frequência
Modelo bicompartimentado
AIC
AEC
Proteínas viscerais
Tecido ósseo
MCC
Gordura
MLG
MM
BIA multi-frequência / espetroscopia
Modelo multicompartimentado
MG
ACT
MG
Lípidos essenciais estruturais
16
muscular9,72,73. A força muscular tem sido utilizada para identificação de desnutrição,
nomeadamente por depleção da MM74.
A função muscular pode ser medida por dinamometria de preensão ou pela estimulação
elétrica nervosa75. Por não requerer colaboração, a estimulação elétrica nervosa foi utilizada
em indivíduos inconscientes, mas no caso da estimulação do nervo cubital a resposta do
abdutor do polegar não é efetivamente um indicador preciso do estado de nutrição75.
A avaliação da força voluntária máxima de preensão manual, ou dinamometria de preensão
palmar, é num teste simples e objetivo de medida da função muscular. Este método permite
não só identificar indivíduos em que grau a força de preensão está alterada comprometendo a
atividade diária76, mas também avaliar a eficácia das intervenções terapêuticas77.
A força é influenciada por características individuais como o sexo, idade, a mão dominante e
atividade física habitual. A posição da mão durante a aplicação da força e as instruções para a
realização do teste, incluindo o tom de voz e o incentivo à força, podem influenciar os
resultados73. Estes fatores devem ser controlados de modo a obter resultados precisos e
exatos, sendo recomendada uma familiarização prévia do observador e do participante com o
equipamento73.
A dinamometria de preensão palmar tem sido utilizada na avaliação do estado de nutrição de
doentes cirúrgicos, população geriátrica78 e doentes com DHC com indicação para TH9,
correlacionando-se com outros parâmetros do estado de nutrição79.
O equipamento pode ser mecânico, pneumático ou hidráulico, como o dinamómetro Jamar®,
amplamente utilizado em estudos clínicos72.
4.3.7. Avaliação laboratorial
Os parâmetros clínicos laboratoriais são utilizados complementarmente na avaliação do estado
de nutrição. Estes indicadores fornecem medidas objetivas das alterações do estado de
nutrição e possibilitam a avaliação longitudinal do impacto das intervenções nutricionais80.
De entre as variáveis bioquímicas indicadoras do estado de nutrição, incluem-se:
−−−− Proteínas totais: As proteínas séricas são frequentemente utilizadas para estimativa das
proteínas viscerais. Em situações fisiológicas, a ingestão deficiente de proteínas leva à sua
menor produção hepática e, consequentemente, à diminuição da sua concentração
17
sérica81. Esta pode refletir menor síntese hepática ou ao aumento das perdas proteicas. A
síntese proteica hepática pode estar diminuída por alterações da função hepática,
agravada por ingestão insuficiente de energia e de alguns micronutrientes como o ferro, o
zinco e a vitamina A80. A produção de proteínas de fase aguda, em situações clínicas
específicas, também pode influenciar a correta interpretação da concentração sérica de
proteínas totais. A diminuição da sua concentração pode também associar-se a alterações
na distribuição dos fluidos corporais quando há edema ou desidratação. Estes fatores
devem ser considerados na interpretação da concentração das diferentes proteínas
séricas. A concentração das proteínas totais apresenta, por isso, grandes limitações na
avaliação nutricional, pelo que não deve ser valorizada individualmente80.
−−−− Albumina: A albuminémia é o parâmetro bioquímico mais frequente utilizado para
avaliação do estado de nutrição. O seu baixo valor está habitualmente associado ao
aumento da incidência de complicações clínicas e morbi/mortalidade80. A albumina é uma
proteína de síntese hepática com função no transporte de moléculas circulantes e
manutenção da pressão oncótica. Os seus níveis séricos são determinados pela síntese,
distribuição nos compartimentos corporais, volume de distribuição, absorção linfática e
perda/degradação proteicas, tendo uma semivida de 20 dias80. Os principais fatores que
influenciam a síntese hepática da albumina são o suprimento nutricional, principalmente
proteico, e a presença de doença, nomeadamente o estado inflamatório82,83.
−−−− Creatinina: A creatininémia é um indicador bioquímico do estado das proteínas
musculares84. A degradação intensa do músculo esquelético, que ocorre com a
desnutrição e estados hipercatabólicos, pode ser avaliada pelo doseamento da creatinina
urinária, metabolito derivado da hidrólise da creatinina, cuja síntese é constante84. O
índice creatinina/altura tem sido proposto para avaliar o catabolismo muscular, apesar do
seu valor isolado ter baixo valor prognóstico84. A interpretação deste índice pode ser
dificultada por fatores como idade, suprimento proteico e função renal. O seu
doseamento depende da colheita da urina de 24 horas, o que confina a sua utilização em
doentes não oligo/anúricos84.
−−−− Colesterol total: O doseamento sérico do colesterol está indicado para avaliação do risco
de doenças cardiovasculares32, mas a relação entre o seu valor e o prognóstico tem sido
descrita tendo a forma de U, ou seja, os valores extremos elevados ou baixos, associam-se
a pior prognóstico. A hipocolestrolémia (<160 mg/dl) está associada à desnutrição e a
outras morbilidades, incluindo a inflamação. Contudo, esta redução manifesta-se
18
tardiamente no decurso da desnutrição, limitando a sua utilização como método principal
de avaliação do estado de nutrição83.
Outros indicadores bioquímicos frequentemente utilizados na avaliação do estado de nutrição
incluem o doseamento de outras proteínas séricas (como pré-albumina, proteína
transportadora do retinol ou transferrina) e parâmetros imunológicos (como a contagem total
de linfócitos). No entanto, tornam-se preditores fracos de desnutrição ao serem influenciados
por diversas situações clínicas e fármacos, como a DHC, cirrose, hepatite, infeções, esteroides,
imunossupressores, anestesia e cirurgia83.
19
5. HIPÓTESES
A presente investigação admite as seguintes hipóteses em doentes submetidos a TH por DHC:
− Os candidatos a TH têm desnutrição condicionada por alteração do estado metabólico.
− Existem diferentes estados metabólicos pré-TH consequentes de diversos fatores
clínicos, nutricionais e farmacológicos.
− O TH resultará na normalização do estado metabólico, influenciado pela modificação
de fatores clínicos, nutricionais e farmacológicos.
− Após o TH, a composição corporal modifica-se por influência de múltiplos fatores,
incluindo clínicos, nutricionais e farmacológicos, nomeadamente imunossupressores.
20
6. OBJETIVOS
6.1. Objetivos gerais
Avaliar longitudinalmente, em doentes com DHC, antes e curto prazo após TH:
– O estado de nutrição;
– O estado metabólico;
– Os indicadores do perfil da evolução do metabolismo energético;
– Os indicadores do perfil da evolução da composição corporal.
6.2. Objetivos específicos
Avaliar nos mesmos doentes:
– Os indicadores do estado de nutrição pré-TH;
– Os indicadores do estado metabólico pré-TH;
– A evolução, antes e curto prazo após o TH, do suprimento nutricional, metabolismo
energético, antropometria, composição corporal e força muscular.
21
7. MÉTODOS
7.1. Desenho do estudo
Trata-se de estudo de coorte, analítico, em amostra cuja dimensão foi de conveniência.
Este estudo observacional incluiu a avaliação do impacto de intervenções terapêuticas, as
quais dependeram exclusivamente do critério médico orientado pelo protocolo da Unidade.
O desenho inicial previu a inclusão de doentes com indicação para TH por PAF tipo português.
No entanto, o não previsto uso generalizado de tafamidis em Portugal, alternativa médica ao
TH nesta patologia, coincidiu com o início do estudo. Esta circunstância inesperada resultou na
drástica redução do número de casos de PAF submetidos a TH, comprometendo sobremaneira
o recrutamento destes doentes. Por este motivo, o estudo foi redesenhado praticamente no
início.
A investigação e o relato dos resultados pautaram-se pelas recomendações relativas aos
estudos observacionais Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
(STROBE)85.
7.2. Aspetos éticos e legais
O estudo foi autorizado pelo Conselho de Administração do Centro Hospitalar de Lisboa
Central e aprovado pela sua Comissão de Ética (submetido em 03.04.2012; aprovado em
14.08.2012) e pela Comissão de Ética da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências
Médicas, Universidade Nova de Lisboa (submetido em 25.05.2014; aprovado em 03.10.2014).
Apenas foram recrutados os participantes que deram o consentimento livre, informado e
esclarecido (Anexo I – Informação; Anexo II – Formulário para pedido do consentimento). Toda
a informação de natureza pessoal coligida durante a investigação foi considerada e mantida
confidencial. Os dados recolhidos foram registados em folha de registos criada para o efeito
(Apêndice) e posteriormente em base de dados informatizada sem elementos identificadores
22
dos participantes, com anonimização separada da amostra. Após o término do estudo e
divulgação dos resultados, quer neste documento quer em publicações e comunicações todos
os registos serão destruídos.
Para aferir a validade externa, nos doentes que não consentiram, foi previsto coligir apenas os
seus dados clínicos e demográficos, quebrando qualquer relação com a identificação.
7.3. Participantes
A amostra foi constituída por indivíduos admitidos consecutivamente para realização de TH
ortotópico, encontrando-se previamente em lista de espera para TH, nas consultas pré-TH no
Hospital Curry Cabral, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE.
Os participantes foram recrutados na primeira consulta pré-TH (estudo iniciado em
01.01.2013) e apenas foram incluídos os que realizaram TH até 31.12.2014.
Não foram incluídos os indivíduos:
−−−− Com doenças metabólicas com indicação para TH;
−−−− Submetidos a transplante sequencial;
−−−− Submetidos a re-TH;
−−−− Submetidos a transplante multi-orgão.
7.4. Locais e duração do estudo
O estudo decorreu durante 24 meses, entre 01.01.2013 e 31.12.2014, no Hospital Curry
Cabral, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, nos seguintes locais:
−−−− Nas consultas pré-TH e de Endocrinologia, onde foram realizadas as avaliações pré-TH e
após alta clínica;
−−−− Na Unidade de Transplantação, onde foram realizadas as avaliações durante o
internamento após o TH.
23
7.5. Momentos de avaliação
As avaliações foram planeadas para três momentos distintos, desde que não interferisse com a
estabilidade clínica do participante:
1. Última consulta pré-TH (T0), embora pudesse haver avaliações anteriores até serem
convocados, as quais não foram consideradas para o estudo;
2. Logo que adquirida autonomia respiratória e funcional após o TH, durante o
internamento (T1);
3. Um mês após o TH, em internamento ou em ambulatório (T2).
7.6. Variáveis demográficas
– Data de nascimento;
– Sexo;
– Idade nos momentos de avaliação.
7.7. Variáveis clínicas
− Patologia que motivou o TH;
− Patologia(s) associada(s);
− Classificação MELD86 – pontuação para avaliar a gravidade da DHC e o risco de
mortalidade em 3 meses (Quadro I), habitualmente usada para definir a prioridade para
TH; é calculado a partir de variáveis bioquímicas de acordo com a equação:
MELD = 3,78 * Ln(BT) + 11,2 * Ln(INR) + 9,7 * Ln(Cr) + 6,43
Em que: BT bilirrubinémia total, em mg/dl; Cr creatininémia, em mg/dl; INR índice
internacional normalizado (International Normalized Ratio)
24
Quadro I. Classificação MELD e risco de mortalidade em 3 meses.
Pontuação MELD Risco de mortalidade em 3 meses
> 40,0 71,3% 30,0 a 39,9 52,6% 20,0 a 29,9 19,6% 10,0 a 19,9 6,0%
< 10 1,9%
MELD Modelo para doença hepática terminal (Model for End-stage Liver Disease)86
− Classificação de Child-Pugh1 – pontuação que inclui variáveis bioquímicas e do exame
físico (Quadro II), usada para avaliar o prognóstico da DHC (Quadro III).
Quadro II. Critérios usados na classificação Child-Pugh.
Critério 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubinémia total (mg/dl)
<2 2-3 >3
<4 † 4-10 † >10 †
Albuminémia (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8
INR <1,7 1,7-2,3 >2,3
Ascite Ausente Ligeira Moderada / Grave
Encefalopatia hepática Ausente Grau I-II (ou suprimida
com medicação) Grau III-IV
(ou refratária)
† Colangite esclerosante primária e cirrose biliar primária.
Quadro III. Classificação Child-Pugh e sobrevivência.
Pontos Classe Sobrevivência
(1 ano) Sobrevivência
(2 anos)
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%
− Data de entrada em lista de espera para TH;
− Toda a medicação administrada no momento de cada avaliação (fármaco, dose, tempo de
administração);
− Tipo de transplante (sequencial ou não);
− Duração do transplante;
25
− Intercorrências durante o internamento: instabilidade hemodinâmica com necessidade de
suporte inotrópico vasopressor, necessidade de ventilação mecânica invasiva,
necessidade de técnica dialítica, infeções fúngicas ou bacterianas confirmadas por
culturas positivas;
− Diagnósticos no momento da alta, incluindo a NODAT;
− Sintomas sugestivos de má-absorção/ má-digestão (número e tipo de dejeções, tipo e
frequência de vómito);
− Grau de encefalopatia;
− Parâmetros bioquímicos: hemograma e constantes globulares, INR, glicémia,
colesterolémia e suas frações HDL e LDL, trigliceridémia, função hepática e função renal,
eletroforese de proteínas;
− Duração do internamento hospitalar e em cuidados intensivos.
Estas variáveis foram recolhidas por anamnese e/ou por consulta do processo clínico.
7.8. Registo em base de dados
Foi construída uma base de dados em Microsoft Excel for Windows 2007®, que serviu para
registo e cálculo matemático de variáveis.
Foram registadas as variáveis demográficas e clínicas indicadas anteriormente, bem como os
resultados das medições realizadas em cada momento da avaliação:
– Suprimento nutricional;
– ASG;
– GER;
– Antropometria;
– Composição corporal;
– Força muscular.
Na base foram introduzidas fórmulas matemáticas para o cálculo automático das seguintes
variáveis:
− IMC [IMC (kg.m-2) = P * A-2];
26
− Áreas da secção transversal do braço (área muscular braquial – AMB [AMB (cm2) = (PB – π
* PCT * 0,1)2 * 4π-1], e área adiposa braquial – AAB [AAB (cm2) = (PMB * PCT *0,05) – (PCT
* 0,1)2 * 0,25]);
− Perímetro muscular braquial (PMB) [PMB (cm) = PB – π * PCT * 0,1];
− MELD [MELD = 3,78 * Ln(BT) + 11,2 * Ln(INR) + 9,7 * Ln(Cr) + 6,43];
− Estimativa do GER pela fórmula de Harris-Benedict [GERestimado HB = 66,437 + 500,33 * A +
13,7516 * P – 6,755 * I, para sexo masculino; e GERestimado HB = 655,0955 + 184,96 * A +
9,5634 * P – 4,6756 * I, para sexo feminino];
− Rácio GER medido : GER estimado;
− Contributo energético de cada macronutriente (em % do valor energético total – %VET).
Abreviaturas: A altura (m), AAB área adiposa braquial, BT bilirrubinémia total (mg/dl), Cr
creatininémia (mg/dl), I idade (anos), P peso (Kg), PB perímetro braquial (cm), PCT prega
cutânea tricipital (mm), PMB perímetro muscular braquial.
7.9. Protocolo de suporte nutricional após transplante hepático
O protocolo da Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Curry Cabral preconiza o início de
suporte nutricional entérico nas primeiras 48 horas após o TH (por sonda nasogástrica ou via
oral), após verificada a presença de ruídos hidroaéreos.
Os objetivos nutricionais diários, a atingir no mais curto período possível após o TH são: 35-40
Kcal/Kg de peso corporal e 1,2-1,5 g de proteína/Kg de peso corporal.
7.10. Protocolo de terapêutica imunossupressora
O protocolo da Unidade de Cuidados Intensivos e Unidade de Transplantação do Hospital
Curry Cabral preconiza a administração de esquema imunossupressor, combinando um
inibidor da calcineurina – ciclosporina 4,5 mg/Kg peso corporal de 12 em 12 horas, ou
tacrolimus de libertação prolongada 0,10-0,15 mg/Kg peso corporal numa toma diária – e
corticoide – 125-250 mg de metilprednisolona via intravenosa no dia do TH; 140 mg no dia
27
seguinte e progressiva diminuição de 20 mg diariamente até ao 6º dia pós-TH; ao 7º dia após o
TH o corticoide é substituído por 20 mg de prednisolona por via oral, numa toma diária,
mantida até 1 mês pós-TH.
O regime imunossupressor baseado na ciclosporina é preferido nos doentes com diabetes
e/ou infetados pelos vírus da hepatite C ou da imunodeficiência humana.
Em situações particulares, o regime imunossupressor é ajustado pela associação de 500 mg de
micofenolato de mofetil em duas tomas diárias, de 12 em 12 horas.
Todas as intervenções terapêuticas são orientadas pelo protocolo descrito, mas ajustadas caso
a caso.
7.11. Avaliações
A avaliação do estado de nutrição consistiu em medições por vários métodos, realizadas no
mesmo dia de avaliação, pela seguinte ordem: recordatório alimentar das últimas 24 horas,
ASG, calorimetria indireta, antropometria, BIA tetrapolar multifrequências e dinamometria de
preensão palmar.
Todas as medições foram realizadas pela observadora, nos três momentos de avaliação.
O inquérito alimentar para registo do suprimento nutricional e o questionário da ASG foram
efetuados antes das avaliações de calorimetria indireta, antropometria, BIA e dinamometria de
preensão. O inquérito alimentar e a ASG só foram realizados quando havia garantia do
adequado estado de consciência do indivíduo em fornecer informações credíveis e coerentes;
em alternativa, os dados foram fornecidos por familiar ou cuidador.
Todas as medidas foram comparadas com valores de referência apropriados adiante descritos.
7.11.1. Suprimento nutricional
O suprimento nutricional foi quantificado pelo recordatório das últimas 24 horas, um dos
métodos de eleição para quantificação do suprimento nutricional87 e frequentemente utilizado
28
em estudos com idêntica população49,88. A entrevista, recolha de dados e consequentes
cálculos foram efetuados sempre pela mesma observadora, com treino neste método.
No primeiro momento de avaliação (T0) o suprimento nutricional foi avaliado apenas por
recordatório das últimas 24 horas. No segundo momento de avaliação (T1) durante o
internamento, a informação obtida por recordatório das últimas 24 horas foi complementada
pela quantificação direta dos alimentos e/ou suplementos alimentares ingeridos, registados
pela equipa de enfermagem. No terceiro momento de avaliação (T2), o suprimento nutricional
foi avaliado por este método se o doente estivesse internado, ou apenas por recordatório das
últimas 24 horas se em ambulatório.
Para uma estimativa mais precisa das quantidades relatadas, foi utilizado o manual fotográfico
de alimentos, porções e refeições compostas, com fotografias à escala real – Modelos
Fotográficos para Inquéritos Alimentares89.
Para quantificação energética e cálculo dos macronutrientes ingeridos, os dados obtidos pela
recordação dietética foram introduzidos no software Food Processor® (ESHA, Salem, USA,
versão 5.9). Este software inclui uma extensa base de dados com a composição de milhares de
alimentos com diferentes preparações e confeções culinárias, incluindo de algumas marcas
comerciais. Para os alimentos não constantes nesta base, foi utilizada a Tabela Portuguesa da
Composição dos Alimentos do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge90. Quando o
doente desconhecia a preparação ou confeção de alguma refeição, o cálculo foi baseado nos
seus ingredientes. Foi determinada a ingestão energética diária, expressa em Kcal e Kcal/Kg de
peso corporal e os suprimentos de macronutrientes, expressos em grama (g) e pela sua
contribuição para o valor energético total (%VET). Foi ainda calculado o suprimento de fibra e
colesterol.
7.11.2. Estado de nutrição (Avaliação Subjetiva Global)
A ASG, baseada em questionário e dados do exame físico, classifica o estado de nutrição em: A
– ausência de desnutrição, B – desnutrição moderada, ou C – desnutrição grave (Anexo III)55.
Este questionário compreende 7 itens: 1) Peso e variação ponderal recente; 2) Ingestão
alimentar e sua variação recente; 3) Sintomas gastrointestinais; 4) Capacidade funcional; 5)
Patologia e sua relação com necessidades nutricionais; 6) Stress metabólico; e 7) Exame físico.
O questionário foi sempre aplicado pela mesma observadora, treinada para o efeito.
29
7.11.3. Gasto energético em repouso
O GER foi medido por calorimetria indireta, método gold standard para avaliação do GER em
doentes hospitalizados91, utilizando o equipamento Fitmate® (COSMED, Rome, Italy).
Este equipamento está validado em adultos92, é portátil e pode ser conectado a computador
para armazenamento de dados. Cada medição dura cerca de 20 minutos, sendo utilizada uma
máscara facial confortável, com filtro antibacteriano integrado. A calibração é simples e
automática, feita antes de cada teste. Para se considerar os participantes em repouso e em
estado de não absorção/ digestão, foi solicitado que estivessem em jejum, não praticassem
atividade física intensa nas últimas 24 horas e não fumassem uma hora antes da realização do
exame; durante os 15 minutos anteriores à medição, os doentes foram mantidos em repouso
absoluto em decúbito dorsal, em ambiente calmo e climatizado, a temperatura estável e
agradável92. Findo esse período, foi adaptada corretamente a máscara para colheita dos gases.
A duração do exame depende da obtenção do estado de equilíbrio metabólico e respiratório,
caracterizado pela estabilidade das leituras obtidas. Esta condição de equilíbrio é reconhecida
quando a medição tem variações <10% num intervalo de tempo de cinco minutos60.
Seguidamente, procede-se à medição que decorre nos 20 minutos seguintes. Se a leitura não
estabilizar nesse período, recomenda-se estender a duração para 25 minutos.
O doente foi incentivado a permanecer imóvel e não falar, hiperventilar nem adormecer.
O GER foi estimado pelas fórmulas de Harris-Benedict58 para classificação do estado
metabólico, nos três momentos de avaliação. O hipermetabolismo foi definido como GER
medido superior a 120% do valor estimado; o normometabolismo como GER medido
compreendido no intervalo 80 a 120% do valor estimado; e o hipometabolismo como GER
medido inferior a 80% do valor estimado93.
7.11.4. Antropometria
A avaliação antropométrica compreendeu as seguintes medições:
− Peso corporal – usando balança digital Tanita® SC-330 (Tanita Arlington Heights, IL, USA,
limite de 270 Kg e precisão de 0.1 Kg), de acordo com o método recomendado48;
30
− Altura – usando estadiómetro SECA® (modelo digital 242, precisão de 0,1 cm), de acordo
com o método recomendado48,64: o doente foi colocado descalço, com braços ao longo do
corpo, cabeça em plano horizontal de Frankfurt e encostado ao plano de fixação do
estadiómetro em três pontos: escápulas, gémeos e calcanhares. Para o registo da altura
foi solicitado ao doente que se mantivesse em inspiração;
− Perímetros corporais medidos com fita métrica flexível não extensível, precisão de 1 mm,
e após expiração, de acordo com o método recomendado64:
- Perímetro braquial – medido ao nível do ponto médio entre a projeção lateral do
processo acromial e a margem inferior do olecrânio com o braço fletido a 90º;
- Perímetro da cintura – medido ao redor da cintura, no ponto médio entre a crista
ilíaca e a última costela flutuante;
- Perímetro da anca – medido ao redor dos glúteos, ao nível do maior perímetro.
