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EXPEDIENTE DE ACREDITACIÓN
FECHA DE LA SOLICITUD.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
SIMÓN RODRÍGUEZ
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
APELLIDOS Y NOMBRES:
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJES
SISTEMA DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIAS ACREDITABLES
VICE - RECTORADO ACADÉMICO
UBICACIÓN FÍSICA.
TELÉFONO
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
MENCIÓN.
FORMAL
FUENTES DE APRENDIZAJEDESCRIPCIÓN DE APRENDIZAJE
DE SER NECESARIO ANEXE HOJAS ADICIONALES PARA CONTINUAR LA DESCRIPCIÓN DE SUS APRENDIZAJES
FIRMA
AÑO
FIRMA DEL PARTICIPANTE
MIXTA
DATOS DEL FACILITADOR
EXPEDIENTE No.
LICENCIATURA O CARRERA.
EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO
UNIDADES CRÉDITOCÓDIGONOMBRE DEL CURSO
FECHA DE NACIMIENTO CEDULA
TELÉFONO
MES
PROFESIONAL
TÉCNICAS DEL CURSO ESTRUCTURADO SEMINARIO
REVISADO POR:
NO FORMAL
FECHA ELABORACIÓN
TALLER PROYECTO
CICLO: ELECTIVA ABIERTAINTRODUCTORIO GENERAL
DIA
FECHA DE LA SOLICITUD.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
SIMÓN RODRÍGUEZ
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
APELLIDOS Y NOMBRES:
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJES
SISTEMA DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIAS ACREDITABLES
VICE - RECTORADO ACADÉMICO
UBICACIÓN FÍSICA.
TELÉFONO
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
MENCIÓN.
FORMAL
FUENTES DE APRENDIZAJEDESCRIPCIÓN DE APRENDIZAJE
DE SER NECESARIO ANEXE HOJAS ADICIONALES PARA CONTINUAR LA DESCRIPCIÓN DE SUS APRENDIZAJES
FIRMA
AÑO
FIRMA DEL PARTICIPANTE
MIXTA
DATOS DEL FACILITADOR
EXPEDIENTE No.
LICENCIATURA O CARRERA.
EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO
UNIDADES CRÉDITOCÓDIGONOMBRE DEL CURSO
FECHA DE NACIMIENTO CEDULA
TELÉFONO
MES
PROFESIONAL
TÉCNICAS DEL CURSO ESTRUCTURADO SEMINARIO
REVISADO POR:
NO FORMAL
FECHA ELABORACIÓN
TALLER PROYECTO
CICLO: ELECTIVA ABIERTAINTRODUCTORIO GENERAL
DIA
2. Solicitudes de Acreditación de aprendizajes NO FORMALES
o MIXTOS (Un mínimo de dos (2) solicitudes).
(CARPETA DE LIGAS)
1. Carpeta de Documentos personales que contenga:
a. Solicitud de Inscripción en el Sistema.
b. Fotografía tipo carnet.
c. Recibo de aranceles o comprobante de depósito de aranceles.
d. Constancia de Asistencia al Taller de Acreditación.
e. Fotocopia legible de la Cédula de Identidad.
f. Fotocopia del título Universitario o de TSU (si es graduado).
g. Fotocopia de notas certificadas Universitarias o de T.S.U.
h. Constancia de trabajo.
PRESENTACIÓN EXTERNA DE LA CARPETA DE LIGAS
PRESENTACIÓN INTERNA DE LA CARPETA DE LIGAS
FECHA DE LA SOLICITUD.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
SIMÓN RODRÍGUEZ
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
APELLIDOS Y NOMBRES:
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJES
SISTEMA DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIAS ACREDITABLES
VICE - RECTORADO ACADÉMICO
UBICACIÓN FÍSICA.
TELÉFONO
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
MENCIÓN.
FORMAL
FUENTES DE APRENDIZAJEDESCRIPCIÓN DE APRENDIZAJE
DE SER NECESARIO ANEXE HOJAS ADICIONALES PARA CONTINUAR LA DESCRIPCIÓN DE SUS APRENDIZAJES
FIRMA
AÑO
FIRMA DEL PARTICIPANTE
MIXTA
DATOS DEL FACILITADOR
EXPEDIENTE No.
LICENCIATURA O CARRERA.
EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO
UNIDADES CRÉDITOCÓDIGONOMBRE DEL CURSO
FECHA DE NACIMIENTO CEDULA
TELÉFONO
MES
PROFESIONAL
TÉCNICAS DEL CURSO ESTRUCTURADO SEMINARIO
REVISADO POR:
NO FORMAL
FECHA ELABORACIÓN
TALLER PROYECTO
CICLO: ELECTIVA ABIERTAINTRODUCTORIO GENERAL
DIA
FECHA DE LA SOLICITUD.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
SIMÓN RODRÍGUEZ
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
APELLIDOS Y NOMBRES:
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJES
SISTEMA DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIAS ACREDITABLES
VICE - RECTORADO ACADÉMICO
UBICACIÓN FÍSICA.
TELÉFONO
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
MENCIÓN.
FORMAL
FUENTES DE APRENDIZAJEDESCRIPCIÓN DE APRENDIZAJE
DE SER NECESARIO ANEXE HOJAS ADICIONALES PARA CONTINUAR LA DESCRIPCIÓN DE SUS APRENDIZAJES
FIRMA
AÑO
FIRMA DEL PARTICIPANTE
MIXTA
DATOS DEL FACILITADOR
EXPEDIENTE No.
LICENCIATURA O CARRERA.
EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO
UNIDADES CRÉDITOCÓDIGONOMBRE DEL CURSO
FECHA DE NACIMIENTO CEDULA
TELÉFONO
MES
PROFESIONAL
TÉCNICAS DEL CURSO ESTRUCTURADO SEMINARIO
REVISADO POR:
NO FORMAL
FECHA ELABORACIÓN
TALLER PROYECTO
CICLO: ELECTIVA ABIERTAINTRODUCTORIO GENERAL
DIA
FECHA DE LA SOLICITUD.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
SIMÓN RODRÍGUEZ
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
APELLIDOS Y NOMBRES:
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJES
SISTEMA DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIAS ACREDITABLES
VICE - RECTORADO ACADÉMICO
UBICACIÓN FÍSICA.
TELÉFONO
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
MENCIÓN.
FORMAL
FUENTES DE APRENDIZAJEDESCRIPCIÓN DE APRENDIZAJE
DE SER NECESARIO ANEXE HOJAS ADICIONALES PARA CONTINUAR LA DESCRIPCIÓN DE SUS APRENDIZAJES
FIRMA
AÑO
FIRMA DEL PARTICIPANTE
MIXTA
DATOS DEL FACILITADOR
EXPEDIENTE No.
LICENCIATURA O CARRERA.
EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO
UNIDADES CRÉDITOCÓDIGONOMBRE DEL CURSO
FECHA DE NACIMIENTO CEDULA
TELÉFONO
MES
PROFESIONAL
TÉCNICAS DEL CURSO ESTRUCTURADO SEMINARIO
REVISADO POR:
NO FORMAL
FECHA ELABORACIÓN
TALLER PROYECTO
CICLO: ELECTIVA ABIERTAINTRODUCTORIO GENERAL
DIA
Indíce de solicitud de cursos a acreditar
Carpeta de Manila (documentos personales)
Solicitudes de Acreditación
PRESENTACIÓN EXTERNA DE LA CARPETA DE DOCUMENTOS PERSONALES
PRESENTACIÓN INTERNA DE LA CARPETA DE DOCUMENTOS PERSONALES
COMPROBANTE
DE DEPÓSITO
POR
INSCRIPCIÓN Y
CURSOS
RECIBO DE
ARANCELES
POR
INSCRIPCIÓN
AL TALLER
COPIA
LEGIBLE Y
AMPLIADA
DE C.I.
FOTO TIPO
CARNET
CONSTANCIA
DE ASISTENCIA
DE TALLER DE
ACREDITACIÓN
FOTOCOPIA DE
FONDO NEGRO
AUTENTICADO
CARTA DE
CONTROL DE
ESTUDIOS
ACTUALIZADA
CONST. DE
TRABAJO
(ORIGINAL)
DESCRIPCIÓN
DE TAREAS Y
FUNCIONES
FOTOCOPIA DE
INFORME FINAL
DE
ACREDITACIÓN
(ARTICULACIÓN
– COLECTIVOS)
*
FOTOCOPIA DE
INFORME FINAL
DE
EQUIVALENCIA*
DOCUMENTOS DEL EXPEDIENTE 1. DOCUMENTOS PERSONALES (EN LA CARPETA MANILA):
ASPIRANTES A INGRESO EN LA UNESR POR EL SISTEMA DE ACREDITACIÓN :
1. PLANILLA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
2. ORIGINAL “CONSTANCIA DE ASISTENCIA AL TALLER INSTRUCCIONAL”. (NO
MAYOR DE UN AÑO)
3. RECIBO DE ARANCELES O FOTOCOPIA DE COMPROBANTE DE DEPÓSITOS
(VOUCHER) DE INSCRIPCIÓN AL TALLER Y MATERIAL DE APOYO (CD).
