UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA

RENATA MORALES BANJAI

Fatores relacionados à funcionalidade do membro

superior pós Acidente Vascular Encefálico

SÃO PAULO

2014

        ii 

     

RENATA MORALES BANJAI

Fatores relacionados à funcionalidade do membro

superior pós Acidente Vascular Encefálico

SÃO PAULO

2014

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de mestre, sob orientação da Prof.ª Drª Sandra Regina Alouche.

        iii 

     

Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID B217f

Banjai, Renata Morales. Fatores relacionados à funcionalidade do membro superior pós Acidente Vascular Encefálico. / Renata Morales Banjai. - São Paulo, 2014. 67 p. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Profa. Dra. Sandra Regina Alouche. 1. Acidente vascular cerebral. 2. Traumatismos encefálicos. 3. Extremidade superior. 4. Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. I. Alouche, Sandra Regina, org. II. Título.

CDD 615.8

iv 

 

RENATA MORALES BANJAI

Fatores relacionados à funcionalidade do membro superior

pós Acidente Vascular Encefálico

Área de concentração: Estrutura e função corporal

Data da defesa: 21 de fevereiro de 2014

Resultado:_____________________________

BANCA EXAMINADORA

Prof.ª Dr.ª Sandra Regina Alouche ________________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Prof.ª Dr.ª Mônica Rodrigues Perracini _______________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Prof.ª Dr.ª Stella Maris Michaelsen _________________________________

Universidade do Estado de Santa Catarina

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de mestre, sob orientação da Prof.ª Drª Sandra Regina Alouche.

v 

 

AGRADECIMENTOS

Aos participantes do estudo que tanto colaboraram para o desenvolvimento do mesmo.

Ao diretor, Ivan Barreira Cheida e coordenador, José Luiz Portolez, do curso de

Fisioterapia da Universidade Santa Cecília pelo apoio e incentivo.

Aos professores do programa de mestrado e doutorado em Fisioterapia pelas

contribuições ao longo do processo.

Às amigas Rafaela e Quilza pelo companheirismo e por sempre estarmos juntas

durante esta jornada. Até quando tínhamos muito, mas muito trabalho, nos apoiamos.

Ao nosso grupo de estudo, pelas discussões, envolvimento e conhecimento dividido

durante estes últimos anos. É uma honra fazer parte deste grupo e de fato me sentir parte dele.

Agradeço às professoras do grupo de estudo pela maneira como me receberam. À

professora Sandra Freitas por toda sua genialidade e simplicidade, dividindo conosco todo seu

conhecimento. À professora Raquel Pires, foi um presente assistir suas aulas, aliás um

presente conhecê-la! À professora Mônica Perracini, sempre com suas contribuições

brilhantes, suas sugestões foram determinantes para o desenvolvimento deste estudo.

Agradeço a confiança depositada em mim.

Agradeço especialmente à Flávia Paiva, que esteve ao meu lado durante todo este

tempo. Tenho certeza que sem o seu apoio e sua participação este trabalho não seria viável.

Sua força impressiona e me enche de energia. Você que é uma inspiração!

À minha querida orientadora, professora Sandra Alouche. Em 2004, assisti uma aula

sua e naquele momento surgiu uma grande admiração, que só aumentou durante estes anos.

Agradeço a forma como você me recebeu e acolheu, respeitando meus limites e incentivando

meu crescimento. Sua característica formadora e sua generosidade em dividir conhecimento,

me fez progredir. Não cheguei ao mestrado buscando um título, buscava evoluir na minha

formação, desenvolver outras capacidades...E, ao fim do processo, encontrei o procurava.

E, finalmente agradeço à minha família, Carlos, Matheus e Isabela. Agradeço a

paciência, o apoio incondicional, por estarmos sempre juntos, pela parceria e por todo amor

que sentimos um pelo outro. Vocês sempre serão a razão da minha existência.

vi 

 

RESUMO

Introdução: O repertório de movimentos do membro superior bem como a funcionalidade

que proporciona aos indivíduos são prejudicados em decorrência das afecções encefálicas, em

grande frequência de origem vascular. As repercussões sobre a percepção do indivíduo a

respeito de sua restrição na participação, relativa ao membro superior, são influenciados por

diversos fatores, tanto relacionados ao dano neurológico quanto às condições sociais e

ambientais. Objetivo: Analisar a condição da estrutura e função corporal e a atividade em

indivíduos com diferentes níveis de restrição relativa ao membro superior no pós Acidente

Vascular Encefálico (AVE) bem como identificar fatores que explicam a limitação de

atividade em pacientes pós AVE. Método: Com base no modelo da Classificação

Internacional de Funcionalidade (CIF), foram avaliados: força de preensão e pinça, tônus

muscular, escala de Fugl-Meyer, Motor Free Perceptual Test, Purdue Pegboard Test, análise

do movimento dirigido ao alvo e Escala de Impacto do AVE (SIS). Os 34 participantes foram

divididos em dois grupos (restrição grave e leve), conforme o classificação da SIS para o

domínio de função manual. A análise da diferença entre os grupos para as avaliações foi

realizada, bem como uma análise de cluster que determinou grupos homogêneos em relação

às variáveis do movimento dirigido ao alvo. Possíveis relações entre as variáveis estudadas e

o escore na SIS foram verificadas por meio do teste de Correlação de Pearson. Uma análise

de regressão logística procurou verificar os fatores associados à restrição do desempenho do

membro superior. Resultados: O grupo com restrição grave apresentou maior fraqueza de

preensão e pinça, pior escore da Fugl-Meyer, bem como pior desempenho no movimento

dirigido ao alvo (maior latência e lentidão) e no Purdue Pegboard Test. Houve forte relação

da força de preensão (r=0,56; p<0,0001) e do escore da Fugl-Meyer de membro superior

(r=0,69; p<0,0001) com a SIS; sendo, o escore da escala de Fugl-Meyer função motora de

membro superior, o principal fator que explica a restrição na participação. Conclusão:

Indivíduos com restrição grave do desempenho apresentaram acentuada paresia, pior controle

motor e menor capacidade funcional, quando comparados ao grupo com restrição leve. A

deficiência da estrutura e função corporal decorrentes do AVE, são os principais fatores

restritores da funcionalidade na perspectiva do indivíduo.

Descritores: incapacidade, doença encefalovascular, braço, CIF

        vii 

     

ABSTRACT

Introduction: The repertory of upper limb movements as well as the functionality they

provide to individuals may be affected as a result of brain damage, mostly of vascular origin.

The impact on the individuals’ perception of their restrictions related to the upper limb may

be influenced by many factors, related to both neurological damage and extrapersonal

conditions. Objective: To analyze the condition of the body function/structure and activity in

individuals with different levels of restriction of the upper limb post-stroke and to identify

factors that explain the activity limitation in individuals after stroke. Method: Based on the

International Classification of Functioning (ICF) dimension grip and pinch strength, muscle

tone, Fugl-Meyer scale, Motor Free Perceptual Test, Purdue Pegboard Test, aiming

movements and Stroke Impact Scale (SIS) were assessed. The 34 participants were classified

into two groups according to the classification of hand function domain of the SIS those with

severe restriction and mild restriction. The severe and mild restrictions were compared by

cluster analysis, which determined homogeneous groups regarding the variables of aiming

directed movements. Possible relationships between variables and SIS scores were assessed

using the Pearson’s correlation coefficient. A logistic regression analysis investigated the

determinant factors in restriction of the upper limb. Results: Members of the group with

severe restriction had weaker grip and pinch, scored worse on the Fugl-Meyer scale and had

poorer performance on aiming movements (higher latency and slower) and on the Purdue

Pegboard Test. There was a strong correlation between grip strength (r = 0.56, p < 0.0001)

and the score of the Fugl-Meyer upper limb (r = 0.69, p < 0.0001) with SIS, and the main

factor that explains the restriction on participation was the score on the Fugl-Meyer upper

limb. Conclusion: Individuals with severe performance restriction showed pronounced

paresis, worse sensorimotor control and lower functional capacity when compared with the

group with mild restriction. The impairment of body function/structure resulting from stroke

was the main restrictive factor affecting functionality from the individual’s perspective.

Descriptors: incapacity, encefalovascular disease, arm, International Classification of

Functioning Disability and Health (ICF)

        viii 

     

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 a: Equipamentos utilizados para a análise do movimento dirigido ao alvo; Figura 1 b:

Mesa digitalizadora, monitor com a apresentação dos alvos.................................................... 30 

Figura 2. Representação da apresentação do ponto inicial (inferior) e dos alvos utilizados na

avaliação da atividade do membro superior no movimento dirigido ao alvo ........................... 31 

Figura 3: Purdue Pegboard Test (placa de teste e pinos) ......................................................... 33 

Figura 4. Fluxograma com a descrição da seleção dos participantes ....................................... 36 

        ix 

     

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Dados sócio-demográficos e clínicos dos participantes ........................................... 37 

Tabela 2. Dados relativos a participação social (SIS) dos grupos estudados ........................... 38 

Tabela 3. Dados clínicos relativos a estrutura e função corporal e atividade por grupo com

média (mínimo e máximo) ....................................................................................................... 39 

Tabela 4. Classificação por clusters do TR apresentado pelos participantes do estudo, por

grupo, no movimento dirigido ao alvo ..................................................................................... 40 

Tabela 5. Classificação por clusters do TM apresentado pelos participantes do estudo, por

grupo, no movimento dirigido ao alvo ..................................................................................... 40 

Tabela 6. Classificação por clusters do Evr apresentado pelos participantes do estudo, por

grupo, no movimento dirigido ao alvo ..................................................................................... 41 

Tabela 7. Classificação por clusters da suavidade apresentado pelos participantes do estudo,

por grupo, no movimento dirigido ao alvo ............................................................................... 41 

Tabela 8. Coeficiente de correlação de Pearson entre as variáveis estrutura e função/atividade

e SIS função de membro superior............................................................................................. 42 

Tabela 9. Modelo inicial da análise de regressão logística (tabela de classificação) ............... 43 

Tabela 10. Modelo inicial da análise de regressão logística (variáveis não incluídas no estudo)43 

Tabela 11. Modelo final da análise de regressão logística (tabela de classificação) ................ 44 

Tabela 12. Modelo final da análise de regressão logística (variáveis não incluídas na equação)44 

x 

 

SUMÁRIO

1.  INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 11 

1.1  Atividades funcionais e o movimento do membro superior ............................................. 11 

1.2 Controle neural do movimento do membro superior.......................................................... 13 

1.3  Lesões hemisféricas encefálicas e a função do membro superior ..................................... 15 

1.4  Objetivos ........................................................................................................................... 21 

1.4.1 Objetivo Geral ................................................................................................................. 21 

1.4.2 Objetivos Específicos ...................................................................................................... 22 

2.MÉTODO .............................................................................................................................. 23 

2.1 Desenho do estudo e aspectos éticos .................................................................................. 23 

2.2 Participantes ....................................................................................................................... 23 

2.2.1. Cálculo amostral ............................................................................................................. 24 

2.3. Procedimentos ................................................................................................................... 25 

2.3.1 Dados sócio-demográficos e clínicos .............................................................................. 25 

2.3.2 Estrutura e função corporal.............................................................................................. 25 

2.3.2.1 Avaliação de força muscular ........................................................................................ 25 

2.3.2.2 Avaliação do tônus muscular ....................................................................................... 26 

2.3.2.3 Avaliação da percepção ................................................................................................ 27 

2.3.2.4 Mini exame do estado mental ....................................................................................... 27 

2.3.2.5 Escala de Fugl-Meyer ................................................................................................... 28 

2.3.3 Avaliação da atividade (capacidade funcional) ............................................................... 29 

2.3.3.1 Movimento dirigido ao alvo ......................................................................................... 29 

2.3.3.2 Purdue Pegboard Test .................................................................................................. 32 

2.3.4 Avaliação da participação (desempenho funcional) ........................................................ 33 

2.3.4.1 Escala de Impacto do AVE (Stroke Impact Scale) ....................................................... 33 

2.4 Análise dos Dados .............................................................................................................. 34 

3.  RESULTADOS ................................................................................................................. 36 

4.  DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 45 

6.  REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 54 

7.  ANEXOS 

          11 

 

1. INTRODUÇÃO

1.1 Atividades funcionais e o movimento do membro superior

 

A função do membro superior estabelece a relação do indivíduo com o ambiente.

Atividades simples do cotidiano como vestuário e alimentação até tarefas de maior

complexidade e exigência de controle, como manejo de ferramentas e instrumentos, são

providas por diversos tipos de ações das extremidades superiores, sejam movimentos

discretos e sequenciais, dirigidos ou não a alvos específicos. Os movimentos discretos são

comumente movimentos voluntários balísticos dirigidos a um único alvo, enquanto os

movimentos sequenciais são compostos por vários submovimentos que podem ser

direcionados a diferentes alvos1.

O movimento discreto, quando balístico, possui uma trajetória de movimento retilíneo

que gera uma curva de velocidade com formato de sino. O deslocamento inicial da mão

corresponde à fase de aceleração, seguida da fase de desaceleração que condiz com o período

final do transporte da mão ao alvo. Durante esta ação, o movimento atinge a máxima

velocidade, momento chamado de pico de velocidade, geralmente em 50% da duração total do

movimento2. Quando há exigência de acurácia para a execução da tarefa, a fase de

desaceleração se prolonga para aumentar a precisão do movimento3. Já as caraterísticas do

movimento sequencial são descritas em estudos de apertar de teclas4, enunciar sequências de

números e fonemas e ainda em movimentos dirigidos para diferentes alvos na mesma

direção5, ou em diferentes direções1. Os movimentos realizados em sequência compõem

tarefas cotidianas e são constituídos por submovimentos. Existem vários fatores que

interferem em seu planejamento, como o número de submovimentos da sequência, a direção

dos movimentos1 e o tamanho dos alvos 5.

O movimento dirigido ao alvo ou movimento de alcance é um dos componentes da

função do membro superior, inclui o transporte do membro superior pelo espaço a um

determinado objeto. A partir de referência visual haverá a localização do alvo e o

deslocamento do segmento em sua direção. O alcance depende da estabilização postural, para

que o deslocamento do membro atinja o objetivo funcional da tarefa com precisão6. A

preensão é outro componente que participa da função do membro superior e diferente do

          12 

 

alcance, é controlada principalmente a partir de referências das características do objeto

(dimensão e forma). A preensão envolve primeiro, a adequação da forma da mão e dos dedos

com as características estruturais do objeto, para então ocorrer à execução do movimento

apropriado. Esta estruturação ocorre durante o deslocamento da mão em direção ao objeto e

os aspectos que interferem no controle do movimento são organizados a partir das

características do objeto e não de sua localização3. Assim, o estudo da função do membro

superior pode proporcionar o desenvolvimento de recursos apropriados para a avaliação da

deficiência e da funcionalidade, bem como a elaboração de intervenções terapêuticas

apropriadas.

A funcionalidade pode ser definida, de acordo com a Classificação Internacional de

Funcionalidade (CIF), como todas as funções corporais, atividades e participação. A CIF7,

desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde em 2001, provê uma linguagem

padronizada e uma ampla perspectiva sobre a funcionalidade do indivíduo. De acordo com

esta classificação, diferentes domínios são determinantes da funcionalidade do indivíduo e

não apenas sua condição de saúde. Estes domínios incluem estrutura e função corporal,

relacionada às condições anatômica e funcional de órgãos e sistemas; e, atividade e

participação. A atividade está relacionada à capacidade funcional do indivíduo em executar

tarefas, enquanto que a participação mostra o desempenho funcional do indivíduo em

condições variáveis do cotidiano, ou seja, seu envolvimento em uma situação real7-10. Além

disso, há fatores pessoais e ambientais que influenciam a maneira como o indivíduo lida com

sua condição de saúde. A CIF foi desenvolvida para a padronização da classificação da

deficiência relacionada à estrutura e função corporal, das limitações da atividade e restrições

na participação dos indivíduos após a doença, determinando um enfoque sobre a

funcionalidade e não sobre a doença11. Outros fatores podem interferir na funcionalidade do

indivíduo, de acordo com outros preceitos da CIF, há ainda fatores pessoais e ambientais que

influenciam a maneira como o indivíduo lidará com suas condições de saúde após a afecção12.

