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2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart FailureDr Roberto Carlos Pineda RamirezResidente Medicina InternaUniversidad del Norte.

Recomendaciones y Niveles de Evidencia

DEFINICIONFalla cardiaca(HF) es un sndrome complejo que resulta de una alteracin en la funcin o en la estructura del llenado ventricular, o en la fraccin de eyeccin(FE)Las manifestaciones cardinales son disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio, retencin de lquidos, congestion pulmonar y esplacnica y/o edema periferico.DEFINICIONESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2012

En la mayora de los pacientes la disfuncin sistlica y diastlica coexisteLA FE es considerada importante por:Diferencias en pronstico, respuesta a terapiaMayora de ensayos clnicos estn basados en la FEPorque otras tcnicas pueden indicar disfuncin sistlica en pacientes con FE preservada, se prefiere usar los de Falla cardiaca con FE preservada(HFpEF) y Falla cardiaca con FE disminuida(HFrEF)DEFINICIONFalla cardiaca con FE disminuida(HFrEF)La mitad de los pacientes tienen crecimiento del ventrculo izquierdo(VI)RCT en HFrEF han ingresado pacientes con FE 35% o 40% HFrEF se define como el diagnstico clnico de Falla cardiaca(HF) y una FE 40%

Falla cardiaca con FE preservada(HFpEF)En estudios de HF, la prevalencia es del 50% (40% - 71%) Generalmente son mujeres, ancianas, HTAObesidad, enfermedad coronaria, diabetes mellitus(DM) y fibrilacin auricular(FA) son altamente prevalentes.Aquellos con FE entre 40% - 50% son un grupo intermedioCriterios propuestos para definir el sndromeSignos y sntomas de HFEvidencia de FE preservada o normalEvidencia de disfuncin diastlicaThe diagnosis of HFpEF is more challenging than the diagnosis of HFrEF because it is largely one of excluding other potential noncardiac causes of symptoms suggestive of HF. Despite these associated cardiovascular risk factors, hypertension remains the most important cause of HFpEF, with a prevalence of 60% to 89% from large controlled trials, epidemiological studies, and HF registries

8Definicion de Falla CardiacaClassificationEjection FractionDescriptionI. Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF)40%Also referred to as systolic HF. Randomized clinical trials have mainly enrolled patients with HFrEF and it is only in these patients that efficacious therapies have been demonstrated to date.II. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF)50%Also referred to as diastolic HF. Several different criteria have been used to further define HFpEF. The diagnosis of HFpEF is challenging because it is largely one of excluding other potential noncardiac causes of symptoms suggestive of HF. To date, efficacious therapies have not been identified. a. HFpEF, Borderline 41% to 49%These patients fall into a borderline or intermediate group. Their characteristics, treatment patterns, and outcomes appear similar to those of patient with HFpEF.b. HFpEF, Improved >40% It has been recognized that a subset of patients with HFpEF previously had HFrEF. These patients with improvement or recovery in EF may be clinically distinct from those with persistently preserved or reduced EF. Further research is needed to better characterize these patients. Estados, Fenotipos y Tratamiento de HF

Evaluacion ClinicaEvaluacion del Paciente con Falla CardiacaClassification of Heart FailureACCF/AHA Stages of HFNYHA Functional ClassificationAAt high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF.NoneBStructural heart disease but without signs or symptoms of HF.I No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF.CStructural heart disease with prior or current symptoms of HF.INo limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF.IISlight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in symptoms of HF.IIIMarked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes symptoms of HF.IVUnable to carry on any physical activity without symptoms of HF, or symptoms of HF at rest.DRefractory HF requiring specialized interventions.

EpidemiologaEpidemiologaEl riesgo, a lo largo de la vida, de desarrollar HF para un Norteamericano 40 aos es del 20%En Estados Unidos(USA) se diagnostican > 650,000 casos nuevos de HF anualesIncidencia aumenta con la edad65 - 69 aos: 20/1,000:>85 aos: >80/1,000Prevalencia: 5.1 millon de personas tienen HFHFrEF y HFpEF representa aproximadamente 50% de la carga de la enfermedad.