− Pregas cutâneas – usando lipocalibrador Jamar® (Sammons Preston, Bolingbrook, Illinois,
USA, precisão de 1 mm), evitando incluir na prega a camada muscular subjacente à
gordura; a leitura foi efetuada 60 segundos após aplicação dos ramos do lipocalibrador.
Em cada avaliação foram feitas 3 medições consecutivas e considerado o valor médio. As
medições foram feitas de acordo com o método recomendado64:
- Prega cutânea tricipital – medida na distância média entre a projeção lateral do
processo acromial e a margem inferior do olecrânio com o braço fletido a 90º e
com o auxílio de uma fita métrica; a prega é comprimida verticalmente entre o
dedo indicador e o polegar, 1 cm acima do ponto previamente marcado na face
posterior do braço;
- Prega cutânea bicipital – medida no mesmo nível referido para a prega tricipital,
perpendicularmente ao bicípite e alinhada anteriormente com o processo
acromial e a goteira antecubital;
- Prega cutânea subescapular – medida na prega localizada ao longo da linha
natural da pele, diagonalmente e 2 cm abaixo do ângulo inferior da omoplata.
Com base na altura e no peso foi calculado o IMC, classificado de acordo com os critérios da
Organização Mundial de Saúde67.
31
A partir das medições originais foram ainda calculadas medidas indiretas: o PMB e as áreas da
secção transversal do braço – AMB e AAB64.
7.11.5. Composição corporal (Bioimpedância elétrica)
A composição corporal foi medida por BIA tetrapolar multifrequências que tem por base a
diferença nas propriedades condutoras dos tecidos à passagem da corrente elétrica. Foi
utilizado o equipamento Body Composition Monitor (Fresenius Medical Care®) com corrente
alternada de 500 µA e frequências de 5 a 1000 kHz (50 frequências). Todas as medições
obtidas por este equipamento foram validadas por comparação com os métodos gold
standard, tornando-as reprodutíveis94. Este método permite a medição direta da MG, MM,
MCC e ACT, nas suas frações intra- e extracelular. A medição por BIA foi sempre realizada nas
mesmas condições em todos os indivíduos, e em jejum. Foi recomendado que retirassem
todos os objetos e/ou adornos metálicos, por a sua composição poder interferir na
condutividade da corrente elétrica; pelo mesmo motivo, foi registada a presença de próteses
metálicas esqueléticas, dentárias/implantes, obturação dentária com chumbo, dispositivo
intrauterino ou pacemaker. Neste último caso a BIA não foi realizada por estar contraindicada.
O doente permaneceu em repouso aproximadamente 30 minutos em decúbito dorsal e os
seus dados (peso, altura, sexo e idade) foram introduzidos no software do equipamento. De
acordo com as instruções do fabricante, antes de conectar os elétrodos, a pele foi limpa com
solução alcoólica e estes foram colocados no lado do corpo não dominante: dois
proximalmente, nas regiões dorsais da mão e do antebraço distal entre o rádio e cúbito; e dois
distalmente, entre os maléolos e a região dorsal do pé.
A corrente elétrica é administrada pelos elétrodos distais e captada pelos elétrodos proximais,
gerando dois vetores: de resistência (medida de oposição pura ao fluxo de corrente elétrica
através do corpo) e de reatância (oposição ao fluxo de corrente, causada pela capacitância
originada pela membrana celular). Assim, é calculado o rácio entre esses dois componentes,
obtendo-se o valor da impedância.
A medição regista: MG e MM expressas em valor absoluto – Kg – e relativo – %; MCC expressa
em Kg; ACT, AIC e AEC expressas em L. Com base na equação de Quetelet95 o equipamento
calcula automaticamente o índice de massa magra (IMM=MM.altura-2, expresso em Kg.m-2) e o
índice de massa gorda (IMG=MG.altura-2, expresso em Kg.m-2), classificados de acordo com os
32
percentis em função da idade e sexo96. Todas as medidas são fornecidas com aproximação às
décimas.
Para classificação do estado de nutrição, os valores de IMM foram estratificados em percentis
em função da idade e sexo (Quadro IV)96. A desnutrição foi identificada por valores de IMM
inferiores ao percentil 25 para idade e sexo97.
Quadro IV. Classificação do índice de massa magra.
Desnutrição Ausência de desnutrição
Percentis de IMM < P10 [P10 ; P25[ [P25 ; P75[ [P75 ; P90[ > P90
IMM índice de massa magra.
O IMM foi, ainda, classificado de acordo com os critérios do Consenso Europeu para o
diagnóstico de sarcopénia98. Em conformidade, foram classificados com sarcopénia os
indivíduos do sexo masculino com IMM <10,76 Kg.m-2 e os do sexo feminino com IMM <10,76
Kg.m-2.
7.11.6. Força muscular
A força muscular foi medida por dinamometria de preensão palmar. Todas as medições foram
efetuadas em posições padronizadas recomendadas pela American Society of Hand Therapists
e utilizadas noutros estudos77,99,100, com recurso ao dinamómetro hidráulico Jamar® (Sammons
Preston, Chicago, USA). De acordo com os critérios do American College of Sports Medicine101,
foi considerada a medida mais elevada de três avaliações consecutivas na mão dominante e
não dominante. De acordo com os mesmos critérios foi ainda registado o valor
correspondente ao pico de força ou força máxima (peak force), que corresponde à soma
aritmética do melhor valor obtido de três medições da mão direita e da esquerda.
O dinamómetro foi previamente ajustado ao tamanho da mão, sendo manuseado pelo
participante por breve período de tempo de modo a familiarizar-se com o equipamento. O
participante permaneceu sentado, com o braço levemente fletido sem apoio, e foi incentivado
a aplicar a sua máxima força73,102.
33
Para classificação do estado de nutrição, os valores obtidos foram comparados com os de
referência estabelecidos em função da idade, sexo e mão utilizada72 (Quadro V). A desnutrição
foi identificada por valores de força de preensão palmar inferiores ao percentil 30 para idade e
sexo11,97.
Quadro V. Classificação da força de preensão palmar.
Desnutrição Ausência de desnutrição
Percentis da força de preensão palmar
< P10 [P10 ; P30[ [P30 ; P70[ [P70 ; P90[ > P90
7.12. Análise estatística
Foi feita inicialmente uma análise exploratória dos dados para todas as variáveis. As variáveis
categóricas foram expressas em frequências e percentagens, e as variáveis contínuas através
da média e desvio padrão (DP) ou mediana e amplitude interquartil (AIQ, Percentil 25 ;
Percentil 75), de acordo com a natureza de cada variável.
A utilização de testes paramétricos ou não paramétricos foi estabelecida de acordo com a
verificação prévia da normalidade da distribuição de cada variável, verificada graficamente e
através do teste de Shapiro Wilk.
A análise longitudinal das medidas de composição corporal, GER, força de preensão, e
suprimento nutricional foi feita utilizando o teste de Friedman, com comparações múltiplas. A
análise da evolução longitudinal das proporções das classes das variáveis categóricas (estado
de nutrição por ASG e estado metabólico) foi feita usando o teste de McNemar.
Para a análise multivariável dos fatores que influenciam a possibilidade de cada um dos
diferentes grupos metabólicos pré-TH (hipo-, normo- e híper-metabolismo) recorreu-se à
regressão logística, pelo método stepwise forward. Inicialmente foram identificadas as
variáveis com associação significativa (valor p<0,25) na análise univariável (teste Mann-
Whitney ou Qui-quadrado para variáveis contínuas ou discretas, respetivamente). Para este
estudo foram consideradas as variáveis demográficas (idade, sexo, história de
toxicodependência), clínicas (etiologia da DHC, MELD, diabetes mellitus, dislipidémia e
34
parâmetros bioquímicos pré-TH) e nutricionais (estado de nutrição pela ASG, sarcopénia pelo
IMM, medidas da composição corporal e suprimentos nutricionais).
Para a análise multivariável de associações longitudinais entre o GER ou dados da composição
corporal e todas as outras variáveis clínicas, demográficas, e nutricionais (MELD, estado de
nutrição, força de preensão, suprimento nutricional, parâmetros bioquímicos, farmacoterapia
e parâmetros demográficos) foram utilizados os modelos de efeitos mistos que têm em
consideração a estrutura de autocorrelação entre as medidas ao longo do tempo:
1) Os modelos aditivos generalizados de efeitos mistos permitiram identificar a forma
funcional que associa o GER e a composição corporal a cada uma das covariáveis
contínuas. Estes modelos permitiram assim estabelecer pontos de corte;
2) Os modelos lineares generalizados de efeitos mistos para variáveis dependentes
contínuas foram usados para explorar a associação entre as medidas de GER e de
composição corporal com as covariáveis referidas.
Foram usados o teste de Shapiro-Wilk e análise gráfica para aferir quanto ao pressuposto de
normalidade dos testes 1) e 2).
3) Os modelos lineares generalizados de efeitos mistos para variáveis dependentes
discretas foram usados para explorar a associação entre o grupo metabólico
(hipometabólico, normometabólico ou hipermetabólico) e medidas da composição
corporal e também as variáveis referidas. Para aferir quanto ao pressuposto de odds
proporcionais, foi aplicado um teste de razão de verosimilhanças para comparar o
modelo de odds proporcional, com um modelo em que esse pressuposto não é
assumido.
Para esta análise foi considerado o nível de significância α=0,10.
Para a análise multivariável de associações entre a evolução dos parâmetros de composição
corporal após TH (MCC, IMM, %MG e IMG), entre T1 e T2, expressos em variação relativa (%Δ)
e todas as outras variáveis clínicas, demográficas, e nutricionais utilizada a regressão linear
múltipla pelo método stepwise forward. Inicialmente foram identificadas as variáveis com
associação significativa (valor p<0,25) na análise univariável (teste Mann-Whitney ou Qui-
quadrado para variáveis contínuas ou discretas, respetivamente). Para esta análise considerou-
se a %Δ dos compartimentos corporais entre T1 e T2, de acordo com a expressão: (T2 – T1) *
T1-1 * 100 e nível de significância α=0,05.
35
Todos os dados foram analisados pelo SPSS® for Windows 21.0 – Statistical Package for the
Social Sciences (IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics for Windows. Armonk, NY: IBM
Corp.), Stata (StataCorp. 2013. Stata Statistical Software: Release 13. College Station, TX:
StataCorp LP.) e R project (R Core Team (2013). R: A language and environment for statistical
computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, URL
http://www.R-project.org/.)
Foi solicitado ao Centro de Investigação do Centro Hospitalar de Lisboa Central o apoio para a
revisão do desenho do estudo, análise estatística dos dados e cálculo da potência do estudo.
36
8. RESULTADOS
8.1. Características da amostra
Sessenta e quatro indivíduos preencheram os critérios de inclusão, mas apenas 56 foram
medidos nos 3 momentos de avaliação planeados. Os motivos que levaram a excluir 8
indivíduos foram: 5 por óbito, 2 por re-transplante e 1 que não adquiriu autonomia
respiratória e funcional em dois momentos de avaliação. Todos os indivíduos consentiram a
participação no estudo.
Os 56 participantes tinham a idade média (DP) de 53,7 (8,5) anos e 49 (87,5%) eram do sexo
masculino. Relativamente à etiologia da DHC, 13 (23,2%) tinham DHC etanólica, 10 (17,9%)
DHC etanólica com CHC, 8 (14,3%) DHC etanólica e viral, 7 (12,5%) DHC viral, 6 (10,7%) DHC
etanólica e viral com CHC, 5 (8,9%) DHC viral com CHC, e 7 (12,5%) tinham outras patologias (3
foram transplantados por colangite esclerosante primária, 2 por DHC criptogénica, 1 por
hepatite autoimune e 1 por cirrose biliar primária). Nos 26 casos de etiologia viral, os vírus
implicados foram o da hepatite B e/ou C.
A prevalência dos principais diagnósticos e patologia associada estão apresentados no Quadro
VI.
Quadro VI. Etiologia da DHC e patologia associada.
n %
Etiologia da DHC
DHC etanólica 13 23,2
DHC etanólica + CHC 10 17,9
DHC etanólica e viral 8 14,3
DHC viral 7 12,5
DHC etanólica e viral + CHC 6 10,7
DHC viral + CHC 5 8,9
Colangite esclerosante primária 3 5,4
CHC 1 1,8
Hepatite autoimune 1 1,8
Cirrose biliar primária 1 1,8
DHC criptogénica + CHC 1 1,8
37
(cont.) Quadro VI. Etiologia da DHC e patologia associada.
n %
Patologia associada
Diabetes mellitus tipo 2 17 30,4
Dislipidémia 1 1,8
Obesidade 10 17,9
Hipertensão arterial 2 3,6
β-bloqueantes 21 37,5
Vírus da imunodeficiência humana 6 10,7
História de toxicodependência 16 28,6
CHC carcinoma hepatocelular, DHC doença hepática crónica, TH transplante hepático.
Outros dados relativos ao internamento e intercorrências após o TH estão descritos no Quadro
VII e Quadro VIII, respetivamente.
Quadro VII. Outros dados relativos ao internamento.
Média (DP)
Lista de espera até transplante (d) 295,6 (200,40)
Duração do transplante (h) 5,3 (0,88)
Duração do internamento em UCI (d) 3,4 (2,03)
Duração do internamento hospitalar (d) 21,1 (8,11)
UCI unidade de cuidados intensivos.
Quadro VIII. Intercorrências após o transplante.
n %
Instabilidade hemodinâmica 7 12,5
Infeções fúngicas 4 7,1
Infeções bacterianas 7 12,5
Ventilação mecânica invasiva 2 3,6
NODAT 12 21,4
NODAT Diabetes inaugural após transplante (New Onset Diabetes After Transplant), TH transplante hepático.
38
8.1.1. Gravidade da doença hepática
A gravidade da doença hepática na última avaliação pré-TH (T0) foi estabelecida pela
classificação MELD: em 19 (33,9%) doentes a pontuação era inferior a 10, em 30 (53,6%)
doentes entre 10,0 e 19,9 e em 7 (12,5%) doentes superior a 20.
Todos os casos com MELD <15 dizem respeito a doentes com CHC que preenchiam critérios
para TH.
8.1.2. Parâmetros bioquímicos
A evolução dos parâmetros bioquímicos registados ao longo do estudo está descrita no
Quadro IX.
A maioria dos parâmetros bioquímicos foi doseada nos 3 momentos de avaliação, havendo
diferenças significativas entre alguns momentos: a glicémia diminuiu nos 2 momentos após
TH, relativamente a T0; a creatinininémia aumentou em T2 relativamente a T0 e a T1; a
colesterolémia em T2 foi superior a T1; a bilirrubinémia total e o aspartato aminotransferase
sérico diminuíram em T2, relativamente a T0 e a T1; e as proteínas totais e a albuminémia
diminuíram em T1, recuperando posteriormente.
Quadro IX. Evolução dos parâmetros bioquímicos ao longo do estudo.
T0
pré-TH T1
pós-TH T2
pós-TH T0�T1 T1�T2 T0�T2
Média (DP) Média (DP) Média (DP) Valor-p†
Hemoglobina (mg/dl) 12,5 (2,0) 9,6 (1,4) 10,9 (1,6) <0,001 0,005 0,005 Hematócrito (%) 36,7 (5,8) 28,7 (4,2) 32,7 (4,5) <0,001 0,011 0,002 INR 1,2 (0,2) 1,1 (0,3) 1,0 (0,1) 0,109 0,508 0,002 Glicémia (mg/dl) 120,6 (55,8) 108,1 (49,1) 94,5 (30,1) 0,005 1,000 0,009 Urémia (mg/dl) 37,7 (17,4) 39,4 (23,7) 54,4 (19,4) 1,000 <0,001 <0,001 Creatininémia (mg/dl) 0,9 (0,3) 0,8 (0,2) 1,0 (0,3) 0,233 <0,001 0,002 Bilirrubinémia total (mg/dl) 2,1 (1,7) 3,6 (3,4) 1,3 (0,7) 0,306 <0,001 0,001 AST (UI/L) 80,6 (52,2) 80,2 (68,4) 35,2 (60,2) 0,799 <0,001 <0,001 ALT (UI/L) 74,1 (68,8) 212,4 (169,8) 64,8 (111,7) <0,001 <0,001 0,140 GGT (UI/L) 145,9 (120,7) 432,3 (269,2) 148,2 (158,3) <0,001 <0,001 1,000 FA (UI/L) 163,1 (98,2) 196,2 (145,9) 132,6 (145,9) 1,000 0,002 0,002 Colesterolémia total (mg/dl)‡ 142,3 (45,0) 120,9 (40,2) 204,9 (58,9) 0,662 0,043 0,662 Proteínas totais (mg/dl)§ 7,0 (0,8) 5,2 (0,7) 6,3 (0,7) <0,001 0,022 0,539 Albuminémia (mg/dl)¥ 3,3 (0,3) 2,5 (0,5) 3,7 (0,4) 0,030 <0,001 0,368
ALT alanina aminotransferase, AST aspartato aminotransferase, FA fosfatase alcalina, GGT gama glutamil transferase, INR índice internacional normalizado (International Normalized Ratio), TH transplante hepático; † Valor-p referente ao teste Friedman (comparações múltiplas); Resultados obtidos nalgumas proporções da amostra total: ‡ 22 (39,3%) em T0, 13 (23,2%) em T1 e 20 (35,7%) em T2, § 32 (57,1%) em T1 e 24 (42,9%) em T2, ¥ 42 (75,0%) em T1 e 31 (55,4%) em T2.
8.2. Momentos de avaliação
A coorte de 56 doentes foi avaliad
124,5) dias antes do TH (T0),
43,7) dias após o TH (T2) (Figura
Figura
8.3. Análise descritiva longitudinal
8.3.1. Suprimento
O suprimento energético médio (DP)
diminuição significativa em T1
aumentou para valores semelhantes ao
A evolução do suprimento de cada macronutriente está representada no Quadro
O suprimento proteico não se
significativamente entre T1
energético total não sofreu variações significativas no período em estudo
Recrutamento
pré-TH
(T0)
80,5 (P25 44,2 ; P75
Momentos de avaliação
avaliada em três momentos, [mediana (AIQ)] 80,
, 9,0 (P25 7,0 ; P75 12,0) dias após o TH (T1) e 36,
) (Figura 3).
Figura 3. Momentos de avaliação da coorte.
TH transplante hepático.
longitudinal
nutricional
médio (DP) antes do TH foi de 2062,8 (797,8) Kcal. Apesar de uma
em T1 [1809,9 (455,1) Kcal, p=0,016], o suprimento
valores semelhantes ao período pré-operatório [2166,2 (635,4)
volução do suprimento de cada macronutriente está representada no Quadro
proteico não se modificou significativamente em T1, mas aumentou
e T2 (p=0,001). A contribuição proteica para o suprimento
não sofreu variações significativas no período em estudo (Quadro X
TH
1ª avaliação
pós-TH
(T1)
124,5) 9,0 (P25 7,0 ; P75 12,0)
36,0 (P25 31,0 ; P75 43,7) Dias
39
0,5 (P25 44,2 ; P75
36,0 (P25 31,0 ; P75
cal. Apesar de uma
energético em T2
4) Kcal].
volução do suprimento de cada macronutriente está representada no Quadro X.
, mas aumentou
A contribuição proteica para o suprimento
Quadro X).
2ª avaliação
pós-TH
(T2)
40
O suprimento lipídico apresentou um perfil semelhante, aumentando significativamente entre
T1 e T2 (p=0,048). Contrariamente, a contribuição lipídica para o suprimento energético total
aumentou significativamente entre T0 e T2 (p=0,032) (Quadro X).
O suprimento glucídico diminuiu entre T0 e T1 (p=0,009) e não variou significativamente entre
T1 e T2. O contributo energético dos glúcidos diminuiu significativamente entre T1 e T2
(p=0,012) (Quadro X).
Quadro X. Evolução do suprimento de macronutrientes ao longo do estudo.
T0 pré-TH
T1 pós-TH
T2 pós-TH
Média (DP) Média (DP) Média (DP)
Proteínas g 95,4 (42,8) 84,7 (24,4) 105,6 (32,9) ‡
%VET 18,4 (5,4) 18,6 (2,8) 19,6 (3,5)
Lípidos g 74,9 (38,9) 71,7 (26,7) 88,2 (34,4) ‡
%VET 31,2 (8,0) 34,3 (6,5) 36,2 (7,7) §
Glúcidos g 254,6 (118,7) 205,1 (46,2) 235,9 (81,1) †
%VET 50,3 (9,7) 47,1 (7,6) 44,2 (8,8) ‡
%VET percentagem de valor energético total, TH transplante hepático. Diferenças significativas (teste Friedman, comparações múltiplas) entre: † T0 e T1, ‡ T1 e T2, e § T0 e T2.
8.3.2. Estado de nutrição (Avaliação Subjetiva Global)
A evolução do estado de nutrição avaliado pela ASG está descrita no Quadro XI e representada
graficamente na Figura 4. Não houve registo de qualquer caso de desnutrição grave em T2.
Quadro XI. Prevalência das classes da Avaliação Subjetiva Global ao longo do estudo.
T0 pré-TH
T1 pós-TH
T2 pós-TH
n % n % n %
Baixo risco de desnutrição (classe A) 35 62,5 22 39,3 47 83,9 Desnutrição moderada (classe B) 20 35,7 33 58,9 9 16,1 Desnutrição grave (classe C) 1 1,8 1 1,8 0 0
TH transplante hepático.
O estado de nutrição melhorou significativamente após o TH, com diminuição significativa da
prevalência de indivíduos desnutridos em T2 (p<0,001).
41
Figura 4. Evolução da prevalência de desnutrição pela Avaliação Subjetiva Global. TH transplante hepático.
Noutra perspetiva, de T0 para T2 houve aumento da proporção de indivíduos sem desnutrição,
quer na subcoorte de “baixo risco de desnutrição” (ASG – classe A), quer na subcoorte de
“desnutrição” (ASG – classes B e C) (p<0,001) (Quadro XII).
Quadro XII. Evolução do estado de nutrição pela Avaliação Subjetiva Global.
T0 pré-TH
T1 pós-TH
T2 pós-TH
n (%) n (%) n (%)
Sem desnutrição
35 (62,5) Sem desnutrição 20 (57,1) Sem desnutrição 31 (88,6) †
Desnutrição 15 (42,9) Desnutrição 4 (11,4) †
Desnutrição 21 (37,5) Sem desnutrição 2 (9,5) Sem desnutrição 16 (76,2) †
Desnutrição 19 (90,5) Desnutrição 5 (23,8) †
† p<0,05 para diferença entre as proporções registadas em T0 e T2 (teste McNemar). As proporções indicadas em T1 e T2 referem-se à prevalência da coorte pré-TH.