O uso da CIF proporciona uma abordagem abrangente, multidisciplinar centrada no indivíduo,

em suas necessidades e os cuidados de saúde necessários. Sua aplicação é geral, mas tem sido

explorada intensamente na neuroreabilitação, permitindo a estruturação do processo de

reabilitação11.

O controle do movimento funcional do membro superior é distribuído em diversas

áreas neurais, que atuam de forma específica e associada. Estas áreas integram e processam

impulsos neurais para o planejamento e execução do movimento dirigido ao alvo e utilizam

referências internas e parâmetros externos relacionados com o trajeto do movimento da mão

          13 

 

ao alvo13 e com as características estruturais do objeto14. Portanto, há mecanismos intrínsecos

envolvidos no controle do movimento bem como influência das características do espaço

externo com foco no objeto2.  

 

1.2 Controle neural do movimento do membro superior

Diversas áreas motoras corticais e subcorticais são encarregadas em planejar e

executar as ações dos membros superiores de maneira organizada e relacionada com o

contexto mutável da tarefa e ambiente. As áreas motoras envolvidas no controle, não exercem

esta função de forma isolada, elas recebem aferências de regiões do córtex sensorial,

informações somatossensoriais e visuais, que formam conexões inter e intra-hemisféricas

contribuindo para a precisão do movimento voluntário15-17.

O movimento voluntário dirigido ao alvo requer a localização do mesmo no espaço,

proporcionando o planejamento adequado para a produção do movimento. Os alvos são

definidos visualmente e a partir desta referência são estabelecidas as coordenadas do

movimento, ou seja, o planejamento é centrado no alvo. O córtex parietal posterior,

relacionado com a integração sensório-motora18 é uma das áreas envolvidas no planejamento

destes movimentos. Esta área possui uma representação sensório-motora específica,

relacionando as pistas visuais do alvo com a execução apropriada de movimento. Estas

características foram confirmadas por exames de neuroimagem que evidenciaram a ativação

neuronal da região dorsomedial do córtex parietal posterior e da junção parieto-occipital, que

se mostra ativa durante a preparação para o movimento 15.

Além das regiões relacionadas com a integração sensório-motora há ainda outras áreas

motoras corticais envolvidas no controle do membro superior, o córtex motor primário e as

áreas pré-motoras. O córtex motor primário é responsável direto pela produção do movimento

voluntário, pois possui projeções diretas (30 a 50% das vias córtico-espinhais) sobre os

neurônios motores medulares, interneurônios e neurônios motores inferiores e, ainda contêm

mapas somatotópicos bem delineados, assumindo assim um controle eficiente sobre as ações

planejadas19, 20. Estas ações, por sua vez, são controladas pelas áreas pré-motoras que são

divididas em regiões ventrolateral e dorsolateral, além da área motora suplementar 17, 21.

As áreas pré-motoras não possuem mapas motores bem definidos e durante sua

ativação, ao contrário do que ocorre com o córtex motor primário, são desencadeados

movimentos mais complexos, como o movimento dirigido ao alvo e a manipulação de

          14 

 

objetos14-16. A área pré-motora ventrolateral produz adaptações às referências proprioceptivas

durante a execução dos movimentos adaptando-os às características dos objetos, enquanto a

área pré-motora dorsolateral prepara o sistema motor para a ação, pois está relacionada com o

movimento produzido a partir de aferências visuais durante os movimentos dirigidos ao alvo,

e proprioceptivas preparando a preensão e manipulação de objetos, auxiliando a

transformação sensório-motora. Já a área motora suplementar, quando ativada produz

movimentos bilaterais, como movimentos sequenciais dos dedos e está envolvida no

planejamento mental dos movimentos voluntários. Esta área atua sem a dependência de

referências externas, os movimentos são, portanto, iniciados a partir de representações

internas 17.

Há ainda núcleos subcorticais que participam intensamente de todas as ações

planejadas e executadas pelas áreas motoras corticais. O cerebelo ajusta os movimentos de

acordo com as referências externas fornecendo parametrização do movimento, pois possui

intensas conexões com as áreas pré-motoras, formando a alça pré-motor-cerebelo-

rubrocerebelar que é relacionada ao ensaio mental para realização dos movimentos. Os

núcleos da base, que organizam os programas motores internamente planejados, conectando-

se com a área motora suplementar, através do tálamo, contribuindo assim para o controle de

movimentos sem depender de referências externas. As conexões tanto dos núcleos cerebelares

quanto dos núcleos da base não se projetam diretamente aos neurônios medulares. Tal

comunicação se faz por meio das vias descendentes do tronco encefálico e reciprocamente

para as áreas motoras corticais14.

Apesar do maior controle hemisférico sobre o membro superior contralateral, há

influências específicas de cada hemisfério sobre o controle do membro superior, tanto

contralateral quanto ipsilateral. Estes aspectos de controle podem ser justificados pelas

conexões inter-hemisféricas, que possuem uma relação somatotópica entre as áreas motoras

do córtex cerebral, facilitando o controle bilateral dos movimentos dos membros15, 17 e pelas

projeções descendentes bilaterais, oriundas das áreas pré-motoras que interferem tanto sobre

as ações dos membros contralaterais quanto ipsilaterais22.

Os hemisférios cerebrais possuem especificidades funcionais distintas. O hemisfério

esquerdo é considerado dominante (em 95% da população), é atribuído a ele o planejamento

cognitivo-motor, envolvendo este hemisfério na organização de movimentos complexos23. Tal

função é evidente em indivíduos que sofreram dano neste hemisfério e apresentam apraxia

ideomotora do membro, que é considerada uma desordem na programação motora para a

execução do gesto mesmo com a força muscular intacta24, 25. Já o hemisfério direito, chamado

          15 

 

de não dominante, está relacionado aos aspectos espaciais necessários para o controle motor,

que favorecem a acurácia do movimento23.

Além dos aspectos funcionais relatados há a contribuição relativa de cada hemisfério

cerebral no controle do membro superior. Estudos desenvolvidos em indivíduos sadios e

naqueles que sofreram afecção encefalovascular unilateral, reforçam a especialização dos

hemisférios cerebrais em determinadas funções, pois o comportamento motor pós lesional se

modifica em razão do hemisfério comprometido26.

O hemisfério esquerdo parece especializado no controle multiarticular necessário para

a trajetória do movimento do membro superior durante os movimentos dirigidos ao alvo e

ainda na programação motora bilateral26, 27. Shabbott e Sainburg (2008)13 atribuem ao

hemisfério esquerdo a correção dos movimentos mediados pela visão, proporcionando ao

membro superior dominante a produção de movimentos mais rápidos em comparação ao

membro não dominante. Já o hemisfério direito participa de aspectos espaciais do movimento,

como a localização do alvo no espaço, controlando com isso a acurácia da posição final

durante o movimento dirigido a um alvo26-29.  É importante ressaltar que as funções

especializadas dos hemisférios cerebrais são complementares, pois associadas garantem os

movimentos coordenados em diversas condições, incluindo tarefas bimanuais21. Grande parte

das contribuições do conhecimento a respeito das influências dos hemisférios cerebrais sobre

o controle específico dos movimentos dos membros superiores surgiu de estudos em

indivíduos que sofreram danos encefálicos unilaterais, comumente de origem vascular.

1.3 Lesões hemisféricas encefálicas e a função do membro superior

 

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma afecção neurológica súbita, com uma

diversidade de manifestações clínicas relacionadas com as áreas encefálicas acometidas. É

considerado a segunda causa de morte e a primeira que leva a incapacidade em todo o

mundo30. Tal afecção de origem vascular inclui: infarto focal de área encefálica (de origem

isquêmica) chamado de infarto cerebral; hemorragia intracerebral (ou de outras regiões do

encéfalo) e hemorragia subaracnóide 28. O diagnóstico é realizado por meio da combinação

das manifestações clínicas, de início agudo, com a identificação de alterações de sinal em

exames de neuroimagem por tomografia computadorizada e então, há uma correlação entre a

caracterização clínica com a topografia do dano vascular, sendo que os sinais e sintomas

          16 

 

neurológicos devem durar acima de 24 horas 31. No entanto, ainda não há um padrão ouro

para o diagnóstico do infarto cerebral, pois os estudos que analisam a sensibilidade e

especificidade dos exames de neuroimagem usam os dados do diagnóstico clínico como

referência28, dependendo assim de adequada avaliação clínica.

Nos últimos 40 anos a incidência do AVE têm sofrido modificação entre os países de

diferentes classes econômicas. Nos países de alta renda houve uma redução em 42% na

incidência, em contrapartida nos países de baixa e média renda observou-se um aumento

superior a 100%, ultrapassando em 20% a incidência em comparação aos países de maior

renda 30. A forma clínica de origem isquêmica é a mais comum, seguida da hemorragia

intracerebral que corresponde entre 10 e 20% dos casos32.

Os fatores de risco relacionados com o surgimento do AVE são: hipertensão arterial

sistêmica, Diabetes Mellitus, tabagismo, hipercolesterolemia, arritmias, afecções isquêmicas

cardiovasculares, doença de tecido conectivo e enxaqueca33. Além destes fatores, em recente

levantamento se estabeleceu outros relacionados com as doenças vasculares, tanto cardíacas

quanto encefálicas, como a inatividade física, hábitos nutricionais e obesidade. A prevalência

do AVE em relação à idade também sofreu modificação nos últimos anos, em decorrência dos

hábitos cotidianos, aumentando a frequência de acometimento em adultos jovens, pois 33%

dos adultos acima dos 20 anos de idade possuem hipertensão arterial. Entretanto, ainda é uma

afecção prevalente com o avanço da idade, acometendo diversas funções encefálicas34.

O encéfalo possui uma complexa rede anastomótica extra e intracraniana que tenta

criar vias alternativas para vascularização eficiente, mesmo em condições anormais35. O

território vascular anterior que compreende duas artérias principais, artéria cerebral média e

anterior, é acometido na maioria dos casos das lesões isquêmicas, 51% e 5%,

respectivamente. Enquanto que o território posterior é responsável por 7% em obstruções da

artéria cerebral posterior, 4% correspondem a acometimento cerebelar e 11% em artérias do

tronco encefálico. O restante está relacionado com obstrução de artérias perfurantes,

produzindo os infartos lacunares e em mais de um território vascular (nos casos de

recidivas)31.

As principais áreas envolvidas no controle de movimentos voluntários dos membros

superiores são localizadas na região anterior do cérebro. Estas são vascularizadas pelo sistema

carotídeo, constituindo o território vascular anterior. As regiões posteriores como a maior

parte do tálamo, do lobo temporal, mesencéfalo dorsolateral e grande parte do lobo occipital,

são vascularizadas pelo sistema vértebro-basilar, compondo o território vascular posterior. A

região cerebelar também recebe artérias provenientes do sistema posterior35.

          17 

 

O AVE, tanto de origem isquêmica quanto hemorrágica, constitui então a principal

afecção neurológica a produzir limitações de desempenho e incapacidade funcional, além do

alto índice de mortalidade36. Manifestações neurológicas relacionadas com a topografia e

extensão da lesão37 produzem diversas repercussões sobre a capacidade funcional,

especialmente sobre as funções de membro superior que apresenta recuperação inferior a 15%

dos casos de indivíduos com hemiplegia em decorrência de AVE38, 39, interferindo no

cotidiano desta população29.

Nas lesões hemisféricas unilaterais as principais alterações acometem o hemicorpo

contralesional. Manifestações primárias dos danos encefálicos como paresia ou plegia,

espasticidade e sequência de ativação muscular anormal, que produz movimentos em

sinergias anormais, são condições comuns pós-AVE37. As consequências clínicas e funcionais

pós AVE não são exclusivas nos membros contralesionais, as desordens ipsilesionais

manifestam alterações menos evidentes que podem contribuir para desajustes do controle

motor do membro superior e acarretar prejuízos sutis, mas que interferem na elaboração da

intervenção fisioterapêutica e podem restringir o processo de recuperação26, 40.

Os comprometimentos primários como a hemiplegia e espasticidade decorrentes de

danos neuronais de extensão variada, em topografias específicas podem ser classificados

como desordens na estrutura e função corporal e avaliados por meio de testes clínicos de

força41 e tônus muscular42 e da escala de avaliação sensório-motora de Fugl-Meyer43.

Entretanto, o quanto a severidade destes quadros se relaciona com a limitação da atividade

(por exemplo, a capacidade de realizar o movimento dirigido ao alvo e de associar

movimentos de alcance, pinça e encaixe, como no Purdue Pegboard Test44) e restrição na

participação (que pode ser medido por instrumentos desenvolvidos especificamente para as

particularidades da afecção, como a Escala de Impacto do AVE (Stroke Impact Scale – SIS), é

um tópico ainda em investigação.

Alguns estudos têm buscado relacionar aspectos de caracterização clínica (deficiência

da estrutura e funções do corpo) com a atividade e participação relativo aos membros

superiores contralesionais e ipsilesionais em indivíduos pós-AVE. Tais estudos, que avaliam

as repercussões de transtornos encefálicos unilaterais, especialmente nas doenças

encefalovasculares, apontam as limitações no controle destes segmentos e, a partir desses

achados procuram contribuir para a elaboração de programas terapêuticos adequados26-29, 40.

Smutok et al. (1989)29, procuraram caracterizar os membros superiores contra e

ipsilesionais em indivíduos destros com hemiplegia, em estudo cujos participantes eram

veteranos de guerra que haviam sofrido lesão hemisférica unilateral, de origem traumática. Os

          18 

 

participantes do estudo foram avaliados quanto ao seu desempenho nas atividades de vida

diária (determinado pelo grau de dependência no autocuidado, mobilidade, habilidades nas

tarefas domiciliares e na comunidade), no desempenho motor bilateral, força de pinça e

preensão, na coordenação motora (por meio do teste Purdue Pegboard Test), na execução de

movimentos rápidos (por meio de finger tapping), mediram o tempo de reação em tarefas

motoras finas e ainda a seletividade de movimentos do segmento parético (utilizando o

protocolo de análise de movimento Bobath). Os autores observaram que há relação entre o

desempenho e a capacidade funcional, de acordo com a lateralidade e volume da lesão

encefálica29. Entretanto, o estudo não estabelece relação entre as condições clínicas, o

desempenho no tempo de reação e a funcionalidade dos indivíduos após o dano hemisférico.

Além disso, os autores não relacionam tais características ao desempenho no movimento do

membro superior dirigido ao alvo29.

Schaefer, Haaland e Sainburg (2007)17 avaliaram as repercussões de lesões

hemisféricas unilaterais, pós-AVE, sobre o membro ipsilesional comparado a indivíduos

sadios, com ênfase na análise cinemática dos movimentos do membro superior dirigidos a um

alvo. Em relação ao segmento contralesional, os autores caracterizaram as condições sensório-

motoras por meio da escala de Fugl-Meyer e força muscular de preensão e pinça, com uso de

dinamômetro. Os resultados evidenciaram aumento no tempo de movimento nos indivíduos

com AVE, quando comparado aos controles, déficit na acurácia na posição final nos

indivíduos com dano no hemisfério direito e erros na modulação da amplitude de aceleração

nos indivíduos com danos a esquerda. Neste estudo o enfoque recaiu sobre as características

das alterações ipsilesionais relacionado com o lado do hemisfério acometido e o volume da

lesão. Não houve diferença significante nos resultados na relação ao volume da lesão. No

entanto, os tipos de alterações foram diferentes de acordo com o lado do hemisfério afetado.

Não houve especificação de áreas ou detalhamento da atividade e participação relativa ao

membro superior dos participantes envolvidos.