4. 1 FOTOGRAFÍA TIPO CARNET.
5. 1 FOTOCOPIA AMPLIADA Y LEGIBLE DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD.
6. 1 FOTOCOPIA DEL FONDO NEGRO DEL TÍTULO DE BACHILLER O de TSU
AUTENTICADO, SEGÚN EL CASO
7. 1 FOTOCOPIA DE LAS NOTAS CERTIFICADAS DE T.S.U. CON TIMBRE FISCAL.
(CUANDO PROCEDA)
8. CONSTANCIA DE TRABAJO (ORIGINAL).
DOCUMENTOS DEL EXPEDIENTE 1. DOCUMENTOS PERSONALES (EN LA CARPETA MANILA):
PARTICIPANTES INSCRITOS EN NÚCLEOS
1. PLANILLA FORMATO SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
2. ORIGINAL “CONSTANCIA DE ASISTENCIA AL TALLER INSTRUCCIONAL”. (NO
MAYOR DE UN AÑO)
3. RECIBO DE ARANCELES O FOTOCOPIA DE COMPROBANTE DE DEPÓSITOS
(VOUCHER) DE INSCRIPCIÓN AL TALLER Y MATERIAL DE APOYO (CD).
4. 1 FOTOCOPIA AMPLIADA Y LEGIBLE DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD.
5. CONSTANCIA DE CONTROL DE ESTUDIOS DE NO HABER INSCRITO LOS CURSOS
SOLICITADOS.
6. COPIA DEL INFORME DE EQUIVALENCIA (si es el caso)
7. CONSTANCIA DE TRABAJO (ORIGINAL).
República Bolivariana de Venezuela
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
SIMÓN RODRÍGUEZ
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DE ACREDITACIÓN
2. SOLICITUDES DE ACREDITACIÓN
F O R M + + A L
N O F O + + + R M A L M I X + + + + + T A
NOTAS
CERTIFIC.
PROGRAMA
DE CURSO
CONST.
DE
TRABAJO
DESCRIPCIÓN
DE CARGO
CERTIFICACIÓN.
DIPLOMAS
NOTAS
CERTIFIC.
PROGRAMA
DE CURSO
CONST.
DE
TRABAJO
DESCRIPCIÓN
DE CARGO
FECHA DE LA SOLICITUD.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
SIMÓN RODRÍGUEZ
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
APELLIDOS Y NOMBRES:
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJES
SISTEMA DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIAS ACREDITABLES
VICE - RECTORADO ACADÉMICO
UBICACIÓN FÍSICA.
TELÉFONO
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
MENCIÓN.
FORMAL
FUENTES DE APRENDIZAJEDESCRIPCIÓN DE APRENDIZAJE
DE SER NECESARIO ANEXE HOJAS ADICIONALES PARA CONTINUAR LA DESCRIPCIÓN DE SUS APRENDIZAJES
FIRMA
AÑO
FIRMA DEL PARTICIPANTE
MIXTA
DATOS DEL FACILITADOR
EXPEDIENTE No.
LICENCIATURA O CARRERA.
EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO
UNIDADES CRÉDITOCÓDIGONOMBRE DEL CURSO
FECHA DE NACIMIENTO CEDULA
TELÉFONO
MES
PROFESIONAL
TÉCNICAS DEL CURSO ESTRUCTURADO SEMINARIO
REVISADO POR:
NO FORMAL
FECHA ELABORACIÓN
TALLER PROYECTO
CICLO: ELECTIVA ABIERTAINTRODUCTORIO GENERAL
DIA
FECHA DE LA SOLICITUD.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
SIMÓN RODRÍGUEZ
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
APELLIDOS Y NOMBRES:
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJES
SISTEMA DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIAS ACREDITABLES
VICE - RECTORADO ACADÉMICO
UBICACIÓN FÍSICA.
TELÉFONO
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
MENCIÓN.
