Fieber als Leitsymptom - antibiotic-stewardship.de · Fieber WHO Definition: „Ein Zustand erhöhter Kerntemperatur, der oft, aber nicht notwendiger Weise, Teil der Abwehrreaktion

Univ.-Prof. Dr. med. J. Vehreschild

Fieber als Leitsymptom

Hippocrates sagte…

„Hitze ist die unsterbliche Substanz des mit Intelligenz ausgestatteten Lebens. Jedoch muss die Hitze durch die Atmung gekühlt und in Grenzen gehalten werden, wenn die Quelle oder die Ursache des Lebens erhalten bleiben sollen; wird die Kühlung nicht erbracht, wird die Hitze sich selbst verzehren“.

Fieber

WHO Definition:„Ein Zustand erhöhter Kerntemperatur, der oft, aber nicht notwendiger Weise, Teil der Abwehrreaktion eines mehrzelligen Organismus (Wirt) gegen das Eindringen von lebendiger (Mikroorganismen) oder lebloser Materie, die als pathogen oder fremd durch den Wirt erkannt wird, ist“.

Evolutionäres Alter: ~4.000.000 Jahre

Keine einheitlichen Grenzwerte

Oberer Grenzwert einer oralen Temperatur:

› Morgens 37,2°C

› Rest des Tages 37,8°C

Anatomische Variation von der oralen Temperatur:

› Rektal ~ +0,5°C

› Tympanisch ~ -0,5°C

Pyrogenese und Thermoregulation

Pyrogenese

Mitochondral: Oxidative Prozesse der ATP-Bildung

Muskulär:

› Aktivität der glatten Muskulatur

› Körperliche Aktivität

› Schüttelfrost

Haut: Regulation der Perfusion oberflächlicher Gefäße

Thermoregulation

Zirkumventrikuläre Neurone (Hypothalamus, limbisches System, unterer Hirnstamm, Formatioreticularis)

Keine neuronale Regulation über 42°C möglich

Reaktion auf:

› Bakterielle Lipopolysaccharide (direkt)

› Zytokine (IL-1, TNF-α, IL-6, ziliärer neurotropischer Faktor [CNF], Interferon)

Schlüsselrolle von PGE2

Fieber senken

Wirkstoff Vorteile Nebenwirkungen

Acetylsalicylsäure (Aspirin) - Gute Fiebersenkung- Schneller Wirkungseintritt

- Irreversible Hemmung der Thrombozytenaggregation- Toxizität Magen, Darm, Leber, Niere

Diclofenac, Ibuprofen - Sehr gute Fiebersenkung- Schneller Wirkungseintritt- Gutes Analgetikum

- Reversible Hemmung der Thrombozytenaggregation- Toxizität Magen (nicht Rofecoxib), Darm, Leber, Niere

Rofecoxib - Sehr gute Fiebersenkung- Schneller Wirkungseintritt- Gutes Analgetikum

- Reversible Hemmung der Thrombozytenaggregation- Toxizität Leber, Niere

Metamizol - Sehr gute Fiebersenkung- Schneller Wirkungseintritt- Gutes Analgetikum

- Häufig Allergien- Hypotonie- Agranulozytose

Paracetamol - Gute Fiebersenkung- Gutes Nebenwirkungsprofil

- Nicht bei schwerer Leberfunktionsstörung

Physikalische Maßnahmen - Erhebliche Kreislaufbelastung- Erhebliche Steigerung des Stoffwechsels- Belastend für Patienten- Geringer Einfluss auf Kerntemperatur

Sollen wir Fieber medikamentös senken?

Fiebereffekte

Leukozytenmotilität ↑

Phagozytoserate ↑

Bakterizidie ↑

T-Zell Proliferation ↑

Bakterielles Wachstum ↓

Endotoxineffekte ↓

Induzierte Erkrankung

60 gesunde Probanden mit Rhinovirus Typ 2 infiziert

Randomisierung auf vier Arme:

› ASS

› Acetaminophen (Paracetamol)

› Ibuprofen

› Placebo

56 Probanden symptomatisch

Graham et al., J Inf Dis 1990; doi 10.1093/infdis/162.6.1277

Induzierte Rhinovirus Infektion

3,4 2,5

13,1

24,4

3,3 2,5

13,3

18,9

3,8 3,2

19,1

34,4

3,5 3,6

31,2

52,3

VORHER TAG 7 TAG 14 TAG 28

Antikörpertiter

Aspirin Acetaminophen Ibuprofen Placebo

6

5

7

3

5

7

2

3

4

0

0

3

OBSTRUKTION > 5 (SCORE)

