Journ~e de gastrostomie endoscopique Nutr Clin M6tabo12000 ; 14 : 126-8

© 2000 l~ditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS. Tous droits r6serv6s

Existe-t-il des facteurs pronostiques qui pr disent le devenir d'un malade apr s la pose d'une gastrostomie percutan e endoscopique (GPE) ?

V e r e d A b i t b o l 1, 2, M a r i a n n e G a u d r i c 2

1 H@ital Charles-Foix, 7, avenue de la Rdpublique, 94200 Ivry-sur-Seine ; 2 service de gastro-ent&ologie, hOpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France

R~sum6 Les principales indications de la GPE chez le malade fg6, sont les dysphagies neurologiques, et certains cas de d6nutrition li6s a une maladie sous-jacente ou & u n , syndrome de glissement ,,. Chez le sujet &g6, I'indication de la GPE peut poser des problemes 6thiques. Cependant, le meilleur moment de la pose de la GPE et ses cons6quences sur la qualit6 de vie sont peu document6s darts la litt6rature. L'identification de facteurs pr6dictifs du devenir du malade fg6 apr6s la pose d'une GPE pourrait contribuer a adapter la prise en charge nutritionnelle en g6riatrie. Les param~tres cli- niques nutritionnels, I'albumin6mie initiale, I'existence d'une infection urinaire et la maladie faisant indiquer la GPE ont ~t~ d6crits comme facteurs pr6dictifs de mortalit6 pr6coce. Notre experience en g6riatrie confirme celle d'autres auteurs, rapportant que I'existence d'une infection pulmonaire dans la semaine pr6c6dant la pose de GPE est un facteur de risque de mortalit6 pr6coce. © 2000 15ditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS

facteurs pr(~dictifs / nutrition ent6rale / qualit6 de vie / sujet &g~

Summary - Is there specific prognostic factors for elderly patients after percutaneous endos- copic gastrostomy? In elderly patients, percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is offered for swallowing disorders, or for malnutrition when additional nutritional support is needed because of reduced cognitive or physical capacity. However, the best time of PEG insertion and consequences on quafity of fife in elderly patients are poorly documented. The demonstration of predictive factors after PEG insertion should balance ethical considerations in nutritional management of elderly patients. Nutritional mar- kers, serum albumin, and urinary infection could be predictive factors for early mortality. In our expe- rience, as for other authors, pneumonia in the week before PGE insertion is a predictive factor for early mortafity. © 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS

predictive factor / enteral nutrition / quality of life

La G P E est actuel lement consid6r6e comme la mdthode de choix pour la nutrition ent6rale ~ long te rme des malades prdsentant des troubles de la ddglutition avec fausses routes [1]. En g6riatrie, les principales indications de la G P E sont les dysphagies neurologiques, mais aussi certains cas de ddnutrition lide 5 une maladie sous-jacente [2]. On individualise << le syndrome de glissement ~ du vieillard off l'ano-

rexie, d 'origine inconnue, peut 8tre rdversible aprSs une alimentation ent6rale par la GPE. Chez le sujet fig6 ayant plusieurs maladies associ6es et parfois une alt6ration des fonctions supdrieures, l ' indication de la G P E peut poser des probl6mes 6thiques. Dans la populat ion gdriatrique, aussi bien que dans la popu- lation gdn6rale, il ne semble pas raisonnable de proposer la G P E lorsque l 'esp6rance de vie est

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GPE et pronostic chez le malade ~g6 Nutr Clin M6tabo12000 ; 14 : 126-8

le risque de complications chirurgicales. Dans notre 6tude, aucune complication chirurgicale li6e ?~ la pose de G P E n'a 6t6 observ6e et la mortalit6 n'dtait pas modifide significativement en fonction du poids initial des patients.

FACTEURS PRONOSTIQUES DE MORTALITI~

inf6rieure / t u n mois [3]. Chez le vieillard ddnutri, l 'esp6rance de vie est globalement courte et il est probable que l 'alimentation ent6rale ne doit pas atre trop retardde. Cependant, le meilleur moment de la pose de la GP E et ses cons6quences sur la qualit6 de vie du malade fig6 sont peu document6s dans la lit- t6rature. L'existence de facteurs prddictifs du deve- nir du malade fig6 apr6s la pose d 'une GPE pourrai t contribuer ~ adapter la prise en charge nutritionnelle en g6riatrie. Dans cette revue, les donn6es de la lit- t6rature concernant les diffdrents facteurs pronos- tiques de bon ou de mauvais r6sultats de la G P E chez le malade ~g6 sont rapport6es et compardes un travail personnel en cours de publication.

