Fenotipo mixto

Natividad Vázquez GómezR4 CS Rafalafena

Tutor: Mª Dolores Aicart BortFebrero 2015

Introducción • Asma y EPOC Enfermedades diferentes• Enfermedades inflamatorias crónicas de la vía aérea.• Presencia de obstrucción bronquial

EPOC: Presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala.

Infiltrado inflamatorio: macrófagos, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos (CD8+)

Asma: enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción al flujo aéreo total o parcialmente reversible (por medicamentos o espontánea)

Infiltrado inflamatorio: mastocitos, eosinófilos activados, linfocitos T cooperadores, células natural Killer.

Diagnóstico diferencial entre EPOC y Asma

ASMA EPOC

Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años

Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre

Enfermedades asociadas Rinitis, conjuntivitis, dermatitis

Ninguna

Antecedentes familiares Frecuentes No valorable

Variabilidad de los síntomas

Sí No

Reversibilidad de la obstrucción

Significativa Habitualmente no significativa

Respuesta a glucocorticoides

Muy Buena Indeterminada o variable

Fenotipo mixto ¿algo nuevo?

Hipótesis holandesa Publicada por Orie et al 35 en el año 1961, consideró a la EPOC (bronquitis crónica y enfisema) y el asma como dos aspectos diferentes de una misma enfermedad crónica pulmonar no específica

American Thoracic Society, guías de 1995Identificaba diferentes patrones de enfermedad obstructiva de la vía aérea que se solapaban. Utilizando grandes estudios poblacionales, se encontró queentre un 17 y un 19 % de los pacientes pueden tener cierto grado desolapamiento entre asma, enfisema y bronquitis crónica.

El grupo de pacientes overlap eran predominantemente exfumadores, un 64 % eran atópicos y mostraban un patrón inflamatorio de características neutrofílicas.

B.G. Cosío et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 8):2-7

Síndrome overlap

Características de la EPOC y Asma. Síndrome de solapamiento

Síndrome overlap o fenotipo mixto

No puede descartarse que este subgrupo tenga una base patogénica con algunas similitudes con el asma, y que esté agravada por el hábito tabáquico.

Este grupo de pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma ha sido excluido de forma sistemática de los ensayos clínicos (que habitualmente buscan pacientes típicos con EPOC o asma), por lo que el nivel de evidencia sobre cuál es el mejor tratamiento y la eficacia del mismo es muy limitada

Es necesario identificar el fenotipo mixto EPOC-asma en la clínica, ya que su historia natural, su morbimortalidad, su pronóstico y su tratamiento pueden ser diferentes

En el momento actual y en ausencia de una evidencia científica que lo contradiga, estos pacientes pueden beneficiarse de un manejo clínico similar al del asma, ya que tiene características clínicas que sugieren una mayoreficacia del tratamiento antiinflamatorio

J.J. Soler-Cataluña et al / Arch Bronconeumol. 2012;48(9):331–337

Fenotipos en EPOC

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

 

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

El síndrome de la enfermedad pulmonar obstructiva - Asma crónica (EPOC ) se solapan ( ACOS ) es una entidad clínica aún vagamente definida . ACOS representa aproximadamente el 15-25% de las enfermedades de las vías respiratorias obstructivas y los pacientes experimentan peores resultados en comparación con el asma o la EPOC sólos. Los pacientes con ACOS tienen los factores de riesgo combinados de fumar y la atopia , son en general más jóvenes que los pacientes con EPOC y experimentan exacerbaciones agudas con mayor frecuencia y mayor gravedad de la EPOC aislada.

Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07 DOI: 10.1016/j.arbres.2012.04.001

Características fenotipo mixto• Edad de inicio: >40 a pero puede haber tenido síntomas en la

infancia o al inicio de la edad adulta• Síntomas respiratorios persistentes• Función pulmonar: Limitación al flujo aéreo no totalmente

reversible pero con una variabilidad actual o previa• Función pulmonar entre síntomas: limitación persistente del flujo

aéreo• Antecedentes: asma (actual o previa), alergias y antecedentes

familiares de asma y/o antecedentes de exposiciones nocivas• Evolución: los síntomas son reducidos de manera parcial pero

significativa con el tratamiento. La progresión es habitual y La necesidad de tratamiento es elevada

• RX Tórax es similar a la EPOC• Las exacerbaciones pueden ser más frecuentes que en la EPOC • Esputo con eosinófilos y/neutrófilos

Criterios de clasificación del fenotipo mixto EPOC-Asma• Criterios mayores

Prueba broncodilatadora muy positiva (FEV >15% y 400 ml)Eosinofilia en esputoAntecedentes personales de Asma

• Criterios menores

IgE total elevadasAntecedentes de atopiaPrueba broncodilatadora positiva al menos en 2 ocasiones

(FEV>12%)

http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/exploracion/contenidos/texpl2/espirometria2-4.htm

http://docenciatrencadors.blogspot.com.es/2014/01/interpreta-la-espirometria.html

FenotipoFenotipo

II(Leve)(Leve)

IIII(Moderado)(Moderado)

IIIIII(Grave)(Grave)

IVIV(Muy grave)(Muy grave)

Nivel de gravedad Nivel de gravedad de GesEPOCde GesEPOC

Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)

Fenotipo no Fenotipo no agudizador agudizador

con enfisema o con enfisema o bronquitis bronquitis

crónicacrónica

Fenotipo agudizador Fenotipo agudizador con enfisemacon enfisema

Fenotipo agudizador Fenotipo agudizador con bronquitis crónicacon bronquitis crónica

LAMA o LABALAMA o LABA LABA o LAMALABA o LAMA LABA + LAMALABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasLABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA*SABA o SAMA* LABA+ LAMALABA+ LAMA

LABA + CILABA + CI LABA + CILABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CILABA + LAMA+ CI

Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*Valorar añadir IFDE4*

LABA + LAMALABA + LAMALAMA o LABALAMA o LABA LABA + CILABA + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaLABA o LAMALABA o LAMA

LAMA o LABALAMA o LABA

LABA + LAMALABA + LAMA

(LABA o LAMA) +(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4)(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinasValorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticosValorar añadir antibióticosLABA o LAMALABA o LAMA

GesEPOC: Guía de Práctica clínica para el diagnostico y tratamiento de pacientes con EPOC. Actualización 2014

Tratamiento• Valorar la administración precoz de tratamiento con

corticoides inhalados• Ajuste según control clínico, función pulmonar y presencia de

eosinófilos en esputo• Si gravedad: triple terapia con anticolinérgico de acción

prolongada, b-2 agonista de acción prolongada y corticoide inhalado.

• Posibilidad de exacerbación retirada brusca de corticoides inhalados de mantenimiento

• El tratamiento del fenotipo mixto debe incluir recomendaciones: abandono de tabaco, Rehabilitación pulmonar, Vacunaciones, Tratamiento de las comorbilidades

Gracias

Bibliografía

1. Soler Cataluna JJ, Cosio B, Izquierdo JL, Lopez Campos JL, Marin JM, Aguero R, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC.Arch Bronconeumol. 2012 (en prensa). doi:10.1016/j.arbres.2011.12.009

2. Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45 Supl 5:27-34.

3. Miravitlles M, Calle M, Soler Cataluna JJ. Fenotipos clinicos de la EPOC. Identificacion, definicion e implicaciones para las guias de tratamiento. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):86-98.

4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. Guia espanola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.

5. M. et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl.1):1-16 - Vol. 50 NúmSupl.1 Llauger

6. Roselló M. A. et al. Atención a la EPOC en el abordaje al paciente crónico en atención primaria. Arch Bronconeumol. 2011;47:561-70. - Vol. 47 Núm.11 DOI: 10.1016/j.arbres.2011.10.001

7. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48 Supl 1:2-58.