EXPERIEXPERIÈÈNCIA DE LA DINCIA DE LA DI ÀÀLISI PERITONEAL COM A TRACTAMENTLISI PERITONEAL COM A TRACTAMENT

DE LA INSUFICIDE LA INSUFICI ÈÈNCIA RENAL AGUDANCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Afecta al: Afecta al:

•• 2 a 7% de los pacientes hospitalizados2 a 7% de los pacientes hospitalizados

•• 35% de los pacientes cr35% de los pacientes cr ííticos ticos

Apache II la mortalidad es mayor cuanto mayor es la pun tuación obtenida

Serum sodium (mMol/L)over 179-------------------4 Points160-179-------------------3 Points 155-159-------------------2 Points150-154-------------------1 Points130-149-------------------0 Points 120-129-------------------2 Points111-119-------------------3 Pointsbelow 111-----------------4 Points

Serum Creatinine (mg/100 mL)

> 3.4 & acute renal fail--- 8 Points 2.0-3.4 & acute renal fail----6 Points > 3.4 & chronic renal fail- 4 Points 1.5-1.9 & acute renal fail----4 Points 2.0-3.4 and chronic--------- 3 Points 1.5-1.9 and chronic--------- 2 Points

0.6-1.4---------------------0 Points < 0.6-------------------2 Points

Serum potassium (mMol/L)over 6.9--------------------4 Points6-6.9-----------------------3 Points 5.5-5.9---------------------1 Points 3.5-5.4---------------------0 Points 3-3.4-----------------------1 Points 2.5-2.9---------------------2 Points below 2.5------------------4 Points

Apache II la mortalidad es mayor cuanto mayor es la pu ntuación obtenida

Interpretation of the Apache Score

0-4 ~4% death rate5-9 ~8% death rate10-14 ~15% death rate

15-19 ~25% death rate20-24 ~40% death rate25-29 ~55% death rate

30-34 ~75% death rate> 34 ~85% death rate

INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA

•• Asociada a una elevada mortalidad hospitalaria Asociada a una elevada mortalidad hospitalaria entre el 50entre el 50 --80%80%

•• La terapia sustitutiva renal (TSR) es el principal La terapia sustitutiva renal (TSR) es el principal tratamiento de soportetratamiento de soporte

Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney(RIFLE) classification

RIFLE RIFLE criteriacriteria forfor acuteacute kidneykidney injuryinjury are are associatedassociated withwith hospital hospital mortalitymortality in in criticallycritically illill patientspatients : a : a cohortcohort analysisanalysis . . UniversityUniversity ofof Pittsburgh MedicalPittsburgh Medical CenterCenter

Eric AJ Eric AJ HosteHoste , Gilles Clermont, Alexander , Gilles Clermont, Alexander KerstenKersten et alet al CriticalCritical Care 2006, 10:R73Care 2006, 10:R73

20% 42%

28%

IncreasingIncreasing severityseverity ofof acuteacute kidneykidney injuryinjury waswas associatedassociated withwith ananincreasingincreasing lengthlength ofof ICU ICU staystay andand hospital hospital staystay , , andand higherhigher mortalitymortality

FRACASO RENAL AGUDOFRACASO RENAL AGUDO

¿¿Cuando iniciar el Tratamiento Renal Sustitutivo ?Cuando iniciar el Tratamiento Renal Sustitutivo ?

¿¿CuCuáál es el ml es el m áás adecuado?s adecuado?