8.3.3. Gasto energético em repouso
O valor absoluto de GER não sofreu variações significativas ao longo do período de estudo
(Figura 5), mas variou significativamente quando expresso por Kg de peso corporal (Figura 6).
Antes do TH o GER foi 19,2 (6,3) Kcal/Kg; após o TH aumentou significativamente de 19,9 (5,4)
Kcal/Kg para 22,2 (5,6) Kcal/Kg entre T1 e T2 (p=0,042) (Figura 6). Não houve variações do GER
expresso em Kcal/Kg de MCC.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
T0 pré-TH T1 pós-TH T2 pós-TH
Baixo risco de desnutrição Desnutrição moderada Desnutrição grave
42
Figura 5. Evolução do valor absoluto do gasto energético em repouso. Kcal, média (DP); TH transplante hepático.
Figura 6. Evolução do gasto energético em repouso expresso em Kcal/Kg peso corporal e em Kcal/Kg de massa celular corporal.
GER gasto energético em repouso; MCC massa celular corporal, TH transplante hepático; † p<0,05 relativamente à medida em T0, Valor-p referente ao teste Friedman (comparações
múltiplas).
1469,6 (472,2)
1447,4 (380,5)
1638,2 (446,2)
1200
1250
1300
1350
1400
1450
1500
1550
1600
1650
1700
T0 pré-TH T1 pós-TH T2 pós-TH
18
28
38
48
58
68
78
T0 pré-TH T1 pós-TH T2 pós-TH
GER medido (Kcal/Kg peso corporal) GER medido (Kcal/Kg MCC)
†
43
8.3.3.1. Estado metabólico na doença hepática pré-transplante
Os indivíduos foram classificados de acordo com o estado metabólico, definido pelo rácio GER
medido : GER estimado.
Antes do TH, 12 (21,4%) doentes foram classificados como hipermetabólicos, 21 (37,5%) como
hipometabólicos e 23 (41,1%) como normometabólicos. A evolução da prevalência em cada
grupo metabólico está descrita no Quadro XIII.
Quadro XIII. Prevalência do estado metabólico ao longo do estudo.
T0 pré-TH
T1 pós-TH
T2 pós-TH
n % n % n %
Hipometabolismo 21 37,5 10 17,9 7 12,5 Normometabolismo 23 41,1 40 71,4 32 57,1 Hipermetabolismo 12 21,4 6 10,7 17 30,4
TH transplante hepático.
A prevalência de indivíduos normometabólicos em T2 foi significativamente superior à
observada em T0 (p=0,040), havendo em T2 menor prevalência de indivíduos com
desregulação metabólica (hipo- e hipermetabolismo) (Figura 7 e Quadro XIV).
44
Figura 7. Evolução da prevalência do estado metabólico entre T0 e T2.
Quadro XIV. Evolução do estado metabólico – hipo-, normo- e hiper-metabólico.
T0 pré-TH
T1 pós-TH
T2 pós-TH
n (%) n (%) n (%)
Hipo- 21 (37,5)
Hipo- 3 (14,3) † Hipo- 2 (9,5) ‡
Normo- 17 (80,9) † Normo- 13 (61,9) ‡
Hiper- 1 (4,8) † Hiper- 6 (28,6) ‡
Normo- 23 (41,1)
Hipo- 6 (26,1) † Hipo- 4 (17,4) ‡
Normo- 16 (69,6) † Normo- 9 (39,1) ‡
Hiper- 1 (4,3) † Hiper- 10 (43,5) ‡
Hiper- 12 (21,4)
Hipo- 1 (8,3) † Hipo- 1 (8,3) ‡
Normo- 7 (58,4) † Normo- 10 (83,4) ‡
Hiper- 4 (33,3) † Hiper- 1 (8,3) ‡
TH Transplante hepático. Diferenças significativas das proporções (teste McNemar) entre † T0 e T1, e entre ‡ T0 e T2. As proporções indicadas em T1 e T2 referem-se à prevalência da coorte pré-TH (T0).
No grupo hipometabólico pré-TH o GER médio (Kcal) aumentou significativa e
progressivamente após o TH: de 1030,6 em T0 para 1436,1 em T1 (p=0,001) e deste valor para
1659,2 em T2 (p<0,001) (Figura 8). No grupo hipermetabólico pré-TH o GER médio (Kcal)
diminuiu significativa e progressivamente após o TH: de 2097,1 em T0 para 1662,5 em T1
(p=0,024) e deste valor para 1493,0 em T2 (p<0,001) (Figura 8). Não foram encontradas
diferenças significativas na evolução do GER no grupo normometabólico pré-TH (Figura 8).
0
2
4
6
8
10
12
14
Hipometabolismo T0 Normometabolismo T0 Hipermetabolismo T0
Hipometabolismo T2 Normometabolismo T2 Hipermetabolismo T2
45
Figura 8. Evolução do GER medido, estratificado pelo estado metabólico pré-TH.
GER gasto energético em repouso, TH transplante hepático; † p<0,05 relativamente ao GER em T0; Valor-p referente ao teste Friedman (comparações múltiplas).
No grupo hipometabólico pré-TH, o GER medido em T1 foi significativamente inferior ao GER
estimado; no grupo hipermetabólico pré-TH o GER medido em T1 foi significativamente
superior ao GER estimado (Figura 9). No final do estudo (T2), houve normalização metabólica
traduzida pela ausência de diferenças significativas entre o GER medido e o GER estimado nos
3 grupos metabólicos pré-TH (Figura 9).
†
† †
†
46
Figura 9. Evolução do GER medido e estimado, estratificado pelo estado metabólico pré-TH.
GER gasto energético em repouso, TH transplante hepático; † p<0,05 GER medido vs. estimado na mesma avaliação; Valor-p referente ao teste Mann-Whitney.
8.3.4. Antropometria
O peso corporal diminuiu significativamente entre T0 e T1 e entre T0 e T2.
Classificados pelo IMC em T0, 32 (57,1%) indivíduos tinham excesso de peso ou obesidade, 23
(41,1%) eram eutróficos e 1 (1,8%) era desnutrido.
A evolução do IMC ao longo do estudo está apresentada no Quadro XV.
Quadro XV. Prevalência das classes do índice de massa corporal ao longo do estudo.
T0 pré-TH
T1 pós-TH
T2 pós-TH
n (%) n (%) n (%)
Desnutrição (IMC < 18,0 kg/m2) 1 (1,8) 1 (1,8) 0 (0)
Eutrofia (IMC ≥18,0 <24,9 kg/m2) 23 (41,1) 33 (58,9) 31 (55,4)
Excesso de peso (IMC ≥25,0 <29,9 kg/m2) 18 (32,1) 16 (28,6) 18 (32,1)
Obesidade (IMC ≥30,0 kg/m2) 14 (25,0) 6 (10,7) 7 (12,5)
IMC índice de massa corporal, TH transplante hepático.
†
†
†
†
47
A evolução das medidas antropométricas ao longo do estudo está descrita no Quadro XVI.
Quadro XVI. Evolução de outras medidas antropométricas ao longo do estudo.
T0
pré-TH T1
pós-TH T2
pós-TH T0�T1 T1�T2 T0�T2
Média (DP) Média (DP) Média (DP) Valor-p†
Peso (Kg) 78,1 (14,3) 74,0 (15,1) 74,2 (13,2) <0,001 1,000 0,003 IMC (Kg.m-2) 26,5 (4,2) 25,1 (4,6) 25,2 (3,9) <0,001 1,000 0,003 PC (cm) 99,9 (11,7) 96,8 (11,9) 96,8 (10,6) 0,048 1,000 0,009 PA (cm) 101,5 (10,0) 97,5 (10,6) 98,8 (9,0) <0,001 0,091 0,002 PB (cm) 28,9 (4,3) 27,2 (4,1) 27,9 (3,8) <0,001 0,048 0,001 PCT (mm) 13,9 (7,1) 12,4 (6,9) 13,1 (6,6) 0,003 0,070 0,963 PCB (mm) 8,1 (4,8) 7,6 (4,9) 7,8 (4,8) 0,897 0,897 0,897 PCSE (mm) 15,8 (7,6) 14,4 (7,7) 15,8 (6,5) 0,005 0,225 0,534 PMB (cm) 21,3 (5,8) 20,9 (5,2) 21,2 (5,6) 0,059 0,059 0,059 AMB (cm2) 7,9 (2,8) 7,7 (2,6) 7,8 (2,6) 0,089 1,000 0,113 AAB (cm2) 11,4 (4,6) 10,0 (3,9) 10,8 (4,8) 0,007 0,113 1,000
AAB área adiposa braquial, AMB área muscular braquial, IMC índice de massa corporal, PA perímetro da anca, PB perímetro braquial, PC perímetro da cintura, PCB prega cutânea bicipital, PCSE prega cutânea subescapular, PCT prega cutânea tricipital, PMB perímetro muscular braquial, TH transplante hepático; † Valor-p referente ao teste Friedman (comparações múltiplas).
Entre T0 e T1, houve diminuição significativa de peso corporal, IMC, PC, PA, PB, PCT, PCSE e
AAB (Quadro XVI).
Em T2 mantiveram-se significativamente inferiores a T0 o peso corporal, o IMC, o PC, o PA e o
PB (Quadro XVI).
Entre T1 e T2 houve aumento significativo da PCT atingindo valores semelhantes aos pré-TH
(Quadro XVI). Neste período o PB também aumentou significativamente, não atingindo valores
semelhantes aos pré-TH (Quadro XVI).
8.3.5. Composição corporal (Bioimpedância elétrica)
O IMM, utilizado para identificar a desnutrição96 e a sarcopénia98, foi classificado de acordo
com respetivos valores de referência para o sexo e idade, representação gráfica na Figura 10.
Pelo IMM, 43 (76,8%) indivíduos foram identificados com desnutrição e 5 (8,9%) com
sarcopénia pré-TH.
48
Figura 10. Prevalência das classes de índice de massa magra pré-transplante.
A evolução detalhada da composição corporal ao longo do estudo, avaliada por BIA
multifrequências, está descrita no Quadro XVII.
Quadro XVII. Evolução da composição corporal por bioimpedância elétrica ao longo do estudo.
T0
pré-TH T1
pós-TH T2
pós-TH T0�T1 T1�T2 T0�T2
Média (DP) Média (DP) Média (DP) Valor-p†
ACT (L) 39,7 (7,6) 36,2 (6,6) 38,4 (7,3) <0,001 0,028 0,558 AIC (L) 21,5 (4,5) 19,0 (4,0) 20,4 (4,3) <0,001 0,042 0,062 AEC (L) 18,2 (3,7) 17,2 (3,5) 17,8 (3,6) <0,001 0,832 0,042 MM (kg) 44,4 (11,2) 38,2 (10,1) 42,6 (10,8) <0,001 0,007 0,176 %MM 57,7 (14,7) 53,1 (14,7) 58,8 (13,9) <0,001 0,001 1,000 MCC (kg) 25,1 (7,4) 20,7 (7,1) 23,3 (7,1) <0,001 0,028 0,062 IMM (kg-m-2) 15,1 (3,3) 13,1 (3,6) 14,3 (3,2) <0,001 0,037 0,054 %MG 29,9 (10,2) 33,5 (10,7) 29,5 (10,1) 0,010 0,005 1,000 MG (kg) 23,7 (10,2) 25,1 (11,0) 21,7 (9,4) 0,158 <0,001 0,113 IMG (kg.m-2) 10,1 (4,5) 10,6 (4,7) 9,3 (4,2) 0,100 <0,001 0,267
%MG percentagem de massa gorda, %MM percentagem de massa magra, ACT água corporal total, AEC água extracelular, AIC água intracelular, IMG índice de massa gorda, IMM índice de massa magra, MCC massa celular corporal, MG massa gorda, MM massa magra, TH transplante hepático; † Valor-p referente ao teste Friedman (comparações múltiplas).
Entre T0 e T1, a maioria das medidas de composição corporal diminuiu significativamente:
ACT, AIC, AEC, MM, %MM, MCC e IMM. A %MG foi a única medida que aumentou
significativamente nesse período (Quadro XVII).
49
Entre T1 e T2, houve aumento significativo nas referidas medidas que tinham diminuído,
recuperando para valores semelhantes aos pré-TH, à exceção da AEC que não variou
significativamente (Quadro XVII). A %MG, que tinha aumentado, diminuiu significativamente
entre T1 e T2 para valores semelhantes aos pré-TH. A MG e o IMG, que não variaram
significativamente entre T0 e T1, diminuíram significativamente entre T1 e T2 (Quadro XVII).
Assim, verifica-se que no final do estudo (T2) as medidas da composição corporal, embora
tivessem variado transitoriamente (T1), recuperaram os valores registados antes do TH (T0), à
exceção da AEC que diminuiu significativamente entre T0 e T2 (Quadro XVII).
Especificamente, e relativamente à distribuição da água corporal, a ACT e a AIC diminuíram
significativamente até T1 e no final do estudo (T2) recuperaram o valor pré-TH (Figura 11). A
AEC diminuiu significativamente em T1 e no final do estudo (T2) manteve-se significativamente
inferior ao valor pré-TH (Figura 11).
Figura 11. Evolução da água corporal total e água intra- e extracelular. ACT água corporal total, AEC água extracelular, AIC água intracelular, TH transplante hepático.
† p<0,05 relativamente à medida em T0, Valor-p referente ao teste Friedman (comparações múltiplas).
A MM e a MCC diminuíram significativamente até T1, aumentando no final do estudo para
valores semelhantes ao pré-TH (Figura 12). A MG diminuiu significativamente entre T1 e T2,
aumentando no final do estudo para valor semelhante ao pré-TH (Figura 12).
10
15
20
25
30
35
40
45
T0 pré-TH T1 pós-TH T2 pós-TH
ACT (L) AIC (L) AEC (L)
†
†
† †
50
Figura 12. Evolução da massa gorda, da massa magra e da massa celular corporal. MCC massa celular corporal, MG massa gorda, MM massa magra, TH transplante hepático. †
p<0,05 relativamente à medida em T0, Valor-p referente ao teste Friedman (comparações múltiplas).
A %MG aumentou transitoriamente até T1, diminuindo no final do estudo (T2) para valor
semelhante ao pré-TH (Figura 13).
Figura 13. Evolução das percentagens de massa gorda e de massa magra. %MG percentagem de massa gorda, %MM percentagem de massa magra, TH transplante hepático. † p<0,05 relativamente à medida em T0, Valor-p referente ao teste Friedman
(comparações múltiplas).
O IMG diminuiu significativamente entre T1 e T2 (Figura 14). O IMM diminuiu transitoriamente
em T1 e no final do estudo aumentou para valor semelhante ao pré-TH (Figura 14).
10
15
20
25
30
35
40
45
50
T0 pré-TH T1 pós-TH T2 pós-TH
MG (Kg) MM (Kg) MCC (Kg)
0
10
20
30
40
50
60
70
T0 pré-TH T1 pós-TH T2 pós-THMG (%) MM (%)
†
†
†
†
51
Figura 14. Evolução do índice de massa magra e do índice de massa gorda. IMG índice de massa gorda, IMM índice de massa magra, TH transplante hepático. † p<0,05
relativamente à medida em T0, Valor-p referente ao teste Friedman (comparações múltiplas).
8.3.6. Força de preensão palmar
A força de preensão palmar foi classificada de acordo com valores de referência para o sexo e
idade72, representação gráfica na Figura 15. Por intermédio desta medida funcional, 35 (62,5%)
indivíduos foram identificados como desnutridos pré-TH.
Figura 15. Classificação da força de preensão palmar pré-transplante.
Força de preensão palmar expressa em Kg, média (DP).
6
8
10
12
14
16
T0 pré-TH T1 pós-TH T2 pós-TH
IMM (kg/m2) IMG (kg/m2)
†
21,6 (7,6)
23,1 (6,9) 27,8 (3,6)
34,0 (6,5) 31,3 (3,7)
N=16 N=19 N=13 N=5 N=3
52
A força de preensão palmar média diminuiu transitoriamente em T1 (p<0,001), aumentando
no final do estudo para valores semelhantes ao pré-TH (p=0,001) (Figura 16).
Figura 16. Evolução da força de preensão palmar.
Força de preensão palmar expressa em Kg, média (DP); TH transplante hepático; Valor-p referente ao teste Friedman (comparações múltiplas).
8.4. Análise univariável
A análise univariável realizada centrou-se em associações com potencial significado clínico.
8.4.1. Estado de nutrição (Avaliação Subjetiva Global)
8.4.1.1. Associação com MELD
O estado de nutrição avaliado pela ASG associou-se com a gravidade da doença hepática pela
classificação MELD. Em conformidade, antes do TH, a prevalência de denutrição foi maior no
grupo com maior pontuação MELD e a de baixo risco de desnutrição foi maior no grupo com
menor pontuação MELD (p=0,001) (Quadro XVIII).
33,5 (9,2) 29,9 (8,7) 32,9 (8,6)
p<0,001 p=0,001
53
Quadro XVIII. Prevalência de desnutrição pré-transplante distribuída por classes de MELD.
ASG T0 pré-TH
Total Baixo risco de desnutrição
Desnutrição moderada
Desnutrição severa
Classes MELD
< 10 16 3 0 19
≥10; < 20 18 12 0 30
≥ 20 1 5 1 7 Total 35 20 1 56
ASG avaliação subjetiva global, MELD Modelo para doença hepática terminal (Model for End-stage Liver
Disease), TH transplante hepático.
8.4.1.2. Associação com a força de preensão
O estado de nutrição avaliado por ASG associou-se inversamente com a força de preensão
palmar ao longo do estudo (T0: r=-0,288, p=0,031; T1: r=-0,272, p=0,043; T2: r=-0,298,
p=0,026).
8.4.2. Estado metabólico pré-transplante
O estado metabólico pré-TH associou-se a variáveis clínicas (prescrição de β-bloqueantes,
classes de MELD, diabetes mellitus ou dislipidémia pré-transplante), nutricionais (estado de
nutrição avaliado pela ASG, obesidade pré-transplante e composição corporal avaliada por
BIA) e demográficas (sexo, idade e profissão).
O hipometabolismo pré-TH associou-se à história de toxicodependência (OR=0,282, p=0,047) e
ao diagnóstico de sarcopénia (pelo IMM) pré-TH (OR=8,000, p=0,040) (Quadro XIX). Por outras
palavras, os indivíduos com história de toxicodependência tiveram menos 73% de
possibilidade de serem hipometabólicos pré-TH, relativamente aos indivíduos sem história de
toxicodependência. Os indivíduos com sarcopénia pré-TH tiveram 8 vezes maior possibilidade
de ser hipometabólicos pré-TH, relativamente aos indivíduos sem sarcopénia.
54
Quadro XIX. Associação do hipometabolismo pré-transplante com a história de toxicodependência e a sarcopénia.
Hipometabolismo pré-TH
Não Sim
História de toxicodependência †
Não n (%) 22 (55,0) 18 (45,0) % hipometabolismo pré-TH 62,9 85,7
Sim n (%) 13 (81,3) 3 (18,8) % hipometabolismo pré-TH 37,1 14,3
Sarcopénia pré-TH ‡ Não n (%) 34 (66,7) 17 (33,3)
% hipometabolismo pré-TH 97,1 81,0
Sim n (%) 1 (20,0) 4 (80,0) % hipometabolismo pré-TH 2,9 19,0
Teste Qui-quadrado com a proporção de indivíduos hipometabólicos pré-TH, relativamente às categorias de referência: † Sem história de toxicodependência, OR=0,282, p=0,047, ‡ Sem sarcopénia pré-TH, OR=8,000, p=0,040.
O normometabolismo pré-TH associou-se ao estado de nutrição avaliado pela ASG (OR=2,909,
p=0,049) (Quadro XX) e à idade (OR=0,925, p=0,032). Por outras palavras, os indivíduos
desnutridos antes do TH (pela ASG) tiveram aproximadamente o triplo da possibilidade de
serem normometabólicos pré-TH, relativamente aos indivíduos sem desnutrição. A
possibilidade de normometabolismo pré-TH diminuiu cerca de 8% por cada aumento de 1 ano
de idade.
Quadro XX. Associação do normometabolismo pré-transplante com o estado de nutrição.
Normometabolismo pré-TH
Não Sim
Estado de nutrição pela ASG †
Sem desnutrição
n (%) 24 (68,6) 11 (31.4) % normometabolismo pré-TH 72,7 47.8
Desnutrição n (%) 9 (42,9) 12 (57.1) % normometabolismo pré-TH 27,3 52.2
† Teste Qui-quadrado com a proporção de indivíduos normometabólicos pré-TH, relativamente aos indivíduos sem desnutrição, OR=2,929, p=0,049.
O hipermetabolismo pré-TH associou-se à etiologia exclusivamente viral da DHC (OR=6,833,
p=0,025) (Quadro XXI) e ao IMM pré-TH (OR=1,215, p=0,049). Por outras palavras, os
indivíduos com indicação para TH exclusivamente por infeção viral tiveram cerca de 7 vezes
maior possibilidade de ser hipermetabólicos pré-TH, relativamente aos indivíduos indicados
para TH por outras patologias. A possibilidade de hipermetabolismo pré-TH aumentou cerca
de 21% por cada aumento de 1 Kg.m-2 de IMM pré-TH.
55
Quadro XXI. Associação do hipermetabolismo pré-transplante com a etiologia viral.
Hipermetabolismo pré-TH
Não Sim
Etiologia viral † Não
n (%) 41 (83,7) 8 (16,3) % hipermetabolismo pré-TH 93,2 66,7
Sim n (%) 3 (42,9) 4 (57,1) % hipermetabolismo pré-TH 6,8 33,3
† Teste Qui-quadrado com a proporção de indivíduos hipermetabólicos pré-TH, relativamente aos indivíduos sem etiologia viral, OR=6,833, p=0,025.
8.4.3. Evolução do gasto energético em repouso
8.4.3.1. Associação com o regime imunossupressor
O regime imunossupressor não influenciou significativamente a evolução do GER após o TH.
Figura 17. Variação relativa do GER nos grupos de terapêutica imunossupressora entre T1 e T2.
Variação relativa expressa em %, média (DP); GER gasto energético em repouso, TH transplante hepático; Valor-p referente ao teste Wilcoxon.
21,7 (50,4)
p=0,627
56
8.4.3.2. Associação do gasto energético em repouso pré- e pós-transplante com
vários fatores
Na amostra total, a evolução do GER associou-se a variáveis demográficas, da composição
corporal, estado de nutrição, farmacoterapia e de suprimento nutricional (Quadro XXII).
Quadro XXII. Na amostra total, associação entre o gasto energético em repouso pré- e pós-transplante e outras variáveis.