PARAMETRES NUTRITIONNELS

U6tat gdndral du patient fig6 au moment de la pose de GP E est trbs souvent alt6r6, parfois en raison d'un accident vasculaire cdrdbral (AVC) r6cent, et souvent dans un contexte de ddnutrition ddj~ avancde et dompliqu6e d'escarres et d'infections. Une 6tude rdcente sugg6re qu 'une albumin6mie inf6rieure fi 30 g/L serait un facteur prddictif d 'une mortalit6 pr6coce [4]. Dans un travail personnel prospectif, 6valuant le devenir de 60 malades fig6s (en moyenne de 82 _+ 7 ans), l 'albumindmie initiale 6tait inf6rieure g 30 g/L dans environ 83 % des cas ; elle 6tait infdrieure h 25 g/L dans 50 % des cas [5]. La mortalit6 prdcoce un mois apr6s la pose de la GPE n'6tait pas li6e fi la concentration s6rique ini- tiale d 'albumine (tableau I). Ualbumindmie initiale n'dtait pas diff6rente chez les patients avec ou sans escarres, chez les patients avec ou sans complications infectieuses et chez les patients d6c6d6s pendant le suivi ( 5 1 % des patients), par comparaison avec ceux ayant b6n6fici6 d 'un retrait de GPE pour bons r6sultats (26,6 % des patients).

L'dtude r6trospective de Amann et al. [6] sugg6rait qu'un indice de masse corporelle diminu6 majorait

Dans l '6tude de cohorte de la Mayo Clinic, les win- cipales causes de ddcbs ?~ un mois 6taient la survenue d 'une infection pulmonaire, d 'une affection car- diaque et d 'un AVC [7]. Le risque de d6cbs 6tait accru par l'~ge avanc6, le sexe masculin, la prdsence d 'un diabbte et la pathologie ayant ndcessit6 la pose de la GPE. Dans l '6tude r6trospective de Light et al. [8] 6tudiant 416 patients fig6s en moyenne de 75 ans (extr6mes : 18-103 ans), les facteurs pr6dictifs de la mortalit6 ~ un mois 6taient l 'existence d 'une infec- tion urinaire (odds ratio : O R = 2), l'fige sup6rieur 75 ans (OR = 2,49) et les ant6c6dents d 'une pneumo- pathie d'inhalation (OR = 3,62).

LES PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES

Dans notre exp6rience, seule l 'existence d 'une infec- tion pulmonaire dans la semaine pr6c6dant la pose de la G P E 6tait un facteur de risque significatif de mortalit6 prdcoce pendant le premier mois (tableau I) [5]. I1 faut toutefois rioter que les pneu- mopathies infectieuses sont frdquentes chez le sujet fig6 n6cessitant une alimentation par G P E (48 % de nos patients au moment de la pose). Elles restent frdquentes apr~s la pose de ta G P E (27 % de nos patients au troisi6me mois de suivi). La persistance des pneumopathies au cours de l '6volution des patients porteurs d 'une G P E peut 6tre secondaire des fausses routes salivaires ou alimentaires pour certains patients ayant encore une alimentation orale, ou ~ l 'existence d 'un reflux gastro-eesophagien parfois induit par la G P E [9].

L'INDICATION DE LA GPE

Raha et al. [10] ont 6tudi6 le devenir de 161 patients porteurs d 'une GPE et fig6s en moyenne de 79 ans (extremes: 53-99). Les indications de la GPE 6taient une dysphagie neurologique dans 88 % des cas et un support nutritionnel dans 12 % des cas. La mortalit6 fi un mois dtait globalement de 20 %, mais atteignait 80 % des cas lorsque la G P E avait pour but principal le support nutritionnel. Pour ces auteurs [10], seule la dysphagie neurologique 6tait

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une b o n n e i nd i ca t i on de la G P E dans la p o p u l a t i o n 6tudi6e.

D a n s n o t r e exp6r ience , le p ronos t i c ~ p lus long t e r m e des pa t i en t s 6tai t i n d 6 p e n d a n t de l ' i nd i ca t i on in i t ia le de la G P E : les t aux de mor ta l i t 6 h u n an et les t aux de r e t r a i t p o u r bons r6sul ta ts n ' 6 t a i en t pas di f f4rents se lon les ind ica t ions (dysphag ie n e u r o l o - gique, d6nu t r i t ion , a n o r e x i e - cachexie) (tableau II).

