F20-F29 Schizofrénia,

schizotypové poruchy

a poruchy s bludmi

J.Pečeňák

F20-F29 Schizofrénia, schizotypové poruchy

a poruchy s bludmi

F20.- Schizofrénia

F20.0 Paranoidná schizofrénia

F20.1 Hebefrénna schizofrénia

F20.2 Katatonická schizofrénia

F20.3 Nediferencovaná schizofrénia

F20.4 Postchizofrenická depresia

F20.5 Reziduálna schizofrénia

F20.6 Jednoduchá schizofrénia

F21 Schizotypová porucha

F22.0 Porucha s bludmi

F23.- Akútne a prechodné psychotické poruchy

F23.0 Akútna polymorfná psychotická porucha bez príznakov schizofrénie

F23.1 Akútna polymorfná psychotická porucha s príznakmi schizofrénie

F23.2 Akútna psychotická porucha podobná schizofrénii

F24 Indukovaná porucha s bludmi

F25.- Schizoafektívne poruchy

F25.0 Schizoafektívna porucha, manický typ

F25.1 Schizoafektívna porucha, depresívny typ

F25.2 Schizoafektívna porucha, zmiešaný typ

F28 Iná neorganická psychotická porucha

F29 Neorganická psychóza, bližšie neurčená

DSM 5

301.22 (F21) Schizotypal (Personality) Disorder

297.1 (F22) Delusional DisorderErotomanic typeGrandiose typeJealous typePersecutory type

Somatic type

298.8 (F23) Brief Psychotic Disorder

With marked stressor

Without marked stressor

With postpartum onset

295.40 (F20.81) Schizophreniform Disorder

295.90 (F20.9) Schizophrenia

___.__ (___.__) Schizoaffective Disorder

___.__ (___.__) Substance/Medication-Induced Psychotic Disorder

___.__ (___.__) Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition

Catatonia

Schizofrenické spektrum v DSM 5

• najviditeľnejšia zmena - odstránenie

podtypov schizofrénie

– majú nízku diagnostickú stabilitu

– nízku reliabilitu

– malá validita

– okrem paranoidnej a nediferencovanej

sa zriedka používajú v klinickej praxi

a v celom medicínskom systéme

Odstránenie podtypov – potvrdenie

z odborných publikácií

Prehľad publikácií v

reprezentatívnych

časopisoch nepodporuje

zmysluplnosť podtypov

28,9 % v r. 1990

6,8 % v r. 2010

13,7 % v r. 2001

ICD-11

Schizophrenia or other primary psychotic disorders

• 6A20 Schizophrenia

• 6A21 Schizoaffective disorder

• 6A22 Schizotypal disorder

• 6A23 Acute and transient psychotic disorder

• 6A24 Delusional disorder

• 6A25 Symptomatic manifestations of primary psychotic disorders

• 6A2Y Other specified schizophrenia or other primary psychotic disorders

• 6A2Z Schizophrenia or other primary psychotic disorders, unspecified

Catatonia

• 6A40 Catatonia associated with another mental disorder

• 6A41 Catatonia induced by psychoactive substances, including medications

• 6A4Z Catatonia, unspecified

Schizofrénia

Schizofrénia

• klinický syndróm

– veľmi variabilný

– hlboko postihuje pacienta

– psychopatológia postihuje

• vnímanie, myslenie, emotivitu, kogníciu

a viaceré aspekty správania

– (endogónna) psychóza

• halucinácie

• bludy

• dezorganizácia

• zmena osobnosti

vývoj konceptu

http://www.mpipsykl.mpg.de/pages/info/kontakt.htm

Emil Kraepelin

(1856 – 1926)

Symptómové okruhy pri dementia praecox:

