1

CASE REPORT SUB BAGIAN ONKOLOGII

KETERANGAN UMUM Nama Umur Alamat Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Tanggal pemeriksaan : Nn. Yuni Fitryani : 19 tahun : Jl. Mohammad Toha 56/204 A, Bandung : Belum menikah : Islam : SMA : Pelajar : 8 Februari 2006

II

ANAMNESIS Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan adanya

benjolan yang tidak terasa nyeri pada payudara kanan sebesar kelerang yang semakin lama semakin bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyuh. Tidak ditemukan adanya kulit diatas benjolan menjadi kemerahan, kulit yang melekuk ke dalam, puting yang tertanam ke dalam ataupun borok. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu tidak ada maupun adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri pada tulang punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak pada lengan. Penderita haid pertama pada usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur. Riwayat benjolan maupun operasi di payudara sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan payudara pada keluarga ada yaitu kakak perempuan penderita yang pernah dioperasi pengangkatan payudara. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada tidak ada.

2 III PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Gizi Tanda vital Kepala Leher Kulit Thoraks : Tidak tampak sakit : Kompos mentis : Cukup : TD = 110/70 mmHg N = 84 x/menit : JVP tak meningkat : Turgor baik : Bentuk dan gerak simetris Pulmo Cor Abdomen : Sonor, VF, VR, VBS kiri = kanan : Bunyi jantung murni reguler R = 20 x/menit S = 36,50C

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

KGB (aksila/supraklavikula/infraklavikula) : Tidak teraba membesar

: Datar, lembut Hepar dan lien tidak teraba Bising usus (+) Normal

Ekstremitas Status Lokalis

: Edema -/-

a/r mammae dextra : Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi (-), nodul satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-). Palpasi :

Kuadran medial atas teraba 1 buah massa berukuran 3 x 2 x 1 cm, permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-) Kuadran medial bawah, teraba sebuah massa berukuran 1,5 x 1 x 1 cm, permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

3 IV PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tidak ada V RESUME Seorang wanita berusia 19 tahun, belum menikah datang ke RS Hasan Sadikin dengan keluhan utama benjolan di payudara kanan. Tumor dirasakan sejak 3 bulan SMRS yang semakin lama semakin membesar secara lambat (doubling time > 200 hari). Kulit di atas tumor yang hiperemis (-),retraksi kulit(-), nipple dimpling (-), ulkus (-), nipple discharge (-), perdarahan (-), demam (-), sakit kepala hebat (-), nyeri pada tulang belakang/paha (-), edema ekstremitas atas (-). Menarche pada usia 13 tahun, siklus normal, riwayat tumor mammae pada keluarga (+) yaitu kakak penderita. VI DIAGNOSIS KLINIS Suspek Fibroadenoma mammae multiple dextra.

VII USUL PEMERIKSAAN USG mammae dextra Biopsi eksisi Laboratorium : Hb, jumlah leukosit, trombosit, hematokrit Foto Thorax PA

VIII TERAPI Umum : o Edukasi penderita mengenai penyakitnya dan hal-hal yang dapat dilakukan penderita untuk mendeteksi dini kelainan pada payudara. IX Khusus : o Eksisi massa tumor PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

4 Tinjauan Kepustakaan Anatomi Payudara Payudara pada wanita menonjol mulai dari iga ke II/III sampai ke VI/VII dan dari dekat pinggir sternum sampai garis axilla anterior. Tetapi jaringan payudara sebenarnya bisa lebih luas lagi sampai ke klavikula sebagai suatu lapisan jaringan tipis dan ke medial sampai ke garis median, ke lateral sampai pinggir otot latissimus dorsi. Ada suatu bagian dari payudara yang disebut buntut dari payudara atau axillary projection of the breast. Struktur Dasar Terdiri atas kelenjar, jaringan ikat fibrosa dan jaringan lemak Jaringan kelenjar, yang dinamakan kelenjar dan saluran tubuloalveolar, membentuk 15 sampai 20 lobus yang mengelilingi nipple, masing-masing bermuara ke duktus lactiferous. Di tiap lobus terdapat lobulus-lobulus. Jaringan ikat fibrosa memberikan struktur penahan dalam bentuk tali fibrosa atau ligament suspensorium yang dihubungkan baik ke kulit maupun ke fascia. Jaringan lemak terutama pada permukaan dan area tepi.

