Focus Charting: แนวทางการบันท�กท� สะท�อน Patient-Center

พว . ดร . ยุ�วด� เกตสมพนธ์�รองหัวหัน�าฝ่�ายุการพยุาบัาล โรงพยุาบัาลศิ"ร"ราชผู้%�ช&วยุคณบัด�คณะแพทยุศิาสตร�ศิ"ร"ราชพยุาบัาล

20 ม�ค 56

ปั*ญหัาบันท�กทางการพยุาบัาล

• ด�านการส, อสาร

• ด�านกฎหัมายุ• ด�านว"ชาช�พ• ด�านการ

พฒนา

FOCUS CHARTING

WHY HOW

WHYWHY

WHY

WHY WHY

WHY

WHY

WHY

WHY

HOW

HOW

HOW

HOW

WHY

WHY

HOW

HOW

WHAT

WHATWHAT

WHAT

WHAT

WHAT

WHATWHAT

HOW

Focus Charting

•ได�ม�การพฒนาขึ้�1น โดยุ Susan Lampe เพ, อใช�ในโรงพยุาบัาล Eitel Hospital เม,อง Minneapolis ปัระเทศิสหัรฐอเมร"กา

•ปัระเทศิไทยุ ม�การพฒนาอยุ&างจร"งจงโดยุ ฝ่�ายุการพยุาบัาล โรงพยุาบัาลศิ"ร"ราช ปั5 พศิ . 2551 และ 2555 ใช�ท วท1งองค�กร

Focus

• จ�ดรวมแสง• จ�ดศิ%นยุ�รวม• จ�ดสนใจ• จ�ดส6าคญ• จ�ดหัลกหัวใจ

จ�ดส6าคญ จ�ดหัลก หัวใจท� ต�องบันท�กบันท�กท�กเร, องท� ท6า?

เล,อกบันท�กส" งเฉพาะส6าคญ?

ม�นโยุบัายุอยุางไร?

การน6าลงส%&การปัฏิ"บัต"?

ร%ปัแบับับันท�ก Focus Charting

• เปั9นร%ปัแบับัการบันท�กท� กลบัไปัใหั�ความส6าคญกบัเร, องราวท� เก� ยุวกบัผู้%�

ปั�วยุหัร,อส" งท� ผู้%�ปั�วยุสนใจ มากกว&าการบันท�กล6าดบัขึ้องปั*ญหัา(problem list)

หัร,อขึ้�อว"น"จฉยุทางการแพทยุ�(medical

diagnosis) หัร,อขึ้�อว"น"จฉยุทางการพยุาบัาล(nursing diagnosis) อยุ&างเด�ยุว

Focus Charting

• เปั9นเร, องราวหัร,อเหัต�การณ�ส6าคญขึ้องผู้%�ปั�วยุ ท� ท�มด%แลสามารถใช�ปัระโยุชน�ได�

• ม�&งผู้%�ปั�วยุเปั9นศิ%นยุ�กลาง โดยุม�&งปัระเด;นสภาวะส�ขึ้ภาพขึ้องผู้%�ปั�วยุในปั*จจ�บันและการเปัล� ยุนแปัลงขึ้องผู้%�ปั�วยุต&อ

เปั=าหัมายุ และการตอบัสนองขึ้องผู้%�ปั�วยุต&อการด%แลรกษา 

• ม�&งเน�นความส6าคญขึ้องการบันท�กกลบัไปัท� ตวผู้%�ปั�วยุ และ เปั9นส" งท� ผู้%�ปั�วยุใหั�ความส6าคญ เปั9นระบับับันท�กท� เปั9น

Patient centered • เปั9นเร, องราวส6าคญขึ้องผู้%�ปั�วยุท� อาจเปั?นเร, องท�เก� ยุวกบั

พยุาบัาล(กระบัวนการพยุาบัาล) หัร,อเร, องอ, นๆ ท� เก� ยุวขึ้�องกบัผู้%�ปั�วยุ

หัลกค"ดส6าคญ

• Focus Charting ออกแบับัส6าหัรบั บันท�ก Progress note ท� เน�นขึ้�อม%ล

ส6าคญท� เก"ดกบัผู้%�ปั�วยุ ขึ้�อม%ลท� เปั9นงานroutine ขึ้องพยุาบัาลท� ม�ในเอกสารflow sheet อ, นๆ จะไม&น6ามาบันท�กซ้ำ61า

• ขึ้�อกงวลว&าถ�าไม&บันท�กแสดงว&าไมได�ท6าเปั9นเร, องนโยุบัายุ

โครงสร�างการบันท�ก Focus charting

แบั&งการบันท�กเปั9น 2 ส&วนส&วนท� เปั9นปัระเด;นส6าคญค,อ Focus และส&วนท� เปั9นรายุละเอ�ยุดค,อ DAR (Data Action Response) หัร,อ AIE (Assessment Intervention Evaluation)

