アルコール依存症リハビリテーションプ グプログラムに対するパス作成

射場亜希子1 、葛山秀則1、置塩紀章1 、田中大輔2 、大西智美1 、飯田哲二1 、森本真司1

1兵庫県立光風病院、 2湊川病院

はじめにはじめに

• 精神科領域では治療期間の長さや治療法の多様性などの問題があり、クリニカルパスの導入が他領域に比べて遅れている。

• 当院では従来よりアルコール依存症リハビリテーションプログラムを受講する患者に対し、紙カルテ上でパスを使用していた。

• 平成２５年に電子カルテ導入となり、従来のパスの廃止を余儀なく療 提供が な 成 年され、一貫した医療の提供が困難となった。そのため平成２６年３月

より電子カルテ上でアルコール依存症リハビリテーションプログラムのクリニカルパスを作成 運用し さらに紙ベ スでの俯瞰的な患者のクリニカルパスを作成・運用し、さらに紙ベースでの俯瞰的な患者用・医療者用クリニカルパスを併用している。

兵庫県立光風病院兵庫県立光風病院• 稼働病床数 286床• 精神科救急病棟(60床)、亜急性期・慢性期病棟(108床)、

児童思春期専門病棟(65床)、アルコール依存症専門病棟(53床)

アルコール依存症専門病棟アルコ ル依存症専門病棟

• 病床数 53床• 患者はほぼアルコール依存症。

平均年齢は50歳代後半。男女混合だが、平均年齢は 歳代後半。男女混合だ 、

男性が圧倒的に多く、女性は4人以下。

• 基本、開放病棟。基本、開放病棟。

病棟内に閉鎖エリアがある。

保護室は２床あるが ほとんど保護室は２床あるが、ほとんど

使うことはない。

アルコール依存症とはアルコ ル依存症とは

• アルコール依存症患者は日本に約109万人いると推計されている。働き盛り 男性 くら 割合 罹患 ると働き盛りの男性では、50～80人に1人くらいの割合で罹患していると

思われ、最近では、女性や高齢者も増えてきている。しかし、依存症の専門治療を受けている患者は 数万人に過ぎないの専門治療を受けている患者は、数万人に過ぎない。

• アルコール依存症は、飲酒のコントロールが自分自身の力だけではできなくなっている病気である 体や本能が 理性を超えて強くお酒できなくなっている病気である。体や本能が、理性を超えて強くお酒を求めている状態であり、意志が弱いからアルコール依存症になるのではない。また、アルコール依存症患者には、酒癖の悪い者だけのではない。また、アル ル依存症患者には、酒癖の悪い者だけではなく、一人で静かに飲む者もしばしばみられる。

• アルコール依存症からの回復には「断酒」するしかない。

当院でのアルコール依存症リ ビリテ シ ンプ グラムリハビリテーションプログラム

基本は3か月間 プログラムには原則 全て参加• 基本は3か月間。プログラムには原則、全て参加。

• 最初の1週間は閉鎖エリア。

閉鎖 リアでは携帯電話使用不可 間食不可閉鎖エリアでは携帯電話使用不可。間食不可。

断酒と関係のない書籍等の持ち込み不可。

院 後 開放 院 お び病院近隣 散歩• 入院1週間後より開放エリア。院内および病院近隣の散歩可。

• 入院2週間後より自助グループ参加目的の外出は可。

• 入院1か月後より自宅などへの外出・外泊訓練を行う。

• ほかに、2週間の解毒入院、45日の短期入院あり。

午前のプログラム 午後のプログラム 夜のプログラム

薬物教室（月1回）合同断酒会

月曜日

各種検査・処置

料理教室（月2回）

テキスト学習（不定期）

ビデオ学習（月2 3回）

合同断酒会

（月2回）

各種検査・処置

個人プログラム薬剤指導

ビデオ学習（月2～3回）

火曜日 教育プログラム

・薬剤指導・栄養指導・心理検査など

水曜日トレッキング／ビデオ学習

（体力にあわせどちらかに参加）心 検査な

小集団療法・初期講習（入院中1回）

木曜日 院内断酒会

退院前教室（入院中1回）

AAメッセージ

（月1回）・初期講習（入院中1回）・体力測定（入院中2回）

退院前教室（入院中 回）

金曜日レクリエーション（第2・4週）

栄養教室（月1回）金曜日

栄養教室（月1回）

グループミーティング（不定期）

適用基準適用基準

除外区分 アセスメント除外区分 アセスメントプログラム受講可能な身体状態である

重篤な身体合併症がない

座位保持が可能である座位保持 可能 あるプログラム受講可能な精神状態である

著しい認知機能低下がない

プログラム受講可能なレベルまで精神状態が安定している

プログラム受講に同意している主治医によりアルコール依存症およびアルコール乱用の診断がなされている主治医により病名告知がなされているPtはARP治療契約に同意している（家族がいる場合）Ptの家族はARP治療契約に同意している

