Fármacos de Primera Elección y Alternativos en Las Enfermedades Infeccciosas Otorrinolaríngeas y Respsiratorias Del Adulto y El Niño

Teraputica en APS

FMC. 2011;18(8):513-24 513

Infecciones otorrinolarngeas

RinosinusitisLa rinosinusitis es una de las infecciones ms frecuentes en atencin primaria. Segn un trabajo efectuado en atencin primaria durante todo un ao, se trata de la infeccin ms frecuente en las consultas de medicina de familia, con casi el 17% de todas las visitas por cuadros infecciosos1. Engloba la rinitis, cuando el cuadro clnico dura hasta 5-7 das, y la sinusitis, cuando la duracin es mayor2. Actualmente, se pre-fiere la denominacin de rinosinusitis, ya que en la mayor parte de los resfriados la tomografa computarizada muestra alteraciones de los senos paranasales y las sinusitis se pre-

sentan despus de unos das de rinitis2. Los nios presentan una media de 6 a 8 episodios al ao, mientras que entre los adultos la media es de 2-5 episodios anuales. Aunque se han descrito muchos virus respiratorios, la mitad de los casos es-tn causados por rinovirus. Clnicamente, se trata de un pro-ceso autolimitado que se inicia de forma gradual con irrita-cin en la nariz y la garganta, seguido, en cuestin de horas, por estornudos y secrecin nasal acuosa. Le siguen conges-tin nasal, rinorrea espesa, algunas veces de color amarillen-to-verdosa y tos; se puede presentar febrcula y malestar ge-neral. Los sntomas nasales suelen llegar a su acm a los 3-4 das y empiezan a resolverse al cabo del quinto da, momen-to en que predomina la tos como sntoma principal. En un 0,5-2% de las infecciones rinosinusales est implicada una

Frmacos de primera eleccin y alternativos en las enfermedades infecciosas otorrinolarngeas y respiratorias del adulto y el nioCarles Llor, Ana Moragas y Silvia HernndezCentro de Salud Jaume I. Tarragona. Grupo de Estudio en Patologa del Aparato Respiratorio (GEPAR-ap). IDIAP Jordi Gol. Barcelona. Espaa.

Puntos clave

La causa ms frecuente de rinosinusitis es la viral. La determinacin de la PCR podra ser til para descartar infeccin bacteriana. El tratamiento es sintomtico y slo est indicado tratamiento antibitico a partir de 5-7 das cuando hay sintomatologa grave y rinorrea mucopurulenta. En mayores de 2 aos el tratamiento de eleccin es amoxicilina, mientras que en menores de 2 aos, se recomienda la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico

En la otitis externa difusa, el tratamiento ser tpico en la mayora de los casos, con soluciones antispticas o de antibiticos. En mayores de 18 aos con elevado riesgo de ototoxicidad, se debe administrar ciprofloxacino tpico. En nios, se aconseja la utilizacin de la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 500-875 mg/8 h durante 10 das. Para su prevencin hay que evitar manipular el conducto, limpieza enrgica y bao en piscinas.

En la otitis media aguda en mayores de 2 aos, se recomienda una actitud de espera vigilante o prescripcin

diferida de antibiticos, y en menores de 2 aos, iniciar tratamiento antibitico.

En la faringitis aguda, en pacientes de 4 aos o ms y con 2 o ms de los criterios de Centor, se recomienda efectuar un Strep A, que es una prueba diagnstica. El tratamiento de eleccin es fenoximetilpenicilina o penicilina V.

La utilizacin de PCR parece ser un biomarcador muy til para descartar infeccin bacteriana en las infecciones del tracto respiratorio inferior en las consultas de atencin primaria. Las exacerbaciones no graves de la EPOC leve-moderada (FEV1 > 50) no deben tratarse con antibiticos.

El diagnstico de la gripe es clnico. Se recomienda no dar tratamiento antibitico salvo que exista alguna complicacin bacteriana. El beneficio de los antivirales es marginal. La vacunacin es una medida bsica para prevenir la gripe y para reducir el impacto de la epidemia.

Infeccin respiratoria Antibioterapia Uso racional de antibiticos Teraputica.Palabras clave:

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Llor C et al. Frmacos de primera eleccin y alternativos en las enfermedades infecciosas otorrinolarngeas y respiratorias del adulto y el nio

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infeccin bacteriana, que se traduce clnicamente en un em-peoramiento de los sntomas a los 5 das de iniciarse los sn-tomas nasales e incluyen fiebre, malestar general, secrecin nasal purulenta y dolor facial grave acompaante, que acos-tumbra ser unilateral2. Las bacterias ms frecuentemente im-plicadas en estos cuadros son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, causantes ambas de un poco ms del 75% de los casos3. En los nios, tambin se involucra Moraxella catarrhalis, que puede estar presente en casi un 20% de los casos4. La mayora de los casos se resuelven de forma espontnea. El diagnstico es clnico; sin embargo, la distincin clnica entre etiologa bacteriana y viral es difcil, principalmente entre los menores de 12 aos3. La radiologa simple presenta menores sensibilidad y especificidad que la clnica; adems, no permite distinguir entre etiologa viral y bacteriana, y no sirve para el diagnstico diferencial5, aun-que tampoco estara indicado por la radiacin que supone. La determinacin de protena C reactiva puede ser de ayuda para el clnico, ya que valores inferiores a 10 mg/l descartan la causa bacteriana6. Su utilizacin en atencin primaria, adems, ha demostrado reducir de forma importante la pres-cripcin innecesaria de antibiticos7.