1. Halucinácie

A. Auditórne

nepríjemné hlasy

hlasy komentujúce myšlienky a

konanie

prikazujúce hlasy

ozvučené vlastné myšlienky

B. Taktilné halucinácie

teloctiné

sexuálne

C. Halucinácie zápachu a chuti

2. Bludy

bludy ovplyvňovania

blud prenasledovania

grandiózne bludy

sexuálne bludy

ovplyvňovanie myšlienok

3. Narušenie myslenia a reči

rečové stereotýpie

chudobnosť rečového prejavu

mutizmus

neologizmy

4. Katatonické prejavy

povelový automatizmus

echolália a echopraxia

pohybové stereotýpie

katatonické vzrušenie

manierovanie

negativizmus

5. porucha pozornosti

6. porucha úsudku

7. emočné oploštenie

8. poruchy vôľového konania - abúlia

9. autizmus

dementia praecox

paranoia

B. A. Morel,

Traité des dégénérescences physiques,

intellectuelles et morales de l’espèce

humaine,

J. B. Baillière, París, 1857.

dementia praecox

Eugen Bleuler

(1857 - 1939)

štyri “A”

Asociácie

Autizmus

Ambivalencia

Afektivita

Základné symptómy:

1. poruchy myslenia

2. poruchy afektivity

3. ambivalencia

4. autizmus

5. poruchy vôle a konania

6. poruchy osobnosti

Sekundárne symptómy:

1. vnímanie

2. pamäť

3. bludné myšlienky

4. reč a písmo

5. katatónne symptómy

schizofrénia

Schizofrénia

• schisis σχίζειν – rozštep

• phrein φρήν – myseľ

• Kurt Schneider (1887 – 1967)

– príznaky prvého rádu• ale súčasnosť: neexistuje „patognomický“ symptóm pre

schizofréniu, ústup od tejto koncepcie

– počuteľné, „ozvučené“ myšlienky– diskutujúce, hádajúce sa hlasy– komentujúce hlasy– odoberanie myšlienok– vysielanie, šírenie myšlienok

– zážitky telesnej pasivity

– príznaky druhého rádu– iné poruchy vnímania– bludné koncepcie– popletenosť– depresívne alebo euforické zmeny nálady– pocity citového ochudobnenia

Prevalencia

1 %

častejšie v mestáchsociálne nižších skupinách

imigranti

Veková distribúcia začiatku schizofrénie

0

10

20

30

40

50

60

70

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

vek v rokoch

Muži Ženy

Castel DJ, 1999

Pacienti s psychotickým

ochorením – ÆSOP štúdia

Krikbride et al., Arch Gen Psychiatry, 2006

~ 80%

> 60%

Etiológia

Etiológia

• genetické faktory 80%– neuregulín

– COMT

– velokardiofaciálny (di Georgeov) syndróm s deléciou v lokalizácii 22q11.2

• faktory prostredia– vek otca

– ročné obdobie

– infekcie

– užívanie drog

– výživa

Meyer-Lindenberg A, Weinberger DR. Neurosci. 2006.

GWAS pri schizofrénii – 108 lokusov

49 case-control súborov (34,241 pacientov, 45,604 kontrol)

3 rodinné asociačné štúdie (1,235 trojíc rodič-pacient-súrodenec)

Biological insights from 108 schizophrenia-associated genetic loci

Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium

Nature 2014

rs115329265 6

DRD2 (11q23.2)

glutamát

kalciové kanály

neuroplasticita

hlavný histokompatibilný

komplex

Familiárne riziko

Austin JC, Peay HL., Clin Genet 2006

2

2

4

5

6

6

8

13

17

17

46

48

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Teta/ujo

Neter/synovec

Bratanec/sesternica

Vnúča

Rodič

Polovlast. súrodenec

Súrodenec

Dieťa (1 rodič)

Súrodenec (1 rodič)

DZ dvojča

Dieťa (2 rodičia)

MZ dvojča

Patogenéza/priebeh

Fázaochorenia

premorbídna prodromálna progresívna reziduálna

Vývinová

fáza

Klinické príznaky

Patologicképrocesy

Vývinovéprocesy

Mierne postihnutia

motorické

kognitívne

sociálne

jemné neurologické

znaky Neš

pe

cif

ické

be

ha

vio

ráln

e

zm

en

y

Symptómy

pozitívne

negatívne

afektívne

kognitívne

Symptómy

pozitívne

negatívne

kognitívne

oplodnenie

migrácia

apoptóza

dyskonektivita DA?

