EXAMINAREA PUPILELOR

Examinarea reflexelor pupilare este o etapă importantă în cadrul larg al examinării oculare şi cuprinde: inspectarea pupilelor pentru a vedea dacă au dimensiuni egale (1mm diferenţă sau chiar mai puţin este normală), forma lor, regularitatea conturului, culoarea irisului, reacţia la lumină, acomodarea directă şi consensuală.

Modificările dimensiunii pupilei sunt comandate de sistemele nervoase simpatic şi parasimpatic. Sistemul simpatic comandă muşchiul dilatator al irisului (midriază), iar cel parasimpatic comandă muşchiul sfincter care micşorează pupila (miozis).

Fiecare ochi are o putere pupilomotoare (aceasta reprezintă o capacitate a ochiului, înţeles ca sistem optic/receptor/sistem nervos, de a controla comportarea muşchilor oculari din el dar şi de la celălalt ochi). Dimensiunile ambelor pupile atunci când pacientul se află în repaus sunt determinate de ochiul care are cea mai mare putere pupilomotoare.

Puterea pupilomotoare a unui ochi este, în fapt, un ansamblu de puteri corespunzătoare diferitelor zone ale retinei (puterea pupilomotoare are corespondent în retină). Astfel, cea mai mare putere pupilomotoare o au ariile maculară şi perimaculară. Apoi, aria nazală are o putere pupilomotoare mai mare decât aria temporală.

Pentru identificarea puterilor pupilomotoare există mai multe teste, dintre care vor fi exemplificate în continuare cele mai simple.

Analiza comportării pupilelor este importantă deoarece poate oferi informaţii despre ochiul dominant şi zonele lui retiniene dominante, ce pot explica comportamente atipice ale pacientului pentru focalizare/convergenţă/comportament la lumină/ stereoscopie şi percepţia spaţiului.

Testul cu creşterea intensitătii ţintei luminoase Testarea preliminară se face într-o cameră luminată normal, pacientul fiind în stare

de repaus şi privind o ţintă îndepărtată. Testul constă în creşterea şi scaderwa intensităţii sursei luminoase. Dacă nu există o sursă de lumină cu intensitate reglabilă atunci se poate folosi o sursă cu intensitate fixă (o lampă stilou), care este deplasată dinspre periferie spre centru ochiului, orientând-o în permanenţă spre pupilă. Dacă se suspectează a fi o problemă de natură neurologică, este util un test cu lumină oscilatorie. Acesta este cel mai util test clinic pentru evaluarea anomaliilor nervului optic. Cu ajutorul lui se pot detecta diverse defecte aferente pupilei, cunoscute sub denumirea de „pupila de tip Marcus Gunn”. Reacţia normală la testul cu lumină oscilatorie este aceea că ambele pupile se contractă atunci când sunt expuse luminii (mioză) şi se dilată atunci când este îndepărtată lumina (midriază). La apropierea luminii dinspre tâmplă spre centru pupilei, pupilele ambilor ochi se contractă. Pe măsură ce lumina este mutată de la acest ochi la celălalt, pupilele ambilor ochi încep să se dilate, dar apoi se contractă, când lumina ajunge la celălalt ochi.

Dacă există un defect eferent la ochiul stâng (de primire a unui influx nervos de la ochi), pupila stângă va rămâne dilatată indiferent din ce parte străluceşte lumina, în timp ce pupila dreaptă va răspunde normal la lumină (aceasta deoarece de la ochiul stâng se transmite informaţie către creier privind existenţa stimulului luminos, şi acesta trimite comandă către ambii ochi la muşchii irisului, pentru închiderea pupilelor dar această comandă ajunge doar la ochiul drept). Dacă există un defect aferent la ochiul stâng (de trimitere a unui influx nervos la ochi), ambele pupile rămân dilatate atunci când lumina se află în faţa ochiului stâng (aceasta deoarece de la ochiul stâng nu se transmite informaţie către creier privind existenţa stimulului luminos, şi acesta nu va trimite comandă către muşchii irisului de la nici unul din ochi, pentru închiderea pupilelor), dar apoi amândouă se

vor contracta când lumina se va afla în faţa ochiului drept (aceasta deoarece de la ochiul drept se transmite informaţie către creier privind existenţa stimulului luminos, şi acesta trimite comandă către ambii ochi la muşchii irisului, pentru închiderea pupilelor şi această comandă ajunge de data aceasta la ambii ochi).

Se observă rapiditatea răspunsului pupilar, mărimea contracţiei şi capacitatea de a menţine contracţia.

Testul cu apropierea ţintei luminoase La acest test, ţinta se deplasează în planul median al capului pacientului, într-un

plan orizontal ce contine centrele pupilelor. Pacientului i se cere să fixeze ţinta cu ambii ochi. Se urmăreşte comportamentul ambelor pupile. În mod normal, pacientul are contracţie a ambelor pupile (miozis bilateral) la apropierea ţintei şi dilatare la depărtarea ţintei luminoase.

Alte teste În tabelul următor sunt indicate şi alte tipuri de teste.