Em outro estudo semelhante e mais recente (2009)26 dos mesmos autores foram

analisados os efeitos do dano encefálico unilateral sobre os membros superiores. Entretanto,

foi realizada uma avaliação mais abrangente em razão de alguns participantes do estudo

anterior apresentarem apraxia ideomotora, condição que interferiu na execução dos testes. No

segmento contralesional foi feita a caracterização clínica da hemiparesia pela escala de Fugl-

Meyer, além da avaliação da compreensão da linguagem, e identificação de desordens como

apraxia e negligência. Também foram avaliados os aspectos cinemáticos do movimento

dirigido ao alvo, por meio das variáveis: tempo de reação e tempo de movimento, pico de

          19 

 

velocidade e erro absoluto, do membro ipsilesional. Os autores confirmaram os achados do

estudo anterior28. Novamente, a relação foi feita com volume da lesão encefálica e

lateralidade, sem envolver a influência destas condições na participação social do indivíduo

com transtorno neurológico.

Haaland et al. (2012)45, buscaram determinar em seu estudo se o padrão de preferência

de uso do membro superior pós AVE estava relacionado com a melhor funcionalidade diária.

Avaliaram 60 participantes, subdivididos em 2 grupos (30 AVE em hemisfério esquerdo e 30

AVE em hemisfério direito) e 52 controles. Foi utilizado para a caracterização da amostra, o

teste visual para identificação de negligência, a força de preensão do membro contralesional

foi mensurada por dinamometria, as condições sensório-motoras foram avaliadas pela escala

Fugl-Meyer, a funcionalidade foi medida pela escala de Avaliação do Impacto Funcional

(FIA). A caracterização da lesão foi efetuada pela análise de imagem de Ressonância

magnética e Tomografia computadorizada, além da mensuração do volume da lesão. Foram

utilizados acelerômetros, posicionados na face dorsal do punho bilateralmente, para medir o

uso dos membros durante a execução da FIA. Os resultados mostram que o aumento do uso

bilateral dos membros foi associado ao melhor desempenho nas atividades de vida diária, para

os dois grupos (AVE à direita e esquerda). Neste estudo não há uma análise do

comportamento motor, apenas uma abordagem sobre a funcionalidade do membro superior

pós AVE.

Mani et al. (2013)46 acreditam que há diferença nas características da deficiência de

membro superior de acordo com o hemisfério acometido, com base na lateralização motora.

Estas diferenças já foram evidenciadas nos membros ipsilesionais. Os autores propõem em

seu estudo, que os déficits contralesionais acompanham a especialização hemisférica. Para

tanto, avaliaram 18 participantes destros, pós AVE tanto de hemisfério direito quanto

esquerdo (9 por grupo), comparando-os com grupo controle composto por indivíduos sadios

(10 em cada grupo). Foram avaliadas as características sensório-motoras do membro

contralesional, por meio da escala de Fugl-Meyer (usada para classificar os grupos por

severidade de comprometimento), força de preensão pela dinamometria, realizaram também

teste de compreensão da linguagem, percepção viso-espacial, identificação de apraxia e por

último, a análise cinemática. A tarefa experimental realizada no estudo envolvia movimentos

dirigidos a três alvos, com disposição lateral, central e medial. Os participantes selecionados

possuíam escore entre 46 e 58 pontos na escala de Fugl-Meyer, o que evidencia um estudo em

indivíduos com comprometimento leve e moderado, em condições de realizar os movimentos

da tarefa experimental com o membro contralesional. Foi avaliada a topografia e o volume da

          20 

 

lesão encefálica por meio de imagem de Ressonância magnética e não houve diferença entre

os grupos quanto ao volume da lesão e em todos os participantes houve comprometimento de

uma das áreas sensório-motoras relacionadas com o controle de movimento. Os resultados do

estudo mostram a influência da severidade dos déficits sobre o desempenho no movimento

dirigido ao alvo, na análise de erro. No estudo, no entanto, não é abordada uma relação destes

prejuízos com a funcionalidade do membro superior no cotidiano do indivíduo.

Em estudos com enfoque mais clínico, foram observadas as implicações das

disfunções relativas a estrutura e função corporal decorrentes do AVE sobre a atividade e

participação. Harris e Eng (2007)47 buscaram determinar a relação entre as desordens de

membro superior contralesional com o desempenho de tarefas do cotidiano (atividade e

participação) em 93 indivíduos acometidos por AVE, há pelo menos 1 ano. Os instrumentos

de medida adotados foram: escala modificada de Ashworth; força de preensão, força

isométrica de flexores e extensores de cotovelo e punho, além de flexores e abdutores de

ombro, por meio de dinamometria; avaliação de sensibilidade superficial, com uso de

monofilamentos; Inventário resumido de dor (com enfoque em membro superior, ombro e

mão); Inventário Chedoke de atividade de braço e mão e Motor Activity Log, para avaliar o

desempenho do membro superior em atividades de vida diária (atividade) e seguindo o

modelo da CIF utilizaram o Índice de reintegração a vida normal, para avaliar a participação.

Observaram forte correlação entre força de preensão, intensidade da paresia de membro

superior e tônus muscular com as variáveis de atividade, porém com baixa relação com a

participação. Foi observado ainda que a força de membro superior representa 87% da variação

do Chedoke e 78% da variação da Motor Activity Log. Os autores concluíram que o tônus

muscular aumentado e o desempenho do membro superior nos testes de atividade não

demonstraram relação com o desempenho na participação. Neste estudo, a preocupação dos

autores foi identificar quais desordens clínicas que modificam a estrutura e função corporal

mais influenciam o desempenho nas atividades e participação social dos indivíduos

acometidos por AVE. Não realizaram análise de possíveis desordens do membro superior

ipsilesional, nem análise do comportamento motor e não foi estabelecida relação com regiões

neurais específicas. No entanto, houve uma evidente preocupação com a avaliação da

funcionalidade dos indivíduos acometidos.

Seguindo o modelo da CIF, Faria-Fortini et al. (2011)48 analisaram a contribuição das

diferentes desordens específicas de membro superior decorrentes do AVE, como: paresia, dor

em ombro e déficit sensorial sobre a funcionalidade. O objetivo do estudo foi identificar as

relações entre as variáveis de estrutura e função corporal, atividade e participação e

          21 

 

determinar qual destas melhor explica a atividade e participação em 55 indivíduos com AVE

em fase crônica. De acordo com o modelo da CIF, as desordens avaliadas relativas a estrutura

e função corporal foram: força muscular de preensão e pinça lateral, de flexores e extensores

de punho e cotovelo e flexores de ombro (dinamometria), cognição (Mini exame do estado

mental), dor em ombro (questionário Shoulder-Q) e sensibilidade tátil. A atividade foi

avaliada por meio do Inventário Chedoke, Teste de avaliação dos membros superiores em

idosos (TEMPA, versão brasileira), Nine Hole Peg e Box Plot Test e a participação pela

análise de qualidade de vida por meio da versão brasileira do Stroke Specific Quality of Life

Scale (SSQOL)48. O principal achado foi a influência do quadro doloroso em ombro sobre a

restrição na participação. Apesar deste estudo ter demonstrado a relação entre os vários

domínios da CIF e a participação do indivíduo após o AVE, ainda não é claro quais fatores

interferem na restrição do desempenho funcional relacionado ao membro superior pós AVE.

Será que existe uma relação entre a percepção do indivíduo sobre sua restrição no

desempenho relativo ao membro superior?

Portanto, por esta revisão da literatura17, 26, 29, 45, 47-49 não foram encontrados estudos

que fizessem uma caracterização clínica abrangente das limitações da atividade e restrições

de desempenho e o comportamento motor e que estabelecessem ainda, a relação destas

variáveis com a atividade e participação relativa ao membro superior em indivíduos pós-

AVE, analisando a percepção do próprio indivíduo sobre a restrição da sua funcionalidade.

1.4 Objetivos

1.4.1 Objetivo Geral

O objetivo deste estudo foi analisar a condição da estrutura e função corporal e a

atividade (capacidade funcional) em indivíduos com diferentes níveis de restrição no

desempenho relativo ao membro superior pós- AVE.

          22 

 

1.4.2 Objetivos Específicos

Comparar a condição de estrutura e função corporal relativa ao membro superior em

indivíduos com restrição leve e grave pós-AVE.

Quanto maior for a severidade da paresia e espasticidade, maior será limitação sobre a

capacidade funcional evidenciada nas atividades do cotidiano e restrição na participação.

Comparar a atividade relativa ao membro superior em indivíduos com restrição leve e

grave pós-AVE.

A capacidade funcional medida pelo Purdue Pegboard Test e pelo movimento dirigido

ao alvo será melhor nos indivíduos com restrição leve, o que demonstra as implicações da

atividade sobre o desempenho do indivíduo.

Analisar a relação entre a condição de estrutura e função corporal, a atividade e a

participação relativos ao membro superior em indivíduos pós-AVE.

A deficiência da estrutura e função corporal, como: paresia, espasticidade e o escore

da escala de Fugl-Meyer terão relação direta com as limitações da atividade, contribuindo

negativamente para o desempenho funcional do membro superior (participação). Além disso,

espera-se verificar que a limitação na execução das tarefas funcionais (atividade)

influenciarão negativamente sobre o desempenho funcional do indivíduo.

Identificar possíveis fatores relacionados com a restrição do desempenho do membro

superior pós-AVE.

A severidade da deficiência na estrutura e função corporal, como: intensidade da

paresia, espasticidade e perda de controle seletivo de movimento (medido pela escala de

Fugl-Meyer) serão fatores que interferem para os diferentes graus de restrição do desempenho

membro superior pós-AVE.

          23 

 

2.MÉTODO

2.1 Desenho do estudo e aspectos éticos

 

Trata-se de um estudo observacional, de delineamento transversal. Os dados foram

coletados nas clínicas de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID e da

Universidade Santa Cecília – UNISANTA, em Santos e Universidade do Vale do Sapucaí

(Pouso Alegre – MG) .

Todos os procedimentos foram desenvolvidos de acordo com os requisitos da

Declaração de Helsinki e foram aprovados pelo Comitê de Ética da Universidade Cidade de

São Paulo com o protocolo nº 13508426B ( anexo 1).

2.2 Participantes

O estudo avaliou indivíduos com diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico. Os

critérios de inclusão dos participantes foram:

Indivíduos com doença encefalovascular de natureza Isquêmica ou

Hemorrágica;

Ocorrido há mais de 6 meses;

Adultos acima de 18 anos;

Único episódio, em regiões vascularizadas pelas artérias cerebral média e

anterior, constituindo o território vascular anterior, tanto direito quanto

esquerdo;

Destros, estabelecido por meio do Inventário de Edinburgh50, para

homogeneizar a dominância manual (80% de preferência) e permitir uma

análise quanto a influência distinta dos hemisférios cerebrais

Os critérios de exclusão no estudo foram:

Histórico de outras doenças neurológicas;

Afecção musculoesquelética de membro superior, identificada a partir do

relato do participante e avaliação físico-funcional específica;

          24 

 

Instabilidade clínica: Hipertensão arterial, Insuficiência cardíaca e respiratória

que limitem a realização de esforço físico;

Sinais clínicos de comprometimento do sistema nervoso periférico por

Diabetes Melito, como hipoestesia distal;

Indivíduos com afasia, apraxia e distúrbios de percepção que interferisse na

compreensão e execução dos testes;

Participantes que não tivessem exames de imagem, nem laudo para determinar

a região comprometida e excluir a existência de outros episódios.

Os participantes foram divididos em 2 grupos de acordo com o escore estabelecido

pelo domínio de função manual da Stroke Impact Scale (SIS)51, em que o escore mínimo de 5

pontos corresponde a maior restrição de desempenho e máximo de 25 pontos, que indica

ausência de restrição. Aqueles participantes com pontuação inferior ou igual a 10 pontos,

foram classificados em grupo com restrição grave e os com escore acima ou igual a 11 pontos,

foram classificados como grupo com restrição leve. Tal classificação foi estabelecida pelas

autoras deste estudo.

O território vascular anterior corresponde às áreas vascularizadas pelas artérias

cerebrais, média e anterior e a artéria coroidéa anterior. As estruturas e regiões vascularizadas

por estas artérias são: nervos ópticos, a retina, a porção anterior do hemisfério cerebral,

composta pelos lobos frontal, parietal e temporal anterior, além de parte dos plexos coróides

dos ventrículos, perna anterior da cápsula interna, hipocampo, parte do globo pálido, parte do

putâmen, corpo geniculado lateral, da amígdala e tálamo ventrolateral35.

2.2.1. Cálculo amostral

O calculo amostral foi feito pela análise da diferença entre duas médias independentes,

com base em estudos anteriores do nosso grupo com a mesma população e em artigos

publicados sobre o tópico29, 52, por meio do programa GPower versão 3.1.3. Para esta análise

foram consideradas as variáveis: Escala Fugl-Meyer (relativa à função sensório-motora pós-

AVE e tempo de movimento (TM - relativa ao movimento dirigido ao alvo do membro

superior). Para o cálculo foi utilizado um poder de teste de 80% e α=0,05. Em relação ao TM

          25 

 

foi encontrado um tamanho de amostra de 11 indivíduos por grupo; para a Escala de Fugl-

Meyer o tamanho da amostra encontrado foi de 22 indivíduos por grupo.

2.3. Procedimentos

Os participantes foram informados dos objetivos da pesquisa e em caso de aceitação

de participação, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os participantes foram avaliados quanto aos dados sócio-demográficos e clínicos e

aspectos relativos à atividade (capacidade funcional) e participação (desempenho funcional).

Para tanto, os seguintes instrumentos de medida foram utilizados.

2.3.1 Dados sócio-demográficos e clínicos

As características sócio-demográficas pesquisadas foram: idade, gênero, raça,

escolaridade, profissão, tempo de AVE, número de comorbidades, número de medicamentos,

possíveis complicações e tipo de acompanhamento clínico.

A partir de então foram aplicados instrumentos de medida estabelecidos com base na

estrutura da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).

2.3.2 Estrutura e função corporal

Uma série de testes clínicos foi aplicada para a caracterização da deficiência da

estrutura e função corporal do membro superior contralesional e possíveis comprometimentos

do membro superior ipsilesional. A ordem de aplicação dos testes, seguiu a sequência descrita

abaixo.

2.3.2.1 Avaliação de força muscular

Verificamos tanto a força de preensão palmar quanto a força de pinça nos segmentos

contra e ipsilesional. Foram realizadas 3 repetições consecutivas do teste e considerada a

média dos resultados41.

No teste de força de preensão palmar utilizou-se como instrumento de mensuração um

dinamômetro manual do modelo SH5001 (Saehan®). Os participantes foram adequadamente

          26 

 

posicionados sentados com o tronco apoiado e estável, membro superior a ser testado sobre

apoio, ombro em adução e posição neutra para a rotação, cotovelo fletido a 90º, antebraço em

posição neutra e punho com leve extensão, máximo de 30º, de acordo com o sugerido pela

Sociedade Americana de Terapia Ocupacional. A unidade de medida adotada foi kilograma

força (Kgf). O participante foi instruído a pressionar a manopla do equipamento com máxima

força41.

A testagem da força de pinça foi realizada por meio do dinamômetro Pinch Gauge

(Jamar®). Foram seguidos os mesmos princípios de posicionamento do teste anterior e foi

solicitado ao participante realizar a pinça com as polpas dos dedos polegar e indicador,

enquanto as articulações interfalangeanas dos dedos ficaram em discreta flexão. O

participante foi instruído a realizar a força máxima pressionando o equipamento41.

