Presentacin de PowerPoint

Repblica Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la EducacinUniversidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela de MedicinaDepartamento de Ciencias de la ConductaCtedra de Psicologa Medica

Historia ClnicaIntegralPetit AnaisTorres KeiluPereira NelitzaIntegrantes

Historia Clnica Instrumento esencial Permite establecer el diagnostico Facilita la orientacin al tratamiento

Historia Clnica Integral

Historia Clnica Integral

Historia Clnica Integral Documenta toda las acciones medicas Exploraciones clnicas y paraclnicas. Interconsultas, diagnsticos,pronsticos, procedimiento teraputicos. Preventivos y rehabilitacin.

Confirmar la informacin obtenida con los familiares del paciente Estructura de la Historia Clnica Estructura de la Historia Clnica Enfermedad actual Comienza desde que el paciente deja de sentirse bien.

El interrogatorio debe ser dirigido en forma cronolgico y ordenado.

Inicio y desarrollo de los sntomas en orden.

Secuencia de eventos.

Factores precipitantes.

Medicamentos recibidos

Estructura de la Historia Clnica Examen fsico Realizacin de un minucioso examen que incluye un examen neurolgico completo Examen mental Examen de signos y sntomas psicopatolgicos que una evaluacin ordenada

Antecedentes Personales

NiezDesarrollo psicomotor

Enfermedades

Inmunizaciones

Alimentacin

Juegos

Descripcin del nioPre-natales y Post-natalesHistoria del embarazo y PartoPeriodo NeonatalNiez

EscolaridadAdolescenciaInicio

Adaptacin

Relacin con compaeros

Problemas de aprendizaje

Rendimiento acadmicoRelacin familiar y social

Problemas de conducta

Identidad sexual

Primeras experiencias sexuales

Dificultades escolares

AdultezVejezCapacidad de autocuido

Relaciones familiares y sociales

Situacin econmica

Personalidad y conductaHbitos

Acontecimientos vitales

Salida del grupo familiar

Vida de pareja

Actividades Historia MedicaHistoria LaboralTrastornos somticos

Historia psiquitricaN de empleos

Problemas laborales

Relaciones en el trabajoPersonalidad Previa

Como era antesComo se describe antes de enfermar

Edad, ocupacin, salud y relacin entre ellos. Si han fallecido, numero de integrantes del ncleo familiar, caractersticas importantes, edad, sexo, nivel socioeconmico, actitud de la familia frente a los cambios y enfermedad del paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES

Historial de enfermedades fsicas o mentales.

Exmenes Complementarios: El uso de diferentes pruebas diagnosticas y evaluaciones complementarias se incluyen exmenes de rutina, hematologa completa y bioqumica sangunea, entre otros.

Dinmica Familiar: Se analiza la relacin del paciente con la familia nuclear o la familia que ha formadoEntrevista Familiar: Es importante constatarnos de informacin y obtenemos mas detalles que ayuden al paciente

Diagnostico presuntivo: Es un diagnostico probable de la enfermedad que presenta el paciente es conveniente anotarlo al final de los hallazgos obtenidos. Diagnostico Diferencial: Debe realizarse con otras enfermedades psiquitricas y mdicas.Pronostico: Se realiza mediante el anlisis de toda la informacin recogida.

El objetivo es lograr la remisin y alivio de los sntomas, prevencin y rehabilitacin . Esto incluye el tratamiento farmacolgico, psicoteraputico, intervenciones familiares, sociales y educativas.PLAN DE TRATAMIENTO

EVOLUCIN El objetivo es realizar el seguimiento a la evolucin del caso y ajuste de el tratamiento teraputico y diagnostico, tomando en cuenta los hallazgos clnicos.

EPICRISIS Es llegar a la conclusin final del caso mediante anlisis de posibles errores la confirmacin o no del diagnostico y pronostico. La eficacia de las intervenciones teraputicas al egreso del paciente se realiza una evaluacin general desde el inicio y pasando por el curso de la evolucin hasta el momento de salida.

