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Foetopathies à CMV
La plus fréquente des infections materno-foetales
90% des infections congénitales sont asymptomatiques
Principale cause de handicaps neuro-sensoriels de l’enfant
Le CMV est un virus qui a des propriétés de latence et de réactivation
La plus fréquente des infections virales maternofoetales !
750 000 grossesses - 300 000 femmes séronégatives
3 600 séroconversions (1,2%)
1 440 infections congénitales (40%)
80%Enfants normaux
10%Séquelles (surdité)
10%
Formes symptomatiques
90% Formes asymptomatiques
CAS CLINIQUE (3)
Mme Audrey B… G3 P1
Sérologies CMV de principe. Aucun signe clinique.
- 11SA : IgG < 6 UI/ml IgM-
- 24SA : IgG = 60 UI/ml IgM+
Adressée pour prise en charge
Arrive avec recherche bibliographique sur internet
Pronostic ?
Ce qui est possible:
– Détecter la transmission foetale (amniocentèse et PCR)
– Détecter les formes gravissimes (imagerie prénatale) :
microcéphalie, RCIU, hydrocéphalie,…
Mais:
– Pas de traitement in utero
– Impossibilité de donner un pronostic précis
Le CNGOF déconseille le dépistage systématique
Prise en charge délicate
Démarche proposée à Reims:
– Pas d’amniocentèse si imagerie normale
– Echographies mensuelles normales
– IRM à 32 SA normale
Consulte un autre centre à Paris:
– Amniocentèse PCR négative
Accouchement normal à 40 SA:
– Bilan néonatal négatif
Suite de l’observation
PHYSIOPATHOLOGIE
TMF (Debrecen, 2000): rôle potentialisateur des macrophages médié par:
- IL 8 - TGFß1
Pathogénicité des infections prénatales :- rôle des souches de génotype gB-1 (Pusztai, 2000)- cellules neuro-épithéliales précurseurs , astrocytes et neurones sont permissifs à l’effet cytopathique de l’infection à CMV, très précocement en cours de grossesse(Mac Carthy M, J Hum Virol, 2000)
EPIDEMIOLOGIE
Séroprévalence variable: 50 à 90%.(selon pays, catégories sociales, comportement sexuel, conditions professionnelles)
Incidence (infection congénitale): 0.6 à 4%. Taux de transmission (TMF):
– classiquement: constant au cours de la grossesse: 40%
– Bodeus M, Obstet Gynecol 1999: T1: 36%, T2: 44.9%, T3: 77,6%
DEPISTAGE BIOLOGIQUE Primo-infection maternelle:
- isolement du virus sur culture cellulaire- détection des Ag viraux ou de l’ADN viral- sérologie IgG et IgM- intérêt majeur de l’avidité des IgG:
agressivité et date de l’infection(Lazzarotto, J Pediatrics, 2000)
index > 65% T1, même si IgM +: infection antérieure à la grossesse (pas de
DAN)(Bodeus M, J Clin Virol, 1999)
DEPISTAGE BIOLOGIQUE
Infection foetale:
- isolement viral sur culture de cellules: méthode de référence
- amplification génique (PCR): fiabilité croissantemais attendre 20 à 22 SA
délai 6 semaines (entre symptomatologie maternelle et prélèvement de LA, nécessaire à l’excrétion foetale urinaire du CMV)
(Bodeus M, Prenat Diagn, 1999)
SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE Tableau échographique classique bien connu:
RCIU, microcéphalie, placentite, HSMG, ascite
Autres formes:- AFP- intestin hyperéchogène- méningoencéphalite virale ....
Apport de l’IRM incontestable:anomalies mal dépistées par l’échographie(anomalies gyration et migration neuronale, nécrose SB périventriculaire)(Barjot P, in «Infections virales en obstétrique», Masson, 2001)
PRONOSTIC FOETAL
Difficile à évaluer, mais ... :
- terme de l’infection maternelle
- sévérité du tableau échographique
- anomalies gyration / SB (RMN)
- thrombopénie foetale(Liesnard C, Obstet Gynecol, 2000)
- charge virale > 105 génomes équivalents(témoin réplication virale, prédiction des formes symptomatiques)(Guerra B, Am J Obstet Gynecol, 2000)
RECURRENCES Primoinfection:
TMF: 40% en moyenne10% formes symptomatiques (séquelles 90%)
Récurrences:TMF: 1 à 5%meilleur pronostic: pb des surdités
Mais la réinfection par une souche virale différente peut conduire à des formes graves (immunité acquise lors de la primoinfection n’est pas totale)(Boppana S, N Engl J Med, 2001)
TRAITEMENT Immunothérapie :
Ig anti-CMV, voie intra-funiculaire ou -péritonéaleexpérience limitée, résultats discordants(Negishi H, J Perinat, 1998; Nigro G, Am J obstet Gynecol, 1999)
Ganciclovir :voie intra-funiculaire (Revello, 1993) ou orale (prodrogue)bon passage trans-placentairepb de la toxicité et de l’efficacité dans les formes symptomatiques(Jacquemard F, 5 ème J Périnat IPP, 2001)
Avenir :Vaccination mais pb vaccin vivant atténué
oncogénèseréactivation