Forebyggelseaf$aggressionogvoldpå psykiatriskeafsnit ... · Til mine norske medvejledere forskningsleder Roger Almvik og professor og psykolog Kirsten Rasmussen skal også lyde en

Denne ph.d.-afhandling er indleveret til Ph.d.-skolen ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Ph.d.-afhandling Jacob Hvidhjelm

Forebyggelse af aggression og vold på psykiatriske afsnit via struktureret risikovurdering Evaluering af Brøset Violence Checklist i Danmark

D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T

2

Forfatter: Jacob Hvidhjelm Titel og evt. undertitel: Forebyggelse af aggression og vold på psykiatriske afsnit via struktureret

risikovurdering – evaluering af Brøset Violence Checklist i Danmark Title / Subtitle: Prevention of aggression and violence on psychiatric wards via

structured risk assessment – evaluation of the Brøset Violence Checklist in Denmark

Emnebeskrivelse: Projektets overordnede formål er at generere viden om en metode til at

kunne forebygge aggressioner og vold hos indlagte patienter på psykiatriske afsnit.

Hovedvejleder: Jakob Bue Bjørner Projektvejleder: Dorte Sestoft Medvejleder: Roger Almvik og Kirsten Rasmussen Afleveret den: 20. maj 2015

3

Indholdsfortegnelse Forord ............................................................................................................................................................................ 6 Forklaring af forkortelser ...................................................................................................................................... 9 Oversigt over artikler ........................................................................................................................................... 10 Læsevejledning ........................................................................................................................................................ 11 Indledning ................................................................................................................................................................. 12 Definition af aggression og vold .............................................................................................................................................. 13 Biologiske og psykologiske teorier om aggression .......................................................................................................... 14 Faktorer der er associeret med aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit ............................................................. 15 Model for aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit ............................................................................................. 18

Forebyggelse af aggression og vold ....................................................................................................................................... 20 Prædiktiv validitet af strukturerede metoder ....................................................................................................... 21 Eksempler på risikovurderingsredskaber .............................................................................................................. 22 Generelle kriterier for valg af risikovurderingsredskab ................................................................................... 25

Overvejelser om valg af risikovurderingsredskab til denne undersøgelse ............................................................ 25 Risikovurdering i Region Hovedstadens Psykiatri .............................................................................................. 26 Brøset Violence Checklist (BVC) .................................................................................................................................. 27

Forskningsspørgsmål ................................................................................................................................................................... 30 Metode ........................................................................................................................................................................ 31 Spørgeskemaer og rating skalaer ........................................................................................................................................... 31 Brøset Violence Checklist -‐‑ BVC ................................................................................................................................... 31 Tillægsskema om interventioner til forebyggelse af aggression ................................................................... 32 Staff Observation Aggression Scale – Revised -‐‑ SOAS-‐‑R .................................................................................... 32 Aggression Observation Short-‐‑Form – AOS ............................................................................................................ 33

Rammer og deltagere ................................................................................................................................................................... 33 Undersøgelse 1 .................................................................................................................................................................... 33 Undersøgelse 2 .................................................................................................................................................................... 34 Undersøgelse 3 .................................................................................................................................................................... 34 Sammenligning af undersøgelsesdeltagere i de tre undersøgelser ............................................................. 35

Fremgangsmåde ............................................................................................................................................................................. 36 Undersøgelse 1 .................................................................................................................................................................... 36 Undersøgelse 2 .................................................................................................................................................................... 37 Undersøgelse 3 .................................................................................................................................................................... 37

Statistisk analyse ............................................................................................................................................................................ 38 Undersøgelse 1 .................................................................................................................................................................... 38 Undersøgelse 2 .................................................................................................................................................................... 41 Undersøgelse 3 .................................................................................................................................................................... 42

Resultater .................................................................................................................................................................. 43 Undersøgelse 1 -‐‑ prædiktiv validitet af BVC ....................................................................................................................... 43 Fordeling af BVC og SOAS-‐‑R registreringer ............................................................................................................ 43 ROC-‐‑analyse .......................................................................................................................................................................... 44 Supplerende analyser ....................................................................................................................................................... 44

Undersøgelse 2 -‐‑ registrering af aggressive episoder ..................................................................................................... 45 Undersøgelse 3 -‐‑ effekten af indførelse af BVC .................................................................................................................. 47 Interventioner iværksat på baggrund af BVC-‐‑registreringer ......................................................................... 50

Diskussion ................................................................................................................................................................. 51 Undersøgelsens hovedresultater ............................................................................................................................................. 51

4

Prædiktiv validitet af BVC .......................................................................................................................................................... 51 Registrering af aggressive episoder ....................................................................................................................................... 57 Effekten af indførelse af BVC ..................................................................................................................................................... 58 Styrker og svagheder .................................................................................................................................................................... 61 Undersøgelse 1 .................................................................................................................................................................... 62 Undersøgelse 2 .................................................................................................................................................................... 62 Undersøgelse 3 .................................................................................................................................................................... 63

Forslag til yderligere forskning ............................................................................................................................................... 63 Konklusion ......................................................................................................................................................................................... 64

Dansk resumé .......................................................................................................................................................... 66 English summary .................................................................................................................................................... 69 Litteratur ................................................................................................................................................................... 72 Appendix ................................................................................................................................................................... 90

BVC skema ............................................................................................................................................................................. 90 BVC Manual – Dansk ......................................................................................................................................................... 91 SOAS-‐‑R .................................................................................................................................................................................... 93 AOS ........................................................................................................................................................................................... 94

Artikler ....................................................................................................................................................................... 95 #1 ................................................................................................................................................................................. 96 #2 .............................................................................................................................................................................. 105 #3 .............................................................................................................................................................................. 113

5

Liste over tabeller Tabel 1. Eksempler på forskellige typer af risikovurderinger. .......................................................... 22 Tabel 2. Definition af variable på BVC ............................................................................................. 31 Tabel 3. Karakteristik af patienterne i de tre undersøgelser .............................................................. 36 Tabel 4. Landis og Kochs opstillede kriterier for vurdering af kappaværdi (158, s. 165). ................ 42 Tabel 5. Fordeling af SOAS-R score efter BVC-score, undersøgelse 1 ............................................ 43 Tabel 6. Sensitivitet, specificitet, PPV og NPV ved forskellige cut-off scores på BVC, undersøgelse 1*........................................................................................................................................................ 44 Tabel 7. Antallet af aggressive episoder registreret på henholdsvis SOAS-R og AOS. Undersøgelse 2*........................................................................................................................................................ 45 Tabel 8. Karakteristika for personer vurderet og ikke vurderet på AOS, undersøgelse 2. ................ 46 Tabel 9. Karakteristika for patienter med mindst én positiv AOS score (n=208), undersøgelse 2. .. 47 Tabel 10. Risiko for aggression ved baseline af opfølgning fordelt på afsnit, undersøgelse 3. ........ 48 Tabel 11. Analyse på patientniveau på de fire randomiserede afsnit, undersøgelse 3 ....................... 49 Tabel 12. Fordeling af interventioner iværksat på baggrund af BVC-score ...................................... 50 Tabel 13. Sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og faktisk forekommende aggression (SOAS-R) ......................................................................................................................... 52 Tabel 14. Forventet sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og aggression i fravær af intervention. ................................................................................................................................... 53 Tabel 15. Sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og aggression under antagelse af, at SOAS-R kun fanger 50% af de aggressive episoder. ..................................................................... 54 Liste over figurer Figur 1. Model for aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit Nijman et al. (94,95). ........................... 19 Figur 2. Illustration af formålene med de enkelte undersøgelser, hvilke artikler der er udarbejdet på baggrund af undersøgelserne samt det overordnede formål med den samlede undersøgelse. ........... 30 Figur 3. Illustration af opgørelsen af BVC og SOAS-R registreringer i hovedanalysen og i de supplerende analyser. ......................................................................................................................... 40 Figur 4. Risiko for aggression ved opfølgning i forhold til risiko for aggression ved baseline. Regression discontinuity analyse, undersøgelse 3. ............................................................................ 49 Figur 5. Illustration af 4 tilfælde af registrering af BVC og SOAS-R i hovedanalysen i undersøgelse 1.......................................................................................................................................................... 55

6

Forord I starten af min karriere som psykiatrisk sygeplejerske, oplevede jeg ofte, at mine mere erfarne

kollegaer kom med udsagn som: ”Vi bør være opmærksomme på denne patient, da jeg tror, han

snart vil eksplodere”. Jeg undrede mig og spurgte mine kollegaer: ”Hvordan ved du det?”. Ofte var

svaret: ”Det er en fornemmelse, jeg har” eller ”han er mørk i blikket”.

Disse episoder efterlod mig som uerfaren sygeplejerske ofte med en følelse af utilstrækkelighed

over, at det kun var de ”gamle og garvede”, der var i stand til at kunne fornemme en patients

eventuelle, snarligt kommende, uhensigtsmæssige adfærd. Som fagperson havde jeg også behov for

at kunne bidrage til at sikre, at det var muligt at ”spotte” de patienter, der eventuelt ville have en

aggressiv eller voldelig adfærd. At have haft en metode til at kunne vurdere den psykiatriske patient

på et højere fagligt niveau ville have været en stor hjælp i den daglige kliniske praksis. Det kunne

have afhjulpet mange frustrationer for mig selv, men i sidste ende kunne det også have været til

gavn for patienterne.

Grundet ovenstående vakte risikovurderingsredskaber min interesse. Mere specifikt ønskede jeg at

undersøge hvilke tiltag, der kunne iværksættes med henblik på at styrke personalets muligheder for

at optimere den faglige vurdering af patientens risiko for aggressiv eller voldelig adfærd.

Brøset Violence Checklist (BVC) giver mulighed for dette. Ydermere giver brugen af BVC et

fælles fagligt sprog, der kan forstås af personalet uanset uddannelse samt uafhængigt af personalets

erfaring med at arbejde med psykiatriske patienter. Jeg begyndte derfor at arbejde med BVC-

registreringer, hvilket begyndte med undervisning af personale samt udvikling og udførelse af

implementeringsstrategier. Dette mundede ud i udarbejdelsen af et ph.d. projektforslag med henblik

på en nærmere undersøgelse af BVCs muligheder.

Forskningen blev gennemført på fem psykiatriske centre under Region hovedstadens psykiatri:

Psykiatrisk Center Sct. Hans, Psykiatrisk Center Hvidovre, Psykiatrisk Center København,

Psykiatrisk Center Ballerup og Psykiatrisk Center Nordsjælland.

Denne undersøgelse havde ikke kunnet gennemføres uden opmuntring, støtte og opbakning fra

mange forskellige personer og organisationer samt uden plejepersonalets deltagelse.

7

Først og fremmest vil jeg gerne takke Psykiatrisk Center Sct. Hans for økonomisk støtte og

opmuntring til at påbegynde undersøgelsen og Trygfonden for den økonomiske støtte, der sikrede

den endelige gennemførelse. Jeg vil rette en stor tak til tidligere udviklingschef Lene Bering, der

udviste stor interesse for idéen og stor støtte i forbindelse med at komme fra idé til virkelighed. Tak

til vicecenterchef Margit Asser, der ligeledes i høj grad støttede op om muligheden for at komme til

at udarbejde et ph.d.-projekt og tak til udviklingschef Niels Aagaard Nielsen og klinikchef Thomas

Schütze, der i den sidste fase af undersøgelsen har udvist stor forståelse i forbindelse med

færdiggørelsen. Ydermere skal lyde en stor tak til plejepersonalet på Psykiatrisk Center Sct. Hans

for at bidrage til indsamlingen af data. Uden disse data havde undersøgelsen ikke kunnet

gennemføres.

En særlig tak skal også lyde til udviklingscheferne på de øvrige centre, hvor undersøgelsen også har

fundet sted. Ikke mindst skal der lyde en helt særlig tak til plejepersonalet på de deltagende afsnit

fra følgende centre: Psykiatrisk Center Hvidovre, Psykiatrisk Center København, Psykiatrisk Center

Ballerup og Psykiatrisk Center Nordsjælland for deres tålmodighed og interesse omkring min

undersøgelse samt velvilje i forhold til dataindsamlingen.

Til mine norske medvejledere forskningsleder Roger Almvik og professor og psykolog Kirsten

Rasmussen skal også lyde en stor tak for støtte og interesse i mit projekt. Endvidere tak til lektor

Lene Theil Skovgaard for grundig og konstruktiv kritik og tak til overlæge Dorte Sestoft, der har

fungeret som min projektvejleder. Dorte har været en meget stor hjælp i forbindelse med at

afgrænse undersøgelserne til et realistisk niveau.

En helt særlig og dybfølt tak skal lyde til min hovedvejleder professor Jakob Bue Bjørner, der har

støttet og opmuntret mig igennem hele processen. Han har hele vejen igennem formået at skabe et

læringsmiljø, der har været udfordrende og inspirerende, og han har støttet mig i at udføre

opgaverne med stor selvstændighed. Jakob har udvist stor tillid til og haft troen på, at projektet

skulle lykkes. Uden Jakob havde denne undersøgelse ikke været mulig at gennemføre. Jeg er dybt

taknemmelig.

8

Sidst men ikke mindst skal der lyde en tak til alle mine børn: Mathias, Magnus, Ida og sidst

ankomne, lille Vera, der ofte har måttet udvise tålmodighed i travle perioder. Endelig skal lyde en

særlig tak til Mette, min kæreste, for stor tålmodighed og støtte i stressede perioder.

Roskilde 2015

Jacob Hvidhjelm

9

Forklaring af forkortelser

Engelsk Dansk

AOS Aggression Observation Short-Form

AUC Area Under the Curve Areal under kurven

BVC Brøset Violence Checklist

CI Confidence Interval Sikkerhedsinterval

GAM General Aggression Model

HCR-20 The Historical Clinical Risk management

– 20

NPV Negative predictive value Negativ prædiktiv værdi

OR Odds Ratio

PPV Positive predictive value Positiv prædiktiv værdi

RD Design Reggression discontinuity design

ROC Receiver Operating Characteristics

SOAS-R Staff Observation Aggression Scale –

Revised

START Short-Term Assessment of Risk and

Treatability

WHO World Health Organization Verdenssundhedsorganisationen

10

Oversigt over artikler

1. Hvidhjelm J, Sestoft D, Theil Skovgaard L, Bjørner J.: Sensitivity and specificity

of The Brøset Violence Checklist as predictor of violence in forensic psychiatry.

Nord J Psychiatry 2014;68(8):536-42

2. Hvidhjelm J, Sestoft D, Bjørner J.: The Aggression Observation Short Form

identified episodes not reported on The Staff Observation Aggression Scale-

Revised. Issues in Mental Health Nursing 2014;35(6):464-9.

3. Hvidhjelm J, Sestoft D, Theil Skovgaard L, Rasmussen K, Almvik R, Bjørner J.

Aggression on psychiatric wards: Effect of the use of a structured risk assessment.

(to be resubmitted)

11

Læsevejledning Afhandlingen er en sammenfatning af tre artikler baseret på tre delundersøgelser. Afhandlingen

indeholder fire hovedafsnit:

En indledning med en beskrivelse af de konsekvenser, personale og patienter oplever i forbindelse

med aggressiv og voldelig adfærd samt en definition på aggression og vold. Ydermere en

redegørelse for mulige årsager til aggressiv adfærd hos patienten samt teorier om, hvorfor

aggressioner opstår på psykiatriske afsnit. Indledningen beskriver afslutningsvis metoder til at

kunne udføre risikovurdering. I metode-afsnittet redegøres for de metoder, der er anvendt i

undersøgelserne, og de patienter der indgår. I resultat-afsnittet beskrives resultaterne af

undersøgelserne, og i diskussions-afsnittet diskuteres resultaterne, og der konkluderes

afslutningsvis på undersøgelserne.

Afhandlingen er skrevet på dansk i håbet om, at resultaterne i højere grad vil blive udbredt til

sygeplejersker og andre sundhedsfaglige personer i psykiatrien i Danmark. Der er af studierådet ved

Sundhedsvidenskabelig fakultet, Københavns Universitet givet dispensation til, at afhandlingen

indleveres på dansk.

12

Indledning Der er national og international dokumentation for, at aggression og vold fra patienter mod

plejepersonale er et alvorligt problem. Særligt udsatte er sundhedsprofessionelle, der arbejder med

psykisk syge (1-6). I følge en trivselsundersøgelse, udarbejdet af analysefirmaet Rambøll for

Region Hovedstadens Psykiatri, gav 25 ud af 76 psykiatriske sygeplejersker (33%) på en

psykiatrisk afdeling udtryk for, at de inden for de sidste 12 måneder havde været udsat for fysisk

vold fra patienter på deres arbejdsplads (7). I en tilsvarende undersøgelse blandt 148 psykiatriske

sygeplejersker i London havde 1 ud af 6 sygeplejersker (16%) oplevet alvorlig vold inden for de

sidste 12 måneder, og ca. 1 ud af 4 sygeplejersker (22%) havde sygemeldt sig på grund af vold på

deres arbejdsplads (8).

Det er veldokumenteret i litteraturen, at patienters aggressive adfærd har mange negative

konsekvenser for plejepersonalet (9-12): Fysiske skader, der påføres personalet som følge af

patienters aggressioner, er f.eks. smerter, sår og ”blå mærker” (13) samt frakturer og hovedskader

(14). Udover fysiske skader oplever personalet psykiske konsekvenser som f.eks. anspændthed,

angst, udbrændthed og posttraumatisk stress (2,3,14,15). De fysiske og psykiske problemstillinger,

som aggressioner skaber, medfører sygemeldinger blandt personalet (16), og der kan i yderste

konsekvens opstå erstatningssager (17).

Patienterne oplever ligesom personalet negative konsekvenser af medpatienters og/eller egen

aggressive adfærd. Der er f.eks. beskrevet psykiske eftervirkninger af at være vidne til eller blive

udsat for en aggressiv adfærd fra medpatienter (18). Ved en aggressiv adfærd anvender

plejepersonalet ofte tvang i form af bæltefiksering, fastholdelse eller tvangsmedicinering, og

undersøgelser har vist, at patienten oplever disse tiltag som værende mere straffende end

terapeutiske (19). Endvidere oplever patienterne, at tvangsforanstaltninger praktiseres for ofte, er af

for lang varighed eller er en unødvendig form for vold, der medfører fysisk skade eller langvarige,

psykiske traumer (20-23). Relationen mellem patienten og personalet kan også blive påvirket, hvis

personalet grundet angst for patientens adfærd undgår samvær med ham (24).

13

Definition af aggression og vold Aggression og vold er komplekse og delvist overlappende begreber. På grund af kompleksiteten af

menneskelig adfærd er aggression et dynamisk og varierende fænomen (25,26). Det er vanskeligt at

give en entydig definition af aggression, som er uafhængig af den konkrete sammenhæng (27).

En overordnet definition af aggression er, at det er adfærd, der skaber smertefulde oplevelser for

andre personer (25) eller som er destruktiv mod en selv, andre eller genstande (28). Det er

karakteristisk for aggression, at den har til hensigt at skade. Personen, der udfører den aggressive

handling, er bevidst om og forventer, at adfærden vil skade offeret, og offeret er opsat på at undgå

den aggressive adfærd. Den aggressive adfærd er således ikke en hændelig adfærd (26,29-31).

Verdenssundhedsorganisationen, WHO, (World Health Organization) anser vold i alle dens

afskygninger som et af de alvorligste folkesundhedsproblemer, men ser det også som et problem,

der kan forebygges, således at dens skadelige eftervirkninger kan reduceres (32). WHO definerer

vold på følgende måde: ”The intentional use of physical force or power, threatened or actual,

against oneself, another person, or against a group or community, that either results in or has a

high likelihood of resulting in injury, death, psychological harm, maldevelopment or deprivation”

(32, s. 5).

Ved valget af en definition, der kunne anvendes i denne afhandling, var det væsentligt at vælge en

definition, der er dækkende for de udfordringer, som sundhedspersonalet risikerer at møde i deres

daglige arbejde med patienter, der udviser aggressiv og voldelig adfærd. Derfor blev følgende

definition valgt:

”Aggression er verbal, nonverbal eller fysisk adfærd, som er truende (over for

patienten selv, andre eller ejendom) eller fysisk adfærd, som resulterer i faktisk skade

(over for patienten selv, andre eller ejendom)” (33).

Definitionen anvendes ofte til forskning inden for aggression og vold i psykiatrien, og den danner

grundlag for registreringsskemaerne Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R) (34)

og Aggression Observation Scale (AOS), der anvendes som udfaldsparametre i undersøgelserne.

14

Biologiske og psykologiske teorier om aggression Flere forskellige discipliner har budt ind med teorier om, hvorfor aggressiv adfærd opstår. Blandt

andre kan nævnes biologien, psykologien, antropologien og etologien/sociologien (35). Det

følgende afsnit vil være en meget kort introduktion til nogle af de biologiske og psykologiske

forklaringer på, hvorfor aggressioner opstår.

Den biologiske tilgang til aggression har ofte argumenteret for, at mennesket, ligesom mange

dyrearter, har et aggressivt instinkt, som træder i kraft, når vores vitale interesser trues. Etologien,

der særligt er tegnet af Lorenz, anser aggression som en ”indre energi”, der konstant produceres i en

person, og som slippes ud, når personen udsættes for en ekstern trigger. Modellen er ofte kaldet

”kedelmodellen”, da modellen ser aggressioner som kogende vand i en kedel, ”engang imellem må

trykket ud, ellers eksploderer kedlen”. Lorenz anså aggression som en del af den menneskelig natur,

men så også en mulighed for, at den aggressive energi kunne kontrolleres og ”slippes ud” på en

kontrolleret og socialt acceptabel måde, f.eks. gennem sportudøvelse (36,37).

Som biologisk forklaringsmodel for aggressiv adfærd kan nævnes hormoner, f.eks. det mandlige

kønshormon testosteron. Testosteron er relateret til aktiveringen af ”fight” og hæmningen af

”flight” og kan derved øge risikoen for aggressiv adfærd (38,39). Ligeledes er et lavt cortisolniveau

ofte sammenkædet med adfærd som frygtløshed og risikobetonet adfærd (40).

I neurobiologiske undersøgelser har der været fokus på betydningen af forskellige neurotransmittere

og på aktivitet i udvalgte regioner i hjernen. Der er fundet en association mellem et lavt niveau af

serotonin og impulsiv aggression (41). Niveauet af dopamintransmission er sandsynligvis også af

høj betydning (42). Flere undersøgelser understøtter, at provokation aktiverer basale områder i

hjernen (amygdala og insula) såkaldt ”bottom-up drive”, og at denne aktivitet

reguleres/undertrykkes af aktivitet i bl.a. orbitofrontale cortex, såkaldt ”top down brakes” (43).

Lettere vakt aggression kan også opstå efter en hjerneskade i f.eks. det præfrontale område eller

tindingelappen (44,45). Ligeledes kan omfattende svækkelser af hjernen, f.eks. forårsaget af

demens, delirium (44) eller en psykisk lidelse som skizofreni (46) eller en personlighedsforstyrrelse

som psykopati (47) være årsager til nedsat impulskontrol og øget aggressionsniveau.

Evolutionspsykologien anskuer aggression som en evolutionær fordel eller strategi og har sine

rødder i Darwins teori ”The origin of species” fra 1859. Evolutionspsykologien anser aggression

som noget, der kan fremme sociale hierarkier og være med til at mindske aggression blandt

15

gruppens medlemmer snarere end at øge den til gavn for gruppens og individets overlevelse og

tilpasning. En evig kamp mellem artsfæller er uhensigtsmæssig, hvilket evolutionen derfor har

skabt biologiske og sociale mekanismer for at kunne undgå. Evolutionspsykologien anser

aggression som en adfærd, der fremmer muligheden for at have succes med at reproducere sig og

derved videregive de aggressive gener til fremtidige generationer (48-50).

Som beskrevet ovenfor anskuer evolutionspsykologer aggression som en mulighed for, at individer

kan fremme deres muligheder for at reproducere sig. Det helt centrale i denne argumentation er, at

aggression er en del af et individs arveanlæg. Adfærdsgenetikken argumenterer derfor for, at

aggression er en nedarvet adfærd, hvilket vil sige, at genetisk relaterede er mere identiske i deres

aggressive tilbøjligheder end ikke genetisk relaterede (51,52).

Den psykoanalytiske tilgang er meget domineret af Freuds teorier om, hvorfor aggression opstår.

Freud tog udgangspunkt i en antagelse om, at aggression er et medfødt instinkt (35).

Driftsteoretikere mener, at ubehagelige hændelser og oplevelser som f.eks. provokationer eller høje

lyde skaber negative følelser. Disse negative følelser kan stimulere forskellige tanker, automatiske

handlinger og psykologiske reaktioner, der kan resultere i enten ”fight” (at tage kampen op) eller

”flight” (at frygte eller flygte fra den ubehagelige situation) tendenser. Aggressive tanker, følelser

og adfærdstilbøjeligheder sammenkædes i hukommelsen, og hvis disse aktiveres samtidig, udvikles

der associationer, som kan føre til aggression (29,53).

Læringsteoretikere betragter primært aggression som en tillært adfærd, man har tilegnet sig som et

resultat af en erfaring eller ved at iagttage andre, og den udføres ved belønning og fastholdes via

positive forstærkninger (54,55). Aggressiv adfærd kan derfor ifølge læringsteoretikerne tillæres på

samme måde, som andre former for social adfærd.

I arousalteorien fremhæves en ”ophidselse” (arousal) som værende en meget stærk

katalysator/stimulans til aggressiv adfærd. Denne ophidselse kan være af fysisk karakter, som f.eks.

at se en voldelig film eller køre bil (56,57).

Faktorer der er associeret med aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit Der er gennem tiden via forskning blevet kortlagt en række potentielt udløsende årsager til

aggression, som kan inddeles i følgende kategorier: Personlige faktorer hos patienten og personalet,

samspillet mellem patienten og personalet samt miljø- eller afsnitsbestemte faktorer.

16

Personlige faktorer hos patienten: Nogle undersøgelser har fundet, at patienter, der lider af

skizofreni (58,60), psykotiske tilstande (61) og bipolar affektiv lidelse (58), har en højere forekomst

af aggressiv adfærd. Andre studier har dog ikke kunne finde sammenhæng mellem en specifik

psykiatrisk diagnose og aggressiv adfærd (62,63). Douglas et al. (64) antyder, at det mere handler

om at se på specifikke psykotiske symptomer frem for overordnede sygdomskategorier, når der skal

fremhæves særlige faktorer hos patienten, der kan have indflydelse på aggressiv adfærd (64).

Steinert beskriver (65), at der er modstridende fund, når der specifikt fokuseres på patientens

psykopatologi. Der findes argumenter både for og imod, at sværhedsgraden af patientens positive

og negative symptomer har indflydelse på udviklingen af aggressiv adfærd (65). En undersøgelse

har fundet en markant højere forekomst af aggressiv adfærd hos psykotiske patienter med en

dobbeltdiagnose (64). Monahan (66) har antydet, at floride psykotiske symptomer sandsynligvis har

større sammenhæng med aggressiv adfærd end en psykosediagnose (66). Der er en veldokumenteret

sammenhæng mellem stofmisbrug og aggression. Denne sammenhæng har blandt andet vist sig at

være signifikant i en undersøgelse foretaget af Harris et al. (67). Det er muligt, at visse psykiatriske

tilstande giver en øget risiko for aggression, men at der typisk kræves andre udløsende faktorer.

Risiko for voldskriminalitet hos skizofrene patienter, der har et misbrug, er fire gange højere end

hos skizofrene patienter, der ikke har et misbrug (68). Fazel et al. (69) fandt i deres undersøgelse af

patienter med bipolar lidelse, at risikoen for aggression var seks gange højere hos patienter med et

stofmisbrug end hos patienter uden misbrug (69). Witt et al. (46) fandt i en meta-analyse af

patienter med diagnosticeret skizofreni, bipolar affektive lidelse eller anden psykotiske lidelse af

risikoen for aggressiv adfærd var 10 gange højere hos patienter som havde et misbrug af alkohol

eller stoffer i forhold til patienter uden misbrug. (46).