Repblica Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la EducacinUniversidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela de MedicinaDepartamento de Ciencias de la ConductaCtedra de Psicologa Medica

Examen MentalPelayo ZoriPrez KarinPrez GabrielaIntegrantes

Explora

EXAMEN MENTALEstado MentalFactores que Interfieren en el Examen Mental.Tcnicas del Examen MentalExploracin del Estado Mental.Proceso Continuo.Seis (6) Niveles u Areas.Niveles del Examen Mental 1 (1).pptxInformacin de manera Ordenada.Asegurar una exploracin Mental completa y exclusiva.

29

Inicio de la Exploracin del Estado MentalAcude a la entrevista de manera Voluntaria? O fue Engaado, sedado u otros?Esta de acuerdo con la Evaluacin?

I Nivel: Apariencia General y Conducta.Macha y Postura.Caractersticas Fsicas Resaltantes.Expresin, Contacto Visual.Cuidado personal y vestimenta.Conducta y actitudes durante la entrevista. Nivel AfectivoQu se Explora?Cmo se Explora?Recomendaciones:Estado de Animo Predominante.Alteraciones Cualitativas y Cuantitativas del Afecto.Congruencia Ideo-Afectiva.

Cmo la tratan?Qu situacin desencadena su estado de animo? Qu piensa acerca de su estado de animo?Ha tenido ideas suicidas?

Observar:

Gestos o Mmicas.Actitudes.Expresin Verbal.

Alteraciones Cuantitativas

HipertimiaHipotimia

Atimia

Euforia

DisplacenteraAlteraciones Cualitativas

Afecto InapropiadoLabilidad

IndiferenciaAmbivalencia

Jubilo

Depresin

AlexitimiaEjemplo de la Lista de Verificacin Nivel Afectivo

Nivel Cognitivo

Conciencia Qu se Explora?Cmo se Explora?Grado de vigilia o alertaConciencia del YoLucidez o claridad de campo de conciencia.

ObservacinEstmulos verbalesEstmulos tctilesEstmulos dolorosos

Ejemplo de la Lista de Verificacin ConcienciaOrientacin

AtencinQu se Explora?TrastornosGrado de vigilia o alertaAtencin mantenidaAtencin enfocada Paraprosexia (inestabilidad de atencin)Hipo/Hiperprosexia (Dficit/Aumento de atencin)

PensamientoQu se Explora?Cmo se Explora?Curso del pensamiento (taquipsiquia, bradipsiquia, viscosidad, bloqueo, disgregacin de ideas, incoherencia)Contenido del pensamiento (Ideacin normal o ideas patolgicas, delirantes, sobrevaloradas, obsesivas, de muerte u homicidas.

Observacin del primer contactoLenguaje verbalConducta

Memoria

Inmediata (Memoria de trabajo)Reciente (Memoria de fijacin)Remota (Memoria de evocacin)Amnesias, Dismnesias

Lenguaje OralVelocidad (taquilalia, bradilalia)Cantidad (logorrea, laconismo)Tono e inflexin (monotonal, susurrante)Coherencia (rimas, ensalada de palabras)Espontaneidad (mutismo)Anormalidades (pararrespuestas, esterotipias)Impedimentos (afasia, tartamudez)Lenguaje gestual (hiper o hipomimia, paramimias)

JuicioEn la entrevista se le realiza al paciente las siguientes preguntas: Que har usted al salir del consultorio, hospital? Que har si las cosas no salen como las ha planteado? Como piensa afrontar su problema? Que metas tiene a corto, mediano y largo plazo? NormalDesviado, deteriorado, insuficiente, interferido

Qu se Explora?Cmo se Explora?Alteraciones cuantitativas: (Hipo/hiperestesia intensidad-)Alteraciones cualitativas: (alucinaciones, pseudoalucinaciones, ilusiones)Percepciones anormales (percepcin alterada del tiempo, extrasensorial)Distorsiones sensoriales.

