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Escuela Superior Politécnica de Chimborazo Escuela de Medicina Cátedra de Urología Dr. Mario Braganza
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Autora:
CARINA MONTERO
La valoración inicial incluye el control de la hemorragia y el choque conla reanimación la misma que requiere líneas IV y un catéter uretral enPct. lesionados
En hombres antes de que se inserte el catéter el meato debe serexaminado en busca de sangre
Examinarse: ABDOMEN y GENITALES
- Se busca contusiones o hematomas subcutáneos.
Fracturas:
- Costillas inferiores: asociadas con lesiones renales
-Pélvicas: lesiones uretrales y en la vejiga.
Traumatismo contuso en adulto
Hematuria
macroscópica
No hay sangre en el meato
Hematuria No hay hematuria
UGR
(uretrografia retrograda)
Consulta a urología
TC y
cistografía
Microhematuria
(tira positiva o > 5 eritro/campo de alta resolución)
Estado de choque
(PAS < 90 mm Hg en el sitio del
accidente o en
sala de urgencias)
Sangre en el meato
Considerar TC en
lesiones mayores por
desaceleración
No hay fractura
pélvica
Fractura
pélvica
No hay choque
Puede pasar la sonda
De Foley
Normal Anormal
Observación Consulta
a urología
TC
(y cistografía en caso de
Fractura pélvica
Y macrohematuria)
NormalNormalAnormal Anormal
Consulta
a urologíaConsulta
a urología Observación
Observación Considerar TC o
PIV en lesiones mayores
Por desaceleración
Cistografía Observación
Lesiones penetrantes
A:Parte baja del tórax Flanco/espaldaAbdomen
A: Área
supra púbica
A:Pene
A: Escroto
TC abdominal
Observación
Normal
TC abdominalY cistografía
Consulta a urología yUretrografia retrograda si hay
Hematuria positiva microscópicaO macroscópica
AnormalNormalAnormal
ObservaciónConsulta aurología
Consulta aurología
Sala deoperaciones
Hemodinámicamenteestable
Hemodinámicamenteinestable
No hay sangreEn el meato
No hay hematuria
Observación
TC
Normal Anormal Anormal Normal
Observación Consulta a urologíay exploración con TC
Observación
TC y cistografía
UGR(uretrografia retrograda)
NormalExtravasación
Consulta a urología
Puede pasar laSonda de Foley
Sospecha de:Lesión renalContusión en el flancoFractura de costillaLesión por desaceleración
No hay sospechade lesión renal
Micro (> 5 eritro/campo de alta resolución) o
macrohematuria
Sangre en el meato
Traumatismo pediátricocontuso
TC abdominal con medio de
contraste
Es el mejor estudio imagenológico
Detecta lesiones renales y
retroperitoenales. Define el tamaño y extensión del
hematoma retroperitoneal, lesiones
renales, extravasación urinaria, lesiones
intrabdominales
(hígado, bazo, páncreas, intestino)
TC
NOTA: La presencia de hematuria microscópica o
macroscópica indica lesión en el sistema urinario.
URETROGRAFÍA
- Extravasación en el área profunda bulbar.
- Extravasación libre al espacio retropúbico.
ARTERIOGRAFÍA
- Define las lesiones parenquimatosas y vasculares renales.
- Detección de sangrados persistentes debido a fracturas pélvicas
UROGRAFÍA INTRAVENOSA
- Detectar la lesión renal y ureteral.
Detecta lesión
ureteral
No son necesarios
Información puede
obtenerse
Con técnicas menos
invasivas
No ha demostrado añadir información sustancial
+
Son las más comunes
Protegidos por músculos
lumbares, C.V, costillas, y
vísceras de la parte anterior
Costillas fracturadas y
procesos vertebrales transversos
Penetran en el parénquima o
vasculatura renal.
Lesiones por accidentes
automovilísticos
Condiciones patológicas:
hidronefrosis o tumores
malignos.
Traumatismo por contusióndirecta sobre el abdomen,el flanco o la espalda es elmecanismo más frecuentede todas las lesionesrenales.
El traumatismo puede serconsecuencia deaccidentes de vehículos,peleas, caídas.