HospitalizacionesHF es el diagnstico en >1 milln de hospitalizaciones anualesPacientes hospitalizados por HF estn en riesgo de rehospitalizacin por todas las causasTasas de rehospitalizacin a 1 mes del 25%El total del costo de HF excede $40 billones anuales, la mitad de estos en costos de hospitalizacinThe Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC)Cohorte poblacional de 4 Condados en USA (1987 - 2002). Estudio sobre enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo en personas 45 - 65 aosCohorte del ARIC (n = 15,792)

Am J Cardiol 2008;101:10161022In the ARIC study, the 30-day, 1-year, and 5-year case fatality rates after hospitalization for HF were 10.4%, 22%, and 42.3%, respectively

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Am J Cardiol 2008;101:10161022In the ARIC study, the 30-day, 1-year, and 5-year case fatality rates after hospitalization for HF were 10.4%, 22%, and 42.3%, respectively

19Mortalidad posterior a Hospitalizacion ARIC study

Hospitals Question Medicare Rules on Readmissions

>1 million hospitalizations annually1-month readmission rate of 25%The total cost of HF care in the United States exceeds $40 billion annuallyColombia gasta $32 billones en sistema de salud: OMS

Date of download: 8/12/2013Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.From: Burden of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community: Appreciating the Scope of the Heart Failure EpidemicJAMA. 2003;289(2):194-202. doi:10.1001/jama.289.2.194.Figure Legend:

Date of download: 8/12/2013Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.From: Burden of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community: Appreciating the Scope of the Heart Failure EpidemicJAMA. 2003;289(2):194-202. doi:10.1001/jama.289.2.194The frequency and 95% confidence intervals of the percentage estimateof any CHF diagnosis or validated CHF diagnosis among participants with systolicor diastolic dysfunction.Figure Legend:

Date of download: 8/12/2013Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.From: Burden of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community: Appreciating the Scope of the Heart Failure EpidemicJAMA. 2003;289(2):194-202. doi:10.1001/jama.289.2.194:

Factores de RiesgoHTA:Factor nico modificable ms importante>25% de Norteamericanos son hipertensosTratamiento disminuye el riesgo de FC en un 50%DM Aumento el riesgo de fallaAfecta descenlacesSndrome metablico> 20% de los > 20 aos > 40% de los > 40 aosEnfermedad ateroesclerticaCausas de falla cardiacaOtras causas de falla cardiacaCardiomiopatas dilatadasEndocrinolgicasCardiomiopata diabticaAcromegaliaObesidadEnfermerdad tiroideaTxicosCardiomiopata por alcoholCardiomiopata por cocanaCardiotoxicidad por antineoplsicosTaquicardiomiopataMiocarditisTakotsuboAmilodosisSarcoidosis cardiacaCardiomiopata por sobrecarga de hierroCardiomiopata peripartoEnfermedades del tejido conectivoMiocarditis de hipersensibilidadMiocarditisViralesChagasVIH

Cardiomiopata dilatada(DCM)Se caracteriza por dilatacin ventricular y depresin en contractilidad miocrdica en ausencia de enfermedad valvular o HTAEn USA 36 casos/100,000 En la mayora de RCT de HF, representa 30% - 40% de los pacientes ingresadosAfroamericanos tienen 3 veces el riesgo de desarrollar DCM(vs blancos)

n clinical practice and multicenter HF trials, the etiology of HF has often been categorized into ischemic or nonischemic cardiomyopathy, with the term DCM used interchangeably with nonischemic cardiomyopathy. This approach fails to recognize that nonischemic cardiomyopathy may include cardiomyopathies due to volume or pressure overload, such as hypertension or valvular heart disease, which are not conventionally accepted as DCM

28Cardiomiopatas familiaresDefinido como 2 familiares cercanos que cumplen criterios para DCM idiopticaEntre 20% - 35% de los pacientes con DCM idioptica tiene cardiomiopata familiarCardiomiopata dilatada(DCM)

Cardiomiopata dilatada(DCM)Evaluacion Inicial y seguimiento del paciente con Falla Cardiaca Guias para HFHistoria y Examen FisicoEvaluaciones del paciente con HF Realizar una historia clinica y un buen examen identificando desordenes cardiacos y no cardiacos que puedan causar o acelerar el desarrollo o la progression de la HF..

En pacientes con MCD se debe hacer una historia familiar hasta un tercer grado de consaguinidad .