For alder og køn er der modstridende fund. Nogle studier viser, at der er højere risiko for, at der

handles aggressivt, hvis patienten er ung, og andre viser, at der ikke er nogen sammenhæng mellem

alder og aggressiv adfærd (65). I undersøgelser af kønsforskelle finder nogle en højere andel af

aggression hos mænd, nogle hos kvinder og nogle, at der ikke er nogen kønsforskel (65).

I et større litteraturstudie, der havde til hensigt at undersøge, hvilke faktorer hos patienten, der

havde relation til aggressiv adfærd, fremhæver Steinert (65), at tidligere aggressiv adfærd under

indlæggelse er den eneste valide variabel til at kunne forudsige fremtidige aggressioner. Mange

17

studier har vist, at netop denne variabel er nyttig, og der er endnu ingen studier, der har formået at

vise det modsatte (65, s. 113).

Ud over faktorer hos patienten, findes der faktorer hos personalet, der kan fungere som katalysator

for aggressiv adfærd hos patienten. Manglende objektivitet og evne til at bevare overblikket i

opkørte situationer samt manglende erfaring og kliniske færdigheder inden for det psykiatriske

speciale øger risikoen for aggressiv adfærd (61,70-76).

Samspillet mellem patienten og personalet. Hvis kommunikationen med patienterne er negativ og

autoritær, kan det være med til at skabe irritation hos patienten, hvilket kan føre til aggressive

situationer (71). Aggressioner kan ligeledes opstå som udløb af situationer, hvor personalet

begrænser patientens frihed, forhindrer aktiviteter som patienten er glad for eller verbalt opstiller

begrænsninger (77,78). Omvendt kan aggressionerne mindskes ved en korrekt, verbal indgriben og

et fokus på at opbygge en fælles forståelse (71). Nogle undersøgelser har fundet, at antallet af

aggressive tilfælde er højere i begyndelsen af en indlæggelse og falder, jo mere patienten involveres

i sin behandling (70).

Personalets evne til at relatere sig til patienten er også vigtig i bestræbelserne på at nedbringe

aggressive tilfælde. Særligt vigtig er evnen til at være tilstede både emotionelt og fysisk i relationen

(71,79,80). Formår personalet ikke at sætte sig ind i patientens handlemønstre og handle på

relevant, faglig vis, kan det føre til aggressioner (81,82). At personalet anvender tvangsmetoder,

f.eks. bæltefiksering, på et kompetent niveau, gør brug af erfaringer fra lignende situationer samt

har en fælles tilgang til plejen, er med til at minimere patienternes aggressive adfærd (72).

Miljø-/afsnits-bestemte faktorer. Manglende plads og mulighed for privatliv har i flere studier vist

sammenhæng med øget antal tilfælde af aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit (75,78-80,83-85).

Nijman og Rector (83) fremhæver, at det ikke nødvendigvis er flere kvadratmeter, der skal til for at

nedsætte antallet af aggressive tilfælde, men nærmere ”psykisk og social plads”.

Manglende struktur og planlægning af aktiviteter i dagligdagen kan også øge antallet af aggressive

tilfælde (80,85,86). En tilpas mængde af forskellige stimuli er nødvendig, så patienterne undgår at

kede sig, og dagligdagen ikke bliver for ensformig (74,85). Afsnitsspecifikke faktorer som låste

18

døre (60,76,84,87), regler og retningslinjer, der sætter begrænsninger for patienterne, kan være

medvirkende årsager til aggressive handlinger (74,76,88).

Flere studier har fundet døgnvariationer i forekomsten af aggressive hændelser, men resultaterne er

ikke entydige. Nogle studier viser, at de alvorligste hændelser sker om morgenen (89), mens andre

finder, at forekomsten er højst ved måltiderne (90). Chou et al. (61) fandt særlig høj risiko for

aggression i tidsrummene mellem klokken 12:00 og 14:00 og mellem 17:00 til 19:00. Andre fandt

ikke noget tidsmæssigt mønster for aggressive hændelser (91,92).

Steder, hvor de aggressive hændelser opstår, er ligeledes blevet undersøgt. Nijman et al. (93) fandt,

at de fleste aggressive hændelser fandt sted i dagligstuen, mens Chou et al. (61) fandt, at de fleste

hændelser forekom på patienternes stuer, uden for personalekontoret og på gangarealet. Forskellene

skyldes formentlig afsnitsspecifikke forhold.

Model for aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit

Nedenstående model udarbejdet af Nijman et al. (94,95), bygger ligeledes på en antagelse om, at

der er tre grupper af faktorer, der medvirker til at fremkalde en aggressiv adfærd hos patienten:

Forhold relateret til afsnittet, til patienten, og til personalet. Modellen kan forklare mange af de

risikofaktorer, der tidligere er beskrevet. Endvidere er modellen en god illustration af de samspil,

som foregår mellem personalet og den psykiatriske patient. Der findes andre modeller, der har

forsøgt at beskrive faktorer, der kan føre til aggressiv adfærd, f.eks. The general aggression model

(GAM), der er udarbejdet af Anderson og Bushman (29). GAM er ikke udarbejdet specifikt til brug

i psykiatrien, og er derfor ikke anvendt som illustration af aggressionsforløb i denne afhandling.

Nijmans model (Figur 2) illustrerer i venstre side de tre faktorer: Afsnittet, patienten og personalet,

som kan føre til eller forværre en aggressiv adfærd. Den centrale faktor i modellen er

psykopatologien (patientfaktoren), der fører til patientens indlæggelse på et psykiatrisk afsnit.

Indlæggelsen kan føre til yderligere stress for patienten, da han f.eks. kan opleve at blive udsat for

tvang og opholder sig på et afsnit, hvor der generelt er ringe muligheder for privatliv. Disse variable

kaldes i modellen ”miljøstress”. Desuden anses nogle personalevariabler også for stressfaktorer for

patienten, f.eks. problematisk kommunikation mellem personalet og patienten, eller at patienten

oplever, at personalet ikke er tilgængeligt. Denne variabel kaldes i modellen for

”kommunikationsstress”. I centrum af modellen findes patientvariablen, der kaldes ”kognitiv

19

stress”. Patientens vurdering af situationen på afsnittet spiller en stor rolle for, om han bliver

aggressiv. Hvis patienten pga. sin psykopatologi oplever ”miljøstress” og ”kommunikationsstress”,

kan dette forstærke hans forvrængede kognitive forståelse af afsnitsaktiviteterne, og han kan

misforstå intentionerne. For eksempel kan han tænke, ”de låser mig inde for evigt” eller ”de

forgifter mig med piller”. Som resultat af en sådan tankegang kan patienten tolke afsnittet og

personalet som truende og derfor handle aggressivt.

Efter første udbrud af aggressiv adfærd kan en ond cirkel opstå. F.eks. kan det efter en aggressiv

adfærd ske, at personalet justerer på ”miljøstressorerne” for at sikre sikkerhed for alle parter.

Patienten bliver f.eks. skærmet eller vil ikke få lov til at forlade afsnittet, hvilket kan føre til en

forværring af patientens allerede forvrængede forståelse af personalets hensigter (Figur 1).

Figur 1. Model for aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit Nijman et al. (94,95).

20

Forebyggelse af aggression og vold Risikovurderinger er et af mange tiltag med henblik på at forebygge aggression og vold. Igennem

de sidste årtier er der skrevet en stor mængde litteratur om dette emne (96-102). Risikovurdering af

fremtidig vold inddeles i to overordnede kategorier: Den ustrukturerede metode (vurdering) og den

strukturerede metode. Den strukturerede metode underinddeles i den aktuariske (eller statistiske)

tilgang og den strukturerede kliniske tilgang.

Den ustrukturerede vurdering (den ustrukturerede kliniske tilgang) har historisk set været den mest

udbredte vurderingsmetode. Metoden er karakteriseret ved at være en uformel, subjektiv vurdering,

der udelukkende afhænger af den erfarne kliniker. Fordelen ved metoden er, at den er fleksibel og

derved giver mulighed for at vægte specifikke individuelle risikofaktorer højt, samt at der ikke

kræves træning i specifik vurderingsmetode. Systematiske tests har dog vist lav prædiktiv validitet

af ustrukturerede kliniske risikovurderinger vurderet ud fra kriterier som sensitivitet og specificitet

(103). Der er mangel på overensstemmelse klinikere imellem, og klinikere har svært ved at

specificere hvilke risikofaktorer, der danner grundlag for vurderingen, hvorfor det er meget svært

for andre at efterprøve vurderingen (104). Monahan (105) fandt, at det kun var én ud af tre

vurderinger, der var korrekt hos psykiatriske patienter, der havde en historie med vold.

Den aktuariske tilgang blev udbredt i slutningen af 1980’erne. I modsætning til den ustrukturerede

kliniske tilgang er den aktuariske tilgang udelukkende baseret på objektive procedurer, som på

statistisk vis beskriver sammenhænge (106). Ved at score på en række risikofaktorer som f.eks. køn,

alder, tidligere begåede voldshandlinger mod andre, uddannelsesniveau, ægteskabelig status o.lign.,

der er identificeret via forskning, er det muligt at udregne, hvor stor risiko en person har for at begå

vold. Fordelene ved at gøre brug af de aktuariske metoder er, at subjektive vurderinger og

uoverensstemmelser i vurderinger undgås, samt at metoderne er de ustrukturerede kliniske

vurderinger overlegne i forhold til reliabilitet og prædiktiv validitet (106,107). Ydermere er

redskaberne lette at anvende (108). Ulemper ved disse statistiske vurderinger er, at de er meget lidt

fleksible, idet de fokuserer på et meget lille antal risikofaktorer og udelukker andre variable, som

kunne være relevante i individuelle sager. Desuden fokuserer metoderne udelukkende på

forudsigelse af aggressiv adfærd uden at indtænke, hvordan man kan intervenere mod en eventuel

risiko. Endelig er der manglende fokus på positiv udvikling hos patienten (106,107).

21

Den nyeste tilgang er den strukturerede kliniske tilgang eller strukturerede kliniske guidelinies, som

blev introduceret i midten af 1990’erne. Baggrunden for udviklingen af de strukturede metoder er

den lave prædiktive validitet af de ustrukturerede metoder. Den strukturerede tilgang søger at bygge

bro mellem den ustrukturerede og den aktuariske tilgang til risikovurdering. Tilgangen er

karakteriseret ved brugen af tjeklister med variable, der er fundet relevante både inden for forskning

og praksis. Tilgangen undgår flere af de problemer, der er forbundet med de ustrukturerede og de

statistiske metoder (98,103). Systematiseringen og overensstemmelsen i vurderingen opretholdes

samtidig med, at der stadig er mulighed for at inddrage specifikt og kontekstuelt materiale i den

enkelte vurdering. Ydermere er vurderingen gennemskuelig og fokuserer på at være en dynamisk

proces, der åbner op for håndtering af risikoen for aggressiv adfærd frem for udelukkende at

forudsige risikoen (103).

Både aktuariske og strukturerede kliniske risikovurderinger bruges i dag i store dele af verden, inkl.

flere europæiske og skandinaviske lande, se f.eks. (109). I Danmark er man på flere rets- og almen-

psykiatriske afdelinger i gang med at implementere risikovurderingsredskaber. Dog foretages der

fortsat overvejende ustrukturerede kliniske risikovurderinger i Danmark (110).

Prædiktiv validitet af strukturerede metoder

I et systematisk review af risikovurderings-instrumenter for vold (f.eks. Singh et al (111)) har både

aktuariske og strukturerede kliniske vurderinger vist moderat prædiktiv validitet. Den prædiktive

validitet vurderes ofte gennem såkaldte Receiver Operating Characteristics (ROC) kurve analyse (se

diskussion side 56) og opsummeres i arealet under kurven (AUC). I Singh et al.’s undersøgelse

viste redskabet HCR-20 en median AUC på 0,70 (IQR = 0,64-0,76). Den prædiktive validitet var

generelt bedre, jo tættere den undersøgte population var på den population, redskabet oprindeligt

blev udviklet i. Ydermere konkluderede undersøgelsen, at risikovurderingsredskaber, der var

udarbejdet til en specifik population, var mere præcise end redskaber udviklet til en bred population

(111). Den moderate træfsikkerhed for strukturerede risikovurderingsredskaber er dog højere end

træfsikkerheden af ustrukturerede kliniske vurderinger, der generelt viser sig at have en lav

træfsikkerhed (111).

22

Eksempler på risikovurderingsredskaber

Nedenstående tabel giver en kort oversigt over forskellige aktuariske og strukturerede kliniske

redskaber, der er tilgængelige for klinikere. Tabellen er inspireret af Khiroya et al.,2009 (112) og

Wøbbe og Bak (112a).

Tabel 1. Eksempler på forskellige typer af risikovurderinger.

Navn Forfatter Type, målgruppe, ratere og evt. tidsperspektiv

Beskrivelse Eksempler på resultater

Brief Rating of Aggression by Children and Adolescents (BRACHA)

Barzman et al., 2011 (113)

Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af børn og unge. Anvendes primært af plejepersonalet.

Redskabet består af 14 items, der vurderer risikoen for aggression i den akutte/intensive fase.

Aggression AUC 0,75 Vold mod andre AUC 0,82 (113)

Brøset Violence Checklist (BVC)

Linaker og Busch-Iversen, 1995 (114)

Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af plejepersonalet. Tidsperspektivet er på 24 timer.

Redskabet består af 6 items, der vurderer risikoen for vold. De enkelte items vurderes som: til stede (1) eller ikke til stede (0)

AUC 0,82 (0,75-0,89) (115) AUC 0,88 (0,76-0,99) (116)

Early Recognition Method (ERM)

Fluttert et al., 2010 (117)

Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af plejepersonalet.

Redskabet identificerer tidlige advarselstegn på tilbagefald som voldelig og farlig adfærd, selvmutilerende adfærd eller anden adfærd, der kan få negative konsekvenser.

Ingen undersøgelser har testet redskabets prædiktive validitet.

Guidelines for the assessment of protective factors for violence risk (SAPROF)

De Vogel et al., 2009 (118)

Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer).

Redskabet fokuserer på forebyggende faktorer ift. fremtidig vold. Fundamentet er en anden struktureret vurdering (f.eks. HCR-20), men fokus flyttes fra risikovurdering til også at inkludere forebyggende faktorer, der omhandler interne, motivationelle og eksterne faktorer.

1 års opfølgning AUC 0,85 (119) 2 års opfølgning AUC 0,80 (119) 3 års opfølgning AUC 0,74 (119)

Historical Clinical Risk – 20 (HCR-20)

Webster et al., 1997 (120)


Redskabet består 20 items (10 historiske, 5 kliniske og 5 risikohåndterings), der vurderer risikoen for vold blandt psykiatriske patienter. De enkelte items vurderes som: Ikke til stede (0/nej), muligvis (1/måske) og sikkert til stede (2/ja).

AUC 0,70 IQR 0,64-0,76 (111)

23



Offender Group Reconviction Scale (OGRS)

Taylor R, 1999 (121)

Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne. Tidsperspektiver er op til 2 år efter løsladelse.

Redskabet består af 9 items, der vurderer risikoen for gentagelseskriminalitet.


Psychopathy Checklist – Revised (PCL-R)

Hare RD, 1991 (122)

Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne.

Redskabet vurderer psykopati ud fra 20 items. De enkelte items vurderes som: Ikke til stede (0), muligvis (1) og sikkert til stede (2).

AUC 0,66 IQR 0,54-0,68 (111)

Psychopathy Checklist – Screening version (PCL-SV)

Hart et al., 1995 (123)


Redskabet vurderer psykopati ud fra 12 items. Er en del af HCR-20.

AUC 0,73 (0,63-0,83) (124)

Rapid Risk Assessment for Sex Offence Recidivism (RRASOR)

Hanson RK., 1997 (125)

Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne mænd, der mindst én gang tidligere er dømt for seksual-forbrydelser.

Redskabet består af 4 items, der vurderer risikoen for recidiv af negativ seksuel adfærd.

Seksual vold AUC 0,68 (0,65-0,72) (126) Vold AUC 0,64 (0,60-0,67) (126)

Risk Assessment and Management Schedule (RAMAS)

O’Rourke MM., 1995 (127)

Struktureret klinisk guideline.

Redskabet består af 66 items fordelt på 4 domæner: Farlighed, psykisk stabilitet, selvskade/selvmordsrisiko og sårbarhed. Redskabet skal bistå med at skabe bedre sikkerhed for offentligheden ved at forbedre planlægningen af behandlingen og håndteringen af personer, der udgør en risiko for dem selv og andre.


Spousal Assualt Risk Assessment (SARA)

Kropp et al., 1994 (128)

Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne mænd der tidligere er arresteret for vold mod ægtefælle.

Redskabet består af 20 items og er designet til at vurdere risikoen for fremtidig vold

AUC 0,70 (111)

Risk of Sexual Violence Protocol (RSVP)

Hart et al., 2003 (129)


Redskabet består af 22 items, der vurderer risikoen for vold af seksuel karakter. Indeholder statiske, dynamiske og behandlingsmæssige faktorer.


24



Sex Offender Risk Appraisal Guide (SORAG)

Quinsey et al., 1998 (130)

Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne der tidligere er dømt for seksualforbrydelser. Registrering foretages ud fra journal materiale.

Redskabet består af 14 items, der vurderer risikoen for vold og recidiv af negativ seksuel adfærd.

AUC 0,75 IQR 0,69-0,79 (111)

Sex offender risk assessment instruments Risk Matrix 2000 (RM2000)

Thornton et al., 2003 (131)

Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne, der tidligere er dømt for seksual-forbrydelser.

Redskabet er en risiko-klassifikationsproces, der vurderer risikoen for vold og recidiv af negativ seksuel adfærd.


Sexual Violence Risk – 20 (SVR-20)

Boer et al., 1997 (132)

Struktureret klinisk guideline , der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer).

Redskabet består af 20 items, der vurderer risikoen for vold af seksuel karakter.

AUC 0,78 IQR 0,71-0,83 (111)

Short Term Assessment of Risk and Treatability (START)

Webster et al. (133)

Struktureret klinisk guideline , der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært tværfagligt. Tidsperspektiver er fra 0 til 3 mdr.

Redskabet består af 20 items, der vurderer risiko for: vold, selvskade, selvmord, absentering, selvforsømmelse, misbrug og viktimisering. De enkelte items vurderes som både en styrke og en sårbarhed og scores som: Minimalt til stede (0), moderat til stede (1) og maksimalt til stede (2)

Vold AUC 0,77 (0,64-0,91) (134) Vold AUC 0,66 (0,56-0,75) Svagheder AUC 0,65 (0,56-0,74) styrker (135)

Static-99 Hanson RK., 1997 (136)

Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne mænd.

Redskabet består af 10 items, der vurderer risikoen for recidiv af negativ seksuel adfærd.

AUC 0,70 IQR 0,62-0,72 (111)

Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY)

Borum R et al., (137)

Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af unge. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer).

Redskabet består 24 items (Historiske, sociale/kontekstuelle og individuelle), der vurderer risikoen for vold.

AUC 0,71 IQR 0,69-0,73 (111)

V-Risk 10 Bjørkly et al. (138)

Struktureret klinisk guideline , der anvendes til vurdering af voksne.

Redskabet består af 10 items, der screener for fremtidig vold.

Al vold - 3 mdr opfølgning AUC 0,80 (0,72-0,87) Al vold- 12 mdr opfølgning AUC 0,75 (0,70-0,80) (139)

25



Violence Risk Appraisal Guide (VRAG)

Quinsey et al., 1998 (130)


Redskabet består af 12 items, der er blevet vægtet afhængig af, hvor meget de prædikterer voldelig gentagelseskriminalitet.

AUC 0,74 IQR 0,74-0,81 (111)

Violence Risk Scale (VRS)

Wong og Gordon (140)

Struktureret klinisk guideline , der anvendes til vurdering af unge/voksne.

Redskabet er udviklet specielt til at forudsige risikoen for fremtidig vold blandt retspsykiatriske patienter og til at guide behandlingstiltag. Det består af 6 statiske- og 20 dynamiske faktorer.

1 års opfølgning AUC 0,73 (140) 2 års opfølgning AUC 0,74 (140) 3 års opfølgning AUC 0,72 (140)

Generelle kriterier for valg af risikovurderingsredskab

Når der foretages strukturerede vurderinger, hvor der anvendes et risikovurderingsredskab, er der

nogle kriterier, som redskabet skal leve op til for at sikre, at det på bedste vis hjælper klinikere til at

kunne forudsige en risikoadfærd som f.eks. fremtidig vold (108,141): a) Har redskabet evidens for

de anvendte risikofaktorer, og er disse defineret klart og præcist? Dette er vigtigt for at kunne opnå

høj overensstemmelse mellem bedømmere. b) Er redskabet præcist i sin træfsikkerhed i forhold til

det emne, redskabet ønsker at forudsige? c) Evner redskabet klart og præcist at kommunikere

resultatet af vurderingen? d) Er redskabet skabt til at forudsige i det tidsperspektiv, som det ønskes?

e) Hvilket krav er der til ressourceforbruget ifb. anvendelsen af redskabet? f) Hvilke krav er der til

bedømmernes faglighed, og er dette muligt at opfylde? g) Er det muligt for andre, der ikke har et

indgående kendskab til det anvendte redskab, at drage nytte af vurderingen og evt. træffe

beslutninger på baggrund af denne? (142). h) Er det muligt at blive assisteret af redskabet til at

beskrive en plan for reduktionen af den vurderede risiko, håndtering af denne risiko samt

behandling af evt. risikofaktorer?

Overvejelser om valg af risikovurderingsredskab til denne undersøgelse Det er forfatterens vurdering, at de mest anvendte risikovurderingsredskaber i Danmark på

nuværende tidspunkt er BVC, START og HCR-20, der alle er strukturerede kliniske guidelines.

Sammenlignes disse tre risikovurderingsredskaber er der særligt tre forhold, der er værd at hæfte sig

ved: Tidsperspektivet for risikovurderingerne, ressourceforbrug i hverdagen og ressourceforbrug i

forhold til oplæring i anvendelse af de enkelte redskaber.

26

HCR-20 anvendes til at kunne vurdere, om patienten har en risiko for at begå vold inden for

måneder til år, hvilket vil være yderst relevant ved en evt. udskrivelse. START anvendes til at

kunne vurdere risikoen for voldelig adfærd inden for 0–3 måneder, hvilket er særdeles relevant i

forhold til forebyggelse af recidiv af risikoadfærd såvel under indlæggelsen som i forbindelse med

overflytning eller udskrivning, og BVC vurderer risikoen for vold inden for 24 timer, hvilket er

relevant i forbindelse med at kunne vurdere den akutte risiko for agressiv adfærd.

Ressourceforbruget i forbindelse med at anvende de forskellige redskaber er meget forskelligt. Ved

anvendelse af HCR-20 er det nødvendigt at skabe sig et grundigt overblik over patientens historik,

hvilket kan være en omfattende opgave, og det anbefales, at det gøres tværfagligt. START er et

tværfagligt redskab, hvor fælles rating er en forudsætning for at kunne opnå en nøjagtig vurdering,

hvilket kan være en tidskrævende proces, og som ved udarbejdelse af HCR-20 kræves der også her

et grundigt kendskab til patientens historik. BVC tager kort tid at anvende, da det enkelte

personalemedlem laver sin vurdering i øjeblikket, hvor der observeres en forandring på en eller

flere af de tilknyttede variable.

Tidsforbruget i forhold til oplæring i anvendelse af de tre redskaber er ligeledes forskelligt. For at

kunne anvende hhv. HCR-20 og START på kompetent vis kræves grundig oplæring, eftersom de er

mere omfattende at anvende end BVC. Oplæring i anvendelse af BVC er forholdsvis kortfattet, da

de seks variable, man scorer på, er adfærd, som personalet allerede observerer dagligt hos patienten.

Ydermere er skemaet simpelt at bruge.

Risikovurdering i Region Hovedstadens Psykiatri

I virksomhedsplanen for år 2009 beskrev Region Hovedstadens Psykiatri, at det skulle prioriteres, at

alle psykiatriske afsnit fik implementeret BVC. Denne målsætning blev opstillet kort inden

udarbejdelsen af ph.d.-afhandlingens forskningsprojekt og havde væsentlig indflydelse på

udformningen af projektet.

Da det skulle besluttes, hvilket risikovurderingsredskab der skulle anvendes til at kunne afhjælpe

problemerne med aggressiv adfærd på de psykiatriske afsnit i Region Hovedstadens Psykiatri, var

det vigtigt at vælge et allerede gennemtestet redskab. I denne forbindelse vurderedes både HRC-20,

START og BVC. I forhold til kriteriet om tidligere afprøvning har alle tre redskaber præsteret fine

27

resultater (109,110,115,116,143-150). Redskabet skulle dog ydermere kunne vurdere den indlagte

patient her og nu, og det skulle kunne anvendes uden at det krævede et meget højt tidsforbrug.

På denne baggrund blev BVC valgt som risikovurderingsredskab i Region Hovedstadens Psykiatri,

og dette førte til valget af BVC som det centrale redskab i dette ph.d.-projekt. Denne ph.d.-

afhandling skal ses som et forsøg på en videnskabelig vurdering af indførelsen af BVC.

Brøset Violence Checklist (BVC) Brøset Violence Checklist (BVC) er udviklet i Norge på baggrund af det empiriske arbejde af

Linaker og Busch-Iversen (114) på ”Regional Sikkerhetsavdeling Brøset i Trondheim”. Linaker og

Busch-Iversen havde en antagelse om, at det måtte være muligt at identificere advarselssignaler

forud for voldelige episoder. De gennemgik journaler for 92 patienter, der var indlagt på en af

Norges højsikrede afdelinger i perioden fra 1988-1993 og fandt frem til episoder, der involverede

fysisk vold mod andre. Kriterierne for inklusion var, at episoden skulle være så alvorlig, at

patienten skulle bæltefikseres. I alt blev der identificeret 48 episoder, udført af 32 patienter, der

opfyldte kriterierne. 16 af patienterne var involveret i to episoder hver. Alle de daglige

sygeplejenotater gennem de fem år blev også gennemgået på bestemte kontroldatoer (2 uger før og

tre uger efter den inkluderede voldelige episode) for rapportering af symptomer og adfærd. En

række adfærdsmønstre blev identificeret og anvendt i en logistisk regressionsmodel.

Tilstedeværelse og fravær af vold blev anvendt som en afhængig variabel, mens de forskellige typer

adfærd udgjorde de uafhængige variable. Seks adfærdstyper var stærke prædiktorer af en voldelig

episode: Forvirring, irritabilitet, støjende adfærd, verbale trusler, fysiske trusler og angreb på

genstande. I kun ca. 15 % af de voldelige episoder, der opstod i løbet af undersøgelsesperioden, var

der ingen registreringer af nogen af ovenstående adfærdmønstre forud for episoden, og i over

halvdelen af episoderne var der registreringer af mere end ét af de adfærdsmønstre. Undersøgelsen

omfattede også inter-rater reliabilitetstests, der viste, at alle de seks adfærdmønstre blev registreret

med høj inter-rater overensstemmelse med en gennemsnitlig overensstemmelse på 90,3 % (114).

Som opfølgning på Linaker og Busch-Iversens arbejde udførte Almvik et al. flere undersøgelser i

Norge, der havde til formål at udvikle og teste BVC. Der er udviklet et registreringsskema samt en

manual, der beskriver tidligere forskning, de seks typer af adfærd og den praktiske anvendelse af

redskabet (151).

28

Undersøgelser om BVC har dels vurderet redskabets evne til at forudsige voldsepisoder over for

medpatienter og personale (115,116), dels om indførelse af BVC medfører reduktion i antallet af

aggressive episoder (152,153).