Las armas de fuego yheridas por armaspunzocortantes provocanlesiones penetrantes en elriñón.
Dolor en el flanco o abdomen
Estallamiento de víscera abdominal
Múltiples fracturas pélvicas
Dolor abdominal agudo con lesión
renal
Sangrado retroperitoneal causa distensión
abdominal.
1. TRAUMA + HEMATURIA
2. TRAUMA con o sin HEMATURIA + DOLOR o
ABOMBAMIENTO FLANCO
3. ANTECEDENTE DE TRAUMA POR
DESACELERACION (caída altura o accidente
auto)
4. HERIDA ABIERTA EN FLANCO o ABDOMEN.
PENSAR EN TRAUMA RENAL SI..
Choque
Pérdida de sangre con abundante
sangrado peritoneal
Equimosis en el flanco
O cuadrantes superiores
Fr. De costillas inferiores
Dolor abdominal difuso
Masa palpable
Gran hematoma retroperitoneal
Extravasación urinaria
Retroperitoneo con desgarro
Sangre libre en la cavidad peritoneal.
Abdomen distendido-silencio
abdominal
H. Macro-Microscópica
Hematocrito normal al inicio
Después hay un descenso de
Hcto.
Sangrado retroperitoneal
persistente
Hematoma retroperitoneal.
COMPLICACIONES TEMPRANAS:
Hemorragia
Extravasación urinaria (urinoma)
Absceso perirrenal
COMPLICACIONES TARDÍAS
Hipertensión
Hidronefrosis
Fístula A-V
MEDIDAS DE URGENCIA MEDIDAS QUIRÚRGICAS TTO DE LAS COMPLICACIONES
- Control urgente del choque- Hemorragia- Reanimación
1.- Lesiones por Contusión
El sangramiento se detiene demanera espontáneamente con elreposo y la hidratación.
Cirugía:• sangrado retroperitoneal
persistente,• extravasación urinaria,• lesiones del pedículo renal
2.- Lesiones Penetrantes
Deben explorarsequirúrgicamente
Un urinoma retroperitoneal oabsceso perirrenal exige drenajequirúrgico inmediato.
Hipertensión maligna reparaciónvascular o nefrectomía.
Hidronefrosis correcciónquirúrgica.
+
Común en el curso de un
procedimiento quirúrgico
pélvico
Que presenta dificultad o
como consecuencia de heridas por arma de fuego.
Los accidentes con
desaceleración provoca
avulsión del uréter de la pelvis renal.
La manipulación endoscópica con canastilla para cálculos
ureteralespuede dar por
resultado lesión
Grandes tumorespélvicos puedendesplazar al uréteren dirección lateraly rodearlo defibrosis reactiva.
Trastornos pélvicosinflamatoriospuedencomprometer eluréter
El carcinomaextenso del colonpuedecomprometer eluréter
Puededesarrollarsefibrosis ureteral yla formación deestenosis junto confístulas uretrales.
PENSAR EN TRAUMA RENAL SI..
DOLOR LUMBAR
FIEBRE
ILEO
PERDIDA DE ORINA POR DRENAJE
Fiebre 38ºDolor en flanco y cuadrante inferior
Íleo paralítico
NáuseasVómito Lesiones
ureterales con violencia
Porción media del uréter-sitio de lesión penetrante
Lesiones vasculares
Obstrucción del intestino
Peritonitis
Obstrucción ureteral aguda
Infección profunda de la
herida en posoperatorios
HIDRONEFROSIS a consecuencia de dolor grave en el flanco con
náuseas y vómitos
Signos y síntomas de peritonitis aguda
Secreción acuosa de la herida o la vagina
LABORATORIO
Hematuria microscópica
En el 90% de los casos
RADIOLÓGICOS
Urografía excretora
TC abdominal
Placa simple de abdomen
Inyección de material de contraste
Urografía retrógrada
Densidad
aumentada en la
pelvis o área
retroperitoneal
Excreción retardada
en la hidronefrosis
Formación de estenosis
Hidronefrosis
Urinomaretroperitoneal
Pielonefritispor
hidronefrosis
Reimplantación en la vejiga combinada con
fijación del psoas
Procedimiento antirreflujo
Ureteroureterostomíaen lesiones del tercio inferior al ser ligado
sin transección
URETERO-URETEROSTO
MÍA
Se repara
Violencia externa
Uretero-ureterostomía
Autotransplante renal
Reemplazo del uréter por intestino
+
Ocurren con mayor frecuencia como resultado de un impacto externo se acompañan de fracturas pélvicas
Asociadas con lesiones en la vejiga o uretra
Daño iatrogénico a consecuencia de daños ginecológicos y pélvicos extensos.