Valorar el estado de volumen y de hidratacion . peso diario, estimar la presion venosa jugular, observar si hay edema periferico u ortopnea.

Historia y Examen FisicoIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIB33

Historia Clinica

Pruebas DiagnosticasEvaluaciones del paciente con HF

Pruebas DiagnosticasLa evaluacion inicial del paciente con HF incluyen CH, P.O, electrolitos sericos (incluyendo calcio y magnesio), BUN, Creatinina, glucose , Perfil lipidico, Funcion Hepatica y TSH.

Monitoreo cuando se indique se debe realizar con electrolitos y Funcion renal.

Se debe realizar EKG 12 derivaciones.IIIaIIbIIIIIIaIIbIII

Pruebas Diagnosticas Screening para hemocromatosis or HIV es rasonable

Laboratorios para Enfermedades Reumatologicas, amiloidosis, or feocromocitomaIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIBiomarcadoresAmbulatoriosInitial and Serial Evaluation of the HF Patient

Biology of the natriuretic peptide system.

Kim H , and Januzzi J L Circulation 2011;123:2015-2019Copyright American Heart AssociationBiology of the natriuretic peptide system. BNP indicates brain natriuretic peptide; NT-proBNP, amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide; and DPP-IV, dipeptidyl peptidase-4.BNP y ABP en Auricula Derecha

Ventricular Expression of Atrial and Brain Natriuretic Peptides in Dilated Cardiomyopathy, American journal of Pathology, Vol. 142, N. 1,January 1993.Koji Hasegawa et al,

BNP ANP en el Miocardio con Falla Cardiaca

Regional cardiac expression and concentration of natriuretic peptides in patients with severe chronic heart Failure .Acta Physiol Scand 2001, 171, 395403 ,M . E . H Y S T A D et al.

Causas de Peptido Natriuretico ElevadoCardiacNoncardiacHeart failure, including RV syndromesAcute coronary syndromeHeart muscle disease, including LVHValvular heart diseasePericardial diseaseAtrial fibrillationMyocarditisCardiac surgeryCardioversionAdvancing ageAnemiaRenal failurePulmonary causes: obstructive sleep apnea, severe pneumonia, pulmonary hypertensionCritical illnessBacterial sepsisSevere burnsToxic-metabolic insults, including cancer chemotherapy and envenomation

Ambulatorio/OutpatientEn pacientes ambulatorios con disnea, la medicin de BNP o pro-pptido natriurtico tipo B N-terminal (NT-proBNP) es til para apoyar la toma sobre el diagnstico de la IC, especialmente en el contexto de incertidumbre clnica de decisiones clnicas.

La medicin de BNP o NT-proBNP es til para establecer el pronstico o la gravedad de la enfermedad en la insuficiencia cardiaca crnica.IIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIAAmbulatorio/Outpatient BNP o NT-proBNP guiada terapia HF pueden ser tiles para lograr la dosificacin ptima de GDMT en seleccionar a los pacientes clnicamente euvolmicos seguidos en un programa de gestin de la enfermedad HF bien estructurado.

La utilidad de la medicin seriada de BNP o NT-proBNP para reducir la hospitalizacin y la mortalidad en pacientes con IC no est bien establecida..

Medicin de otras pruebas clnicamente disponibles, tales como biomarcadores de dao miocrdico o la fibrosis puede ser considerado para la estratificacin del riesgo adicional en pacientes con insuficiencia cardiaca crnicaIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBBiomarcadoresHospitalizacionEvaluaciones del paciente con HFHospitalized/AcuteBNP or NT-proBNP es util para ayudar al juicio clinico en la HF descompensada.

BNP or NT-proBNP and/o troponina Cardiaca es util para establecer pronostico y severidad.

IIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIAHospitalized/Acute (cont.)BNP- or NT-proBNP es util para guiar la terapia en HF.

Otras Pruebas y otros biomarcadores de injuria miocardica y fibrosis.

IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIARecommendations for Biomarkers in HFBiomarker, ApplicationSettingCORLOENatriuretic peptidesDiagnosis or exclusion of HFAmbulatory, AcuteIAPrognosis of HFAmbulatory, AcuteIAAchieve GDMTAmbulatoryIIaBGuidance of acutely decompensated HF therapyAcuteIIbCBiomarkers of myocardial injury Additive risk stratificationAcute, AmbulatoryIABiomarkers of myocardial fibrosisAdditive risk stratificationAmbulatory IIbBAcuteIIbAIMAGEN CARDIACA NO INVASIVAEvaluaciones del paciente cin HFImagen Cardiaca No InvasivaLos pacientes con sospecha o de nueva aparicin HF, o los que presentan insuficiencia cardiaca descompensada aguda, deben someterse a una Radiografa de trax para evaluar el tamao del corazn y la congestin pulmonar y para detectar alternativas cardacas pulmonares y otras enfermedades, que pueden causar o contribuir a la los sntomas de los pacientes.

Un Ecocardiograma 2-dimensional con Doppler se debe realizar durante la evaluacin inicial de los pacientes con HF para evaluar la funcin ventricular, el tamao, el espesor, la motilidad y la funcin de la vlvula.

Repetir la medicin de la FE y la medicin de la gravedad de la remodelacin estructural son tiles para proporcionar informacin en los pacientes con IC que han tenido un cambio significativo en el estado clnico, quienes han experimentado o se han recuperado de un caso clnico, o que han recibido tratamiento, incluyendo GDMT, que podra haber tenido un efecto significativo sobre la funcin cardiaca, o que pueden ser candidatos para la terapia con dispositivo cardiaco.IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIImagen Cardiaca No InvasivaImagen no invasivas de deteccin de isquemia miocrdica y Viabilidad es razonable en pacientes que presentan HF de novo que ya tienen CAD y sin angina y no es elegible para revascularizacin de ningn tipo.

Evaluacin de la viabilidad es razonable en situaciones en donde este indicada la Revascularizacin en pacientes con HF y CAD

Ventriculografa con radioncletidos o una resonancia magntica pueden ser tiles para evaluar la FEVI y el volumen cuando la ecocardiografa es insuficiente.IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIBLa resonancia magntica es razonable al evaluar los Procesos infiltrativos del miocardio o con una alta carga con cicatriz.

La Evaluacion Rutinaria de medicin de la funcin del LV en ausencia de cambio de estado clnico o intervenciones de tratamiento no se debe realizar..IIIaIIbIIIBNo BenefitIIIaIIbIIIBImagen Cardiaca No InvasivaRecommendations for Noninvasive ImagingRecommendation CORLOEPatients with suspected, acute, or new-onset HF should undergo a chest x-rayICA 2-dimensional echocardiogram with Doppler should be performed for initial evaluation of HFICRepeat measurement of EF is useful in patients with HF who have had a significant change in clinical status or received treatment that might affect cardiac function, or for consideration of device therapyICNoninvasive imaging to detect myocardial ischemia and viability is reasonable in HF and CADIIaCViability assessment is reasonable before revascularization in HF patients with CADIIaB Radionuclide ventriculography or MRI can be useful to assess LVEF and volume IIaCMRI is reasonable when assessing myocardial infiltration or scar IIaB Routine repeat measurement of LV function assessment should not be performedIII: No BenefitBEVALUACION INVASIVAEvaluaciones del paciente con HFRecommendaciones para Evaluacion InvasivaRecommendacionCORLOEMonitoreo con un catter en la arteria pulmonar se debe realizar en pacientes con dificultad respiratoria o alteracin de la perfusin sistmica cuando la evaluacin clnica es inadecuadaICMonitorizacin hemodinmica invasiva puede ser til para pacientes cuidadosamente seleccionados con IC aguda con sntomas persistentes y / o cuando la hemodinmica es inciertaIIaCCuando la isquemia coronaria puede estar contribuyendo a la IC, la arteriografa coronaria es razonableIIaCLa biopsia endomiocrdica puede ser til en pacientes con IC cuando se sospecha un diagnstico especfico que pueda influir en el tratamientoIIaCEl uso rutinario de la monitorizacin hemodinmica invasiva no est recomendado en pacientes normotensos con insuficiencia cardiaca agudaIII: No BenefitB

La biopsia endomiocrdica no se debe realizar en la evaluacin rutinaria de HFIII: HarmCEvaluacion InvasivaMonitorizacin hemodinmica invasiva con un catter en la arteria pulmonar se debe realizar para guiar la terapia en pacientes que tienen dificultad respiratoria o evidencia clnica de alteracin de la perfusin en los que las presiones de llenado intracardiaco adecuadas o elevadas no pueden determinarse a partir de la evaluacin clnica.