2.3.2.2 Avaliação do tônus muscular

Analisamos o tônus muscular por meio de exame clínico clássico proposto por

Bohannon e Smith (1987)42, a Escala de Ashworth Modificada. O participante foi posicionado

em decúbito dorsal sobre um tablado, adotando assim uma postura confortável. O mesmo foi

orientado a não executar contração muscular voluntária dos músculos do segmento avaliado e

então, o examinador realizou um movimento passivo articular no sentido oposto a ação do

músculo avaliado, ou seja, foi feito o alongamento muscular do grupo a ser examinado.

Realizamos o movimento de forma rápida, em cinco repetições sequenciais para

estabelecermos a média da graduação, de acordo com os preceitos para a mensuração da

alteração tônica, em que zero corresponde a tônus normal e grau 4 o segmento permanece fixo

em flexão ou extensão. A diferença da modificação da graduação em relação à escala original

é a presença do grau 1+, que representa uma ligeira resistência, evidenciada por uma tensão,

seguida de resistência mínima em menos da metade do arco de movimento42.

Os músculos flexores de cotovelo e flexores de punho do membro contralesional,

foram os grupos musculares avaliados em nosso estudo. Os músculos testados foram

posicionados em seu limite de encurtamento para em seguida aplicarmos o alongamento e

alcançarmos a excursão funcional total do grupo avaliado. A opção de manter os participantes

em decúbito dorsal, além de seguir os preceitos dos autores, evita as influências de

instabilidade postural42.

          27 

 

Há diversos questionamentos sobre a confiabilidade da escala modificada de

Ashworth. No entanto, estudos indicam que apesar de ser um exame clínico, atinge uma

concordância de 86,7% entre os examinadores42. Em outro estudo que propõe avaliar a

confiabilidade da escala como instrumento de medida da espasticidade pós AVE, os achados

mostram confiabilidade muito boa tanto inter-examinadores (Kw=0,84) quanto intra-

examinadores (Kw=0,83)53, relacionado especificamente aos flexores de punho e cotovelo os

resultados são ainda mais expressivos, Kw=0,73-0,96 e Kw=0,77-0,94, para confiabilidade

inter e intra-examinadores, respectivamente54. Este achado é relevante, pois é um meio de

avaliação clínica confiável e sem custos para aplicação.

2.3.2.3 Avaliação da percepção

Utilizamos o Motor-Free Visual Perception Test (MVPT), terceira edição, que avalia a

percepção visual, mais especificamente: discriminação visual, figura a fundo, relações

espaciais e memória visual. Este teste foi originalmente desenvolvido para avaliar crianças,

porém foi expandido para a avaliação de adultos. É constituído por 36 testes de identificação

visual, sem necessidade de atividade motora, de fácil pontuação, que tem como principal

intenção fazer uma triagem das habilidades perceptivas visuais55. É constituído por figuras

tridimensionais apresentadas na mesma folha ou em diferentes folhas. Em cada folha há a

apresentação de uma figura e quatro opções de resposta, dispostas em A, B, C e D,

distribuídas da esquerda para direita nesta ordem. O participantes apontam a opção desejada e

é atribuído um ponto para cada resposta correta, constituindo um escore de 0 a 36 pontos. A

previsão de duração do teste é de 6 a 30 minutos55.

Possui excelente confiabilidade teste reteste (r=0,92) com 34 dias de diferença entre as

avaliações em adultos55. Não foi estabelecida uma nota de corte para classificação de

desempenho no teste, apenas há a indicação de que quanto maior a pontuação melhor é a

percepção visual.

2.3.2.4 Mini exame do estado mental

O mini exame do estado mental (MEEM) foi o instrumento de medida adotado para

identificação de declínio cognitivo dos participantes. Este avalia as capacidades de cálculo,

memória, linguagem, orientação espacial e temporal. É composto por 11 itens e seu escore

          28 

 

máximo é de 30 pontos, ou seja, quanto melhor o desempenho mais elevada é a pontuação.

Foi desenvolvido originalmente por Folstein (1975)56 e neste estudo foi considerado o escore

de acordo com o grau de escolaridade do indivíduo, alinhado as sugestões de aplicação do

MEEM no Brasil57. O teste cumpre sua finalidade de rastrear déficits cognitivos e possíveis

modificações da condição cognitiva ao longo do tempo, porém não deve ser um instrumento

utilizado para a realização do diagnóstico de demência 58.

A média de pontuação relacionada à escolaridade é de 13 pontos para não

alfabetizados, 18 pontos para baixa e média escolaridade, 26 pontos para alta escolaridade

(acima de 8 anos)59. Há diversos fatores que podem interferir no resultado do teste, além da

escolaridade, aspectos como idade, cultura e condições sócio-econômicas devem ser levados

em consideração60. Portanto, a escala deve ser analisada de forma criteriosa em um contexto

amplo que envolve a avaliação do indivíduo.

2.3.2.5 Escala de Fugl-Meyer

Trata-se de um instrumento de avaliação da recuperação sensório-motora, de caráter

quantitativo, desenvolvido especificamente para analisar indivíduos hemiplégicos ou

hemiparéticos, que sofreram AVE. É utilizado tanto na prática clínica quanto em pesquisa.

Possui cinco domínios, subdivididos em 226 itens: função motora de membro superior (escore

máximo de 66 pontos) e de membro inferior (escore máximo de 34 pontos), função sensorial

(escore total de 24 pontos), equilíbrio (escore máximo de 14 pontos), amplitude de

movimento articular (escore máximo de 44 pontos) e dor ao movimento articular (escore

máximo de 44 pontos); perfazendo um escore máximo total de 226 pontos. Cada item é

pontuado de 0 a 2, o escore 0 o indivíduo não consegue realizar o teste, 1 realiza parcialmente

e 2 realiza plenamente o teste43.

A escala de Fugl-Meyer é indicada como instrumento de medida para a estrutura e

função corporal, de acordo com o modelo da CIF8, pois avalia a produção de movimentos de

forma seletiva envolvendo aspectos como força muscular capaz de produzir mobilidade

articular ativa e a coordenação de movimentos.

Os princípios da utilização da escala seguem os estágios evolutivos descritos por

Brunnstrom, que estabelece uma sequência para a recuperação motora. A motricidade

voluntária é retomada após a atividade reflexa, posteriormente há a dependência de

          29 

 

movimentos sinérgicos, em seguida possivelmente o movimento ativo é restabelecido, ainda

com alguma ação reflexa anormal e por último a função motora é restaurada43.

É um instrumento confiável na detecção de melhora funcional do membro superior

após intervenção fisioterapêutica. Em estudo de intervenção por meio de treinamento

robótico, foi realizada avaliação de responsividade e correlação entre diversos instrumentos

de medida clínica e de desempenho funcional e a Escala Fugl-Meyer. Esta mostrou alta

correlação e boa responsividade em uma análise comparativa com Escala do Estado Motor e

Teste de pesquisa da função do membro superior61.

O teste da função motora do membro superior é a seção deste domínio mais

frequentemente relatada na literatura e possui alta confiabilidade para o escore máximo.

Quando a versão brasileira do manual de aplicação foi utilizada como referência por dois

examinadores apresentou coeficiente de correlação intraclasse (CCI) de 0,98, considerado

excelente62.

A versão brasileira bem como o estudo de confiabilidade intra e inter-examinadores

foi desenvolvido por Maki et al.63, que avaliaram 50 indivíduos acometidos por AVE, em fase

crônica e identificaram forte correlação entre os avaliadores para o escore total da escala. Foi

observado ainda, alta concordância para todos os itens das subescalas e o maior índice de

correlação teste-reteste (0,98) foi para a avaliação do função motora do membro superior63.

Foi adotada neste estudo o escore relativo a todos os aspectos avaliados de membro

superior. Função motora do membro superior totalizando 66 pontos no escore máximo,

composto por avaliação da motricidade reflexa, sinergia flexora e extensora, movimentos com

e sem sinergia, atividade reflexa normal, controle de punho e mão e coordenação motora.

Esta pontuação é acrescida das avaliações da mobilidade passiva e dor ao movimento, 24

cada, sensibilidade 12 (4 para a exterocepção e 8 propriocepção) que completam a medida de

recuperação para o membro superior acometido, totalizando 126 pontos43.

2.3.3 Avaliação da atividade (capacidade funcional)

2.3.3.1 Movimento dirigido ao alvo

 

  Foi desenvolvido por nosso grupo, em estudo anterior64, um aparato experimental que

analisa o comportamento motor de movimentos dirigidos ao alvo. Consideraremos este teste

como uma avaliação de atividade, pois a tarefa envolvida requer associação de aspectos

          30 

 

sensoriais, motores e de coordenação em um contexto controlado, em que são avaliadas

variáveis de planejamento e execução do movimento voluntário

Os participantes foram posicionados sentados à mesa, em uma cadeira regulável na

altura, que propiciasse apoio total ao tronco, conforme a figura 1a. Os mesmos foram

estabilizados à cadeira, por meio de um colete ajustado anteriormente ao tronco, limitando

com isso movimentos do tronco durante a realização do teste.

A mesa posicionada a frente do participante, estava na altura adequada para apoio dos

antebraços. Os ombros foram mantidos em posição neutra para a rotação, próximos ao tronco

e cotovelos fletidos a 90°. O posicionamento descrito teve a finalidade de proporcionar

estabilidade ao participante e que este pudesse realizar apenas movimentos com o membro

superior analisado.

À mesa havia uma mesa digitalizadora, conforme figura 1b, de 12X12 polegadas

(WACOM Intuos 2®) e um monitor de 15 polegadas marca Samsung®, posicionado na altura

dos olhos. Estes equipamentos estavam conectados a um laptop (HP AMD Turion® 64), pelo

qual foi controlada a tarefa do teste, os dados obtidos foram analisados por meio do Software

LabView® 9.0. O pesquisador permaneceu atrás do participante para não interferir no teste e

a sala de aplicação possuía isolamento acústico parcial, evitando estímulos distratores.

Figura 1 a: Equipamentos utilizados para a análise do movimento dirigido ao alvo; Figura 1 b: Mesa

digitalizadora, monitor com a apresentação dos alvos

          31 

 

Após o posicionamento adequado do participante, o teste era iniciado. O teste

consistiu na execução de movimento dirigido ao alvo a partir de um ponto inicial pré-

estabelecido. O participante realizou a preensão de uma ponteira e através do contato desta na

superfície sensível da mesa digitalizadora realizou os movimentos, tanto para alvos

ipsilaterais quanto contralaterais. Na tela do monitor estavam representados os alvos, em um

total de três. O mais inferior foi considerado o ponto inicial e dois alvos foram posicionados

acima a 45° à esquerda e à direita do ponto inicial. A distância dos alvos era de 12 cm e o

tamanho de 1 cm de diâmetro (figura 2).

Figura 2. Representação da apresentação do ponto inicial (inferior) e dos alvos utilizados na avaliação da

atividade do membro superior no movimento dirigido ao alvo

 

A instrução dada ao participante foi para executar o movimento o mais rápido

possível, a partir do estímulo imperativo. Este estímulo foi determinado pela mudança da cor

branca para a cor verde (durante 300 ms) do alvo a ser atingido, a partir do qual o indivíduo

iniciou o movimento. Foram executadas 20 tentativas válidas para os alvos, de forma

randomizada. Em caso de erros por antecipação (tempo de reação menor do que 100 ms),

omissão ou direção, a tentativa foi repetida ao final do bloco. O participante realizou o teste

com o membro superior direito e esquerdo, em ordem randomizada.

A trajetória do ponto de contato (ponteira) sobre a mesa foi gravada com uma

frequência de 300 Hz. O armazenamento dos dados e análise foi realizado por programação

desenvolvida em ambiente LabView 2010 (National Instruments). Inicialmente, as séries de

tempo em x e y foram filtradas a 10 Hz com filtro passa-baixa de segunda ordem. O início e o

término de cada teste foi definido usando 5% do pico de velocidade da trajetória. Foram

analisados o tempo de reação, tempo de movimento, erro variável resultante e suavidade do

movimento, nos movimentos dirigidos a alvos ipsilaterais e contralaterais. O tempo de reação

          32 

 

(em milissegundos) foi definido como o tempo entre o início do estímulo imperativo até o

início do movimento da ponteira sobre a superfície e o tempo de movimento (em

milissegundos), como o intervalo de tempo entre o início e o final do movimento. O erro

variável resultante (em centímetros) é uma medida de variabilidade tanto para as direções

médio-lateral quanto ântero-posterior, calculado como Evr = raiz (do erro variável na direção

médio-lateral ao quadrado, somado ao erro variável na direção ântero-posterior ao quadrado)

para avaliar o quanto os participantes atingiram acuradamente os alvos e a suavidade (em

unidades de movimento) foi avaliada computando o número de vezes que a aceleração cruzou

o zero (positivo para o negativo e vice-versa). A média entre as tentativas foi computada para

cada variável dependente e usada para análise estatística.

2.3.3.2 Purdue Pegboard Test

Purdue Pegboard Test 32020 foi produzido pela Companhia Lafayette de

Instrumentos (Lafayette, USA) desenvolvido inicialmente para a seleção de trabalhadores na

indústria, pois é um teste específico para a análise de movimentos gerais de membro superior

e para movimentos de coordenação dos dedos em tarefas de montagem44. O teste permite

verificar a capacidade de execução de alcance, preensão e manipulação dos objetos. Desta

forma, foi utilizado como uma medida de atividade.

Passou a ser utilizado por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais durante o processo

de avaliação e na pesquisa das seguintes alterações: déficits de aprendizado, dislexia e

incapacidade funcional decorrente de dano neurológico44. O teste é aplicado com diferentes

enfoques de avaliação de indivíduos com diversas afecções neurológicas e em diferentes

populações, como indivíduos com Síndrome do túnel do carpo65.

O Purdue Pegboard Test foi um instrumento utilizado para a análise de desordens

táteis, de percepção e das habilidades motoras dos membros superiores ipsilesionais e

contralesionais em indivíduos após lesões hemisféricas unilaterais, por AVE e encefalopatia

não-progressiva (PC)66. Os resultados de medida estabelecidos por meio do Purdue Pegboard

Test, indicam que o membro superior contralesional apresenta déficits sensoriais e de

resolução espacial e que as habilidades motoras foram preservadas no MSI. No entanto, não

foi observada relação entre os déficits sensoriais e a habilidade no MSC (r = 0.126; p =

0.572)66.

          33 

 

A aplicação seguiu o padrão proposto pelas recomendações do manual. Primeiro o

participante recebeu as instruções e fez um primeiro teste para familiarização. O participante

realizou com os dois membros superiores, iniciando pela mão direita, depois esquerda e em

seguida com as duas44. O participante foi posicionado da mesma forma que no teste anterior.

O material do Purdue Pegboard Test, a placa de teste com os locais de encaixe e os pinos

(figura 3) foram dispostos sobre a mesa. Foi solicitado que o participante encaixasse os pinos

o mais rápido possível nos locais indicados, durante um período de 30 segundos. Foi contado

1 ponto para cada acerto. A pontuação mínima de encaixe, em média para indivíduos sadios é

de 13 pinos e máxima de 22 pinos com a mão direita e com a esquerda é de 11 a 20 pinos.

Quando realizado bilateralmente estes valores são reduzidos em 2 encaixes (10 a 18)44.

Figura 3: Purdue Pegboard Test (placa de teste e pinos)

2.3.4 Avaliação da participação (desempenho funcional)

2.3.4.1 Escala de Impacto do AVE (Stroke Impact Scale)

A Escala de Impacto do AVE (SIS), anexo 2, foi desenvolvida por Pamela Duncan et

al. (1999)51 na University Kansas Medical Center (Duncan PW, Wallace D, Lai SM et

al.,1999) com a finalidade de avaliar a funcionalidade de forma ampla, tanto na prática clínica

quanto para a pesquisa. É um instrumento de medida de desempenho funcional (participação)

          34 

 

do indivíduo sob sua percepção frente às condições decorrentes do AVE, como as

modificações ao longo do processo de evolução e quanto ao grau de recuperação51.