Almvik et al. (115) gennemførte en undersøgelse af brugen af BVC på fire akutafdelinger på fire

hospitaler i Norge. I løbet af undersøgelsesperioden blev der indlagt 109 patienter (52 mænd og 57

kvinder). 12 patienter var involveret i voldelige hændelser (4 mænd og 8 kvinder). I alt indgik 33

voldelige hændelser i undersøgelsen. Resultaterne viste en sensitivitet på 63% og en specificitet på

92%. Abderhalden et al. (116) udførte en lignende undersøgelse på seks akutafdelinger på tre

forskellige hospitaler i Schweiz. I løbet af undersøgelsesperioden blev der indlagt 219 patienter

(133 mænd og 86 kvinder). 10 patienter var involveret i voldelige hændelser (7 mænd og 3

kvinder). I alt var der 14 voldelige hændelser, der indgik i undersøgelsen. Resultaterne viste en

sensitivitet på 64% og en specificitet på 94%. Undersøgelserne indikerer derfor, at BVC kan bruges

til at tydeliggøre hvilke patienter, der inden for det kommende døgn vil have en voldelig adfærd

Abderhalden et al. (152) udførte et cluster-randomiseret forsøg med 14 psykiatriske akutafsnit. 9

afsnit blev randomiseret til enten kontrol- (5 afsnit) eller interventionsgruppe (4 afsnit). Fem afsnit

ønskede at anvende BVC uden om randomiseringen. Interventionen var brugen af en modificeret

udgave af BVC, kaldte BVC-CH. Formålet med undersøgelsen var at teste, om systematisk brug af

BVC-CH kunne nedbringe forekomsten af vold og anvendelsen af tvang (tvangsmedicinering,

isolering og tvangsfiksering). Resultatet af undersøgelsen viste et fald i alvorlige aggressive

episoder på 41%, et fald i angreb på 42% og et fald i antallet af tvangstilfælde på 27% på

interventionsafsnittene. På kontrolafsnittene var faldet i alvorlige, aggressive episoder på 15%, i

angreb på 7%, mens der var en stigning i antallet af tvangstilfælde på 10%. De afsnit, der inden

randomiseringen ønskede at iværksætte brugen af BVC-CH, fik en reduktion på henholdsvis 52% i

alvorlige, aggressive episoder, 64% i angreb og 60% i antallet af tvangstilfælde (152).

Van de Sande et al. (153) undersøgte ligeledes i hvor høj grad brug af BVC kunne nedbringe

antallet af aggressive episoder, isolation af patienter 1 og tid tilbragt i isolation. Denne

clusterrandomiserede undersøgelse blev foretaget på fire psykiatriske akutafsnit, hvoraf 2 var

1 I Holland anvendes isoleringen af patienten på samme måde som bæltefikseringer anvendes i Danmark.

29

interventionsafsnit og 2 var kontrolafsnit. Undersøgelsen fandt et signifikant fald i risikoen for

aggressive episoder på interventionsafsnittene sammenlignet med kontrolafsnittene (relativ risiko

reduktion (RRR) – 68%, P < 0,0001) og i andelen af patienter, der anvendte aggressiv adfærd (RRR

= -50%, P < 0,05). Undersøgelsen fandt ydermere en reduktion på 45% i den tid, patienterne var

isoleret (153).

Almvik et al. (115) undersøgte interrater reliabiliteten ved BVC for to uafhængige rater.

Kappaværdien for de seks BVC variable var: Forvirring, kappa = 0,91; irritabilitet, kappa = 0,68;

støjende adfærd, kappa = 0,61; verbale trusler, kappa = 0,48; fysiske trusler, kappa = 0,66; og

angreb på ting eller genstand, kappa = 1,00. Den totale kappaværdi for den samlede BVC score var

på 0,44.

På baggrund af ovenstående er det interessant at undersøge, om de udenlandste resultater om BVC’s

prædiktive validitet kan overføres til danske forhold og om indførelsen af BVC på danske

psykiatriske afdelinger vil kunne nedbringe risikoen for aggressive episoder. Er brugen af BVC en

hjælp til personalet, således at de alvorlige følgevirkninger, der kan være for både personale og

patienter, når der sker aggressive og voldelige episoder, kan undgås?

Undersøgelsens overordnede formål er derfor at generere viden om en metode til at kunne forudsige

og dermed kunne nedbringe forekomsten af aggressioner og vold blandt indlagte patienter på

psykiatriske afsnit. Det overordnede formål leder således frem til følgende forskningsspørgsmål:

30

Forskningsspørgsmål Undersøgelsen har to delformål:

1. At vurdere sensitivitet og specificitet for BVC som prædiktor af voldsepisoder i en dansk

(rets)psykiatrisk population.

2. At evaluere om anvendelsen af BVC i den kliniske hverdag kan nedbringe antallet af

aggressive og voldelige episoder på psykiatriske afsnit i Danmark.

For at kunne undersøge ovenstående blev der gennemført tre undersøgelser. Figur 1 illustrerer

forløbet for undersøgelsernes udførelse og sammenhængen mellem undersøgelserne. Undersøgelse

1 og 2 kan siges at lægge grundlaget for undersøgelse 3. Undersøgelse 1 vurderer, om tidligere

positive resultater vedrørende BVCs evne til at prædiktere aggressive episoder kan genfindes i en

dansk sammenhæng. Undersøgelse 2 vurderer validiteten af et nyt simpelt redskab til registrering af

aggressive og voldelige episoder. Dette redskab blev herefter anvendt som effektmål i undersøgelse

3. Undersøgelse 3 tester, om de interventioner, der iværksættes på baggrund af BVC nedbringer

antallet af aggressive episoder på psykiatriske afsnit.

Figur 2. Illustration af formålene med de enkelte undersøgelser, hvilke artikler der er udarbejdet på baggrund af undersøgelserne samt det overordnede formål med den samlede undersøgelse.

Undersøgelse 1 Vurdere sensitivitet og specificitet af BVC i en dansk retspsykiatrisk population. (Artikel 1 - Sensitivity and Specificity of The Brøset Violence Checklist as predictor of violence in forensic psychiatry)

Undersøgelse 2 Udvikle et mere simpelt skema til registrering af aggressive episoder sammenlignet med et traditionelt skema. Anvendelsen af skemaet havde til hensigt at øge antallet af registreringer. (Artikel 2 - The Aggression Observation Short Form identified episodes not reported on The Staff Observation Agression Scale-Revised)

Undersøgelse 3 Teste om anvendelsen af BVC nedbringer antallet af aggressive episoder på bagrund af interventioner, der er iværksat som følge af risikovurderingen. (Artikel 3 - Aggression on psychiatric wards: Effect of the use of a structured risk assessment)

Vurdering af BVC som metode til at kunne forudsige og forebygge aggressioner blandt indlagte patienter på psykiatriske afsnit

31

Metode Spørgeskemaer og rating skalaer

Brøset Violence Checklist - BVC

Risikovurderingsredskabet, der blev anvendt i undersøgelse 1 og 3, var den danske udgave af BVC.

På BVC scores patienten på følgende seks variable: Forvirring, irritabilitet, støjende adfærd, verbale

trusler, fysiske trusler og angreb på ting eller genstande (151). Disse variable defineres nærmere i

tabel 2.

Tabel 2. Definition af variable på BVC

BVC variabel Definition

Forvirring Opfører sig åbenlyst forvirret og desorienteret. Kan hænde, at patienten ikke er orienteret i tid og sted samt person.

Irritabilitet Patienten bliver let irriteret. Tåler dårligt andres tilstedeværelse.

Støjende adfærd En støjende og vredladen adfærd, f.eks. smækker med døren, råber i stedet for at snakke osv.

Verbale trusler Et verbalt udbrud som er mere end bare at hæve stemmen og har til hensigt at ydmyge eller skræmme en anden person.

Fysiske trusler Viser med tydeligt kropssprog at hensigten er at true en anden person, f.eks. en aggressiv kropsholdning, griber fat i en anden persons tøj, løfter og truer med knyttet næve osv.

Angreb på ting eller genstande

Et direkte angreb på ting eller genstande og ikke en person; slå på eller knusning af vindue, slå eller skade en genstand eller slå et møbel i stykker.

Hver variabel giver en score på 1, hvis adfærden er tilstede og 0, hvis adfærden ikke er tilstede, og

scorerne lægges sammen til sidst. Kender personalet patienten fra en tidligere indlæggelse, eller har

patienten været indlagt så længe, at det er muligt at vurdere om patientens adfærd er vanligt

forekommende, skal skemaet scores som afvigelser fra vanlig adfærd. Det kan f.eks. være at

patienten vanligt kommer med verbale trusler, fordi det er en del af patientens normale adfærd. Hvis

dette er tilfældet, gives der en score på 0 i feltet for den nævnte type adfærd. Hvis denne vanlige

adfærd forstærkes, scores der 1. Patienter, der ikke er et forudgående kendskab til eller er

nyindlagte, vurderes og observeres som vanligt og scores på skemaet efter, om adfærden er tilstede

eller ikke tilstede (se appendix side 90).

32

Standard retningslinier til fortolkning af BVC score er følgende: Ved en samlet score på 0 er der en

lille risiko for aggressiv adfærd, ved en samlet score på 1–2 er der en moderat risiko for aggressiv

adfærd, og ved en samlet score på over 2 er der en høj risiko for aggressiv adfærd (151) (se

appendix side 91).

Tillægsskema om interventioner til forebyggelse af aggression

I forbindelse med undersøgelse 3 gennemførtes en registrering af de interventioner, der blev

iværksat for at forebygge aggressioner. Dette skete gennem et tillæg til BVC-skemaet. På skemaet

var der forslag til interventioner, der kunne iværksættes for at forhindre en aggressiv adfærd:

Tale med patienten, motivere patienten til fysisk aktivitet, tilbyde patienten p.n. medicin, skærme

patienten, grænsesætte patienten, henvise patienten til egen stue, iværksætte en observationsgrad,

tilkalde læge, medicin med tvang, bæltefiksering eller ”andre interventioner”. Disse forslag var

fremkommet ved at spørge personalet på psykiatriske afsnit om, hvilke interventioner de oftest

anvendte for at forebygge en aggressiv adfærd.

Staff Observation Aggression Scale – Revised - SOAS-R

Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R) blev anvendt til at registrere vold og

aggression i undersøgelse 1 og undersøgelse 2. SOAS-R er udviklet som et redskab, der kan

identificere verbale og fysiske aggressioner mod genstande, medpatienter og/eller personale (34).

En SOAS-R registrering skal foretages hver gang, personalet observerer en aggressiv adfærd hos en

patient. Skemaet tager 5 til 10 minutter at udfylde. Registreringsskemaet er opdelt i fem

hovedemner: 1) provokation, 2) midler brugt af patienten, 3) mål for aggression, 4) konsekvens(er)

for offeret/ofrene og 5) tiltag for at stoppe aggression (se appendix side 93). Hvert hovedemne

belyses med en række underspørgsmål, som scores med et antal point fra 0–9. Den overordnede

SOAS-R score udregnes ved at sammenlægge den højeste score fra hver af de fem kolonner (154).

Alvorlighedsscoren på SOAS-R kan variere fra 0, som er den mindst alvorlige grad af aggression,

til 22, som er den alvorligste grad af aggression.

Flere har undersøgt validiteten af SOAS-R sammenlignet med andre redskaber, der ligeledes måler

alvoren af aggression, og der er fundet samstemmende resultater. Korrelationen med de andre

metoder, der vurderer alvoren af aggressiv adfærd, varierer fra 0,38 til 0,81 (155). Krydsvalidering

af SOAS-Rs alvorlighedsscore med klinisk personales vurdering af samme aggressive episode viser

god overensstemmelse (34,154).

33

Undersøgelse 1 fokuserede på mere alvorlig aggressiv adfærd og anvendte derfor et cutoff score på

9 eller derover som indikator for alvorlig aggression (positiv SOAS-R). Dette cut-off er i

overensstemmelse med den definition på aggressiv adfærd, der er anvendt i tidligere undersøgelser

(115,116). En SOAS-R score på 9 eller derover er for eksempel en hændelse, hvor en patient føler

sig provokeret og slår en medpatient med sin hånd, således at der er tydelige tegn efter slaget, og

hvor personalet taler med patienten for at stoppe yderligere aggressiv adfærd.

Aggression Observation Short-Form – AOS

Aggression Observation Short-form (AOS) blev udviklet igennem dette PhD-projekt til registrering

af vold og aggression i undersøgelse 2 og 3. AOS anvender samme definition på aggressiv adfærd

som SOAS-R. AOS-skemaet skal udfyldes af personalet i slutningen af hver vagt på hver patient.

Der scores for tilstedeværelse (angivet med et 1-tal) eller fravær (angivet med et 0) af 3 aggressive

adfærdsformer: Verbal aggression, truende adfærd og fysisk skade (adfærd som resulterer i faktisk

skade overfor patienten selv, andre eller ejendom) (se appendix side 94). Samlet set regnes det for

en positiv registrering af aggression, hvis bare een af de tre typer adfærd er til stede.

Rammer og deltagere

Undersøgelse 1

Undersøgelse 1 blev gennemført på retspsykiatrisk afdeling på Psykiatrisk Center Sct. Hans.

Afdelingen har plads til 80 patienter, der er fordelt på 2 åbne og 4 lukkede afsnit. Hvert afsnit har

mellem 9 og 19 patienter indlagt. Afsnittene har et sikkerhedsniveau, der spænder fra højt til lavt.

Afdelingen har Region Hovedstaden som sit optageområde.

Undersøgelsen inkluderede alle patienter, som var indlagt mellem januar 2008 og december 2009.

Patienterne var inkluderet i undersøgelsen fra d. 1. januar 2008, eller fra den dag de blev indlagt, til

den dag de blev udskrevet eller (hvis de fortsat var indlagt) til undersøgelsens afslutning d. 31.

december 2009. I alt deltog 156 patienter (150 mænd og 6 kvinder). Patienternes gennemsnitsalder

var 38,4 år (standardafvigelse 11,1 år). 83% af patienterne havde diagnosen skizofreni (ICD-10).

Alle patienter blev inkluderet, også patienter der i undersøgelsesperioden blev udskrevet og

genindlagt.

34

Undersøgelse 2

Undersøgelse 2 blev gennemført på 4 psykiatriske afsnit på 4 forskellige psykiatriske centre i

Region Hovedstaden. De 4 afsnit var alle en del af almenpsykiatrien, hvilket betyder, at de

behandlede et bredt spektrum af psykiatriske diagnoser. Afsnittene var hhv. 2 åbne og 2 lukkede

afsnit, og de rummede fra 12 til 18 patienter.

Undersøgelsen inkluderede alle patienter (n=630), der var indlagt på et af de fire deltagende afsnit i

perioden juni 2011 til maj 2012. Patienterne blev inkluderet i undersøgelsen d. 1. juni 2011, eller

den dag de blev indlagt, og udgik ved udskrivelse eller (hvis de fortsat var indlagt) ved

undersøgelsens afslutning d. 31. maj 2012. Hvis patienter inden for undersøgelsesperioden blev

udskrevet og genindlagt på et af de deltagende afsnit, blev de inkluderet for al den tid, de var

indlagt i løbet af undersøgelsesperioden. I alt blev 338 mænd og 286 kvinder inkluderet.

Patienternes gennemsnitsalder var 39,2 år (standardafvigelse 15,6 år).

Undersøgelse 3

Der blev opstillet 3 kriterier for deltagelse i undersøgelse 3: 1) Afsnittene skulle indlægge patienter,

der som hovedregel var over 18 år. 2) Afsnittene skulle være en del af almenpsykiatrien, hvilket vil

sige, at de ikke måtte være specialiseret i behandling af patienter med en specifik diagnose som for

eksempel depression eller misbrug. 3) Afsnittene måtte ikke tidligere have haft anvendt BVC eller

andre former for strukturerede korttidsrisikovurderingsredskaber.

Styrkeberegninger af det anvendte design viste, at en inklusion af 20 afsnit ville give en statistisk

styrke på 80% til at kunne identificere en effekt på 35% ved anvendelse af BVC ved et

signifikansniveau på 5%. Tredive afsnit opfyldte ovenstående kriterier og blev inviteret til at

deltage i undersøgelsen, men kun 15 afsnit gav tilsagn. Det blev, vurderet, at det ikke var muligt

inden for tidsrammen for ph.d.-projektet at søge tilsagn fra flere afsnit, og undersøgelse 3 blev

derfor iværksat med 15 deltagende afsnit.

De 15 afsnit var fordelt på 4 psykiatriske centre i Region Hovedstaden. Afsnittene omfattede 7 åbne

afsnit, 6 lukkede afsnit og 2 lukkede geronto-psykiatriske afsnit. Afsnittene rummede fra 8 til 18

patienter, i alt 197 sengepladser.

35

Undersøgelsen var opdelt i tre faser: 1) baseline dataindsamling (d. 1. august 2011 til d. 31. oktober

2011), 2) Opdeling i interventions- og kontrolafsnit og optræning af interventionsafsnittene (d. 1.

november 2011 til d. 28. februar 2012), 3) opfølgningsdataindsamling (d. 1. marts 2012 til d. 31.

maj 2012 (se fremgangsmåde for nærmere beskrivelse). Undersøgelsen inkluderede alle patienter

(n=2030), der var indlagt på et af de femten afsnit i én eller begge af de to faser med dataindsamling

(fase 1 og fase 3). Patienterne blev inkluderet i undersøgelsen fra en af periodernes start eller den

dag, de blev indlagt, til den dag de blev udskrevet eller ved periodens afslutning. Hvis patienter

inden for undersøgelsesperioderne blev udskrevet og genindlagt på et af de deltagende afsnit, blev

de inkluderet for al den tid, de var indlagt inden for undersøgelsesperioderne. I den første periode

blev 1.113 patienter inkluderet, og i den efterfølgende periode 1.114 patienter. 197 patienter var

inkluderet i begge perioder. Patienternes gennemsnitsalder var 45,4 år (standardafvigelse 17,9 år).

Sammenligning af undersøgelsesdeltagere i de tre undersøgelser

Tabel 3 viser en karakteristik af deltagerne i de tre undersøgelser. Deltagerne i undersøgelse 1 var

kendetegnet ved overvejende at være mænd sidst i 30’erne med diagnosen skizofreni, og de havde

en meget længere indlæggelsestid end deltagerne i de andre undersøgelser. Omend undersøgelse 2

også havde en lille overvægt af mænd, var kønsfordelingen langt mere lige. Gennemsnitsalderen var

nogenlunde som i undersøgelse 1. Undersøgelse 2 havde en lavere andel af patienter med diagnosen

skizofreni og en højere andel af patienter med affektive sindslidelser, organiske psykiske lidelser og

nervøse og stressrelaterede lidelser. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var 42 dage, væsentlig

kortere end i undersøgelse 1. Deltagerne i undersøgelse 3 var i gennemsnit en anelse ældre, men

kønsfordelingen svarer til undersøgelse 2. En endnu mindre andel af patienterne, 35%, havde

diagnosen skizofreni, mens der var hyppigere forekomst af mere uspecifikke psykiske lidelser og

adfærdsmæssige forstyrrelser samt nervøse og stressrelaterede tilstande. Den gennemsnitlige

indlæggelsestid for patienter i undersøgelse 3 var 18 dage.

36

Tabel 3. Karakteristik af patienterne i de tre undersøgelser Alle patienter

undersøgelse 1

(n=156)

Alle patienter undersøgelse

2 (n=630)

Alle patienter undersøgelse

3 (n=2030)

Alder, - år: gennemsnit (SD) 38,4 (11,1) 39,2 (15,6) 45,4 (17,9)

Køn, (%) - mand

96,2

53,7

52,2

Indlæggelsestid - dage: gennemsnit (spændvidde) 553 (2-4376) 42,4 (1-311) 18,0 (1-884)

Diagnoser (ICD-10)a (%) - Organiske psykiske lidelser (F00-09) - 7,3 6,2 - Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser (F10-F19)

5,1 3,7 16,4

- Skizofreni (F20-F29) 83,3 54,6 34,9 - Affektive sindslidelser (F30-F39) 3,8 23,3 22,1 - Nervøse og stressrelaterede tilstande (F40-F48) - 4,8 12,3 - Adfærdsændringer (F50-F59) - 1,0 - Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur (F60-F69)

3,2 3,3 4,0

- Mental retardering (F80-F89) 0,6 - - - Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller opvækst (F90-F98)

- 0,2 -

- Ikke nærmere specificerede psykiske lidelser (F99) 3,8 1,1 4,0 - Ingen psykiatrisk diagnose - 0,8 - a Patientens hoveddiagnose Fremgangsmåde

Undersøgelse 1

I undersøgelsesperioden blev de 156 patienter vurderet på BVC tre gange dagligt. Personalet på de

deltagende afsnit var blevet instrueret i at indføre enhver BVC registrering over 0 umiddelbart når

observationen var foretaget, så personalet kunne anvende informationen i håndteringen af patienten.

Ved hvert tilfælde af aggressiv adfærd var personalet instrueret i at udfylde en SOAS-R

registrering. Derefter blev alle SOAS-R registreringer, der havde en score på 9 eller derover (positiv

SOAS-R) anvendt. Alle data er udtræk fra patienternes sygeplejejournaler.

37

Undersøgelse 2

På de 4 afdelinger blev registreringer af episoder med aggression gennemført på både

registreringsskemaet AOS og standardskemaet SOAS-R. Registreringer på AOS blev gennemført

én gang i hver vagt for hver patient, således også når der ikke forekom aggressive episoder.

Skemaet SOAS-R skulle i overensstemmelse med standardprocedurer kun anvendes i tilfælde af

episoder med aggression. Personalet blev introduceret til, hvordan de skulle anvende de to

redskaber og blev informeret om vigtigheden af, at alle tilfælde af aggressive episoder skulle

registreres på både SOAS-R og AOS i hele undersøgelsesperioden. Personalet var ikke informeret

om at AOS skulle anvendes til at vurdere den eventuelle underrapportering, der måtte være på

SOAS-R.

Undersøgelse 3

Undersøgelsen var designet som et regression discontinuity (RD) design med en delvis

randomisering. RD er et kvasi-eksperimentelt undersøgelsesdesign med en før- og en eftermåling

(156). I overensstemmelse med standard principper for RD designet blev afsnittene, der i denne

undersøgelse fungerede som de eksperimentelle enheder, fordelt til enten interventions- eller

kontrolgruppen baseret på en cut-off score, der var fremkommet i forbindelse med førmålingen. I

denne undersøgelse var både førmålingen og den endelige effektmåling risiko for aggression. I den

simpleste udgave af RD designet ville afsnit med en risiko for aggression under cut-off udgøre

kontrolgruppen, mens afsnit med aggressionsrisiko over cut-off ville udgøre interventionsgruppen.

Der blev anvendt en variation af RD designet med opdeling i 3 grupper: En gruppe af afsnit med

lavt niveau af aggression (kontrolgruppen), en gruppe af afsnit med et moderat niveau af

aggression, der blev randomiseret til enten kontrol- eller interventionsgruppen og en gruppe af

afsnit med en høj andel af aggression, der indgik i interventionsgruppen.

Efter de deltagende afsnit havde givet samtykke til at deltage, blev de introduceret til at indsamle

AOS data. Da afsnittene havde opnået en velfungerende rutine i dette, påbegyndtes baseline

indsamling af AOS data (fase 1), som forløb over 3 måneder på samtlige afsnit. Ud fra AOS

registreringer blev de 15 afsnit sorteret efter risikoen for aggressiv adfærd. De seks afsnit, der havde

en risiko for aggression under 2% per patient per vagtskift (lav aggression), blev placeret i

kontrolgruppen. De fire afsnit med en risiko fra 2 til 7% (medium aggression) blev randomiseret til

enten kontrol- eller interventionsgruppen. De fem afsnit, der havde en risiko for aggression på over

7% (høj aggression), blev placeret i interventionsgruppen.

38

I fase 2 modtog de syv interventionsafsnit undervisning i at anvende BVC og fortsatte med at

registrere alle aggressive og voldelige episoder for alle patienter på AOS. De otte kontrolafsnit

fortsatte med at anvende standardprocedurer og registrere alle aggressive episoder på AOS.

I fase 3 (indsamling af opfølgningsdata) blev det antaget, at BVC var fuldt implementeret på

interventionsafsnittene. Indsamlingen af AOS data fortsatte på både interventions- og kontrolafsnit.

Interventionsafsnittene blev samtidig med udfyldelsen af BVC anmodet om at registrere, hvilke

interventioner de iværksatte på baggrund af deres risikovurdering.

Statistisk analyse

Undersøgelse 1

For hver BVC registrering blev det undersøgt, om der inden for de efterfølgende 24 timer havde

været en positiv SOAS-R registrering. Siden der blev gennemført 3 BVC registreringer for hver 24

timer, overlapper prædiktionerne fra tilstødende BVC registreringer. I hovedanalysen blev dette

problem søgt løst på følgende måde: Forekom der flere registreringer, der havde en score på 1 eller

derover på BVC inden for de efterfølgende 24 timer, blev kun den første positive BVC registrering

anvendt, da det ikke var muligt at adskille prædiktionen ud fra efterfølgende registreringer fra

prædiktionen ud fra den første positive registrering. Ligeledes, hvis der var flere positive SOAS-R

registreringer inden for de samme 24 timer, blev kun den første registrering anvendt, da

efterfølgende registreringer blev betragtet som værende en del af den samme episode (se figur 3).

Fordele og ulemper ved denne fremgangsmåde behandles i diskussionen.

Der blev anvendt en logistisk regressionsmodel til at undersøge sammenhængen mellem BVC-score

og tilfælde af alvorlig, aggressiv adfærd. En logistisk regressionsmodel, der tog hensyn til de mange

gentagne observationer på de samme patienter, blev sammenlignet med en standard logistisk

regressionsmodel. Da de to metoder gav stort set samme resultat, rapporteres kun resultaterne fra

standardmodellen.

Der blev anvendt en standard ROC analyse til at bestemme sensitivitet og specificitet ved

forskellige skæringspunkter på BVC (157). Sensitivitet defineredes her som andelen af alle

aggressive episoder som blev forudsagt af BVC, mens specificitet defineredes som andelen af

perioder uden aggression, hvor BVC registreringer forudsagde lav risiko for aggression. ROC

39

kurven repræsenterer sammenhørende værdier af sensitivitet og specificitet for forskellige

skæringspunkter. Den overordnede prædiktionsevne af BVC blev vurderet med beregning af arealet

under ROC kurven (AUC). En perfekt test vil have et AUC på 1, mens en test med en AUC værdi

på 0,5 (50%) vil svare til, at personalet i stedet for at anvende BVC blot kunne slå plat og krone om

udfaldet.

ROC analysen har den fordel, at sensitivitet og specificitet i princippet ikke afhænger af baserate -

den generelle voldsrisiko på de afdelinger, hvor undersøgelsen gennemføres. Det vil derfor være

lettere at generalisere analysens resultater til højere eller lavere baserates. I den praktiske hverdag

er man dog interesseret i at vide, hvor stor risikoen er for vold, når man har en ”positiv” BVC

registrering (positiv prædiktiv værdi). Den positive prædiktive værdi afhænger af sensitivitet,

specificitet, og baserate. Jeg gennemførte derfor analyser af den positiv prædiktive værdi for

forskellige værdier af baserate.

Som beskrevet ovenfor blev der i analysen anvendt en række restriktioner i de tilfælde, hvor der

forekom flere BVC registreringer. For at kunne vurdere om metoden i hovedanalysen havde

indflydelse på resultaterne, blev der gennemført en række supplerende analyser, hvor problemet

med overlappende prædiktionen blev søgt løst på andre måder. I disse supplerende analyser blev

SOAS-R registreringerne grupperet efter de samme vagtskift, som danner udgangspunkt for BVC

registreringerne, dvs. fra kl. 07.00 til kl. 15.00 (skift 1), fra kl. 15.00 til kl. 23.00 (skift 2) og kl.