NASENMUSCHELSCHWELLUNG

VIRUSAUSSCHEIDUNG >8 TAGE

Sekundäre Endpunkte

Placebo Ibuprofen Acetaminophen Aspirin

Graham et al., J Inf Dis 1990; doi 10.1093/infdis/162.6.1277

Behandlungsergebnisse

Verschlechtert durch Fiebersenkung

Graham 1990

Merimikwu 2000

Krishna 1995

Doran 1989

Brandts 1997

Lenhardt 1999

Schulmann 2005

Sugimura 1994

Plaisance 2000

Keine Änderung

Kramer 1991

Matsiégui 2008

Bernard 1997

Hemmer 1991

Gozzoli 2001

Keine Studie zeigt eine Verbesserung

des Behandlungsergebnisses durch

Fiebersenkung!

Drei Patienten

Drei Patienten: Wo fangen wir an?

Hans Jochen Horst

Vorstellungsgrund Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen

Fieber, Glieder-, Hals-und Kopfschmerzen

Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen

Drei Patienten: Wo fangen wir an?

Hans Jochen Horst

Vorstellunggrund Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen

Fieber, Glieder-, Hals-und Kopfschmerzen


Vitalzeichen RR 100/60 mmHgAF 22 /minPuls 90 /minSO2 92%

RR 150/90 mmHgAF 15 /minPuls 80 /minSO2 99%


Drei Patienten: Anamnese

Hans Jochen Horst


Fieber, Glieder-, Hals- und Kopfschmerzen


Anamnese 35j., männlich, Symptome seit drei Tagen, keine weiteren Symptome, fühlt sich sehr schlapp

35j., männlich, Symptome seit drei Tagen, keine weiteren Symptome, fühlt sich sehr schlapp


Drei Patienten: Anamnese

Hans Jochen Horst


Fieber, Glieder-, Hals- und Kopfschmerzen


Anamnese 35j., männlich, Symptome seit drei Tagen, keine weiteren Symptome, fühlt sich sehr schlapp



Nachgefragt Beruf Jurist, Ausdauersportler, Erkältung vor zwei Wochen, hat sich nicht geschont

Beruf Lehrer, war bis vor 3 Wochen in Griechenland

Antwortet deutlich verlangsamt, Augen beim Gespräch geschlossen. Beruf Kaufmann, ist Anfang der Woche aus Südafrika zurückgekehrt

Drei Patienten: Untersuchungsgang

Hans Jochen Horst

Anamnese Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. männlich, Ausdauersportler, durchlaufene Erkältung

Fieber, Glieder-, Hals-und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Griechenland gewesen

Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. männlich, in Südafrika gewesen

Vitalzeichen RR 100/60 mmHgAF 22 /minPuls 90 /minSO2 92%



KörperlicheUntersuchung

Global feinblasige RG, betont im rechten Unterlappen.

Mildes globales Brummen. Rachenring gerötet. Tonsillen geschwollen und weißen „Stippchen“.

Unauffällig.

Drei Patienten: LaborHans Jochen Horst

Anamnese Fieber, Glieder- und Kopfschmerzen, 35j. Männlich, Ausdauersportler, durchlaufene Erkältung



Venöse BGA Lactat 3 mmol/l, pH 7,2, pCO2 35 mmHg

Lactat 0,8 mmol/l, pH 7,4, pCO2 40 mmHg

Lactat 3 mmol/l, pH 7,3, pCO2 40 mmHg, K+ 5 mmol/l

Drei Patienten: LaborHans Jochen Horst




Venöse BGA Lactat 3 mmol/l, pH 7,2, pCO2 35 mmHg

Lactat 0,8 mmol/l, pH 7,4, pCO2 40 mmHg

Lactat 3 mmol/l, pH 7,3, pCO2 40 mmHg, K+ 5 mmol/l

Klinische Chemie CRP 140 mg/l, Leukos19.800 /µl,Neutros 88%

CRP 140 mg/l,Leukos 13.400 /µl,Neutros 40%

CRP 240 mg/l,Leukos 19.800 /µl,Neutros 88%,Krea 1,8 mg/l, Thrombos 45.000,Quick 40%