การบันท�ก Focus

• การบันท�กส&วน Focus ใช�ค6าหัร,อวล�ท� สามารถส, อสารกบัท�มผู้%�ด%แลรกษาใหั�เขึ้�าใจได�ว&าม�ส" งใดเก"ดกบัผู้%�ปั�วยุหัร,อเหัต�การณ�ส6าคญท� เก� ยุวกบั

การรกษาพยุาบัาล สามารถเขึ้�ยุนแบับั Nursing

Diagnosis ได�

การก6าหันด Focus

• การเปัล� ยุนแปัลงสภาวะ/อาการขึ้องผู้%�ปั�วยุ อยุ&างฉบัพลน ม�ความผู้"ดปักต"ขึ้องสญญาณ

ช�พ หัร,อเปั9น ตวบัอกเหัต� (trigger) เช&น หัายุใจล6าบัาก ชก ไขึ้�

ส%ง ความดนโลหั"ตเพ" มขึ้�1นหัร,อลดลง• การเปัล� ยุนแปัลงท� เก"ดขึ้�1นกบัสภาวะส�ขึ้ภาพ

หัร,อพฤต"กรรมขึ้องผู้%�ปั�วยุ เช&น ไม&รบัร%�ต&อเวลา บั�คคล และสถานท� หัร,อระดบัความร%�ส�กตวลด

ลง

การก6าหันด Focus • เปั9นพฤต"กรรมขึ้องผู้%�ปั�วยุแต&ละคน ท� แสดงใหั�เหั;นถ�ง

ส" งท� เปั9นหั&วงกงวลในขึ้ณะน1น เช&น nausea chest pain ว"ตกกงวลต&อ hospital admission การ feed อาหัาร

หัร,อ การท6าแผู้ล

• เหัต�การณ�ส6าคญเก� ยุวกบัการด%แลหัร,อการรกษาขึ้องผู้%�ปั�วยุโดยุเฉพาะท� เก� ยุวขึ้�องกบัความปัลอดภยุขึ้องผู้%�

ปั�วยุเช&น discharge planning การคลอด การใหั�เล,อด เร" มการรกษาด�วยุออกซ้ำ"เจน การเปัล� ยุนอาหัาร การ

สวนปั*สสาวะ การผู้&าตด การใหั�ยุา chemotherapy ผู้ลการเปัล� ยุนแปัลงขึ้องส" งส&งตรวจ

การก6าหันด Focus

• การเฝ่=าระวงหัร,อการช&วยุแก�ปั*ญหัาท� เก� ยุวกบัการท6าหัน�าท� ขึ้องร&างกายุ เช&น

ความต�องการน61า อาหัาร การหัายุใจ การขึ้บัถ&ายุ

• การสอนหัร,อการใหั�ค6าปัร�กษา เช&น สอนการเช;ดตวลดไขึ้� สอนการบัร"หัารขึ้�อไหัล&ใหั�ค6าปัร�กษาเร, องการม�เพศิสมพนธ์�และ

การค�มก6าเน"ด

การก6าหันด Focus

• การปัร�กษาแพทยุ�หัร,อท�มด%แลรกษาว"ชาช�พอ, นๆ ท� ม�ส&วนร&วมในการวางแผู้นการด%แลผู้%�ปั�วยุ เช&น

การปัร�กษาแพทยุ� นกกายุภาพบั6าบัด หัร,อนก โภชนาการ

• ส" งส6าคญท� ค�นพบัอ, นๆ ท� ได�จากการปัระเม"นและ การปัระเม"นซ้ำ61าตลอดระยุะเวลาการด%แลรกษา เช&น

เร, องท� เก� ยุวกบัความปัลอดภยุ เร, องส6าคญท� ได� จากการตรวจเยุ� ยุมขึ้องแพทยุ� การปัฏิ"บัต"ก"จวตร

ปัระจ6าวนท� เปัล� ยุนแปัลง และการเปัล� ยุนแปัลงไปัจากแบับัแผู้นส�ขึ้ภาพ

อะไรค,อเร, องส6าคญขึ้องผู้%�ปั�วยุท� ควรบันท�ก

1. ความเส� ยุงท� อาจเก"ดจากการรกษาพยุาบัาล2. การได�รบัการผู้&าตด3. การเฝ่=าระวงอาการผู้%�ปั�วยุ4. ตวามว"ตกกงวลเก� ยุวกบัโรค5. การส&งต&อผู้%�ปั�วยุไปัหัน&วยุบัร"การอ, น6. อาการเปัล� ยุนแปัลงท� เก"ดอนตรายุกบัผู้%�ปั�วยุ