Se han propuesto muchos tratamientos, pero pocos han demostrado ser efectivos en los ensayos clnicos. Los estu-dios efectuados presentan muchas limitaciones, como varia-bilidad en la definicin de la infeccin, as como en la varia-ble de resultado principal, etiologa amplia con manifestaciones clnicas distintas y tamaos muestrales muy pequeos. El tratamiento natural ha mostrado ser efectivo en esta enfermedad; los lavados nasales con irrigaciones salinas constituyen el tratamiento de la congestin nasal ms fisio-lgico y con menos efectos secundarios; adems, humidifi-can la mucosa y arrastran mecnicamente las secreciones se-cas y costras en pacientes de todas las edades2. Hay preparados a base de agua de mar no estril, que no aaden beneficios demostrados a los de NaCl. Es recomendable el lavado con jeringuilla de 5-10 ml en ortostatismo y sin apli-car una presin excesiva para minimizar el riesgo de bron-coaspiracin. La inhalacin de vapor de agua facilita la res-

piracin nasal y el drenaje de secreciones en la rinosinusitis aguda8. Est demostrado que inhalar aire caliente a 45 C durante 20 min mejora los sntomas de los catarros. Aunque se recomienda el descanso en cama y la toma de abundantes lquidos, ambas medidas no han demostrado ser beneficio-sas. Aunque algn estudio ha demostrado la efectividad del cinc, una revisin reciente deja claro que su beneficio es muy marginal, por lo que no es recomendable9. Los antivira-les, los antihistamnicos y los antitusgenos no han mostrado ser tiles en el tratamiento de la rinosinusitis, a excepcin del dextrometorfano en los adultos. Los corticoides tpicos son tratamiento de primera eleccin en la rinosinusitis de ms de 5 das de evolucin10. En estos casos, puede admi-nistrarse tratamiento sintomtico con analgsicos y antiinfla-matorios orales y gotas nasales descongestivas, principal-mente los primeros 2 das.

No se aconseja utilizar antibiticos en el catarro comn, ya que no acorta la duracin del proceso ni evita sus compli-caciones11. En cambio, presentan beneficio en la sinusitis maxilar aguda, aunque marginal12. No obstante, conviene sa-ber que la administracin de antibiticos en la sinusitis no disminuye la aparicin de complicaciones13. Sin embargo, los nios pequeos pueden desarrollar con ms frecuencia complicaciones orbitarias3. En todo caso, el tratamiento anti-microbiano debera administrarse slo a partir de los das 5-7 de aparicin de la rinosinusitis, principalmente cuando hay sintomatologa grave y rinorrea mucopurulenta informadas por el paciente u observadas directamente por el mdico, asociadas o no a dolor dental o dolor al agachar la cabeza2,14. El tratamiento antibitico debe cubrir primordialmente la etiologa neumoccica. Como las resistencias actuales de es-te germen a las aminopenicilinas han disminuido en los lti-mos aos en Espaa, se aconseja amoxicilina como trata-miento de eleccin (tabla 1). Si no hay mejora en 48-72 h, debe sospecharse resistencia a los betalactmicos, o bien in-feccin por Haemophilus, por lo que se recomendara la aso-ciacin de amoxicilina y cido clavulnico a dosis altas (875/125 mg/8 h). En nios menores de 2 aos se aconseja utilizar directamente amoxicilina y cido clavulnico a dosis

TABLA 1. Tratamiento de la rinosinusitis aguda

Tratamiento de eleccin Tratamiento en alrgicos a los betalactmicos Tratamiento alternativo

Adultos Amoxicilina 500-750 mg/8 h, 8-10 das

Levofloxacino 500 mg/da, 10 das o moxifloxacino 400 mg/da, 10 das

Amoxicilina y cido clavulnico 875/125 mg/ 8 h, 8-10 da

Menores de 18 aos* Amoxicilina 50 mg/kg/da, 8-10 das, en mayores de 2 aos. Amoxicilina y cido clavulnico 80-90 mg/kg/da, 8-10 das, en menores de 2 aos

Eritromicina 30 mg/kg/da, 10 das, claritromicina 15 mg/kg/da, 10 das, o bien, azitromicina 10 mg/kg/da, 5 das

Amoxicilina y cido clavulnico 80-90 mg/kg/da, 8-10 das

*En nios con ms de 30 kg, hay que dar el mismo antibitico a dosis de adulto.



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altas, ya que tienen mayor riesgo de presentar cepas de neu-mococo resistentes a la penicilina u otras cepas no neumoc-cicas2. En caso de intolerancia o alergia a los betalactmicos, en nios, se puede recomendar un macrlido, y en mayores de 18 aos, la administracin de una fluoroquinolona respira-toria. Es conveniente mantener el tratamiento antibitico du-rante 8-10 das, de manera que hay que aconsejar 7 das ms de tratamiento antibitico a partir del alivio de los sntomas.

Hay que remitir al hospital cuando hay signos de infec-cin grave, como fiebre alta o estado txico, sospecha de in-feccin en rbita, meningitis u osteomielitis y en caso de empeoramiento marcado a las 72 horas. Debe recomendarse la remisin al otorrinolaringlogo en los casos de rinosinusi-tis crnica (ms de 3 meses de evolucin) o ms de 4 episo-dios en 1 ao para estudiar los factores predisponentes (pli-pos, malformaciones, etc.)2.

Otitis externaProceso inflamatorio o infeccioso que afecte al conducto au-ditivo externo y que puede extenderse al tmpano o el pabe-lln auricular. Ms frecuente en varones jvenes y durante el verano. Favorecen su aparicin los factores que actan lesio-nando la piel del conducto auditivo externo o las enfermeda-des sistmicas, como inmunodeficiencia o diabetes. Existen cuatro formas clnicas: la otitis externa difusa, cuando afecta a toda la piel del conducto auditivo y la capa externa del tm-pano, que es la ms frecuente con algo ms del 70% de los casos de otitis externas; la otitis externa circunscrita, cuando la infeccin se centra en un folculo pilosebceo de la por-cin externa cartilaginosa del conducto auditivo; la otomico-sis, que representa el 10% de todas las otitis externas, y la otitis externa maligna, mucho ms rara pero potencialmente grave, es casi exclusiva de diabticos adultos e inmunodefi-cientes. La microbiologa depender de la forma; en la otitis difusa predominan Pseudomonas aeruginosa y Staphylococ-cus aureus, principalmente; la forma circunscrita est causa-da por S. aureus; la forma mictica, por Aspergillus, mayori-tariamente, y la forma maligna, por P. aeruginosa. El diagnstico es clnico, y la otalgia es el sntoma ms impor-tante. Puede existir otorrea, y en casos de otitis maligna, puede haber necrosis tisular que puede extenderse a la apfi-sis mastoides y la base del crneo. En la exploracin, la pre-sin del trago suele ser dolorosa y en la otoscopia se puede encontrar un conducto edematoso e hipermico.