23.00 til kl. 07.00 (skift 3). To eller flere SOAS-R registreringer for den samme patient inden for

det samme 8-timers skift blev således regnet for den samme episode. Derimod blev to SOAS-R

registreringer for den samme patient i to efterfølgende skift regnet som to separate tilfælde. Der

blev derefter gennemført 5 supplerende analyser:

40

Figur 3. Illustration af opgørelsen af BVC og SOAS-R registreringer i hovedanalysen og i de supplerende

analyser.

a I hovedanalysen blev det for hver BVC registrering testet, om der forekom en positiv SOAS-registrering i

det næste døgn. Ved flere positive BVC registreringer inden for 24 timer, blev kun den første af disse anvendt. Ved flere positive SOAS-R registreringer inden for 24 timer blev kun der første anvendt.

b De supplerende analyser 1 og 2 tog udgangspunkt i, hvorvidt der i et bestemt vagtskifte blev registreret en SOAS-R episode (SOAS>9). Dette blev relateret til den højeste BVC registrering i samme eller de to foregående vagtskift. I supplerende analyse 2 blev der anvendt en systematisk strategi til udvælgelse af vagtskift med ”negativ” SOAS-R registrering for at undgå, at de samme BVC registreringer blev anvendt i flere analyser.

c I de supplerende analyser 3, 4 og 5 relateredes en SOAS-R registrering i ét vagtskift til BVC registreringer i samme vagtskift (analyse 3), det foregående vagtskift (analyse 4) og vagtskiftet 16 timer før.

1. I stedet for at se frem fra hver BVC registrering, så den supplerende analyse 1 tilbage fra

hver SOAS registrering eller mangel på SOAS registrering i et skift. For hver patient og

skift blev det noteret, om der var registreret en SOAS-R episode, og den højeste BVC

registrering i dette skift og de to foregående skift blev noteret (figur 3). Denne højeste BVC

registrering blev derefter analyseret som prædiktor for en evt. SOAS-R episode. Denne

BVC

SOAS > 9?

Skift x Skift x+1 Skift x+2

Hovedanalysea

BVC BVC BVC

SOAS>9?Max BVC

Supplerende analyser 1 og 2b

BVC BVC BVC

SOAS>9?

Supplerende analyser 3-5c 345

41

analysemetode svarer til fremgangsmåden i Abderhaldens tidligere artikel om sensitivitet og

specificitet af BVC (116).

2. Et problem ved analyse 1 er, at de samme BVC registreringer indgår i prædiktionen af

SOAS-R episoder inden for flere skift. For at komme ud over dette problem, blev der

anvendt en analyse, som udvalgte et begrænset antal skift uden SOAS-R episode. For hvert

skift med en SOAS-R episode blev skiftene nøjagtigt 7 og 14 døgn senere udvalgt som

sammenligningsepisoder, og evt. SOAS-R registrering samt højeste BVC registrering blev

noteret på samme måde som i supplerende analyse 1. Hvis patienten var udskrevet eller

overflyttet eller havde registreret en SOAS-R episode (og derfor allerede indgik i

observationerne), blev data fra dette skift ikke anvendt. Analysen blev derefter gennemført

som i supplerende analyse 1.

For at vurdere risiko for informationsbias blev 3 yderligere analyser gennemført.

3. Analyse 3 vurderede sammenhængen mellem eventuel SOAS-R episode og BVC

registrering inden for samme skift (se figur 3).

4. Analyse 4 vurderede sammenhængen mellem eventuel SOAS-R episode i ét skift og BVC

registrering i det foregående skift (se figur 3).

5. Analyse 5 vurderede sammenhængen mellem eventuel SOAS-R episode i ét skift og BVC

registrering i skiftet 16 timer tidligere (se figur 3).

Disse supplerende analyser blev gennemført med ROC analyser som tidligere beskrevet.

Undersøgelse 2

SOAS-R blev kategoriseret i de samme tre aggressive adfærdsformer, der anvendes på AOS

skemaet. En afkrydsning på SOAS-R i ”verbal aggression” i kolonne 2 blev betragtet som en verbal

aggression. En afkrydsning i ”følte sig truet” i kolonne 4 blev betragtet som en truende adfærd. Den

sidste kategori ”skade” blev udledt af en afkrydsning i en af følgende kategorier ”smerter < 10

min”, ”smerter > 10 min”, ”synlig skade”, ”brug for simpel behandling” eller ”brug for

lægebehandling” (se SOAS-R skemaet i appendix).

42

Analysen af sammenhængen mellem AOS og SOAS-R var baseret på de data, der var indsamlet på

henholdsvis AOS- og SOAS-R-skemaerne igennem undersøgelsesperioden. Kappaværdier blev

udregnet som et mål for overensstemmelsen mellem AOS og SOAS-R. For kappaudregningen blev

manglende AOS scores betragtet som værende = 0. Der blev gennemført analyse af overens-

stemmelsen mellem AOS og SOAS-R for det samlede score og for hvor af de tre delområder:

Verbal aggression, truende adfærd og skade. Kappaværdierne blev vurderet ifølge kriterierne

opstillet af Landis og Koch (158) (tabel 4).

Tabel 4. Landis og Kochs opstillede kriterier for vurdering af kappaværdi (158, s. 165).

Kappaværdi Styrken af overensstemmelsen

<0,00 Ringe

0,00 – 0,20 Svag

0,21 – 0,40 Rimelig

0,41 – 0,60 Moderat

0,61 – 0,80 Betydelig

0,81 – 1,00 Næsten perfekt

Undersøgelse 3

Risikoen for aggression blev analyseret på afsnitsniveau. For det enkelte afsnit blev risikoen for

aggression i baseline og i opfølgningsperioden udregnet, og der blev udført en log odds

transformation. Effekten af indførelsen af BVC blev analyseret i en lineær regressionsmodel med

log odds af voldsrisiko ved opfølgning som afhængig variabel og med baseline log odds som

kovariat. Endvidere vurderedes to udvidede modeller: en model med en kvadratisk effekt for at

kunne evaluere en mulig ikke-lineær effekt af baseline odds på opfølgnings-log-odds, og en model

med en interaktion mellem baseline og intervention for at vurdere om interventionseffekten var

afhængig af baselineniveauet.

For at kunne sammenligne resultaterne med tidligere undersøgelsers (152,153), blev der udført en

separat analyse af data fra de fire afsnit, der blev randomiseret til at være enten interventions- eller

kontrolafsnit. Som i tidligere artikler ignorerede disse analyser den potentielle clustereffekt inden

for individer og afsnit. Der blev anvendt en ”binomial model” og analyseret separate modeller for

baseline- og for opfølgnings-perioden samt en kombineret model, der inkluderede effekten af

interventionen, tid og en interaktion mellem intervention og tid.

43

Resultater Undersøgelse 1 - prædiktiv validitet af BVC

Fordeling af BVC og SOAS-R registreringer

I undersøgelsesperioden for undersøgelse 1 havde 114 ud af 156 patienter en eller flere gange en

BVC-score på én eller mere. Ud af i alt 139.579 BVC-registreringer var 1.999 på én eller mere, og

disse fordeltes med en overvægt af lave scorer: 1 = 30,7%, 2 = 32,4%, 3 = 20,5%, 4 = 9,4 %, 5 =

5,7% og 6 = 1,4%. Irritabilitet var den adfærd, der oftest blev scoret på (92,6%) og verbale trusler

(78,3%) samt støjende adfærd (73,7%) blev scoret anden og tredje hyppigst. Tabel 5 viser antallet

af aggressive episoder for hver BVC-score.

Der blev i alt registreret 419 aggressive episoder på SOAS-R. De fleste af disse registreringer blev

udløst af, at patienten var blevet nægtet noget af personalet, og personalet var oftest målet for

patientens aggressive adfærd. Antallet af registrerede aggressive episoder på SOAS-R var

nogenlunde konstant igennem undersøgelsesperioden. Af de 156 patienter blev der for 80 patienters

vedkommende aldrig registreret aggressiv adfærd, 17 patienter havde en enkelt registrering, mens

59 patienter blev registreret for 2 eller flere aggressive episoder.

Tabel 5. Fordeling af SOAS-R score efter BVC-score, undersøgelse 1

Højeste SOAS-R score i de følgende 24 timer

BVC SOAS= 0-8 SOAS ≥ 9 Total 0 137511 69 137580 1 599 14 613 2 587 61 648 3 302 108 410 4 99 89 188 5 53 60 113 6 9 18 27 Total 139160 419 139579

44

ROC-analyse

ROC-analysen fandt en AUC på 0,915. Ved et skæringspunkt på én eller mere på BVC blev der

fundet en sensitivitet på 0,835. Der blev ved samme skæringspunkt fundet en specificitet på 0,988.

Ved et skæringspunkt på tre eller mere på BVC blev der fundet en sensitivitet på 0,656 og en

specificitet på 0,997 (se tabel 6).

Tabel 6. Sensitivitet, specificitet, PPV og NPV ved forskellige cut-off scores på BVC, undersøgelse 1*

BVC Sensitivitet Specificitet PPV NPV 1 eller mere 0,8353 0,9882 0,1750 0,9995 2 eller mere 0,8019 0,9925 0,2422 0,9994 3 eller mere 0,6563 0,9967 0,3723 0,9990 4 eller mere 0,3986 0,9988 0,5083 0,9982 5 eller mere 0,1862 0,9996 0.5545 0,9976 6 0,0430 0,9999 0,6830 0,9971

* 156 patienter, 419 aggressive episoder, 139.576 BVC registreringer

I denne undersøgelse var den generelle risiko for vold på 0,3% (baserate), og ved et skæringspunkt

på 3 giver det en PPV på 37,2%. NPV for skæringspunktet 3 lå på 99,89%, og ved et skæringspunkt

på 1 var NPV på 99,95%.

Supplerende analyser

De i alt 419 aggressive episoder registreret på SOAS-R fordelte sig på 380 vagtskift, hvilket

udgjorde analyseenheden for de supplerende analyser. Med denne opgørelsesmetode blev der

fundet 2.067 BVC registreringer større end nul ud af et samlet antal på 143.587 BVC registreringer.

Der var manglende BVC registreringer i 8.702 vagtskift. Supplerende analyse 1 fandt en AUC på

0,93. Ved et BVC skæringspunkt på 1 blev der fundet en sensitivitet på 0,89 og en specificitet på

0,94.

Ved supplerende analyse 2 blev der identificeret 694 vagtskift uden registrering af aggression på

SOAS-R, og disse blev sammenlignet med de 380 vagtskift med aggressionsregistrering. ROC-

analysen fandt en AUC på 0,89, en sensitivitet på 0,89 og en specificitet på 0.83 for et BVC

skæringspunkt på 1.

Supplerende analyse 3, vedrørende sammenligning mellem BVC registrering og eventuel SOAS-R-

episode i samme vagtskifte, fandt en AUC på 0,86, en sensitivitet på 0,72 og en specificitet på 0,99

for et BVC skæringspunkt på 1. Imidlertid blev der fundet et væsentligt fald i BVCs evne til at

prædiktere en SOAS-episode i det efterfølgende vagtskift (analyse 4), hvor AUC var 0,55.

45

For et BVC skæringspunkt på 1 fandt analyse 4 en sensitivitet på 0,12 og en specificitet på 0,99.

Nogenlunde tilsvarende resultater blev fundet i supplerende analyse 5, som fandt en AUC på 0,53,

en sensitivitet på 0,07 og en specificitet på 0,99 for et BVC skæringspunkt på 1.

Undersøgelse 2 - registrering af aggressive episoder I undersøgelsesperioden blev der registreret 703 aggressive eller voldelige episoder på SOAS-R.

Disse episoder omfattede 132 patienter. I samme periode blev der registreret 1.281 episoder på

AOS, og der var i alt 40.101 registreringer, hvor personalet havde vurderet, at patienten ikke havde

haft en aggressiv adfærd. For næsten halvdelen (633 episoder = 49,4%) af de 1.281 ”positive” AOS

registreringer, var der ikke registreret aggression på SOAS-R (tabel 7). Af de 703 episoder, der var

registeret på SOAS-R, var 648 episoder (92,2%) også registeret som positive på AOS. Ud af de 55

episoder, som ikke blev fanget af AOS, var der i 18 tilfælde ikke blevet lavet en AOS registrering,

og i 37 tilfælde havde personalet registreret et 0 på AOS, selv om der var registreret en aggressions-

episode på SOAS-R (se tabel 7).

Tabel 7. Antallet af aggressive episoder registreret på henholdsvis SOAS-R og AOS. Undersøgelse 2*.

SOAS-R

Registreringer af episoder

Ingen registrering 0-22 Total

AOS Missing 31.882 18 31.900

0 40.064 37 40.101

1-3 633 648 1.281

Total 72.579 703 73.282

* 630 patienter. 73.282 potentielle registreringer

Analysen af overensstemmelse mellem de to skemaer fandt en kappaværdi på 0,65 (95% CI = 0,62-

0,67). Af de 1.157 episoder med verbale trusler, der var registreret på AOS, var 585 (50,6%)

episoder ikke registreret på SOAS-R. Her blev fundet en kappaværdi på 0,62 (95% CI=0,60-0,65).

Af de 555 episoder af truende adfærd, der var registreret på AOS var 262 (47,2%) ikke registreret

på SOAS-R, og der blev fundet en kappaværdi på 0,60 (95% CI=0,56-0,64). Af de 176 episoder af

kategorien ”skade”, der var registreret på AOS, var 102 (58,0%) ikke registreret på SOAS-R, og

overensstemmelsen målt ved kappa var 0,53 (95% CI=0,46-0,60).

46

Personalet var instrueret i at registrere alle patienter på AOS gennem hele deres indlæggelse. Dette

blev dog for 85 patienter (13,5%) aldrig gjort. Endvidere forekom der ofte forglemmelser af

registreringer for de øvrige 545 patienter. Manglende registreringer forekom 31.900 gange (43,5%).

Ved sammenligning af de patienter, der i løbet af deres indlæggelse blev registreret på AOS, med

de patienter, der ikke blev, viste det sig, at de, der ikke var registreret, havde en signifikant kortere

indlæggelsestid, var signifikant ældre og ikke så ofte diagnosticeret som skizofrene (se tabel 8). En

multivariat analyse, hvor alder, køn, diagnose og indlæggelsestid indgik, viste dog kun signifikant

sammenhæng mellem høj alder og kort indlæggelsestid og manglende AOS registrering.

Tabel 8. Karakteristika for personer vurderet og ikke vurderet på AOS, undersøgelse 2.

Vurderet på AOS Test uden kontrol for andre faktorer

Indbyrdes kontrol for andre faktorer

Ja Nej P P

Køn Mand (n= 338) 86,1% 13,9%

0,7441 0,3864 Kvinde (n= 292) 87,0% 13,0%

Alder

15-24 (n= 148) 93,2% 6,8%

<0,0001 0,0091 25-34 (n= 145) 90,3% 9,7% 35-44 (n= 113) 86,7% 13,3% 45-54 (n= 110) 84,6% 15,5% 55-93 (n= 114) 74,6% 25,4%

Indlæggelses-længde

0-13 dage (n= 159) 59,1% 40,9%

<0,0001 <0,0001 14-27 dage (n= 135) 90,4% 9,6% 28-55 dage (n= 171) 97,1% 2,9% 56-311 dage (n= 165) 98,8% 1,2%

Diagnose Skizofreni (n= 344) 91,3% 8,7%

0,0001 0,2822 Andre (n= 286) 80,8% 19,2%

Af de 208 patienter, der var registreret på AOS med én eller flere aggressive episoder, var 125

patienter også registreret på SOAS-R. De resterende 83 patienter var ikke registreret på SOAS-R. I

bivariate analyser havde kvindelige patienter, patienter med kort indlæggelsestid og patienter med

en anden diagnose end skizofreni lavere sandsynlighed for at være registreret på SOAS-R på trods

af en registrering af en aggressiv episode på AOS (se tabel 9). I en multivariat analyse, hvor alder,

køn, diagnose og indlæggelsestid indgik, forblev det at være kvinde eller have en kort

indlæggelsestid signifikant associeret med en manglende SOAS-R registrering på trods af

registrering af en aggressiv episode på AOS.

47

Tabel 9. Karakteristika for patienter med mindst én positiv AOS score (n=208), undersøgelse 2.

Scoret på SOAS-R

Test uden kontrol for andre faktorer

Indbyrdes kontrol for andre faktorer

Yes No P P

Køn Mand (n= 129) 66,7% 33,3%

0,0136 0,0314 Kvinde (n= 79) 49,4% 50,6%

Alder

15-24 (n= 47) 63,8% 36,2%

0,6092 0,5068 25-34 (n= 43) 58,1% 41,9% 35-44 (n= 38) 68,4% 31,6% 45-54 (n= 41) 46,3% 53,7% 55-93 (n= 39) 64,1% 35,9%

Indlæggelses-længde

0-13 dage (n= 17) 41,2% 58,8%

0,0039 0,0106 14-27 dage (n= 40) 47,5% 52,5% 28-55 dage (n= 71) 60,6% 39,4% 56-311 dage (n= 80) 70,0% 30,0%

Diagnose Skizofreni (n= 125) 65,6% 34,4%

0,0472 0,1390 Andre (n= 83) 51,8% 48,2%

Antallet af manglende registreringer på AOS var signifikant forskelligt på de deltagende afsnit.

Afsnittene O1 og O2 manglede at registrere i hhv. 53% og 45% af tilfældene, hvor C1 og C2

manglede at registrere i hhv. 36% og 27% af tilfældene. O1 og O2 havde en lav andel af aggressive

episoder. O1 havde registreret 204 episoder (1,5% af alle deres registreringer), og O2 havde

registreret 49 episoder (0,5%) på AOS. Til sammenligning havde C1 registreret 533 episoder

(6,7%) og C2 495 episoder (5,2%) på AOS.

Undersøgelse 3 - effekten af indførelse af BVC I alt blev der i baselineperioden foretaget 30.836 AOS registreringer på de 15 afsnit. Heraf var der

1.295 registreringer af aggressive episoder. I opfølgningsperioden blev der i alt foretaget 31.774

AOS registreringer på de 15 afsnit. Heraf var der 1.067 registreringer af aggressive episoder. I

baselineperioden varierede risikoen for aggressive episoder fra 0,1% per patient per vagt på afsnit 1

til 14,7% per patient per vagt på afsnit 15. Åbne afsnit havde generelt en lavere risiko for

aggression (tabel 10).

48

Tabel 10. Risiko for aggression ved baseline af opfølgning fordelt på afsnit, undersøgelse 3.

Baseline Opfølgning Afsnit Afsnits

type Risiko Hændelser/

registreringer

Risiko Hændelser/ registreringer

OR (95% CI)

Lav

risik

o ko

ntro

l

1 Åben 0,001 3/3366 0,003 7/2692 2,92 0,76-11,31 2 Åben 0,004 12/2789 0,001 3/2572 0,27 0,08-0,96 3 Åben 0,010 9/900 0,018 18/1014 1,79 0,80-4,00 4 Åben 0,013 38/2986 0,010 37/3858 0,75 0,48-1,18 5 Åben 0,014 46/3189 0,033 107/3204 2,36 1,67-3,35 6 Åben 0,015 50/3357 0,014 43/3177 0,91 0,60-1,37

Ran

dom

iser

ing

7* Lukket Geronto 0,048 90/1878 0,023 53/2287 0,47 0,33-0,67

8 Lukket 0,053 45/842 0,101 75/740 2,00 1,36-2,93 9* Åben 0,060 68/1142 0,075 68/902 1,29 0,91-1,82

10 Lukket Geronto 0,066 113/1700

0,063 114/1798 0,95 0,73-1,24

Høj

risi

ko

inte

rven

tion 11* Lukket 0,071 106/1500 0,045 127/2832 0,62 0,47-0,81

12* Lukket 0,075 178/2386 0,030 69/2311 0,38 0,29-0,51 13* Lukket 0,088 176/1998 0,047 97/2048 0,52 0,40-0,67 14* Lukket 0,113 167/1482 0,079 87/1106 0,67 0,51-0,88 15* Lukket 0,147 194/1321 0,131 162/1233 0,88 0,70-1,10

*interventionsafsnit, 2030 patienter,

Analysen af effekten af BVC blev foretaget i en simpel lineær model, da mere komplicerede

modeller ikke fandt signifikant betydning af kvadratisk effekt eller interaktionseffect. Den anslåede

effekt af BVC (forskellen mellem de to regressionslinjer i figur 4) viste en reduktion i risikoen for

aggressiv og voldelig adfærd på 45%, men resultatet var ikke signifikant (OR = 0,55 med en 95%

CI = 0,21-1,43).

49

Figur 4. Risiko for aggression ved opfølgning i forhold til risiko for aggression ved baseline. Regression discontinuity analyse, undersøgelse 3.

Den separate analyse på de fire randomiserede afsnit viste en reduktion i risikoen for vold på 41%,

hvis cluster/gruppe-fordelingen blev ignoreret (OR=0,59, 95% CI 0,42-0,82). Tabel 11 viser

resultatet af denne analyse.

Tabel 11. Analyse på patientniveau på de fire randomiserede afsnit, undersøgelse 3 Interventions afsnit Kontrol afsnit Baseline Opfølgning Baseline Opfølgning Total AOS registreringer 3030 3189 2542 2538 Aggressive episoder 158 121 158 189

OR vold (intervention/kontrol) Baseline Opfølgning Intervention

OR (95% CI) P OR (95% CI) P Interaktion (95% CI) P 0,83 (0,66-1,05) 0,1148 0,49 (0,39-0,62) <0,0001

0,59 (0,42-0,82) 0,0015 * Test for samme OR er udført som en test for interaktion mellem intervention*opfølgning.

0,0008

0,0022

0,0058

0,0157

0,0425

0,1148

0,0008 0,0022 0,0058 0,0157 0,0425 0,1148Risiko for aggression -‐‑opfølgning (odds)

Risiko for aggression -‐‑ baseline (odds)

Kontrolgruppe observationerInterventionsgruppe observationerRegressionslinie kontrolRegressionslinie intervention

50

Interventioner iværksat på baggrund af BVC-registreringer

I de tre måneder, hvor BVC blev anvendt på interventionsafsnittene, blev der foretaget i alt 1.735

BVC-registreringer, der havde en score på én eller mere. Disse 1.735 registreringer fordeltes med

en overvægt af lave scorer: 1 = 54,2%, 2 = 23,3%, 3 = 11,4%, 4 = 6,7%, 5 = 3,3% og 6 = 1,0%.

Irritabilitet var den adfærd, der oftest blev registreret (73,5% af alle BVC-registreringer over en)

efterfulgt af forvirring (44,5%) samt støjende adfærd (32,7%).

Tabel 12. Fordeling af interventioner iværksat på baggrund af BVC-score

Intervention Antal gange interventionen er blevet iværksat (% af alle BVC registreringer på 1 eller mere)

Samtale 1431 (87,5%) Grænsesætning 494 (30,2%) Skærmning 428 (26,2%) Medicin (p.n.) 388 (23,7%) Egen stue 311 (19,0%) Læge 139 (8,5%) Fysisk aktivitet 124 (7,6%) Medicin/tvang 71 (4,3%) Fiksering 40 (2,4%) Andre 27 (1,7%) Obsgrad 26 (1,6%) Ingen intervention angivet 99 (5,7%)

Tabel 12 viser, hvor hyppigt forskellige interventioner blev anvendt for at forhindre en aggressiv

adfærd. Langt den hyppigste intervention var samtale med patienten. Tvangsmedicinering eller

fiksering blev kun anvendt i et fåtal af episoder.

51

Diskussion Formålet med de tre undersøgelser var at belyse den prædiktive validitet af BVC i retspsykiatrisk

regi, samt vurdere om daglig anvendelse af BVC i klinisk praksis kan medvirke til at nedbringe

antallet af aggressive og voldelige episoder på psykiatriske afsnit i Danmark.

Undersøgelsens hovedresultater Samlet havde de tre undersøgelser følgende hovedresultater:

- BVC har moderat sensitivitet og høj specificitet i prædiktion af aggression inden for de

kommende 24 timer i retspsykiatrisk regi. Supplerende analyser opdelt på vagtskift fandt

dog, at prædiktionsevnen faldt drastisk mht. prædiktion af aggression i vagtskift, som var

senere end det vagtskift, hvor BVC registreringen blev foretaget.

- Standardregistreringsredskaber som SOAS-R undervurderer antallet af aggressive episoder

med formentligt 50%.

- Mere simple registreringsredskaber kan med fordel implementeres. Det er dog tvivlsomt, om

det er muligt at opnå en registreringsprocent på 100.

- Risikoen for aggression på de undersøgte psykiatriske afsnit varierede fra 0,1% til 14,7%

per patient per vagt. For de 7 åbne afsnit varierede risikoen fra 0,1% til 6.0%. For de 8

lukkede afsnit varierede risikoen fra 4,8% til 14,7%.

- Der blev ikke fundet signifikant effekt af at implementere BVC. Det bedste skøn på effekten

af BVC er, at brugen kan medføre en reduktion af risiko for aggression på 45%. Der er dog

stor usikkerhed på dette effektestimat.

Prædiktiv validitet af BVC Flere undersøgelser har belyst BVCs evne til at kunne forudsige aggressiv adfærd inden for 24

timer (115,116,150,159-162). Denne undersøgelse viste en sensitivitet på 65,6%, hvilket er

sammenligneligt med resultater fra tidligere undersøgelser, hvor man fandt en sensitivitet på hhv.

63% og 64%. Specificiteten på 99,7% for en BVC-score på 3 eller mere er dog højere end i tidligere

undersøgelser, hvor man fandt en specificitet på hhv. 92% og 94% (115,116).

52

En mulig årsag til, at estimatet af specificiteten er anderledes end i de tidligere undersøgelser, kan

være, at den generelle risiko for aggression på de deltagende afsnit er lav sammenlignet med de

tidligere undersøgelser. Endvidere kan den længere indlæggelsestid, som patienterne i denne

undersøgelse havde, være medvirkende til, at plejepersonalet har opbygget et bedre kendskab til

patienten. Dette kan have positiv betydning for deres evne til at observere ændringer i patienternes

adfærd i forhold til personalet på de akutte afsnit, der indgik i tidligere undersøgelser.

I nærværende såvel som i tidligere undersøgelser af BVCs sensitivitet og specificitet (115,116,163)

er BVC anvendt, som manualen foreskriver, og personalet er derfor instrueret i at iværksætte en

intervention over for patienten, hvis han scorer > 2. Det må forventes, at denne intervention er

vurderet af personalet som værende tilstrækkelig til at kunne modvirke, at patienten udfører den

uønskede handling og således har begrænset voldsrisikoen. For at vurdere den mulige confounding

af disse interventioner på resultaterne for BVC tages der udgangspunkt i beregningen af sensitivitet

og specificitet for et skæringspunkt på 3 (tabel 13).

Tabel 13. Sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og faktisk forekommende aggression (SOAS-R)

SOAS ≥ 9 SOAS= 0-8 Total

BVC 3-6 275 463 738

BVC 0-2 144 138.697 138.841

Total 419 139.160 139.579

Baserate 0,3%, sensitivitet 65,6%, specificitet 99,8% og PPV 37,3%.

I undersøgelse 1 må man antage, at der i alle 738 tilfælde af BVC registreringer på 3 eller derover

er iværksat en intervention for at forebygge aggression. For en række af de tilfælde, der er

registreret som falsk positive (463 tilfælde), må det forventes, at der ville være forekommet

aggression, hvis der ikke var sket en intervention. Hvis man antager, at interventionen virkede efter

hensigten i 50% af de tilfælde, hvor der ville være forekommet aggression, vil man kunne opstille

en tabel for den forventede sammenhæng mellem BVC score og aggression i et hypotetisk scenario,

hvor man forestiller sig, at personalet var blevet instrueret i ikke at iværksætte en intervention på

baggrund af en høj BVC-score, men blot afvente, om patienten ville handle, som redskabet havde

forudsagt.

53

Tabel 14. Forventet sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og aggression i fravær af intervention.