FORMAL
FUENTES DE APRENDIZAJEDESCRIPCIÓN DE APRENDIZAJE
DE SER NECESARIO ANEXE HOJAS ADICIONALES PARA CONTINUAR LA DESCRIPCIÓN DE SUS APRENDIZAJES
FIRMA
AÑO
FIRMA DEL PARTICIPANTE
MIXTA
DATOS DEL FACILITADOR
EXPEDIENTE No.
LICENCIATURA O CARRERA.
EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO
UNIDADES CRÉDITOCÓDIGONOMBRE DEL CURSO
FECHA DE NACIMIENTO CEDULA
TELÉFONO
MES
PROFESIONAL
TÉCNICAS DEL CURSO ESTRUCTURADO SEMINARIO
REVISADO POR:
NO FORMAL
FECHA ELABORACIÓN
TALLER PROYECTO
CICLO: ELECTIVA ABIERTAINTRODUCTORIO GENERAL
DIA
FECHA DE LA SOLICITUD.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
SIMÓN RODRÍGUEZ
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
APELLIDOS Y NOMBRES:
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJES
SISTEMA DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIAS ACREDITABLES
VICE - RECTORADO ACADÉMICO
UBICACIÓN FÍSICA.
TELÉFONO
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
MENCIÓN.
FORMAL
FUENTES DE APRENDIZAJEDESCRIPCIÓN DE APRENDIZAJE
DE SER NECESARIO ANEXE HOJAS ADICIONALES PARA CONTINUAR LA DESCRIPCIÓN DE SUS APRENDIZAJES
FIRMA
AÑO
FIRMA DEL PARTICIPANTE
MIXTA
DATOS DEL FACILITADOR
EXPEDIENTE No.
LICENCIATURA O CARRERA.
EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO
UNIDADES CRÉDITOCÓDIGONOMBRE DEL CURSO
FECHA DE NACIMIENTO CEDULA
TELÉFONO
MES
PROFESIONAL
TÉCNICAS DEL CURSO ESTRUCTURADO SEMINARIO
REVISADO POR:
NO FORMAL
FECHA ELABORACIÓN
TALLER PROYECTO
CICLO: ELECTIVA ABIERTAINTRODUCTORIO GENERAL
DIA
CERTIFICACIÓN.
DIPLOMAS
República Bolivariana de Venezuela
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
SIMÓN RODRÍGUEZ
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJE FORMAL (ADMINISTRACIÓN)
República Bolivariana de Venezuela
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
SIMÓN RODRÍGUEZ
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE APRENDIZAJE NO
FORMAL (ADMINISTRACIÓN)
TALLER PROYECTO
CICLO: ELECTIVA ABIERTAINTRODUCTORIO GENERAL
DIA MES
PROFESIONAL
TÉCNICAS DEL CURSO ESTRUCTURADO SEMINARIO
REVISADO POR:
NO FORMAL
FECHA ELABORACIÓN
FORMAL
UNIDADES CRÉDITOCÓDIGO
MIXTA
DATOS DEL FACILITADOR
NOMBRE DEL CURSO
DE SER NECESARIO ANEXE HOJAS ADICIONALES PARA CONTINUAR LA DESCRIPCIÓN DE SUS APRENDIZAJES
EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO
MENCIÓN.
FECHA DE NACIMIENTO CÉDULAAPELLIDOS Y NOMBRES:
EXPEDIENTE No.
LICENCIATURA O CARRERA.
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
FIRMA
AÑO
FIRMA DEL PARTICIPANTE
NOMBRE EMPRESA
CARGO:
DESDE............HASTA
NOMBRE EMPRESA
CARGO
DESDE............HASTA
ANEXE: CONSTANCIAS DE TRABAJO,
DESCRIPCION DE CARGO E INFORME
DE SUPERVISION.
FUENTES DE APRENDIZAJEDESCRIPCIÓN DE APRENDIZAJE
SE DEBEN DESCRIBIR LOS
CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS ,
MEDIANTE LA EXPERIENCIA LABORAL,
RELATIVOS AL CURSO SOLICITADO.
(SI TIENE MAS CONOCIMIENTOS QUE
LOS CONTEMPLADOS EN EL
PROGRAMA DEL CURSO,
DEBEN DESCRIBIRLOS TAMBIÉN).