Como medida general ms importante, se aconseja impe-dir la entrada de agua en el odo, y evitar en lo posible el uso de tapones. En la forma difusa, el tratamiento ser tpico en la mayora de los casos, con soluciones antispticas o de an-tibiticos. Si el conducto est muy edematoso se pueden uti-lizar soluciones antispticas (solucin de cido actico al 2% o de alcohol de 70 boricado a saturacin/8 h) de forma di-recta o impregnados en algodn, varias veces al da durante 2 o 3 das15. En cuadros leves, la solucin de cido actico

es muy eficaz y suele ser suficiente. Si se precisa la adminis-tracin de antibiticos tpicos, se utilizarn asociaciones de antibiticos como polimixina B con un aminoglucsido (ge-neralmente, neomicina) y corticoides, 5-10 gotas/6-8 h, du-rante una semana15. Slo en mayores de 18 aos con elevado riesgo de ototoxicidad (perforacin timpnica o antecedente de traumatismo craneoenceflico grave), se debe administrar ciprofloxacino (con/sin corticoide) 4-6 gotas/8 h o una mo-nodosis/12 h durante una semana. En nios se aconseja la utilizacin de la asociacin de amoxicilina y cido clavul-nico 500-875 mg/8 h durante 10 das15.

En la otitis externa circunscrita, debe aconsejarse analge-sia mediante calor seco local y analgsicos-antiinflamatorios orales y se recomienda administrar cloxacilina 500 mg/6 h durante 8 das. En la otomicosis, se aconseja derivar a otorri-nolaringologa para limpieza del conducto auditivo externo por aspiracin con otomicroscopio e instilaciones de alcohol boricado o clotrimazol al 1%, nistatina o anfotericina B al 3% durante 7 das15. Son criterios de derivacin hospitalaria la presencia de otitis maligna, pericondritis o celulitis secun-daria.

La prevencin debe incluir la informacin al paciente so-bre los factores de riesgo que favorecen la aparicin de otitis externa, como evitar la manipulacin de la piel del conducto, la limpieza demasiado enrgica y el rascado con cuerpos ex-traos, ya que pueden producir laceracin del conducto, que es el primer paso para la inoculacin y extraccin de la ba-rrera protectora de cerumen contra las infecciones. En los nios, los dos factores que ms favorecen la aparicin de oti-tis externa son la higiene agresiva del odo y el bao en pis-cinas. Adems de aconsejar a las madres que eviten manipu-lar o hurgar en los odos de sus hijos para limpiarlos, es recomendable aconsejar a los nios, sobre todo en casos re-currentes, un correcto secado de los odos con toalla al salir del bao en las piscinas. En algunos casos, es aconsejable emplear gotas acidificantes como prevencin (cido brico o cido actico al 2%)16.

Otitis media agudaMs frecuente entre los 9 y los 15 meses de edad. La etiolo-ga es viral en ms de la mitad de los casos. Entre los agen-tes bacterianos, el ms frecuente es S. pneumoniae, seguido de H. influenzae; ambos constituyen al menos el 55% de los casos de etiologa bacteriana. El diagnstico es clnico. En la evolucin de la otitis media se diferencian distintos estadios; se inicia con una otalgia intensa y pulstil, con un tmpano deslustrado o congestivo, seguido de malestar general y fie-bre, con exudado en el odo medio; a continuacin se produ-ce la perforacin timpnica con otorrea, con lo que se alivia la otalgia, y finaliza con la cicatrizacin timpnica. La anti-bioterapia en la otitis media aguda en los nios no reduce el dolor en las primeras 24 horas, pero en los das 2 a 7 se ob-serva una reduccin de dolor del 30%17. Aunque los antibi-



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ticos acortan moderadamente la duracin de la sintomatolo-ga, no hay diferencias en las tasas de curacin, recadas y resultados de timpanometra y, en cambio, se asocian a ms efectos secundarios que el placebo. Conviene saber que la infeccin se autolimita sin necesidad de antibioterapia en ms del 80% de las ocasiones. Sin embargo, cuando se com-para con el tratamiento antimicrobiano, hay mayor fracaso del placebo entre los menores de 2 aos y aquellos con afec-cin bilateral, de forma que cuando se presentan ambos, la duracin de sintomatologa dobla a la que se observa en ni-os mayores de 2 aos con afeccin unilateral18. Por todo ello, en mayores de 2 aos, se aconseja una actitud de espera vigilante sin tratamiento antibitico o, en todo caso, realizar una prescripcin diferida de antibiticos (hacer la prescrip-cin de un antibitico, pero advirtiendo al paciente o los pa-dres que no lo utilicen, salvo empeoramiento al tercer da) en mayores de 2 aos con otitis media aguda sin sntomas de gravedad ni factores de riesgo de mala evolucin (enferme-dad grave de base, inmunodeficiencia, otitis media de repeti-cin, vmitos, infeccin bilateral o perforacin timpnica)19. En cambio, hay que recomendar que se trate con antibiticos a menores de 2 aos, con afeccin bilateral o factores de riesgo20. En caso de que sea necesario pautar antibioterapia (enfermedades de base importantes, sntomas graves), se re-comienda iniciar el tratamiento con amoxicilina a dosis al-tas, ya que los aislados neumoccicos ticos son ms resis-tentes en comparacin con las muestras respiratorias o los hemocultivos21 (tabla 2); las aminopenicilinas han demostra-do ser iguales de efectivas que los nuevos antibiticos de es-pectro ms amplio. La duracin debe ser al menos de 8 das. Se pueden asociar antiinflamatorios o analgsicos los prime-ros 2-3 das de tratamiento. No se recomienda, en cambio, administrar antihistamnicos y vasoconstrictores nasales, ya que su uso se asocia a ms efectos secundarios. Podemos utilizar tambin el calor local como analgsico. Conviene re-mitir al otorrinolaringlogo en caso de otitis crnica, mastoi-ditis o sospecha de complicacin intracraneal.