GLU?

neurodegenerácia

sym

ptó

my,

po

sti

hn

uti

e

Závažné

IndukciaDiferenciácia

SynaptogenézaPruning

MyelinzáciaStres, životné udalosti, užívanie látok

Norma

Čas do prvej hospitalizácie

(Häfner et al.) dia

gnóza/h

ospita

lizácia

15 % > 1 mes. < 1 rok

18 % < 1 mesiac

68% 1 rok

prodrómy: 4,3 r., medián 2,33 r.

psychotická „pre-phase“ 1,3 r., medián 0,8 r.

Dopamínová teória schizofrénie

Dopaminergické dráhy

Mravec B. In: Psychofarmakológia, 2016

1

2

43

Dráha

1 mezokortikálna

2 mezolimbická

3 nigrostriatálna

4 tuberoinfundibulárna

Metamfetamínové psychózy

• typický paranoidný obraz

• spravidla rýchle zlepšenie

cortex

GLU GLU GABA GABA GLU GLU

SN/VTA

GABA5-HT

AChGABA

DA

NA

LC

Ncc. raphe

striatum

muscimol

(GABAA)

PCP

(NMDA)

PCP

(NMDA)

PCP

(NMDA)

PCP

(NMDA)

atropine

(M1)

amphetamine

(releasing of

NA, DA)

LSD

(5-HT2)

LSD

(5-HT2)

LSD

(5-HT2)

secondary to Carlssson

Symptomatika

Kognitívnesymptomy:

pozornosťpamäťexekutívne funkcie

Negatívnesymptómy:

Emočné oplošteniealogiahypobúliaanhedónia

Afektívne príznaky:

dysfóriasuicidalita

Pozitívne symptómy:

bludyhalucináciedezorganizované mysleniekatatónia

Symptómy schizofrénie

zamestnanie

medziľudské

vzťahy

„Selfcare“

sociálne

výkon

pozitívny syndróm

• halucinácie

• bludy

• „dezorganizácia myslenia“

– excitovanosť

– katatonické prejavy

– bizarné konanie

základné psychotické

symptómy

dezorganizačný

pri

már

ne

nep

retr

vá-

vaj

úce

sekundárne primárne

det

erio

račn

é

pre

morb

ídne

deficitné aleboprimárne pretrvávajúce

EPS

dep

resi

a

fakto

rypro

stre

dia

Negatívne príznaky

Carpenter et al., 1985

POZITÍVNE

P1 BLUDY

P2 DEZORGANIZÁCIA MYSLENIA

P3 HALUCINAČNÉ SPRÁVANIE

P4 EXCITOVANOSŤ

P5 VELIKÁŠTVO

P6 PODOZRIEVAVOSŤ

P7 HOSTILITA

NEGATÍVNE

N1 OPLOŠTENÁ EMOTIVITA

N2 CITOVÁ STIAHNUTOSŤ

N3 NEDOSTATOČNÝ KONTAKT

N4 PASÍVNA/APATICKÁ SOCIÁLNA STIAHNUTOSŤ

N5 ZHORŠENIE ABSTRAKTNÉHO MYSLENIA

N6 STRATA SPONTANEITY A SCHOPNOSTI PLYNULE KONVERZOVAŤ

N7 STEREOTÝPNE MYSLENIE

PANSSPositive and Negative Syndrome Scale

VŠEOBECNÁ PSYCHOPATOLÓGIA

G1 STAROSTI O TELESNÝ STAV

G2 ÚZKOSŤ

G3 POCITY VINY

G4 TENZIA

G5 MANIEROVANIE A ZAUJÍMANIE POLOH

G6 DEPRESIA

G7 MOTORICKÁ RETARDÁCIA

G8 NESPOLUPRÁCA

G9 NEOBVYKLÉ MYŠLIENKOVÉ OBSAHY

G10 DEZORIENTÁCIA

G11 ZHORŠENÁ POZORNOSŤ

G12 NEDOSTATOK SÚDNOSTI A VHĽADU

G13 PORUCHY VOLE

G 14 NEDOSTATOČNÉ OVLÁDANIE IMPULZOV

G15 ZAUJATIE VNÚTORNÝM PREŽÍVANÍM

G16 AKTÍVNE VYHÝBANIE SA SOC. KONTAKTOM

Diagnostické kritériá

Schizofrénia 1

• G1.

