8/4/2019 fisa_medicala
1/2
PIAC - LPAN P.
FIA DE EXAMINARE MEDICAL
Disciplina aeronautic:Categoria de pregtire:Organizaia de
pregtire:
Numele i prenumele:Data naterii (zi, lun, an):C.N.P. /
Naionalitatea: /Profesia:
Starea civil:Adresa:
Telefonul:
Barai rspunsul inexact la urmtoarele ntrebri:V-ai mai prezentat
la examenul medical pentru obinerea aptitudinii de zbor? DA / NUDac
DA, ai fost declarat: APT / INAPT ?
ANTECEDENTE MEDICALE (se completeaz de ctre candidat)
Suferii sau ai suferit de maladiile/tulburrile de mai jos?Dureri
de cap frecvente sau severe DA / NU
Ameeli sau leinuri repetate DA / NUPierderi de contien (de orice
natur) DA / NUTraumatisme craniene sau contuzii DA / NUTulburri
oculare sau operaii pe ochi DA / NUOchelari i/sau lentile de
contact purtate DA / NUAlergii sau febra fnului DA / NUAstm sau
boli de plmni DA / NUTulburri cardiace sau vasculare DA /
NUHipertensiune sau hipotensiune arterial DA / NUAnemie sau boli de
snge DA / NU
Test HIV pozitiv DA / NU
Tulburri digestive DA / NUHepatit DA / NUCalculi renali DA /
NU
Prezena sngelui n urin DA / NUPrezena zahrului n urin DA /
NUPrezena albuminei n urin DA / NUProbleme ginecologice sau
obstretricale DA / NU
Tulburri neurologice: atac, epilepsie, apoplexie, paralizie,
etc. DA / NUTulburri nervoase de orice fel DA / NUTulburri
auditive, nas, gt sau vorbire DA / NURu de micare care a necesitat
folosirea medicamentelor DA / NUBoli cu transmitere sexual DA /
NUOrice alte mbolnviri sau leziuni care au necesitat spitalizare DA
/ NUAi avut tentative de sinucidere? DA / NU
Ai urmat tratamente medicamentoase pe perioade mai lungi de o
lun? DA / NUFolosii de obicei droguri sau narcotice? DA /
NUConsumai alcool n exces? DA / NU
n familie avei rude de snge bolnave de diabet zaharat? DA / NUn
familie avei rude bolnave de maladii cardiovasculare? DA / NUn
familie avei bolnavi de tuberculoz? DA / NUAi primit refuzul de
acordare a unei asigurri de via sau a unei licene de zbor? DA /
NUAi fost implicat n accidente de aviaie? DA / NUAi fost implicat n
alte accidente? DA / NUV considerai sntos fizic i mintal? DA /
NU
n caz afirmativ, specificai data i natura maladiilor/tulburrilor
avute:
MI ASUM RESPONSABILITATEA PENTRU CELE MENIONATE MAI SUS.
Data: Semntura candidatului:
8/4/2019 fisa_medicala
2/2
1. Se ataeaz obligatoriu Electrocardiograma!2. Se completeaz
numai de ctre medicul de specialitate, astfel:
- Se noteaz valorile gsite, sau se marcheaz cu N
(normal),respectiv P (patologic), corespunztor datelor clinice
prezentate:
Semntura iparafa
medicului
- Spaiile alternative se bareaz. N PMEDICIN INTERN
Talia ______ Greutatea ________ Perimetrul toracic ________
Cap, Fa, GtTegumente i fanere (mrci, cicatrice, tatuaje)Sistem
ganglionar limfatic
Aparat respirator
Cord (dimensiuni, zgomote)
Puls ________ AV _________
TA (ortostatism) _________ TA (clinostatism) _________
Electrocardiograma
Sistem endocrin (inclusiv sni)
CHIRURGIEAparat osteoarticular(coloana vertebral, libertatea
articulaiilor)Abdomen i viscere (hernii)Anus i rect (hemoroizi,
fistule)Aparat urogenital (prostat, rupturi de perineu)
NEUROLOGIEAparat muscular (for)Sistem nervos (ROT, echilibru,
percepie, coordonare)
PSIHIATRIEComportament deviant (tulburri de
personalitate)Astenii de cauz nervoas, depresii
O.R.L.Nas, sinusuri
Gur, faringe, laringeUrechi (canale interne i externe), timpane
(perforaii)Auz murmur (metri) conversaii (metri)urechea dreapt
___________ ___________
urechea stang ___________ ___________Audiometrie / pierdere de
decibeli 500 1000 2000 3000urechea dreapt ____ ____ ____
____urechea stang ____ ____ ____ ____
OFTALMOLOGIEOchi (examen general, cmp vizual)
Examen oftalmoscopic
Pupile (egalitate de reacie, RFM)Motilitatea ocular (micri
paralele asociate, nystagmus)Simt cromatic
Astigmatism prezent / absent
Vedere la distan fr corecie corectat
Ochi drept 20 / ______ 20 / ______Ochi stng 20 / ______ 20 /
______Ambii ochi 20 / ______ 20 / ______
EXAMEN RADIOLOGIC (iniial sau dac este indicat)MRF
EXAMEN SUMAR DE URINGlicozurie prezent / absentAlbuminurie
prezent / absent
EXAMENUL SNGELUIVDRL pozitiv / negativ Hemoglobina ________
VSH ________ Nr. hematii _________ Nr. leucocite _________
Din punct de vedere medical candidatul este APT / INAPT pentru
zbor/salt.
EXAMINATOR MEDICAL AUTORIZAT (AME)Data: _______________
(semntura i parafa AME)