Drei Patienten: Letzte SchritteHans Jochen Horst




Bildgebung Rö Thorax: Infiltrat im rechten Unterlappen

Rö Thorax: Normalbefund

Rö Thorax:Normalbefund Sono: NormalbefundCCT: Normalbefund







Rö Thorax:Normalbefund Sono: Hepato-splenomegalie

Spezifische Diagnostik PCT 3 ng/ml PCT unter NWG PCT 30 ng/mlLP: 880 Leukozyten/µl







Rö Thorax:Normalbefund Sono: Hepato-splenomegalie

Spezifische Diagnostik PCT 3 ng/ml PCT unter NWG PCT 30 ng/mlLP: 880 Leukozyten/µl

Pneumonie Tonsillitis Meningitis

Anforderungen an den Behandler

Unterscheidung von 4 Fällen:

I. Akut lebensbedrohliche Erkrankung

II. Akute Erkrankung mit geringer Selbstheilungstendenz und/oder möglichen Folgeerscheinungen

III. Erstmanifestation einer chronischen Erkrankung

IV. (Meist) selbstlimitierende Erkrankung

Erkennen hochkontagiöser Infektionen:

Tuberkulose

Meningokokken-Meningitis

Hämorrhagisches Fieber

Erweiterte Anamnese

• Genaue Fieberdokumentation

• Genaue Frage nach begleitenden Symptomen

› Bei Fieberbeginn

› Aktuell

• B-Symptomatik

• Gezielte Abfrage aller Organsysteme

• Vorerkrankungen

• Reiseanamnese

• Tierkontakte

• Kontakte mit Strahlen, Chemikalien

• Frage nach Umfeld:

› Verwandte mit gleicher Symptomatik?

› Kontakte mit gleicher Symptomatik?

• Vorherige Therapieversuche?

Spezifität von Infektionssymptomen Sichtbare Abszesse, Eiter

Schmerzhafte Schwellung, mit Rötung und Funktionseinschränkung

Erkältungssymptome, Brennen beim Wasserlassen

Kopf- / Gliederschmerzen, Schüttelfrost

Schwitzen, Fieber, Tachykardie

Wichtige Untersuchungen nach Organsystem

• Ganzkörperinspektion

• Nägel und Haare berücksichtigen

Haut

• Konjunktiven

• Nebenhöhlen

• Mundhöhle, Rachenring inspizieren

• Gehör prüfen

Kopf / Hals

• Auskultation, Perkussion

Lunge

• Auskultation

Herz

• Abwehrspannung

• Peristaltik

• Resistenzen

• Schmerzen

• Klopfschmerz

Abdomen

• Inguinal

• Axillär

• Hals

Lymphknoten

• Am Untersuchungsende nach weiteren Befunden fragen

Nach weiteren Symptomen fragen

Zwischenfrage

Welcher Laborparameter kann mit 94% Zuverlässigkeit eine Infektion beweisen:

Blutsenkung

CRP

Procalcitonin

Interleukin-6

Keiner

Stellenwert der Entzündungsparameter

Wie können Entzündungsparameter zur Differentialdiagnose

bei Erkrankungen mit Fieber beitragen?

Entzündungsdiagnostik in der Praxis

Zelluläre Parameter

Blutbild

Leukozytose

Differenzialblutbild

Neutrophile Granulozytose

"Linksver-schiebung"

Serologische Parameter

Blutsenkungs-geschwindigkeit

(BSG)

C- reaktives Protein

Procalcitonin Fibrinogen

Stellenwert der BSG

unspezifische Reaktion infolge vieler Ursachen

langsame Reaktion (Halbwertszeit 7 Tage)

➢nicht geeignet zur Diagnose akuter Entzündungen (Infektionen)

Bestimmung wertvoll bei chronisch verlaufenden Infektionen

› Tuberkulose, Endokarditis, Osteomyelitis

Autoimmunerkrankungen

› Rheumatoide Arthritis, Polymyalgia rheumatica/ Arteriitis temporalis

Malignen Tumoren

› Multiples Myelom, M. Hodgkin, Nierenzellkarzinom

C- reaktives Protein (CRP)

Hintergrund

• Induktion der Synthese in der Leber durch IL-6

• Anstieg innerhalb von 4-6 Stunden nach Stimulus

• Kurze Halbwertszeit (12-18 Stunden)

• Normalwerte

• <5 (10) mg/l

• <0.5 (1) mg/dl

Stellenwert

• Breiter Einsatz in der klinischen Praxis

• Sensitiver Parameter für die Diagnostik entzündlicher Prozesse

• Verlaufsparameter für die meisten Entzündungen (Therapieansprechen)