Faringitis agudaSegunda infeccin ms frecuente en atencin primaria, con algo ms del 14% de los casos1. Engloba la amigdalitis y la

faringoamigdalitis. Es viral en aproximadamente el 70% de las ocasiones, mientras que Streptococcus pyogenes causa el 5-10% de las infecciones en adultos y el 15-20% de los ca-sos en edad peditrica22. Histricamente, se ha considerado la infeccin por S. pyogenes la nica etiologa bacteriana que hay que tratar. En los ltimos aos se han descrito casos de bacteriemia causadas por Fusobacterium necrophorum en pacientes de entre 15 y 24 aos, aunque faltan estudios para recomendar el tratamiento con antibiticos tambin en estos casos23. Se recomienda administrar antibiticos cuando la etiologa es estreptoccica porque previene la transmisin del estreptococo betahemoltico, reduce la sintomatologa respecto el grupo no tratado en una media de 16 horas y por-que por cada 100 pacientes tratados con antibiticos, respec-to el grupo asignado a placebo, se produce un caso menos de fiebre reumtica, 2 casos menos de otitis media aguda y 3 casos menos de abscesos periamigdalinos24. Sin embargo, la mayor parte de los estudios incluidos en esta revisin se los llev a cabo en las dcadas de los cincuenta y los sesenta y la incidencia de complicaciones en la actualidad es mucho menor que en aquella poca. Actualmente, la incidencia de complicaciones graves es muy rara25. Adems, independien-temente de si reciben o no tratamiento antibitico, el 85% de los pacientes estn asintomticos a la semana24.

El principal problema desde el punto de vista clnico es distinguir entre etiologa viral y bacteriana. La sensibilidad del juicio clnico oscila entre el 49 y el 74% y la especifici-dad, entre el 58 y el 76%26. Se ha considerado el cultivo fa-rngeo es el estndar para su diagnstico, aunque presenta la limitacin de que requiere tiempo y no distingue entre esta-do de portador e infeccin. En la prctica, se utilizan distin-tas escalas de prediccin clnica para ayudar a diferenciar la causa viral de la bacteriana; los ms utilizados son los publi-cados por Centor, con cuatro criterios: historia o presencia de fiebre (temperatura > 38,5 C), exudado o hipertrofia fa-ringoamigdalar, adenopatas laterocervicales dolorosas y au-sencia de tos27. Aunque la suma de estos criterios aumenta la probabilidad de infeccin estreptoccica, en slo la mitad de los casos con cuatro criterios de Centor la etiologa es vi-ral28. Adems, los mdicos espaoles dan un peso diferente a los distintos criterios de Centor, de manera que cuando una

TABLA 2. Tratamiento de la otitis media aguda


Adultos Amoxicilina 1.000 mg/8 h, 8-10 das Levofloxacino 500 mg/da, 10 das o moxifloxacino 400 mg/ da, 10 das

Amoxicilina y cido clavulnico 875/125 mg/8 h, 8-10 das

Menores de 18 aos* Amoxicilina 80-90 mg/kg/ da, 8-10 das

Eritromicina 30 mg/kg/ da, 10 das, claritromicina 15 mg/kg/ da, 10 das, o bien, azitromicina 10 mg/kg/ da, 5 das

Amoxicilina y cido clavulnico 80-90 mg/kg/ da, 8-10 das

*En nios con ms de 30 kg, hay que dar el mismo antibitico a dosis de adulto.



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faringitis se acompaa de exudado amigdalar presenta 28,5 veces ms posibilidades de recibir un tratamiento antibitico que aquella que no lo presenta29. Por ello, se recomienda utilizar pruebas antignicas rpidas (Strep A) cuando se sos-pecha clnicamente que pueda existir infeccin por S. pyoge-nes. Estos tests son fciles de utilizar, tienen una especifici-dad superior al 95%, con sensibilidades que oscilan entre el 60 y el 99,5% (ms del 80% cuando se considera slo a pa-cientes con dos o ms criterios de Centor), y se tiene el re-sultado en menos de 5 min30. Es fundamental efectuar una recogida correcta de la muestra, frotando amgdalas o pared posterior de la faringe y evitando tocar encas, dientes y len-gua. Estas tcnicas antignicas deben utilizarse siempre que un profesional decide tratar con antibiticos (fig. 1); es decir, en los pacientes con dos o ms criterios de Centor. Al igual que el cultivo farngeo, su positividad no distingue infeccin aguda de estado de portador. Conviene recordar que la cifra de portadores asintomticos puede llegar al 30%24. La pre-valencia es mayor en los nios de 5 a 14 aos, mientras que no llega al 5% entre los adultos. El resultado del test debe

considerarse diagnstico, de forma que debe tratarse con an-tibioterapia cuando el resultado es positivo y no tratar cuan-do es negativo. En nios menores de 4 aos es muy comn la etiologa viral; de ah que en estos casos no se recomiende realizar el Strep A. Adems, la prevalencia de portadores en esta edad es alta y carece de significado etiolgico hacer la identificacin estreptoccica con la prueba del Strep A. La utilizacin de estos tests ha demostrado reducir de forma muy importante la utilizacin de antibiticos en este cuadro infeccioso, tanto en pediatra como en medicina de fami-lia31,32.

En caso de positividad del Strep A, debe recomendarse la utilizacin de fenoximetilpenicilina o penicilina V, ya que se trata de un antibitico de espectro reducido al cual S. pyoge-nes es totalmente sensible33. En caso de intolerancia al trata-miento de eleccin, puede administrarse amoxicilina o una cefalosporina (tabla 3). En alrgicos a la penicilina, se acon-seja utilizar clindamicina 300 mg/8 h o un macrlido de 16 tomos, como josamicina, puesto que las resistencias de S. pyogenes son mayores frente a los macrlidos de 14 o 15

Clnica de faringitis aguda

Hay alguno de los siguientes crterios? Existencia de un brote comunitario por S. pyogenes Antecedentes de fiebre reumtica Inmunodeficiencia

NoS

Tratamiento antimicrobianob

< 2

2

(+)

Cuntos de estos criterios presenta (Centor)? Fiebre mayor de 38 C Adenopatas cervicales dolorosas Exudado faringoamigdalar Ausencia de tos

Tratamiento sintomtico

Test de deteccinantignica rpida Strep A

()

Figura 1. Tratamiento y abordaje de la faringitis aguda ( 4 aosa).aRealizar Strep A en menores de 4 aos slo si hay alguno de los siguientes criterios: brote comunitario por S. pyogenes, paroniquia, impti-go, lengua en frambuesa, o rash escarlatiniforme.bSi el paciente no es alrgico a los betalactmicos, se recomienda penicilina V 500 mg/8 h o 800 mg (1.200.000 UI)/12 h, durante 8 das. Si es alrgico, utilizar un macrlido de 16 tomos como josamicina o midecamicina. Si no hay buena evolucin o bien se trata de una faringitis de repeticin con Strep A positivos, dar una lincosamida o la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 500/125 mg/8 h durante 10 das.