SOAS ≥ 9 SOAS= 0-8 Total

BVC 3-6 550 188 738

BVC 0-2 144 138.697 138.841

Total 694 138.885 139.579


Forskellen fra tabel 13 til tabel 14 er, at antallet af sandt positive er steget fra 275 til 550 tilfælde,

og antallet af falsk positive er faldet med 275 til 188 tilfælde. På baggrund af tallene i tabel 14

beregnes en sensitivitet på 79,3%, en specificitet på 99,9% og en PPV på 74,5%. Eksemplet

sandsynliggør, at den potentielle confounding fra en intervention særligt kan betyde en

undervurdering af sensitiviteten og PPV. Man ville dog ikke etisk kunne argumentere for at

gennemføre en undersøgelse, hvor man ikke reagerede på en risiko for aggression, og det ville

heller ikke være muligt at undervise og instruere en personalegruppe i at gøre brug af et redskab

som BVC og derefter anmode dem om ikke at handle adækvat på den viden, de har fået ved brug af

redskabet.

Indenfor forskning om screening ville de 463 ”falsk positive” fra tabel 13 blive betragtet som

personer, der unødvendigt er blevet udsat for en intervention. Hvis man antog, at alle de falsk

positive i virkeligheden er voldsepisoder, som er blevet forebygget, ville det betyde, at

effektiviteten af de interventioner, personalet har iværksat, var 463/738 = 63%. Dog ville der

ganske givet være nogle tilfælde, som aldrig ville have udviklet sig til vold, og derfor må det

antages, at effekten af interventionerne ville være lavere end dette tal. Som diskuteret ovenfor, er

det imidlertid realistisk at antage, at den reelle andel af falsk positive i undersøgelse 1 er væsentligt

mindre end de 463.

Et andet potentielt problem i undersøgelse 1 er, at SOAS-R formodentlig underregistrerer antallet af

aggressive episoder. Tabel 15 søger at vurdere dette problem. Denne tabel er udarbejdet ud fra tabel

13 under den antagelse, at SOAS-R kun registrerer 50% af de aggressive episoder, og at denne

underregistrering er uafhængig af BVC-registreringerne. Tabellen illustrerer, at en sådan

systematisk underrapportering ikke vil have betydning for estimatet for sensitivitet, men vil betyde

en underestimation af specificitet, baserate og PPV.

54

Tabel 15. Sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og aggression under antagelse af, at SOAS-R kun fanger 50% af de aggressive episoder.

Aggressiv episode Ingen aggression Total

BVC 3-6 550 188 738

BVC 0-2 288 138.553 138.841

Total 838 138.741 139.579


Der er dog også mulige fejlkilder, der kan have ledt til overestimering af sensitivitet og specificitet.

Hovedanalysen i artikel 1 vurderede, lige som de første artikler om BVC, prædiktion af vold inden

for 24 timer. Der er derfor overlap mellem prædiktioner for hinanden efterfølgende BVC

registreringer. Figur 5 illustrerer gennem 4 hypotetiske eksempler, hvordan dette blev løst i

hovedanalysen. For hvert eksempel viser figuren 4 skift, som dækker 32 timer. I det første eksempel

er der ”positive” BVC registreringer på 3 i skift x+1, x+2 og x+3, og der forekommer aggressive

episoder i skift x+2 og x+3. Dette rejser spørgsmålet, hvor mange prædiktioner dette forløb skal

tælles som? I hovedanalysen blev det valgt, at knytte BVC prædiktionen i skift x+1 sammen med

udfaldet (SOAS-R=10) i skift x+2. BVC registreringerne i skift x+2 og x+3 blev sat til missing ud

fra det argument, at det ikke giver mening at vurdere disse prædiktioner uafhængigt af prædiktionen

i skift x+1. Ud fra samme argument blev SOAS-R-episoden i skift x+3 sat til missing.

Omend denne fremgangsmåde løser visse problemer vedrørende manglende uafhængighed mellem

observationerne, har fremgangsmåden også potentielle problemer. I eksempel 2 registreres en BVC

score på 1 i skift x+1, og BVC registreringen på 3 ignoreres. Ved et cutpoint på 1 registreres således

en sandt positiv prædiktion, mens der ved højere cutpoints registreres falsk negative prædiktioner.

Det kan synes mere rimeligt at anvende BVC-scoren på 3 i skift x+2, som ligger tættere på den

registrerede SOAS-R episode. Ud fra dette synspunkt er der således en bias i hovedanalysen.

Eksempel 3 illustrerer den omvendte situation, hvor BVC scores som 3 i skift x og som 1 i skift

x+1, men hvor der ikke forekommer aggressive episoder i de næste 24 timer. Dette er registreret

som en falsk positiv prædiktion (ved et cutpoint på 3 eller derunder). Det kan diskuteres, om dette

skulle være regnet som to falsk positive prædiktioner (ved cutpoints på henholdsvis 3 og 1), men

dette ville have givet en systematisk forskel i behandlingen af BVC observationer alt efter, om der

forekom SOAS-R registreringer eller ej. Eksempel 4 viser en situation, hvor BVC score er 0 i alle 4

skift, og hvor der ikke forekommer aggressive episoder. Hvis det antages, at der ikke forekommer

55

aggressive episoder i skift x+4 og x+5, vil dette være registreret som 4 sandt negative prædiktioner.

Det kan diskuteres, om det er rimeligt at opfatte dette som 4 uafhængige prædiktioner.

Figur 5. Illustration af 4 tilfælde af registrering af BVC og SOAS-R i hovedanalysen i undersøgelse 1.

Formålet med de supplerende analyser var at anvende forskellige alternative metoder til at håndtere

problemet med overlap mellem prædiktioner. Supplerende analyse 1 tog udgangspunkt i, hvorvidt

der i hvert enkelt skift forekom en SOAR-R episode eller ej. Dette blev sammenholdt med den

maksimale BVC score i samme eller de to foregående skift. I eksemplerne 1 og 2 (figur 5)

medregner supplerende analyse 1 både SOAS-R episoden i skift x+2 og skift+3, og begge episoder

sammenholdes med en max BVC score på 3. I eksempel 3 sammenholdes fraværet af SOAS-R

episoder i skift x+2 og x+3 med max BVC score på henholdsvis 3 og 1. I eksempel 4

sammenholdes fraværet af SOAS-R episoder i skift x+2 og x+3 med max BVC score på 0 i begge

tilfælde.

Ved et BVC skæringspunkt på 1 fandt supplerende analyse 1 en sensitivitet på 0,89 og en

specificitet på 0,94. Dette kunne tyde på, at hovedanalysen undervurderede sensitiviteten og

overvurderede specificiteten af BVC.

1

Skift x+1 Skift x+2 Skift x+3

BVC

SOAS-R

3 0

10 12

Skift x

0

3BVC

SOAS-R

3 3

10 12

01

2

0BVC

SOAS-R

0 004

1BVC

SOAS-R

0 033

56

Et potentielt problem ved både hovedanalysen og supplerende analyse 1 er det store antal skift uden

SOAS-R episoder som medtages i analysen. Omend resultaterne af en ROC analyse i princippet

ikke bør afhænge af baserate, kan det diskuteres, om det meget store antal sandt negative

prædiktioner, som inddrages i analysen, virkeligt repræsenterer uafhængige observationer. For at

undgå dette problem udvalgte supplerende analyse 2 kun to sammenligningsepisoder til hver positiv

SOAS-R-episode. For at have en fast procedure og opnå matchning på individ-niveau blev skiftene

udvalgt nøjagtigt 7 dage og 14 dage efter den positive SOAS-R episode. Formålet med denne

fremgangsmåde var at eliminere det meget store antal gentagne negative registreringer. Supplerende

analyse 2 fandt en sensitivitet på 0,89 og en specificitet på 0.83 for et BVC skæringspunkt på 1.

Dette resultat tyder på, at det meget store antal negative registreringer i hovedanalysen og

supplerende analyse 1 giver en bias, som medfører en overvurdering af specificiteten.

Supplerende analyse 3, 4 og 5 anvendte en anden fremgangsmåde til at håndtere problemerne med

overlap mellem prædiktionerne. Her blev BVC prædiktion i et skift sammenholdt med eventuelle

SOAS-R episoder i samme skift (analyse 3), efterfølgende skift (analyse 4) eller skiftet efter igen

(analyse 5). Supplerende analyse 3 fandt en sensitivitet på 0,72 og en specificitet på 0,99 for et

BVC skæringspunkt på 1. Sensitiviteten var således lavere end i hovedanalysen, men de to

resultater kan ikke sammenlignes direkte, da hovedanalysen vedrører et prædiktionsinterval på 24

timer, mens supplerende analyse 3 vedrører et prædiktionsinterval på 8 timer. Af større betydning er

det at sammenligne med resultaterne for analyse 4 og 5, som ved et skæringspunkt på 1 viste en

sensitivitet på henholdsvis 12% og 7%. En mulig forklaring på disse resultater er, at BVC ikke er

prædiktivt inden for 24 timer, men kun inden for ganske få timer. En anden mulig forklaring er dog,

at BVC-registreringerne i en række tilfælde ikke er foretaget umiddelbart efter, at patienten er

observeret, men først ved vagtskiftets afslutning. I sådanne tilfælde vil BVC-registreringen kunne

være blevet påvirket af viden om en efterfølgende aggressiv episode og således påvirket af

informationsbias (m.a.o. at viden om udfaldet påvirker rapporteringen af de uafhængige variable).

Personalet var ganske vidst blevet instrueret i, at BVC registreringer over 0 skulle dokumenteres

umiddelbart efter observationen blev gjort, men det er desværre en svaghed ved undersøgelse 1, at

personalet ikke noterede tidspunktet for BVC-registrering, men kun det vagtskifte som

registreringen var foregået i. Derfor var det ikke muligt at kontrollere, at BVC-registreringerne er

gennemført efter instruksen. Denne risiko for informationsbias bør vurderes i nye undersøgelser,

som noterer såvel tidspunktet for BVC-registrering som tidspunktet for aggressive episoder.

57

Registrering af aggressive episoder Flere undersøgelser har vist, at der forekommer væsentlig underrapportering af aggressive og

voldelige episoder med SOAS-R skemaet (155). Det er usikkert, om denne underrapportering

forekommer på grund af glemsomhed, travlhed eller en generel modstand mod at anvende skemaet

(164). Denne rapporteringsbias er vanskelig helt at kvantificere, da SOAS-R ikke skelner mellem

fravær af aggression og fravær af rapporteringer.

Undersøgelse 2 viste en underrapportering af aggressive episoder på SOAS-R sammenlignet med

AOS. Kun cirka 50% af de aggressive episoder, der blev dokumenteret på AOS, blev ligeledes

dokumenteret på SOAS-R. Der blev ligeledes fundet systematiske forskelle i manglende AOS

registreringer, idet de to åbne afsnit havde 53% og 45% manglende registreringer, mens de to

lukkede afsnit havde 36% og 27% manglende registreringer. En forklaring på forskellen i

registreringsdækning kan være, at plejepersonalet på åbne afsnit ikke er så fokuseret på aggressiv

adfærd, da denne adfærd sjældnere finder sted. Risikoen for vold på de åbne afsnit var 0,5% og

1,5% per patient per vagtskift, mens risikoen på de lukkede afsnit var 7,1% og 7,5%.

Tidligere undersøgelser har fundet, at det typisk er milde aggressive episoder, der ikke bliver

registreret på SOAS-R (165). Der blev dog ikke fundet tilsvarende resultat i denne undersøgelse. Af

de aggressive episoder, der var registreret som resulterende i ”fysisk skade” på AOS, var 58% ikke

registreret på SOAS-R. I tilfældet ”verbal aggression” var det ca. halvdelen af de episoder, der var

registreret på AOS, der ikke var registreret på SOAS-R. En forklaring på, at der finder

underrapportering sted af de mere alvorlige episoder, kan være, at aggression, der fører til ”fysisk

skade”, kræver mere tid og opmærksomhed fra personalets side, da der skal iværksættes

interventioner over for patienten, hvilket kan medføre, at der er mindre tid til dokumentation af

selve episoden.

Høj alder og en kort indlæggelsestid er signifikant associeret med manglende AOS registrering. Det

kan antages, at personalet ikke betragtede patienter med høj alder som værende i samme risiko som

yngre for at udvise aggressiv adfærd over for medpatienter eller personale, og at man derfor ikke

har fundet det nødvendigt at gennemføre AOS registreringer for sådanne patienter. Denne type

underregistrering på AOS ville forventes at medføre et større bortfald af negative registreringer end

58

af positive registreringer, hvilket ville føre til en mindre overvurdering af risikoen for aggression.

Forglemmelser i registrering i forbindelse med korte indlæggelser kan ligeledes skyldes, at der er

tale om patienter, hvor personalet vurderer aggressionsrisikoen som lav og derfor ikke igangsætter

registrering.

Effekten af indførelse af BVC Som tidligere nævnt fandt undersøgelse 3 ikke en statistisk signifikant reduktion af aggressive

episoder. Dette er i modsætning til de tidligere beskrevne undersøgelser af hhv. Abderhalden et al.

(152) og Van de Sande et al. (153), som fandt signifikante resultater. Disse undersøgelser var begge

designet som clusterrandomiserede undersøgelser, idet inddelingen i interventions- eller kontrol-

gruppe skete på afsnitsniveau. Disse undersøgelsers analyser tog dog ikke højde for

clusterrandomiseringen, hvilket betyder, at analyserne formodentlig overvurderede

undersøgelsernes reelle statistiske styrke. Ved i undersøgelse 3 at ignorere clusterallokering til

intervention og kontrol af afsnit og udføre analyse af de fire afsnit, der blev randomiseret til enten

interventions- eller kontrolgruppen, blev der fundet resultater svarende til de to ovennævnte

undersøgelsers med en reduktion i antallet af aggressive episoder på 41% (OR = 0,59, 95% CI

(0,42-0,82)). Dette estimat svarer nogenlunde til estimatet fra analysen på afsnitsniveau, men

konfidensintervallet er meget snævrere, fordi analysen ignorerer clustereffekter inden for afsnit.

Problemet er, at en standard statistisk analyse, som ignorerer clustereffekter, vil behandle

registreringer fra samme patient og registreringer af patienter fra samme afdeling som uafhængige,

mens observationerne i virkeligheden kan være korrelerede, fordi de påvirkes af en række fælles

faktorer. I interventionsundersøgelser, hvor allokeringen til interventions- og kontrolgruppe sker på

afsnitsniveau, bør analyseenheden være afsnit og ikke den enkelte patient (166-168). Ved at

analysere på det gennemsnitlige voldsniveau for hvert afsnit før og efter interventionen undgås

problemer med cluster effekter, fordi de potentielt korrelerede data samles til én observation. Kerry

og Bland (167,168) understreger, at der findes flere forskellige teknikker til at analysere data fra

clusterrandomiserede undersøgelser, men essensen er, at det er randomiseringsenheden, (i dette

tilfælde afsnittene), der skal være analyseenheden.

I forbindelse med designet af undersøgelse 3 blev der gennemført styrkeberegninger, som fandt, at

en inklusion af 20 afsnit ville give en statistisk styrke på 80% til at identificere en 35% reduktion i

aggressive episoder med et 5% signifikansniveau. Som oprindeligt designet havde undersøgelsen

59

således en risiko for type I fejl på 5% (m.a.o. 5% risiko for at finde en signifikant effekt hvis

indførelse af BVC i virkeligheden ikke har nogen effekt) og en risiko for type II fejl på 20% (m.a.o.

20% risiko for et ikke signifikant resultat, selv hvis der er en reel effekt). Ud af de 30 inviterede

afsnit, der opfyldte inklusionskriterierne for deltagelse i undersøgelsen, ønskede 15 afsnit at deltage.

Det blev vurderet, at det ikke var praktisk muligt at søge at inkludere flere afsnit. Psykiatrien i

Danmark har været underlagt mange besparelser de seneste år, hvilket eventuelt kan have haft

betydning for afsnittenes villighed til at ville medvirke i en ikke-finansieret undersøgelse.

Derudover kan mangel på forskningstraditioner i sygeplejefaget være en årsag til, at flere afsnit ikke

ønskede at deltage.

En ny styrkeberegning på et standard RD design fandt, at en inklusion af 15 afsnit ville give en

statistisk styrke på 45% under samme forudsætninger som tidligere – m.a.o. en type II fejl risiko på

55%. Dette estimat undervurderer styrken på det valgte design, fordi designet inkluderede en

mellemgruppe, hvor der blev foretaget randomisering. Der er dog ikke tvivl om, at undersøgelse 3

med 15 afsnit ikke opfyldte gængse kriterier om en styrke på 80%. Det kan derfor diskuteres, om

det er etisk forsvarligt at igangsætte en undersøgelse med for lav styrke. Gennemførelsen af

undersøgelsen beslaglagde arbejdsressourcer på de involverede afdelinger, og indførelse af

screening med BVC indebærer en risiko for falsk positive screeningsresultater og unødvendige

interventioner over for patienterne. På den anden side var den planlagte undersøgelse den største af

sin art – væsentlig større end to tidligere undersøgelser som havde publiceret positive resultater

(115,116). Endvidere medførte undersøgelsen ikke ændringer i de foranstaltninger som kunne

iværksættes over for patienterne, og der var således ikke tale om at udsætte patienterne for en ny og

eventuelt farlig intervention. Endelig består værdien af en undersøgelse i dens bidrag til den

samlede mængde af information. Den stigende anvendelse af metaanalyser betyder, at

undersøgelser som i sig selv har lav statistisk styrke kan yde et værdifuldt bidrag til en metaanalyse.

Man kan stille det spørgsmål, om det ville have givet et stærkere design at afgrænse undersøgelsen

til afsnit med en risiko for aggression på mindst 2% og så gennemføre en regelret randomiseret

undersøgelse på disse 9 afsnit. En styrkeberegning på et sådant design, baseret på den variation

mellem afsnittene som rent faktisk blev observeret og med afsnit som analyseenhed, fandt, at en

randomiseret undersøgelse på 9 afsnit ville have en styrke på 50% til med signifikant resultat at

identificere en interventionseffekt af den størrelsesorden, som rent faktisk blev observeret. Det ville

60

således ikke have givet en væsentlig forbedring i styrken at skifte til et randomiseret design i en

mindre gruppe af afsnit. Det konkluderes derfor, at hovedproblemet med undersøgelse 3 er, at det

ikke lykkedes at rekruttere det planlagte antal afsnit.

Eftersom de lukkede afsnit i undersøgelse 3 generelt havde en højere risiko for aggressive episoder

end de åbne afsnit, medførte RD designet, at der kun var to lukkede kontrolafsnit og et åbent

interventionsafsnit. Hvis effekten af interventionen er forskellig for et lukket og et åbent afsnit med

samme risiko for aggression, kunne dette give anledning til bias. Tabel 10 viser, at det åbne

interventionsafsnit (afsnit 9) ikke opnåede en reduktion i hyppigheden af aggressive episoder. Det

kan derfor ikke afvises, at der er forskel i effekten af BVC-intervention mellem åbne og lukkede

afsnit (med bedst effekt på lukkede afsnit), men datamaterialet tillader ikke at kunne drage stærke

konklusioner på denne problemstilling.

Et sidste metodeproblem i undersøgelse 3 er den lave andel af AOS registreringer: 62,4%/62,5% i

interventionsafsnittene for henholdsvis baseline og opfølgning mod 53,1%/55,7% i kontrol-

afsnittene. Disse registreringsandele ligger i samme størrelsesorden som resultaterne fra

undersøgelse 2, hvor registreringsandelen var 56%. Forskellen i registreringsprocenten mellem

interventions- og kontrolafsnit er statistisk signifikant (P=0.04), hvis der gennemføres analyse på

afsnitsniveau på samme måde som for det primære udfald. Denne forskel ligger også i forlængelse

af resultaterne fra undersøgelse 2, som fandt lavest registreringsandel i de to åbne afsnit med lav

voldsrisiko. Hvis man forestiller sig, at den manglende AOS-registrering skete i lige høj grad for

vagtskift med og uden vold, ville en øgning af registreringen give et mere præcist mål for

aggressionsniveauet på hvert afsnit, men det ville ikke ændre niveauet. Dette ville få meget lille

indflydelse på undersøgelsens resultater, fordi hvert afsnits aggressionsniveau i forvejen er ganske

præcist bestemt. Undersøgelsens styrke afhænger således mere af variationen mellem afsnit. En

anden mulighed er, at registrering i højere udstrækning mangler i vagtskift uden aggression. Dette

ville medføre, at undersøgelsen undervurderer forskellen i aggressionsniveau mellem

interventionsafsnit og kontrolafsnit. Der er dog ingen grund til at tro, at der vil være væsentlig bias i

vurderingen af ændring i aggression over tid, fordi der ikke var signifikante forskelle i

registreringsandelen mellem baseline- og opfølgningsperioden. Der er derfor ikke stærke grunde til

at tro, at den lave registreringsandel har påvirket undersøgelsens hovedresultater.

61

Styrker og svagheder Alle tre undersøgelser inddrog både åbne og lukkede afsnit, hvilket er en fordel mht. at kunne

generalisere resultaterne. Som dokumenteret i tabel 4, er der dog væsentlige forskelle på

patientgrupperne i de tre undersøgelser. Specielt var sammensætningen af deltagerne i undersøgelse

1 væsentligt anderledes end i undersøgelse 2 og 3. Deltagerne i undersøgelse 1 var patienter med en

retslig foranstaltning. De var oftere mænd med skizofreni, og deres indlæggelsestid var markant

længere end patienternes i undersøgelse 2 og 3. Andelene af kvinder og af patienter med andre

diagnoser end skizofreni er så lave i undersøgelser 1, at man kan stille spørgsmålstegn ved, om

undersøgelsen demonstrerer prædiktiv validitet for andre grupper end mænd med skizofreni.

Omvendt måler BVC på generelle adfærdstilstande, der ikke gør sig gældende specifikt hos mænd

og/eller skizofrene. I undersøgelse 1 var andelen af patienter som aldrig blev registreret med en

aggressiv episode forholdsvis lav (80 ud af 156 = 51%) sammenlignet med undersøgelse 2, hvor

498 ud af 630 patienter (79%) aldrig blev registreret med en aggressiv episode. Denne forskel kan

dels skyldes, at undersøgelse 1 omfattede retspsykiatriske patienter, dels at patienterne i

undersøgelse 1 var indlagt i meget længere tid.

Ved design af undersøgelserne blev alder, køn, indlæggelsestid og diagnose udvalgt som de

demografiske oplysninger, der skulle indsamles på den inkluderede patientpopulation. Yderligere

demografiske oplysninger blev fravalgt, da de ikke blev vurderet som værende relevante for

undersøgelsen. Fraværet af yderligere demografiske oplysninger kan dog potentielt anses som en

svaghed ved undersøgelserne, da disse kunne have bibragt yderligere informationer, der kunne

beskrive patientpopulationen, og som muligvis kunne anvendes til at beskrive eventuelle faktorer,

der kunne være associeret med aggressiv adfærd.

Data, der er indsamlet i undersøgelse 1, 2 og 3, er baseret på personaleobservationer. Dette gælder

både for adfærdsforandringerne, målt ved hjælp af BVC, og for data på aggressive episoder målt på

SOAS-R og AOS. Svagheder ved at anvende personaleobservationer kan være, at personalet ikke

har tilstrækkelige forudsætninger for at kunne observere de adfærdsændringer, som patienterne

udviser, og ikke har tilstrækkelige forudsætninger for præcist at kunne redegøre for deres

observationer. Denne svaghed forsøgtes imødekommet ved, at personalet blev grundigt instrueret i

at anvende BVC, SOAS-R og AOS. Som tidligere diskuteret er en svaghed ved undersøgelse 1 at

både prædiktor og udfald er registreret ved personaleobservation, hvilket kan give mulighed for

62

informationsbias. Andre svagheder ved at anvende personaleobservationer kan være, at personalet i

en travl hverdag ikke altid får registreret deres observationer, hvilket er en forudsætning for at

undersøgelsen kan gennemføres. Et studie af denne art ville dog ikke være muligt at gennemføre

uden anvendelse af personaleobservationer.

Nedenfor diskuteres specifikke styrker og svagheder ved de tre undersøgelser:

Undersøgelse 1

En styrke ved undersøgelse 1 er det høje antal af BVC registreringer, der indgår i undersøgelsen.

Der forekommer kun manglende BVC registreringer i 6% af alle de mulige registreringer. Den

manglende registrering kan forekomme i situationer, hvor patienten er på orlov, har anden form for

frihed eller er absenteret fra afsnittet. I undersøgelse 1 blev det ikke registreret, om det var et af

ovenstående tilfælde, der gjorde sig gældende, eller om det var en forglemmelse fra personalets

side. Det vurderes på denne baggrund, at 6% manglende registreringer er acceptabelt.

Personalet på de deltagende afsnit var blevet instrueret i at indføre enhver BVC registrering over 0,

umiddelbart når observationen var foretaget. BVC registreringerne kunne derfor forventes at gå

forud for SOAS-R episoderne. Som tidligere diskuteret, er det dog en væsentlig svaghed ved

undersøgelse 1, at tidspunktet for BVC registreringen ikke er blevet nedskrevet. Derfor er der en

risiko for, at BVC registreringen i tilfælde af en SOAS-R episode er blevet foretaget retrospektivt,

hvilket ville give en betydelig risiko for informationsbias.

En anden svaghed i forhold til sammenlignelighed er, at analyser om sensitivitet og specificitet i

undersøgelse 1 anvendte SOAS-R som mål for aggressive episoder, mens undersøgelse 3 anvendte

AOS. Som diskuteret ovenfor er det det bedste skøn, at BVC vil have samme sensitivitet og lidt

højere specificitet til prædiktion af aggression som registreret på AOS (se tabel 6), men dette er ikke

blevet vist empirisk.

Undersøgelse 2

Det er en fordel for sammenligneligheden mellem undersøgelse 2 og undersøgelse 3, at der deltog

et afsnit fra hvert af de deltagende psykiatriske centre, der også deltog i undersøgelse 3. Endvidere

var det en fordel, at undersøgelse 2 ligesom undersøgelse 3 inddrog både lukkede og åbne afsnit.

63

I forhold til fortolkningen af resultaterne vedrørende underrapportering på SOAS-R er det en

svaghed ved undersøgelse 2, at der var forholdsvis stor andel af manglende registreringer på AOS.

Omend underrapportering på SOAS-R er klart dokumenteret, er det svært præcist at kvantificere

underrapporteringen. Det er på den anden side nyttigt (omend måske nedslående) at vide, at der selv

i en periode med stor tilskyndelse til aggressionsregistrering er en forholdsvis stor andel af

manglende registreringer.

Undersøgelse 3

Valget af RD designet til undersøgelse 3 indebærer både fordele og ulemper. RD designet kan

ligesom en randomiseret undersøgelse beskytte mod confounding fra eksterne faktorer. For

arbejdspladsinterventioner har RD designet den fordel, at inddelingen i kontrol- og

interventionsgruppe kan begrundes i forhold (i dette tilfælde aggressionsrisikoen), der giver mening

for arbejdspladserne. Det var forventeligt, at dette ville øge afdelingernes motivation for at følge

projektplanen. I undersøgelse 3 blev det f.eks. forklaret til de afsnit, der blev placeret i

kontrolgruppen, at deres placering skyldtes, at de var de afsnit, der havde den laveste andel af

aggressive og voldelige episoder. Denne forklaring blev fuldt ud accepteret af kontrolafsnittene.

Ulempen ved RD designet er, at det giver lavere statistisk styrke end en randomiseret undersøgelse

med samme antal undersøgelsesenheder (156). En anden ulempe ved RD designet er, at estimatet

for effekten vil afhænge af antagelser om sammenhængen mellem baseline- og

opfølgningsobservationer. Dataanalysen antog en lineær sammenhæng mellem de log-

transformerede værdier for aggressionsrisiko. Omend der blev testet for mulige andre

sammenhænge (f.eks. en kvadratisk effekt), havde undersøgelsen kun lav styrke til at teste om

sådanne non-lineære effekter forekom.