• Buď by mal byť prítomný najmenej jedenzo syndrómov alebo symptómov a znakov uvedených nižšie pod (1), alebo aspoň dva symptómy alebo znaky pod (2), a to po väčšinu času v priebehu epizódy psychotického ochorenia, v trvaní aspoň 1 mesiac (alebo v dlhšom trvaní počas väčšiny dní)

Schizofrénia 2

• (1) Musí byť prítomný aspoň jeden z týchto znakov:

• (a) počutie vlastných myšlienok, vkladanie, odnímanie alebo vysielanie myšlienok

• (b) bludy kontrolovanosti, ovplyvňovanie alebo pocity pasivity, ktoré sa jasne vzťahujú k pohybom tela alebokončatín, alebo špecifickým myšlienkam, konaniu alebo cíteniu, bludné vnímanie,

• (c) halucinatórne hlasy, priebežne komentujúce konanie pacienta alebo medzi sebou sa o ňom rozprávajúce, alebo iné typy halucinatórnych hlasov prichádzajúcich z určitej časti tela

• (d) trvalé bludy iného druhu, ktoré sú v danej kultúre nepatričné a úplne nemožné (napr. schopnosť ovplyvňovať počasie, schopnosť spojiť sa s cudzincami z iného sveta).

Schizofrénia 3• (2) Alebo aspoň dva z nasledujúcich:

• (a) pretrvávajúce halucinácie v akejkoľvek forme, ak sa vyskytujú denne v období aspoň 1 mesiaca, sú sprevádzané bludmi (ktoré môžu byť prchavé alebo neúplne formované) bez jasného afektívneho obsahu alebo sú sprevádzané pretrvávajúcimi megalomanickými predstavami,

• (b) neologizmy, zárazy alebo vkladanie myšlienok do toku a z nich vyplývajúce inkoherencie alebo irelevantný rečový prejav,

• (c) katatónne prejavy, ako napr. vzrušenosť, nástavy alebo flexibilitas cerea, negativizmus, mutizmus a stupor,

• (d) "negatívne" symptómy, ako napr. výrazná apatie, ochudobnenie reči a oploštenie alebo neprimeranosť emočných reakcií (musí byť jasné, že sa nejedná o príznaky vyplývajúce z depresie alebo z liečby neuroleptikami).

Formy

• paranoidná

• katatonická

• hebefrénna (dezorganizovaná)

• simplex

• nediferencovaná

• reziduálna („defekt“, „postprocesuálna pseudopsychotizácia)

Schizofrenické spektrum

Schizotypová porucha

• latentná, abortívna schizofrénia– nie sú prítomné pozitívne symptómy a

inkeherencia v takej miere, aby sa dala stanoviť schizofrénia

• sociálna izolácia, vzťahovačnosť, zvláštne emočné prejavy

• ak psychotické príznaky, potom nie dostatočne dlho

– je problematická diferenciálna diagnóza medzi simplexnou schizofréniou

» menší sociálny deficit

• a schizoidnou poruchou osobnosti

F21 Schizotypová poruchaproblematické odlíšenie od schizoidnej poruchy osobnosti a simplexnej schizofrénie

A. U pacienta sa musia prejavovať aspoň štyri z nasledujúcich znakov, a to trvalo alebo epizodicky po dobu aspoň 2 rokov.