Reflex Stimul Reacţie Observaţii La lumină Lumină Miozis bilateral Apropiere Acomodare

convergentă Miozis bilateral

Orbicular Închiderea forţată a ochilor

Miozis unilateral, la ochiul cu stimul

Există la 80% din populaţie şi demonstrează integritatea căii nervoase periferice aferentă pupilei

Vestibular Stimul caloric Midriază unilaterală, la ochiul de pe aceeaşi parte cu urechea

Are puţină importanţă în bolile oftalmice

Cohlear Stimul sonor Midriază bilaterală după scurt miozis

Are puţină importanţă în bolile oftalmice

De trigemen

Atingerea corneei Miozis după scurtă midriază

Fibrele trigeminale aferente stimulează nucleul oculomotor prin conexiuni în mezencefal

Psiho-senzorial

Psihic şi stimularea unui nerv senzorial

Midriază bilaterală Se observă la pacienţi în caz de anxietate, isterie, frică

Vagotonic Inspiraţie-expiraţie Midriază-miozis Dilatare uşoară a pupilei la inspiraţie şi contracţie uşoară pupilară la expiraţie

„Sindromul Marcus Gunn” descrie ceea ce se observă în timpul testului cu lumină

oscilatorie, atunci cînd pupila pacientului se dilată în loc să se contracte, în momentul în care lumina se mişcă de la ochiul „bun”, neafectat, la cel „rău”, afectat. Dacă lumina se află în faţa ochiului „bun”, ambele pupile se vor contracta. Însă, atunci când lumina este mişcată către ochiul „rău”, lumina nu va mai fi percepută şi astfel, ambele pupile se vor dilata, ca şi când nu ar fi prezentă nici o sursă de lumină. Este considerată o lipsă de reflex consensual al ochiul afectat, arătând că sunt probleme de nerv optic, probleme în care senzorul sau stimulul aferent trimis către creier este redus. Afectarea severă a retinei poate produce o pupilă de tip Marcus Gunn, deoarece este scăzut semnalul recepţionat deşi calea de transmisie la creier nu este afectată.

Dacă există o pupilă unilaterală cu reactivitate normală la lumină, este puţin probabil să fie prezentă o neuropatie. Însă, dacă este însoţită de ptoză a pleoapei superioare, aceasta poate indica că este vorba de sindromul Horner.

„Sindromul Horner” este cauzat de vătămarea sistemului nervos simpatic. Semnele care arată că există acest sindrom sunt: ptoză (pleoapă superioară căzută datorită pierderii inervaţiei simpatice către muşchiul Müller-Rouget), ptoză inversă (uşoară ridicare a pleoapei inferioare), mioză (pupilă contractată) şi dilatare lentă. La copii, sindromul Horner poate conduce uneori la diferenţă de culoare între cei doi ochi (heterocromie). Acest lucru apare datorită unei lipse a stimulării nervului simpatic, care interferează cu pigmentarea melaninei din stroma superficială a irisului.

Sindromul Horner este, de cele mai multe ori, dobândit dar poate fi şi congenital sau cauzat de un tratament medical. Printre cauzele apariţiei lui, menţionăm: leziune a lanţului simpatic cervical, sindromul PICA, durere de cap de tip Cluster, traumă la baza gâtului (de obicei, o traumă bruscă), infecţie a urechii medii, tumoare, anevrism aortic, neurofibromatoză, carcinom tiroidian, scleroză multiplă, simpatectomie, blocaj al nervilor (de ex. blocarea plexului cervical). Condiţiile care pot cauza apariţia sindromului Horner pot fi: leziuni centrale care implică calea hipotalamospinală, leziuni preganglionare (de ex. compresia lanţului simpatic de către o tumoare a plamânului), leziuni postganglionare la nivelul arterei caroitidiene. Este important să se facă distincţia între ptoza cauzată de sindromul Horner, caz în care pupila este contractată datorită pierderii inervaţiei simpatice, şi ptoza cauzată de o leziune a nervului oculomotor, în această situaţie pupila fiind dilatată datorită pierderii inervaţiei sfincterului pupilar. Cele două cazuri sunt destul de uşor de diferenţiat, deoarece ptoza în cazul sindromului Horner este foarte slabă şi greu de remarcat.

În cazul în care pupila se contractă totuşi slab şi neregulat la lumină, însă

reacţionează normal la acomodare, acesta este sindromul Argyll Robertson. „Sindromul Argyll Robertson” („pupila AR”) apare atunci când pupilele se

contractă bilateral când pacientul se focalizează pe un obiect apropiat (adică se acomodează vederii de aproape), dar nu se contractă când sunt expuse unei lumini puternice (nu reacţionează la lumină). La început, era cunoscut ca având incidenţă numeroasă în rândul persoanelor cu moralitate îndoielnică, datorită asocierii cu sifilisul, dar şi pentru că „se acomodează dar nu reacţionează”. Asemenea pupile sunt semne tipice de neurosifilis.

Pupila de tip AR a fost denumită după oftalmologul scoţian Douglas Moray Cooper Lamb Argyll Robertson, care a observat asocierea cu sifilisul în 1869. Când au apărut testele pentru sifilis, pacienţilor cu pupile de tip AR le ieşea pozitiv testul de sifilis. La începutul secolului XX, Adie a descris al doilea tip de pupilă care „se acomodează dar nu reacţionează”. Pupila tonică a lui Adie este asociată în mod normal cu neuropatia periferică benignă. În anii ’50, Loewenfeld a făcut distincţia între cele 2 tipuri de pupile, prin observarea atentă a modului în care pupilele se contractă la vederea de aproape. În cazul pupilei de tip AR, răspunsul este activ şi imediat. La pupila tonică, răspunsul este încet şi prelungit.

Cele 2 tipuri diferite de răspuns sunt cauzate de procese diferite. Pupila Adie este cauzată de deteriorarea căii periferice către pupilă. Pupila AR este cauzată de deteriorarea căii centrale pentru contracţie pupilară. Mai precis, deteriorarea selectivă a căii de la retină la nucleul Edinger-Westphal. Aceste căi foarte sensibile la lumină permit pupilei să se contracte la lumină puternică.