Forslag til yderligere forskning Det vil være relevant, at der gennemføres flere undersøgelser, der vurderer BVCs evne til at

nedbringe aggressiv adfærd. I fremtidige undersøgelser bør flere enheder inkluderes, således at der

opnås en større styrke. Endvidere kunne der tilføres yderligere parametre til undersøgelserne, f.eks.

en procesevaluering, der undersøger i hvor høj grad BVC er inkorporeret i personalets daglige

arbejdsrutine, og om det formår at anvende det på korrekt vis. Tilgangen til effektmåling kunne

endvidere udvides ved også at inddrage patienter og personales vurdering af aggressionsniveau og

tryghed på afsnittet, f.eks. med spørgeskemaet EssenCES (169). Det kunne også være relevant at

64

gennemføre en meta-analyse af de undersøgelser som allerede er gennemført. I en sådan meta-

analyse bør analyseenheden være afsnit.

Den supplerende analyse, der i afhandlingen er beskrevet som analyse 3, viser fine resultater for

BVCs sensitivitet, specificitet og AUC. Det kan dog ikke afvises, at nogle af BVC-vurderingerne er

foretaget under eller efter en SOAS-R-episode, og det vil derfor være relevant at udarbejde en ny

undersøgelse af BVCs sensitivitet og specificitet, hvor der er taget højde for tidspunktet for

forandringerne på BVC i forhold til SOAS-R-episoden. Ydermere vil det være relevant at

undersøge BVCs sensitivitet og specificitet, hvis AOS bliver anvendt som udfaldsparameter.

Som beskrevet tidligere blev der i undersøgelse 3, på BVC-skemaerne, registreret hvilke

interventioner, der blev iværksat af personalet for at forhindre en aggressiv adfærd. Det blev dog

ikke undersøgt hvilke interventioner, der bedst forebyggede aggressiv adfærd. Dette vil være

relevant at kortlægge i fremtidige undersøgelser.

Konklusion Ph.d.-projektet dokumenterer, at aggression og vold er et problem på mange psykiatriske afsnit, og

at der er meget stor variation mellem forskellige afsnit. I undersøgelse 3 varierede risikoen på 7

åbne afsnit mellem 0,1% risiko for aggression per patient per vagtskift til 6% risiko. På de 8

lukkede afsnit i undersøgelse 3 varierede risikoen mellem 4,8% og 14.7%. Brugen af standard

registreringsredskabet SOAS-R undervurderer det reelle antal af aggressive episoder med op til

50%. Ved at implementere et mere simpelt registreringsredskab kan denne underrapportering

formentlig nedbringes. Det er dog tvivlsomt, om det er muligt at opnå en registreringsprocent, der

er i nærheden af 100%.

Undersøgelsen støtter tidligere undersøgelsers resultater om, at BVC kan forudsige patienters risiko

for aggressiv adfærd med moderat sensitivitet og høj specificitet. Supplerende analyser har dog

fundet, at prædiktionen ser ud til at være ganske kortsigtet snarere end de 24 timer, som har været

tidsrammen for tidligere undersøgelser. Endvidere er der en række potentielle metodeproblemer i

prædiktionsundersøgelser som denne: 1) mulig undervurdering af den prædiktive validitet, fordi

høje BVC-registreringer har ført til interventioner for at forebygge aggression, og fordi ikke alle

65

episoder med aggression registreres, 2) mulig overvurdering af den prædiktive validitet pga.

informationsbias.

Undersøgelsen fandt ikke signifikant effekt af at implementere BVC som et redskab til at kunne

nedbringe aggressiv adfærd. Det bedste skøn over effekten af BVC er en reduktion af risiko for

aggressiv adfærd på 45%, men der er dog stor usikkerhed på dette effektestimat.

Den overordnede anbefaling for klinisk praksis på baggrund af denne afhandling er, at der etableres

yderligere undersøgelser af effekten af at implementere anvendelse af strukturerede

korttidsrisikovurderingsredskaber til forudsigelse af aggressions- og voldsrisiko. Endvidere

anbefales det, at der sættes fokus på, at det på systematisk vis registreres, i hvilken grad patienter i

psykiatrien udviser en aggressiv adfærd over for hhv. personale og medpatienter.

66

Dansk resumé Der er national og international dokumentation for, at vold og aggressioner fra patienter mod

plejepersonale er et alvorligt problem. Særligt udsat er personale, der til dagligt arbejder med

psykisk syge patienter. Der er igennem årene blevet gennemført flere forskningsprojekter, der

undersøger årsagerne til, at patienter anvender aggression og vold som udtryksform over for

personalet eller deres medpatienter. Blandt forskere og klinikere er der ikke enighed om

hovedårsagen til aggressioner, men dog enighed om, at aggressioner er komplekse og har multiple

årsager.

Igennem årene har der været afprøvet mange forskellige tiltag mhp. at mindske antallet af

aggressive og voldelige episoder. Ét af de tiltag, der er blevet afprøvet, er risikovurdering: Metoder

til at forudsige hvilke patienter, der er i risiko for at anvende aggressiv eller voldelig adfærd over

for andre.

Der findes i dag mange forskellige risikovurderingsredskaber, der har forskellige tilgange til at

vurdere risikoen for aggressiv eller voldelig adfærd. Mange af disse redskaber er tidskrævende at

anvende, og mange forudser en adfærd, der evt. vil finde sted ud i en ”fjern” fremtid. Behovet for at

kunne udføre korttidsrisikovurderinger har derfor været stort. Et seks-item rating instrument, Brøset

Violence Checklist (BVC), har i udenlandske undersøgelser vist sig lovende til

korttidsrisikovurdering.

Nærværende afhandling har til formål at generere viden om en metode til at forudsige vold og

aggressioner blandt indlagte patienter på psykiatriske afsnit. Indledningsvis undersøges

sensitiviteten og specificiteten af BVC for forudsigelse af aggressive og voldelige episoder i en

(rets)psykiatrisk population. Projektets hovedformål er at evaluere, om systematisk anvendelse af

BVC på psykiatriske afsnit kan reducere risikoen for aggressive og voldelige episoder.

Afhandlingen er baseret på tre delundersøgelser udført inden for den danske almenpsykiatri og

retspsykiatri:

67

Artikel 1 undersøgte sensitivitet og specificitet af BVC. Igennem to år blev 156 patienter (150

mænd og 6 kvinder) vurderet ved hjælp af BVC. Samtidig blev alle aggressive og voldelige

episoder, som personalet var vidne til, registreret ved hjælp af Staff Observation Aggression Scale-

Revised (SOAS-R). Undersøgelsen viste, at ved et skæringspunkt på 3, havde BVC en sensitivitet

på 0,656 og en specificitet på 0,997 for prædiktion af aggressive episoder. For et afsnit med en

generel risiko for vold på 0,3% indikerede en BVC score på 3 eller mere en risiko for vold på

37,2%, mens en BVC score på under 3 indikerede en risiko på 0,1%. Supplerende analyse fandt, at

den prædiktive validitet af BVC var god for prædiktion af vold i samme vagtskift, men lav for

prædiktion af vold i senere vagtskift.

Undersøgelsen i artikel 2 havde til formål at evaluere et nyt simpelt skema til rapporteringen af

aggressive og voldelige episoder, Aggression Observation Short-Form (AOS), og at sammenligne

rapporteringen med et standardskema: SOAS-R. I en periode på 1 år blev to åbne og to lukkede

afsnit i Region Hovedstadens psykiatri i Danmark instrueret i at registrere alle aggressive og

voldelige episoder på begge registreringsskemaer. SOAS-R og AOS anvender den samme

definition på aggressiv og voldelig adfærd, og der skulle derfor registreres på begge skemaer, hvis

patienten udviste aggressiv eller voldelig adfærd. Der registreres dog kun på SOAS-R, når adfærden

er tilstede, hvorimod der registreres på AOS, både når aggressive episoder finder sted, og når de

ikke finder sted.

Studiet fandt, at der på SOAS-R forekom underrapportering i forhold til AOS. I løbet af

studieperioden blev der registreret 703 aggressive og voldelige episoder på SOAS-R og 1.281

episoder på AOS. En analyse af overensstemmelsen mellem de to anvendte registreringsskemaer

fandt en kappaværdi på 0,65 (95% CI = 0,62-0,67).

Artikel 3 vedrører en kontrolleret interventionsundersøgelse, der havde til hensigt at evaluere, om

brugen af BVC som intervention kunne nedbringe antallet af aggressive og voldelige episoder på

psykiatriske afsnit. Fra Region Hovedstadens psykiatri deltog femten afsnit i interventionsunder-

søgelsen. I en periode på tre måneder indsamlede alle afsnit baselinedata via AOS. Efterfølgende

blev syv afsnit introduceret til at anvende BVC samtidig med, at otte afsnit fortsatte med vanlig

behandling. Afslutningsvis blev der igennem tre måneder indsamlet data for henholdsvis de syv

interventionsafsnit og de otte kontrolafsnit.

68

Baseline data viste en variation i risikoen for aggression fra 0,1% for det fredeligste afsnit (en

aggressiv episode observeret gennem 1.000 vagter) og til 14,7% for det mest urolige afsnit (147

aggressive episoder observeret gennem 1.000 vagter). Undersøgelsen fandt ikke en signifikant

effekt af indførelsen af BVC. Om end insignifikant, var den estimerede effekt af indførelsen af

BVC dog en reduktion i aggressive hændelser på 45% (OR = 0,55 med 95% CI = 0,21-1,43). Det er

således muligt, at anvendelsen af et struktureret risikovurderingsinstrument som BVC kan medvirke

til en reduktion i antallet af aggressive og voldelige episoder, men herværende undersøgelse er ikke

konklusiv.

Afhandlingen konkluderer:

1) BVC har god sensitivitet og specificitet til vurdering af patienters korttidsrisiko for aggression.

Der var dog lav prædiktiv validitet for aggression i efterfølgende vagtskift, hvilket ikke tidligere er

blevet dokumenteret.

2) Der er meget stor variation mellem psykiatriske afsnit i risikoen for aggressive hændelser, og på

en række afsnit er risikoen uacceptabelt høj. Traditionelle redskaber til registrering af aggression og

vold undervurderer antallet af episoder formodentlig med over 50%.

3) Der er ikke evidens for, at indførelse af BVC reducerer incidensen af aggression og vold. Det

ville være relevant, at der i fremtiden gennemføres flere undersøgelser, der vurderer BVCs evne til

at nedbringe aggressiv adfærd.

69

English summary As documented by Danish and international studies, aggression and violence by patients towards

nursing staff are serious problems. Staff working with mentally ill patients is particularly at risk.

Several research projects have sought to shed light on the causes that lead psychiatric patients to

react with aggression and violence towards staff and fellow patients. While no consensus has been

made regarding the main reasons and mechanisms, researchers and clinicians agree that aggressions

are complex phenomena with multiple causes.

Many different approaches to reduction of aggressive and violent incidents have been evaluated.

One of these initiatives is risk assessment: a method to predict which patients is at risk of acting

aggressively towards others.

Various risk assessment tools have been developed using different approaches to assess the risk of

aggressive or violent behavior. Many tools are lengthy and time-consuming, and frequently predict

behavior that might take place in the “distant” future. Short-term risk assessments may be an

important alternative. A six-item rating scale, the Brøset Violence Checklist (BVC), has shown

promise as a tool for short-term risk assessment, but the instrument has not been evaluated in

Denmark.

This thesis aims to generate knowledge about methods to predict aggression and violence among

patients admitted to psychiatric wards. Initially, the sensitivity and specificity of the BVC as a

predictor of violent incidents in a population of forensic patients is evaluated. The primary objective

is to assess whether systematic use of the BVC on psychiatry wards can reduce the risk of

aggressive and/or violent incidents.

The thesis is based on three studies conducted in general and forensic psychiatric wards in

Denmark:

Article 1 investigated the sensitivity and specificity of the BVC for prediction of aggressive and

violent incidents. Over two years, 156 patients (150 men and 6 women) were assessed using the

BVC. At the same time, all aggressive and violent incidents that staff witnessed were recorded on

70

the Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R). The study showed that for a cut-off

score of 3, the BVC had a sensitivity of 0.656 and specificity of 0.997 for prediction of aggressive

incidents. For a ward with a general risk of violence at 0.3%, a BVC score of 3 or more indicates a

risk of violence of 37.2%, while a BVC score of less than 3 indicates a risk of 0.1%. Additional

analyses found good predictive validity for prediction of violence in the shift where the BVC

assessment was performed, but low predictive validity for violence in subsequent shifts.

Article 2 was designed to evaluate the Aggression Observation Short-Form (AOS), a new simple

form for reporting aggressive and/or violent incidents, and to compare it to a standard form, the

SOAS-R. For one year, two open and two closed wards at the mental health hospital in the Capital

Region of Denmark recorded all aggressive and violent incidents on both registration forms. The

SOAS-R and the AOS use the same definition of aggressive and violent behavior; therefore,

aggressive or violent incidents were registered on both forms. While the SOAS-R is only scored in

case of an aggressive incident, both aggression and lack of aggression are recorded on the AOS.

The study found that the use of the SOAS-R leads to underreporting compared to the AOS. During

the study duration, 703 aggressive and violent incidents were recorded on the SOAS-R, whereas

1,281 episodes were registered on the AOS. An analysis of agreement between the two forms found

a kappa value of 0.65 (95% CI = 0.62 to 0.67).

Article 3 was designed as a controlled intervention study that evaluated whether systematic use of

the BVC can reduce the risk of aggressive and violent incidents on psychiatric wards. Fifteen wards

from mental health centers in the Capital Region of Denmark participated in the study. For a period

of three months, all wards collected baseline data on the AOS. Subsequently, seven wards were

introduced to BVC while eight wards continued with treatment as usual. A follow-up assessment of

violence was carried out over three months in the seven intervention wards and the eight control

wards.

Baseline data showed a variation in the risk of aggression between 0.1% (one aggressive incident

observed in 1,000 shifts) and 14.7% (147 aggressive incidents observed in 1,000 shifts). The study

found no significant effect of the BVC on risk of aggression. Although the use of the BVC was

insignificant, the estimated effect of the use of the BVC showed a reduction in aggressive incidents

71

of 45% (OR = 0.55 with 95% CI 0.21 to 1.43). Thus, it is possible that the use of a structured risk

assessment instrument such as the BVC can contribute to a reduction in the number of aggressive

and violent incidents, though the study is not conclusive.

The thesis concludes that:

1) The BVC shows good sensitivity and specificity for predicting patients’ short-term risk of

violence. However, the prediction is poor with regards to violence in subsequent shifts. This has not

previously been documented.

2) In analysis of the risk of aggressive incidents, the study found huge variations in risk between the

psychiatric wards. On a number of wards the risk was unacceptably high. Traditional tools for

registration of aggression and violence underestimate the number of episodes by as much as 50%.

3) There is no conclusive evidence that the use of the BVC can reduce the number of aggressive

and/or violent incidents. More studies need to be carried out to assess whether systematic use of the

BVC leads to reduction in aggressive and violent behavior.

72

Litteratur 1. Lanctôt N, Guay S. The aftermath of workplace violence among healthcare workers: A

systematic literature review of the consequences. Aggression and Violent Behavior 2014.

2. Jacobowitz W. PTSD in psychiatric nurses and other mental health providers: A review of the

literature. Issues Ment Health Nurs 2013;34(11):787-95.

3. Robertson N, Perry A. Institutionally based health care workers' exposure to traumatogenic

events: Systematic review of PTSD presentation. Journal of Traumatic Stress 2010;23(3):417-20.

4. Nørregaard C, Behnke K. Patientvold mod personer/inventar på en psykiatrisk afdeling.

Ugeskrift for læger, 1991; 153: 571-573.

5. Arnetz JE, Arnetz BB, Petterson I-L. Violence in the nursing profession: Occupational and

lifestyle risk factors in swedish nurses. Work & Stress 1996;10(2):119-27.

6. Arnetz JE, Arnetz BB, Söderman E. Violence toward health care workers. Prevalence and

incidence at a large, regional hospital in sweden. AAOHN Journal: Official Journal of the American

Association of Occupational Health Nurses 1998;46(3):107.

7. Trivsel op; undersøgelse af det psykiske og fysiske arbejdsmiljø. Udarbejdet af Rambøll for

Region Hovedstadens Psykiatri 2014

8. Nijman H, Bowers L, Oud N, Jansen G. Psychiatric nurses' experiences with inpatient

aggression. Aggressive Behavior 2005;31(3):217-27.

9. Carmel H, Hunter M. Staff injuries from inpatient violence. Hosp Community Psychiatry 1989,

Jan;40(1):41-6.

10. Hunter M, Carmel H. The cost of staff injuries from inpatient violence. Hosp Community

Psychiatry 1992, Jun;43(6):586-8.

73

11. Larkin E, Murtagh S, Jones S. A preliminary study of violent incidents in a special hospital

(rampton). Br J Psychiatry 1988, Aug;153(2):226-31.

12. Nijman HL, Merckelbach HL, Allertz WF, Campo JM. Prevention of aggressive incidents on a

closed psychiatric ward. Psychiatric Services (Washington, DC) 1997;48(5):694.

13. Rix G, Seymour D. Violent incidents on a regional secure unit. J Adv Nurs 1988,

Nov;13(6):746-51.

14. Lanza ML, Kayne HL, Hicks C, Milner J. Nursing staff characteristics related to patient assault.

Issues Ment Health Nurs 1991;12(3):253-65.

15. Needham I, Abderhalden C, Halfens RJ, Fischer JE, Dassen T. Non-somatic effects of patient

aggression on nurses: A systematic review. J Adv Nurs 2005, Feb;49(3):283-96.

16. Rix G. Staff sickness and its relationships to violent incidents on a regional secure psychiatric

unit. J Adv Nurs 1987, Mar;12(2):223-8.

17. Bensley L, Nelson N, Kaufman J, Silverstein B, Kalat J, Shields JW. Injuries due to assaults on

psychiatric hospital employees in washington state. American Journal of Industrial Medicine

1997;31(1):92-9.

18. Kumar S, Guite H, Thornicroft G. Service users' experience of violence within a mental health

system: A study using grounded theory approach. Journal of Mental Health 2001, Jan;10(6):597-

611.

19. Ray NK, Myers KJ, . Patient perspectives on restraint and seclusion. Psychiatric Rehabilitation

Journal :11.

20. Bonner G, Lowe T, Rawcliffe D, Wellman N. Trauma for all: A pilot study of the subjective

experience of physical restraint for mental health inpatients and staff in the UK. J Psychiatr Ment

Health Nurs 2002, Aug;9(4):465-73.

74

21. Greenberg WM, Moore-Duncan L, Herron R. Patients’ attitudes toward having been forcibly

medicated. Bull Am Acad Psychiatry Law 1996 24(4):513-524.

22. Haglund K, Von Knorring L, Von Essen L. Forced medication in psychiatric care: Patient

experiences and nurse perceptions. J Psychiatr Ment Health Nurs 2003, Feb;10(1):65-72.

23. Hoekstra T, Lendemeijer HHGM, Jansen MGMJ. Seclusion: The inside story. J Psychiatr Ment

Health Nurs 2004, Jun;11(3):276-83.

24. Whittington R, Wykes T. Violence in psychiatric hospitals: Are certain staff prone to being

assaulted? J Adv Nurs 1994, Feb;19(2):219-25.

25. Gendreau PL, Archer J. Subtypes of aggression in humans and animals. In Tremblay, R.E.,

Hartup, W.W. & Archer, J. (Eds.) Developmental Origins of Aggression. The Guilford Press,

USA. 2005 pp. 25-46.

26. Lewis DO. Adult antisocial behaviour, criminality and violence. In Sadock BJ, Sadock VA.

(Eds.) Caplans & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. LippincotWilliams&Wilkins,

USA. 2005 pp. 2258-2272.

27. Maguire J, Ryan D. Aggression and violence in mental health services: categorizing the

experiences of Irish nurses. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2007;14,120-127.

28. Connor DF, Carlsson GA, Chang KD, Daniolos PT, Ferzinger R, Findling RL, et al. Juvenile

maladaptive aggression: A review of prevention, treatment and service configuration and a

proposed research agenda. Journal of Clinical Psychiatry 2006;67(5), 808-820.

29. Anderson CA, Bushman BJ. Human aggression. Psychology 2002;53(1):27.

30. Geen RG. Human Aggression. 2nd Edition. Open University Press, Great Britain 2001.

75

31. Shaver PR, Miculincer M. Introduction. In Shaver P.R. & Mikulincer, M. (Eds.) Human

Aggression and Violence. Causes, Manifestations and Consequences. 1stEdition. Maple-Vail

Manufacturing Group, USA. 2011 pp. 3-11.

32. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. World report on violence and health.

Geneva: World Health Organization; 2002.

33. Morrison EF. Violent psychiatric inpatients in a public hospital. Sch Inq Nurs Pract

1990;4(1):65-82; discussion 83-6.

34. Nijman HLI, Muris P, Merckelbach HLGJ, Palmstierna T, Wistedt B, Vos AM, et al. The staff

observation aggression scale-revised (SOAS-R). Aggressive Behavior 1999;25(3):197-209.

35. Bjorkly S. Psychological Theories of Aggression: Principles and Application to Practice. In

R.Whittington & D. Richter (Eds.),Violence in Mental Health Sciences 2006 (pp.27-46).New York:

Springer.

36. Bushman B. Does venting anger feed or extinguish the flame? Catharsis, rumination,

distraction, anger, and aggressive responding. Personality and Social Psychology Bulletin,

2002;28:724–731.

37. Russell GW. Aggression in the sports world . New York: Oxford University Press. 2008.

38. Archer J, Birring SS, Wu FCW. The association between testosterone and aggression among

young men: Empirical findings and a meta-analysis. Aggressive Behavior, 1998;24:411–420.

39. Van Goozen SHM. Hormones and the developmental origins of aggression. In R. E. Tremblay,

W. W. Hartup & J. Archer (Eds), Developmental origins of aggression 2005:281–306.

40. Shoal GD, Giancola PR, Kirillova GP. (2005). Salivary cortisol, personality, and aggressive

behavior in adolescent boys: A five-year longitudinal study. Journal of the American Academy of

Child and Adolescent Psychiatry, 2005;42:1101–1107.

76

41. Glick AR. The role of serotonin in impulsive aggression, suicide, and homicide in adolescents

and adults: A literature review. International Journal of Adolescent Medicine and Health 2015,

May;27(2):143-50.

42. Schlüter T, Winz O, Henkel K, Prinz S, Rademacher L, Schmaljohann J, et al. The impact of

dopamine on aggression: An [18F]-FDOPA PET study in healthy males. J Neurosci 2013, Oct

23;33(43):16889-96.

43. Siever LJ. Neurobiology of aggression and violence. Am J Psychiatry 2008;165:429-442).

44. Bjørkly S. Aggresjonens psykologi – Psykologiske perspektiver på aggresjon.

Universitetsforlaget 2001:101-106.

45. Rao V, Rosenberg P, Bertrand M, Salehinia S, Spiro J, Vaishnavi S, et al. Aggression after

traumatic brain injury: Prevalence and correlates. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2009;21(4):420-

9.

46. Witt K, van Dorn R, Fazel S. Risk Factors for Violence in Psychosis: Systematic Review and

Meta-Regression Analysis of 110 Studies. PLoS ONE 2013;8(2):

47. Gregory S, Blair RJ, Simmons A, Kumari V, Hodgins S, Blackwood N. Punishment and

psychopathy: A case-control functional MRI investigation of reinforcement learning in violent

antisocial personality disordered men. The Lancet Psychiatry 2015;2(2):153-60.

48. Daly M, Wilson M. Evolutionary psychology of male violence. In J. Archer (Ed.), Male

violence 1994:253–288. London: Routledge.

49. Buss DM, Shakelford TK. Human aggression in evolutionary psychological perspective.

Clinical Psychology Review, 1997;17:605–619.

77

50. Archer J. The nature of human aggression. International Journal of Law and Psychiatry,

2009;32:202–208.

51. Rhee SH, Waldman ID. Genetic and environmental influences on antisocial behavior: A meta-

analysis of twin and adoption studies. Psychological Bulletin, 2002;128:490–529.

52. Van Goozen S, Fairchild G, Snoek H, Harold GT. The evidence for a neurobiological model of

childhood antisocial behavior. Psychological Bulletin, 2007;133:149–182.

53. Berkowitz L. Affect, aggression and antisocial behaviour. In Davidson RJ, Scherer KR.

Goldsmith HH. (eds.) Handbook of Affective Sciences. Oxford University Press, USA 2003;804-

823.

54. Bandura A. Social cognitive theory: An agentic perspective. Annual Review of Psychology

2001;52.1-26.

55. Geen RG. Human Aggression. 2nd Edition. Open University Press, Great Britain 2001.

56. Zillmann, D. Hostility and aggression . Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. 1979

57. Zillmann D. Cognition-excitation interdependences in aggressive behavior. Aggressive

Behavior 1988;14(1):51-64.

58. Barlow K, Grenyer B, Ilkiw-Lavalle O. Prevalence and precipitants of aggression in psychiatric

inpatient units. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2000;34(6):967-74.

59. Grassi L, Peron L, Marangoni C, Zanchi P, Vanni A. Characteristics of violent behaviour in

acute psychiatric in-patients: A 5-year italian study. Acta Psychiatr Scand 2001, Oct;104(4):273-9.

60. Mellesdal L. Aggression on a psychiatric acute ward: A three-year prospective study.

Psychological Reports 2003;92(3c):1229-48.

78

61. Chou KR, Lu RB, Mao WC. Factors relevant to patient assaultive behavior and assault in acute

inpatient psychiatric units in taiwan. Arch Psychiatr Nurs 2002, Aug;16(4):187-95.

62. Kho K, Sensky T, Mortimer A, Corcos C. Prospective study into factors associated with

aggressive incidents in psychiatric acute admission wards. The British Journal of Psychiatry

1998;172(1):38-43.

63. Nijman HLI, Allertz WFF, Merckelbach H, A Campo J, Ravelli DP. Aggressive behaviour on

an acute psychiatric admissions ward. European Journal of Psychiatry 1997;11:106-14.

64. Douglas KS, Guy LS, Hart SD. Psychosis as a risk factor for violence to others: A meta-

analysis. Psychol Bull 2009;135:679-706.

65. Steinert T. Prediction of violence in inpatient settings. In R. Whittington & D. Richter (Eds.),

Violence in Mental Health Sciences 2006(pp.111-123). New York:Springer.

66. Monahan J. Mental disorder and violent. American Psychologist 1992, 47:511-521.

67. Harrris GT, Rice ME, Quinsey VL. Violent recidivism of mentally disordered offenders.

Criminal Justice and Behavior 1993, Dec;20(4):315-35.

68. Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M. Schizophrenia and violence: Systematic

review and meta-analysis. PLoS Med 2009;6:1-14.

69. Fazel S, Lichtenstein P, Grann M, Goodwin GM, Långström N. Bipolar disorder and violent

crime: New evidence from population-based longitudinal studies and systematic review. Archives

of General Psychiatry 2010, Sep;67(9):931-8.

70. Steinert T, Wölfle M, Gebhardt RP. Measurement of violence during in-patient treatment and

association with psychopathology. Acta Psychiatr Scand 2000;102(2):107-12.

79

71. Spokes K, Bond K, Lowe T, Jones J, Illingworth P, Wellman N. Hovis--the

hertfordshire/oxfordshire violent incident study. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002;9(2):199-209.

72. Kindy D, Petersen S, Parkhurst D. Perilous work: Nurses' experiences in psychiatric units with

high risks of assault. Archives of Psychiatric Nursing 2005;19(4):169-75.

73. Duxbury J. An evaluation of staff and patient views of and strategies employed to manage

inpatient aggression and violence on one mental health unit: A pluralistic design. J Psychiatr Ment

Health Nurs 2002, Jun;9(3):325-37.

74. Duxbury J, Whittington R. Causes and management of patient aggression and violence: Staff

and patient perspectives. J Adv Nurs 2005;50(5):469-78.