GER (Kcal)
Estimativa-β Valor-p
Idade (anos) -4,037 0,385 Peso (Kg) 9,402 † <0,001 MM (Kg) 7,219 † 0,023 IMM (Kg.m-2) 10,278 0,322 MCC (Kg) 8,004 § 0,094 Terapêutica imunossupressora 33,029 0,710 β-bloqueantes 47,559 0,559 Dose corticoide (mg) 0,084 0,967 Estado nutricional (ASG) -139,721 † 0,043 Suprimento energético (100 Kcal) 13,768 † 0,008 Proteínas (% VET) 5,105 0,539 Lípidos (% VET) 5,922 ‡ 0,172 Glúcidos (% VET) -5,341 ‡ 0,147
%VET percentagem de valor energético total, ASG Avaliação Subjetiva Global, GER gasto energético em repouso, IMM índice de massa magra, MCC massa celular corporal, MM massa magra; † p<0,05; ‡ p<0,2 (variáveis consideradas para análise multivariável).
Contextualizando, na análise descritiva da evolução do GER ao longo do estudo (referido em
8.3.3.) foram identificados diferentes perfis estratificados pelo estado metabólico pré-TH:
− No subgrupo hipometabólico pré-TH o GER aumentou significativa e progressivamente
até T2;
− No subgrupo normometabólico pré-TH o GER não variou significativamente após o TH;
− No subgrupo hipermetabólico pré-TH o GER diminuiu significativa e progressivamente
até T2.
Na sequência deste achado, procedeu-se à análise univariável do GER em cada subgrupo de
estado metabólico pré-TH.
57
Hipometabolismo pré-transplante
No subgrupo hipometabólico pré-TH, estão representadas no Quadro XXIII as associações das
variáveis atrás referidas com a evolução do GER [N=21 (37,5%)].
Quadro XXIII. No grupo hipometabólico pré-transplante, associação entre o gasto energético em repouso pré- e pós-transplante e outras variáveis.
GER (Kcal)
Estimativa-β Valor-p
Idade (anos) 1,627 0,778 Peso (Kg) 6,060 ‡ 0,056 MM (Kg) 0,278 0,949 IMM (Kg.m-2) -13,672 0,341 MCC (Kg) -2,658 0,682 Terapêutica imunossupressora 182,54 ‡ 0,121 β-bloqueantes 4,033 0,972 Dose corticoide (mg) -4,463 0,281 Estado nutricional (ASG) -85,188 0,446 Suprimento energético (100 Kcal) 14,357 ‡ 0,094 Proteínas (% VET) 6,914 0,609 Lípidos (% VET) 17,187 † 0,011 Glúcidos (% VET) -12,114 † 0,026
%VET percentagem de valor energético total, ASG Avaliação Subjetiva Global, GER gasto energético em repouso, IMM índice de massa magra, MCC massa celular corporal, MM massa magra, TH transplante hepático; † p<0,05; ‡ p<0,2 (variáveis consideradas para análise multivariável).
Normometabolismo pré-transplante
No subgrupo normometabólico pré-TH, estão representadas no Quadro XXIV as associações
das variáveis atrás referidas com a evolução do GER [N=23 (41,1%)].
Hipermetabolismo pré-transplante
No subgrupo hipermetabólico pré-TH, estão representadas no Quadro XXV as associações das
variáveis atrás referidas com a evolução do GER [N=12 (21,4%)].
58
Quadro XXIV. No grupo normometabólico pré-transplante, associação entre o gasto energético em repouso pré- e pós-transplante e outras variáveis.
GER (Kcal)
Estimativa-β Valor-p
Idade (anos) -13,619 ‡ 0,059 Peso (Kg) 16,712 † <0,001 MM (Kg) 12,658 † 0,019 IMM (Kg.m-2) 22,861 ‡ 0,192 MCC (Kg) 15,349 ‡ 0,061 Terapêutica imunossupressora -159,425 0,330 β-bloqueantes 150,886 0,216 Dose corticoide (mg) 0,866 0,749 Estado nutricional (ASG) -288,337 † 0,003 Suprimento energético (100 Kcal) 16,579 † 0,020 Proteínas (% VET) 8,200 0,479 Lípidos (% VET) 1,463 0,821 Glúcidos (% VET) -2,923 0,596
%VET percentagem de valor energético total, ASG Avaliação Subjetiva Global, GER gasto energético em repouso, IMM índice de massa magra, MCC massa celular corporal, MM massa magra, TH transplante hepático; † p<0,05; ‡ p<0,2 (variáveis consideradas para análise multivariável).
Quadro XXV. No grupo hipermetabólico pré-transplante, associação entre o gasto energético em repouso pré- e pós-transplante e outras variáveis.
GER (Kcal)
Estimativa-β Valor-p
Idade (anos) -2,747 0,800 Peso (Kg) 12,545 † 0,006 MM (Kg) 11,095 ‡ 0,108 IMM (Kg.m-2) 24,318 0,262 MCC (Kg) 15,683 ‡ 0,103 Terapêutica imunossupressora 127,286 0,409 β-bloqueantes -93,444 0,537 Dose corticoide (mg) 63,780 † 0,006 Estado nutricional (ASG) -82,223 0,553 Suprimento energético (100 Kcal) 7,309 0,432 Proteínas (% VET) -6,226 0,729 Lípidos (% VET) -10,600 0,202 Glúcidos (% VET) 10,127 ‡ 0,181
%VET percentagem de valor energético total, ASG Avaliação Subjetiva Global, GER gasto energético em repouso, MCC massa celular corporal, MM massa magra, TH transplante hepático; † p<0,05; ‡ p<0,2 (variáveis consideradas para análise multivariável).
Interpretando as associações representadas no Quadro XXV, nos indivíduos hipermetabólicos
pré-TH, o aumento de 1 Kg de peso corporal associou-se ao aumento médio do GER em 12,5
kcal (p=0,006); e o aumento de 1 mg de corticóide prescrito associou-se ao aumento médio do
GER em 63,8 Kcal (p=0,006).
59
8.4.4. Evolução da composição corporal
8.4.4.1. Associação com o regime imunossupressor
Após o TH, em 34 (60,7%) indivíduo foi prescrito o regime imunossupressor baseado no
tacrolimus e em 22 (39,3%) o baseado na ciclosporina.
Os dois grupos de terapêutica imunossupressora revelaram-se eram homogéneos antes do TH,
relativamente a: idade, MELD, suprimento nutricional, estado de nutrição pela ASG,
composição corporal por BIA, GER e estado metabólico, força de preensão palmar e
parâmetros bioquímicos. Foram exceções o menor perímetro da anca, maior glicémia e maior
bilirrubinémia nos indivíduos com regime imunossupressor baseado na ciclosporina (Quadros
XXVI e XXVII). De anotar que estas últimas variáveis foram incluídas na análise multivariável
como potenciais variáveis de confundimento.
Quadro XXVI. Associação entre os grupos de terapêutica imunossupressora e algumas características pré-transplante.
Características pré-transplante Ciclosporina Tacrolimus Valor p†
ASG (n)
Sem desnutrição 13 22 0,672
Desnutrição 9 12
Estado metabólico (n)
Hipometabolismo 9 12 0,845 Normometabolismo 8 15
Hipermetabolismo 5 7
História de toxicodependência (n) Não 12 28
0,052 Sim 10 6
Diabetes mellitus (n) Não 10 29
0,002 Sim 12 5
Vírus hepatite C (n) Não 7 23
0,009 Sim 15 11
Vírus imunodeficiência humana (n) Não 17 33
0,019 Sim 5 1
ASG Avaliação Subjetiva Global. † Valor-p referente ao teste Qui-quadrado.
60
Quadro XXVII. Associação entre os grupos de terapêutica imunossupressora e algumas variáveis contínuas pré-transplante.
T0 Ciclosporina Tacrolimus Valor-p†
Média DP Média DP
Idade (anos) 55,82 8,39 52,35 8,46 0,168
Suprimento nutricional
Energia (kcal) 2083,77 637,94 2049,29 895,15 0,756 %VET proteínas 17,79 5,15 18,81 5,56 0,465 %VET glúcidos 50,38 9,47 50,33 10,05 0,808 %VET lípidos 31,82 9,21 30,87 7,17 0,834
GER (Kcal) 1453,50 499,15 1479,94 461,26 0,808
Antropometria
Peso corporal (kg) 75,52 13,91 79,76 14,46 0,524
IMC (Kg.m-2) 25,40 4,69 27,19 3,87 0,131
Perímetros corporais
Cintura (cm) 97,24 13,13 101,65 10,60 0,318 Anca (cm) 98,67 11,85 103,32 8,29 0,044 Braço (cm) 27,74 3,82 29,71 4,49 0,087
Pregas cutâneas
PCB (mm) 8,05 4,65 8,15 5,04 0,922 PCT (mm) 12,18 6,28 15,06 7,47 0,184 PCSE (mm) 14,25 6,12 16,76 8,23 0,399
Composição corporal
ACT (kg) 38,42 7,56 40,47 7,60 0,335 AEC (kg) 17,54 3,63 18,72 3,76 0,290 AIC (kg) 20,87 4,43 21,92 4,58 0,508 IMM (kg.m-2) 14,67 3,85 15,31 2,98 0,644 MCC (kg) 24,37 7,71 25,64 7,20 0,687 %MG 28,59 11,36 30,76 9,45 0,460 IMG (kg.m-2) 9,10 4,92 10,70 4,15 0,104
Força de preensão palmar (kg) 63,45 19,87 65,06 16,51 0,644
Parâmetros bioquímicos
Hemoglobina (mg/dl) 12,16 2,30 12,65 1,85 0,581 INR 1,21 0,23 1,26 0,19 0,393 Glicémia (mg/dl) 156,00 76,52 100,43 23,62 0,010 Urémia (mg/dl) 43,89 21,58 34,05 13,53 0,125 Creatininémia (mg/dl) 0,93 0,34 0,84 0,22 0,644 Bilirrubinémia total (mg/dl) 1,47 0,90 2,52 1,94 0,030 AST (UI/L) 80,90 53,23 80,42 52,36 0,911 ALT (UI/L) 80,00 89,97 70,03 51,14 0,601 GGT (UI/L) 163,38 130,24 134,82 114,95 0,483
61
(cont.) Quadro XXVII. Associação entre os grupos de terapêutica imunossupressora e algumas variáveis contínuas pré-transplante.
T0 Ciclosporina Tacrolimus Valor-p†
Média DP Média DP
Parâmetros bioquímicos
FA (UI/L) 163,57 85,09 162,73 106,96 0,736 Proteínas totais (mg/dl) 7,08 1,04 6,99 0,70 0,884 Albuminémia (mg/dl) 3,16 0,52 3,34 0,51 0,454
%MG percentagem de massa gorda, %VET percentagem de valor energético total, ACT água corporal total, AEC água extracelular, AIC água intracelular, ALT alanina aminotransferase, AST aspartato aminotransferase, FA fosfatase alcalina, GER gasto energético em repouso, GGT gama glutamil transferase, IMC índice de massa corporal, IMG índice de massa gorda, IMM índice de massa magra, INR índice internacional normalizado (International Normalized Ratio), MCC massa celular corporal, MM massa magra, MG massa gorda, PCB prega cutânea bicipital, PCSE prega cutânea subescapular, PCT prega cutânea tricipital. † valor-p referente ao teste Mann-Whitney.
Os dois grupos de terapêutica imunossupressora também se revelaram homogéneos em T1,
relativamente a: frequência de instabilidade hemodinâmica, de infeções fúngicas e
bacterianas, de necessidade de ventilação mecânica invasiva, parâmetros bioquímicos,
incluindo função do enxerto, duração do internamento em cuidados intensivos, e dose de
prednisolona e de micofenolato de mofetil (Quadro XXVIII). Foram exceções os valores
superiores de urémia e creatininémia nos indivíduos com regime imunossupressor baseado na
ciclosporina (Quadro XXIX).
Quadro XXVIII. Associação entre os grupos de terapêutica imunossupressora e algumas variáveis discretas pós-transplante.
Características pós-transplante Ciclosporina Tacrolimus Valor p†
Instabilidade hemodinâmica n (%)
3 (13,63) 4 (11,76) 0,862
Infeções fúngicas n (%)
2 (0,09) 2 (0,06) 0,599
Infeções bacterianas n (%)
2 (0,09) 5 (0,15) 0,273
Ventilação mecânica invasiva n (%)
0 (0,00) 2 (0,06) 0,198
Internamento em cuidados intensivos (dias) Mediana (AIQ)
3,00 (2,00 ; 4,00)
3,00 (2,00 ; 4,00)
0,612
Micofenolato de mofetil (mg) Mediana (AIQ)
0,00 (0,00 ; 500,00)
0,00 (0,00 ; 0,00)
0,141
Prednisolona (mg) Mediana (AIQ)
20,00 (20,00 ; 20,00)
20,00 (20,00 ; 20,00)
0,612
† Valor-p referente ao teste Qui-quadrado (variáveis categóricas) ou Mann-Whitney (variáveis contínuas).
62
Os valores superiores de urémia e creatininémia encontrados nos indivíduos com regime
imunossupressor baseado na ciclosporina também foram observados nos que tinham diabetes
mellitus, nos quais foi preferido o mesmo esquema imunossupressor (Quadro XXX).
Quadro XXIX. Associação entre os grupos de terapêutica imunossupressora e algumas variáveis contínuas pós-transplante em T1.
T1 Ciclosporina Tacrolimus Valor-p†
Média DP Média DP
Suprimento nutricional
Energia (kcal) 1855,5 339,38 1780,4 519,22 0,406 %VET proteínas 18,54 2,90 18,65 2,72 0,966 %VET glúcidos 35,41 5,96 33,68 6,79 0,591 %VET lípidos 46,08 7,34 47,69 7,86 0,290
GER (Kcal) 1419,9 318,75 1465,1 419,39 0,268
Antropometria
Peso corporal (kg) 71,66 11,64 75,51 16,90 0,693
Perímetros corporais
Cintura (cm) 95,79 10,92 97,48 12,67 0,834 Anca (cm) 95,14 10,34 98,85 10,63 0,128 Braço (cm) 26,67 3,39 27,56 4,58 0,416
Pregas cutâneas
PCB (mm) 7,27 5,05 7,88 4,85 0,390 PCT (mm) 10,41 5,53 13,62 7,52 0,135 PCSE (mm) 12,64 4,88 16,12 8,85 0,190
Composição corporal
ACT (kg) 35,58 6,11 36,64 7,00 0,712 AEC (kg) 17,18 3,06 17,23 3,75 0,737 AIC (kg) 18,37 3,76 19,41 4,12 0,435 IMM (kg.m-2) 12,60 3,58 13,48 3,58 0,402 MCC (kg) 19,82 7,05 21,30 7,13 0,460 %MG 33,01 11,33 33,85 10,41 0,744 IMG (kg.m-2) 9,73 3,79 11,21 5,12 0,411
Força de preensão palmar (kg) 58,86 17,58 54,35 16,97 0,275
Parâmetros bioquímicos
Hemoglobina (mg/dl) 9,56 1,12 9,64 1,57 0,884 INR 1,08 0,11 1,19 0,41 0,225 Glicémia (mg/dl) 129,19 64,82 93,84 27,93 0,011 Urémia (mg/dl) 48,43 26,94 33,88 19,85 0,015 Creatininémia (mg/dl) 0,82 0,23 0,77 0,21 0,238 Bilirrubinémia total (mg/dl) 3,54 3,48 3,62 3,41 0,782
63
(cont.) Quadro XXIX. Associação entre os grupos de terapêutica imunossupressora e algumas variáveis contínuas pós-transplante em T1.
T1 Ciclosporina Tacrolimus Valor-p†
Média DP Média DP
Parâmetros bioquímicos
AST (UI/L) 89,76 74,18 74,32 65,02 0,396 ALT (UI/L) 262,62 218,86 181,41 124,74 0,271 GGT (UI/L) 435,15 268,42 430,58 273,80 0,783 FA (UI/L) 168,43 114,41 213,82 162,06 0,221 Proteínas totais (mg/dl) 5,26 0,65 5,08 0,81 0,536 Albuminémia (mg/dl) 2,50 0,46 2,54 0,54 0,828
%MG percentagem de massa gorda, %VET percentagem de valor energético total, ACT água corporal total, AEC água extracelular, AIC água intracelular, ALT alanina aminotransferase, AST aspartato aminotransferase, FA fosfatase alcalina, GER gasto energético em repouso, GGT gama glutamil transferase, IMC índice de massa corporal, IMG índice de massa gorda, IMM índice de massa magra, INR índice internacional normalizado (International Normalized Ratio), MCC massa celular corporal, MM massa magra, MG massa gorda, PCB prega cutânea bicipital, PCSE prega cutânea subescapular, PCT prega cutânea tricipital. † valor-p referente ao teste Mann-Whitney.
Quadro XXX. Associação entre a presença de diabetes mellitus e a função renal pós-transplante.
Parâmetros bioquímicos Sem diabetes mellitus Com diabetes mellitus Valor p†
Urémia (mg/dl) em T1 Mediana (AIQ)
28,50 (21,00 ; 42,00)
36,00 (28,00 ; 59,00)
0,022
Creatininémia (mg/dl) em T1 Mediana (AIQ)
0,70 (0,60 ; 0,77)
0,80 (0,70 ; 1,00)
0,001
Urémia (mg/dl) em T2 Média (DP)
46,81 (15,63) 61,54 (20,13) 0,009
Creatininémia (mg/dl) em T2 Mediana (AIQ)
0,84 (0,70 ; 1,03)
1,15 (0,94 ; 1,40)
0,003
† Valor-p referente ao teste Mann-Whitney.
Os dois grupos de terapêutica imunossupressora também se revelaram homogéneos em T1 na
composição corporal (BIA) (Quadro XXIX), embora significativamente diferentes em T2
(Quadro XXXI).
Entre T1 e T2 foram encontradas diferenças significativas na composição corporal entre os dois
grupos de terapêutica imunossupressora, sem diferença no peso corporal (Quadro XXXI).
64
Quadro XXXI. Associação entre os grupos de terapêutica imunossupressora e algumas variáveis contínuas pós-transplante em T2.
T2 Ciclosporina Tacrolimus Valor-p†
Composição corporal
ACT (kg) 39,77 39,90 37,50 7,26 0,214 AEC (kg) 18,26 3,23 17,49 3,78 0,326 AIC (kg) 21,48 4,30 19,76 4,28 0,131 IMM (kg.m-2) 15,41 3,23 13,63 3,06 0,040 MCC (kg) 25,33 7,19 22,06 6,94 0,049 %MG 19,90 24,24 32,81 8,85 0,004 IMG (kg.m-2) 7,20 3,43 10,68 4,08 0,003
Parâmetros bioquímicos
Hemoglobina (mg/dl) 10,93 1,35 10,88 1,78 0,700 INR 1,03 0,07 1,05 0,07 0,434 Glicémia (mg/dl) 97,55 35,6 92,00 25,42 0,793 Urémia (mg/dl) 69,86 16,94 44,64 13,77 0,000 Creatininémia (mg/dl) 1,18 0,32 0,96 0,28 0,007 Bilirrubinémia total (mg/dl) 1,46 0,84 1,16 0,67 0,078 AST (UI/L) 44,59 92,67 28,75 16,87 0,337 ALT (UI/L) 82,24 171,13 53,41 41,24 0,598 GGT (UI/L) 133,05 85,54 157,79 191,51 0,632 FA (UI/L) 104,20 54,73 149,29 178,02 0,629 Proteínas totais (mg/dl) 6,50 0,73 6,12 0,68 0,235 Albuminémia (mg/dl) 3,83 0,34 3,52 0,49 0,053
%MG percentagem de massa gorda, ACT água corporal total, AEC água extracelular, AIC água intracelular, ALT alanina aminotransferase, AST aspartato aminotransferase, FA fosfatase alcalina, GGT gama glutamil transferase, IMG índice de massa gorda, IMM índice de massa magra, INR índice internacional normalizado (International Normalized Ratio), MCC massa celular corporal, MM massa magra, MG massa gorda. † valor-p referente ao teste Mann-Whitney.
Entre T1 e T2 no grupo ciclosporina, em comparação com tacrolimus, verificaram-se variações
relativas (%Δ) positivas na ACT (p=0,01) (Figura 18), AIC (p<0,001) (Figura 19), MCC (p=0,001)
(Figura 20) e IMM (p=0,001) (Figura 21). Comparando os mesmos grupos, no mesmo período
verificaram-se no grupo ciclosporina %Δ negativas na %MG (p<0,001) (Figura 22) e no IMG
(p<0,001) (Figura 23).
65
Figura 18. Variação relativa da água corporal total nos grupos de terapêutica
imunossupressora entre T1 e T2. Variação relativa expressa em %, média (DP); %Δ variação relativa, ACT água corporal total, TH
transplante hepático; Valor-p do teste Mann-Whitney.
Figura 19. Variação relativa da água intracelular nos grupos de terapêutica imunossupressora
entre T1 e T2. Variação relativa expressa em %, média (DP); %Δ variação relativa, AIC água intracelular, TH
transplante hepático; Valor-p do teste Mann-Whitney.
p=0,010
p<0,001
12,0 (10,9)
3,1 (13,5)
17,7 (12,9)
2,6 (13,8)
66
Figura 20. Variação relativa da massa celular corporal nos grupos de terapêutica
imunossupressora entre T1 e T2. Variação relativa expressa em %, média (DP); %Δ variação relativa, MCC massa celular
corporal, TH transplante hepático; Valor-p do teste Mann-Whitney.
Figura 21. Variação relativa do índice de massa magra nos grupos de terapêutica
imunossupressora entre T1 e T2. Variação relativa expressa em %, média (DP); %Δ variação relativa, IMM índice de massa
magra, TH transplante hepático; Valor-p do teste Mann-Whitney.
32,4 (23,3)
7,1 (25,9)
p<0,001
p=0,001
25,7 (19,7)
3,7 (18,4)
67
Figura 22. Variação relativa da massa gorda nos grupos de terapêutica imunossupressora entre
T1 e T2. Variação relativa expressa em %, média (DP); %Δ variação relativa, MG massa gorda, TH
transplante hepático; Valor-p do teste Mann-Whitney.
Figura 23. Variação relativa do índice de massa gorda nos grupos de terapêutica
imunossupressora entre T1 e T2. Variação relativa expressa em %, média (DP); %Δ variação relativa, IMG índice de massa gorda,
TH transplante hepático; Valor-p do teste Mann-Whitney.
p<0,001
-25,8 (19,2)
0,2 (28,9)
-26.3 (19.6)
1.6 (28.7)
p<0.001
68
Entre T1 e T2, a AEC foi semelhante nos dois grupos de terapêutica imunossupressora
(p=0,240).
8.4.4.1. Associação da evolução da composição corporal pré- e pós-transplante
com vários fatores
As associações da evolução, ao longo do estudo, do IMM, MCC, %MG e IMG com algumas
variáveis demográficas, clínicas, nutricionais e farmacológicas estão representadas no Quadro
XXXII (associações com o IMM e a MCC) e no Quadro XXXIII (associações com a %MG e o IMG).
Quadro XXXII. Associação entre a evolução do IMM e da MCC e outras variáveis.