Monitorizacin hemodinmica invasiva puede ser til para pacientes cuidadosamente seleccionados con IC aguda con sntomas persistentes a pesar del ajuste emprico de las terapias estndar y:a. Cuando el estado volumen , la perfusin, o la resistencia vascular sistmica o pulmonar es incierto;b. Cuando la presin sistlica se mantiene baja, o se asocia con sntomas a pesar del tratamiento inicial;c. Cuando la funcin renal est empeorando con el tratamiento;d. Cuando requieren de agentes vasoactivos parenterales, oe. que puede ser necesario considerar para MCS o trasplante.IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIESCAPE trial fue un ensayo aleatorio NHLBI patrocinado llevado a cabo en 26 centros con experiencia en insuficiencia cardiaca en los Estados Unidos y Canad433 pacientes randomizadosCriterios de inclusin:pacientes con insuficiencia cardaca severa sintomtica a pesar de terapia recomendada

Criterios de exclusin:nivel de creatinina mayor que 3.5 uso mg / dL o uso de la dobutamina o dopamina ms de 3 g / kg / min, o cualquier uso previo de milrinona durante la actual hospitalizacin

Date of download: 8/15/2013Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.From: Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery CatheterizationEffectiveness: The ESCAPE TrialJAMA. 2005;294(13):1625-1633. doi:10.1001/jama.294.13.1625

Date of download: 8/14/2013Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.From: Impact of the Pulmonary Artery Catheter in Critically Ill Patients: Meta-analysis of Randomized Clinical TrialsJAMA. 2005;294(13):1664-1670. doi:10.1001/jama.294.13.1664

Date of download: 8/14/2013Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.From: Impact of the Pulmonary Artery Catheter in Critically Ill Patients: Meta-analysis of Randomized Clinical TrialsJAMA. 2005;294(13):1664-1670. doi:10.1001/jama.294.13.1664

Tratamientos del estadio A to DGuias de HFEstadio ATratamiento de los estadios A to DEstadio ATrastornos de hipertensin y los lpidos deben ser controlados de acuerdo con las directrices actuales para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca.

Otras condiciones que pueden dar lugar o contribuir a la IC, como la obesidad, la diabetes mellitus, consumo de tabaco y agentes cardiotxicos conocidos, deben ser controlados o evitados.. IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIAEstadio BTratamiento de los estadios A to DRecomendaciones para el Tto del Estadio B HFRecommendacionesCORLOEEn pacientes con una historia de infarto de miocardio y la reduccin de EF, inhibidores de la ECA o ARA II deben ser usados para prevenir HFIAEn los pacientes con infarto de miocardio y la reduccin de EF, los beta bloqueadores basados en la evidencia deben ser usados para prevenir HFIBEn los pacientes con MI, las estatinas se deben utilizar para prevenir HFIALa presin arterial debe ser controlada para evitar IC sintomticaIAInhibidores de la ECA se deben utilizar en todos los pacientes con una FE reducida para evitar HFIALos bloqueadores beta se deben utilizar en todos los pacientes con una FE reducida para evitar HFICUn CDI es razonable en pacientes con miocardiopata isqumica asintomticos que tienen al menos 40 das post-MI, tienen una FEVI 30%, y en GDMTIIaBAntagonistas del calcio no dihidropiridnicos pueden ser perjudiciales en pacientes con baja fraccin de eyeccinIII: HarmCEstadio CTratamiento de los estadios A to DIntervenciones No FarmacologicasTratamiento de los Estadios A to DEstadio C:Intervenciones No FarmacologicasLos pacientes con IC deben recibir formacin especfica para facilitar HF autocuidado..

Se recomienda ejercicio fsico (o la actividad fsica regular) como seguro y eficaz para los pacientes con IC que pueden participar para mejorar el estado funcional.

La restriccin de sodio es razonable para los pacientes con IC sintomtica para reducir los sntomas congestivos.IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIAEffects of sodium intake in heart failure: low-sodium intake may have varied effect on heart failure.