Gambar 1. Struktur Dasar Payudara Setiap kelenjar mammae terdiri atas sekitar 15 sampai 20 lobus. Terdapat ligament Cooper yang meluas dari fascia pectoralis profunda ke fascia kulit superficial yang

5 memberikan tahanan. Payudara dibagi menjadi empat kuadran, yaitu upper inner quadrant (UIQ), lower inner quadrant (LIQ), upper outer quadrant (UOQ) dan lower outer quadrant (LOQ).

Upper outer quadrant (UOQ) Lower outer quadrant (UIQ)

Upper inner quadrant (UIQ)

Upper lower quadrant (UIQ)

Gambar 2. Pembagian Kuadran Payudara Batas-batas payudara di antaranya : Superior Posterior Medial Lateral : : : : vena aksila nervus thorakalis M. Pectoralis minor M. Latissimus dorsi

Vaskularisasi Perdarahan payudara terutama dari cabang arteri perforantes anterior dari arteri mammaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris, dan beberapa arteri interkostalis. Drainase limfatik Kelenjar getah bening pectoralis (anterior), berlokasi di lipatan aksila anterior (di antara batas bawah M. Pectoralis mayor). Kelenjar getah bening Subscapular (posterior), berlokasi di lipatan aksila posterior (daerah batas lateral scapula). Drainasenya dari dinding belakang dada dan sebagain lengan. Kelenjar getah bening lateral, berlokasi di daerah humerus atas. Drainasenya dari lengan.

6 Drainase dari KGB pusat di aksila, kemudian ke KGB infraclavicular dan supraclavicular. Sebagian drainase dari payudara ada yang langsung berhubungan dengan KGB infraclavicular.

Gambar 3. Drainase Limfatik Payudara Persarafan payudara juga harus diperhatikan dalam proses pembedahan payudara, apabila ada kerusakan akibat proses pembedahan maka dapat terjadi deficit fungsional pada saraf yang terkena, sebagai contoh : Nervus N. torasikus (of Bell) N. torakodorsalis Otot/area persarafan Serratus anterior Latissimus dorsi Defisit fungsional Winging scapula Tidak dapat mendorong diri sendiri untuk berdiri N. pektoralis medial dan Pektoralis lateral N. interkostobrakhial mayor dari posisi duduk dan Kelemahan dari otot bagian

minor pektoralis Menyebrang axilla secara Anestesi pada transversal menuju bagian dalam lengan dalam lengan

Masa teraba saat palpasi Usia Lesi yang biasa dijumpai Karakteristik

7 15-25 25-50 Fibroadenoma Kista Fibrocystic changes Kanker Bulat, mobile, tidak nyeri Lunak hingga keras, bulat, mobile, kadang nyeri Noduler, ropelike Irregular, stelate, stelate, stelate, keras, keras, keras, batas tidak tegas Kanker (kecuali jika tidak Irregular, > 50 Kehamilan/menyusui dapat dibuktikan) mastitis, kanker Lactating adenoma, kista, Irregular, batas tidak tegas batas tidak tegas

Faktor risiko kanker payudara : Faktor Riwayat keluarga Hubungan derajat pertama dengan 1,2-3,0 3,1 8,5-9,0 1,5 4,0-5,4 1,3 1,5-2,0 1,5 1,9 2,0-3,0 3,0 1,0 1,9 4,4 6,9-12,0 penderita kanker payudara Premenopausal Premenopausal dan bilateral Postmenopausal Postmenopausal dan bilateral Riwayat menstruasi Menarche usia < 12 Menopause usia > 55 Kehamilan Anak pertama lahir saat usia 25-29 Anak pertama lahir saat usia 30 Anak pertama lahir saat usia 35 Nulipara Kondisi dan penyakit payudara Penyakit nonproliferatif Penyakit proliferatif Proliferatif dengan hyperplasia atipik Karsinoma lobular in situ Risiko relatif (%)