IMM MCC
Estimativa-β Valor-p Estimativa-β Valor-p
Terapêutica imunossupressora -0,088 0,911 -0,172 0,918 Corticoide (mg) -0,003 0,805 -0,008 0,766 História toxicodependência 0,710 0,401 1,890 0,292 MELD -0,014 0,850 -0,019 0,902 UCI (dias) -0,216 0,254 -0,523 ‡ 0,192 Internamento (dias) -0,069 ‡ 0,143 -0,152 ‡ 0,127 Etiologia DHC -0,546 0,555 -1,213 0,539 Idade (anos) 0,028 0,539 0,037 0,701 Sexo -1,927 ‡ 0,089 -5,589 † 0,018 NODAT 1,117 0,220 1,695 0,385 ASG -1,112 † 0,013 -2,465 † 0,011 GER (Kcal) -0,001 0,812 0,002 0,795 GER (Kcal/Kg) -0,068 ‡ 0,062 -0,122 ‡ 0,121 Grupo metabólico em T0 -0,634 0,310 -1,112 0,409 Força preensão palmar (Kg) 0,040 † <0,001 0,207 † <0,001 Suprimento energético (100 Kcal) 0,088 † 0,012 0,204 † 0,007 Suprimento proteico (g) 0,021 † 0,001 0,048 † <0,001 Suprimento glucídico (g) 0,005 † 0,039 0,012 † 0,031 Suprimento lipídico (g) 0,011 ‡ 0,089 0,027 ‡ 0,051 Glicémia (mg/dl) 0,003 0,562 0,002 0,820 Creatininémia (mg/dl) 2,061 † 0,011 4,372 † 0,012 Proteínas totais (mg/dl) 0,880 † <0,001 1,910 † <0,001 Albuminémia (mg/dl) 1,197 † <0,001 2,584 † <0,001 Nº total de fármacos -0,252 † <0,001 -0,567 † <0,001
ASG Avaliação Subjetiva Global, DHC doença hepática crónica, GER gasto energético em repouso, IMM índice de massa magra; MCC massa celular corporal, MELD Modelo para doença hepática terminal (Model for End-stage Liver Disease), NODAT Diabetes inaugural após transplante (New Onset Diabetes
After Transplant), TH transplante hepático, UCI unidade de cuidados intensivos; † p<0,05; ‡ p<0,2 (variáveis consideradas para análise multivariável).
69
Quadro XXXIII. Associação entre a evolução do IMG e da %MG e outras variáveis.
IMG %MG
Estimativa-β Valor-p Estimativa-β Valor-p
Terapêutica imunossupressora 2,184 † 0,046 3,821 ‡ 0,119 Corticoide (mg) 0,013 0,278 0,018 0,627 História toxicodependência -2,592 † 0,028 -6,294 † 0,014 MELD -0,120 0,255 0,042 0,858 UCI (dias) -0,064 0,816 0,191 0,754 Internamento (dias) 0,056 0,416 0,274 ‡ 0,063 Etiologia DHC -0,955 0,486 -1,146 0,701 Idade (anos) -0,035 0,592 -0,096 0,503 Sexo 1,955 0,238 5,833 ‡ 0,106 NODAT -0,929 0,458 -3,942 ‡ 0,175 ASG 0,267 0,506 1,013 0,408 GER (Kcal) <0,001 0,832 <0,001 0,675 GER (Kcal/kg) -0,046 ‡ 0,158 -0,043 0,661 Grupo metabólico em T0 -0,443 0,310 0,635 0,639 Força preensão palmar (Kg) -0,041 † 0,024 -0,191 † <0,001 Suprimento energético (100 Kcal) -0,098 † 0,002 -0,332 † <0,001 Suprimento proteico (g) -0,024 † <0,001 -0,077 † <0,001 Suprimento glucídico (g) -0,005 † 0,018 -0,018 † 0,007 Suprimento lipídico (g) -0,011 ‡ 0,050 -0,037 † 0,029 Glicémia (mg/dl) 0,003 0,502 -0,001 0,940 Creatininémia (mg/dl) -3,247 † <0,001 -7,516 † 0,001 Proteínas totais (mg/dl) -0,468 ‡ 0,061 -2,043 † 0,003 Albuminémia (mg/dl) -0,767 † 0,008 -2,869 † 0,001 Nº total de fármacos 0,031 0,573 0,344 † 0,043
%MG percentagem de massa gorda, ASG Avaliação Subjetiva Global, DHC doença hepática crónica, GER gasto energético em repouso, IMG índice de massa gorda, MELD Modelo para doença hepatica terminal (Model for End-stage Liver Disease), NODAT Diabetes inaugural após transplante (New Onset Diabetes
After Transplant), TH transplante hepático, UCI unidade de cuidados intensivos; † p<0,05; ‡ p<0,2 (variáveis consideradas para análise multivariável).
8.4.4.2. Associação da evolução da composição corporal pós-transplante com
vários fatores
A identificação de diferentes perfis de evolução da composição corporal no período pós-TH
associada à terapêutica imunossupressora (confinada ao período após o TH) levou a proceder
a uma análise separada pós-TH.
As associações da %∆, entre T1 e T2, do IMM, MCC, MG e IMG com algumas variáveis
demográficas, clínicas, nutricionais e farmacológicas estão representadas no Quadro XXXIV
(associações com o IMM e a MCC) e no Quadro XXXV (associações com a MG e o IMG).
70
Quadro XXXIV. Associação entre a variação relativa do IMM e da MCC entre T1 e T2 e outras variáveis.
%∆ IMM %∆ MCC
r Valor-p r Valor-p
Idade (anos) -0,097 0,477 -0,080 0,556 Sexo -0,052 0,705 -0,035 0,797 MELD 0,087 0,526 0,050 0,717 Tempo em lista ativa para TH -0,045 0,742 -0,034 0,801 Internamento (dias) -0,090 0,511 -0,079 0,564 UCI (dias) -0,058 0,673 -0,021 0,877 Etiologia DHC 0,076 0,576 0,136 0,319 Terapêutica imunossupressora -0,464 † <0,001 -0,439 † <0,001 β-bloqueantes em T1 -0,043 0,751 -0,089 0,514 Fármacos (nº total) 0,089 0,514 0,053 0,697 Corticoterapia em T1 (mg) 0,033 0,809 0,021 0,875 Micofenolato de mofetil em T1 (mg) 0,073 0,597 0,019 0,893 História de toxicodependência 0,337 † 0,018 0,312 † 0,019 DM pré-TH 0,147 0,281 0,231 ‡ 0,087 Dislipidémia pré-TH 0,188 ‡ 0,166 0,204 ‡ 0,131 NODAT 0,094 0,489 0,135 0,321 Estado de nutrição em T0 (ASG) -0,188 ‡ 0,164 -0,190 ‡ 0,160 Estado de nutrição em T1 (ASG) -0,122 0,411 -0,122 † 0,021 Estado metabólico em T0 -0,006 0,964 -0,122 0,369 Estado metabólico em T1 0,213 ‡ 0,115 0,204 ‡ 0,131 GER em T1 0,262 ‡ 0,051 0,187 ‡ 0,168 Força de preensão palmar em T0 (quintis) 0,333 † 0,012 0,066 0,627 Força de preensão palmar em T1 (quintis) 0,275 † 0,040 0,251 ‡ 0,062 Suprimento energético em T1 0,238 ‡ 0,078 0,250 ‡ 0,063 Suprimento proteico em T1 (%VET) -0,156 0,252 -0,165 0,224 Suprimento glucídico em T1 (%VET) -0,053 0,697 -0,042 0,761 Suprimento lipídico em T1 (%VET) 0,129 0,343 0,119 0,381 Glicémia em T1 (mg/dl) -0,160 0,258 -0,106 0,453 Creatininémia em T1 (mg/dl) -0,006 0,963 -0,018 0,898 PT séricas em T1 (mg/dl) -0,095 0,606 -0,046 0,801 Albuminémia em T1 (mg/dl) -0,161 0,309 -0,182 0,249 AST em T1 (mg/dl) 0,139 0,312 0,267 † 0,049 ALT em T1 (mg/dl) 0,169 0,219 0,276 † 0,041 Bilirrubinémia em T1 (mg/dl) -0,045 0,744 0,024 0,862
%∆ variação relativa, %VET percentagem de valor energético total, ALT alanina aminotransferase, ASG Avaliação Subjetiva Global, AST alanina aminotransferase, DHC doença hepática crónica, DM diabetes mellitus, GER gasto energético em repouso, IMM índice de massa magra; MCC massa celular corporal, MELD Modelo para doença hepática terminal (Model for End-stage Liver Disease), NODAT Diabetes inaugural após transplante (New Onset Diabetes After Transplant), PT proteínas totais, TH transplante hepático, UCI unidade de cuidados intensivos; Valor-p referente ao coeficiente de correlação r (Pearson ou Spearman, consoante natureza da variável): † p<0,05; ‡ p<0,2 (variáveis consideradas para análise multivariável).
71
Quadro XXXV. Associação entre a variação relativa da MG e do IMG entre T1 e T2 e outras variáveis.
%∆ MG %∆ IMG
r Valor-p r Valor-p
Idade (anos) 0,174 0,201 0,202 ‡ 0,135 Sexo 0,075 0,582 0,042 0,760 MELD 0,019 0,889 0,031 0,818 Tempo em lista ativa para TH -0,075 0,583 -0,156 0,250 Internamento (dias) 0,131 0,335 0,092 0,498 UCI (dias) 0,122 0,370 0,145 0,286 Etiologia DHC -0,028 0,840 0,022 0,869 Terapêutica imunossupressora 0,561 † <0,001 0,527 † <0,001 β-bloqueantes em T1 0,148 0,275 0,087 0,525 Fármacos (nº total) -0,114 0,401 -0,129 0,342 Corticoterapia em T1 (mg) -0,008 0,956 -0,018 0,893 Micofenolato de mofetil em T1 (mg) -0,045 0,746 0,036 0,792 História de toxicodependência -0,368 † 0,005 -0,363 † 0,006 DM pré-TH -0,231 ‡ 0,087 -0,142 0,297 Dislipidémia pré-TH -0,054 0,691 -0,004 0,976 NODAT -0,174 0,200 -0,089 0,512 Estado de nutrição em T0 (ASG) 0,291 † 0,030 0,352 † 0,008 Estado de nutrição em T1 (ASG) 0,176 ‡ 0,195 0,193 ‡ 0,155 Estado metabólico em T0 0,093 0,495 0,145 0,286 Estado metabólico em T1 -0,072 0,600 0,077 0,574 GER em T1 -0,121 0,375 -0,068 0,620 Força de preensão palmar em T0 (quintis) -0,292 † 0,029 -0,239 ‡ 0,076 Força de preensão palmar em T1 (quintis) -0,206 ‡ 0,127 -0,173 0,203 Suprimento energético em T1 -0,093 0,497 0,011 0,935 Suprimento proteico em T1 (%VET) 0,159 0,242 0,149 0,274 Suprimento glucídico em T1 (%VET) 0,087 0,526 0,043 0,751 Suprimento lipídico em T1 (%VET) -0,170 0,210 -0,115 0,397 Glicémia em T1 (mg/dl) 0,039 0,783 0,044 0,754 Creatininémia em T1 (mg/dl) 0,117 0,390 0,164 0,226 PT séricas em T1 (mg/dl) -0,101 0,583 -0,118 0,520 Albuminémia em T1 (mg/dl) 0,049 0,756 0,005 0,975 AST em T1 (mg/dl) -0,178 ‡ 0,194 -0,158 0,250 ALT em T1 (mg/dl) -0,151 0,272 -0,130 0,343 Bilirrubinémia em T1 (mg/dl) -0,115 0,397 -0,219 ‡ 0,105
%∆ variação relativa, %VET percentagem de valor energético total, ALT alanina aminotransferase, ASG Avaliação Subjetiva Global, AST alanina aminotransferase, DHC doença hepática crónica, DM diabetes mellitus, GER gasto energético em repouso, IMG índice de massa gorda, MELD Modelo para doença hepática terminal (Model for End-stage Liver Disease), MG massa gorda, NODAT Diabetes inaugural após transplante (New Onset Diabetes After Transplant), PT proteínas totais, TH transplante hepático, UCI unidade de cuidados intensivos; Valor-p referente ao coeficiente de correlação r (Pearson ou Spearman, consoante natureza da variável): † p<0,05; ‡ p<0,2 (variáveis consideradas para análise multivariável).
72
8.5. Análise multivariável
8.5.1. Estado metabólico pré-transplante
Por intermédio de regressão logística foi possível identificar os fatores que determinam o
estado metabólico pré-TH.
Confirmando os resultados da análise univariável, encontrou-se associação significativa do
normometabolismo pré-TH com a idade e o estado de nutrição classificado pela ASG.
Especificando, a possibilidade de normometabolismo pré-TH diminuiu cerca de 10% por cada
aumento de 1 ano de idade. A possibilidade de normometabolismo pré-TH dos indivíduos com
desnutrição foi aproximadamente o quíntuplo dos que não tinham desnutrição (Quadro
XXXVI).
Também confirmando os resultados da análise univariável, encontrou-se associação
significativa do hipermetabolismo pré-TH com o IMM pré-TH e a etiologia exclusivamente viral.
Especificando, a possibilidade de hipermetabolismo pré-TH aumentou cerca de 26% por cada
aumento de 1 Kg.m-2 de IMM pré-TH, mantendo constantes os valores das restantes
covariáveis (Quadro XXXVI). A possibilidade de hipermetabolismo pré-TH nos indivíduos com
indicação para TH exclusivamente por etiologia viral foi aproximadamente 8 vezes
relativamente a outras etiologias (Quadro XXXVI).
Em relação ao hipometabolismo pré-TH, não foi possível obter modelo múltiplo.
Quadro XXXVI. Associação, por regressão logística, entre o estado metabólico pré-transplante e outras variáveis.
OR IC 95% Valor-p
Normometabolismo pré-TH
Idade (anos) 0,899 (0,829 ; 0,974) 0,010
ASG em T0 † 5,038 (1,363 ; 18,625) 0,015
Hipermetabolismo pré-TH
IMM (Kg.m-2) 1,264 (0,989 ; 1,614) 0,049
Etiologia Viral ‡ 8,297 (1,416 ; 48,606) 0,019 ASG avaliação subjetiva global, IMM índice de massa magra, TH transplante hepático; Categorias de referência: † sem desnutrição (ASG), ‡ etiologia não viral; Coeficientes de determinação dos modelos: Normometabolismo r
2=0,257; Hipermetabolismo r
2=0,231.
73
8.5.2. Evolução do gasto energético em repouso pré- e pós-transplante
Os modelos de efeitos mistos utilizados na análise multivariável permitiram considerar a
estrutura de autocorrelação entre as medidas ao longo da duração de todo o estudo.
Na amostra total, os preditores da evolução do GER ao longo do estudo foram o peso corporal
e o suprimento energético (Quadro XXXVII). Especificando, cada aumento de 1 Kg de peso
corporal associou-se ao aumento médio de 9,6 Kcal de GER; e por cada aumento de 100 Kcal
de suprimento energético o GER aumentou em média 13,6 Kcal (Quadro XXXVII).
Quadro XXXVII. Associação, por modelos de efeitos mistos, entre a evolução do GER ao longo do estudo e outras variáveis.
Estimativa-β IC 95% Valor-p
Gasto energético em repouso (Kcal)
Peso (Kg) 9,6 (4,96 ; 4,31) <0,001
Suprimento energético (100 Kcal) 13,6 (4,06 ; 23,22) 0,005
GER gasto energético em repouso.
No subgrupo hipometabólico pré-TH, os preditores da evolução do GER ao longo do estudo
foram o peso corporal e o contributo energético dos lípidos (Quadro XXXVIII). Especificando,
nos indivíduos hipometabólicos pré-TH, cada aumento de 1 Kg de peso corporal associou-se ao
aumento médio de 7,1 Kcal de GER; e cada aumento de 1% de energia fornecida por lípidos
associou-se ao aumento médio de 18,9 Kcal de GER (Quadro XXXVIII).
Quadro XXXVIII. Associação, por modelos de efeitos mistos, entre a evolução do GER ao longo do estudo e outras variáveis, estratificada pelo estado metabólico pré-transplante.
Estimativa-β IC 95% Valor-p
GER (Kcal) no grupo hipometabólico pré-TH
Peso (Kg) 7,1 (1,23 ; 12,98) 0,018
Lípidos (%VET) 18,9 (6,23 ; 31,67) 0,003
GER (Kcal) no grupo normometabólico pré-TH
Peso (Kg) 14,1 (6,39 ; 21,90) <0,001
ASG † -171,4 (-361,22 ; 18,49) 0,077
%VET percentagem de valor energético total, ASG Avaliação Subjetiva Global, GER gasto energético em repouso, TH transplante hepático; Categorias de referência: † baixo risco de desnutrição (ASG-classe A).
No subgrupo normometabólico pré-TH, os preditores da evolução do GER ao longo do estudo
foram o peso corporal e o estado de nutrição classificado pela ASG (Quadro XXXVIII).
Especificando, no subgrupo normometabólico pré-TH, cada aumento de 1 Kg de peso corporal
74
associou-se ao aumento médio de 14,1 Kcal de GER; e a desnutrição associou-se à diminuição
média de 171,4 Kcal de GER, relativamente à ausência de desnutrição (Quadro XXXVIII).
No subgrupo hipermetabólico pré-TH, não foi possível obter modelo múltiplo para a evolução
do GER, possivelmente devido à baixa prevalência de indivíduos nesta categoria.
8.5.3. Evolução da composição corporal
8.5.3.1. Evolução da composição corporal pré- e pós-transplante
Os modelos de efeitos mistos utilizados na análise multivariável permitiram considerar a
estrutura de autocorrelação entre as medidas ao longo da duração de todo o estudo.
Ao longo do estudo, foram encontrados preditores da evolução de alguns compartimentos
corporais: do IMM e da MCC foram a força de preensão palmar, a creatininémia e o número
total de fármacos; da %MG foram a história de toxicodependência, a força de preensão
palmar, o suprimento proteico e a creatininémia; e do IMG foram a história de
toxicodependência, o suprimento proteico e a creatininémia (Quadro XXXIX).
Especificando, ao longo do estudo (Quadro XXXIX):
−−−− Cada aumento de 1 Kg de força de preensão palmar associou-se ao aumento médio de
0,06 Kg.m-2 do IMM e de 0,16 Kg de MCC e à diminuição média de 0,11% da %MG.
−−−− Cada aumento de 1,0 mg/dl de creatininémia associou-se ao aumento médio de 2,28
Kg.m-2 do IMM e de 4,17 Kg da MCC e à diminuição média de 5,91% da %MG e de 2,86
Kg.m-2 do IMG.
−−−− Cada fármaco adicional administrado associou-se à diminuição média de 0,21 Kg.m-2 do
IMM e de 0,46 Kg.m-2 da MCC.
−−−− A história de toxicodependência, relativamente à ausência de história de
toxicodependência, associou-se à diminuição média de 5,75% de %MG e de 2,64 Kg.m-2 de
IMG.
−−−− Cada aumento de 1 g de suprimento proteico associou-se à diminuição média de 0,06% da
%MG e de 0,02 Kg.m-2 do IMG.
75
Quadro XXXIX. Associação, por modelos de efeitos mistos, entre a evolução ao longo do estudo do IMM, da MCC, da MG e do IMG e outras variáveis.
Estimativa-β IC 95% Valor-p
IMM (Kg)
Força de preensão palmar (Kg) 0,06 (0,03 ; 0,09) <0,001
Creatininémia (mg/dl) 2,28 (0,81 ; 3,75) <0,001
Nº total de fármacos -0,21 (-0,32 ; -0,09) <0,001
MCC (Kg)
Força de preensão palmar (Kg) 0,16 (0,09 ; 0,23) <0,001
Creatininémia (mg/dl) 4,17 (1,08 ; 7,26) 0,008
Nº total de fármacos -0,46 (-0,70 ; -0,22) <0,001
%MG
História de toxicodependência † -5,75 (-10,73 ; -0,76) 0,024
Força de preensão palmar (Kg) -0,11 (-0,20 ; -0,01) 0,028
Suprimento proteico (g) -0,06 (-0,09 ; -0,02) 0,001
Creatininémia (mg/dl) -5,91 (-9,89 ; -1,93) 0,004
IMG (Kg.m-2)
História de toxicodependência † -2,64 (-4,85 ; -0,43) 0,019
Suprimento proteico (g) -0,02 (-0,03 ; -0,01) <0,001
Creatininémia (mg/dl) -2,86 (-4,18 ; -1,54) <0,001
%MG percentagem de massa gorda, GER gasto energético em repouso, IMG índice de massa gorda, IMM índice de massa magra, MCC massa celular corporal; Categorias de referência: † sem história de toxicodependência.
8.5.3.2. Evolução da composição corporal pós-transplante
A regressão linear identificou diferentes preditores da variação pós-TH dos compartimentos
corporais (Quadro XL).
Os preditores da %∆ do IMM foram o regime imunossupressor, a força de preensão palmar e o
GER em T1 (Quadro XL).
Os preditores da %∆ da MCC foram a terapêutica imunossupressora e a força de preensão
palmar em T1 (Quadro XL).
Os preditores da %∆ da MG e do IMG foram a terapêutica imunossupressora, a de história de
toxicodependência e a ASG em T0 (Quadro XL).
76
Quadro XL. Associação, por regressão linear, entre a variação relativa do IMM, da MCC, da MG e do IMG entre T1 e T2 e outras variáveis.
Estimativa-β IC 95% Valor-p
%∆ IMM
Terapêutica imunossupressora † 23,76 (14,7 ; 32,9) <0,001
> quintil da força de preensão palmar em T1 6,50 (2,5 ; 10,5) 0,002
GER em T1 (100 Kcal) 1,4 (0,2 ; 2,6) 0,019
%∆ MCC
Terapêutica imunossupressora † 26,58 (13,6 ; 39,6) <0,001
> quintil da força de preensão palmar em T1 7,39 (1,8 ; 13,0) 0,011
%∆ MG
Terapêutica imunossupressora † -25,64 (-38,8 ; -12,5) <0,001
História de toxicodependência ‡ -14,63 (-28,8 ; -0,4) 0,044
ASG T0 § 14,13 (2,4 ; 25,9) 0,019
%∆ IMG
Terapêutica imunossupressora † -25,62 (-39,1 ; -12,1) <0,001
História de toxicodependência ‡ -14,61 (-29,1 ; -0,1) 0,049
ASG T0 § 17,90 (5,9 ; 29,9) 0,004
%∆ variação relativa, ASG Avaliação Subjetiva Global, GER gasto energético em repouso, IMG índice de massa gorda, IMM índice de massa magra, MCC massa celular corporal, MG massa gorda, TH transplante hepático; Categorias de referência: † tacrolimus, ‡ sem história de toxicodependência, § † baixo risco de desnutrição (classe A); Coeficiente de determinação dos modelos: %∆ LMI: r
2=0,671; %∆
BCM: r2=0,544; %∆ FM: r
2=0,447; %∆ FMI: r
2=0,616.