A SIS é uma medida de auto relato, composta por oito domínios subdivididos em 64

itens (força, função manual, atividade de vida diária, mobilidade, comunicação, memória,

emoção e pensamento, e participação). Cada item recebe uma pontuação de 1 a 5, sendo a

pontuação mais alta considerada de melhor resultado. Nosso enfoque sobre a participação foi

estabelecido em razão das implicações das afecções neurológicas sobre a funcionalidade. Para

tanto, avaliamos 5 domínios dos 8 contidos na escala, relativo a força muscular mensuramos

apenas membro superior e os restantes foram avaliados de forma completa. A pontuação de

acordo com os domínios é distribuída da seguinte forma: força muscular específica para

membro superior (5 a 10 pontos); função manual (5 a 25 pontos); mobilidade (9 a 45 pontos) ;

atividades de visa diária (10 a 50 pontos); participação social (8 a 40 pontos), perfazendo um

escore máximo para estes 5 domínios de 170, com escore mínimo de 37 pontos. Além dos

domínios citados, há ainda a mensuração da recuperação. O indivíduo classifica, relativo a sua

percepção, a recuperação do quadro em porcentagem. A pontuação estabelecida é de zero,

para ausência de recuperação e 100 para recuperação total51.

No Brasil foram avaliadas suas propriedades psicométricas em estudo desenvolvido no

Centro de Reabilitação do Hospital Sarah de Brasília, com 174 participantes pós AVE. O

efeito máximo da SIS foi observado no domínio comunicação, a consistência interna do SIS

foi satisfatória (Cronbach 0,94) e o domínio de menor consistência interna foi emoção. Os

coeficientes de correlação variaram entre 0,48 (emoção) a 0,94 (função manual). Houve

relação significante entre os domínios físicos da SIS e outras escalas, como a escala de Rankin

modificada e Índice de Barthel. A versão utilizada neste estudo brasileiro foi a 3.0 e se

mostrou adequada na avaliação das consequências do AVE na sua diversidade, por apresentar

satisfatória consistência interna, confiabilidade teste-reteste e validade de constructo67.

No presente estudo utilizamos o domínio função manual para a classificação dos

participantes em relação à restrição leve (5 a 10 pontos) e grave (11 a 25 pontos) da

funcionalidade relativa ao membro superior.

2.4 Análise dos Dados

Os dados demográficos, clínicos e funcionais dos grupos estudados foram analisados

por meio de estatísticas descritivas para as variáveis quantitativas e por meio de análise de

          35 

 

frequência para as variáveis qualitativas. A normalidade e homogeneidade da variância dos

dados foi testada pelos testes de Shapiro-Wilk e Levene, respectivamente. A comparação de

possíveis diferenças entre grupos para as variáveis numéricas, foi realizada por meio do teste

T de Student (distribuição normal) e de Mann-Whitney (distribuição não-normal) e para a

comparação entre grupos das variáveis categóricas, foi utilizado o teste qui-quadrado

A fim de estabelecer uma categorização do desempenho do movimento dirigido ao

alvo para cada participante para as quatro variáveis cinemáticas analisadas, foi realizada

análise de cluster. A análise de cluster pretende organizar grupos homogêneos de desempenho

em uma determinada variável entre os participantes, diferenciando-os do restante68. Nesta

análise, para os participantes que não foram capazes de realizar o movimento dirigido ao alvo

com o membro superior contralesional (devido à hemiparesia), os valores médios dos

participantes com este membro superior, considerados como “missing”, foram substituídos

pela média mais ou menos dois desvios-padrão (dependendo da variável) do grupo para

aquela condição, estabelecendo-se, desta forma, o pior desempenho possível para aquela

condição. A média para cada sujeito em todas as condições testadas foi calculada e o cluster

encontrado a partir das médias dos participantes de todos os grupos. Para cada variável, duas

categorias de desempenho foram encontradas: bom e ruim, e os participantes categorizados

em relação a este desempenho.

Para verificar uma possível relação entre as variáveis estudadas (nos diversos

domínios) foi realizado o Teste de Correlação de Pearson. O tamanho do efeito foi

determinado pelo valor de r, no qual um coeficiente de correlação 0 significa que não existe

efeito e um valor 1 significa que o efeito é perfeito. Foi estipulado, de acordo com Field

(2009)68, que até r= 0,10, o efeito é pequeno, até r= 0,30 é médio e acima de r= 0,50, o efeito

é grande.

Depois das análises univariadas, foi realizada uma análise de regressão logística a fim

de se compreender se a percepção do indivíduo em relação à sua restrição está relacionada à

características específicas da estrutura e função corporal e à sua atividade. Variáveis com

possível associação (p<0,01) foram incluídas no modelo de regressão logística multivariada.

Como não existem estudos prévios que apontem previsores confiáveis para a restrição de

membro superior, o método Forward foi o escolhido para a análise.

Valores de probabilidade menores do que 0,05 foram considerados estatisticamente

significantes. As análises foram realizadas por meio do programa estatístico SPSS 19.0.

          36 

 

3. RESULTADOS

A partir da seleção inicial obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão adotados,

foram analisados um total de 224 participantes e incluídos 36 para a aplicação dos

procedimentos de avaliação. Destes casos 2 foram excluídos por não conseguirem realizar a

avaliação do movimento dirigido ao alvo em virtude de déficit perceptual. Os 34 participantes

selecionados foram divididos em dois grupos, de acordo com o escore da função manual da

SIS: 19 participantes foram incluídos no grupo com restrição grave (destes 11 com AVEE e 8

com AVED) e 15 no grupo com restrição leve (6 com AVEE e 9 AVED). Os participantes

avaliados e incluídos no estudo estão detalhados na figura 4.

Figura 4. Fluxograma com a descrição da seleção dos participantes

Os dados sócio-demográficos e clínicos dos participantes estão representados na tabela

1. A média de idade dos participantes foi 58,5±9,6 anos, mínimo de 27 anos e máximo de 73

          37 

 

anos. Na análise não foi observada diferença entre os grupos, quanto ao sexo [x2(1)= 0,27; p=

0,6], tipo de AVE [x2(1)= 2,52; p= 0,1] e tempo de AVE [t(32)= 0,03; p= 0,9].

Tabela 1. Dados sócio-demográficos e clínicos dos participantes

Os 34 participantes conseguiram realizar todos os testes propostos. Relacionado a

força muscular de membro superior, observou-se a média de 5,7±2,6 pontos (mínimo de 2 e

máximo de 10 pontos); relativo a função manual, com média de 10,8±6,5 pontos (mínimo de

5 e máximo de 25 pontos); relacionado ao escore total da SIS observou-se média de 110,3±29

pontos (mínimo de 53 e máximo de 155 pontos) e por último foi avaliada a percepção de

recuperação pela SIS, com uma média de recuperação de 62,6% (±22,1) com o mínimo de

10% e máximo de 100%.

Os resultados da SIS por grupo estão expressos na tabela 2. Na análise foi observada

diferença entre os grupos para as variáveis da SIS. O grupo com restrição leve obteve melhor

desempenho para todas as variáveis, força muscular de membro superior [U=81,5; p= 0,003],

função manual [U= 0,00; p< 0,001], escore total [U=71,5; p= 0,01] e percepção de

recuperação [U=78; p= 0,02]. 

          38 

 

Tabela 2. Dados relativos a participação social (SIS) dos grupos estudados

Na tabela 3 estão representados os resultados relacionados a estrutura e função

corporal, bem como a atividade. Foi observada diferença entre os grupos, para a força de

preensão do membro contralesional [U=49; p= 0,01] e para a força de pinça relacionada

também ao membro contralesional [U=75,5; p= 0,001], com melhores escores para o grupo

com restrição leve em relação ao grupo com restrição grave. Não foi observada diferença

entre as medidas de força tanto de preensão quanto de pinça do membro superior ipsilesional

nos diferentes grupos.

Quanto a escala de Fugl-Meyer relativo ao escore de membro superior, houve

diferença entre os grupos [U=28,5; p< 0,001] e no escore total [U=17,5; p< 0,001]. O grupo

com restrição grave apresentou pior desempenho nas duas medidas. As medidas de tônus não

foram diferentes entre os grupos, tanto para flexores de cotovelo com [x2(3)= 4,3; p= 0,22],

como para flexores de punho com [x2(3)= 7,1; p= 0,06]. Uma característica predominante foi

a prevalência da severidade tônica nos flexores de punho, 7 participantes com grau 3 (maior

graduação entre os participantes dos dois grupos) em relação aos flexores de cotovelo, com 3

participantes, não havendo diferença quando comparado nos dois grupos. Em contrapartida, 9

participantes não possuíam espasticidade nos flexores de cotovelo.

Na análise dos dados relacionados a atividade observou-se diferença entre os grupos

[U=103; p= 0,002] para Purdue Pegboard Test realizado pelo membro contralesional e para o

mesmo teste executado bilateralmente [U=69,5; p= 0,002], o desempenho nos dois testes foi

melhor no grupo com restrição leve. Não foi observada diferença entre os grupos para Purdue

Pegboard Test realizado pelo membro ipsilesional.

A avaliação da percepção, por meio do MVPT, não mostrou diferença entre grupos. O

mesmo foi observado no exame cognitivo com o MEEM.

          39 

 

Tabela 3. Dados clínicos relativos a estrutura e função corporal e atividade por grupo com

média (mínimo e máximo)

3.1 Classificação do movimento dirigido ao alvo por nível de desempenho (análise de

Cluster)

Para cada variável de desempenho analisada do movimento dirigido ao alvo, foram

estabelecidos 2 clusters ao redor dos valores, classificando-os em níveis de desempenho,

rápido (296 ms) e lento (460 ms), expresso na tabela 4. A partir dos níveis estabelecidos por

clusters, a frequência de participantes foi de 21 participantes para o cluster lento (15 para o

grupo com restrição grave e 6 participantes para o grupo com restrição leve) e 13 participantes

para o cluster rápido (4 para o grupo com restrição grave e 9 participantes para o grupo com

restrição leve). A comparação mostrou haver diferença na distribuição de participantes por

          40 

 

clusters entre os grupos, com um número maior de participantes com restrição grave para o

cluster lento [x2(1)=5,38; p= 0,02].

Tabela 4. Classificação por clusters do TR apresentado pelos participantes do estudo, por

grupo, no movimento dirigido ao alvo

A análise por cluster para o TM determinou dois níveis de desempenho ao redor dos

valores em rápido (214 ms) e lento (1011 ms), para execução do movimento, conforme a

tabela 5. A partir destes níveis a distribuição da frequência de participantes de cada grupo foi

de 23 participantes para o cluster lento (16 para o grupo com restrição grave e 7 participantes

para o grupo com restrição leve) e 11 participantes para o cluster rápido ( 3 participantes para

o grupo com restrição grave e 11 participantes para o grupo com restrição leve). A

comparação demonstrou haver diferença na distribuição de participantes por cluster entre os

dois grupos, com um número maior de participantes com restrição grave no cluster lento

[x2(1)= 5,39; p= 0,02].

Tabela 5. Classificação por clusters do TM apresentado pelos participantes do estudo, por

grupo, no movimento dirigido ao alvo

Para a análise da acurácia, avaliada por meio do Evr, foram estabelecidos dois clusters

ao redor dos valores, classificando-os em acurado (0,13 cm) e inacurado (0,71 cm), expressos

na tabela 6. A partir destes níveis a distribuição de participantes foi de 30 para o cluster

          41 

 

inacurado (15 participantes tanto para o grupo com restrição grave quanto para o grupo com

restrição leve) e 4 participantes para o cluster acurado (4 participantes do grupo com restrição

grave e nenhum componente do outro grupo). A comparação demonstrou não haver diferença

na distribuição de participantes por cluster entre os grupos [x2(1)= 3,57, p= 0,05].

Tabela 6. Classificação por clusters do Evr apresentado pelos participantes do estudo, por

grupo, no movimento dirigido ao alvo

A análise da suavidade do movimento, expresso em unidades de movimento (u.m.),

determinou dois clusters ao redor dos valores, classificando-os em movimento com maior

suavidade (1,5 u.m.) e com menor suavidade (11,5 u.m.), expressos na tabela 7. A partir dos

níveis estabelecidos a distribuição de participantes foi composta por 32 participantes no

cluster com maior suavidade (18 participantes para o cluster com restrição grave e 14

participantes para o grupo com restrição leve) dois participantes com menor suavidade,

distribuídos um em cada grupo. A comparação demonstrou não haver diferença na

distribuição de participantes por cluster entre os grupos [x2(1)= 0,30; p= 0,86].

Tabela 7. Classificação por clusters da suavidade apresentado pelos participantes do estudo,

por grupo, no movimento dirigido ao alvo

          42 

 

3.2 Análise de correlação entre os domínios de estrutura e função corporal com

atividade e participação

Na análise de correlação entre as diferentes variáveis e a variável dependente (SIS

função de membro superior) que representa a medida de participação, foi identificada

correlação de grande efeito, entre diversas variáveis clínicas e funcionais. Houve correlação

entre as variáveis de estrutura e função corporal, como observado entre a força de preensão

contralesional (r=0,56; p<0,01), o escore da escala de Fugl-Meyer de membro superior (r=

0,69; p= 0,000), escore total da Fugl-Meyer (r= 0,75; p<0,01), Purdue Pegboard Test

contralesional (r=0,55; p= 0,001) e realizado bilateralmente (r= 0,53; p=0,001) com SIS

função de membro superior, conforme expresso na tabela 8.

Tabela 8. Coeficiente de correlação de Pearson entre as variáveis estrutura e função/atividade

e SIS função de membro superior

          43 

 

3.3. Análise de Regressão Logística

A partir das análises univariadas, as variáveis a seguir entraram no modelo de regressão

logística:

Variável dependente: Restrição grave (SIS ≤ 10 pontos): Sim/Não

Variáveis independentes: Força de preensão contralateral, Escore na escala de Fugl-Meyer

(membro superior), Purdue Pegboard Test contralesional e a Classificação por cluster do

TR e TM. Além disso, foi incluído no modelo o hemisfério cerebral acometido.

No modelo inicial obtido, todas as variáveis não incluídas afetariam significativamente o

modelo (p < 0,05) exceto o hemisfério cerebral acometido (p= 0,30), como mostra a tabela 9.

Por este modelo inicial, a previsão correta em relação aos casos terem restrição leve ou grave

ocorre em 56% dos casos.

Tabela 9. Modelo inicial da análise de regressão logística (tabela de classificação)

SIS_REST_GRAVE≤ 10 19 0 100SIS_REST_LEVE ≥ 11 15 0 0

Porcentagem global 55,9

a. Constante incluída no modelo

b. O valor de corte é 0,500

Predito

VAR0001SIS_REST_GRAVE ≤ 10 SIS_REST_LEVE ≥ 11

Passo 0 VAR0001

ObservadoPorcent. correta

 

 

Tabela 10. Modelo inicial da análise de regressão logística (variáveis não incluídas no estudo)

Escore Df Sig.

Passo 0 variáveis AVE_Hem 1,074 1 0,3

FP_CT 12,063 1 0,001

FMEYER_MS 16,316 1 <0,001

PP_CT 8,866 1 0,003

QCL_TR 5,384 1 0,02

QCL_TM 5,399 1 0,02

19,509 6 0,003Estatística global  

Legenda: AVE_Hem= hemisfério acometido pelo AVE; FP_CT= força de preensão contralesional; FMEYER_MS= escore da função motora de membro superior da escala de Fugl-Meyer; PP_CT= escore Purdue Pegboard Test do membro superior contralesional; QCL_TR= cluster para o tempo de reação; QCL_TM= cluster para o tempo de movimento 

          44 

 

A partir desse modelo inicial a variável escolhida para inclusão no modelo foi aquela

que poderia contribuir significativamente para uma mudança no modelo (p<0,05) e de maior

escore. Neste caso, o previsor adicionado ao modelo foi a escala de Fugl-Meyer de membro

superior. A tabela 11 mostra as estatísticas para o novo modelo, que passou a classificar

corretamente 77% dos casos.