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tomos que a los de 16 tomos34. En caso de faringitis es-treptoccica de repeticin, es decir, cuando se producen ms de cinco episodios al ao, debido a la posibilidad de inhibi-cin de las betalactamasas por grmenes de la boca, convie-ne administrar la asociacin de amoxicilina y cido clavul-nico 500/125 mg/8 h durante 10 das. Son indicaciones de amigdalectoma cuando se presentan todos los siguientes criterios35: ms de cinco episodios al ao, los episodios tie-nen que ser incapacitantes y no permitir realizar una vida normal y tienen que estar, como mnimo, durante 1 ao.

Si el Strep A es negativo y el paciente presenta muchos sntomas, debe descartarse una mononucleosis infecciosa. Clnicamente cursa con la trada faringitis, fiebre y adenopa-tas y existe una linfocitosis reactiva. En ms del 90% de las ocasiones el causante es el virus de Epstein-Barr y el diag-nstico debe basarse en el estudio serolgico, mediante la deteccin de anticuerpos heterfilos con la prueba de Paul-Bunnell. Hasta en un 30% de los casos la prueba es negativa durante la primera semana36. Si el resultado de la prueba es negativo y la sospecha clnica es alta, se puede confirmar con la determinacin de los anticuerpos frente a las protenas de la cpside del virus o repetir la prueba de Paul-Bunnell a la tercera semana. El tratamiento es sintomtico.

Infecciones respiratorias

Infeccin del tracto respiratorio inferiorAbarca la laringitis aguda, la bronquitis aguda, la bronquio-litis del lactante, la neumona y las exacerbaciones agudas del asma, de la bronquitis crnica y de la enfermedad pul-monar obstructiva crnica (EPOC). Clnicamente la infec-cin del tracto respiratorio inferior cursa tpicamente con tos, constituyendo el sntoma principal. Esto lo diferencia de la rinosinusitis o la faringitis, ya que en estas infecciones la tos constituye uno ms de una constelacin de sntomas, pe-ro no suele ser el ms molesto para los pacientes. En la figu-ra 2 se describe el algoritmo de actuacin ante un cuadro de

tos aguda (menos de 3 semanas de duracin) en el contexto de una infeccin del tracto respiratorio inferior en adultos en una consulta con disponibilidad de PCR. Si no hay disponi-bilidad de PCR, hay que obviar este paso en el algoritmo. Para el mdico de atencin primaria es fundamental en las infecciones del tracto respiratorio inferior saber si existen criterios de gravedad, en cuyo caso debe derivarse al hospi-tal, y/o se trata de una neumona, por tratarse de una infec-cin potencialmente grave. Es importante realizar una histo-ria clnica y una exploracin fsica minuciosas para descartar su presencia (tabla 4). En los ltimos aos, se estn publi-cando muchos trabajos para conocer el beneficio de utilizar algunos biomarcadores para poder descartar mejor la neu-mona. En este sentido, el ms prometedor es la determina-cin de la PCR, que puede realizarse en la propia consulta en aproximadamente 3 min. Cuando su concentracin es menor de 20 mg/l esta situacin se presenta en aproximada-mente un 70% de todas las determinaciones, puede evitarse el estudio radiolgico y, de esta forma, tratar sintomtica-mente el cuadro infeccioso37 (fig. 2). Se aconseja no realizar

TABLA 3. Tratamiento de la faringoamigdalitis aguda


27 kg o ms Penicilina V 1.200.000 UI (800 mg)/ 12 h, 8-10 dasa

Josamicina 1 g/12 h, 8-10 das, o clindamicina 300 mg/8 h, 8-10 das

Amoxicilina 500 mg/8 h, 8-10 das, o cefadroxilo 500 mg/8 h, 8-10 das

Menos de 27 kg Penicilina V 400 mg/kg/da (mximo, 500 mg/12 h)b

Eritromicina 30 mg/kg/da, 8-10 das, claritromicina 15 mg/kg/da, 8-10 das, o bien, azitromicina 10 mg/kg/da, 5 das

Amoxicilina 50 mg/kg/da, 8-10 das

aAlternativamente puede administrarse a la dosis de 500 mg/8 h. Si se sospecha incumplimiento, puede administrarse penicilina G benzatina 1.200.000 UI en dosis nica.bSi se sospecha incumplimiento, puede administrarse penicilina G benzatina 600.000 UI en dosis nica.

TABLA 4. Sospecha de neumona en la exploracin fsica

Exploracin Hallazgos

Inspeccin Se puede observar una discreta disminucin de la expansin respiratoria del lado comprometido, especialmente cuando la condensacin es extensa y afecta al lbulo inferior. Si la condensacin es pequea, la inspeccin puede ser normal

Palpacin Aumento de las vibraciones vocales

Percusin Matidez de la zona afectada

Auscultacin Auscultacin asimtrica. Desaparicin del murmullo vesicular. Durante los primeros das se acostumbra auscultar crepitantes, que luego pasan a una respiracin soplante (soplo tubrico). Pueden auscultarse tambin roces pleurales. Puede existir adems broncofona (transmisin de la voz hablada)



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la determinacin de PCR cuando se sospecha gripe en poca de epidemia gripal, ya que se elevan sus concentraciones, ni tampoco en pacientes con exacerbaciones de EPOC, ya que est menos estudiada su funcin, y se acompaa habitual-mente de un aumento en sus concentraciones. En caso de no disponer de este marcador en la consulta, hay que solicitar estudio radiolgico en caso de sospechar neumona. En ni-

os no est suficientemente estudiado el papel de la PCR en estas infecciones, por lo que no se aconseja utilizarla.