➢ Standard- Entzündungsparameter in der klinischen Praxis

Probleme der CRP- Bewertung

Keine zuverlässige ätiologische Unterscheidung

Bewertung des CRP bei chronisch entzündlichen Erkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis)

› Aktivität der Grunderkrankung

› zusätzliche Infektion

Reaktionszeit

› Zu später Anstieg, Bsp.: Meningokokken- Sepsis

› Zu später Rückgang bei Therapieerfolg

C- reaktives Protein bei verschiedenen Schweregraden der Sepsis

Procalcitonin

• Prohormon des Calcitonin

• Quelle: C-Zellen der Schilddrüse, neuroendokrine Zellen in Lunge und Darm, bei Infektionen auch Leberzellen (kann

in nahezu allen Körperzellen gebildet werden)

• Rasche Stimulation durch bakterielle Erreger

• Kann bei bakteriellen Infektionen um mehr als das 1000-fache ansteigen

• Sensitive Tests verfügbar

• Point-of-care Test verfügbar (Finanzierung?)

Procalcitonin bei verschiedenen Schweregraden der Sepsis

Empirie III

1.575 Patienten randomisiert

776 PCT-gesteuert

Adhärenz: 53%

AB: 7,5 DDD

799 Standard ofCare

AB: 9,3 DDD

de Jong et al., Lancet 2016

Empirie III

Stop der Therapie bei PCT < 0,5 ng/ml oder < 20% des Ausgangswertes

De Jong E et al., Lancet 2016

Akute Respiratorische Infektionen

Meta-Analyse auf Patienten-Ebene

Vergleich: Alle randomisierten, kontrollierten Studien zur Therapiesteuerung von

Pneumonien mit Procalcitonin

Outcome: Gesamtüberleben, klinisches Ergebnis, Antibiotikadauer

Recall: 26 / 990 (1966 – 2017)

Schuetz P et al., Lancet 2017

Patientenbasierte Meta-Analyse: Procalcitonin bei respiratorischen Infektionen

Schuetz P et al.,

The Lancet Inf. Dis. 2018;

doi: 10.1016/

S1473-3099(17)30592-3


Schuetz P et al.,

The Lancet Inf. Dis. 2018;

doi: 10.1016/

S1473-3099(17)30592-3


Schuetz P et al., The Lancet Inf. Dis. 2018; doi:

10.1016/S1473-3099(17)30592-3

Typische Befunde

BakterielleInfektion

Sepsis Virale Infektion Tumor Autoimmun-Erkrankung

Temperatur / = / = /

Puls = / = /

Blutsenkung = / = /

Leukozyten / = = / = /

Lymphozyten = = /

Granulozyten / = / =

CRP

Procalcitonin = = / =

Lactat = = = =

K+ = = = =

Transaminasen = = / = / = / = /

Quick = = = =

LDH = = / = =

Bildgebungen

Bildgebung

Indikationen:

• Diagnosesicherung bei klinisch nicht gesichertem Verdacht

• Wenn eine therapeutische Konsequenz zu erwarten ist

• Unklare septische Verschlechterung

• Postoperative Infektionen

Vermeiden:

• Nachkontrolle trotz klinisch guten Ansprechens

• Undifferenzierte Anwendung der Maximaldiagnostik

• KM bei Pneumonie

Algorithmus Infektionsverdacht

Untersuchung

Anamnese

• Risikofaktoren

• Unspezifische Symptome

• Organspezifische Symptome

Körperliche Untersuchung

• Allgemeine Untersuchung

• Symptomorientierte Untersuchung

• Vitalzeichen

Laboruntersuchungen

• Klinische Chemie, Differentialblutbild, inflammatorische Parameter

• Evtl. Blutgasanalyse

• Mikrobiologische Diagnostik

Bildgebung

• Bei ungesichertem Anfangsverdacht

• Schonendste Methode mit ausreichender Sensitivität auswählen

Interpretation

Anamnese

• Infektion wahrscheinlich?

• Endogen oder exogen? Opportunistisch?

• Nosokomial oder ambulant erworben?

Körperliche Untersuchung

• Stigmata einer Infektionserkrankung?

• Schweregrad der Infektion?

• Organstatus?

Laboruntersuchungen

• Infektion wahrscheinlich?

• Schweregrad der Infektion?

• Art der Infektion?

• Feststellung des Erregers

Bildgebung

• Ausmaß der Infektion?

• Chirurgische Intervention notwendig?

• Spezifische Veränderungen?

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