Tabela 11. Modelo final da análise de regressão logística (tabela de classificação)

SIS_REST_GRAVE≤ 10 14 5 73,7SIS_REST_LEVE ≥ 11 3 12 80

Porcentagem global 76,5

a. O valor de corte é 0,500

Predito

Observado

VAR0001SIS_REST_GRAVE ≤ 10 SIS_REST_LEVE ≥ 11

Porcent. correta

Passo 1 VAR0001

 

 

 

Tabela 12. Modelo final da análise de regressão logística (variáveis não incluídas na equação)

Escore Df Sig.

Passo 1 variáveis AVE_Hem 1,223 1 0,269

FP_CT 0,847 1 0,357

PP_CT 0,859 1 0,354

QCL_TR 0,035 1 0,851

QCL_TM 0,755 1 0,385

6,333 5 0,275Estatística global Legenda: AVE_Hem= hemisfério acometido pelo AVE; FP_CT= força de preensão contralesional; PP_CT= escore Purdue Pegboard Test do membro superior contralesional; QCL_TR= cluster para o tempo de reação; QCL_TM= cluster para o tempo de movimento 

          45 

 

4. DISCUSSÃO

Este estudo procurou caracterizar a condição da estrutura e função corporal e a atividade

(capacidade funcional) em indivíduos com diferentes níveis de restrição na participação

relativa ao membro superior pós- AVE. Os resultados, demonstram que os indivíduos com

maior restrição no desempenho pós-AVE, em relação a funcionalidade de membro superior,

foram aqueles que apresentaram maior severidade da deficiência da estrutura e função

corporal. A intensidade da paresia e a perda na movimentação seletiva de membro superior

(medida pela escala de Fugl-Meyer), principalmente da extremidade, foram os principais

fatores restritores do desempenho na percepção dos indivíduos avaliados.

O perfil dos participantes deste estudo mostram características epidemiológicas comuns a

literatura, como a prevalência de doença encefalovascular em homens, sendo esta de natureza

isquêmica28. Este aspecto é justificável em função dos principais fatores de risco serem mais

comuns em homens entre as idades de 45 e 84 anos69 e estes fatores são os principais

desencadeadores da forma isquêmica do AVE. Entretanto, em levantamento feito desde 2010

as mulheres desenvolveram 55000 casos novos a mais que os homens, a cada ano nos Estados

Unidos. Em idades avançadas (acima de 85 anos) a incidência é maior nas mulheres 69. No

presente estudo a idade máxima dos participantes foi de 73 anos, provavelmente por isso

houve uma maior prevalência de AVE em homens na nossa amostra. Evitamos incluir

participantes mais idosos para evitar influência de outras comorbidades que afetassem o

desempenho nos testes.

Não foi encontrada diferença na prevalência do tipo de AVE entre os grupos com restrição

grave e leve, sugerindo que o tipo de AVE não é uma influência importante sobre a

funcionalidade relativa ao membro superior. Na identificação de fatores preditivos de

recuperação da função de membro superior pós-AVE, Coupar et al. (2011)70 não

evidenciaram a contribuição do tipo de AVE sobre a recuperação. Quanto a extensão da lesão

(volume da lesão) resultante do AVE, apesar de não ter sido controlada neste estudo, Page et

al. (2013) mostram não haver interferência nos comprometimentos do membro superior,

medido por meio da escala de Fugl-Meyer20, bem como na predição de recuperação funcional

de membro superior70. Em contrapartida, os indivíduos acometidos pela forma hemorrágica da

doença possuem sobrevida reduzida. Aproximadamente 40% morrem no primeiro mês e

aqueles que sobrevivem, uma taxa reduzida de indivíduos (12% e 39%) desenvolvem uma

vida independente30. Em outro estudo que avaliou a distribuição da paresia em indivíduos

          46 

 

pós-AVE, não foi observada diferença na intensidade do quadro em relação aos tipos de

AVE70, nem em relação ao hemisfério cerebral acometido70, 71.

Os resultados obtidos na avaliação da participação, por meio da SIS, mostraram diferença

entre os grupos com restrição grave e leve, em todos os domínios avaliados. O domínio

função manual que avalia funções cotidianas que envolvem o desempenho de movimentos

manuais, como abrir uma porta e pegar uma moeda sobre uma mesa. O grupo com restrição

grave apresentou escore muito inferior ao outro grupo, demonstrando a grande interferência

de regiões sensório-motoras corticais no controle da extremidade superior, com ênfase na

região distal72. As artérias cerebrais média e anterior compõem o território vascular anterior e

são responsáveis pela vascularização das regiões sensório-motoras corticais. Indivíduos com

danos vasculares nestas artérias possuem então, um impacto negativo sobre a funcionalidade

relativa ao membro superior. Rosso et al. (2013)72, realizaram estudo em indivíduos com

lesão vascular da artéria carótida e com uso de imagem de ressonância magnética funcional

identificaram as conexões entre regiões corticais motoras e córtico-cerebelares, durante

tarefas motoras manuais. Foi observado que nos participantes com maior severidade do

quadro, a conectividade córtico-cortical retornou gradualmente ao padrão normal, mas as

conexões córtico-cerebelares permaneceram abolidas, condição que não ocorreu nos quadros

leves. Portanto, a função manual depende de conexões neurais complexas e tende a ser

intensamente comprometida no AVE.

O escore total da SIS para os 5 domínios avaliados, também foi pior no grupo com

restrição grave, bem como a percepção de recuperação dos indivíduos deste grupo. Estes

achados revelam que a função manual interfere na funcionalidade e na percepção de

recuperação, porém não deve ser considerado um fator único. Foram analisados outros

domínios como mobilidade, AVD’s e participação social dos indivíduos e estes aspectos não

sofrem influência apenas da função manual. Há fatores ambientais, sociais, comportamentais

e emocionais que devem ser levados em conta, pois o AVE produz um impacto em várias

dimensões das condições de saúde e na vida do indivíduo e de sua família. É fundamental

uma análise abrangente tanto do indivíduo quanto do ambiente em que está inserido, que é um

dos preceitos da CIF. No achados de Moriello et al. (2008) 73 a CIF pode capturar a maior

parte dos itens que compõem as medidas de funcionalidade assim como a SIS. Portanto, a SIS

é um instrumento adequado para avaliar as repercussões do AVE em todo contexto de vida do

indivíduo acometido.

No presente estudo, o resultado relativo à força de preensão e pinça contralesionais

(medidos por dinamometria) mostrou maior comprometimento nos grupos com restrição

          47 

 

grave. Este achado corresponde ao encontrado no domínio força da SIS, demonstrando que a

percepção do indivíduo e a quantificação da força tiveram concordância em seus resultados.

Não foi observada diferença na análise comparativa entre os grupos para força no membro

ipsilesional. Os estudos que analisam o impacto dos danos hemisféricos unilaterais no

membro superior ipsilesional13, 17, 26, 29 não avaliam as possíveis repercussões sobre a

funcionalidade relativa ao membro superior, a ênfase recai sobre os estudo do comportamento

e as diferenças hemisféricas sobre o controle motor. Diversos estudos47, 48, 70, 74, 75 , abordam a

relação entre a força e desempenho nas atividades e no processo de recuperação do membro

superior pós-AVE. Poucos estabelecem a relação de variáveis clínicas com a participação.

Identificamos diversas relações entre a deficiência, as limitações de atividade e a restrição

no desempenho. Foi observada forte relação entre força de preensão e pinça do membro

superior contralesional com as medidas de participação. A força muscular é um fator que

contribui para a execução de diversas tarefas cotidianas, mostrando influência sobre a

atividade e a participação. Determinar a relação dos diversos comprometimentos decorrentes

do AVE com a participação pode favorecer a elaboração de programas de intervenção

direcionados aos aspectos diretamente relacionados a reorganização funcional após o

desenvolvimento da afecção.

Relativo ao tônus muscular, não foi observada diferença entre os grupos com restrição

leve e grave. A maioria dos participantes avaliados eram espásticos e este achado parece

indicar que a acentuação tônica não interfere nas condições funcionais, pois os indivíduos

acometidos podem desenvolver estratégias compensatórias para a execução das diversas

tarefas funcionais com os membros superiores. A espasticidade é o principal

comprometimento a determinar adaptações músculo-esqueléticas após danos em áreas e

projeções neurais do neurônio motor superior74, comuns no AVE. No presente estudo, os

participantes selecionados possuíam acometimento de áreas do córtex motor, áreas

vascularizadas pelo sistema vascular anterior, justificando a prevalência da espasticidade em

nossa amostra. O fato de não haver diferença na severidade da anormalidade tônica entre os

dois grupos sugere que indivíduos com percepção de maior restrição na funcionalidade de

membro superior, não necessariamente interpretam a espasticidade como um obstáculo para a

execução de tarefas cotidianas. Nota-se na prática clínica, evidenciada também em pesquisa,

que ao longo do tempo de evolução do pós-AVE a espasticidade é o comprometimento que

leva a contraturas e rigidez articular, mas mesmo com estas complicações não há intensa

interferência na funcionalidade74, 75.

          48 

 

No presente estudo as fortes relações entre os sinais clínicos deficitários decorrentes de

danos em áreas do córtex pré-motor e a participação, comuns no AVE, não foram observadas

quando analisados os sinais positivos, especificamente a espasticidade. Este achado corrobora

os resultados de Harris e Eng (2007)47, que evidenciaram que a intensidade da paresia do

membro superior acometido se relaciona fortemente com o desempenho nas AVD’s e que

justifica o pior desempenho nas mesmas. Faria- Fortini et al. (2011)48 relacionaram dor no

ombro, força de pinça lateral e de preensão e por último a sensibilidade tátil dos dedos como

fatores relacionados com as limitações na atividade de membro superior e que a dor no ombro

foi o fator principal na restrição da participação. Um dos critérios de exclusão do presente

estudo, foram os comprometimentos músculo-esqueléticos, pois poderiam limitar a realização

dos testes cinemáticos, justificando ausência de indivíduos com quadro doloroso em nossa

análise.

Outra variável de estrutura e função corporal avaliada foi a escala de Fugl-Meyer, um dos

instrumentos de medida mais utilizados na análise do comprometimento sensório-motor pós-

AVE76-81. Os indivíduos que compuseram o grupo com restrição leve apresentaram escores

melhores da escala. Este achado indica que aqueles que possuem melhor desempenho

funcional (mensurado pelo domínio da SIS de função de membro superior), possuem um

melhor controle voluntário dos movimentos do membro superior. A escala de Fugl-Meyer

possui confiabilidade elevada na análise do comprometimento motor do membro superior e

validade como indicador da severidade do quadro, além de contribuir para o acompanhamento

da recuperação76, 79. Recentemente, por meio de estudo neurofisiológico com potencial

evocado e avaliação de neuroimagem, a escala de Fugl-Meyer foi considerada uma medida

clínica confiável na associação com a integridade das projeções descendentes córtico-espinais,

indicando ainda o prognóstico de recuperação motora do membro superior80. De fato a escala

aborda detalhes importantes na produção de movimentos do membro superior, como a

movimentação seletiva e o controle específico da extremidade distal do membro, o que indica

que os aspectos avaliados pela escala de Fugl-Meyer representam, na perspectiva do

indivíduo, condições que refletem a intensidade de sua deficiência.

Na análise de regressão logística, a escala de Fugl-Meyer de membro superior foi a

variável que melhor explicou a classificação dos grupos em níveis de restrição. Este achado

indica que na percepção do indivíduo acometido pelo AVE, as condições sensório-motoras

após a afecção é que restringem sua funcionalidade e não suas condições de desempenhar as

atividades. Foi observada diferença no desempenho nos testes de capacidade funcional

(atividade), mas na percepção do indivíduo o que determina a restrição na participação é a

          49 

 

deficiência. Cabe ressaltar que, considerando-se para um modelo de regressão confiável, ao

menos 10 casos para cada previsor no modelo são necessários para uma amostra adequada82,

seriam necessários ao menos 60 casos para garantir o modelo de regressão descrito. Assim, o

número da amostra é uma limitação deste estudo e esses resultados devem ser vistos com

cautela, já que com amostras aleatórias de número equivalente ao utilizado neste estudo,

pode-se obter um tamanho de efeito médio (R=0,18), quando esperava-se encontrar nenhum

efeito (R=0).

As variáveis de atividade estabelecidas no presente estudo foram: Purdue Pegboard Test e

a avaliação do comportamento motor realizada por meio de análise do movimento dirigido ao

alvo. Foram observadas diferenças entre os grupos quando o Purdue Pegboard Test foi

realizado pelo membro superior contralesional ou de forma bilateral, mas não ocorreu o

mesmo na análise do movimento executado pelo membro ipsilesional. Estes resultados

evidenciam a influência da severidade da deficiência sobre a atividade, inclusive em tarefas

bilaterais. Os estudos que utilizam o Purdue Pegboard Test em indivíduos acometidos por

AVE possuem o objetivo de verificar mudanças de desempenho após intervenção específica83-

86.

Em relação ao movimento dirigido ao alvo, realizado pelo membro contralesional,

determinamos categorias homogêneas de desempenho para as variáveis avaliadas. Relativo à

latência para o início do movimento, determinado pelo tempo de reação, a divisão foi

estabelecida em categorias: lento, maior latência (460 ms); e rápido, menor latência (297 ms).

Foi observada diferença na distribuição de participantes por categoria, sendo que o grupo com

restrição grave contribuiu com 15 participantes dos 21 da categoria lento. De acordo com este

achado, nota-se uma latência aumentada para o início do movimento nos indivíduos com

restrição grave, o que reflete dificuldade em planejar o movimento voluntário. A latência é

influenciada pela complexidade da tarefa, que pode variar em decorrência do tamanho dos

alvos, distância, direção e número de alvos5, 87 (manuscrito submetido). O TR é considerado

uma indicação do quanto de processamento neural é necessário entre o estímulo e a resposta.

As respostas podem ser de origem reflexa ou voluntária, como no presente estudo. Quando

voluntário, os tempos são maiores e os estímulos deflagradores podem ser proprioceptivos

(mínimo de 80 a 120 ms de latência) ou visuais (mínimo de 150 a 180 ms no TR). Os

movimentos dirigidos ao alvo requerem estímulos visuais e portanto, há sinapses adicionais

entre o estímulo e a resposta88.

Diversos estudos de neuroimagem tentam identificar os danos pós-AVE e as possíveis

mudanças nas conexões entre circuitos neurais72, 80. Na avaliação de indivíduos com AVE em

          50 

 

condições severas que não possuíam respostas motoras, identificado por potencial evocado,

observou-se ausência de sinais neurais do tracto córtico-espinhal80, via de projeção

descendente responsável pelo controle da extremidade89. Os AVE’s que acometem artérias do

território vascular anterior atingem a origem do tracto córtico-espinhal e o trajeto do mesmo,

condição que pode ter influenciado a resposta motora dos participantes com restrição grave,

bem como outras possíveis falhas na comunicação entre as vias visuais, áreas de associação e

áreas motoras, dificultando inclusive o planejamento do movimento.

Da mesma forma, a composição da categoria de desempenho para o TM foi constituída

por uma categoria lento (1011 ms), com 23 participantes (16 do grupo com restrição grave e 7

do grupo com restrição leve) e por uma categoria rápido (214 ms), com 11 participantes (3 do

grupo com restrição grave e 8 do grupo com restrição leve). A prevalência de participantes

compondo a categoria lento de desempenho para a execução do movimento evidencia a

interferência da deficiência motora pós-AVE na execução do movimento voluntário. Vale

ressaltar que os testes foram realizados pelo membro superior contralesional, caracterizado

clinicamente por graus variados de paresia e espasticidade e em razão destas condições

clínicas o movimento torna-se mais lento. Estes dados são justificáveis pela mudança na

frequência de disparo das projeções descentes, tornando o padrão de recrutamento muscular

mais lento e levando um período de tempo maior para atingir o pico de força durante o

movimento80 (nem sempre alcançado). Estudos levantam ainda que lesões de áreas específicas

do córtex motor desencadeiam déficits na ativação dos músculos agonistas e antagonistas,

reflexos hiperativos, sinergias anormais e mudanças teciduais dos segmentos envolvidos90. A

combinação destes fatores pode contribuir para o prejuízo na execução do movimento.