75. Whittington R, Richter D. Interactional aspects of violent behaviour on acute psychiatric wards.

Psychology, Crime & Law 2005, Dec;11(4):377-88.

76. Foster C, Bowers L, Nijman H. Aggressive behaviour on acute psychiatric wards: Prevalence,

severity and management. J Adv Nurs 2007;58(2):140-9.

77. Nijman HL, Campo JM. Situational determinants of inpatient self-harm. Suicide and Life-

Threatening Behavior 2002;32(2):167-75.

78. Ilkiw-Lavalle O, Grenyer BF. Differences between patient and staff perceptions of aggression in

mental health units. Psychiatric Services 2003;54(3):389-93.

79. Carlsson G, Dahlberg K, Lützen K, Nystrom M. Violent encounters in psychiatric care: A

phenomenological study of embodied caring knowledge. Issues Ment Health Nurs 2004;25(2):191-

217.

80. Meehan T, McIntosh W, Bergen H. Aggressive behaviour in the high-secure forensic setting:

The perceptions of patients. J Psychiatr Ment Health Nurs 2006;13(1):19-25.

80

81. Secker J, Benson A, Balfe E, Lipsedge M, Robinson S, Walker J. Understanding the social

context of violent and aggressive incidents on an inpatient unit. J Psychiatr Ment Health Nurs

2004;11(2):172-8.

82. Gildberg FA, Elverdam B, Hounsgaard L. Forensic psychiatric nursing: A literature review and

thematic analysis of staff--patient interaction. J Psychiatr Ment Health Nurs 2010;17(4):359-68.

83. Nijman HL, Rector G. Crowding and aggression on inpatient psychiatric wards. Psychiatric

Services 1999;50(6):830-1.

84. Bowers L, Allan T, Simpson A, Jones J, Van Der Merwe M, Jeffery D. Identifying key factors

associated with aggression on acute inpatient psychiatric wards. Issues Ment Health Nurs

2009;30(4):260-71.

85. Hamrin V, Iennaco J, Olsen D. A review of ecological factors affecting inpatient psychiatric

unit violence: Implications for relational and unit cultural improvements. Issues Ment Health Nurs

2009;30(4):214-26.

86. Shepherd MS, Lavender TL. Putting aggression into context: An investigation into contextual

factors influencing the rate of aggressive incidents in a psychiatric hospital. Journal of Mental

Health 1999;8(2):159-70.

87. Omérov M, Edman G, Wistedt B. Violence and threats of violence within psychiatric care-a

comparison of staff and patient experience of the same incident. Nord J Psychiatry 2004;58(5):363-

9.

88. Daffern M, Mayer MM, Martin T. Environment contributors to aggression in two forensic

psychiatric hospitals. International Journal of Forensic Mental Health 2004;3(1):105-14.

89. Chang JC, Lee CS. Risk factors for aggressive behavior among psychiatric inpatients. Psychiatr

Serv 2004, Nov;55(11):1305-7.

81

90. Lanza ML, Kayne HL, Hicks C, Milner J. Environmental characteristics related to patient

assault. Issues Ment Health Nurs 1994;15(3):319-35.

91. Omérov M, Edman G, Wistedt B. Incidents of violence in psychiatric inpatient care. Nord J

Psychiatry 2002;56(3):207-13.

92. Owen C, Tarantello C, Jones M, Tennant C. Repetitively violent patients in psychiatric units.

Psychiatric Services 1998;49(11):1458-61.

93. Nijman HLI, Allertz WFF, Merckelbach H, A Campo J, Ravelli DP. Aggressive behaviour on

an acute psychiatric admissions ward. European Journal of Psychiatry 1997;11:106-14.

94. Nijman HL, á Campo JM, Ravelli DP, Merckelbach HL. A tentative model of aggression on

inpatient psychiatric wards. Psychiatric Services 1999;50(6):832-4.

95. Nijman HLI. A model of aggression in psychiatric hospitals. Acta Psychiatr Scand 2002,

Jun;106(s412):142-3.

96. Belfrage H, Fransson G. Swedish forensic psychiatry: A field in transition. Int J Law Psychiatry

2000.

97. Borum R. Improving the clinical practice of violence risk assessment: Technology, guidelines,

and training. American Psychologist 1996, Sep;51(9):945.

98. Douglas KS, Ogloff JRP, Nicholls TL, Grant I. Assessing risk for violence among psychiatric

patients: The HCR-20 violence risk assessment scheme and the psychopathy checklist: Screening

version. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1999, Dec;67(6):917.

99. Harris GT, Rice ME. Risk appraisal and management of violent behavior. Psychiatr Serv 1997,

Sep;48(9):1168-76.

82

100. Mossman D. Assessing predictions of violence: Being accurate about accuracy. Journal of

Consulting and Clinical Psychology 1994, Aug;62(4):783.

101. Allen J. Assessing and managing risk of violence in the mentally disordered. J Psychiatr Ment

Health Nurs 1997, Oct;4(5):369-78.

102. Ferris L, Sandercock J, Hoffman B, Silverman M, Barkun H, Carlicle J, et al. Risk

assessments for acute violence to third parties: a review of the literature. Can-J-Psychiatry

1997;42:1051-1060.

103. Hart SD. The role of psychopathy in assessing risk for violence: Conceptual and

methodological issues. Legal and Criminological Psychology 1998; 3: 121-137.

104. Dawes RM, Faust D, Meehl PE. Clinical versus actuarial judgment. Science

1989;342:4899:1668-1674.

105. Monahan J. Predicting violent behavior: An assessment of clinical techniques. Berverly Hills,

Sage Publications, Inc. 1981.

106. Grove WM, Meehl PE. Comparative efficiency of informal (subjective, impressionistic) and

formal (mechanical, algorithmic) prediction procedures: The clinical–statistical controversy.

Psychology, Public Policy, and Law 1996, Jun;2(2):293.

107. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, Appelbaum PS, Robbins PC, Mulvey EP, et al. Rethinking

Risk Assessment – The MacArthur Study of Mentally Disordered and Violence. Oxford University

Press, Inc. 2001.

108. Grove WM. Clinical versus statistical prediction: The contribution of paul E. Meehl. Journal of

Clinical Psychology 2005;61(10):1233-43.

109. Douglas KS, Guy LS, Reeves KA, Weir J. HCR-20 violence risk assessment scheme:

Overview and annotated bibliography. 2008.

83

110. Bengtson S, Pedersen L. implementation of Evidence-based Practices in Forensic Psychiatric

Clinical Practice in Denmark: Are We There? Scandinavian Journal of Forensic Science 2008;2:48-

53.

111. Singh JP, Grann M, Fazel S. A comparative study of violence risk assessment tools: A

systematic review and metaregression analysis of 68 studies involving 25,980 participants. Clinical

Psychology Review 2011, Apr;31(3):499-513.

112. Khiroya R, Weaver T, Maden T. Use and perceived utility of structured violence risk

assessments in english medium secure forensic units. Psychiatric Bulletin 2009;33(4):129-32.

112a. Wøbbe T, Bak J. Notat vedr. effekt måling og risikovurdering i.f.m. Gennembrudsprojektet -

Psykiatrisk Center Sct. Hans

113. Barzman DH, Brackenbury L, Sonnier L, Schnell B, Cassedy A, Salisbury S, et al. Brief rating

of aggression by children and adolescents (BRACHA): Development of a tool for assessing risk of

inpatients' aggressive behavior. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law

Online 2011;39(2):170-9.

114. Linaker OM, Busch-Iversen H. Predictors of imminent violence in psychiatric inpatients. Acta

Psychiatr Scand 1995, Oct;92(4):250-4.

115. Almvik R, Woods P, Rasmussen K. The brøset violence checklist: Sensitivity, specificity, and

interrater reliability. Journal of Interpersonal Violence 2000;15(12):1284.

116. Abderhalden C, Needham I, Miserez B, Almvik R, Dassen T, Haug HJ, Fischer JE. Predicting

inpatient violence in acute psychiatric wards using the brøset-violence-checklist: A multicentre

prospective cohort study. J Psychiatr Ment Health Nurs 2004, Aug;11(4):422-7.

84

117. Fluttert FAJ, Van Meijel B, Nijman H, Bjørkly S, Grypdonck M. Preventing aggressive

incidents and seclusions in forensic care by means of the Early Recognition Method. Journal of

Clinical Nursing 2010;19(11):1529-37.

118. De Vogel V, De Ruiter C, Bouman Y, de Vries Robbé M. SAPROF. Guidelines for the

assessment of protective factors for violence risk. English version. Utrecht, The Netherkands:

Forum Educatief; 2009

119. de Vries Robbé M, de Vogel V, de Spa E. Protective factors for violence risk in forensic

psychiatric patients: A retrospective validation study of the SAPROF. International Journal of

Forensic Mental Health 2011;10(3):178-86.

120. Webster CD, Douglas KS, Eaves D, Hart SD. HCR-20: Assessing risk for violence (version 2).

Burnaby, british columbia, canada: Simon fraser university. Mental Health, Law, and Policy

Institute 1997.

121. Taylor R. Predicting reconvictions for sexual and violent offences using the revised offender

group reconviction scale. Home Office 1999.

122. Hare RD. Manual for the Hare Psychopathy Checklist - Revised. Multi- Health Systems 1991.

123. Hart S, Cox D, Hare R. The Hare Psychopathy Checklist: Screening Version. Multi-Health

Systems 1995.

124. Pedersen L, Kunz C, Rasmussen K, Elsass P. Psychopathy as a risk factor for violent

recidivism: Investigating the psychopathy checklist screening version (PCL:SV) and the

comprehensive assessment of psychopathic personality (CAPP) in a forensic psychiatric setting.

International Journal of Forensic Mental Health 2010, Dec;9(4):308-15.

125. Hanson RK. The Development of a Brief Actuarial Risk Scale for Sexual Offender

Recidivism. Department of the Solicitor General of Canada 1997.

85

126. Hanson RK, Thornton D. Improving risk assessments for sex offenders: A comparison of three

actuarial scales. Law and Human Behavior 2000;24(1):119.

127. O’Rourke MM. The Risk Assessment and Management Schedule: Users Manual. Heathlands

Mental HealthTrust 1995.

128. Kropp PR, Hart SD, Webster CD, Eaves D. Manual for the Spousal Assault Risk Assessment

guide. Vancouver, BC: British Columbia Institute on Family Violence 1994.

129. Hart SD, Kropp R, Laws DR, Klaver j, Logan c, Watt KA. The Risk for Sexual Violence

Protocol (RSVP). Mental Health, Law and Policy Institute of Simon Fraser University, Pacific

Psychological Assessment Corporation & British Columbia Institute Against Family Violence

2003.

130. Quinsey VL, Harris GT, Rice ME, Comier CA. Violent Offenders: Appraising and Managing

Risk. Washington DC 1998.

131. Thornton D, Mann R, Webster S. Blud L, Travers R, Friendship C, Erikson M.(2003)

Distinguishing and combining risks for sexual and violent recidivism. Annals of the NewYork

Academy of Sciences, 2003;989:225-35.

132. Boer D, Hart s, Kropp P, Webster C. Manual for the Sexual Violence Risk- 20. Simon Fraser

University: The Mental Health, Law, and Policy Institute, Burnaby, BC; 1997.

133. Webster CD, Nicholls TL, Martin M-L, Desmarais SL, Brink J. Short-Term assessment of risk

and treatability (START): The case for a new structured professional judgment scheme. Behav Sci

Law 2006;24(6):747-66.

134. Nonstad K, Nesset MB, Kroppan E, Pedersen TW, Nøttestad JA, Almvik R, Palmstierna T.

Predictive validity and other psychometric properties of the short-term assessment of risk and

treatability (START) in a norwegian high secure hospital. International Journal of Forensic Mental

Health 2010;9(4):294-9.

86

135. Braithwaite E, Charette Y, Crocker AG, Reyes A. The predictive validity of clinical ratings of

the short-term assessment of risk and treatability (START). International Journal of Forensic

Mental Health 2010;9(4):271-81.

136. Hanson RK. The Development of a Brief Actuarial Risk Scale for Sexual Offender

Recidivism. Department of the Solicitor General of Canada 1997.

137. Borum R, Bartel P, Forth A. Manual for the structured assessment of violence risk in youth

(SAVRY): Version 1.1. Tampa: University of South Florida 2003.

138. Bjørkly S, Hartvig P, Heggen FA, Brauer H, Moger TA. Development of a brief screen for

violence risk (V-RISK-10) in acute and general psychiatry: An introduction with emphasis on

findings from a naturalistic test of interrater reliability. European Psychiatry 2009;24(6):388-94.

139. Roaldset JO, Hartvig P, Bjørkly S. V-RISK-10: Validation of a screen for risk of violence after

discharge from acute psychiatry. European Psychiatry 2011;26(2):85-91.

140. http://www.psynergy.ca/uploads/Psynergy_Website_VRS_brief_intro.pdf

141. Ægisdóttir S, White MJ, Spengler PM, Maugherman AS, Anderson LA, Cook RS, et al. The

meta-analysis of clinical judgment project: Fifty-Six years of accumulated research on clinical

versus statistical prediction. The Counseling Psychologist 2006;34(3):341-82.

142. Lavoie JAA, Guy LS, Douglas KS. Violence risk assessment: principles and models bridging

prediction to management. In Ireland JL, Ireland CA, Birch P (Eds). Violent and Sexual Offenders

2012 (pp 26-49). Routledge.

143. Nicholls TL, Brink J, Desmarais SL, Webster CD, Martin M-L. The short-term assessment of

risk and treatability (START) A prospective validation study in a forensic psychiatric sample.

Assessment 2006;13(3):313-27.

87

144. Nicholls TL, Petersen KL, Brink J, Webster C. A clinical and risk profile of forensic

psychiatric patients: Treatment team starts in a canadian service. International Journal of Forensic

Mental Health 2011;10(3):187-99.

145. Braithwaite E, Charette Y, Crocker AG, Reyes A. The predictive validity of clinical ratings of

the short-term assessment of risk and treatability (START). International Journal of Forensic

Mental Health 2010;9(4):271-81.

146. Nonstad K, Nesset MB, Kroppan E, Pedersen TW, Nøttestad JA, Almvik R, Palmstierna T.

Predictive validity and other psychometric properties of the short-term assessment of risk and

treatability (START) in a norwegian high secure hospital. International Journal of Forensic Mental

Health 2010;9(4):294-9.

147. Chu CM, Thomas SD, Ogloff JR, Daffern M. The predictive validity of the short-term

assessment of risk and treatability (START) in a secure forensic hospital: Risk factors and

strengths. International Journal of Forensic Mental Health 2011;10(4):337-45.

148. Gray NS, Benson R, Craig R, Davies H, Fitzgerald S, Huckle P, et al. The short-term

assessment of risk and treatability (START): A prospective study of inpatient behavior.

International Journal of Forensic Mental Health 2011;10(4):305-13.

149. Desmarais SL, Nicholls TL, Wilson CM, Brink J. Using dynamic risk and protective factors to

predict inpatient aggression: Reliability and validity of START assessments. Psychological

Assessment 2012;24(3):685.

150. Björkdahl A, Olsson D, Palmstierna T. Nurses' short-term prediction of violence in acute

psychiatric intensive care. Acta Psychiatr Scand 2006, Mar;113(3):224-9.

151. Almvik R, Woods P. The brøset violence checklist (BVC) and the prediction of inpatient

violence: Some preliminary results. Psychiatric Care 1998;5(6):208-11.

88

152. Abderhalden C, Needham I, Dassen T, Halfens R, Haug HJ, Fischer JE. Structured risk

assessment and violence in acute psychiatric wards: Randomised controlled trial. Br J Psychiatry

2008, Jul;193(1):44-50.

153. Van de Sande R, Nijman HL, Noorthoorn EO, Wierdsma AI, Hellendoorn E, van der Staak C,

Mulder CL. Aggression and seclusion on acute psychiatric wards: Effect of short-term risk

assessment. Br J Psychiatry 2011, Dec;1999(6):473-8.

154. Nijman H, Evers C, Merckelbach H, Palmstierna T. Assessing aggression severity with the

revised staff observation aggression scale. The Journal of Nervous and Mental Disease

2002;190(3):198.

155. Nijman HLI, Palmstierna T, Almvik R, Stolker JJ. Fifteen years of research with the staff

observation aggression scale: A review. Acta Psychiatr Scand 2005;111(1):12-21.

156. Cappelleri JC, Trochim WMK. Cutoff designs. 2 ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2003 p.

263-9.

157. Fawcett T. An introduction to ROC analysis. Pattern Recognition Letters 2006, Jun;27(8):861-

74.

158. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics

1977:159-74.

159. SZMUKLER G. Risk assessment: ‘Numbers’ and ‘values’. Psychiatric Bulletin 2003,

Jun;27(6):205-7.

160. Almvik R, Rasmussen K, Woods P. Challenging behaviour in the elderly-monitoring violent

incidents. Int J Geriatr Psychiatry 2006, Apr;21(4):368-74.

161. Almvik R, Woods P, Rasmussen K. Assessing risk for imminent violence in the elderly: The

brøset violence checklist. Int J Geriatr Psychiatry 2007, Sep;22(9):862-7.

89

162. Vaaler AE, Iversen VC, Morken G, Fløvig JC, Palmstierna T, Linaker OM. Short-term

prediction of threatening and violent behaviour in an acute psychiatric intensive care unit based on

patient and environment characteristics. BMC Psychiatry 2011;11:44.

163. Hvidhjelm J, Sestoft D, Theil Skovgaard L, Bjørner J. Sensitivity and specificity of The Brøset

Violence Checklist as predictor of violence in forensic psychiatry. Nord J Psychiatry, Feb 10.

164. DE Niet GJ, Hutschemaekers GJ, Lendemeijer BH. Is the reducing effect of the staff

observation aggression scale owing to a learning effect? An explorative study. J Psychiatr Ment

Health Nurs 2005, Dec;12(6):687-94.

165. Van Gestel C. Tackling psychiatric inpatient aggression in Nottingham’s QMC: its incidence,

nature and risk factors on wards A42, A43 and A44. Dissertation, University of Nottingham,

Nottingham 2002

166. Bland JM, Kerry SM. Trials randomised in clusters. BMJ 1997, Sep;315(7108):600.

167. Kerry SM, Bland JM. Analysis of a trial randomised in clusters. BMJ 1998, Jan

3;316(7124):54.

168. Kerry SM, Bland JM. Sample size in cluster randomisation. BMJ 1998, Feb 14;316(7130):549.

169. Schalast N, Redies M, Collins M, Stacey J, Howells K. EssenCES, a short questionnaire for

assessing the social climate of forensic psychiatric wards. Crim Behav Ment Health 2008;18(1):49-

58.

90

Appendix

BVC skema

91

BVC Manual – Dansk

BRØSET VIOLENCE CHECKLIST (BVC) Brøset Violence Checklist er et redskab til at forudsige voldelig adfærd blandt psykiatriske patienter. Checklisten skal hjælpe klinikere til at forudse voldelig og aggressiv adfærd i løbet af det kommende døgn. I 1994 blev der på ”Regional Sikkerhetsavdeling Brøset i Trondheim” gennemført en undersøgelse kaldt ”1000 års erfaring” (Linaker & Busch-Iversen). Her så man nærmere på hvilken type adfærd, der var typisk/ rapporteret lige før en ”acting out” fandt sted, og af de 56 forskellige adfærdsændringer, der blev beskrevet i sygeplejedokumentationen blev de seks hyppigste til det, der i dag hedder ”Brøset Violence Checklist” herefter forkortet til BVC. De seks variabler, som er repræsenteret på checklisten er som følger:

• Mere forvirret • Mere irritabel • Mere støjende adfærd • Oftere verbale trusler • Oftere fysisk trusler • Oftere slag, spark o.s.v. mod inventar

Brugervejledning: BVC er et observationsskema hvor dine vurderinger af patienten er vigtige og skal udfyldes efter de observationer du gør af patienten på et givet tidspunkt I de seks felter på skemaet skal der gives en score på 1 eller 0, hvis du vurderer at patienten opfylder en eller flere af de beskrevne symptomer scores der 1 i det aktuelle felt. Mener du, at patienten ikke har en eller flere af de i BVC beskrevet symptomer scores der 0 i det aktuelle felt. Patienter du kender godt fra tidligere indlæggelser gives en score på 1, såfremt den vanlige adfærd er forstærket fra tidligere. Altså; hvis en patient, du kender godt, som vanlig kommer med verbale trusler og som ingen egentligt tager alvorligt, fordi det er en del af patientens normaladfærd, gives der en score på 0 i feltet for den nævnte type adfærd. Hvis denne vanlige adfærd forstærkes eller bliver værre end kendt fra før scores der 1. Patienter, du ikke kender fra tidligere, vurderes og observeres som vanlig og scores på skemaet efter dit skøn og vurdering. Maksimum score er 6 Referencer: • Almvik, R. Woods, P. (1998) The Brøset Violence Checklist and the prediction of inpatient violence: Some

preliminary results. Psychiatric Care 5 (6) 208-211 • Almvik, R. Woods, P. (1999) Predicting inpatient violence using the bröset Violence Checklist. International

Journal of Psychiatric Nursing Research 4 (3) 489-497 • Almvik, R., Woods, P., Rasmussen, K. (2000). The Bröset Violence Checklist (BVC): Sensitivity, specificity and

inter-rater Reliability. Journal of Interpersonal Violence (Vol. 15 No. 12, December 2000, 1284 – 1296). • Woods, P. & Almvik, R. (2002). The Bröset Violence Checklist (BVC). Acta Psychiatrica Scandinavia, 106

(Suppl. 412): 103-105.

92

Operationalisering af begreber og tolkning af resultater: 1 = Adfærden er observeret 0 = Ingen forekomst BVC adfærd Definition Forvirring

Opføre sig åbenlyst forvirret og desorienteret. Kan hænde, at patienten ikke er orienteret i tid og sted samt person.

Irritabilitet Patienten bliver let irriteret, tåler dårlig andres tilstedeværelse

Støjende adfærd Verbale trusler

En støjende og vredladen adfærd; f.eks. smækker med døren, råber i stedet for at snakke osv. Et verbalt udbrud som er mere end bare at hæve stemmen og har til hensigt at ydmyge eller skræmme en anden person.

Fysiske trusler Viser med tydelig kropssprog at hensigten er at truer en anden person, f.eks. en aggressiv kropsholdning, griber fat i en anden persons tøj, løfter og truer med knyttet næve osv.

Angreb på ting eller genstande Et direkte angreb på ting eller genstande og ikke en person; slå på eller knusning af vindue, slår eller skader en genstand eller slå et møbel i stykker.

SUM = 0 Lille risiko for vold = 1-2 Moderat risiko for vold. Præventive forholdsregler skal gennemtænkes. > 2 Høj risiko for vold. Præventive forholdsregler skal tages og planer for

hvordan et eventuelt angreb undgås skal gennemtænkes.

93

SOAS-R

Registrering af observeret aggression

Patient : _____________________ Cpr. nr.: __________________ Afdeling: __________________

Dato: _______________________ Tid (time og min.): ___________

Dette skema skal udfyldes af personale, som har været vidne til aggressiv adfærd hos en patient. Aggression defineres som følgende: nonverbal eller fysisk adfærd som var truende (overfor patienten selv, andre eller ejendom), eller fysisk adfærd som resulterede i faktisk skade (overfor patienten selv, andre eller ejendom) (Morrison, 1990).

Ved hver aggressive episode noteres patiens initialer og registreringsnummer, afdeling samt dato og tid. Sæt mindst ét kryds i hver kolonne.

1. Provokation 2. Midler brugt af patienten

3. Mål for aggression 4. Konsekvens(er) for offeret(rene)

5. Tiltag for at stoppe aggression

Ingen åbenlys provokation

1 Verbal aggression 0 Intet / ingen 0 Nej 0 Ingen 0

Provokeret af: Genstande: Genstande 1 Genstande: Tale med patienten

0

Andre patient(er) 0 Møbler 1 Anden patient(er) 2 Skadet, dog ikke ødelagt

4 Roligt fjernet fra situationen

0

Hjælp til daglige gøremål 0 Glas / porcelæn 1 Patienten selv 3 Skadet og ødelagt 4 Medicinering, tablet el. flydende

2

Patienten nægtes noget, evt. grænsesætning

0 Andet, specificer: 1 Personale(r) 3 Personer: Medicinering, injektion

2

Patienten påkræves at indtage medicin

2 Kropsdele: Anden person(er) 4 Følte sig truet 6 Holdt med magt 4

Andre provokationer: 0 Hånd (slag) 2 Smerte < 10 min 9 Skærmet / isoleret 4

.......................... Fod (sparke) 2 Smerte > 10 min 9 Fastspændt med tvang

4

Tænder (bide) 2

Synlig skade 9 Andre tiltag: 2

Andet, specificer: 2

Brug for simpel behandling

9 ..............................

Farlige genstande eller metoder:

Brug for lægebehandling

9

Kniv el. lign. 3

Kvælningsforsøg 3

Andet, specificer:

3

Oversat til dansk efter: Nijman, Muris, Merckelbach, Palmstierna, Wistedt, Vos, van Rixtel & Allertz. (1999). The Staff Observation

Aggression Scale - Revised (SOAS-R). Aggressive Behaviour, 25, 197-209.

94

AOS

Artikler

95

Artikler

Artikel 1

96

Artikel

#1

Artikel 1

97

Artikel 1

98

Artikel 1

99

Artikel 1

100

Artikel 1

101

Artikel 1

102

Artikel 1

103

Artikel 1

104

Artikel 2

105

Artikel

#2

Artikel 2

106

Artikel 2

107

Artikel 2

108

Artikel 2

109

Artikel 2

110

Artikel 2

111

Artikel 2

112

Artikel 3

113

Artikel

#3

Artikel 3

114

Aggression on psychiatric wards: effect of the use of structured risk assessment

Jacob Hvidhjelm 1,

Dorte Sestoft 2,

Lene Theil Skovgaard 3,

Kirsten Rasmussen 4,5,

Roger Almvik 4,

Jakob Bue Bjorner3,6,7

1 Forensic Psychiatry Department, Mental Health Center Sct. Hans.

2 Ministry of Justice, Clinic of Forensic Psychiatry.

3 Department of Public Health, University of Copenhagen, Denmark.

4 St. Olavs University Hospital, Forensic dept. Brøset, Center for research and education i forensic

psychiatry.

5 The Norwegian University of Science and Technology, Dept. of psychology.

6 National Research Center for the Working Environment, Copenhagen, Denmark.

7 Optum, Lincoln, RI, USA

Corresponding author

Jacob Hvidhjelm, RN, MSc Health, PhD-student

Forensic Psychiatry Department, Mental Health Center Sct. HansBoserupvej 2

4000 Roskilde,

Denmark

Telephone: +45 60 87 00 76

E-mail: [email protected]

Artikel 3

115

ABSTRACT

Background

Health care workers are often exposed to violence and aggression in psychiatric settings. Short-term

risk assessments such as the Brøset Violence Checklist (BVC) are strong predictors of such

aggression and may enable staff to take preventive measures against aggression. This study

evaluated whether routine use of the BVC could reduce the frequency of patient aggression.

Method

We conducted a regression discontinuity design study with semi-randomization in 15 psychiatric

wards. Baseline aggression risk was assessed using the Aggression Observation Short Form (AOS)

over three months. The BVC was implemented in seven intervention wards, and the risk of

aggressive incidents over three months follow-up was compared with the risk in eight control

wards. Since allocation to intervention and control was done by ward, analysis was conducted at

ward level.

Results

At baseline, risk of aggression varied between wards from one aggressive incident per patient per

1,000 shifts to 147 aggressive incidents per patient per 1,000 shifts. The regression discontinuity

analysis found a 45% reduction in the risk of aggression (OR = 0.55, 95% confidence interval 0.21-

1.43).

Conclusions

The study did not find a significant reduction in risk of aggression by implementing systematic

short-term risk assessment with the BVC. Although our findings suggest that using the BVC may

reduce the risk of aggression, the results need to be confirmed in studies with more statistical

power.