Especificando, entre T1 e T2 (Quadro XL):
−−−− O regime imunossupressor baseado na ciclosporina, comparativamente com o tacrolimus,
associou-se ao aumento médio de 23,8% de IMM (p<0,001) e de 26,6% de MCC (p<0,001)
e à diminuição média de 25,6% da MG e do IMG (p<0,001 para ambos).
−−−− Cada aumento de 100 Kcal de GER em T1 associou-se ao aumento médio de 1,4% do IMM
(p=0,019)
−−−− O maior quintil de força de preensão palmar em T1, relativamente ao quintil
imediatamente inferior, associou-se ao aumento médio de 6,5% do IMM (p=0,002) e de
7,4% da MCC (p=0,011).
−−−− A história de toxicodependência, relativamente à ausência de história de
toxicodependência, associou-se à diminuição média de 14,6% de MG e de IMG (p=0,044 e
p=0,049, respetivamente).
77
−−−− A desnutrição pré-TH classificada pela ASG associou-se ao aumento médio de 14,1% de
MG (p=0,019) e de 17,9% de IMG (p=0,004), relativamente aos indivíduos sem
desnutrição.
Não foi encontrada associação significativa entre a variação dos compartimentos corporais e a
dose ou duração de corticoterapia.
78
9. DISCUSSÃO
9.1. Estado da arte e contributo do estudo
A avaliação precoce de doentes com indicação para TH pode contribuir para a melhor
compreensão dos mecanismos associados aos distúrbios metabólicos pós-TH, contribuindo
assim para otimizar estratégias clínicas e nutricionais103.
Raros estudos têm avaliado em combinação e longitudinalmente a composição corporal e o
metabolismo energético antes do TH e a curto-prazo após o TH. Além disso, a maioria desses
estudos considerou como resultado principal o prognóstico clínico ou a morbi-/mortalidade
associada ao estado de nutrição, mas não a evolução do perfil metabólico e de composição
corporal2,18.
Num estudo de grande dimensão, Selberg et al.2 avaliaram o metabolismo energético e a
composição corporal de 150 doentes com indicação para TH; após o TH apenas avaliaram risco
de morbi-/mortalidade por análise da sobrevivência, e concluíram que o hipermetabolismo
pré-operatório está associado a maior número de complicações e maior mortalidade pós-
transplante.
Ribeiro et al.104 avaliaram longitudinalmente 42 indivíduos, por calorimetria indireta e BIA
multifrequências, apenas após o TH; os autores concluíram que o aumento da prevalência de
excesso de peso deve ser interpretado pelo aumento do suprimento energético e baixa
atividade física e não pelo desenvolvimento de hipometabolismo após o TH.
Merli et al.31 avaliaram longitudinalmente pré- e pós-transplante 25 indivíduos e reportaram
melhoria do estado de nutrição nos doentes desnutridos, associada ao aumento do
suprimento nutricional e à melhoria da sensibilidade à insulina. Neste estudo o metabolismo
energético foi avaliado por calorimetria indireta, e a composição corporal por medidas
antropométricas; a força muscular não foi avaliada. De anotar que a composição corporal
baseada na antropometria tem limitações de reprodutibilidade e de precisão na estimativa dos
compartimentos corporais11,12.
Tanto quanto é do nosso conhecimento, apenas dois estudos avaliaram longitudinalmente,
antes e após o TH, o perfil do metabolismo energético, da composição corporal e da função
muscular27,35. Ambos os estudos basearam-se em amostras relativamente pequenas, o estudo
79
evolutivo foi de 12 meses após a cirurgia e o regime imunossupressor incluiu apenas
corticóides e tacrolimus27,35, não permitindo a comparação com o regime baseado na
ciclosporina. Num dos estudos, Plank et al.35 estudaram longitudinalmente 14 indivíduos e
anotaram hipermetabolismo pré-TH; o GER aumentou até ao 10º dia após o transplante,
mantendo-se elevado até ao 6º mês, após o que se observou diminuição progressiva,
atingindo o normometabolisno no final do estudo. A composição corporal, avaliada por DEXA,
potássio corporal total e BIA multifrequências, combinada com a medição da força de
preensão palmar, levou a concluir que houve recuperação incompleta das reservas proteicas35.
Noutro estudo, Ferreira et al.27 reportaram em 17 doentes o aumento do GER até ao 1º mês
pós-TH, altura em que não foram identificados indivíduos hipometabólicos; posteriormente, o
GER diminuiu progressivamente até ao final do estudo. Foi ainda encontrada a associação
positiva entre o hipermetabolismo e a dose cumulativa de prednisona, assim como entre o
hipometabolismo e a MG pré-TH avaliada por BIA uni-frequência e antropometria27.
Recentemente, Sugihara et al.4 avaliaram longitudinalmente 14 indivíduos antes e após TH de
dador vivo e relatarm melhoria significativa do estado de nutrição por reversão do estado
catabólico, ao fim de 4 semanas após o TH. Neste estudo, a composição corporal foi medida
por BIA com emissão de 2 frequências elétricas e a força muscular não foi avaliada.
Sumariando, até á data foi pouco explorada a evolução antes e após o TH, combinando
medições do metabolismo energético, da composição corporal e de outros indicadores do
estado de nutrição, por métodos confiáveis e reprodutíveis.
9.2. Metabolismo energético
9.2.1. Estado metabólico pré-transplante
Na doença hepática terminal têm sido descritos diferentes estados metabólicos antes do
TH35,105,106. Os resultados deste estudo identificaram 37,5% de indivíduos hipometabólicos e
21,4% hipermetabólicos.
Em vários estudos, o hipermetabolismo pré-TH predominou em relação aos outros estados
metabólicos29,35,105, sendo associado a menor sobrevivência após-TH2,14. Apesar da
fisiopatologia subjacente ao hipermetabolismo pré-TH não estar bem estabelecida, têm sido
implicados o aumento do metabolismo extra-hepático por hiper-regulação de catecolaminas
80
e/ou pelo estado inflamatório sistémico associado à falência hepática e à
terapêutica14,26,29,93,107. No nosso estudo, a maior possibilidade de hipermetabolismo pré-TH
associou-se à etiologia viral da DHC e ao maior valor do IMM pré-TH.
Ao invés, o hipometabolismo pré-TH associou-se à sarcopénia (definida pelo IMM) pré-TH e à
história de toxicodependência (na análise univariável). Noutros estudos, o hipometabolismo
pré-TH tem-se associado à gravidade da doença hepática e pode ser considerado de muito
mau prognóstico se o hipometabolismo ocorrer independentemente da diminuição da
MM26,108. Outros autores interpretaram o hipometabolismo como eficiência metabólica em
reposta ao baixo suprimento nutricional108 e como mecanismo adaptativo ao
hipermetabolismo prévio107,109.
A maior possibilidade de normometabolismo pré-TH associou-se ao estado de desnutrição
(identificado pela ASG) e à menor idade pré-TH. Não encontrámos há literatura semelhante
associação.
9.2.2. Evolução do metabolismo energético
O GER foi medido por calorimetria indireta, considerado método gold standard na avaliação do
GER em doentes hospitalizados91.
Verificou-se que o GER não sofreu modificações significativas a curto-prazo após o TH, como
descrito anteriormente por outros autores4.
Nalguns estudos em doentes com indicação para TH, o metabolismo energético tem sido
avaliado pelo GER normalizado quer para o peso corporal110, quer para a MLG26 ou MCC93,
considerando que estes dois últimos compartimentos são os que mais contribuem para o gasto
energético e habitualmente descritos como indicadores do tecido metabolicamente ativo111,112.
No entanto esta conceção pode ser enviesada. A MLG e a MCC compreendem uma grande
diversidade de tecidos e órgãos, com taxas metabólicas específicas muito díspares. Em adultos
saudáveis, apesar do peso do conjunto de órgãos incluindo cérebro, fígado, coração e rins, ser
inferior a 6% do peso corporal, ou 7% da MLG, o mesmo conjunto representa
aproximadamente 60% do GER111,112. Neste contexto, a regressão múltipla é uma alternativa
aceite para o ajustamento do GER, evitando problemas associados à utilização do GER
normalizado para o peso ou para o peso de compartimentos corporais na análise estatística
81
111,112. A regressão múltipla foi utilizada recentemente para o estudo do metabolismo
energético após TH4, tal como no presente estudo.
Os nossos resultados sugerem que o maior GER em T1 associou-se à variação positiva de
músculo esquelético (indicado pelo IMM) após o TH. Em conformidade, a MM tem sido
descrita como um forte preditor do GER após o TH104. No entanto, o metabolismo do músculo
pode não explicar totalmente este efeito. Embora o músculo esquelético contido na MM
corresponda a cerca de 40% a 50% do peso corporal, é responsável por apenas 18% a 25% do
GER111,112. Assim, o aumento do metabolismo energético pós-cirúrgico pode ser
predominantemente atribuível ao aumento da taxa metabólica específica de alguns órgãos e
tecidos, e não ao aumento da massa do músculo esquelético111.
Foram encontrados diferentes perfis de evolução do GER estratificado pelo estado metabólico
pré-TH. O hipometabolismo pré-TH associou-se ao aumento progressivo do GER após o TH e o
hipermetabolismo pré-TH associou-se à diminuição progressiva do GER após o TH. De
sublinhar que a normalização do GER foi atingida cerca de um mês após o TH nos três grupos
(hipo-, normo- e hipermetabolismo). Além disso, na amostra total a proporção de indivíduos
normometabólicos aumentou significativamente após o transplante. Esta normalização pode
ser explicada por diferentes mecanismos. Corroborando estes resultados, foi descrita a
melhoria do metabolismo energético cerca de 4 semanas após o TH, recuperação não
explicada exclusivamente por melhor adequação do suprimento nutricional, mas envolvendo
também a melhoria do metabolismo endógeno4. Foi também descrito que o TH pode
normalizar a utilização de glucose na DHC, mesmo associado à terapêutica imunossupressora,
por aumento da disponibilidade da glucose para outras vias metabólicas, como a fase não
oxidativa da via das pentoses113. Além disso, o fornecimento de oxigénio ao fígado cirrótico
pode estar limitado pela pouca capacidade metabólica do fígado3. No entanto, em situações
clínicas estáveis, verificou-se que o consumo de oxigénio esplénico e somático normalizou
após o TH3.
A normalização do estado metabólico também foi descrita a longo-prazo após o TH. Ferreira et
al.27 encontraram proporção de hipermetabolismo pós-TH significativamente inferior à pré-TH.
No mesmo sentido, Richardson et al.28 descreveram diminuição progressiva do GER após o TH.
Ribeiro et al.114 apenas avaliaram o metabolismo após o TH e não encontraram qualquer caso
de hipo- ou hipermetabolismo. Perseghin et al.107, num estudo transversal, encontraram maior
proporção de hipermetabolismo nos doentes com DHC com indicação para TH, relativamente
a controlos saudáveis, o que não se verificou seis meses após o TH.
82
A análise multivariável revelou diferentes modelos de efeitos mistos para a evolução do GER
ao longo do estudo. Na amostra total, a evolução do GER associou-se positivamente ao peso
corporal e ao suprimento energético. Estratificando o GER pelo estado metabólico pré-
transplante, a evolução do GER nos indivíduos hipometabólicos associou-se positivamente ao
peso corporal e à %VET dos lípidos; e nos indivíduos normometabólicos, associou-se
positivamente ao peso corporal e à ausência de desnutrição classificada pela ASG.
A associação positiva encontrada nos 3 modelos entre a evolução do GER e o peso corporal, e
não com compartimentos metabolicamente ativos, é difícil de justificar. Em situações estáveis,
o aumento do peso corporal devido ao aumento de MG é habitualmente associado à
diminuição do GER115. No nosso estudo não houve aumento da MG e, inclusive, verificou-se a
sua diminuição, como tem sido descrito a curto-prazo após o TH27,35,116. A associação do GER
com o peso corporal mas não com compartimentos metabolicamente ativos, poderá ser
explicada por fatores influentes no GER não controlados no nosso estudo, como o stress
cirúrgico mediado por uma combinação de hormonas, incluindo catecolaminas, glucagon e
citocinas105,111.
A associação positiva entre a evolução do GER e o suprimento energético, encontrada na
amostra total, pode ser explicada pela termogénese induzida pelos alimentos, a qual é
proporcional ao consumo total de alimentos, representando numa dieta convencional entre 8
e 10% do gasto energético117.
No grupo hipometabólico pré-TH, a evolução do GER associou-se positivamente ao contributo
energético dos lípidos. Concordante com este resultado, foi descrito que os indivíduos com
perfil alimentar hiperlipídico têm GER superior ao de indivíduos com perfil alimentar
hipolipídico, indicado por maior consumo de oxigénio e maior frequência cardíaca118,119. A
atividade da leptina pode estar implicada, por estar habitualmente associada ao aumento da
taxa metabólica e à diminuição do excesso de adiposidade119,120, o que está de acordo com a
diminuição da adiposidade observada no período pós-TH na amostra total. O aumento da
leptina foi descrito em indivíduos hipometabólicos pré-TH120 e tem sido associado
positivamente ao contributo energético dos lípidos118. O mecanismo subjacente ao aumento
do GER em dietas hiperlipídicas pode consistir na termogénese induzida no músculo,
possivelmente pelo eixo leptina-proteína cinase ativada pela adenosina monofosfato (AMPK) e
consequente oxidação preferencial de lipídios como substrato energético119. Apesar de a
interpretação do aumento do GER pelo consumo de dietas hiperlipídicas ser a mais plausível, a
relação de causalidade inversa também é possível, na qual as dietas hiperlipídicas são
preferidas por indivíduos com GER naturalmente elevado118.
83
No grupo normometabólico pré-TH, a desnutrição classificada pela ASG associou-se à
diminuição do GER. Esta associação pode ser explicada pela melhor eficiência metabólica
associada ao baixo suprimento energético, frequentemente descrito na desnutrição111. De
facto, o hipermetabolismo pode contribuir para a desnutrição na DHC, mas está descrito que o
GER diminui após um estado hipermetabólico como resposta adaptativa à desnutrição
entretanto estabelecida109.
9.2.3. Efeito da terapêutica imunossupressora
A imunossupressão prolongada e a desnervação são os principais fatores que justificam as
diferenças do metabolismo energético entre o enxerto com função estável e o fígado normal5.
Contudo, no período do estudo a terapêutica imunossupressora após o TH não influenciou a
evolução GER.
Os efeitos específicos após TH dos agentes imunossupressores no metabolismo energético não
são consensuais. Por exemplo, o regime imunossupressor baseado no tacrolimus foi associado
quer à diminuição do GER a curto-prazo após TH27, quer ao seu aumento a longo prazo9. Outro
dado não consensual reporta-se ao efeito da prednisona, a qual foi associada quer à
diminuição do GER a curto-prazo após TH27, quer à ausência de influência no GER107.
9.3. Composição corporal
9.3.1. Indicadores de músculo e de adiposidade
Neste estudo, o IMG e a %MG foram utilizados como indicadores de adiposidade e o IMM e a
MCC como indicadores de sarcopénia e de tecido metabolicamente ativo, respetivamente.
O IMG foi descrito como melhor preditor de síndrome metabólico do que o IMC ou a %MG121.
Na %MG, frequentemente utilizada como indicador de adiposidade, a MG é incluída tanto no
numerador como no denominador, limitando a sua interpretação como medida de
adiposidade122. Contrariamente, no IMG, a MG é ajustada pela altura, uma medida corporal
não diretamente relacionada com a MG123.
84
O IMM tem sido proposto para o diagnóstico de sarcopénia98 e a MLG tem sido utilizada como
indicador da MM, onde o músculo está incluído124. Por intermédio do IMM, é possível
identificar indivíduos com IMC elevado e défice de MM, alargando a sua utilização na avaliação
da obesidade sarcopénica125.
Estima-se que o peso de músculo esquelético contribua com cerca de 51% no peso da
MLG111,112. Funcionalmente, a MLG é o compartimento corporal responsável pelo maior gasto
energético, pelo que é habitualmente utilizada como indicador do tecido metabolicamente
ativo111. Comparativamente, a MCC é considerada um indicador mais específico do tecido
metabolicamente ativo, uma vez que apenas inclui o tecido celular isento de gordura, como o
músculo esquelético, sangue e órgãos, onde ocorre maioritariamente a oxidação dos
macronutrientes71.
9.3.2. Evolução da composição corporal
O peso corporal diminuiu após o TH e não se modificou até cerca de 1 mês após o transplante,
apesar de terem sido encontradas variações em compartimentos corporais específicos.
A adiposidade diminuiu significativamente após o TH, um achado já descrito por outros
autores que avaliaram a composição corporal por DEXA27,35,116. No nosso estudo, a desnutrição
antes do TH associou-se à variação positiva da adiposidade após o TH, provavelmente
relacionada com a melhoria da função hepática. A história de toxicodependência associou-se
inversamente com a evolução da adiposidade. À luz do conhecimento atual essa associação
não foi descrita, sendo difícil de explicar, nomeadamente por não terem sido encontradas
diferenças entre a prevalência de desnutrição por ASG e a história da toxicodependência.
A evolução dos indicadores de adiposidade associou-se inversamente ao suprimento proteico.
Este achado pode ser explicado pelos efeitos da dieta hiperproteica na saciedade e/ou no
metabolismo energético, com consequente redução de MG126. A regulação da saciedade pode
ser justificada por mecanismo relacionado com o aumento da leptina e sua atividade no
sistema nervoso central126.
Apesar de a DEXA ser um método razoavelmente preciso para medir a MG, pode não ser tão
exato na discriminação das frações da ACT, o que limita a obtenção de estimativas precisas da
MM e da MCC. O método BIA multifrequências tem a vantagem de fornecer medições precisas
e exatas da MM e MCC incluídas na MLG, pela discriminação das frações da ACT94. Este
85
método, validado em adultos94, tem boa precisão na medição da AEC que pode estar
aumentada na DHC antes do TH devido a hidratação excessiva da MLG, nomeadamente pela
presença de edema e/ou ascite127, como foi observado nos nosso estudo. Contrariamente,
outros métodos de avaliação da composição corporal incluem a AEC na MM, nos quais é pré-
definida a proporção constante de 73,2% de água na MLG66.
A AIC aumentou a curto-prazo após o TH, no nosso estudo. Mais especificamente, os
indicadores de músculo esquelético incluídos na AIC (IMM e MCC) aumentaram,
paralelamente à diminuição indicadores de adiposidade (IMG e %MG). Resultados
semelhantes foram descritos em crianças após TH128, porventura explicados pela normalização
da função do enxerto com influência nas frações da ACT35. Em adultos com CHC foi descrito o
aumento da área muscular (por tomografia computadorizada) após TH46, possivelmente
resultante da remoção do tumor46. A prevalência de CHC de 41,1% na nossa amostra pode ter
contribuído para resultados concordantes46. As variações no músculo esquelético após o TH
não são consensuais, provavelmente devido à utilização de diferentes métodos de avaliação da
composição corporal; alguns autores não encontraram alterações na MM ou na MLG129,
enquanto outros descreveram sarcopénia46 atribuível ao estado hipercatabólico pós-
cirúrgico130 e à incompleta recuperação das reservas proteicas corporais35.
O número total de fármacos administrados associou-se inversamente com a evolução dos
indicadores do músculo esquelético. Tal relação foi descrita em doentes com indicação para
TH131 e pode ser justificada por efeitos farmacológicos adversos, nomeadamente, modificação
da palatabilidade da dieta, diminuição da secreção salivar, interações entre fármacos e
fármaco-nutriente, com afeção do estado de nutrição132. De facto, foi descrito que doentes
polimedicados apresentaram risco acrescido de desnutrição por depleção muscular132.
A força de preensão associou-se positivamente com a evolução dos indicadores do músculo
esquelético e negativamente com a evolução da adiposidade, associação amplamente descrita
na literatura12,133.
A creatininémia associou-se positivamente com a evolução dos indicadores do músculo
esquelético e negativamente com a evolução da adiposidade. Apesar de poder ser influenciada
por fatores como a idade, o suprimento proteico e a função renal, a creatininémia é
frequentemente utilizada como indicador das proteínas musculares84. Para além disso, a
creatina, substrato para a produção de creatinina no músculo esquelético, é sintetizada no
fígado12,134, apesar da doença hepática não ter aparente influência na sua produção134. A
86
associação positiva entre a creatininémia e o músculo esquelético foi descrita em doentes
hepáticos134 e parece ser potenciada pela atividade física135.
9.3.3. Efeito da terapêutica imunossupressora
A curto-prazo após o TH, o regime imunossupressor baseado na ciclosporina associou-se
independentemente à diminuição da adiposidade (IMG) e ao aumento do músculo esquelético
(IMM e MCC), comparativamente ao regime baseado no tacrolimus. Muito embora o regime
baseado na ciclosporina seja frequentemente associado ao aumento ponderal após o
TH37,44,136, o seu efeito específico nos compartimentos adiposo e muscular ainda não foi
descrito em seres humanos. Os efeitos do tacrolimus no músculo esquelético estão descritos
de forma mais completa, uma vez que a maioria dos estudos em TH tem utilizado
exclusivamente27,35 ou quase exclusivamente46 o tacrolimus como agente imunossupressor.
Este regime tem sido associado à redução acentuada da massa muscular27,35,137, justificada pela
ação específica do tacrolimus no impedimento da recuperação do músculo esquelético,
especialmente pelo aumento que provoca no GER42,43. Em concordância, nos nossos doentes
submetidos a regime baseado no tacrolimus não foi encontrada recuperação da massa
muscular, mesmo não tendo sido encontrada variação significativa do GER.
Tanto a ciclosporina como o tacrolimus podem contribuir para o comprometimento do
crescimento e regeneração do músculo esquelético através do efeito comum na inibição da
calcineurina, a qual influencia a diferenciação, hipertrofia e determinação do tipo de fibra
muscular138,139. Apesar deste efeito comum, foram relatados recentemente diferentes
mecanismos de ação do tacrolimus e da ciclosporina no aparecimento de diabetes após
transplante de órgãos sólidos140,141. Os mecanismos responsáveis pela resistência à insulina
podem diferir conforme o fármaco utilizado após transplante renal. Está descrito que o regime
baseado no tacrolimus induz maior resistência periférica à insulina e hiperinsulinémia do que o
regime baseado na ciclosporina136,142. A resistência à insulina tem efeitos bem descritos no
metabolismo do músculo esquelético e do tecido adiposo143,144. Não está totalmente
estabelecido se os mecanismos específicos de indução de resistência à insulina referidos em
cada terapêutica imunossupressora explicam as diferenças por nós encontradas na variação da
adiposidade e do músculo esquelético.
No nosso estudo não foram encontradas variações significativas nos compartimentos corporais
associadas à utilização de corticoterapia. Estando descrito que a dose de corticoterapia é fator
87
de risco de diminuição da MM43,145 por aumento proteólise e défice da síntese proteica
mediada pela miostatina146-149 e fator de risco para a deposição de gordura por aumento do
apetite e diminuição da oxidação lipídica150,151, a discrepância com os nossos resultados pode
dever-se ao curto período de seguimento após o TH.
