Upload
hoangdan
View
228
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Fetal Monitorizasyon
Prof.Dr.Tufan BİLGİN
1. Trimester
• Fetal organogenesis – teratojenite – İlk 14 gün ya hep ya hiç – 14-‐60 gün teratojenite
(Nitröz oksid Spina bifida)
• Spontan abortus – Over cerrahisi (kistektomi/oofoektomi) – Hipoksi/Hipotansiyon/Hipoglisemi
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 2
Cerrahi/Anestezi
• En uygun zaman 2.Trimesterdir • 24. ha`adan iabaren fetus viable kabul edilir • 36. ha`adan sonra fetal akciğer maturasyonu tamamlanmış kabul edilir
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 3
Cerrahi/Anestezi Riski
Fetal hipoksi/asidoz
Prematür doğum
Primer Patoloji
Anestezi Cerrahi
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 4
Seçenekler
Doğum Cerrahi
Gebelik + Cerrahi
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 5
Preoperaaf Obstetrik Değerlendirme
• Maternal – Hipertansiyon/Preeklampsi – Anemi
– Sistemik Hastalık
• Fetal – Intrauterin Gelişme Geriliği – Uteroplasental Perfüzyon/Yetmezlik
– Posgerm gebelik
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 6
Fetal Well-‐being
• Fetal Biofizik Profil • Fetal Doppler çalışmaları
– Umbilikal arter – Mid serebral arter
– Duktus Venosus • Antepartum fetal elektronik monitorizasyon
– Non Stress Test (NST)
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 7
Biyofizik Profil
• Biyofizik profil fetal sağlığın değerlendirilmesinde beş biyofizik değişkenin birlikte kullanılmasıdır
• Fetal monitöre ek ultrason cihazı gereklidir
• 30-‐60 dakika sürebilir
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 8
Biyofizik Profil Bileşenler Skor 2 (Normal) Skor 0 (Anormal)
Non Stress Test 20-‐40 dakikada>15 sn süreyle >15vuru/dk’lık>2 akselerasyon
20-‐40 dakikada 0 veya bir akselerasyon
Fetal Solunum 30 dakikada >1 kez >30 sn süren ritmik solunum
30 dakika içinde <30 sn’lik solunum
Fetal Hareket 30 dakikada >3 ayrı vücut veya ekstremite
<3 ayrı hareket
Fetal Tonus >1 kez ekstremite ekstansiyonu sonrası fleksiyona dönüş
0 ekstansiyon/fleksiyon olayları
Amnioak Sıvı Hacmi Biribirine dik 2 planda en az 2 cm ölçülen amnion sıvı cebi
En büyük tek verakal cep <2 cm
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 9
Biyofizik Profil Skor Durum Öneri
10 8/10 (Amnios normal) 8/8 (NST yapılmamış)
Normal fetus Ha`ada 1-‐2 kez tekrarla
8/10 (Amnios azalmış) Kronik asfiksi Doğum
4-‐6 Olası fetal asfiksi Aynı gün tesa tekrarla
0-‐2 Kesin fetal asfiksi Acil doğum
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 10
Modifiye Biyofizik Profil
• Kısalplmış biyofizik profildir (10 dakika) • NST ile birlikte ASİ bakılır • <5 cm amniyoak sıvı indeksi anormal kabul edilir
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 11
Biyofizik Profil
Normal biyofizik profilden sonra gelişen beklenmeyen fetal ölümlerin en sık nedenleri;
• Fetomaternal kanama
• Umbilikal kordon komplikasyonları
• Ablaao plasenta
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 12
Fetal Doppler
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 13
Fetal Doppler
• Systolic to Diastolic Raao: S/D • Resistance Index: S-‐D/S • Pulsality Index: S-‐D/Vmean
S: Systolic velocity D: Diastolic velocity
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 14
Umbilikal Arter
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 15
Umbilikal Arter
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 16
Umbilikal Arter
17
Umbilikal Arter
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 18
Middle Serebral Arter
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 19
Middle Serebral Arter
• Beyin koruyucu etki fetal hipoksi durumunda ortaya çıkar
• Hipoksi ile diastolik serebral kan akımı artar
• Rezistans indeks ve S/D azalır
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 20
Middle Serebral Arter
Normal IUGR
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 21
Ductus Venosus
Normal Anormal
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 22
Ductus Venosus
• Normal fetusta tüm kardiak siklus boyunca kan akımı kalbe doğrudur
• Ciddi hipoksi durumunda atrial kontraksiyon sırasında azalmış ve reverse kan akımı olur (Perinatal mortalite %63-‐100)
• Azalmış veya reverse akım görülmeden fetus doğurtulmalıdır
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 23
Antepartum Fetal Monitorizasyon
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 24
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 25
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 26
Non Stress Test
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 27
Baseline
• Sino-Atrial pacemaker kontrolünde • 110-160 bpm • Sempatik ve parasempatik ss etkisi altında • Mid-trimester->150-170 bpm • Post-Term fetus->110-120 bpm
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 28
Beat to Beat Variabilite
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 29
Beat to Beat Variabilite
The NICHD Fetal Monitoring Workshop (1997) did not recommend differenaaang short-‐term variability and long-‐term variability because in actual pracace they are visually determined as a unit.