¿¿ QuQuéé dosis de didosis de di áálisis es necesaria? lisis es necesaria? Factor muy importante para la supervivencia del pac ienteFactor muy importante para la supervivencia del pac iente

OPCIONES DE TSROPCIONES DE TSR

•• HemodiHemodi áálisis (HD) diaria o intermitente lisis (HD) diaria o intermitente

•• HemofiltraciHemofiltraci óónn venoveno --venosa venosa contcont íínuanua (CVVH)(CVVH)

•• DIDIÁÁLISIS PERITONEAL LISIS PERITONEAL

HEMOFILTRATION AND PERITONEAL DIALYSIS IN INFECTION -ASSOCIATED ACUTE RENAL FAILURE IN VIETNAM

Nguyen Hoan Phu, Tran Tinh Hien, Nguyen Thi Hoang Mai et al

N Engl J Med 347,12:895-902; 2002

CONTINUOUS PERITONEAL DIALYSIS COMPARED WITH DAILYHEMODIALYSIS IN PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY

Daniela Ponce Gabriel, Jacqueline Teixeira Caramori , Luis Cuadrado Martin, Pasqual Barretti and Andre Luis BalbiDepartment of Internal Medicine, University Hospital, B otucatu School ofMedicineSão Paulo State University, São Paulo, Brazil

Perit Dial Int 29 (Supplement_2): 62-71; 2009

COMPARING CONTINUOUS VENOVENOUS HEMODIAFILTRATION A ND PERITONEAL DIALYSIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH ACUTE KIDNEYINJURY: A PILOT STUDY

Jacob George, Sandeep Varma, Sajeev Kumar, Jose Thomas , Sreepa Gopi, andRamdas Pisharody. Department of Nephrology, Medical Co llege Hospital, Thiruvananthapuram, India

Perit Dial Int, Vol. 31, pp. 422-429; 2011

PERITONEAL DIALYSIS IN ACUTE KIDNEY INJURY: BRAZILI AN EXPERIENCEPERITONEAL DIALYSIS IN ACUTE KIDNEY INJURY: BRAZILI AN EXPERIENCEDaniela Ponce Gabriel, Jacqueline Teixeira Daniela Ponce Gabriel, Jacqueline Teixeira CaramoriCaramori , , PasqualPasqual BarrettiBarretti andandAndreAndre Luis Luis BalbiBalbi ..UniversityUniversity Hospital, Hospital, BotucatuBotucatu -- SãoSão Paulo, Paulo, BrazilBrazil ..

1er Estudio randomizado con 120 pacientes que compar a HD vs DP

Grupo DP 60pac. Grupo HD intermitente 60pac.

Resultados• Mortalidad 58% vs 53% (n.s.)

• Recuperación F. Renal 28 %vs 26% es similar pero en t menor en DP 7,2 ± 2,6 dias vs 10,6 ± 4,7dias

• Tasa de infecciones similar• Dosis de diálisis (Kt/V) 4,76 ± 0,65 vs 3,59 ± 0,61• UF diaria similar >2L

PeritPerit Dial Dial IntInt 32,3: 24232,3: 242--246; 2012246; 2012

PERITONEAL DIALYSIS IN ACUTE KIDNEY INJURY: BRAZILI AN EXPERIENCEPERITONEAL DIALYSIS IN ACUTE KIDNEY INJURY: BRAZILI AN EXPERIENCE……

2ª Estudio randomizado con 61 pacientes que compara d os modalidades de DP

1. Alto Volumen 30 pac. , Kt/V previsto por sesión de 0,8 2. Bajo Volumen 31pac. , Kt/V “ por sesión de 0,5

Objetivos (end point) mortalidad a los 30 dias

ResultadosMortalidad 55% vs 53 % n.s.;Dias tratamiento 6,1 vs 5,7 n.s.

Alto volumen consigue raramente Kt/v >0,6El alto volumen no mejora la mortalidad, ni el cont rol metabóliconi la recuperación renalPrecio por sesión HD periódica < Alto volumen DP< CRRT

PERITONEAL DIALYSIS IN ACUTE KIDNEY INJURY: BRAZILI AN EXPERIENCEPERITONEAL DIALYSIS IN ACUTE KIDNEY INJURY: BRAZILI AN EXPERIENCE……

Tercer Estudio: 204 pacientes tratados con DP Kt/ v 0,6 sesión.