Gupta D et al. Circulation 2012;126:479-485Copyright American Heart AssociationEffects of sodium intake in heart failure: low-sodium intake may have varied effect on heart failure. Intravascular volume contraction improves hemodynamics and reduces diuretic requirement, congestion, and myocardial wall stress, leading to compensated heart failure. Intravascular volume contraction, however, may also lead to a vicious cycle of increased sodium and water retention through neurohormonal activation predisposing to decompensated heart failure. AVP indicates arginine vasopressin; Na, sodium; K, potassium; MR, mitral regurgitation; PWCP, pulmonary wedge capillary pressure; red plus, diuretic action enhances contraction of intravascular volume; red minus, low diuretic doses reduce hormonal activation and contraction of intravascular volume.

Less Than 2g of Dietary Sodium Intake is Associated with Shorter Event-free Survival in Patients with Compensated Heart FailureCirculation.2010; 122: A18888Eun Kyeung Song et al

Presin positiva continua (CPAP) puede ser beneficioso para aumentar la FEVI y mejorar el estado funcional de los pacientes con insuficiencia cardiaca y apnea del sueo.

La rehabilitacin cardaca puede ser til en pacientes clnicamente estables con insuficiencia cardiaca para mejorar la capacidad funcional, la duracin del ejercicio, la CVRS y la mortalidad.IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBEstadio C:Intervenciones No FarmacologicasTratamiento Farmacologico para el Estadio for C HFrEFTratamiento de los estadios A to DLas medidas enumeradas como recomendaciones de Clase I para los pacientes en etapas se recomiendan A y B en su caso, para los pacientes en estadio C (Grados de comprobacin: A, B, y C, segn corresponda)

GDMT como se muestra en la Figura 1 debe ser la base del tratamiento farmacolgico para HFrEF.IIIaIIbIIIAIIIaIIbIIISee recommendations for stages A, B, and C LOE for LOETratamiento Farmacologico Para el Estadio C HFrEF 380624 slide 3784

Tratamiento Farmacologico Para el Estadio C HFrEF 380624 slide 3785

DrugInitial Daily Dose(s)Maximum Doses(s)Mean Doses Achieved in Clinical TrialsACE InhibitorsCaptopril6.25 mg 3 times50 mg 3 times122.7 mg/d (421)Enalapril2.5 mg twice10 to 20 mg twice16.6 mg/d (412)Fosinopril5 to 10 mg once40 mg once---------Lisinopril2.5 to 5 mg once20 to 40 mg once32.5 to 35.0 mg/d (444)Perindopril2 mg once8 to 16 mg once---------Quinapril5 mg twice20 mg twice---------Ramipril1.25 to 2.5 mg once10 mg once---------Trandolapril1 mg once4 mg once---------ARBsCandesartan4 to 8 mg once32 mg once24 mg/d (419)Losartan25 to 50 mg once50 to 150 mg once129 mg/d (420)Valsartan20 to 40 mg twice160 mg twice254 mg/d (109)Aldosterone AntagonistsSpironolactone12.5 to 25 mg once25 mg once or twice26 mg/d (424)Eplerenone25 mg once50 mg once42.6 mg/d (445)DrugInitial Daily Dose(s)Maximum Doses(s)Mean Doses Achieved in Clinical TrialsBeta BlockersBisoprolol1.25 mg once10 mg once8.6 mg/d (118)Carvedilol3.125 mg twice50 mg twice37 mg/d (446)Carvedilol CR10 mg once80 mg once---------Metoprolol succinate Liberacion extendida (metoprolol CR/XL)12.5 to 25 mg once200 mg once159 mg/d (447)Hydralazine & Isosorbide DinitrateFixed dose combination (423)37.5 mg hydralazine/20 mg isosorbide dinitrate 3 times daily75 mg hydralazine/40 mg isosorbide dinitrate 3 times daily~175 mg hydralazine/90 mg isosorbide dinitrate dailyHydralazine and isosorbide dinitrate (448)Hydralazine: 25 to 50 mg, 3 or 4 times daily and isorsorbide dinitrate: 20 to 30 mg 3 or 4 times dailyHydralazine: 300 mg daily in divided doses and isosorbide dinitrate 120 mg daily in divided doses---------Drogas comunmente Usadas para HFrEF (Estadio C HF)