9.4. Outros determinantes do estado de nutrição
9.4.1. Suporte nutricional
Observámos recuperação do suprimento energético após o TH em relação ao período pré-TH,
principalmente relacionada com o aumento da ingestão lipídica e diminuição da ingestão
glucídica. Resultados semelhantes foram relatados por outros autores27.
9.4.2. Estado de nutrição
O estado de nutrição anterior ao TH foi avaliado por diferentes métodos. Assim, é natural que
a prevalência de desnutrição tivesse variado em função do método utilizado: pelo IMM foram
identificados 43 (76,8%) indivíduos, pela força de preensão palmar 35 (62,5%), pela ASG 21
(37,5%), e pelo IMC apenas 1 (1,8%). Estes resultados estão de acordo com os apresentados
em análises comparativas de métodos de identificação da desnutrição em indivíduos com DHC
com indicação para TH11,152. Um desses estudos, avaliou 159 indivíduos em lista de espera para
TH e 80,8% foram considerados desnutridos indicados pela força de preensão palmar, 74,4%
pela ASG, e 6,3% pelo IMC11.
A etiologia da desnutrição na DHC com indicação para TH é multifatorial e a desnutrição é
muitas vezes mascarada pelas manifestações clínicas da própria doença hepática11. A
adequada avaliação do estado de nutrição destes indivíduos é pois um desafio, dado que
nenhum dos métodos conhecidos pode ser considerado gold standard11.
A classificação do estado de nutrição pela ASG associou-se à gravidade da doença hepática
avaliada pela classificação MELD. Corroborando os nossos resultados, está referido que a
desnutrição anterior ao TH associa-se à maior gravidade da DHC11,18,153.
88
Classificado pela ASG, verificámos que o estado de nutrição melhorou após o TH, com
aumento da prevalência de indivíduos bem nutridos e correspondente diminuição de
desnutridos. Outros autores relataram igualmente a melhoria do estado de nutrição avaliado
pela ASG, encontrando 81.8% de indivíduos bem nutridos aos 5 anos pós-TH154.
9.4.3. Força muscular
A força de preensão palmar média diminuiu entre T0 e T1, seguida de posterior recuperação. A
diminuição inicial pós-operatória tem sido mais associada a fatores psicológicos, metabólicos e
fadiga35,155, do que à diminuição do músculo esquelético ou à depleção proteica18,35.
A força de preensão palmar associou-se inversamente com o estado de nutrição (avaliado pela
ASG) antes do TH e em T2. A força muscular tem sido utilizada como método sensível para
identificação de desnutrição na DHC11. Por ser um método sensível, a força muscular por
dinamometria de preensão palmar tem sido recomendada na avaliação da desnutrição em
estadios precoces da doença hepática97. Esta associação não foi significativa em T1, o que está
em linha com a ideia de que a diminuição da força muscular não deve ser explicada apenas por
fatores nutricionais35,155.
9.5. Pontos fortes e limitações
A avaliação longitudinal e combinada da composição corporal e do metabolismo energético
antes e a curto-prazo após o TH é um ponto forte do presente estudo. A análise multivariável
abrangente, incluindo a avaliação simultânea e sequencial de outras medidas com possível
influência no estado nutricional, como o suprimento nutricional, estado de nutrição e força
muscular, é outro ponto forte.
A análise estatística demonstrou homogeneidade pré-transplante dos grupos de terapêutica
imunossupressora, excetuando três variáveis: perímetro da anca, glicémia e bilirrubinémia.
Apesar de o perímetro da anca ser ocasionalmente utilizado como indicador da MG, esta
medida é pouco específica, pois inclui a MG e a MLG, pelo que as diferenças nesta variável não
foram valorizadas. A glicémia e bilirrubinemia não se associaram significativamente com as
89
medidas da composição corporal. Para além disso, o potencial efeito de alguns confundidores
foi controlado na análise multivariável.
Algumas limitações metodológicas devem ser assinaladas.
O mesmo observador (ABC) mediu os indivíduos sem ocultação, usando vários métodos de
avaliação. No entanto, os métodos mais subjetivos e potencialmente influenciados pelo
observador, como o recordatório das últimas 24 horas156 e a ASG157, foram aplicados antes dos
métodos que dependem essencialmente das medições automáticas dos instrumentos de
avaliação, como a BIA94 e a calorimetria indireta92.
O recordatório das últimas 24 horas tem sido particularmente criticado na avaliação da
ingestão dietética real87. Contudo, este tem sido o método preferencialmente utilizado em
pacientes submetidos TH104 e afigura-se adequado no caso particular do nosso estudo,
permitindo identificar variações da ingestão, relacionadas com eventos clínicos de
interesse num período relativamente curto51.
Embora o questionário da ASG seja considerado uma boa opção na avaliação do estado de
nutrição em várias situações clínicas, pode ser influenciado pela subjetividade do entrevistador
não treinado157. Neste estudo, a ASG foi aplicada por uma dietista experiente, como é
recomendado para minimizar a subjetividade157,158.
A dimensão de conveniência da amostra subordinou-se ao tempo disponível para o trabalho
de campo conducente à presente prova académica. Uma dimensão maior poderia
proporcionar mais potência ao estudo e responder a mais questões.
90
10. CONCLUSÕES
A maioria das questões que motivaram a investigação foi respondida:
Relativamente ao estado de nutrição:
− A prevalência de desnutrição pré-TH (ASG) foi de 37,5%, melhorando significativamente
após o TH, para 16,1%.
Relativamente ao metabolismo energético:
− Antes do TH, 41,1% dos indivíduos eram normometabólicos, 37,5% hipometabólicos e
21,4% hipermetabólicos.
− Após o TH, na amostra total houve normalização progressiva do estado metabólico. A
evolução do GER associou-se ao peso corporal e ao suprimento energético.
− O grupo normometabólico pré-TH associou-se à menor idade e à desnutrição. Embora
neste grupo não houvesse modificações do GER, a sua evolução associou-se ao peso
corporal e à desnutrição.
− O grupo hipometabólico pré-TH associou-se à história de toxicodependência e à sarcopénia
pré-TH. Neste grupo, houve aumento progressivo do GER associado ao peso corporal e à
percentagem do valor energético fornecido por lípidos. De notar que após o TH houve
aumento do suprimento lipídico e da percentagem do seu valor energético, embora o
suprimento energético total e de outros macronutrientes não tivesse variado.
− O grupo hipermetabólico pré-TH associou-se a maior IMM e à etiologia viral exclusiva da
doença hepática. Neste grupo houve diminuição progressiva do GER.
Relativamente à composição corporal:
− Após o TH houve redução transitória dos compartimentos corporais, com subsequente
recuperação para valores próximos aos pré-operatórios, excetuando a AEC, a MG e o IMG
que não recuperaram. De modo semelhante, o peso corporal e os perímetros da cintura,
anca e braquial diminuíram e não recuperaram.
91
− A evolução dos indicadores do músculo esquelético associou-se positivamente à força de
preensão palmar e à creatininémia e inversamente ao número total de fármacos
administrados. De notar que a função muscular recuperou após o TH.
− A evolução dos indicadores de adiposidade associou-se inversamente à força de preensão
palmar, história de toxicodependência, creatininémia e suprimento proteico.
− O regime baseado na ciclosporina associou-se à diminuição da adiposidade e ao aumento
do músculo esquelético, comparativamente com o regime baseado no tacrolimus. Os
esteróides não influenciaram a composição corporal.
92
11. PERSPETIVAS FUTURAS
A investigação aplicada procura encontrar respostas para questões que resolvam problemas
da prática clínica. O projeto de investigação que originou a corrente dissertação providenciou
várias respostas e deixou em aberto questões, desafios para reflexão e fonte de inspiração
para futura investigação no contexto estudado, designadamente:
− Estudos de intervenção que permitam estabelecer relações de causalidade,
nomeadamente pela modificação da intervenção dietética e a terapêutica
imunossupressora;
− Avaliação combinada do metabolismo energético e da composição corporal a longo-prazo
após o TH, de forma a identificar preditores precoces do futuro estado de nutrição;
− Avaliação do metabolismo energético com equipamento de calorimetria indirecta que
meça o quociente respiratório e providencie informação suplementar sobre a oxidação
preferencial de macronutrientes;
− Avaliação da consistência dos presentes resultados pela utilização de outros métodos
confiáveis de medição da composição corporal, como a ressonância magnética, a DEXA, e
a pletismografia por deslocação de ar;
− Utilização da estratégia metodológica adotada neste projecto, para estudo do estado
nutricional após transplante de outros órgãos.
A nível institucional, esta investigação acabou por proporcionar melhor articulação e
colaboração na prática clínica diária entre o Centro Hepato-Bilio-Pancreático e de
Transplantação e a Unidade de Nutrição e Dietética. Esta experiência poderá inspirar outros
centros em que tal não ocorra.
93
12. BIBLIOGRAFIA
1. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. In: Child CG, ed. The Liver and Portal
Hypertension. 3rd
ed. Philadelphia: Saunders; 1964:50-51.
2. Selberg O, Böttcher J, Tusch G, Pichlmayr R, Henkel E, Müller MJ. Identification of high- and low-risk patients before liver transplantation: a prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients. Hepatology. 1997;25(3):652-657.
3. Tietge UJ, Bahr MJ, Manns MP, Böker KH. Decreased splanchnic oxygen uptake and increased systemic oxygen uptake in cirrhosis are normalized after liver transplantation. Liver Transpl.
2001;7(12):1015-1022.
4. Sugihara K, Yamanaka-Okumura H, Teramoto A, et al. Recovery of nutritional metabolism after liver transplantation. Nutrition. 2015;31(1):105-110.
5. Colle I, Van Vlierberghe H, Troisi R, De Hemptinne B. Transplanted liver: consequences of denervation for liver functions. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol. 2004;280(1):924-931.
6. Anastácio LR, Diniz KG, Ribeiro HS, et al. Prospective evaluation of metabolic syndrome and its components among long-term liver recipients. Liver Int. 2014;34(7):1094-1101.
7. Kaido T, Mori A, Oike F, et al. Impact of pretransplant nutritional status in patients undergoing liver transplantation. Hepatogastroenterology. 2010;57(104):1489-1492.
8. McCullough AJ, Raguso C. Effect of cirrhosis on energy expenditure. Am J Clin Nutr.
1999;69(6):1066-1068.
9. Figueiredo FA, Dickson ER, Pasha TM, et al. Utility of standard nutritional parameters in detecting body cell mass depletion in patients with end-stage liver disease. Liver Transpl. 2000;6(5):575-581.
10. O'Grady JG. Clinical economics review: liver transplantation. Aliment Pharmacol Ther.
1997;11(3):445-451.
11. Ferreira LG, Anastácio LR, Lima AS, Correia MI. Assessment of nutritional status of patients waiting for liver transplantation. Clin Transplant. 2011;25(2):248-254.
12. Figueiredo F, Dickson E, Pasha T, et al. Utility of standard nutritional parameters in detecting body cell mass depletion in patients with end-stage liver disease. Liver Transplantation. 2000;6(5):575-581.
13. Pirlich M, Schütz T, Spachos T, et al. Bioelectrical impedance analysis is a useful bedside technique to assess malnutrition in cirrhotic patients with and without ascites. Hepatology. 2000;32(6):1208-1215.
14. Mathur S, Peng S, Gane EJ, McCall JL, Plank LD. Hypermetabolism predicts reduced transplant-free survival independent of MELD and Child-Pugh scores in liver cirrhosis. Nutrition. 2007;23(5):398-403.
94
15. Adam R, Karam V, Delvart V, et al. Evolution of indications and results of liver transplantation in Europe. A report from the European Liver Transplant Registry (ELTR). J Hepatol. 2012;57(3):675-688.
16. Plauth M, Cabré E, Riggio O, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr.
2006;25(2):285-294.
17. Cheung K, Lee SS, Raman M. Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with advanced liver disease, and nutrition management strategies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(2):117-125.
18. Merli M, Giusto M, Gentili F, et al. Nutritional status: its influence on the outcome of patients undergoing liver transplantation. Liver Int. 2010;30(2):208-214.
19. Giusto M, Lattanzi B, Di Gregorio V, Giannelli V, Lucidi C, Merli M. Changes in nutritional status after liver transplantation. World J Gastroenterol. 2014;20(31):10682-10690.
20. Greco AV, Mingrone G, Benedetti G, Capristo E, Tataranni PA, Gasbarrini G. Daily energy and substrate metabolism in patients with cirrhosis. Hepatology. 1998;27(2):346-350.
21. Tietge UJ, Böker KH, Manns MP, Bahr MJ. Elevated circulating adiponectin levels in liver cirrhosis are associated with reduced liver function and altered hepatic hemodynamics. Am J Physiol
Endocrinol Metab. 2004;287(1):E82-89.
22. Pereira MJ, Palming J, Rizell M, et al. The immunosuppressive agents rapamycin, cyclosporin A and tacrolimus increase lipolysis, inhibit lipid storage and alter expression of genes involved in lipid metabolism in human adipose tissue. Mol Cell Endocrinol. 2013;365(2):260-269.
23. Force ABoDatCGT. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1 Suppl):1SA-138SA.
24. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2009;33(3):277-316.
25. Guglielmi F, Panella C, Buda A, et al. Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism multicentre prospective study by the 'Nutritional Problems in Gastroenterology' section of the Italian Society of Gastroenterology (SIGE). Digestive and Liver
Disease. 2005;37(9):681-688.
26. Ferreira LG, Santos LF, Silva TR, Anastácio LR, Lima AS, Correia MI. Hyper- and hypometabolism are not related to nutritional status of patients on the waiting list for liver transplantation. Clin Nutr.
2014;33(5):754-760.
27. Ferreira LG, Santos LF, Anastácio LR, Lima AS, Correia MI. Resting energy expenditure, body composition, and dietary intake: a longitudinal study before and after liver transplantation. Transplantation. 2013;96(6):579-585.
28. Richardson RA, Garden OJ, Davidson HI. Reduction in energy expenditure after liver transplantation. Nutrition. 2001;17(7-8):585-589.
95
29. Tajika M, Kato M, Mohri H, et al. Prognostic value of energy metabolism in patients with viral liver cirrhosis. Nutrition. 2002;18(3):229-234.
30. Müller MJ, Loyal S, Schwarze M, et al. Resting energy expenditure and nutritional state in patients with liver cirrhosis before and after liver transplantation. Clin Nutr. 1994;13(3):145-152.
31. Merli M, Giusto M, Riggio O, et al. Improvement of nutritional status in malnourished cirrhotic patients one year after liver transplantation. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition
and Metabolism. 2011;6(3):e142-e147.
32. Anastácio LR, Lima AS, Toulson Davisson Correia MI. Metabolic syndrome and its components after liver transplantation: incidence, prevalence, risk factors, and implications. Clin Nutr.
2010;29(2):175-179.
33. Plevak DJ, Dicecco SR, Wiesner RH, et al. Nutritional Support for Liver Transplantation: Identifying Caloric and Protein Requirements. Mayo Clinic Proceedings. 1994;69(3):225-230.
34. Hasse JM, Blue LS, Liepa GU, et al. Early enteral nutrition support in patients undergoing liver transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19(6):437-443.
35. Plank LD, Metzger DJ, McCall JL, et al. Sequential changes in the metabolic response to orthotopic liver transplantation during the first year after surgery. Ann Surg. 2001;234(2):245-255.
36. de Carvalho L, Parise ER, Samuel D. Factors associated with nutritional status in liver transplant patients who survived the first year after transplantation. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(2):391-396.
37. Bianchi G, Marchesini G, Marzocchi R, Pinna AD, Zoli M. Metabolic syndrome in liver transplantation: relation to etiology and immunosuppression. Liver Transpl. 2008;14(11):1648-1654.
38. Pillai AA, Levitsky J. Overview of immunosuppression in liver transplantation. World J
Gastroenterol. 2009;15(34):4225-4233.
39. Jain A, Reyes J, Kashyap R, et al. Long-term survival after liver transplantation in 4,000 consecutive patients at a single center. Ann Surg. 2000;232(4):490-500.
40. Loss M, Winkler M, Schneider A, et al. Influence of long-term cyclosporine or FK 506 therapy on glucose and lipid metabolism in stable liver graft recipients. Transplant Proc. 1995;27(1):1136-1139.
41. Munoz SJ, Deems RO, Moritz MJ, Martin P, Jarrell BE, Maddrey WC. Hyperlipidemia and obesity after orthotopic liver transplantation. Transplant Proc. 1991;23(1 Pt 2):1480-1483.
42. Gabe SM, Bjarnason I, Tolou-Ghamari Z, et al. The effect of tacrolimus (FK506) on intestinal barrier function and cellular energy production in humans. Gastroenterology. 1998;115(1):67-74.
43. Dasarathy S. Posttransplant sarcopenia: an underrecognized early consequence of liver transplantation. Dig Dis Sci. 2013;58(11):3103-3111.
96
44. Richards J, Gunson B, Johnson J, Neuberger J. Weight gain and obesity after liver transplantation. Transpl Int. 2005;18(4):461-466.
45. Hussaini SH, Soo S, Stewart SP, et al. Risk factors for loss of lean body mass after liver transplantation. Appl Radiat Isot. 1998;49(5-6):663-664.
46. Tsien C, Garber A, Narayanan A, et al. Post-liver transplantation sarcopenia in cirrhosis: A prospective evaluation. J Gastroenterol Hepatol. 2014;29(6):1250-1257.
47. Lacey K, Pritchett E. Nutrition care process and model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management (vol 103, pg 1061, 2003). Journal of the American Dietetic Association.
2003;103(10):1293-1293.
48. Lee RN. Introduction to nutritional assessment. In: Lee RN, ed. Nutritional Assessment. New York: McGraw-Hill; 2006:1-9.
49. Nielsen K, Kondrup J, Martinsen L, Stilling B, Wikman B. Nutritional assessment and adequacy of dietary intake in hospitalized patients with alcoholic liver cirrhosis. Br J Nutr. 1993;69(3):665-679.
50. Lee RN. Measuring diet. In: Lee xRN, Nieman D, eds. Nutritional assessment. 3th ed. New York: McGraw-Hill Science/Engineering; 2006:73-110.
51. Fisberg RM, Marchioni DM, Colucci AC. [Assessment of food consumption and nutrient intake in clinical practice]. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2009;53(5):617-624.
52. Rosalind S. Measuring Food Consumption of Individuals. In: Rosalind S, ed. Principles of Nutritional
Assessment. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2005:41-64.
53. Trabulsi J, Schoeller DA. Evaluation of dietary assessment instruments against doubly labeled water, a biomarker of habitual energy intake. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;281(5):E891-899.
54. Hasse J, Strong S, Gorman MA, Liepa G. Subjective global assessment: alternative nutrition-assessment technique for liver-transplant candidates. Nutrition. 1993;9(4):339-343.
55. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11(1):8-13.
56. Blasco Redondo R. Resting energy expenditure; assessment methods and applications. Nutr Hosp.
2015;31 Suppl 3:245-254.
57. Levine JA. Measurement of energy expenditure. Public Health Nutr. 2005;8(7A):1123-1132.
58. Harris J, Benedict F. A biometric study of human basal metabolism. Proceedings of the National
Academy of Sciences of the United States of America. 1918;4:370-373.
59. Madden A, Morgan M. Resting energy expenditure should be measured in patients with cirrhosis not predicted. Hepatology. 1998;28(4):611A-611A.
97
60. Diener J. Calorimetria Indireta. Rev Ass Med Brasil. 1997;43(3):245-253.
61. WEIR JB. New methods for calculating metabolic rate with special reference to protein metabolism. J Physiol. 1949;109(1-2):1-9.
62. Bellisari A, Roche A. Anthropometry and ultrasound. In: Heymsfield S, Lohman T, Wang Z, Going S, eds. Human Body Composition. Champaign, USA: Human Kinetics Books; 2005:109-127.
63. Chumlea W, Sun S. Bioelectrical impedance analysis. In: Heymsfield S, Lohman T, Wang Z, Going S, eds. Human Body Composition. Champaign, USA: Human Kinetics Books; 2005:79-88.
64. Lohman T, Roche A, Martorell R. Anthropometric reference manual. Champaign, USA: Human Kinetics Books; 1991.
65. Madden AM, Smith S. Body composition and morphological assessment of nutritional status in adults: a review of anthropometric variables. J Hum Nutr Diet. 2014.
66. Duren DL, Sherwood RJ, Czerwinski SA, et al. Body composition methods: comparisons and interpretation. J Diabetes Sci Technol. 2008;2(6):1139-1146.
67. Consultation W, Consultation W. Obesity: Preventing and managing the global epidemic - Introduction. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. 2000;894:1-253.
68. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser. 1995;854:1-452.
69. Lukaski HC. Methods for the assessment of human body composition: traditional and new. Am J
Clin Nutr. 1987;46(4):537-556.
70. Kyle U, Bosaeus I, De Lorenzo A, et al. Bioelectrical impedance analysis principles and methods. Clinical Nutrition. 2004;23(5):1226-1243.
71. Wang Z, St-Onge MP, Lecumberri B, et al. Body cell mass: model development and validation at the cellular level of body composition. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;286(1):E123-128.
72. Schlussel M, dos Anjos L, de Vasconcellos M, Kac G. Reference values of handgrip dynamometry of healthy adults: A population-based study. Clinical Nutrition. 2008;27(4):601-607.
73. Schlussel M, dos Anjos L, Kac G. Hand grip strength test and its use in nutritional assessment. Revista De Nutricao-Brazilian Journal of Nutrition. 2008;21(2):223-235.
74. Budziareck MB, Pureza Duarte RR, Barbosa-Silva MC. Reference values and determinants for handgrip strength in healthy subjects. Clin Nutr. 2008;27(3):357-362.
75. SHIZGAL H, VASILEVSKY C, GARDINER P, WANG W, TUITT D, BRABANT G. NUTRITIONAL ASSESSMENT AND SKELETAL-MUSCLE FUNCTION. American Journal of Clinical Nutrition.
1986;44(6):761-771.
98
76. Rantanen T, Guralnik JM, Foley D, et al. Midlife hand grip strength as a predictor of old age disability. JAMA. 1999;281(6):558-560.
77. Jansen CW, Niebuhr BR, Coussirat DJ, Hawthorne D, Moreno L, Phillip M. Hand force of men and women over 65 years of age as measured by maximum pinch and grip force. J Aging Phys Act.
2008;16(1):24-41.
78. Stalenhoef P, Diederiks J, Knottnerus J, Kester A, Crebolder H. A risk model for the prediction of recurrent falls in community-dwelling elderly: A prospective cohort study. Journal of Clinical
Epidemiology. 2002;55(11):1088-1094.
79. Humphreys J, de la Maza P, Hirsch S, Barrera G, Gattas V, Bunout D. Muscle strength as a predictor of loss of functional status in hospitalized patients. Nutrition. 2002;18(7-8):616-620.