ROTURA INTRAPERITONEAL
ES UN TRAUMA A
VEJIGA LLENA
PERFORACION Y ROTURA EN
CÚPULA
NO SINDROME DISOCIADO
imposibilidad de micción SIN globo
vesical
PERITONITIS QUIMICA
ROTURA EXTRAPERITONEAL
ES UN TRAUMA A
VEJIGA VACIA
ROTURA PARED
POSTERO-INFERIOR
SINDROME DISOCIADO:
imposibilidad de micción CON globo vesical
difuso
Hematuria macroscópica
Dolor abdominal
difuso y dolor abdominal a la
palpación
Incapacidad de orinar,
Equimosis en región
suprapúbica
Distensión abdominal.
• Rotura intraperitonealde la vejiga
• Hematoma pélvico
• Lesión externa por arma de fuego o punzocortante
• Choque hemorrágico
Abundante sangrado
Lesión vesical
Abdomen agudo
Exploración rectal
LABORATORIO
Cateterización-hematuria
macroscópica
Sangrado en la uretra
RADIOLÓGICOS
Placa simple de abdomen
TC abdominal
Cistografía
Cistografía con TC
- fracturas de pelvis
- Espacios borrosos en la
zona del abdomen
inferior
- Lesión en el riñón o
uréteres.
- Muestra rotura vesical
- Rotura vejiga
Absceso pélvico
Hematoma pélvico
Peritonitis tardía
Incontinencia parcial
• Se reparan mediante un acceso transperitoneal
• Se cierra el área de la lesión
• La vejiga se cierra en capas mediante una sutura
• Todo el líquido extravasado de la cavidad peritoneal debeextraerse.
ROTURA INTRAPERITONEAL
• Fractura de las ramas púbicas
• Fracturas pélvicas inestables requieren de fijación externaFRACTURA PÉLVICA
• Sangrado abundante por rotura de los vasos pélvicosHEMATOMA
PÉLVICO
+
Son poco frecuentes
Más en hombresRaro en mujeres
Diversas partes de la uretra sufren
laceración, transección o contusión.
La uretra puede separarse:
Uretra posterior: porción
prostática y membranosa.
Uretra anterior: porción bulbar y
peneana.
PENSAR EN TRAUMA URETRAL SI..
• TRAUMATISMO DE PELVIS
• URETRORRAGIA: la cantidad no relacionada a
gravedad
• DISURIA o IMPOSIBILIDAD PARA ORINAR
• DOLOR PENEANO O PERINEAL
La uretra membranosa pasa a través del piso pélvico y el esfínter urinario
voluntario
Porción de la uretra posterior más susceptible de resultar lesionada.
Fracturas pélvicas ocurren por un traumatismo por contusión.
uretra membranosa se corta desde el vértice prostático
Dolor abdominal inferior
Incapacidad de orinar
Lesión en la pelvis por aplastamiento
Sangrado en el meato uretral - LESIÓN URETRAL
- necesidad de uretrografía
Exploración Física
- Hipersensibilidad suprapúbica
- Presencia de fractura pélvica
- Se palpa un hematoma pélvico
- Contusiones perineales o suprapúbicas
Exploración Rectal
- Gran hematoma pélvico
- Próstata desplazada en dirección superior
- Rotura parcial de la uretra membranosa no se acompaña de
desplazamiento prostático
Fractura del huesode la pelvis
Uretrografíamuestra el sitio deextravasación
Roturaprostatomembra-nosa incompletase aprecia comoextravasaciónmenor.
