R I ~ A N I M A T I O N E T U R G E N C E S R 1 8 8

F A C T E U R S P R O N O S T I Q U E S DE L A C O N T U S I O N P U L M O N A I R E

V E D R I N N E C.

Serv i ce de R A a n i m a t i o n P a v i l i o n N - H 6 p i t a l Edouard H e r r i o t - P lace d 'A rsonva l - 69437 L Y O N CAdex 0 3

I N T R O D U C T I O N :

Si les mAcan ismes phys iopa tho log iques de la con tus ion pu lmona i re (CP] sont b ien connus, il n'en eat pas de m~me de ses aspects Evo lu t i f s , Le bu t de ce t r a v a i l r A t r o s p e c t i f a EtA d 'E tud ier une sArie homog~ne de 1 lg cas de CP, a f i n d'en dAduire les f a c t e u r s de g rav i tA i n i t i a u x .

M A L A D E S ET M E T H O D E S :

Ces 119 observations ont EtA recueillies en reanimation sur une pAriode de 40 tools. Ces mslades reprEsentsient 36,5 % des 335 victimes de trsumatismes thoraciques fermAs admis dens ce ser vice durant la m~me pEriode. La population se rApartissait en g3 hommes et 26 femmes : d'~,ge moyen (34 + 17 ans) : g-7g]. Lea param~tres EtudiAs ont AtE cliniques, paracliniques, thArapeuti- ques et enfin Evolutifs. Lea tests utilisEs ant EtA le Text de X2, le Test de Student, la mAthode des moindres carrEs pour le cal- cul du coefficient de correlation et l'anslyse de variance. En ab- sence de precision lea rEsultats sont ~ interprAter en Moyenne _+ SD.

RESULTATS : - Aspect clinique initial : A leur prise en charge, 37 % des mala- des prEsentaient une pression artErielle systolique infErieure 80 mmHg, 41% une hEmoptysie, l'h~mopneumothoraxAtait frA- quent (35 %) ainsi que l'emphys~me sous cutanE (37 %). L'inci- dence du volet thorecique Eteit inf,~rieure ~ celle observ~.e dana la population avec traumatisme du thorax sans CP [26.5 ~ con- ire 44,5 %). 103 malades ont ErE intubEs et 101 places sous ven- tilation mEeanique (VM]. Des lesions extrathoraciques associEes & la CP, les plus frEquen- tes ont ErE les lesions orthopAdiques (65 %) (Abbreviated Injury Scale (I] AIS >~ 4 dens g % des cas) ; les lesions intrasbdominales 41 ~ (AIS :~ 4 dans 27 % des cas], enfin les trsumatismes cr~- niens 39 % (Score de Glasgow < 6 dana 23 % des cas). De la gazo mEtrie, nous avons retenu le rapport artEriolo-alvEolaire [PaO2/ PAO2) (0,40 _+ 0, IB), et de la rsdiographie pulmonaire, le score radiologique (~= surface contuse/surface pulmonaire totale] (0,40 +_ 0.1g) : eucune correlation n'a pu ~tre raise en Evidence entre ces 2 param~tres. L'IGS (3) moyen a EtA de 10 +5,5 [2-22), 76 % des malades ont du ~tre transfuses au cours des 4B premieres heures (13 cas de transfusion massive). - Aspects Evolutifs : L'extension radiologique (16 % des cas) a ErE favoris~e par la polytransfusion (p < 0,001), un bilan sodE po sitif sur 72 h (p < 0,01), une PEP ElevEe (p < 0,02). La surinfec- tion e EtA observEe dans 28 % des cas (prEcoce ~, Staphylocoque dorE, tardive ~. Bacille Gram nEgatif], le pneumatoc~ie dana 1 I% re pneumothorax r~cidivsnt dans 23 %. La durEe moyenne de la VM a ErE de 12,5 _* 13,8 jours. 24,2 % des maledes sont d~cEdEs (DCD). - EIAments du pronostic : Le collectif de malades a EtA divisE

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retrospectlvement en 3 groupes de gravitE croissante. A = male des ventilEs moins de 5 jours (j), B = malades ventilAs 6 j ou plus O = malades DCD [of tableau]. II n'y a pss de difference significative entre les 3 groupes en ce qui concerne, 1'~ge, le sexe, le nombre de cStes cassEes, l'exis- tence d'un volet thoracique, les IAsions orthopEdiques, le bilan hydrique ou le score radiologique. Ls fr~quenoe de l'extenslon de Is CP va croissante du groupe A (2 %) au groupe B (15 %] et au groupe C (38 %).

Variables Groupe A Groupe F~ Groupe C x +SE n = 47 n = 43 n = 2g

÷ * *÷

PaO21PAO2 0,51 +_ 0,02 0,3g _ 0,02 0.25 + 0,03

C o m a (score IGS] 0,34 + 0.10 0,g3_+0.20 2.1 +_ 0,3 *+

IGS 6,8 _+0,5 g,7 _+0,5* 16.2 + 0 . 7 "+

UnitEs transfusEes q,3 *_ 1,1 7 _* I 22,8 +~4.5 *+

Bilan sodE des 72 premiEresheures - 1706 _+371 - 1445 +377 -43g +_ 1280 *+

Score radiologique 0,36 +0,02 0,3g -+0,03 0,45_+0,05

* difference significative avec le groupe A ; + difference signi- ficative avec le groupe A et le groupe B (p < 0,01].

DISCUSSION :

La radiographie pulmonaire indispensable au diagnostic est sans valeur pronostique. A l'inverse la gazom~trie permet de prAvoir une ventilation prolong~e (sAparation des populations Aet B]. L'absence de toute correlation observEe entre le score radiologi- que d 'une par t , e t la g a z o m E t r i e d ' au t re par t , sugg~re qua ces deux param~tres sont indEpendants et ne traduisent pas la mEme alteration : altErationanatomlque pour la radiographie, altAra- tion fonctlonnelle pour lea GDS. II faut relever Is valeur pronos- tique de I'IGS qui confirme son intEr~t chez Is malade en rAani- mation, soullgner la gravitA du traumatisme abdominal (facteur de polytransfusion) st du coma (donnEes retrouvEes par d'autres auteucs) (2].

CONCLUS]ON ; De carte ~tude retrospective de 11g cas de CP, il se dEgage lea points suivants : - une CP est grave d'emblEe si la gazomEtrie initiale est tree perturbEe, cela quel qua soit l'aspect de la radiographie pulmo- ha]re. - une CP m~me modErEe peut devenir grave du fair de certaines IEsions associEes (l~sions abdorninales, traumatisme cr~nlen) ou des difficultEs thErapeutiques [impossibilit, ~ de nEgativer un bi- lan sodE),

REFERENCES :

I - Abbreviated Injury Scale (A.I.S.]. IgB0 Revision, Morton Grove. lllinois. American Association for Automotive Medicine I gB0. 2 - JOHNSON J.A., COGBILL T.H., W]NGA E.R. Determinants of outcome after pulmonary contusion. J.Trauma., 1986, 26, 8, 6gs-697. 3 - LE GALL J.R., LOIRAT P.. ALPEROVlTCH A. A simplified acute physiology score for intensive care patients. LANCET, 19B3, ]I, 741.