La laringitis aguda es una entidad eminentemente pedi-trica ya que su mayor frecuencia se presenta entre los 6 me-ses y los 3 aos. Se manifiesta clnicamente como tos perru-na o crupal, disnea y disfona. La forma ms frecuente es la catarral, que se trata con antipirticos y vahos hmedos. La

Tos como sntoma principal de menos de 3 semanas de evolucin con o sin expectoracin

< 2 mg/l

2 mg/l

Criterios de gravedadaS

Hospitalizacin

No

Existe alguna de estas situaciones?Sospecha de posible condensacin pulmonarbConstantes vitales alteradasc

S No

Realizar determinacinde protena C reactiva capilard

Infeccin no neumnica

Pedir radiografa de traxpara descartar neumona

Analgsicos

Abstencin de tabaco

Vapores de agua

Broncodilatadores y/o glucocorticoides orales si hay broncospasmo

Antitusgenos si hay tos intensa

AINE si hay tos moderada

Edad > 65 aos y/o comorbilidad grave asociadae

S No

Control evolutivo ms estricto Continuar pauta

Figura 2. Conducta a seguir ante una infeccin del tracto respiratorio inferior en un paciente adulto sin EPOC.aObnubilacin, frecuencia respiratoria 30 resp/min, insuficiencia respiratoria, o Sat O2 < 92%.bVase la tabla 4.cTemperatura axilar > 39 C, frecuencia respiratoria > 24 resp/min, o bien, frecuencia cardaca > 100 lat/min.dEn caso de disponer en la consulta de PCR (en caso contrario hay que pedir estudio radiolgico). En poca de gripe se aconseja no realizarla.eInmunodeficiencia, neoplasia, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, cirrosis, cardiopata isqumica o insufi-ciencia cardaca.



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forma subgltica estenosante requiere de tratamiento con corticoides, y la epiglotitis es criterio de derivacin hospita-laria urgente.

En la bronquitis aguda pueden administrarse analgsicos como el cido acetilsaliclico 500 mg/4-6 h o paracetamol 500 mg/4-6 h y, si hay tos importante, se puede administrar dextrometorfano, 30 mg/6 h, aunque si es irritativa, puede darse tambin codena 10-30 mg/4-6 h (contraindicada du-rante el embarazo). Los antiinflamatorios no esteroideos co-mo el ibuprofeno o el naproxeno han mostrado ser tiles pa-ra aliviar la tos que frecuentemente se presenta. Si hay broncospasmo, conviene utilizar broncodilatadores. La bron-quitis aguda no requiere de tratamiento antimicrobiano, sal-vo que haya criterios de gravedad, cuando las constantes vi-tales estn alteradas (temperatura axilar > 39 C, frecuencia respiratoria > 24 respiraciones/min, o bien, frecuencia car-daca > 100 lat/min) o cuando se sospecha una posible con-densacin pulmonar, en cuyo caso deber descartarse la pre-sencia de neumona. Fuera de estas situaciones, aun con expectoracin purulenta en un paciente sin EPOC, no debe-ra administrarse antibioterapia38. Es fundamental no crear falsas expectativas a los pacientes y comunicarles que en un 25% de los casos sigue habiendo tos al cabo de 3 semanas.

La bronquiolitis del lactante es una enfermedad frecuente que afecta a nios menores de 2 aos, causada principalmen-te por el virus respiratorio sincitial, caracterizada por la in-flamacin de las vas areas respiratorias bajas, y que va precedido de sntomas de afeccin de las vas areas altas con coriza y tos. La clnica consiste en dificultad respiratoria que se manifiesta por retracciones intercostales y subcostales y taquipnea, que se autolimita en 2 o 3 das. El tratamiento debe basarse en conseguir una buena hidratacin, con des-obstruccin nasal con lavados con suero fisiolgico y trata-miento antipirtico. Debe plantearse la hospitalizacin de los nios menores de 3 meses, en caso de importante dificultad respiratoria o los nios con enfermedades previas.

En la mayora de los casos de neumona, el agente causal no llega a identificarse; pese a que el patgeno predominante es S. pneumoniae, que causa, adems, dos terceras partes de las bacteriemias por este proceso infeccioso, las series efec-tuadas en nuestro pas, en mbito estrictamente comunitario, prueban que la etiologa atpica est francamente subestima-da. La causa viral representa la etiologa ms frecuente en los nios, y en adultos su incidencia es ms frecuente de lo que se pensaba; segn un estudio reciente, algo ms del 30% de los casos tienen esta causa39. La distincin entre neumo-na tpica, causada habitualmente por S. pneumoniae, y atpi-ca, causada principalmente por los gneros Mycoplasma y Chlamydophila, carece hoy de inters en el mbito comuni-tario, ya que el abordaje en nuestro medio es exactamente el mismo40,41. Es necesario que el diagnstico de sospecha (historia clnica + exploracin fsica + protena C reactiva elevada) se complemente con el estudio radiolgico. La ra-