Preguntndole directamente al paciente si ha tenido o no experiencias sensoperceptivas anormales, desde cuando y si aun las tiene.Nivel Sensoperceptivo

Nivel PsicomotorLa actividad psicomotriz comprende el movimiento, el reposo y la actitud del individuo, la mmica, postura, gestos, actitudes y movimientos proporcionan informacin objetiva sobre el estado mental en general.Grado de actividad motoraMovimientos anormalesImpulsos volitivos, sugestionabilidad

Nivel FisiolgicoSueo

Disminuye su estado de vigilia antes de dormir. Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 min, 1 hora o ms. Dificultad para quedarse dormido.Presenta insomnio.Presenta sonambulismo.Disomnias (Incluye elinsomnioy lahipersomnia).

Parasomnias (Incluye Sonambulismo, Terror nocturno, Bruxismo nocturno).

ApetitoCuantas comidas hace al da? Se niega a comer? Come excesiva cantidad de alimentos?Aumento/Disminucin o perdida del apetito.

Aumento/Disminucin o perdida de peso.Sexualidad Mantiene una vida sexual activa o hay falta de inters sexual? Aumento/Disminucin o perdida del deseo sexual. Entrevista Medico - Paciente TrastornosApariencia general y ConductaAspectoConductaAtuendo _____________________ Higiene Corporal __________________Mirada y Expresin _________________Posturas _________________CooperaFrancoAbiertoTemeroso HostilSINONiveles o Areas del Examen MentalVestimentaConducta durante la entrevista Actitud hacia el examen y el medicoAPARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA

Marcha y PosturaCaractersticas fsicas resaltantesExpresin FacialContacto visual y mirada

Porte, Postura y MarchaEl Paciente llega solo, caminando normalmente?Toma asiento tranquilamente, se sienta rgido al borde de la silla?Parece hundir la cabeza entre los hombros?Su porte es arrogante o despectivo?La postura es erguida, encorvada, tiesa?El paciente mantiene los brazos cruzados al frente?Hay cambios en la postura, se torna mas rgido?Expresin Facial La expresin de emociones o de conflictos internos puede observarse en el rostro del paciente.Las expresiones pueden ser de tristeza, alegra, dolorosa, sombra, ensimismada, temerosa, colrica, despectiva, perpleja, suspicaz e inexpresiva.Contacto VisualHabitualmente dos personas que conversan, se miran uno a otro a menudo. El contacto visual normalmente es corto y repetitivo. Puede estar alterado en algunos trastornos psiquitricos y su deteccin desde el inicio nos puede poner sobre la pista de una alteracin.

49Caractersticas fsicas resaltantesConductaEl paciente es obeso?Es anorxico, su peso esta por debajo de lo normal? La edad aparente es igual a la edad cronolgica?Luce mas joven o mas envejecido de lo que corresponde?

Lleva un estilo de cabello bizarro o una coloracin anormal?Se afeita, lleva una barba descuidada?Observar en el paciente durante la entrevista.Notar si la actividad motora que realiza esta dentro de los limites normales.Evaluar si la conducta es agresiva, violenta, agitada o inapropiada

Limpieza y cuidado personalLa negligencia acentuada en el Auto cuidado puede sugerir: Esquizofrenia AlcoholismoDemenciaDepresinVestimenta extravagante, inapropiada, maquillaje excesivoLa excentricidad al vestir con ropa de colores muy brillantes sugiere TRASTORNOS BIPOLARES (mana).Vestimentas inapropiadas o bizarras puede sugerir ESQUIZOFRENIA.Ropas oscuras y de colores muy bajos sugiere DEPRESIN.

Ante sus sntomas puede presentar:

Preocupacin excesivaIndiferenciaPreocupacin acorde con la realidad

Actitud del paciente ante su enfermedad, el examen y el entrevistador:

Ante el examinador se puede comportar en forma:

SeductoraTmidaAgresivaVeladamente hostil BurlnDesconfiadoIndiferenteArroganteCrticoEvasivoActitud del paciente ante su enfermedad, el examen y el entrevistadorGracias!