Kısa dönem variabilite Uzun dönem variabilite
Anlamlı fark yok
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 30
Baseline Variabilite
• Saptanabilen amplitüd yok • Minimal <5 bpm amplitüd
• Moderate (normal) 6-‐15 bpm amplitüd
• Belirgin >25 bpm amplitüd
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 31
Variabilite Yok
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 32
Minimal Variabilite
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 33
Azalmış Variabilite
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 34
Azalmış Variabilite
• Fetal uyku siklusları • Prematurite • Fetal aritmi • Konjenital anomali • Hipoksi/asidoz
1-‐analjezik 2-‐barbiturat 3-‐benzodiazepin 4-‐fenoaazin 5-‐parasempatoliak 6-‐anestezik
İlaçlar
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 35
Moderate Variabilite
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 36
Belirgin Variabilite
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 37
Belirgin Variabilite
• Saltatuar patern >25 bpm • Akut hipoksi !! • Doğumda-‐kord kompresyonu
• Deselerasyon ile birlikte ise dikkat edilmeli
• İlaçlar ve fetal samulasyon da neden olabilir
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 38
Belirgin Variabilite
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 39
Taşikardi
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 40
Taşikardi
• Hiperaroidizm • Anemi • Kalp yetmezliği
• Taşiaritmiler • Hipoksi • Fetal sepsis
• Ateş • İlaçlar • Parasempatoliak
• Sempatomimeak
Fetal Maternal
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 41
Taşikardi
Yapılan diğer değerlendirme testlerinde fetal iyilik hali mevcutsa ve ek patolojik bulgu yoksa izole taşikardi, takip edilebilen bir bulgudur
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 42
Bradikardi
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 43
Bradikardi
• Hipoksi • A-‐V blok-‐SLE • MSS hasarı
• CMV enfeksiyonu • Kord basısı
• Hipotermi • Hipoglisemi • Hipotansiyon • İlaçlar
– β-‐bloker – Diazepam – Meperidin
Fetal Maternal
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 44
Bradikardi
Bradikardiye sebep olabilecek patoloji bulunamadığında fetal iyilik hali mevcutsa normalin bir varyanp kabul edilebilir
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 45
Derin/Ciddi Bradikardi
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 46
Maternal Nabız
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 47
Akselerasyon
• Belirgin FHR arpşı • Başlangıç-‐zirve arası en fazla 30 sn • 28.ha`adan önce beklenmez
• 32.hf öncesi 10 apmlık arpş
• 32.hf sonrası 15 apmlık arpş
• Uzamış akselerasyon 2 dk-‐10 dk
• 10 dk dan uzun arpş Baseline değişikliği
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 48
Akselerasyon
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 49
Akselerasyon
• NST nin temel prensibini oluşturur • Fetus hipoksik veya asidozda değildir • Fetal santral sinir sistemi ile kardiyovasküler sistem etkileşimi normaldir
20 dakikalık izlemde en az 2 fetal hareketle ilişkili akselerasyon varlığı ve normal variabilite
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 50
İntrapartum Fetal Monitorizasyon
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 51
Deselerasyon
Erken
Geç
Variable
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 52
Erken Deselerasyon
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 53
Erken Deselerasyon
• Kontraksiyon sırasında baş basısına sekonder gelişen vasovagal yanıta bağlı oluşur
• Doğumun akaf evresinde gözlenir
• Latent fazda gözlenir ise CPD düşünülmeli
• Erken deselerasyon hipoksi ile ilişkili değildir
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 54
Rekürren Erken Deselerasyon
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 55
Geç Deselerasyon
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 56
Geç Deselerasyon
• Kontraksiyon bixkten sonra başlar • Bazale iniş süresi 30 sn veya daha fazla sürer • Öncesinde ve sonrasında akselerasyon yoktur • Derin değildir • Uteroplasental yetersizlik nedeni ile oluşmaktadır
İntrapartum fetal hipoksinin en önemli bulgusudur
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 57
Geç Deselerasyon
Oksitosin 19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 58
Rekürren Derin Deselerasyon
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 59
Variable Deselerasyon
Omuzlanma
Overshooang Prepatolojik
Variabilite kaybı
Patolojik 19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 60
Variable Deselerasyon
Geç toparlanma-‐patolojik
Omuzlanma kaybı-‐patolojik
Bifazik deselerasyon-‐patolojik
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 61
Rekürren Variabl Deselerasyon
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 62
Variable Deselerasyon
• En sık görülen deselerasyon • Ani başlangıçlı • V U W gibi farklı şekillerde
• Öncesinde ve sonrasında akselerasyon olabilir
Kord Kompresyonu 19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 63
Uzamış Deselerasyon
• FHR de belirgin deselerasyon >15 bpm • 2 dk-‐10 dk • FHR >100 bpm ise tolere edilebilir
• 60 bpm den fazla deselerasyon obstetrik acil
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 64
Uzamış Deselerasyon
• Kord kompresyonu • Ağır plasental yetmezlik • Hipertonik uterus • Ablaao plasenta
• Supin pozisyon • Spinal anestezi • Narkoak • Yüksek doz MgS04
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 65
Hipertonik Uterus/Deselerasyon
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 66
Spontan Deselerasyon
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 67
Özet
• Cerrahi/anestezi öncesi iyi bir obstetrik değerlendirme
• Fetusun iyilik halini değerlendirme
• Fetusun mevcut riskleri
• Prematür doğum riski
• Önce doğum (sezaryen) seçeneği
19.04.2013 T. Bilgin-‐19. Kış Sempozyumu, Uludağ 68