8 Skrining kanker payudara American Cancer Society merekomendasikan pemeriksaan Breast Self Examination secara rutin setiap bulan mulai usia 20 tahun, clinical breast examination oleh seorang tenaga kesehatan professional setiap 3 tahun untuk wanita usia antara 20-39 tahun serta setiap tahunnya setelah usia 40 tahun, mamografi dilakukan setiap tahunnya untuk usia 40 tahun ke atas. Untuk wanita yang termasuk risiko tinggi, disarankan untuk melakukan mamografi saat usia 35 atau 40 tahun, kemudian tiap 2-3 tahun sampai usia 50 tahun. Untuk wanita usia 50-69 tahun, mamografi dan CBE dianjurkan setiap1-2 tahun. Setelah usia 70 tahun,keuntungan mamografi sedikit sekali dilaporkan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk membedakan apakah benjolan merupakan lesi nodular atau kistik. Teknik pemeriksaan Inspeksi Inspeksi payudara dan nipple dengan posisi pasien duduk sambil tolak pinggang. Yang dinilai adalah perubahan kulit, simetris,kontur, retraksi. Begitu pula dilakukan dengan posisi lengan di samping, di atas kepala, menekan panggul dan membungkuk ke depan. Juga dinilai kulit tiap aksila, apakah ada kemerahan, pigmentasi, infeksi. Palpasi Pemeriksaan membutuhkan waktu sekitar 3 menit untuk setiap payudara. Dengan menggunakan jari ke-2, 3 dan 4. Diperlukan pemeriksaan sistematis, dengan cara pemeriksaan secara melingkar atau pun sejajar dan berikan tekanan, mulai dari tekanan yang ringan hingga dalam. Pemeriksaan harus mencakup seluruh payudara. Yang dinilai ialah konsistensi jaringan, rasa nyeri, adanya nodul. Bila terdapat nodul, tentukan lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, batas, nyeri tekan, mobilitas. Palpasi juga daerah aksila, seperti gambar di bawah ini. Raba apakah ada pembesaran KGB aksila.

9

Gambar 4. Teknik Pemeriksaan Payudara oleh Dokter Breast Self Examination (BSE) Dilakukan dalam 2 posisi yaitu posisi berbaring dan berdiri. 1. Posisi berbaring Penderita berbaring dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan, dan letakkan tangan kanan di belakang kepala. Dengan menggunakan bantalan ketiga jari tengah kiri untuk merasakan apakah ada benjolan pada payudara kanan. Tekan daerah payudara dengan arah naik turun atau melingkar (Gambar 1). Ulangi untuk payudara sebelahnya. Ulangi pemeriksaan di atas dengan posisi berdiri. Untuk lebih amannya, periksa payudara anda dengan berdiri di depan kaca dan perhatikan apakah adanya perubahan pada bentuk, warna, pembengkakan payudara, perubahan pada puting payudara. 2. Posisi berdiri

10

Gambar 1. Langkah-langkah Dalam Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari)

11 FIROADENOMA MAMMAE (FAM) Suatu tumor yang berbatas tegas, tidak berkapsel, tapi tampaknya seperti berkapsel. Secara mikroskopik terdiri dari 2 komponen, yaitu : komponen stroma jaringan lunak yang berploriferasi dan komponen acini dari duktus yang berkembang secara atipik. Fibroadenoma diturunkan dari lobulus payudara dengan elemen yang menyusunnya berupa jaringan epitel dan jaringan ikat. Dari gejala klinik akan didapatkan sebagian besar merupakan benjolan yang tidak nyeri. Benjolan ini dapat dirasakan membesar saat rangsangan estrogen meninggi seperti pada masa kehamilan, laktasi atau menjelang menopause dan dirasakan mengecil pada saat rangsang estrogen menurun seperti saat menstruasi. Pada perabaan bulat atau lonjong, licin, mudah digerakkan dari jaringan sekitarnya. FAM ini biasanya didapatkan pada usia muda dibawah 30 tahun. Risiko lebih besar didapatkan pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. FAM merupakan lesi massa yang terbanyak pada usia kurang dari 25 tahun, biasanya akan tumbuh secara gradual dan dapat disertai dengan rasa nyeri yang bersifat siklik. Apabila massanya teraba, membesar maupun terdapat gangguan fisiologis maka perlu dipertimbangkan biopsi insisi. Manajemen secara konservatif dapat dilaksanakan apabila massa tidak teraba maupun telah dapat dipastikan sebagai FAM dengan pemeriksaan USG, mammografi maupun biopsi, akan tetapi follow up selanjutnya merupakan hal yang esensial.

12 ALGORITMA EVALUASI MASSA PAYUDARA Dalam mengevaluasi suatu massa di payudara, terdapat beberapa algoritma untuk membantu menentukan kemungkinan diagnosa. Diantaranya adalah algoritma yang dikemukakan oleh ICSI (Institute for Clinical System Improvement). Gambar 2. Algoritma Evaluasi Massa Payudara di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Strata 1.