Avaliamos também o Evr e a suavidade do movimento dirigido ao alvo e não foi

observada diferença na distribuição de participantes entre os grupos. Entretanto, no estudo de

Mani et al. (2013)46 o desempenho foi influenciado pela severidade do quadro em relação a

direção de maneira diferente, de acordo com o hemisfério acometido. O estudo propôs

movimentos dirigidos ao alvo sobre uma superfície de apoio, utilizando um jato de ar para

diminuir o atrito do membro com a mesa. Os participantes tinham visão indireta (por espelho)

de seu membro superior e tinham três alvos dispostos à esquerda, direita e no centro. A

distância dos alvos em relação a posição do ponto inicial era de 16 cm e a partir da mudança

de cor dos alvos junto a um sinal sonoro o participante realizava o movimento. O participante

recebia a imagem do movimento ao final de cada tentativa, bem como uma pontuação, para

fim motivacional. O estudo comparou indivíduos pós-AVE e controles e observou

movimentos imprecisos e mais variáveis naqueles afetados pelo AVE. O erro de distância,

          51 

 

para atingir os alvos, foi observado nos participantes com lesão do hemisfério direito e não no

hemisfério esquerdo, independente da gravidade do comprometimento (medido pela Fugl-

Meyer). Entretanto, o erro de direção no início do movimento foi mais intenso nos casos de

maior severidade e em indivíduos com dano no hemisfério esquerdo. Vale ressaltar que os

testes foram realizadas com membro superior contralesional e que os participantes do estudo

de Mani et al.46 possuíam grau de comprometimento leve e moderado. No presente estudo,

não foi realizada uma avaliação específica por hemisférios e a inclusão de indivíduos com

lesões no hemisfério direito e esquerdo no mesmo grupo pode ter aumentado a variabilidade

dos dados, não permitindo esta constatação, o que torna-se uma limitação deste estudo.

Os achados de Kamper et al. (2002)91 também corroboram em parte os resultados

encontrados no estudo de Mani et al.46, com forte correlação entre as medidas de desempenho

do movimento dirigido ao alvo, realizado pelo membro contralesional, com o grau de

comprometimento motor (classificado pelo Inventário Chedoke de atividade de braço e mão).

Os resultados evidenciaram erros de direção, movimentos mais lentos e menor suavidade.

Porém, o aparato experimental era distinto, os participantes realizavam o movimento de forma

livre e não no plano horizontal, com suporte de uma mesa como no estudo de Mani et al.46 e

do presente estudo. Esta condição do experimento pode ser considerada mais complexa, pois

os participantes necessitavam de um controle intersegmentar adequado para realizar o alcance

de alvos distintos.

Foi observada uma forte relação entre o Purdue Pegboard Test realizado com o membro

contralesional e a restrição. O teste requer uma série de condições, como sensibilidade, força

muscular, coordenação motora e adequada capacidade de planejamento e portanto, indivíduos

que tenham estes atributos podem transferir esta capacidade para as atividades cotidianas. Os

resultados da escala de Fugl-Meyer também constituíram forte correlação com a SIS função

de membro superior. A comparação entre os escores da SIS, da Medida de independência

funcional (MIF) e Short Form- 36 (SF-36) revelaram que a SIS identifica uma ampla gama da

função física e parece ser mais sensível às mudanças funcionais ao longo do tempo92.

O reduzido conhecimento a respeito dos aspectos que interferem na restrição da

participação no pós-AVE é notável. Há estudos que avaliam o impacto sobre a qualidade de

vida48 ou sobre aspectos das tarefas cotidianas, envolvendo o retorno as atividades sociais de

acordo com percepção do indivíduo47. Este último aborda a condição percebida pelo

indivíduo. Nele, o instrumento Reintegration to Normal Living Life Index (RNLI) foi utilizado

como medida da participação. Este instrumento leva em consideração a percepção do

indivíduo sobre sete domínios: atividades em casa, mobilidade na comunidade, auto-cuidado,

          52 

 

atividades diárias (trabalho e escola), atividades recreativas e sociais, papel na família, as

relações pessoais e habilidades gerais de enfrentamento. Porém, diferente da SIS, voltada para

a avaliação da participação de indivíduos com AVE que inclui a interferência da função

manual na funcionalidade cotidiana, a medida pelo RNLI é indicada para análise de

populações com diferentes afecções como traumas, lesão medular, câncer além do AVE.

Portanto, um instrumento que aborde diversas condições do pós-AVE na perspectiva do

indivíduo, incluindo a influência da função do membro superior, parece favorecer as

especificidades desta população e facilitar a compreensão de suas restrições e o

desenvolvimento de estratégias apropriadas de intervenção.

A avaliação de comprometimentos específicos pós-AVE evoluiu nas últimas pesquisas.

Medidas padronizadas têm sido adotadas por parte de profissionais na prática clínica93.

Impressões baseadas apenas na experiência profissional têm dado lugar a evidências

consistentes que indicam que o quadro inicial pós-AVE é determinante na evolução e possível

recuperação funcional70. Entretanto, a avaliação do impacto do AVE sobre a funcionalidade é

recente. A proposta de avaliação em um contexto mais amplo a partir do modelo da CIF,

assegura uma visão abrangente da condição de saúde do indivíduo e a percepção do indivíduo

em relação à suas restrições. Nesta abordagem é primordial a avaliação dos fatores que

proporcionam restrição na participação, há fatores não físicos que podem contribuir para a

restrição na participação, como sintomas depressivos e aspectos emocionais94 que não foram

abordados neste estudo e que precisam ser melhor estudados. A SIS possibilita uma

abordagem abrangente e voltada ao indivíduo analisando inúmeras consequências do AVE em

seu cotidiano.

Observamos diversas deficiências da estrutura e função corporal, de graus variados

afetando a funcionalidade do membro superior e que impuseram limitações na atividade nas

condições de acentuada severidade. A força de preensão e de pinça, assim como o escore da

Fugl-Meyer apresentaram intensa relação com a participação e a escala de Fugl-Meyer foi a

variável que melhor justificou a classificação correta entre os grupos, evidenciando que a

perda da seletividade de movimento, os déficits de força muscular, sensibilidade e

coordenação motora expressam, sob o ponto de vista do indivíduo que sofreu o AVE, a

deficiência de execução do movimento voluntário de forma controlada e estes fatores são os

principais restritores da funcionalidade.

          53 

 

5. CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo demonstraram que o grupo com restrição grave

apresentou acentuada paresia e pior escore da escala de Fugl-Meyer, evidenciando pior

controle sensório-motor quando comparados ao grupo com restrição leve. Os escores do

Purdue Pegboard Test, quando realizados pelo membro superior contralesional, foram piores

no grupo com restrição grave. Este grupo apresentou, déficit no planejamento do movimento

(latência aumentada para o início do movimento dirigido ao alvo) e foram mais lentos para

atingir o alvo.

Os fatores que apresentaram intensa relação com a restrição da participação foram: a

severidade da paresia de preensão e pinça e o controle motor do membro superior (avaliado

pela Fugl-Meyer). Finalmente, o escore da escala de Fugl-Meyer de membro superior (que

representa a condição motora) foi o fator determinante, na percepção do indivíduo, para a

restrição na participação.

          54 

 

6. REFERÊNCIAS

1. Banjai RM, Freitas SS, Rodrigues BM, Silva SP, Pires RS, Alouche SR. Influência da

complexidade da tarefa no desempenho do movimento dirigido ao alvo em indivíduos sadios.

Fisioter Pesqui Submetido.

2. Atkeson CG, Hollerbach JM. Kinematic features of unrestrained vertical arm

movements. J Neurosci. 1985;5 (9):2318-30.

3. Fernandez L, Bootsma RJ. Effects of biomechanical and task constraints on the

organization of movement in precision aiming. Exp Brain Res. 2004;159 (4):458-66.

4. Alouche SR, Sant'Anna GN, Biagioni G, Ribeiro-do-Valle LE. Influence of cueing on

the preparation and execution of untrained and trained complex motor responses. Braz J Med

Biol Res. 2012;45 (5):425-35.

5. Khan MA, Mourton S, Buckolz E, Franks IM. The influence of advance information

on the response complexity effect in manual aiming movements. Acta Psychol (Amst).

2008;127 (1):154-62.

6. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control: Translating Research into Clinical

Practice. Fourth ed: Williams & Wilkins; 2011.

7. Cieza A, Brockow T, Ewert T, Amman E, Kollerits B, Chatterji S, et al. Linking

health-status measurements to the international classification of functioning, disability and

health. J Rehabil Med. 2002;34 (5):205-10.

8. Salter K, Jutai JW, Teasell R, Foley NC, Bitensky J. Issues for selection of outcome

measures in stroke rehabilitation: ICF Body Functions. Disabil Rehabil. 2005;27 (4):191-207.

9. Salter K, Jutai JW, Teasell R, Foley NC, Bitensky J, Bayley M. Issues for selection of

outcome measures in stroke rehabilitation: ICF activity. Disabil Rehabil. 2005;27 (6):315-40.

10. Salter K, Jutai JW, Teasell R, Foley NC, Bitensky J, Bayley M. Issues for selection of

outcome measures in stroke rehabilitation: ICF Participation. Disabil Rehabil. 2005;27

(9):507-28.

11. Starrost K, Geyh S, Trautwein A, Grunow J, Ceballos-Baumann A, Prosiegel M, et al.

Interrater reliability of the extended ICF core set for stroke applied by physical therapists.

Phys Ther. 2008;88 (7):841-51.

12. Paanalahti M, Lundgren-Nilsson A, Arndt A, Sunnerhagen KS. Applying the

Comprehensive International Classification of Functioning, Disability and Health Core Sets

for stroke framework to stroke survivors living in the community. J Rehabil Med. 2013;45

(4):331-40.

          55 

 

13. Shabbott BA, Sainburg RL. Differentiating between two models of motor

lateralization. J Neurophysiol. 2008;100 (2):565-75.

14. Rizzolatti G, Kalaska JF. Voluntary Movement: The Parietal and Premotor Cortex. In:

Kandel E, Schwartz J, Jessell T, Siegelbaum S, Hudspeth A, editors. Principles of Neural

Science. 5ª ed. New York: McGraw-Hill; 2012. p. 865:92.

15. Bernier PM, Grafton ST. Human posterior parietal cortex flexibly determines

reference frames for reaching based on sensory context. Neuron. 2010;68 (4):776-88.

16. Cohen H. Neurociência para Fisioterapeutas: Incluindo Correlações Clínicas. 2ª ed.

Manole, editor2001. 494 p.

17. Schaefer SY, Haaland KY, Sainburg RL. Ipsilesional motor deficits following stroke

reflect hemispheric specializations for movement control. Brain. 2007;130 (Pt 8):2146-58.

18. Shelton FN, Reding MJ. Effect of lesion location on upper limb motor recovery after

stroke. Stroke. 2001;32 (1):107-12.

19. Hidler J, Sainburg R. Role of Robotics in Neurorehabilitation. Top Spinal Cord Inj

Rehabil. 2011;17 (1):42-9.

20. Page SJ, Gauthier LV, White S. Size doesn't matter: cortical stroke lesion volume is

not associated with upper extremity motor impairment and function in mild, chronic

hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94 (5):817-21.

21. Keele SW, Ivry R, Mayr U, Hazeltine E, Heuer H. The cognitive and neural

architecture of sequence representation. Psychological review. 2003;110 (2):316.

22. Schwerin S, Dewald JP, Haztl M, Jovanovich S, Nickeas M, MacKinnon C. Ipsilateral

versus contralateral cortical motor projections to a shoulder adductor in chronic hemiparetic

stroke: implications for the expression of arm synergies. Exp Brain Res. 2008;185 (3):509-19.

23. Wang J, Mordkoff JT, Sainburg RL. Visuomotor learning generalizes between

bilateral and unilateral conditions despite varying degrees of bilateral interference. J

Neurophysiol. 2010;104 (6):2913-21.

24. Mutha PK, Sainburg RL, Haaland KY. Coordination deficits in ideomotor apraxia

during visually targeted reaching reflect impaired visuomotor transformations.

Neuropsychologia. 2010;48 (13):3855-67.

25. Wetter S, Poole JL, Haaland KY. Functional implications of ipsilesional motor deficits

after unilateral stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86 (4):776-81.

26. Schaefer SY, Haaland KY, Sainburg RL. Hemispheric specialization and functional

impact of ipsilesional deficits in movement coordination and accuracy. Neuropsychologia.

2009;47 (13):2953-66.

          56 

 

27. Haaland KY, Schaefer SY, Knight RT, Adair J, Magalhaes A, Sadek J, et al.

Ipsilesional trajectory control is related to contralesional arm paralysis after left hemisphere

damage. Exp Brain Res. 2009;196 (2):195-204.

28. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, et al. An

Updated Definition of Stroke for the 21st Century: A Statement for Healthcare Professionals

From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013.

29. Smutok MA, Grafman J, Salazar AM, Sweeney JK, Jonas BS, DiRocco PJ. Effects of

unilateral brain damage on contralateral and ipsilateral upper extremity function in

hemiplegia. Phys Ther. 1989;69 (3):195-203.

30. Feigin VL, Barker-Collo S, Parag V, Senior H, Lawes CM, Ratnasabapathy Y, et al.

Auckland Stroke Outcomes Study. Part 1: Gender, stroke types, ethnicity, and functional

outcomes 5 years poststroke. Neurology. 2010;75 (18):1597-607.

31. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural

history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet. 1991;337

(8756):1521-6.

32. Misawa S, Kuwabara S, Matsuda S, Honma K, Ono J, Hattori T. The ipsilateral

cortico-spinal tract is activated after hemiparetic stroke. Eur J Neurol. 2008;15 (7):706-11.

33. Ng YS, Stein J, Salles SS, Black-Schaffer RM. Clinical characteristics and

rehabilitation outcomes of patients with posterior cerebral artery stroke. Arch Phys Med

Rehabil. 2005;86 (11):2138-43.

34. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart

disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association.

Circulation. 2013;127 (1):e6-e245.

35. Sacco RL. Patogênese, Classificação e Epidemiologia das Doenças Vasculares

Cerebrais. In: Rowland LP, editor. Tratado de Neurologia de Merritt. 12 ed. Rio de Janeiro:

Guanabara-Koogan; 2012. p. 253-70.

36. Kelly PJ, Furie KL, Shafqat S, Rallis N, Chang Y, Stein J. Functional recovery

following rehabilitation after hemorrhagic and ischemic stroke. Arch Phys Med Rehabil.

2003;84 (7):968-72.

37. Naghdi S, Ansari NN, Mansouri K, Hasson S. A neurophysiological and clinical study

of Brunnstrom recovery stages in the upper limb following stroke. Brain Inj. 2010;24

(11):1372-8.

38. Cauraugh JH, Summers JJ. Neural plasticity and bilateral movements: A rehabilitation

approach for chronic stroke. Prog Neurobiol. 2005;75 (5):309-20.

          57 

 

39. Mutha PK, Haaland KY, Sainburg RL. The effects of brain lateralization on motor

control and adaptation. J Mot Behav. 2012;44 (6):455-69.

40. Sainburg RL, Duff SV. Does motor lateralization have implications for stroke

rehabilitation? J Rehabil Res Dev. 2006;43 (3):311-22.

41. Mathiowetz V, Kashman N, Volland G, Weber K, Dowe M, Rogers S. Grip and pinch

strength: normative data for adults. Arch Phys Med Rehabil. 1985;66 (2):69-74.

42. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of

muscle spasticity. Phys Ther. 1987;67 (2):206-7.

43. Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke

hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med.

1975;7 (1):13-31.

44. Lafayette I. Purdue pegboard test - model 32020 user instructions. 2002:1-42.

45. Haaland KY, Mutha PK, Rinehart JK, Daniels M, Cushnyr B, Adair JC. Relationship

between arm usage and instrumental activities of daily living after unilateral stroke. Arch

Phys Med Rehabil. 2012;93 (11):1957-62.

46. Mani S, Mutha PK, Przybyla A, Haaland KY, Good DC, Sainburg RL. Contralesional

motor deficits after unilateral stroke reflect hemisphere-specific control mechanisms. Brain.

2013;136 (Pt 4):1288-303.

47. Harris JE, Eng JJ. Paretic upper-limb strength best explains arm activity in people with

stroke. Phys Ther. 2007;87 (1):88-97.

48. Faria-Fortini I, Michaelsen SM, Cassiano JG, Teixeira-Salmela LF. Upper extremity

function in stroke subjects: relationships between the international classification of

functioning, disability, and health domains. J Hand Ther. 2011;24 (3):257-64

49. Przybyla A, Good DC, Sainburg RL. Dynamic dominance varies with handedness:

reduced interlimb asymmetries in left-handers. Exp Brain Res. 2012;216 (3):419-31.

50. Oldfield RC. The assessment and analysis of handedness: the Edinburgh inventory.

Neuropsychologia. 1971;9 (1):97-113.

51. Duncan PW, Wallace D, Lai SM, Johnson D, Embretson S, Laster LJ. The stroke

impact scale version 2.0. Evaluation of reliability, validity, and sensitivity to change. Stroke.

1999;30 (10):2131-40.

52. Ketcham CJ, Dounskaia NV, Stelmach GE. The role of vision in the control of

continuous multijoint movements. J Mot Behav. 2006;38 (1):29-44.

53. Wang W, Johnson T, Sainburg RL, Dounskaia N. Interlimb differences of directional

biases for stroke production. Exp Brain Res. 2012;216 (2):263-74.

          58 

 

54. Mutha PK, Sainburg RL, Haaland KY. Critical neural substrates for correcting

unexpected trajectory errors and learning from them. Brain. 2011;134 (Pt 12):3647-61.

55. Colarusso RP, Hammill DD. Motor-free visual perception test: Academic Therapy

Pub.; 1972.

56. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for

grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12 (3):189-98.

57. Brucki SM, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PH, Okamoto IH. [Suggestions for

utilization of the mini-mental state examination in Brazil]. Arq Neuropsiquiatr. 2003;61

(3B):777-81.

58. Tombaugh TN, McIntyre NJ. The mini-mental state examination: a comprehensive

review. J Am Geriatr Soc. 1992;40 (9):922-35.

59. Bertolucci PH, Brucki SM, Campacci SR, Juliano Y. [The Mini-Mental State

Examination in a general population: impact of educational status]. Arq Neuropsiquiatr.

1994;52 (1):1-7.

60. Mungas D, Marshall SC, Weldon M, Haan M, Reed BR. Age and education correction

of Mini-Mental State Examination for English and Spanish-speaking elderly. Neurology.

1996;46 (3):700-6.

61. Wei XJ, Tong KY, Hu XL. The responsiveness and correlation between Fugl-Meyer

Assessment, Motor Status Scale, and the Action Research Arm Test in chronic stroke with

upper-extremity rehabilitation robotic training. Int J Rehabil Res. 2011;34 (4):349-56.

62. Michaelsen SM, Rocha AS, Knabben RJ, Rodrigues LP, Fernandes CG. Translation,

adaptation and inter-rater reliability of the administration manual for the Fugl-Meyer

assessment. Rev Bras Fisioter. 2011;15 (1):80-8.

63. MakiI T QE, Cacho EWA , Paz LPS , Nascimento NH , Inoue MMEA ,Viana MA

Estudo de confiabilidade de aplicação da escala de Fugl-Meyer no Brasil. Rev Bras Fisioter.

2006;10 (2):177-83.

64. Coqueiro PR, de Freitas SMSF, e Silva CMA, Alouche SR. Effects of direction and

index of dificulty on aiming movements post-Stroke. Behav Neurol. 2014:09.

65. Amirjani N, Ashworth NL, Olson JL, Morhart M, Chan KM. Validity and reliability of

the Purdue Pegboard Test in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2011;43 (2):171-7.

66. Bleyenheuft Y, Thonnard JL. Tactile spatial resolution in unilateral brain lesions and

its correlation with digital dexterity. J Rehabil Med. 2011;43 (3):251-6.

          59 

 

67. Carod-Artal FJ, Coral LF, Trizotto DS, Moreira CM. The stroke impact scale 3.0:

evaluation of acceptability, reliability, and validity of the Brazilian version. Stroke. 2008;39

(9):2477-84.

68. Wang J, Przybyla A, Wuebbenhorst K, Haaland KY, Sainburg RL. Aging reduces

asymmetries in interlimb transfer of visuomotor adaptation. Exp Brain Res. 2011;210 (2):283-

90.

69. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart

disease and stroke statistics--2012 update: a report from the American Heart Association.

Circulation. 2012;125 (1):e2-e220.

70. Coupar F, Pollock A, Rowe P, Weir C, Langhorne P. Predictors of upper limb

recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2012;26 (4):291-

313.

71. Tyson SF, Chillala J, Hanley M, Selley AB, Tallis RC. Distribution of weakness in the

upper and lower limbs post-stroke. Disabil Rehabil. 2006;28 (11):715-9.

72. Rosso C, Valabregue R, Attal Y, Vargas P, Gaudron M, Baronnet F, et al.

Contribution of corticospinal tract and functional connectivity in hand motor impairment after

stroke. PLoS One. 2013;8 (9):e73164.

73. Moriello C, Byrne K, Cieza A, Nash C, Stolee P, Mayo N. Mapping the Stroke Impact

Scale (SIS-16) to the International Classification of Functioning, Disability and Health. J

Rehabil Med. 2008;40 (2):102-6.

74. Ada L, O'Dwyer N, O'Neill E. Relation between spasticity, weakness and contracture

of the elbow flexors and upper limb activity after stroke: an observational study. Disabil

Rehabil. 2006;28 (13-14):891-7.

75. Burridge JH, Turk R, Notley SV, Pickering RM, Simpson DM. The relationship

between upper limb activity and impairment in post-stroke hemiplegia. Disabil Rehabil.

2009;31 (2):109-17.

76. Hsieh YW, Wu CY, Lin KC, Chang YF, Chen CL, Liu JS. Responsiveness and

validity of three outcome measures of motor function after stroke rehabilitation. Stroke.

2009;40 (4):1386-91.

77. Page SJ, Levine P, Hade E. Psychometric properties and administration of the

wrist/hand subscales of the Fugl-Meyer Assessment in minimally impaired upper extremity

hemiparesis in stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93 (12):2373-6 e5.

          60 

 

78. Duncan PW, Goldstein LB, Matchar D, Divine GW, Feussner J. Measurement of

motor recovery after stroke. Outcome assessment and sample size requirements. Stroke.

1992;23 (8):1084-9.

79. Sullivan KJ, Tilson JK, Cen SY, Rose DK, Hershberg J, Correa A, et al. Fugl-Meyer

assessment of sensorimotor function after stroke: standardized training procedure for clinical

practice and clinical trials. Stroke. 2011;42 (2):427-32.

80. Stinear CM, Barber PA, Smale PR, Coxon JP, Fleming MK, Byblow WD. Functional

potential in chronic stroke patients depends on corticospinal tract integrity. Brain. 2007;130

(Pt 1):170-80.

81. Duncan PW, Propst M, Nelson SG. Reliability of the Fugl-Meyer assessment of

sensorimotor recovery following cerebrovascular accident. Phys Ther. 1983;63 (10):1606-10.

82. A. F. Descobrindo a estatística usando o SPSS. 2ª ed. Artmed, editor. Porto

Alegre2009.

83. Broeren J, Rydmark M, Sunnerhagen KS. Virtual reality and haptics as a training

device for movement rehabilitation after stroke: a single-case study. Arch Phys Med Rehabil.

2004;85 (8):1247-50.

84. Kwon TG, Kim YH, Chang WH, Bang OY, Shin YI. Effective method of combining

rTMS and motor training in stroke patients. Restor Neurol Neurosci. 2013.

85. Lefebvre S, Thonnard JL, Laloux P, Peeters A, Jamart J, Vandermeeren Y. Single

Session of Dual-tDCS Transiently Improves Precision Grip and Dexterity of the Paretic Hand

After Stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2014;28 (2):100-10.

86. Mansur CG, Fregni F, Boggio PS, Riberto M, Gallucci-Neto J, Santos CM, et al. A

sham stimulation-controlled trial of rTMS of the unaffected hemisphere in stroke patients.

Neurology. 2005;64 (10):1802-4.

87. Haaland KY, Elsinger CL, Mayer AR, Durgerian S, Rao SM. Motor sequence

complexity and performing hand produce differential patterns of hemispheric lateralization. J

Cogn Neurosci. 2004;16 (4):621-36.

88. Wolpert D, Pearson K, Ghez C. The organization and Planning of Movement. In:

Kandel E, Schwartz J, Jessell T, Siegelbaum S, Hudspeth A, editors. Principles of Neural

Science. 5ª ed. New York: McGraw-Hill; 2012. p. 743:66.

89. Kalaska J, Rizzolatti G. Voluntary Movement: The Primary Motor Cortex. In: Kandel

E, Schwartz J, Jessell T, Siegelbaum S, Hudspeth A, editors. Principles of Neural Science. 5ª

ed: McGraw Hill Professional; 2012. p. 1760.

          61 

 

90. Mercier C, Bourbonnais D. Relative shoulder flexor and handgrip strength is related to

upper limb function after stroke. Clin Rehabil. 2004;18 (2):215-21.

91. Kamper DG, McKenna-Cole AN, Kahn LE, Reinkensmeyer DJ. Alterations in

reaching after stroke and their relation to movement direction and impairment severity. Arch

Phys Med Rehabil. 2002;83 (5):702-7.

92. Duncan PW, Reker DM, Horner RD, Samsa GP, Hoenig H, LaClair BJ, et al.

Performance of a mail-administered version of a stroke-specific outcome measure, the Stroke

Impact Scale. Clin Rehabil. 2002;16 (5):493-505.

93. Velozo CA, Woodbury ML. Translating measurement findings into rehabilitation

practice: an example using Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity with patients following

stroke. J Rehabil Res Dev. 2011;48 (10):1211-22.

94. Chau JP, Thompson DR, Twinn S, Chang AM, Woo J. Determinants of participation

restriction among community dwelling stroke survivors: a path analysis. BMC Neurol.

2009;9:49.

 

7. ANEXOS

 

7.1 Anexo 1

 

 

7.2 Anexo 2

Escala de impacto do AVC, 3.0

O propósito desse questionário é avaliar qual foi o impacto do AVC na sua saúde e na

sua vida. Nós queremos saber, DO SEU PONTO DE VISTA, como o AVC o(a) afetou.

Faremos perguntas a você sobre danos e incapacidades causados pelo AVC, e também como o

AVC afetou a sua qualidade de vida. Finalmente, nós pediremos a você que quantifique o

quanto você acha que se recuperou do AVC.

Essas questões são sobre problemas físicos que podem ter ocorrido como resultado do AVC.

1.Força muscular de membro superior

1. Na última semana como

você quantificaria a força...

Força

normal

Força

moderad

a

Alguma

força

Pouca

força

Nenhuma

força

a. Do seu braço que foi mais

afetado pelo AVC ? 5 4 3 2 1

b. Do seu aperto de mão no

lado que foi mais afetado

pelo AVC?

5 4 3 2 1

5. As questões a seguir são sobre atividades que você habitualmente realizaria durante

um dia comum.

5. Nas últimas duas

semanas, quanta

dificuldade você teve

para...

Nenhuma

dificulda

de

Pouca

dificulda

de

Moderad

a

dificulda

de

Muita

dificulda

de

Não

conseg

ui

realiza

r

a. Cortar a comida com

garfo e faca ? 5 4 3 2 1

b. Vestir uma blusa? 5 4 3 2 1

 

c. Tomar banho sozinho? 5 4 3 2 1

d. Cortar as unhas dos

pés? 5 4 3 2 1

e. Chegar ao banheiro a

tempo? 5 4 3 2 1

f. Controlar sua bexiga

(não perder urina)? 5 4 3 2 1

g. Controlar seu intestino

(não perder fezes)? 5 4 3 2 1

h. Realizar serviços

domésticos leves (limpar

poeira, arrumar a cama,

tirar o lixo, lavar louça)?

5 4 3 2 1

i. Fazer compras? 5 4 3 2 1

j. Realizar serviços

domésticos pesados

(passar aspirador, lavar

roupa, jardinagem)?

5 4 3 2 1

6. As questões seguintes são sobre sua capacidade de se deslocar em casa e na

comunidade

6. Nas últimas duas semanas,

quanta dificuldade você teve

para...

Nenhum

a

dificulda

de

Leve

dificulda

de

Modera

da

dificulda

de

Muita

dificulda

de

Não

consegui

realizar

a. Ficar sentado sem perder o

equilíbrio?

5 4 3 2 1

b. Ficar em pé sem perder o

equilíbrio?

5 4 3 2 1

c. Caminhar sem perder o

equilíbrio ?

5 4 3 2 1

 

d. Se deslocar da cama para a

cadeira?

5 4 3 2 1

e. Andar um quarteirão? 5 4 3 2 1

f. Andar rápido? 5 4 3 2 1

g. Subir um lance de escadas ? 5 4 3 2 1

h. Subir vários lances de escada ? 5 4 3 2 1

i. Entrar e sair do carro ? 5 4 3 2 1

7.As questões a seguir são sobre a sua capacidade de usar a mão mais afetada pelo AVC.

7. Nas últimas duas

semanas, quanta

dificuldade você teve

em usar a mão que foi

mais afetada pelo

AVC para...

Nenhuma

dificulda

de

Leve

dificulda

de

Moderad

a

dificulda

de

Muita

dificulda

de

Não

consegui

realizar

a. Carregar objetos

pesados (sacola de

compras)?

5 4 3 2 1

b. Girar a maçaneta da

porta? 5 4 3 2 1

c. Abrir uma lata ou

jarra ? 5 4 3 2 1

d. Amarrar o cadarço

do sapato? 5 4 3 2 1

e. Pegar uma moeda? 5 4 3 2 1

 

8. As questões a seguir são como o AVC tem afetado a sua capacidade em participar de

atividades anteriormente habituais, coisas significativas para você, e que o ajudam a encontrar

sentido para a vida.

8. Nas últimas quatro semanas,

quanto tempo você esteve limitado

em...

Nunca Pouco

tempo

Grande

parte do

tempo

A maior

parte do

tempo

O tempo

todo0

a. Seu trabalho (assalariado,

voluntário, outros) ? 5 4 3 2 1

b. Suas atividades sociais? 5 4 3 2 1

c. Atividades recreativas tranquilas

(artes, leitura)? 5 4 3 2 1

d. Atividades recreativas ativas

(esporte, passeios, viagens)? 5 4 3 2 1

e. Seu papel como membro da família

e/ou amigo? 5 4 3 2 1

f. Sua participação em atividades

espirituais, religiosas ? 5 4 3 2 1

g. Sua capacidade de controlar a vida

como você deseja? 5 4 3 2 1

h. Sua capacidade de ajudar os

outros? 5 4 3 2 1

 

9. Recuperação do AVC

Em uma escala de 0 a 100, com 100 representando recuperação completa e 0

representando nenhuma recuperação, quanto você acha que se recuperou do AVC?

_______100 Recuperação completa

_______90

_______80

_______70

_______60

_______50

_______40

_______30

_______20

_______10

_______0 Nenhuma recuperação