アウトカム評価（29日目）アウトカム アセスメントアウトカム アセスメント

Ptは安全に病棟生活を送ることができる Ptは病棟規則を守ることができる

Ptは他Ptとトラブルを起こさずに過ごすことができる

（単独散歩を行っている場合）散歩の範囲・時間を守ることができる

Ptは規則正しい生活を送ることができる Ptは安定した夜間の睡眠を得ることができ 日中の活動に支障がないPtは規則正しい生活を送ることができる Ptは安定した夜間の睡眠を得ることができ、日中の活動に支障がない

排便コントロールができている

Ptは自身の身体合併症を認識できる Ptは自身の内科的合併症について理解できている

（必要な場合）Ptの内科的合併症について治療をおこない、動機づけとする

P は自身の飲酒問題に取り組める P はARPに積極的に参加できているPtは自身の飲酒問題に取り組める PtはARPに積極的に参加できている

主治医は院外自助GについてPtに説明し、参加を促した

Ptは自分がAL症であると認めることができる

Ptは自身のアルコール問題について認識できている

（ 飲酒があ た場合） 院継続 意思がある（再飲酒があった場合）Ptに入院継続の意思がある

（再飲酒があった場合）Ptは再飲酒防止の誓いを記載した

（再飲酒があった場合）Ptは再飲酒の状況をスタッフとともに振り返った

（再飲酒があった場合）Ptは再飲酒防止の誓いの内容を院内断酒会で発表した

（家族がいる場合）スタッフはPtに対する家族の思いを把握する

転倒・転落を起こさず過ごすことができる 看護師は転倒・転落のリスク評価をおこなった

転倒・転落のリスク評価に基づき、適切な対策がとれている

Ptは安全に薬を内服できる Ptは自身の内服薬（特に抗酒薬）について理解できている

薬の副作用が出現していないかスタッフは評価できている

薬の自己管理が可能かスタッフは評価できている

スタッフは外泊時の確実な内服方法について計画できている

スタッフは治療を評価できている 第1回多職種カンファを行った、あるいは行う予定である

電子カルテ上でのパスの利点電子カルテ上でのパスの利点

• 新人スタッフでも治療の流れが把握しやすい• 新人スタッフでも治療の流れが把握しやすい

• 指示、検査オーダーなどにもれがない

看護師が積極的にCIWA A を評価するようにな た• 看護師が積極的にCIWA‐Arを評価するようになった

• 定期的な多職種カンファを行うようになった

院治療 「最低限す き と タ ダ ド 何か を考 る• 入院治療で「最低限すべきこと、スタンダードは何か」を考えるようになった

紙ベ スでの俯瞰的な患者用 医療者用クリ カルパスを併用• 紙ベースでの俯瞰的な患者用・医療者用クリニカルパスを併用することで、患者・医療者間で治療の目標などを共有しやすくなったなった

考察考察• 従来より問題とされてきた検査のオーダー忘れなどのミスが減り、身体面の評価をスム ズに行えるようにな た また俯瞰的な身体面の評価をスムーズに行えるようになった。また俯瞰的なクリニカルパスを併用することで、患者だけでなく新人スタッフも治療の流れを把握しやすくなったと考えている。の流れを把握しやすくなったと考えている。

• 精神科の治療では治療のゴールが明確でなく、客観的なアセスメントやアウトカムの評価が困難である。やアウトカムの評価が困難である。

• アルコール依存症リハビリテーションプログラムは90日という長期に

わたるプログラムであり、検査の確認漏れが生じやすく、またわ る グラ あり、検査 確認漏れ やすく、まバリアンスやパス中止に至りやすい。

結論結論

• 電子カルテ上にパスを作成したことで、検査オーダーや指示を一貫して行えるようになったを 貫して行えるようになった。

• さらに改定を重ねることで 治療の質を向上させ 断酒成功に• さらに改定を重ねることで、治療の質を向上させ、断酒成功につなげていきたい。