13

PERMASALAHAN a. Bagaimana penegakan diagnosis pada pasien ini ? b. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini ? Penegakan diagnosis : Anamnesa : Dari keterangan umum didapatkan pasien berusia 19 tahun Dari anamnesa khusus didapatkan adanya keluhan utama benjolan pada payudara kanan yang dimulai sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan adanya benjolan yang tidak terasa nyeri pada payudara kanan sebesar kelerang yang semakin lama semakin bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyuh. Tidak ditemukan adanya kulit diatas benjolan menjadi kemerahan, kulit yang melekuk ke dalam, puting yang tertanam ke dalam ataupun borok. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu tidak ada maupun adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri pada tulang punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak pada lengan. Dari anamnesa tambahan didapatkan bahwa penderita haid pertama pada usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur. Riwayat benjolan maupun operasi di payudara sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan payudara pada keluarga ada yaitu kakak perempuan penderita yang pernah dioperasi pengangkatan payudara. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada tidak ada. Dari keluhan utama dan anamnesa ini dapat ditarik beberapa kemungkinan diagnosis yaitu : 1. Fibroadenoma mammae 2. Kistosarkoma Phylloides. Kemungkinan diagnosis tersebut didapatkan berdasarkan sifat benjolan yang tidak terasa nyeri, berukuran 3 cm (seukuran telur puyuh) yang asalnya sebesar kelereng dalam waktu 3 bulan. Sifat-sifat tersebut menunjukkan adanya progresivitas yang khas untuk suatu tumor. Beberapa diagnosis banding benjolan pada payudara lain seperti perubahan fibrokistik, mastitis, abses payudara, kanker payudara, penyakit Mondor telah dapat

14 disingkirkan dengan tidak adanya beberapa gejala seperti tidak adanya tanda-tanda inflamasi pada mastitis dan abses payudara, atau tanda-tanda keganasan pada kanker. Pemeriksaan Fisik : Beberapa hal yang menunjang diagnosis fibroadenoma mammae dari pemeriksaan fisik antara lain: Pada status generalis: Pembesaran KGB (-). Pada status lokalis ditemukan: a/r mammae dextra : Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi (-), nodul satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-). Palpasi :

Kuadran medial atas teraba 1 buah massa berukuran 3 x 2 x 1 cm, permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-) Kuadran medial bawah, teraba sebuah massa berukuran 1,5 x 1 x 1 cm, permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

Dari sifat-sifat massa yang ditemukan tersebut, beberapa hal yang mengarah kepada diagnosis fibroadenoma mammae adalah : 1. Sifat massa yang kenyal, dengan permukaan rata, batas tegas, dengan nyeri tekan (-), dan ukuran diameter 1,5-3 cm. 2. Tidak adanya tanda-tanda keganasan seperti retraksi puting berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), perlekatan pada kulit atau perubahan pada

15 kulit payudara atau pada puting susu. Tidak ada borok atau ulkus pada benjolan, dan tidak adanya nyeri tekan.

2. Bagaimanakah penatalaksanaan pada pasien ini? Penatalaksanan pada pasien ini adalah dengan eksisi massa tumor. Pada pasien ini ditemukan adanya benjolan sebesar 3x2x1 cm yang dirasakan semakin membesar, sehingga diperlukan eksisi (Brandon J, Bankowski, et al).

16 DAFTAR PUSTAKA

-

Brandon J, Bankowski et al. 2002.The John Hopkins Manual of Ginekology and Obstetrics, 2 nd edition. New York : Lippincott and Wilkins Publishers.

-

Catherine A Johnson, Anand N, Kaufman S Matthew,et al. 2003. First Aid for the Surgery Clerkship. New York : Mc Graw Hill. Jarrell E Bruce, Carabasy R Anthony. 1996. National Medical Series for Independent Study-Surgery, 3 rd Edition. Philadelphia : Williams & Wilkins.

17

CASE REPORT FIBROADENOMA MAMMAE

Preceptor : Fransisca Badudu, dr., SpB., SpBK-Onk Penyusun : Yeni Yuliawanti Arie Hendarin Dewi Sekar Melati Yugo Prabowo (C1103014) (C1103097) (C1103135) (C1103151) Utomo Budidarmo (C1103046)

SUBDIV. ONKOLOGI BAGIAN/SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2006