Estenosis Reparación 1ª se presenta en
un 50%
Reparación diferida 5%
Disfunción eréctil
Reparación 1ª se presenta en
un 30-80%(50%)
Se reduce 30-35% por un
drenaje suprapúbico.
Incontinencia <2% de los pacientes
Se asocia con fractura del
sacro
Tto inicial cistostomíasuprapúbica
Este método no implica el uso de instrumentación ni tampoco la manipulación
uretral.
Esto permite la resolución del hematoma pélvico,
mientras que la próstata y la vejiga se irán recuperando.
Una laceración incompleta de la uretra posterior cicatriza de manera
espontánea
Tto. INICIAL
U.A es la porción distal al diafragma
urogenital
Una lesión por caída causa laceración o
contusión de la uretra
Autoinstrumentacióno instrumentación iatrogénica causa
rotura parcial.
CONTUSIÓN
Aplastamiento
sin rotura
ureteral
LACERACIÓN
Laceración de una parte de la pared ureteral
Permitiendo extravasación de la orina
Si esta no llega a reconocerse
Se puede extender al escroto
Sangrado desde la uretra
Dolor en el perineo
Si hay micción se advierte
extravasación
Inflamación en la zona
Sepsis
Infección grave
Puede advertirse una masa
Pct. Con deseos de orinar
Pero la micción esta contraindica hasta la valoración de la
uretra
Si la vejiga esta dilatada
Puede practicarse
Cistostomia-suprapúbicapercutánea.
LABORATORIO
Presencia de leucositos por una infección
RADIOLÓGICOS
Uretrografía
Demuestra una
extravasación
Ubicación de la lesión
Abundante sangradoSi la hemorragia no se controla-cirugía
Complicación de extravasación (sepsis, infección)
Estenosis
MEDIDAS GENERALES
Si hay sangrado abundante, presión
local para controlarlo
MEDIDAS ESPECÍFICAS
CONTUSIÓN URETRAL
No sangrado-sin tto
Sangrado- drenaje con catéter uretral
LACERACIÓN URETRALES
Citostomíapercutánea
REPARACIÓN INMEDIATA
TTO. DE LAS COMPLICACIONES
La estenosis puede ser extensa y requiere
reconstrucción
+
Puede sobrevenir una rotura de la túnica albugínea del pene (fractura peneana)
Dolor y hematoma peneanos
Presentarse gangrena y lesión uretral con el uso de anillos de obstrucción colocados alrededor de la
base del pene
Amputación del pene y en algunos Pct. La
reparación
La avulsión del pene como consecuencia de
lesiones con maquinaria.
El injerto de piel logran una recuperación exitosa
Lesiones en el pene sugieren daño uretral.
Hematoma subcutáneo
sin ruptura albugínea ni cuerpo cavernoso: REPOSO-HIELO
Fractura de pene
intervención quirúrgica inmediata con sutura de la túnica albugínea.
Traumatismo abierto
se recomienda la exploración quirúrgica y desbridamiento conservador del tejido necrosado, acompañado en la mayoría de los casos por sutura primaria.
+
La contusión en los testículos causa un grave dolor, náuseas, vómito
Hipersensibilidad abdominal inferior
Un hematoma puede rodear a los testículos
Se utiliza la ultrasonografía
Si habido rotura se repara quirúrgicamente
RUPTURA COMPLETA DEL CORDÓN ESPERMÁTICO
realineación sin vasovasostomía.
TRAUMATISMOS PENETRANTES EN EL ESCROTO
exploración quirúrgica con desbridamiento conservador del tejido no viable
DISLOCACIÓN TRAUMÁTICA DE LOS TESTÍCULOS
se pueden recolocar manualmente, pero se recomienda la orquidopexiasecundaria.
HEMATOCELE DE GRAN TAMAÑO O RUPTURA TESTICULAR
exploración quirúrgica con escisión de los túbulos necrosados y sutura de la túnica albugínea.
Laceraciones superficiales en el escroto puedehaber desbridamiento y deben cerrarse
Herida contusa- hematoma local yequimosis
La avulsión del pene como consecuencia delesiones con maquinaria
Protección testículos y cordones espermáticosmediante el desbridamiento quirúrgico