Diferencias entre pacientes que fallecen (1) o sobr eviven (2 )

• No diferencias UF, corrección eq A-B; solutos, metab olitos etc

• En el grupo 1 los parámetros clínicos y los scores pronó sticos fueron peores

• Aumento edad y sepsis fueron factores riesgo para exit us

• Después de 3 sesiones, la mayor UF y el balance nit rogenado positivo fueron significativamente mejores en el grup o 2.

Si a las 3 sesiones la UF es baja y el balance nit rogenado es negativo, aconsejan cambiar o añadir otras técnicas de TRS

INDICACIONES PARA DPINDICACIONES PARA DP

• Pacientes hemodinámicamente inestables

• Diátesis hemorrágica

• Insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento

• Dificultad accesos vasculares

• Necesidad de eliminar toxinas de elevado PM (<10kD)

• Hipo e Hipertermia clínicamente importantes

CONTRAINDICACIONES PARA DPCONTRAINDICACIONES PARA DP

–– CirugCirug íía Abdominal o a Abdominal o cardiocardio --tortor áácica recientecica reciente

–– Insuficiencia respiratoria severaInsuficiencia respiratoria severa

–– HipercatabolismoHipercatabolismo severosevero

–– HiperhidrataciHiperhidrataci óónn severa (riesgo vital)severa (riesgo vital)

–– HiperkaliemiaHiperkaliemia severa (riesgo vital)severa (riesgo vital)

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

1.1. Se debe prescribirSe debe prescribir DP continua de alto volumen y DP continua de alto volumen y con tiempos de permanencia aproximados de una con tiempos de permanencia aproximados de una hora. hora.

2.2. El uso de catEl uso de cat ééter flexible, ter flexible, cicladorascicladoras automautom ááticas y ticas y ll ííquidos con altas concentraciones de glucosa quidos con altas concentraciones de glucosa pueden contribuir a que el tratamiento sea pueden contribuir a que el tratamiento sea adecuadoadecuado

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

•• Necesidad de individualizar la terapia teniendo Necesidad de individualizar la terapia teniendo cuentacuenta

–– Circunstancias clCircunstancias cl íínicasnicas–– GravedadGravedad–– SituaciSituaci óón hemodinn hemodin áámicamica–– Estado catabEstado catab óólico lico etcetc

Intensities of Renal Replacement Therapy in AcuteKidney Injury: A Systematic Review and Meta-AnalysisMin Jun,* Hiddo et alClin J Am Soc Nephrol 5: 956–963, 2010.

• Terapias baja intensidad ( 20-25 ml/Kg/h)• Terapias alta intensidad ( 35-48 ml/Kg/h)

Estudios m ás importantes ( 2000 a 2009) ATN y RENAL• n=3841 pacientes• 1808 exitus• 29 días seguimiento (14 a 90)• Sexo:55-71% hombres• Edad: 51-68 años

Clin J Am Soc Nephrol 5: 956–963, 2010

Intensity of Renal Support in Critically Ill Patient with Acu te KidneyInjury. The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network *

Estudio con dos grupos de tratamiento

Grupo terapia intensiva- HD intermitente 6 veces a la semana CVVH a 35 mg/Kg/h.

Grupo terapia menos intensiva- HD intermitente 3 veces a la semana o CVVH a 20 mg/Kg/h.

Kt/Vurea 1.2 to 1.4 por sesión en ambos grupos

Objetivos (end-points)• Primero. Estudio de las causas de muerte ocurridas los

primeros 60 días de ingreso• Segundo. Exitus intrahospitalarios y recuperación de la función

renal (definida como no necesidad de TRS con un Cl Crmínimo de 20 ml por minuto )

N Engl J of Med 2008 ; 359 :7-20

Intensity of Renal Support in Critically Ill Patient with …AT N study

N Engl J of Med 2008 ; 359 :7-20

Grupo terapia intensiva- HD intermitente 6 veces a la semana ; CVVH a 35 mg/Kg/h.Grupo terapia menos intensiva- HD intermitente 3 veces a la semana ; CVVH a 20 mg/Kg/h.