80. Gibson R. Assessment of protein status. In: Gibson R, ed. Principles of Nutrition Assessment. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2005:403-419.
81. Beddhu S, Ramkumar N, Pappas L. Normalization of protein intake by body weight and the associations of protein intake with nutritional status and survival. Journal of Renal Nutrition.
2005;15(4):387-397.
82. Rothschild M, Oratz M, Schreiber S. Regulation of albumin metabolism. Annual Review of Medicine.
1975;26:91-104.
83. Omran ML, Morley JE. Assessment of protein energy malnutrition in older persons, Part II: Laboratory evaluation. Nutrition. 2000;16(2):131-140.
84. Maicá AO, Schweigert ID. Nutritional assessment of the severely ill patient. Rev Bras Ter Intensiva.
2008;20(3):286-295.
85. Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, et al. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE): explanation and elaboration. Ann Intern Med.
2007;147(8):W163-194.
86. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. 2003;124(1):91-96.
87. Kipnis V, Midthune D, Freedman L, et al. Bias in dietary-report instruments and its implications for nutritional epidemiology. Public Health Nutr. 2002;5(6A):915-923.
88. Plauth M, Schütz T, Buckendahl DP, et al. Weight gain after transjugular intrahepatic portosystemic shunt is associated with improvement in body composition in malnourished patients with cirrhosis and hypermetabolism. J Hepatol. 2004;40(2):228-233.
89. Rombo M, Silveira D, Martins M, Cruz A. Modelos Fotográficos para Inquéritos Alimentares. Lisboa: Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge; 1996.
90. Martins I, Porto A, Oliveira L. Tabela de Composição dos Alimentos. Lisboa: Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge; 2006.
99
91. Boullata J, Williams J, Cottrell F, Hudson L, Compher C. Accurate determination of energy needs in hospitalized patients. J Am Diet Assoc. 2007;107(3):393-401.
92. Nieman DC, Austin MD, Benezra L, et al. Validation of Cosmed's FitMate in measuring oxygen consumption and estimating resting metabolic rate. Res Sports Med. 2006;14(2):89-96.
93. Müller MJ, Böttcher J, Selberg O, et al. Hypermetabolism in clinically stable patients with liver cirrhosis. Am J Clin Nutr. 1999;69(6):1194-1201.
94. Moissl UM, Wabel P, Chamney PW, et al. Body fluid volume determination via body composition spectroscopy in health and disease. Physiol Meas. 2006;27(9):921-933.
95. Stensland S, Margolis S. Simplifying the calculation of body-mass índex for quick reference. Journal
of the American Dietetic Association. 1990;90(6):856-856.
96. Schutz Y, Kyle U, Pichard C. Fat-free mass index and fat mass index percentiles in Caucasians aged 18-98y. International Journal of Obesity. 2002;26(7):953-960.
97. Alvares-da-Silva MR, Reverbel da Silveira T. Comparison between handgrip strength, subjective global assessment, and prognostic nutritional index in assessing malnutrition and predicting clinical outcome in cirrhotic outpatients. Nutrition. 2005;21(2):113-117.
98. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing.
2010;39(4):412-423.
99. Goodson A, McGregor AH, Douglas J, Taylor P. Direct, quantitative clinical assessment of hand function: usefulness and reproducibility. Man Ther. 2007;12(2):144-152.
100. Tomás MT, Santa-Clara H, Monteiro E, Carolino E, Freire A, Barroso E. Alterações da força de preensão em portadores de polineuropatia amiloidótica familiar. Acta Med Port. 2010;23(5):8.
101. Medicine ACoS. Manual do ACSM para avaliação da aptidão física relacionada com a saúde. 2006.
102. Hillman T, Nunes Q, Hornby S, et al. A practical posture for hand grip dynamometry in the clinical setting. Clinical Nutrition. 2005;24(2):224-228.
103. Briet F, Aqel BA, Jeejeebhoy KN, Scolapio JS. A low pretransplant peripheral blood mononuclear cell complex I activity predicts metabolic disturbances and inability to regain fat free mass in cirrhotic patients undergoing liver transplantation. Nutr Res. 2009;29(1):26-34.
104. Ribeiro HS, Anastácio LR, Ferreira LG, Lima AS, Correia MI. Energy expenditure and balance among long term liver recipients. Clin Nutr. 2014;33(6):1147-1152.
105. Ferreira LG, Santos LF, Silva TR, Anastácio LR, Lima AS, Correia MI. Hyper- and hypometabolism are not related to nutritional status of patients on the waiting list for liver transplantation. Clin Nutr.
2013.
100
106. Müller MJ, Lautz HU, Plogmann B, Bürger M, Körber J, Schmidt FW. Energy expenditure and substrate oxidation in patients with cirrhosis: the impact of cause, clinical staging and nutritional state. Hepatology. 1992;15(5):782-794.
107. Perseghin G, Mazzaferro V, Benedini S, et al. Resting energy expenditure in diabetic and nondiabetic patients with liver cirrhosis: relation with insulin sensitivity and effect of liver transplantation and immunosuppressive therapy. Am J Clin Nutr. 2002;76(3):541-548.
108. Campillo B, Bories PN, Pornin B, Devanlay M. Influence of liver failure, ascites, and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis. Nutrition. 1997;13(7-8):613-621.
109. Kondrup J. Nutrition in end stage liver disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(3):547-560.
110. Weinsier RL, Schutz Y, Bracco D. Reexamination of the relationship of resting metabolic rate to fat-free mass and to the metabolically active components of fat-free mass in humans. Am J Clin Nutr.
1992;55(4):790-794.
111. Gallagher D, Elia M. Body Composition, Organ Mass, and Resting Energy Expenditure. In: Heymsfield SB, Lohman TG, Wang Z, Going SB, eds. Human Body Composition. 2nd ed. Champaign, USA: Human Kinetics Books; 2005:219-239.
112. Javed F, He Q, Davidson LE, et al. Brain and high metabolic rate organ mass: contributions to resting energy expenditure beyond fat-free mass. Am J Clin Nutr. 2010;91(4):907-912.
113. Merli M, Leonetti F, Riggio O, et al. Glucose intolerance and insulin resistance in cirrhosis are normalized after liver transplantation. Hepatology. 1999;30(3):649-654.
114. Ribeiro HS, Anastácio LR, Ferreira LG, Lima AS, Correia MI. Energy expenditure and balance among long term liver recipients. Clin Nutr. 2014.
115. Nielsen S, Hensrud DD, Romanski S, Levine JA, Burguera B, Jensen MD. Body composition and resting energy expenditure in humans: role of fat, fat-free mass and extracellular fluid. Int J Obes
Relat Metab Disord. 2000;24(9):1153-1157.
116. Swart G, Metselaar H, Hesselink E, van den Berg J. Whole protein turnover rates and body composition before and after liver transplantation. In: Capocaccia L, Merli M, Riggio O, eds. Advances in hepatic encephalopathy and metabolic nitrogen exchange. Boca Raton: CRC Press; 1995:76.
117. Hill JO, Wyatt HR, Peters JC. Energy balance and obesity. Circulation. 2012;126(1):126-132.
118. Cooling J, Blundell J. Differences in energy expenditure and substrate oxidation between habitual high fat and low fat consumers (phenotypes). Int J Obes Relat Metab Disord. 1998;22(7):612-618.
119. Kus V, Prazak T, Brauner P, et al. Induction of muscle thermogenesis by high-fat diet in mice: association with obesity-resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008;295(2):E356-367.
101
120. Kalaitzakis E, Bosaeus I, Ohman L, Björnsson E. Altered postprandial glucose, insulin, leptin, and ghrelin in liver cirrhosis: correlations with energy intake and resting energy expenditure. Am J Clin
Nutr. 2007;85(3):808-815.
121. Liu P, Ma F, Lou H, Liu Y. The utility of fat mass index vs. body mass index and percentage of body fat in the screening of metabolic syndrome. BMC Public Health. 2013;13:629.
122. Cole TJ, Fewtrell MS, Prentice A. The fallacy of using percentage body fat as a measure of adiposity. Am J Clin Nutr. 2008;87(6):1959; author reply 1959-1960.
123. Wells JC, Victora CG. Indices of whole-body and central adiposity for evaluating the metabolic load of obesity. Int J Obes (Lond). 2005;29(5):483-489.
124. Biolo G, Di Girolamo FG, Breglia A, et al. Inverse relationship between "a body shape index" (ABSI) and fat-free mass in women and men: Insights into mechanisms of sarcopenic obesity. Clin Nutr.
2015;34(2):323-327.
125. Schutz Y, Kyle UU, Pichard C. Fat-free mass index and fat mass index percentiles in Caucasians aged 18-98 y. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26(7):953-960.
126. Weigle DS, Breen PA, Matthys CC, et al. A high-protein diet induces sustained reductions in appetite, ad libitum caloric intake, and body weight despite compensatory changes in diurnal plasma leptin and ghrelin concentrations. Am J Clin Nutr. 2005;82(1):41-48.
127. Lehnert ME, Clarke DD, Gibbons JG, et al. Estimation of body water compartments in cirrhosis by multiple-frequency bioelectrical-impedance analysis. Nutrition. 2001;17(1):31-34.
128. Holt RI, Broide E, Buchanan CR, et al. Orthotopic liver transplantation reverses the adverse nutritional changes of end-stage liver disease in children. Am J Clin Nutr. 1997;65(2):534-542.
129. de Luis DA, Izaola O, Velicia MC, et al. Impact of dietary intake and nutritional status on outcomes after liver transplantation. Rev Esp Enferm Dig. 2006;98(1):6-13.
130. Shanbhogue RL, Bistrian BR, Jenkins RL, Randall S, Blackburn GL. Increased protein catabolism without hypermetabolism after human orthotopic liver transplantation. Surgery. 1987;101(2):146-149.
131. Ferreira LG, Anastácio LR, Lima AS, Correia MI. [Malnutrition and inadequate food intake of patients in the waiting list for liver transplant]. Rev Assoc Med Bras. 2009;55(4):389-393.
132. Pirlich M, Schütz T, Norman K, et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr.
2006;25(4):563-572.
133. Peng S, Plank L, McCall J, Gillanders L, McIlroy K, Gane E. Body composition, muscle function, and energy expenditure in patients with liver cirrhosis: a comprehensive study. American Journal of
Clinical Nutrition. 2007;85(5):1257-1266.
134. Pirlich M, Selberg O, Böker K, Schwarze M, Müller MJ. The creatinine approach to estimate skeletal muscle mass in patients with cirrhosis. Hepatology. 1996;24(6):1422-1427.
102
135. Baxmann AC, Ahmed MS, Marques NC, et al. Influence of muscle mass and physical activity on serum and urinary creatinine and serum cystatin C. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(2):348-354.
136. Iadevaia M, Giusto M, Giannelli V, et al. Metabolic syndrome and cardiovascular risk after liver transplantation: a single-center experience. Transplant Proc. 2012;44(7):2005-2006.
137. Mitchell PO, Mills ST, Pavlath GK. Calcineurin differentially regulates maintenance and growth of phenotypically distinct muscles. Am J Physiol Cell Physiol. 2002;282(5):C984-992.
138. Sakuma K, Yamaguchi A. The functional role of calcineurin in hypertrophy, regeneration, and disorders of skeletal muscle. J Biomed Biotechnol. 2010;2010:721219.
139. Sakuma K, Nakao R, Aoi W, et al. Cyclosporin A treatment upregulates Id1 and Smad3 expression and delays skeletal muscle regeneration. Acta Neuropathol. 2005;110(3):269-280.
140. Dong M, Parsaik AK, Eberhardt NL, Basu A, Cosio FG, Kudva YC. Cellular and physiological mechanisms of new-onset diabetes mellitus after solid organ transplantation. Diabet Med.
2012;29(7):e1-12.
141. Øzbay LA, Smidt K, Mortensen DM, Carstens J, Jørgensen KA, Rungby J. Cyclosporin and tacrolimus impair insulin secretion and transcriptional regulation in INS-1E beta-cells. Br J Pharmacol.
2011;162(1):136-146.
142. Penfornis A, Kury-Paulin S. Immunosuppressive drug-induced diabetes. Diabetes Metab. 2006;32(5 Pt 2):539-546.
143. Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Pathogenesis of insulin resistance in skeletal muscle. J Biomed
Biotechnol. 2010;2010:476279.
144. Gamas L, Matafome P, Seiça R. Irisin and Myonectin Regulation in the Insulin Resistant Muscle: Implications to Adipose Tissue: Muscle Crosstalk. J Diabetes Res. 2015;2015:359159.
145. Hussaini SH, Oldroyd B, Stewart SP, et al. Effects of orthotopic liver transplantation on body composition. Liver. 1998;18(3):173-179.
146. Ma K, Mallidis C, Bhasin S, et al. Glucocorticoid-induced skeletal muscle atrophy is associated with upregulation of myostatin gene expression. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003;285(2):E363-371.
147. Taylor WE, Bhasin S, Artaza J, et al. Myostatin inhibits cell proliferation and protein synthesis in C2C12 muscle cells. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;280(2):E221-228.
148. van den Ham EC, Kooman JP, Christiaans MH, Leunissen KM, van Hooff JP. Posttransplantation weight gain is predominantly due to an increase in body fat mass. Transplantation. 2000;70(1):241-242.
149. Mercier JG, Hokanson JF, Brooks GA. Effects of cyclosporine A on skeletal muscle mitochondrial respiration and endurance time in rats. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(5):1532-1536.
150. Tataranni PA, Larson DE, Snitker S, Young JB, Flatt JP, Ravussin E. Effects of glucocorticoids on energy metabolism and food intake in humans. Am J Physiol. 1996;271(2 Pt 1):E317-325.
103
151. Al-Jaouni R, Schneider SM, Piche T, Rampal P, Hébuterne X. Effect of steroids on energy expenditure and substrate oxidation in women with Crohn's disease. Am J Gastroenterol.
2002;97(11):2843-2849.
152. Figueiredo FA, Perez RM, Freitas MM, Kondo M. Comparison of three methods of nutritional assessment in liver cirrhosis: subjective global assessment, traditional nutritional parameters, and body composition analysis. J Gastroenterol. 2006;41(5):476-482.
153. Vulcano DS, Carvalhaes MA, Bakonyi Neto A. Evaluation of nutritional indicators and body composition in patients with advanced liver disease enrolled for liver transplantation. Acta Cir
Bras. 2013;28(10):733-739.
154. Wagner D, Adunka C, Kniepeiss D, et al. Serum albumin, subjective global assessment, body mass index and the bioimpedance analysis in the assessment of malnutrition in patients up to 15 years after liver transplantation. Clin Transplant. 2011;25(4):E396-400.
155. Schroeder D, Hill GL. Postoperative fatigue: a prospective physiological study of patients undergoing major abdominal surgery. Aust N Z J Surg. 1991;61(10):774-779.
156. Gibson RS. Measurement errors in dietary assessment. In: Gibson RS, ed. Principles of Nutritional
Assessment. 2nd
ed. New York: Oxford University Press; 2005:105-128.
157. Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, Dahlk SL, Lis CG. Can subjective global assessment of nutritional status predict survival in ovarian cancer? J Ovarian Res. 2008;1(1):5.
158. Yamauti AK, Ochiai ME, Bifulco PS, et al. Subjective global assessment of nutritional status in cardiac patients. Arq Bras Cardiol. 2006;87(6):772-777.
104
XXIII
13. APÊNDICE
13.1. Folha de registos
ID. __________
Médico assistente:
________________________
DADOS PRÉ-TRANSPLANTE
Consentimento: □ S □ N Sexo: □ M □ F (pré- / peri- / pós-menopausica) Idade: _____ anos
Profissão: _____________________ Escolaridade: _______ Data nascimento: ___ / ___ / ____
Patologia que motiva TH: _______________________________________________________
MELD: ________ Child-Pugh: _______ EPS: __________ TA: ____ / ____ mmHg
Patologia associada: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Próteses metálicas / Implantes dentários / Pacemaker / DIU (selecionar)
DADOS INTERNAMENTO
Data internam: ___ / ___ / ___ Data TH: ___ / ___ / ___ Data alta: ___ / ___ / ___
Sequencial? □ S □ N Duração: ______ horas Urgência? □ S □ N
Dias UCI: ______ d NP pós-TH? □ S □ N Instab HD pós-TH? □ S □ N
VMI pós-TH? □ S □ N Infeção pós-TH? □ S □ N □ Bact □ Fung
NODAT? □ S □ N Diagn alta: _________________________________________
Farmacoterapia atual:
Fármaco Dose Frequência Obs.
□ T0: 1ª AVALIAÇÃO (Pré-TX nº _____): ____ / ____ / ____
□ T1: 2ª AVALIAÇÃO : ____ / ____ / ____
□ T2: 3ª AVALIAÇÃO : ____ / ____ / ____
XXIV
Parâmetros bioquímicos: ID. __________
Data: ____ / ____ / ____ Agrafar □
Hb: _____ mg/dl Hemat: _____ % INR: _____ Glic: _____ mg/dl Ur: _____ mg/dl
Cr: _____ mg/dl BilirrT: _____ mg/dl AST: _____ UI/L ALT: _____ UI/L GGT: _____ UI/L
FA: _____ mg/dl ColT: _____ mg/dl PT: _____ mg/dl Alb: _____ mg/dl
Antropometria: Composição corporal:
Altura: ______ m
Peso: ______ kg IMC: ______ kg.m-2 ACT: ______ L IMG: ______ Kg.m-2
PC: ______ cm PCB: ______ mm AEC: ______ L MM: ____% (____Kg)
PA: ______ cm PCT: ______ mm AIC: ______ L MG: ____% (____Kg)
PB: ______ cm PCSE: ______ mm IMM: ______ Kg.m-2 MCC: ______ Kg
Avaliação Subjetiva Global:
A: ______ B: ______ C: ______
Força de preensão: Mão esquerda ______ | ______ | ______ Kg � ______ Kg
Mão direita ______ | ______ | ______ Kg � ______ Kg
Peak force: ______ Kg
Recordatório últimas 24 horas □ OU registos enfermagem □
Hora Alimento Código quantidade
Hora Alimento Código quantidade
Apoio nutricional? □ S □ N Obs. _______________________________________________
Calorimetria indireta: Agrafar □
GER = ________ Kcal
GER estimado = ________ Kcal
XXV
14. ANEXOS
Anexo I – Informação para obtenção de consentimento esclarecido para participação no
estudo
Anexo II – Consentimento esclarecido para participação no estudo
Anexo III – Avaliação Subjetiva Global
XXVI
14.1. Anexo I – Informação para obtenção de consentimento esclarecido
Título do estudo: Evolução, a curto prazo, do perfil do estado de nutrição no transplante
hepático, em adultos.
Unidades: Unidade de Cuidados Intensivos, Unidade de Transplantação e Consulta de
Endocrinologia do Hospital Curry Cabral, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE.
Descrição do estudo:
A sua doença tem indicação para transplante hepático. O impacto do transplante no estado de
nutrição ainda não está completamente esclarecido e o melhor conhecimento sobre este
aspeto pode trazer grandes vantagens na orientação da dieta após o transplante.
Está a decorrer um estudo no Hospital Curry Cabral que tem por objetivo avaliar a evolução do
gasto de energia e da composição corporal (quantidade de massa gorda e de massa magra
corporal) após o transplante hepático. Para o efeito, serão usadas técnicas não invasivas, isto
é, não causam desconforto, não requerem o uso de radiações nem administração propositada
de medicamentos e não envolvem riscos para a pessoa que está a ser avaliada. O gasto
energético é medido por calorimetria indireta, sendo para o efeito aplicada uma máscara à
face para medir o oxigénio e o anidrido carbónico que é inspirado e expirado. A composição
corporal é medida por bioimpedância elétrica que usa uma corrente elétrica mínima e
inofensiva e também por medições corporais, como a medição das pregas cutâneas com
compasso próprio. A força muscular é medida com dinamómetro, que funciona como uma
mola que é apertada pela mão.
A avaliação será feita em três ocasiões: 1) nas consultas antes do transplante; 2) logo após o
transplante, quando se encontrar estável; e 3) cerca de um mês após o transplante (durante
uma consulta, caso já não esteja internado).
A sua participação neste estudo é voluntária, pelo que tem a liberdade de a recusar. Caso
aceite participar, pode desistir em qualquer momento. A recusa ou a desistência não
implicarão interrupção ou interferência do seu seguimento clínico com qualidade, que está
sempre assegurado.
Toda a informação pessoal obtida no estudo é confidencial, sendo esses dados codificados
para garantir o seu anonimato. A sua participação no estudo não implica qualquer
remuneração nem despesas adicionais da sua parte.
Este estudo está a ser realizado no âmbito do projeto Doutoramento da dietista Ana Brito
Costa, responsável pelo estudo e que poderá ser contatada sempre que necessário, para
esclarecer qualquer dúvida em qualquer fase do estudo:
Dietista Ana Brito Costa, telefone 919195670 ou e-mail: [email protected].
XXVII
14.2. Anexo II – Consentimento esclarecido para participação no estudo
A relação investigador-participante é baseada na confiança mútua e o Centro Hospitalar de
Lisboa Central, EPE dispõe de procedimentos que permitem salvaguardar os direitos de ambos.
O investigador obriga-se a informar o participante ou o seu representante legal sobre a
natureza da sua participação no estudo, potenciais vantagens e inconvenientes, podendo o
mesmo aceitar ou não participar no estudo.
Unidades: Unidade de Cuidados Intensivos, Unidade de Transplantação e Consulta de
Endocrinologia do Hospital Curry Cabral, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE.
Título do estudo: Evolução, a curto prazo, do perfil do estado de nutrição no transplante
hepático, em adultos.
Procedimentos principais: Calorimetria indireta, bioimpedância elétrica, antropometria e
dinamometria. Confirmo que expliquei ao participante, ou ao seu representante legal, de forma adequada e inteligível, os
procedimentos, assim como os potenciais riscos e inconvenientes, e que entreguei a folheto de informação
complementar.
Assinatura do investigador: _______________________________
Nº mec. |__|__|__|__|__| Cédula profissional: |__|__|__|__|__|
Data: |__|__| .|__|__| . |__|__|__|__|
A preencher pelo participante ou pelo seu representante legal
Declaro que me foram explicados de forma adequada e inteligível o objetivo e natureza da investigação e o(s)
procedimento(s) a(os) que serei sujeito. Foram-me explicados os potenciais riscos e inconvenientes do(s)
procedimento(s) proposto(s), que foram por mim compreendidos e aceites, concordando em participar no estudo.
Participante: …………………………………………………………………………………………..................................
Representante legal*: ………………………………….…………………… Qualidade: ………………………….…….
Assinatura: ……………………………………….……………………… Documento: ……………………………..……….
Data: |__|__| .|__|__| . |__|__|__|__|
* O representante legal deverá fazer prova dos seus poderes para representar o participante
XXVIII
14.3. Anexo III – Avaliação Subjetiva Global (Detsky et al. 1987)55
XXIX