C O N S I ~ Q U E N C E S SUR LA QUALITI~ DE VIE

L'6va lua t ion de la qual i t6 de vie des pa t ien ts po r t eu r s de G P E n ' a 6t6 que qual i ta t ive dans la l i t t6rature, e t s eu lemen t chez des pa t ien ts j eunes por teu r s d ' une affect ion neu ro log ique tel le que la scl6rose la t6rale amyo t roph ique . Les scores de quali t6 de vie sont gdndra lemen t peu adapt6s ~ la popu la t i on g6r ia t r ique a f o r t i o r i ~ cel le v ivant en ins t i tu t ion (pa t ien ts apha- siques, ddments. . .) . D a n s un t ravai l pe r sonne l 6valuant la qual i t6 de vie de pa t ien ts g6r ia t r iques pa r un score de ddpress ion ( M A D R S [11]) associ6 ~ une 6chelle c o m p o r t e m e n t a l e [12], la G P E ne modif ia i t pas les scores au cours d ' u n suivi de plus de trois mois [5].

E n conclus ion , les poss ib les fac teurs pr6dic t i fs d ' 6 v o l u t i o n aprhs G P E ont 6t6 peu 6tudi6s dans la l i t t6ra ture . Les p a r a m h t r e s c l in iques nut r i t ionnels , l ' a l b u m i n 6 m i e ini t ia le , l ' ex i s t ence d ' u n e infec t ion u r ina i re et la m a l a d i e fa isant i nd ique r la G P E on t 6t6 ddcr i ts c o m m e fac teurs de mor ta l i t 6 pr6coce, mais non conf i rm6s p a r une d e u x i h m e pub l ica t ion . N o t r e exp6r i ence en gdr ia t r i e conf i rme cel le d ' a u t r e s auteurs , en r a p p o r t a n t que l ' ex i s t ence d ' u n e infec- t ion p u l m o n a i r e dans la s ema ine p r6c6dan t la pose de G P E est un f ac t eu r de r i sque de mor t a l i t 6 prd- coce. Ces donn6es sugghren t un b6n6fice h r e t a r d e r la pose de la G P E aprhs une an t i b io th6 rap i e et une k in6s i thd rap ie eff icaces de la p n e u m o p a t h i e .

RI~FI~RENCES

1 American Society for Gastroentestinal Endoscopy. Role of PEG/PEJ in enteral feeding. Gastrointest Endosc 1998 ; 48 : 699-701.

2 Bussone M, Lalo M, Piette F, Hirsch JF, Senecal E La gastros- tomie percutande endoscopique : intdr4t dans l'alimentation assist6e du sujet fig6 d6nutri. Apropos de 101 cas cons6cutifs chez des patients Sg6s de 70 ans et plus. Ann Chir 1992 ; 46 : 59-66.

3 H6buterne X, Messing B, Rampal R A quels malades faut-il proposer une gastrostomie percutande endoscopique ? Gas- troenterol Clin Biol 1998 ; 22 : 1065-70.

4 Friendenberg F, Jensen G, Gujral N, Braitman LE, Levine GM. Serum albumin is predictive of 30-day survival after percuta- neous endoscopic gastrosrtomy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997 ; 21 : 72-4.

5 Abitbol V, Gaudric M, Gallais Y, Bouchon JP, Piera JB, Laurent M, et al. Assessment of percutaneous endoscopic gas- trostomy (PEG) in elderly [abstract]. Gastroenterology 1998; 114 : G0001.

6 Amann W, Mischinger HJ, Berger A, Rosanelli G, Schweiger W, Werkgartner G, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Eight years of clinical experience in 232 patients. Surg Endosc 1997 ; 11 : 741-4.

7 Taylor CA, Larson DE, Ballard D J, Bergstrom LR, Silvers- tein MD, Zinsmeister AR, et al. Predictors of outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy: a community-based study. Mayo Clin Proc 1992 ; 67 : 1042-9.

8 Light VL, Slezak FA, Porter JA, Gerson LW, McCord G. Predictive factors for early mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc 1995; 42: 330-5.

9 Gu6don C, Ducrott6 R Hochain R Zalar R D6chelotte R Denis R et al. Does percutaneous endoscopic gastrostomy pre- vent gastro-esophageal reflux during the enteral feeding of elderly patients? Clin Nutr 1996 ; 15 : 179-83.

10 Raha SK, Woodhouse K. The use of percutaneous endoscopic gastrostomy in 161 consecutive elderly patients. Age Aging 1994 ; 23 : 162-3.

11 Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to changes. Br J Psych 1979; 134: 382-9.

12 Jean A, Morello P, Alix M, groupe ECPA. 12volution de la douleur du sujet trhs fig6 hospitalis6 en long s6jour. Rev G6riatr 1998 ; 23 : 253-6.

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