The RENAL Replacement Therapy Study Investigators …

Grupo terapia intensivaGrupo terapia intensiva -- CVVH 40 CVVH 40 mgmg //KgKg /h./h.Grupo terapia menos intensivaGrupo terapia menos intensiva -- CVVH 25 CVVH 25 mgmg //KgKg /h./h.

N Engl J of Med 2009; 361 : 1627-38

DEPURACIDEPURACIÓÓN EXTRACORPN EXTRACORPÓÓREA REA SANGUiNEASANGUiNEA

•• La mortalidad sigue siendo altaLa mortalidad sigue siendo alta

•• No se sabe la dosis No se sabe la dosis óóptima de diptima de di áálisis, pero si las lisis, pero si las dosis por encima de las cuales no hay mejordosis por encima de las cuales no hay mejor íía a evidenteevidente

•• No hay diferencias claras en los resultados de un No hay diferencias claras en los resultados de un mméétodo respecto a otro (HD todo respecto a otro (HD vsvs CVVH)CVVH)

El aumento de dosis de TSR en pacientes de UCI• no disminuye la mortalidad, • ni acelera la recuperación de la función renal• ni altera el número de fallos de otros órganos

Los objetivos no mejoran aunque se aumenten las dos is siguientes :

• HD tres veces por semana en pacientes hemodinámicame nteestables con un Kt/Vurea de 1.2 a 1.4 por sesión

• CVVH 20 ml/Kg/h en pacientes inestables

N Engl J of Med 2008 ; 359 :7-20

Intensities of Renal Replacement….

Conclusiones: Dentro de los rangos de intensidad estudiados, la

mayor intensidad de la TRS no reduce la mortalidad ni mejora la recuperación de la función renal en lo s pacientes con FRA

Los resultados no niegan la importancia de la intensidad de la TRS pero abundan en la necesidad de entender mejor los efectos que las diferentes modalidades, dosis y tiempo tienen en esta población de alto riesgo y tan variable .

Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Cri tically Ill Patients, The RENAL Replacement Therapy Study Investigators*(Aust ralian and NewZealand)

Estudio con dos grupos de tratamiento con CVVH Estudio con dos grupos de tratamiento con CVVH postdilucipostdiluci óónn

Grupo terapia intensivaGrupo terapia intensiva -- CVVH 40 CVVH 40 mgmg //KgKg /h./h.

Grupo terapia menos intensivaGrupo terapia menos intensiva -- CVVH 25 CVVH 25 mgmg //KgKg /h/h..

Objetivos (Objetivos ( endend --pointspoints ))El primer objetivo era el estudio de las causas de El primer objetivo era el estudio de las causas de

muerte ocurridas los primeros 90 dmuerte ocurridas los primeros 90 d íías de ingresoas de ingreso

N Engl J of Med 2009; 361 : 1627-38

The new england journal of medicine october 22, 2009 vol. 361 no. 17The RENAL Replacement Therapy Study Investigators…

• El porcentaje de dependencia en diálisis a los 28 d ias fue 16% en este estudio comparado con un 45,2% en Acute Renal Failure Trial Network Study y 5.6% a 90 dias en nuestro estudio, comparado con 24.6% a 60 dias en el otro estu dio

• no añade beneficios significativos y expone al paci ente a riesgo de hipofosfatemia .

• En conclusiEn conclusi óón , este amplio, aleatorio y controlado n , este amplio, aleatorio y controlado trialtrial mostrmostr óó el aumento de el aumento de la intensidad de CRRT de 25 a 40 ml/la intensidad de CRRT de 25 a 40 ml/ KgKg /h no reduce la mortalidad o el /h no reduce la mortalidad o el porcentaje de dependencia en porcentaje de dependencia en dialisisdialisis en pacientes cren pacientes cr ííticos. Ademticos. Adem áás s no añade beneficios significativos y expone al paciente a ri esgo de hipofosfatemia