diografa de trax, adems, ayuda a valorar la gravedad de la infeccin, ya que permite observar si existe afeccin multi-lobular, derrame pleural o cavitacin pulmonar. Se reco-mienda que el mdico utilice una escala pronstica de grave-dad para conocer qu debe tratar. En este sentido se aconseja utilizar el CRB6542 (Confusion, Respiratory rate 30 resp/min, Blood pressure sistlica < 90 mmHg o diastlica < 60 mmHg y edad 65 aos) por tratarse de la escala ms sen-cilla e igual de vlida que otras ms complejas. Reciente-mente Vila et al recomiendan elevar la cifra de edad a los 75 aos, puesto que la mortalidad por neumona entre los pa-cientes entre 65 y 74 aos es parecida a la que se observa en adultos43, por lo que deberamos abogar por la utilizacin del CRB75, de forma que un paciente que presente uno de estos criterios debe ser derivado al medio hospitalario (fig. 3). Una proporcin importante de pacientes muere principal-mente por la gravedad de su enfermedad y la comorbilidad asociada y no tanto por fracaso del antibitico. El tratamien-to de la neumona debe contemplar siempre la administra-cin de un antibitico y este debe administrarse cuanto an-tes. Aparte, es fundamental recomendar a todos los pacientes que hagan reposo en cama, que mantengan un adecuado aporte hdrico y se abstengan de fumar, y administrar anal-gesia simple, tipo paracetamol o antiinflamatorios no este-roideos, para contrarrestar la fiebre o el dolor pleurtico. Los mucolticos, as como la fisioterapia respiratoria y el drenaje postural, no son concluyentes, por lo que no se recomiendan. El tratamiento antibitico inicial de la neumona atendida en la comunidad ser emprico; se recomienda amoxicilina a dosis altas durante 10 das (tabla 5). No hay suficiente evi-dencia en estos momentos para recomendar pautas de menos das. En caso de sospecha de infeccin por H. influenzae (mayores de 65 aos, institucionalizados o pacientes con EPOC), se recomienda administrar la asociacin de amoxici-lina y cido clavulnico a las mayores dosis (2.000-125 mg/12 h). A las 48-72 horas se tiene que comprobar la evo-lucin favorable de la neumona, definida como la ausencia de fiebre elevada y la estabilizacin de los sntomas y signos clnicos. Si existe fracaso teraputico a las 48-72 horas, se deber remitir al hospital. Es importante la prevencin de la neumona en pacientes mayores y ello debe contemplar la vacunacin, la eliminacin de las fuentes ambientales y el mantenimiento de una buena higiene. Es fundamental aban-donar el hbito tabquico. La vacuna antigripal reduce la hospitalizacin por neumona en gente mayor y reduce la mortalidad general y de causa respiratoria40. En cambio, es controvertida la utilidad de la vacuna antineumoccica de 23 serotipos, que se halla actualmente comercializada, aunque en algunos casos podra prevenir la enfermedad invasiva44.

En cuanto a las exacerbaciones de la EPOC, conviene sa-ber que aproximadamente un 70% puede atribuirse a infec-ciones respiratorias; de estas, slo un 20-30% se relaciona con bacterias cuando se utilizan cultivos de esputo45; las ms



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frecuentes son H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrha-lis; en cambio, los virus se documentan en ms del 50% de los casos46. P. aeruginosa debe sospecharse en los pacientes afectados de bronquiectasias y en pacientes con EPOC grave y muy grave; es decir, en aquellos con una FEV1 < 50%.

Con base en la evidencia disponible, es ms importante en los pacientes con exacerbacin ajustar el tratamiento bronco-dilatador, tambin en pacientes con EPOC leve-moderada. Se recomienda pautar tratamiento con corticoides orales si es necesario y recomendar dejar el tabaco. En pacientes con

Neumona confirmada radiolgicamente

Hay alguna de lassiguientes caractersticas?:

Saturacin de O2 < 92%Alteracin importante en la radioografia de traxa

Problemas en poder cumplir el tratamiento en el domiciliob

Descompensacin de su enfermedad de basec

Falta de tolerancia al tratamiento por va orald

Inmunodeficienciae

NoDerivar al hospital

S

S

No

SNo

Alergia a la penicilina?

Mejora en 48-72 horas?

Amoxicilina 1/8 h, 10 dasg

S

No

Continuar pauta

Levofloxacino 500 mg/da, 10 das, omoxifloxacino 400 mg/da, 10 das

Presenta al menos algunode estos criterios (CRB65 modificado)f?

Confusin

Presin sistlica 90 o diastlica 60 mmHg

Frecuencia respiratoria 30 por min

Edad 75 aos

Figura 3. Conducta a seguir ante un paciente con neumona confirmada radiolgicamente en el adulto.aHay que disponer de una radiografa de trax para confirmar el diagnstico y evaluar la gravedad cuando se presenta cualquiera de las si-guientes alteraciones: infiltrado alveolar en ms de un lbulo o bilateral, derrame pleural o cavitacin pulmonar.bSociopata o problemas psiquitricos, adiccin a drogas y alcohol, o bien, un entorno familiar no adecuado.cHay que prestar especial atencin a la presencia de insuficiencia renal, cirrosis heptica, insuficiencia cardaca, EPOC, accidente cerebro-vascular y diabetes mellitus.dPresencia de nuseas y vmitos, gastrectoma, proceso posquirrgico o diarrea franca.eInfeccin crnica por el VIH, trasplantados, neutropnicos, o bien, pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor.fEn pacientes de entre 65 y 74 aos, efectuar un control evolutivo ms estricto.gEn pacientes mayores de 65 aos, debe utilizarse la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 2.000-125/12 h durante 10 das para cu-brir Haemophilus influenzae.



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EPOC leve-moderada no se recomienda dar antibiticos, sal-vo en casos de exacerbaciones graves47, incluyendo factores de riesgo de fracaso y de hospitalizacin, como EPOC muy grave y enfermedad cardiovascular activa. A la hora de pres-cribir antibiticos en la EPOC grave o muy grave, debemos tener presente los denominados criterios de Anthonisen48. En estos casos, deberan administrarse antibiticos cuando hay dos o ms de las siguientes situaciones: aumento de la disnea, aumento claro de la cantidad de esputo y/o aumento en la purulencia del esputo. De estos criterios, el dato que mejor indica que la exacerbacin es bacteriana es la colora-cin amarillento-verdosa de la expectoracin49. El antibiti-co de eleccin es la asociacin de amoxicilina y cido clavu-lnico 500-875/125 mg/8 h durante 10 das. No puede recomendarse la utilizacin de amoxicilina porque la bacte-ria ms comn en Espaa es H. influenzae y es necesario asociar un inhibidor de betalactamasas. Si el paciente pre-senta bronquiectasias, hay que sospechar infeccin por P. aeruginosa, y se recomienda administrar ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/da. En pacientes alr-gicos, tambin pueden administrarse fluoroquinolonas respi-ratorias.