RecommendationsCORLOEDiureticsLos diurticos se recomienda en pacientes con HFrEF con retencin de lquidosICACE InhibitorsSe recomiendan los inhibidores de la ECA para todos los pacientes con HFrEF IAARBsARA se recomiendan en pacientes con HFrEF que son intolerantes a IECAIAARA II son razonables como alternativas a IECA como tratamiento de primera lnea en HFrEFIIaALa adicin de un ARA II puede ser considerado en pacientes sintomticos persistentes con HFrEF on GDMTIIbAEl uso rutinario de la combinacin de un inhibidor de la ECA, ARA II, y antagonista de la aldosterona es potencialmente dainoIII: HarmCTratamiento Farmacologico Para el Estadio C HFrEF 380624 slide 3791RecommendationsCORLOEBeta BlockersEl uso de 1 de los 3 bloqueadores beta demostrado reducir la mortalidad se recomienda para todos los pacientes establesIAAldosterone AntagonistsAntagonistas del receptor de aldosterona se recomiendan en pacientes con NYHA clase II-IV HF que tienen FEVI 35%IAAntagonistas del receptor de aldosterona se recomiendan en pacientes despus de un infarto agudo de miocardio que tienen FEVI 40% con sntomas de IC o DMIBEl uso inadecuado de los antagonistas del receptor de aldosterona puede ser perjudicialIII: HarmBHydralazine and Isosorbide DinitrateThe combination of hydralazine and isosorbide dinitrate is recommended for African-Americans, with NYHA class IIIIV HFrEF on GDMT IAA combination of hydralazine and isosorbide dinitrate can be useful in patients with HFrEF who cannot be given ACE inhibitors or ARBs IIaBTratamiento Farmacologico Para el Estadio C HFrEF 380624 slide 3792RecommendationsCORLOEDigoxinLa digoxina puede ser beneficiosa en pacientes con HFrEF IIaBAnticoagulation Los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica con FA permanente / persistente / paroxstica y un factor de riesgo de ictus cardioemblico deben recibir tratamiento anticoagulante crnico *IALa seleccin de un agente anticoagulante debe ser individualizadaICAnticoagulacin crnica es razonable para los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica con FA permanente / persistente / paroxstica, pero sin otro factor de riesgo para accidente cerebrovascular cardioemblico *IIaBLa anticoagulacin no se recomienda en pacientes con HFrEF crnica sin AF, evento tromboemblico previo, o una fuente cardioemblicaIII: No BenefitBStatinsLas estatinas no son beneficiosas como tratamiento adyuvante cuando se prescribe nicamente para HFIII: No BenefitAOmega-3 Fatty AcidsSuplementos de Omega-3 PUFA es razonable utilizar como tratamiento adyuvante en pacientes con HFrEF or HFpEF patients IIaBTratamiento Farmacologico Para el Estadio C HFrEF 380624 slide 3793Risk of Thromboembolism in Heart Failureby Ronald S. Freudenberger, Anne S. Hellkamp, Jonathan L. Halperin, Jeanne Poole, Jill Anderson, George Johnson, Daniel B. Mark, Kerry L. Lee, and Gust H. BardyCirculationVolume 115(20):2637-2641May 22, 2007Copyright American Heart Association

3,5% (1,8% a 5,1%) en pacientes con LV EF de al menos 30% pero 35%, 3,6% (1,9% a 5,3%) en los pacientes con FE> 20% pero 40%) ventricular pacingIIaCAn ICD is of uncertain benefit to prolong meaningful survival in patients with high risk of nonsudden death such as frequent hospitalizations, frailty, or severe comorbidities* IIbBCRT may be considered for patients who have LVEF 35%, sinus rhythm, a non-LBBB pattern with QRS 120 to 149 ms, and NYHA class III/ambulatory class IV on GDMT IIbBCRT may be considered for patients who have LVEF 35%, sinus rhythm, a non-LBBB pattern with a QRS 150 ms, and NYHA class II symptoms on GDMT IIbBCRT may be considered for patients who have LVEF 30%, ischemic etiology of HF, sinus rhythm, LBBB with a QRS 150 ms, and NYHA class I symptoms on GDMT IIbCCRT is not recommended for patients with NYHA class I or II symptoms and non-LBBB pattern with QRS