CALCULO Kt/V

KtKt /V urea dializado/V urea dializadoMujer de 51 Mujer de 51 kg.kg. ( V 26,51)( V 26,51)Volumen drenado 9,55 LVolumen drenado 9,55 LD/P urea 0,90D/P urea 0,90KtKt /V urea diario/V urea diario (9,5x0,90)/ 26,51=0,32(9,5x0,90)/ 26,51=0,32KtKt /V urea semanal 0,32x7=2,24/V urea semanal 0,32x7=2,24

KtKt /V total= /V total= KtKt /V dializado + /V dializado + KtKt /V residual /V residual

¿¿QUE OCURRE CON DP?QUE OCURRE CON DP?

• Recomendable Catéter flexible con un solo cuff

• Máquina cicladora

ESTUDIOS DP VS HD

• Estudio 120 patients con 60 patients en cada técnica. El 70% de los pacientes tienen inestabilidad hemodinámica. El número medio de sesiones fue 5.5 en DP( alto volumen) y 7.5 en HD (diaria)

• La mortalidad hospitalaria fue 58% en grupo HVPD y 53% en los de HD D ( P = .71).

• El 83% de los pacientes en DP que sobrevivieron rec uperaron la función renal comparado con 77% en HD . El tiempo para recuperar la función renal fue más corto en DP comparado con HD

• El porcentaje de infección de catéter fue similar e n los dos grupos

. There was no significant difference in patient survival a fter 30 days of treatment(50% survival rate in each group). This outcome is differ ent from the studymentioned earlier.

There are no studies comparing the outcome of peritoneal dialysis as compared toalternate day intermittent hemodialysis in AKI.

• Hence, peritoneal dialysis remains an acceptable altern ative to hemodialysisand CRRT especially in countries where technology for IHD and CRRT is notreadily available.

• 30 pacientes con FRA recibieron 236 sesiones CPD• Edad 59±7,8 años

• 66% APACHE II 32,2 ± 8,6

• FRA por isquemia (sepsis)• Media recibieron 6 Sesiones DP

RESULTADOSRESULTADOS

23% recuperaron FR13% diálisis

Recuperación FR

57%Mortalidad

16,7%Pseudomona aeruginosaHongos

Peritonitis

3,85 ± 0,62Kt/V

110,6 ± 22,5Cl Cr

• Estudio prospectivo aleatorio de 87 pacientes con FRA

• Edad 37.4 ± 10,6 años

Perit Dial Int, 2007: Vol. 27, pp. 251–253

CAN PERITONEAL DIALYSIS BE CONSIDERED AN OPTION FOR THE TREATMENT OF ACUTE KIDNEY INJURY? Claudio Ronco. Department of Nephrology. St. Bortolo Hos pital. Vicenza, Italia

LIMITACIONES DE LA DPLIMITACIONES DE LA DP

•• PeritonitisPeritonitis

•• PPéérdida de proterdida de prote íínasnas

•• AbsorciAbsorci óón de glucosan de glucosa

•• EliminaciEliminaci óón lenta del potasion lenta del potasioEn general, elimina menos de 10mEqEn general, elimina menos de 10mEq por horapor hora

•• EliminaciEliminaci óón lenta del exceso ln lenta del exceso l ííquidoquido

TEORTEORííAA DE LOS TRES POROSDE LOS TRES POROS

Ultra pequeños, acuaporinas canales de agua y electrolitos

Pequeños , 5 Nm solutos ( urea, creatinina, glucosa etc)

Grandes , 25 Nm macromoléculas , como la albúmina

CATCATÉÉTERES PARA DPTERES PARA DP

OPCIONES DE DPOPCIONES DE DP

Manual

Asistida con cicladora

MODALIDADES DE DPMODALIDADES DE DP

SOLUCIONES DE DPSOLUCIONES DE DP

2,10 (g/l)Bicarbonato

40 mmol/lLactato

96 mmol/lCloruro

0,25 mmol/lMagnesio

1,75 mmol/lCalcio

133 mmol/lSodio

1,36%¸ 2,27%¸ 3,86% (g/l)Glucosa

75 g/lIcodextrina

A Clinical Database-Driven Approach to Decision Support:Predicting Mortality Among Patients with Acute Kidney Inju ry