SISTEMA DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIAS ACREDITABLES
VICE - RECTORADO ACADÉMICO
TELÉFONO
TELÉFONO
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SIMÓN RODRÍGUEZ
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SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJES
UBICACIÓN FÍSICA.
FECHA DE LA SOLICITUD.
República Bolivariana de Venezuela
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SIMÓN RODRÍGUEZ
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJE MIXTO (ADMINISTRACIÓN)
TALLER PROYECTO
CICLO: ELECTIVA ABIERTAINTRODUCTORIO GENERAL
DIA MES
PROFESIONAL
TÉCNICAS DEL CURSO ESTRUCTURADO SEMINARIO
REVISADO POR:
NO FORMAL
FECHA ELABORACIÓN
FORMAL
UNIDADES CRÉDITOCÓDIGO
MIXTA
DATOS DEL FACILITADOR
NOMBRE DEL CURSO
DE SER NECESARIO ANEXE HOJAS ADICIONALES PARA CONTINUAR LA DESCRIPCIÓN DE SUS APRENDIZAJES
EMPRESA O LUGAR DE TRABAJO
MENCIÓN.
FECHA DE NACIMIENTO CÉDULAAPELLIDOS Y NOMBRES:
EXPEDIENTE No.
LICENCIATURA O CARRERA.
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
FIRMA
AÑO
FIRMA DEL PARTICIPANTE
- INSTITUCION (NOMBRE COMPLETO)
- ASIGNATURA, MATERIA O CURSO
- AÑO (COINCIDENTE CON LA
- CONSTANCIA DE NOTAS)
- ANEXO: PROGRAMA
- ANEXO: CONSTANCIA DE NOTAS
EXPERIENCIA LABORAL:
- NOMBRE EMPRESA
- CARGO
- DESDE............HASTA
- ANEXO: CONSTANCIA DE TRABAJO
DESCRIPCION DE CARGOS E
INFORMES DE SUPERVISION.
FUENTES DE APRENDIZAJEDESCRIPCIÓN DE APRENDIZAJE
LOS CONTENIDOS, LOS OBJETIVOS
O LAS UNIDADES SEGÚN SE INDICAN
EN EL PROGRAMA ANEXO.
SE DEBEN DESCRIBIR LOS
CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS
MEDIANTE LA EXPERIENCIA LABORAL
RELATIVOS AL CURSO SOLICITADO
SISTEMA DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIAS ACREDITABLES
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TELÉFONO
TELÉFONO
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UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJES
UBICACIÓN FÍSICA.
FECHA DE LA SOLICITUD.
República Bolivariana de Venezuela
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SIMÓN RODRÍGUEZ
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE
APRENDIZAJE PARA PASANTIA
(ADMINISTRACIÓN)
República Bolivariana de Venezuela
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SIMÓN RODRÍGUEZ
SOLICITUD DE RECONSIDERACIÓN DE
DECISIÓN
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMÓN RODRÍGUEZ
Dirección del Sistema de Estudios y Experiencias Acreditables
SOLICITUD DE REVISIÓN DE LA DECISIÓN DE “NO ACREDITADO”
APELLIDO(S) NOMBRE(S) CÉDULA DE IDENTIDAD
EXPEDIENTE Nª
LICENCIATURA MENCIÓN
CURSO CÓDIGO
MOTIVO DE LA REVISIÓN (SUSTENTADO)
RECIBIDO POR FECHA SOLICITANTE (FIRMA)
NOTA
Esta solicitud no procederá si presenta alguna de las siguientes características:
1) Si es introducida luego de haber transcurrido seis (6) meses de la decisión de “NO ACREDITADO”.
2) La decisión de “NO ACREDITADO” fue tomada como consecuencia de la no asistencia a convocatoria previa.
3) No anexa documentación que demuestre nuevos aprendizajes.
Solicitar resultado en quince (15) días hábiles.
República Bolivariana de Venezuela
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
SIMÓN RODRÍGUEZ
SOLICITUD DE CIERRE DE
EXPEDIENTE
DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIAS ACREDITABLES
SOLICITUD DE CIERRE DE EXPEDIENTE
NOMBRE Y APELLIDO: CÉDULA DE IDENTIDAD:
Nº. EXPEDIENTE:
NÚCLEO / CONVENIO:
CARRERA: MENCIÓN
TELÉFONO:
CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
FIRMA: FECHA:
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PARA CONTACTOS
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UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
SIMÓN RODRÍGUEZ