GripeAfecta a todos los grupos de edad, pero las tasas de infec-cin son ms altas en nios. Cursa con brotes epidmicos que tienen su origen en las frecuentes y peridicas variacio-nes en la composicin antignica del Influenzavirus. Las epidemias anuales acontecen a finales de otoo e invierno. Cada 15-20 aos se producen epidemias mundiales o pande-mias por mutaciones del virus gripal. En los ltimos 100 aos se han producido cuatro pandemias; 1918 (virus A, subtipo H1N1), 1957 (virus A, subtipo H2N2), 1968 (virus A, subtipo H3N2) y 2009 (virus A, subtipo H1N1). La gripe pue-de suponer un riesgo importante en nios de menos de 6 me-ses, en mayores de 65 aos, inmunodeficientes, individuos con obesidad mrbida (IMC > 40) y personas que presentan

comorbilidad cardiorrespiratoria. En estos pacientes, la in-feccin puede comportar la aparicin de complicaciones graves, y las ms temibles son las pulmonares, principal-mente la neumona, causante de la mayora de las muertes. El diagnstico es clnico (fiebre elevada, mialgias, cefalea, malestar general, tos no productiva y rinitis) que se autolimi-ta en una semana. La fiebre y la tos en las primeras 48 horas son los sntomas que mejor indican la existencia de un cua-dro gripal durante brotes epidmicos50. Aunque existen pruebas de diagnstico rpido del antgeno viral, que permi-ten el resultado en algo menos de media hora, su utilizacin no se aconseja, ya que la sensibilidad de estas pruebas rpi-das es muy pobre51.

El tratamiento debe contemplar el uso de medidas higini-cas, comentadas en el apartado del catarro comn. Se reco-miendan los antitrmicos (paracetamol), aunque no existe ningn estudio que haya evaluado su efectividad en la reduc-cin de los das de enfermedad. No se aconseja el cido ace-tilsaliclico, ya que su utilizacin puede asociarse a sndrome de Reye en nios, aunque es infrecuente, y se asocia a una mayor produccin de virus respiratorios. Se recomienda no dar tratamiento antibitico, salvo que exista alguna compli-cacin bacteriana. Los frmacos antivirales son un remedio auxiliar para el tratamiento y la profilaxis de la gripe. El tra-tamiento antiviral acorta la duracin de la enfermedad en adultos jvenes en prcticamente a la mitad52 y podra dis-minuir el riesgo de fallecimiento en ancianos y pacientes en riesgo53, pero no ha demostrado evitar la aparicin de com-plicaciones ni ser eficaz en su tratamiento en pacientes en riesgo. Esta efectividad de los antivirales se ha demostrado si se los administra dentro de las primeras 24 horas desde el inicio de los sntomas a pacientes sanos con enfermedad le-ve, sin que se haya evaluado la efectividad en pacientes con enfermedad moderada o factores de riesgo de complicacio-nes. Como el diagnstico de la gripe es clnico, la efectivi-dad real de los antivirales en el contexto clnico difiere mu-cho de su eficacia, por lo que el beneficio de estos

TABLA 5. Tratamiento de la infeccin del tracto respiratorio inferior


Adultos Neumona: amoxicilina 1.000 mg/8 h, 10 das. Exacerbacin de EPOC: amoxicilina y cido clavulnico 500-875/125 mg/8 h, 10 das

Levofloxacino 500 mg/da, 10 das (neumona) o 7 das (exacerbacin de EPOC), o bien, moxifloxacino 400 mg/da, 10 das (neumona) o 5 das (exacerbacin de EPOC)

Amoxicilina y cido clavulnico 2.000/125 mg/12 h, 10 dasa. Fluoroquinolona respiratoriab

Niosc Amoxicilina 80-90 mg/kg/ da, 10 dasd Eritromicina 30 mg/kg/da, 10 das, o claritromicina 15 mg/kg/da, 10 das

Amoxicilina y cido clavulnico 80-90 mg/kg/ da, 10 das

aIndicada en la neumona en pacientes mayores de 65 aos, institucionalizados en residencias, o bien, pacientes con EPOC.bEn pacientes con neumona, dar cualquiera de las dos (levofloxacino 500 mg/da, 10 das, o bien, moxifloxacino 400 mg/da). En pacientes con exacerbaciones de EPOC y cuando hay bronquiectasias, administrar ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/da para cubrir Pseudomonas aeruginosa.cEn nios con ms de 30 kg, hay que dar el mismo antibitico a dosis de adulto.dEn mayores de 5 aos, puede administrarse de entrada un macrlido, como eritromicina 30 mg/kg/da, 10 das o claritromicina 15 mg/kg/da, 10 das.



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medicamentos es marginal. La vacunacin es una medida bsica para prevenir la gripe y para reducir el impacto de la epidemia. La vacunacin reduce la morbilidad y la mortali-dad asociadas a la infeccin en un 60% y un 70-80%, res-pectivamente54. La vacunacin antigripal de los profesiona-les sanitarios es efectiva y disminuira la transmisin a los pacientes con alto riesgo. Los frmacos antivirales podran ser de utilidad en situaciones especiales como complemen-tos, pero nunca como sustitutivos. Para evitar la transmisin del virus de la gripe es necesario que el cuidador y el pacien-te se laven las manos con agua y jabn antes de cada comi-da, despus de ir al lavabo, cuando las manos estn sucias de alguna secrecin y despus de cualquier contacto con el pa-ciente. El uso de guantes de un solo uso antes de cualquier contacto con el enfermo es tambin muy til.

Conflicto de interesesLos tres autores declaramos disponer o haber dispuesto, de forma gratuita para estudios de investigacin, de tests rpi-dos, tanto de Strep A como de protena C reactiva, de los la-boratorios Genzyme, Leti, Orion, NycoCard y Medix. CL: Leti le ha proporcionado en los ltimos tres aos, para la in-clusin de mdicos para el grupo control del estudio finan-ciado por la Comunidad Europea Happy Audit en Murcia, viaje gratis en dos ocasiones y hospedaje en una. Leti le ha proporcionado hotel gratis en un congreso internacional de respiratorio en atencin primaria en 2010. Leti ha financiado un estudio titulado FaringoCat del que forma parte de su co-mit cientfico. SH: el laboratorio Almirall ha financiado inscripcin, alojamiento y viaje para el congreso de la WONCA del ao 2010, donde se presentaron trabajos rela-cionados con infecciones del tracto respiratorio.

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