Leo Anthony G. Celi, MD, MS, MPH1,*, Robin J. Tang, MBA2, Mauricio C. Villarroel3, GuidoA. Davidzon, MD, MS4, William T. Lester, MD5, and He nry C. Chueh, MD, MS

J Healthc Eng. 2011 March ; 2(1): 97–110. doi:10.1260 /2040-2295.2.1.97.• The present study attempts to help clinicians answer just such a question: “What is the• prognosis of this patient in my ICU with acute kidney injury?” This approach is not intended• to replace clinician judgment or autonomy – indeed, it cannot and should not – but to expand• and expedite their access to the hard-to-find data they need.

• This suggests that the evolution of physiologic variables over time• is more predictive of the clinical outcome than the physiologic snapshot of the ICU patient• on admission which is the basis of current severity scoring systems

• The clinical status of an ICU patient on day 3 reflects how thepatient has responded to the interventions which might be more predictive of the outcome than his/her presentation on admission.

• g• The clinical status of an ICU patient on day 3 reflects how the

patient has responded to the interventions which might be more predictive of the outcome than his/her presentation on admission.

• La membrana peritoneal es un filtro cuya superficie tiene uno a dos metros cuadrados, con excelente biocompatibilidad; tiene buena permeabilidad frente a toxinas urémicas cuyo peso molecular es inferior a 50.000 dalton y limita el paso de moléculas de más de 300.000 dalton, luego tiene selectividad. La ultrafiltración, en diálisis peritoneal, puede ser controlable.

• Cuando hay bacterias en el líquido dialítico, por contaminación accidental de éste, el peritoneo en general impide su paso a la circulación, es decir, es impermeable.

• Puede corregir los trastornos electrolíticos y ácido-base, y tiene una característica que la distingue claramente de la hemodiálisis, en el sentido de que detecta infección con facilidad en relación con el líquido turbio; tiene, además, la ventaja de que no necesita anticoagulación.

TIPOS DE DPTIPOS DE DP

•• DiDiáálisis peritoneal intermitente (DPI)lisis peritoneal intermitente (DPI)• Intercambios rápidos.• Ciclos de aproximadamente una hora. Permanencias entre

30-45 minutos, 10 minutos en la entrada de líquido y 20 en la salida.

• Sesiones de 15 a 20 intercambios. Se practica, de dos a tres veces por semana en el centro hospitalario.

•• DiDiáálisis peritoneal de equilibrio continualisis peritoneal de equilibrio continua• Es una mezcla entre la forma intermitente y la CAPD• 4-6 intercambios manuales diarios,. • Se deja el líquido varias horas y sirve para pacientes que no

están hipercatabólicos.

TIPOS DE DPTIPOS DE DP

DIDIÁÁLISIS PERITONEAL ASISTIDALISIS PERITONEAL ASISTIDA

• Consiste en dializar con una cicladora

• intercambios de 2L

• Esta técnica determina un recambio rápidoCon frecuencia se deja un poco de líquido en la cavidad peritoneal, lo que se llama diálisis tidal .

End-stage kidney disease > 3 monthsEnd-stagekidneydisease

Persistent acute renal failure = complete loss of kidney function > 4 weeks

Loss

< 0.3 ml/kg/hour × 24 hours, or anuria × 12 hours

Serum creatinine × 3, or serumcreatinine ≥ 4 mg/dl with an acute rise > 0.5 mg/dl

Failure

< 0.5 ml/kg/hour × 12 hours

Serum creatinine × 2Injury

< 0.5 ml/kg/hour × 6 hours

Serum creatinine × 1.5Risk

Urine output criteriaGlomerular filtration rate criteriaClass

Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney (RIF LE) classification