• (1) neprimerané alebo obmedzené emočné reakcie (nemocný pôsobí chladne alebo povznesene)

• (2) správanie sa alebo vzhľad je podivný, výstredný alebo zvláštny,

• (3) chudobný vzťah k iným ľuďom a sklon k sociálnemu stiahnutiu sa,

• (4) zvláštne presvedčenia alebo magické myslenie, ovplyvňujúce konanie a nezodpovedajúce subkultúrnym normám,

• (5) podozrievavosť alebo paranoidné myslenie,

• (6) obsedantné ruminácie bez vnútornej schopnosti odporu, často s dismorfickým, sexuálnym alebo agresívnym obsahom,

• (7) neobvyklé percepčné zážitky, vrátane somatosenzorických (telesných) alebo iných ilúzií, depersonalizácie alebo derealizácie,

• (8) vágne, obradné, metaforické, komplikované a často stereotypné myslenie, prejavujúce sa zvláštnym rečovým prejavom alebo iným spôsobom, bez závažnej inkoherencie,

• (9) občasné prechodné akoby psychotické epizódy s intenzívnymi ilúziami, sluchovými alebo inými halucináciami a bludom podobnými predstavami bez vonkajšieho podnetu.

Schizoafektívna porucha (psychóza)

• zmiešaná psychóza

• známky schizofrénie aj afektívnej poruchy

– „schizodepresia“, „schizománia“

– neskôr začína, častejšie u žien

– často búrlivý začiatok, môže byť porucha kvalitatívna porucha vedomia

– epizodický priebeh – lepšia prognóza

– schizofrenické príznaky prítomné aj mimo afektívnej fázy (dif. dg. oproti ťažkej, psychotickej afektívnej epizóde)

• zvláštne klinické jednotky - periodická katatónia, psychóza motility – taktiež epizodický priebeh, symptomaticky ohraničené

F22 PRETRVÁVAJÚCE PORUCHY S BLUDMI

F22.0 Bludová (paranoidná) porucha

• Paranoia

• Paranoidná (ý)• psychóza

– stav

– blud senzitívnej vzťahovačnosti

• začína vo vyššom veku• bludy

– paranoidné– megalomanické

• nie bizarné, „blízke realite“• často skĺbené – systém

– ilúzie, skreslenie pamäti, ale nie výraznejšie halucinácie– zachovaná štruktúra myslenia, intelekt

• formy– perzekučná– kverulačná– emulačná– erotomanická– inventórna– reformátorská– religiózna

– originárna

Parafrénia

– etiologicky, či skupinovo nejasné zadelenie

– neskorá schizofrénia (late onset)

– vo vyššom veku

– častejšie u žien

– prvoradé su bludy – paranoidné, erotomanické, expanzívne

– kombinácia rôznych typov halucinácií, pestrý obraz (telocitné – sexuálne)

– veľmi často významnosť osoby chorého

– často roky žije nenápadne vo svojom svete

– nie sú štrukturálne poruchy myslenia, zmena osobnosti, plochá emotivita

– časť pacientov – prechod do schizofrenického deficitného stavu

F23 - Akútne a prechodné

psychotické poruchy

• akútny začiatok psychózy

(nie dlhšie trvanie ako dva týždne)

• ústup v priebehu niekoľkých týždňov

– diferenciálna diagnostika hlavne podľa

priebehu

• ak dlhšie trvanie, pretrvávanie negatívnej

symptomatiky – diagnóza sa mení

F24 Indukovaná porucha s bludmi

• blízka osoba, najčastejšie príbuzný

preberá bludné obsahy

– symbiotická psychóza

Monosymptomatické psychózy

• dysmorfofobický blud

• blud zápachu vlastného tela

• taktilná halucinóza (parazity)

• pseudocyéza (blud ťarchavosti)

Liečba

• antipsychotiká– odporučená 2 roky po prvej epizóde, často

celoživotná• typické

• atypické

• depotné (LAI – Long Acting Injectable)

• EKT– závažná katatónna forma

– rezistentné stavy

– agresivita

• nebiologické metódy– psychosociálne intervencie

– tréning kognitívnych funkcií, sociálnych zručností

– rehabilitácia

– cielená psychoterapia ak je vhodná, rozpracované pri chronifikovaných bludoch