ขึ้�อไหันท� ไม&ใช&ปัระเด;นส6าคญขึ้องผู้%�ปั�วยุ

A.I.E. เปั9นช, อยุ&อ

ว"ธ์�การบันท�ก Focus Charting

แบับั บัรรยุายุ แบับั ม�แบับัฟอร�ม

เขึ้�ยุนเแบับั Nursing Diagnosis

แบับัปัระเม"นแรกรบั

DAILY NURSING ACTIVITY

CHECKLIST FORM

MEDICATION RECORD MONITORING NURSING RECORD

Flow sheet หั�องคลอด

Discharge Summarynote

Focus List Progress Note

FAIE

Focus List เพ" มควมสมบั%รณ�ขึ้องการบันท�ก

• องค�ปัระกอบัขึ้องแบับัฟอร�ม Focus List

• ม�ส&วนขึ้องการวางแผู้นค,อ goal/outcome ท� เปั9นท"ศิทางการด%แล

• ใช�บัอกภาพรวมปัระเด;น Focus ท� บันท�กใน progress notes

• เปั9นภาพเร, องราวหัร,อความต�องการขึ้องผู้%�ปั�วยุ ใช�เปั9น Quick Reference

• ท6าใหั�ปั*ญหัา/เร, องส6าคญได�รบัการด%แลต&อเน, อง

Focus Goal/outcomeเปั=าหัมายุ/ผู้ลลพธ์�

Activeวนท� พบั

Resolvedวนท� ส"1นส�ด

Focus List

ขึ้�อด�ขึ้อง Focus Charting

• ยุ,ดหัยุ�&น ปัรบัใช�ได�กบัท�กหัน&วยุงานบัร"การพยุาบัาล• สะท�อนกระบัวนการพยุาบัาล • เอ,1อใหั�ม�การบันท�กขึ้�อม%ลท� รวบัรด กระชบั และชดเจน• หัาขึ้�อม%ลได�ง&ายุเน, องจากโครงสร�าง ท6าใหั�ง&ายุต&อ

การหัาขึ้�อม%ลส6าคญ ปั*ญหัาขึ้องผู้%�ปั�วยุได�อยุ&างรวดเร;ว • ส&งเสร"มการส, อสารขึ้�อม%ลส6าคญขึ้องผู้%�ปั�วยุใหั�แก&

บั�คลากรว"ชาช�พอ, นในท�มด%แลรกษาได�ชดเจนขึ้�1น • สามารถปัรบัใช�ได�ง&ายุกบัระบับัการบันท�กโดยุใช�

Computer

สร�ปัขึ้1นตอนการใหั�การพยุาบัาลตามการบันท�ก

1 ใหั�การพยุาบัาลโดยุ ปัระเม"นแรกรบัหัร,อขึ้�อม%ลปัระเม"นซ้ำ61า ระบั�ปั*ญหัา

ก6าหันดเปั=าหัมายุ/ ผู้ลลพธ์�แลแนวทางการปัฏิ"บัต" ลงม,อ

ปัฏิ"บัต"ปัระเม"นผู้ลการปัฏิ"บัต"2 ลงบันท�ก หัลงใหั�การด%แล

ลงขึ้�อม%ลใน Focus List และลงรายุละเอ�ยุดในprogress note ช&อง focus A I E

ค6าถาม ยุอด Hit

• Focus charting ไม&ครบัขึ้1นตอนกระบัวนการพยุาบัาล

• ถ�าพ"จารณาแบับัฟอร�ม อาจไม& ครบั แต&พ"จารณา เน,1อหัาครบั

• การปัระเม"นจะปัระเม"น ตามเน,1อหัาแบับัฟอร�มเปั9นส&วนปัระกอบั

34

กระบัวนการพยุาบัาล 5 ขึ้1นตอน

Step 2Step 2

Step 5Step 5

Step 1Step 1

Step 3Step 3

Step4Step4

Planning

Outcomes

Assessment Nursing Diagnosis

Interventions

Implementation

Evaluation

ปัระเม"นแรกรบัและปัระเม"นซ้ำ61า ใหั�การว"น"จฉยุ/ระบั�ปั*ญหัา

วางแผู้นการพยุาบัาล

ผู้ลลพธ์�ท� คาดหัวง

การปัฏิ"บัต"ท� จะท6า

เพ, อใหั�ได�ผู้ลตามเปั=าหัมายุ

การปัฏิ"บัต"ท� ได�ท6าแล�ว และจะท6า

การปัระเม"นผู้ล/ผู้ลท� เก"ดจากการปัฏิ"บัต"

A

P

D

I

E

+

Outcomes

P

Focus charting และกระบัวนการพยุาบัาลกระบัวนการพยุาบัาล Focus Charting

Assessment A

Nursing Diagnosis Focus

Planning Goal/outcome (P)

Implementation I and P(intervention ท� จะท6า)

Evaluation E

ปั*ญหัาการน6า Focus Charting ไปัใช�•การระบั�ปัระด;น Focus ไม&สมด�ล ม�เฉพาะด�านการ

รกษา และอาการท วไปั เท&าน1น •Assessment ไม&ครอบัคล�ม • Intervention เปั9นงาน Routine ท� ม�ขึ้�อม%ลใน

เอกสารส&วนอ, นแล�ว •Evaluation ไม&บันท�กหัร,อไม&ตรงปัระเด;น• Goal ไม&ชดเจน การแก�ปั*ญหัา ต�องฝ่Dกและถามตวเองว&าปัระเด;นท�

บันท�กส6าคญหัร,อไม& และใหั�ใช�ผู้%�ปั�วยุ เปั9นแหัล&งอ�างอ"งความถ%กต�อง