Declaration of interest

None

Artikel 3

116

INTRODUCTION

Violence and aggression towards health care workers in the inpatient psychiatric setting has long

been a major cause for concern and the problem continues to be the subject of a considerable

amount of research (1). Many different interventions have been tried, such as aggression

management training programs, reorganizations of ward structure, and attempts to change the

organizational culture (1). Another method of addressing the problem has been prediction of

violent and aggressive behaviour to enable patient-specific interventions. Studies of the Brøset

Violence Checklist (BVC), a structured short-term risk assessment, have shown the assessment to

have good sensitivity and specificity in predicting risk of violent or aggressive behaviour against

others within the next 24 hours (2-7).

While the predictive validity of the BVC is well documented, fewer studies have evaluated whether

implementation of BVC screening will diminish violence and enable a safer atmosphere in the

wards (8,9). A cluster-randomized controlled study within 14 acute psychiatry wards found that the

intervention wards, which used a modified version of the BVC during the first four days of

admission, had a larger reduction in severe aggressive incidents, attacks, and use of coercive

measures than the control wards (8). Another cluster-randomized study on four wards found a

significant reduction in the risk of aggressive incidents (relative risk reduction (RRR) = 68% P <

0.0001), proportion of patients that engaged in aggression (RRR = 50%, P < 0.05), and time spent

in seclusion (RRR = 45%, P < 0.05) in the intervention wards as compared to the control wards (9).

The intervention ward in this study used the BVC during the entire admission period.

The above-mentioned studies were designed as cluster-randomized trials in the sense that the units

allocated to intervention or control groups were psychiatric wards, not individual patients. The

analyses did not, however, account for the cluster randomization. Clustering effects by wards

(different wards have different risks of aggression) or by patient (different patients have different

risks of aggression) may reduce the statistical power of a trial and this should be taking into account

in the data analysis. A simple approach is to have the unit of analysis be the unit of treatment

allocation – in this case, wards (10-12). The present study aims to evaluate the effect of routine use

of the BVC throughout the entire admission on the risk of patient aggression, assessed at ward

level.

Artikel 3

117

MATERIALS AND METHODS

We designed our study to be a regression discontinuity (RD) design study with semi-randomization

over 52 weeks. RD is a quasi-experimental study design with a pre- and posttest. In the RD design,

wards are allocated into an experimental (intervention) and control group based on a cut-off score,

which is established by the pretest. The analysis of treatment effect controlling for the baseline

score enables an estimation of treatment effect without bias and confounding even when the

treatment and control groups differ on many characteristics (13,14). We used a variation of the RD

design using 3 groups: a low aggression control group, a group of wards with moderate levels of

aggression randomized into intervention and control wards, and a high aggression intervention

group.

A power analysis of the RD design showed that inclusion of 20 wards would give us a statistical

power of 80% to identify a 35% reduction in aggressive episodes, with a 5% significance level.

Wards were recruited from the capital region of Denmark, where one psychiatric hospital provides

psychiatric inpatient health care to approximately 1,700,000 inhabitants. The hospital is split into 11

mental health centers, with their own management and with a total of 83 wards (1225 beds). To be

eligible to participate in the study, wards were required to meet the following criteria:

a. Wards should focus on patients older than 18 years

b. Wards should admit all potential patients and not be specialized for the treatment of

specific disorders (e.g. depression, addiction)

c. Wards should not use BVC or any other kind of structured short-term risk assessments

prior to the intervention study

Thirty wards satisfied these criteria and were invited to participate in the study; 15 wards accepted.

The 15 wards that consented to participate in the study were located on four different mental health

centers and had a total of 197 beds. Six of the participating wards were closed admission wards,

seven were open admission wards, and two were gerontopsychiatric wards. The number of beds on

Artikel 3

118

the wards ranged from 8 to 18 (92 beds total on the intervention wards and 105 beds total on the

control wards). All patients admitted during the study period were included in the study (n=2030).

The first two months of the study were used to train implementation of the Aggression Observation

Short Form (AOS). After good recording procedures were established, wards collected baseline

data during a three month period (phase 1), followed by a three month BVC introduction period for

the seven intervention wards and a period of “care as usual” for the eight control wards (phase 2).

Finally, follow-up data was collected over three months during which the intervention wards

continued using BVC and the control wards continued “care as usual” (phase 3) All wards were

enrolled in June 2011 and completed the study in May 2012 (Table 1).

Study Measures

All aggressive or violent incidents were recorded using the AOS on all wards during the project

phases. The AOS is intended to be used once for each patient in every shift, even if no aggression

has occurred, thus allowing the distinction between absence of recording and the absence of

violence. The instrument consists of a column for every shift (day, evening, and night). Staff

members are to report the presence, 1, or absence, 0, of three types of aggressive or violent

behavior: verbal aggression, threatening behaviors (to self, others, or property), or physical

behavior that actually did harm (to self, others, or property). We developed the AOS for this study

due to concerns about underreporting on traditional aggression scales such as the Staff Observation

Aggression Scale-Revised (SOAS-R). During a pilot test of the design, staff reported that high work

load and forgetfulness led to the underuse of the SOAS-R. In an earlier comparison study we found

that agreement between the SOAS-R and the AOS was good (kappa = 0.65, 95% CI=0.62-0.67) and

that AOS caught almost twice the number of aggressive episodes registered by SOAS-R (15). As

primary endpoint, we used risk of any aggression (verbal aggression, threatening behavior, or

violence) as assessed by the AOS.

The BVC is scored for the presence, 1, or absence, 0, of six symptoms: confusion, irritability,

boisterousness, physical threats, verbal threats, and attacks on objects. In our study, the BVC was

scored once on every shift. Staff members were instructed to act on the BVC score according to

standard guidelines (16), a sum score of 0 (none of the behavior present) suggests that the risk of

Artikel 3

119

violence is low. A score of 1 to 2 suggests that the risk is moderate and that preventive measures

should be taken. A score of 3 or higher suggests that the risk of violence is very high, that

immediate preventive measures are required, and that plans for managing an attack should be

activated (2,16).

If preventive measures were taken, the staff was instructed to register these measures on the BVC

form. Based on staff interview, the following preventive measures was listed on the form: talking to

the patient, motivate for physical activity, offering medication, isolate the patient, setting limits, call

a psychiatrist, medication by force, belt fixation. Finally, an open category was offered for other

preventive measures.

Baseline period (phase 1)

During the baseline phase, AOS data was collected for three months from the 1st of August 2011 to

the 31st of October 2011. The study sample was the entire population of patients staying in one of

the 15 wards during this time. Based on these assessments, the 15 wards were ranked by risk of

aggression (the proportion of aggressive episodes to all registrations). The six wards that had a risk

for aggression below 2% (low aggression wards) were allocated to the control group, the six wards

with a risk between 2% to 7% (medium aggression wards) were randomized to either the control or

intervention group, and the five wards with a higher than 7% risk of aggression (high aggression

wards) were assigned to the intervention group.

Training period (phase 2)

During the training period, the staff at the seven intervention wards received training in the use of

the BVC and was instructed to score all patients once during every shift. The experimental wards

were also instructed to continue with the registration of aggressive and violent incidents on the

AOS. The remaining eight wards allocated to the control group continued to give patients care as

usual and continued to register all aggressive or violent incidents on the AOS.

Artikel 3

120

Follow-up period (phase 3)

After the staff at the intervention wards had become familiar with the use of the BVC, follow-up

assessment began in both the intervention and control wards. Follow-up assessment took place from

1st of March 2012 until the 31st of May 2012. The study sample was the entire population of patients

staying in one of the 15 wards during this time.

The principle investigator visited each intervention and control ward at least once a month to

discuss issues in implementation and data collection of the study and to motivate the staff.

STATISTICAL ANALYSES

Differences in patient characteristics between intervention and control wards at baseline and at

follow-up were tested by chi-square and t-tests. The significance level for all statistical tests was set

at P < 0.05, two-tailed.

We analyzed our primary outcome, risk of aggression, at the ward level. For each ward, we

calculated the risk of aggression during baseline and follow-up and performed a log odds

transformation to avoid a fixed lower bound at zero. We evaluated treatment effect in a linear

regression model, with baseline log odds as covariate. We performed nested model comparisons to

evaluate a possible non-linear (quadratic) effect of baseline log odds on follow-up log odds and an

intervention effect that depended on the baseline level (through an interaction term). To compare

our results with previous studies (8,9), we also performed a separate analysis of the data from the

four wards that were randomized to intervention and control, ignoring the potential clustering

effects within persons and within wards. We used a binomial model, and analyzed separate models

for baseline and for follow-up as well as a combined model that included effects of intervention,

time, and an interaction between intervention and time. All analyses were performed using SAS 9.2.

RESULTS

A total of 2,030 patients were treated at the 15 participating wards, with a total of 36,556

hospitalization days. During the baseline period, 1,113 patients were resident on the wards and

during the intervention period, 1,114 patients were resident (197 patients were stayovers from

Artikel 3

121

baseline). Of the 1,114 patients, 595 were admitted to a control ward and 519 to an intervention

ward.

Table 1 compares patient and ward characteristics. The data indicate a similar number of beds and

mental health professionals per bed, but a higher proportion of open wards in the control group. The

intervention wards had a higher proportion of organic disorder (8% versus 4% in the control wards)

and a lower proportion of disorders due to psychoactive substance use (14% versus 20% in the

control wards). Other differences were minor. There were no significant differences between

baseline and follow-up in either type of ward.

Table 1. Patient and Ward Characteristics During the Baseline and Intervention Periods

Ward Characteristics Interventions wards (n=7) Control wards (n=8) Number of beds: mean (s.d.) 13.1 (3.1) 13.1 (3.4) Mental health professionals per bed: mean (s.d.) 1.8 (0.2) 1.5 (0.6) Open wards 1 6

Baseline Follow-up Baseline Follow-up Number of patients, n 571 519 542 595 Age, years: mean (s.d.) 45.2 (19.1) 46.4 (18.8) 44.4 (16.0) 45.1 (16.7) Male gender % 55.3 53.0 50.4 51.1

Diagnosisa %

· Organic, incl. symptomatic, mental disorders (F0) 8.6 8.1 3.9 4.2 · Disorders due to psychoactive substance use (F1) 13.0 14.3 18.5 21.7 · Schizophrenia (F2) 37.0 34.7 37.5 35.3 · Mood (affective) disorders (F3) 20.3 21.6 21.6 21.9 · Neurotic, stress-related (F4) 12.8 13.3 10.3 9.4 · Personality and behavior (F6) 4.0 5.6 3.7 3.9 · Others 4.4 2.5 4.6 3.7

Total AOS registrations 11,715 12,719 19,129 19,055 Pct. of possible registrations 62.4 62.5 53.1 55.7 Aggression incidents 996 663 316 404 Aggressive patients 192 151 95 101

Table 2 shows the number and proportion of aggressive incidents in each ward during the baseline

and follow-up observation periods. At baseline, the risk varied from 0.1% (i.e., one expected violent

episode for a patient observed in 1,000 shifts) in Ward 1 to 14.7% (147 expected violent episodes

for a patient observed in 1,000 shifts) in Ward 15. These values indicate the average risk of an

Artikel 3

122

aggressive incident within each shift for each patient within the ward. Open wards generally had

lower risk of aggression, but one open ward, Ward 9, had a 6% risk of aggression at baseline. Table

2 also shows the risk at follow-up and the odds ratio of aggression at follow-up relative to baseline.

Table 2. Risk of Aggression at Baseline and Follow- by Ward

Baseline Follow-up

Ward Ward type Risk (incidents/ recordings) Risk (incidents/ recordings) OR (95% CI)

Low

risk

con

trol

1 Open 0.001 (3/3,366) 0.003 (7/2,692) 2.92 (0.76-11.31) 2 Open 0.004 (12/2,789) 0.001 (3/2,572) 0.27 (0.08-0.96) 3 Open 0.010 (9/900) 0.018 (18/1,014) 1.79 (0.80-4.00) 4 Open 0.013 (38/2,986) 0.010 (37/3,858) 0.75 (0.48-1.18) 5 Open 0.014 (46/3,189) 0.033 (107/3,204) 2.36 (1.67-3.35) 6 Open 0.015 (50/3,357) 0.014 (43/3,177) 0.91 (0.60-1.37)

Ran

dom

i-za

tion

7* Closed Geronto 0.048 (90/1,878) 0.023 (53/2,287) 0.47 (0.33-0.67) 8 Closed 0.053 (45/842) 0.101 (75/740) 2.00 (1.36-2.93)

9* Open 0.060 (68/1,142) 0.075 (68/902) 1.29 (0.91-1.82) 10 Closed Geronto 0.066 (113/1,700) 0.063 (114/1,798) 0.95 (0.73-1.24)

Hig

h ris

k in

terv

entio

n

11* Closed 0.071 (106/1,500) 0.045 (127/2,832) 0.62 (0.47-0.81) 12* Closed 0.075 (178/2,386) 0.030 (69/2,311) 0.38 (0.29-0.51) 13* Closed 0.088 (176/1,998) 0.047 (97/2,048) 0.52 (0.40-0.67) 14* Closed 0.113 (167/1,482) 0.079 (87/1,106) 0.67 (0.51-0.88) 15* Closed 0.147 (194/1,321) 0.131 (162/1,233) 0.88 (0.70-1.10)

* Intervention Wards

Table 3 presents the results of the analysis of the log odds of violence at follow-up, controlling for

the baseline log odds. In these analyses, the log odds values were centered by subtracting

log(0.04/(1-0.04)). Thus, in model 2, where the intervention effect depends on the baseline risk, the

intervention parameter shows the effect of the intervention for a ward with a baseline violence risk

of 4%. Evaluated in terms of explained variance, the models are roughly equal, with slightly better

performance of Model 1. Since neither a quadratic term (Model 1) nor the interaction effect (Model

2) are significant, we based our interpretation on the main effect model (Model 3). The model

shows a non-significant effect of the intervention on risk of aggression of -0.60, equivalent to a

45% reduction in risk (OR = 0.55 with a 95% confidence interval of 0.21-1.43). The fitted model

and the results for the 15 wards are illustrated in Figure 1.

Artikel 3

123

Table 3. Comparison of models for the regressions discontinuity analysis*

Figure 1. Regression Discontinuity Analysis of Aggression Risk – Model 3

Table 4 summarizes the results of a separate analysis of the four randomized wards, ignoring

clustering effects within wards and within patients. At baseline, the risk of violence in intervention

and control wards is similar (OR = 0.88, 95% CI= 0.66-1.05); at follow-up, the risk in the

Model 1. Quadratic Term

Model2. Interaction

Model 3. Main Effect

Est 95% CI P Est 95% CI P Est 95% CI P Baseline 1.26 (0.69 to 1.83) 0.0370 0.97 (0.60 to 1.33) 0.0003 0.98 (0.64 to 1.32) 0.0001 Baseline*Baseline 0.10 (-0.07 to 0.27) 0.2573 - - - - - - Intervention -0.92 (-2.00 to 0.15) 0.1215 -0.75 (-2.09 to 0.60) 0.9941 -0.60 (-1.55 to 0.35) 0.2426 Baseline*Intervention - - 0.23 (-1.14 to 1.59) 0.7515 - - - Model R2 0.82 0.80 0.80 * The log odds values are centered by subtracting log(0.06/(1-0.06)).

Artikel 3

124

intervention wards is lower (OR = 0.49, 95% CI= 0.39-0.62). The combined model found a

significant intervention effect equivalent to an OR of 0.59 (95% CI= 0.42-0.82).

Table 4. Analysis of aggressive episodes in the four randomized wards, ignoring cluster effects

Intervention wards Control wards Baseline Follow-up Baseline Follow-up Total AOS registrations 3030 3189 2542 2538 Aggressive episodes 158 121 158 189

OR violence (intervention/control)

Baseline Follow-up Intervention OR (95% CI) P OR (95% CI) P OR (95% CI) P 0.83 (0.66-1.05) 0.1148 0.49 (0.39-0.62) <0.0001

0.59 (0.42-0.82) 0.0015 * Test of equal OR is carried out as a test of interaction between baseline and follow-up.

During the 3 months of follow-up, a total of 1.735 BVC-registrations showed a score of one or

more. Low scores were most frequent: 1 = 54.2%, 2 = 23.3%, 3 = 11.4%, 4 = 6.7%, 5 = 3.3% og 6

= 1.0%. Irritability was the most frequently registered behavior (73.5% of all positive BVC-

registrations) followed by confusion (44.5%) and boisterousness (32.7%). Table 5. Preventive measures used in response to positive BVC registration

Preventive measures Number of times applied (% of all BVC registrations of or more)

Talking to the patient 1431 (87.5%) Setting limits 494 (30.2%) Isolate patients 428 (26.2%) Offering medication 388 (23.7%) Isolate patient in own room 311 (19.0%) Psychiatrist 139 (8.5%) Physical activity 124 (7.6%) Medication by force 71 (4.3%) Belt fixation 40 (2.4%) Other 27 (1.7%) Increased observation 26 (1.6%) No intervention 99 (5.7%)

Table 5 shows that far the most frequently used preventive measure was to talk to the patient.

Medication by force or belt fixation was only used in a minority of situations.

Artikel 3

125

DISCUSSION

Our findings suggest that using a structured risk assessment like the BVC can contribute to a

reduction in number of aggressive incidents, but the treatment effect did not reach statistical

significance in analyses at ward level.

In analyses that ignored the cluster allocation to treatment, we found results in line with findings of

previous studies (8,9). Abderhalden et.al. conducted a cluster-randomized controlled study with 14

acute psychiatry wards. Nine wards were randomized to either a control (n=5 wards) or an

intervention arm (n=4 wards) where a modified version of the BVC, named BVC-CH, was used

during the first four days of admission. Another five wards preferred to introduce the intervention

without randomization. Compared to baseline, the study showed a reduction in severe aggressive

incidents by 41% on intervention wards, by 15% on control wards, and by 52% on the self-selected

intervention wards. Attacks were reduced by 42%, 7%, and 64% respectively. Use of coercive

measures were reduced by 27% on intervention wards, increased by 10% on control wards, and

reduced by 60% on the self-selected intervention wards. Statistical tests comparing incidence rates

in intervention and control wards found highly significant differences for all three outcomes. These

analyses took a potential clustering of episodes within patients into account, but not a potential

clustering effect within wards (8).

Van de Sande et.al. evaluated the impact of daily systematic BVC assessment during the entire

admission in a cluster-randomized study of four wards. This study also found significant reductions

in the risk of aggressive incidents (relative risk reduction (RRR) = 68%, P < 0.0001), in the

proportion of patients engaging in aggression (RRR = 50%, P < 0.05), and in time spent in

seclusion (RRR = 45%, P < 0.05) in the two experimental wards compared to the two control wards

(9). However, these analyses did not account for a potential clustering of episodes within patients or

within wards.

When analyzing studies using cluster allocation to treatment, the general advice is that the unit of

analysis should be the same as the unit of treatment allocation – in this case, wards (10-12). Studies

of aggression in psychiatric wards face two potential clustering effects: 1) that the risk level may

vary between patients so that the risks are more similar for the same patient observed two different

times than for two different patients, and 2) that the risk may vary between wards so that risks for

two different patients in the same ward are more similar than for two patients in two different

Artikel 3

126

wards. Thus, the significant result in Table 4 should not be trusted, since it ignores potential

clustering effects. These concerns should also lead to caution in the interpretation of results from

previous intervention studies.

The variation between wards in intervention “effect” is illustrated in Table 2. Although most

intervention wards showed a decrease in aggression from baseline to follow-up, the aggression level

for the intervention Ward 9 was increased at follow-up. Variation between wards could be the result

of difference in the work environment, style of care, or attitudes to the BVC as a form of

intervention. Since such a workplace intervention will be discussed internally at each ward, it is

possible that the staff at each ward will interact with each other to form a common opinion of the

intervention. Differences in available resources may also set limits to the possibility of successful

interventions.

Our best estimate of the intervention effect, a 45% reduction in risk of violence, is larger than the

35% reduction that we assumed in our power analysis. However, out of the 30 wards fulfilling our

inclusion criteria, only 15 wards opted to participate in the study – somewhat below the 20 wards

indicated by our power analysis. Thus, we did not achieve the power we had aimed for. As in many

other countries, the psychiatric system in Denmark has faced severe budget constraints in recent

years, and this may have affected the willingness of the wards to participate in a study where no

funding was available for the wards. Furthermore, the psychiatric system in Denmark has seen a

reduction in the number of beds on the psychiatric wards, which may have led to a more turbulent

ward milieu because the admitted patients are more ill than they were before the reduction in beds.

The more turbulent ward milieu may have led to wards deciding not to participate in a study that

could result in an increased workload. We note that the 35% reduction was chosen, as the reduction

in violence that we expected could be achieved, not as the minimal important difference. Violence

towards psychiatric staff occurs frequently; one Danish study found that 33% of psychiatric nurses

had experienced aggression or violence within the last 12 months (17), while 16% of nurses in a

British study had experienced severe physical violence and 22% had called in sick due to violence

during the last 12 months (18). In light of these high risks, smaller reductions in violence, e.g., a

20% reduction, would be clinically important.

By choosing the RD design, we opted for a design that provides less power than a randomized trial.

A new power analysis on a standard RD design showed that inclusion of 15 wards would give us a

Artikel 3

127

statistical power of 45% under the same conditions as before. This estimate underestimates the

power of the current design because the design included a randomization group. However, there is

no doubt that the study did not meet the usual criteria for a statistical power of 80%. The question is

whether it would have provided a stronger design to delimit the study to wards with a risk of

aggression at least 2% and then conduct a randomized control trial with these 9 wards. A power

analysis of such a design - based on the variation between the wards that were actually observed

and the wards as an analysis-unit - found that a randomized control trial on 9 wards using a p-value

of 5% would have a power of 50% to identify an intervention effect of the size that was actually

observed. Thus, the level of statistical power for a randomized control trial in 9 wards with a

moderate to severe risk of violence is roughly similar to the level of power achieved with the RD

design and 14 wards. However, in workplace intervention studies, randomization poses two

problems. First, blinding is often not possible in studies that need to compare an intervention to care

as usual. Workplaces that have agreed to participate in a study and are then assigned to a control

group by random allocation will often develop interventions on their own, thus biasing the

comparison. Second, if the number of units is too small, randomization may not achieve its goal of

making the groups comparable on potential confounders. By adopting the RD design, we sought to

overcome the first problem by providing the wards with a more acceptable explanation for their

allocation to the control group: that they were not among the wards with the highest level of

aggression. This explanation was generally accepted by the control wards.

Generally did the closed wards have a higher risk of aggressive episodes than the open wards,

which, with the use of the RD design, resulted in only two closed wards was assigned to control and

one open ward to intervention. If the effect of the intervention is different on a closed ward

compared to an open ward with the same risk of aggression then there might be some bias. Table 2

shows that the open ward (ward 9) did not succeed in getting a reduction in the frequency of

aggressive episodes. It can therefore not be rejected that there is a difference in the effect of the

BVC-intervention between open and closed wards, with the highest effect on closed wards. The

data material however does not allow us draw any strong conclusion on this matter.

Another problem in the study is the low proportion of AOS registrations: respectively 62.4%/62.5%

on the interventions wards during baseline and follow-up versus 53.1%/55.7% on the control wards.

The difference in registrations percent between interventions- and control wards is statistical

significant (P=0.04), if the analysis is preformed in the same way as for the primary outcome. If the

Artikel 3

128

non-registration of AOS happened more frequently in shifts without aggression, the study would

underestimate the change in the level of aggression in the baseline- and follow-up period.

While our results are encouraging, they are not conclusive as we did not achieve a statistically

significant reduction in aggression. Thus, additional intervention studies are needed to reach final

conclusions on the potential benefit of the BVC in reduction of aggression. Such studies should

have sufficient statistical power to conduct analyses on ward level. To achieve sufficient

recruitment, it may be helpful to allocate resources to the wards for their participation. It might also

be possible to perform a metaanalysis of the data from the BVC intervention studies already carried

out. Alternatively, analyses could be performed with persons as units, with appropriate handling of

the cluster effects. Such analyses would be complicated, but might provide more statistical power.

Further, it might be helpful to conduct process evaluation studies to evaluate the success of each

ward in implementing the BVC assessment. Anecdotal information in our study suggests that the

negative results for some intervention wards may be connected to non-optimal implementation of

the BVC, but our study was focused on effect evaluation rather than process evaluation. A

combination of process and effect evaluation is likely to be worth the extra effort. Furthermore, it

would be an idea in further studies to include an evaluation of the types of interventions that were

carried out in response to an elevated BVC score. Such exploratory analyses might shed light on the

interventions that can reduce violence and aggression the most.

Artikel 3

129

References

1. Richter D, Whittington R. editors. Violence in mental health settings, causes, consequences,

management. Springer Science + Business; 2006.

2. Almvik R, Woods P, Rasmussen K. The brøset violence checklist: Sensitivity, specificity, and

intertater reliability. Journal of Interpersonal Violence 2000; 15 : 1284.

3. Abderhalden C, Needham I, Miserez B, Almvik R, Dassen T, Haug HJ, Fischer JE. Predicting

inpatient violence in acute psychiatric wards using the brøset-violence-checklist: A multicentre

prospective cohort study. J Psychiatr Ment Health Nurs 2004; 11 : 422-7.

4. Abderhalden C, Needham I, Dassen T, Halfens R, Haug HJ, Fischer J. Predicting inpatient

violence using an extended version of the brøset-violence-checklist: Instrument development and

clinical application. BMC Psychiatry 2006; 6 : 17.

5. Björkdahl A, Olsson D, Palmstierna T. Nurses' short-term prediction of violence in acute

psychiatric intensive care. Acta Psychiatr Scand 2006; 113 : 224-9.

6. Almvik R, Woods P, Rasmussen K. Assessing risk for imminent violence in the elderly: The

brøset violence checklist. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22 : 862-7.

7. Hvidhjelm J, Sestoft D, Skovgaard L, Bjørner J. Sensitivity and Specificity of The Brøset

Violence Checklist as predictor of violence in Forensic Psychiatry.

8. Abderhalden C, Needham I, Dassen T, Halfens R, Haug HJ, Fischer JE. Structured risk

assessment and violence in acute psychiatric wards: Randomised controlled trial. Br J Psychiatry

2008; 193 : 44-50.

9. van de Sande R, Nijman HL, Noorthoorn EO, Wierdsma AI, Hellendoorn E, van der Staak C,

Mulder CL. Aggression and seclusion on acute psychiatric wards: Effect of short-term risk

assessment. Br J Psychiatry 2011; 199 : 473-8.

10. Bland JM, Kerry SM. Trials randomised in clusters. BMJ 1997; 315 : 600-.

11. Kerry SM, Bland JM. Analysis of a trial randomised in clusters. BMJ 1998; 316 : 54-.

Artikel 3

130

12. Kerry SM, Bland JM. Sample size in cluster randomisation. BMJ 1998; 316 : 549-.

13. Cappelleri JC, Trochim WMK. Cutoff designs. 2 ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2003 p.

263-9.

14. Rubin DB. Assignment to treatment group on the basis of a covariate. Journal of Education

Statistics 1977; 2 : 1-26

15. Hvidhjelm J, Sestoft D, Bjørner J. The Aggression Observation Short Form identified episodes

not reported on The Staff Observation Agression Scale-Revised.

16. Almvik R, Woods P. The brøset violence checklist (BVC) and the prediction of inpatient

violence: Some preliminary results. Psychiatric Care 1998; 5 : 208-11.

17. Capital Region of Denmark, Mental Health Services (Rambøll). Mental Health Center Sct.

Hans, Trivsel Op - Extended rapport 2014.

18. Nijman HLI, Palmstierna T, Almvik R, Stolker JJ. Fifteen years of research with the staff

observation aggression scale: A review. Acta Psychiatr Scand 2005; 111 : 12-21.

Artikel 3

131

Artikel 3

132

Documents

Forebyggelseaf$aggressionogvoldpå psykiatriskeafsnit ... · Til mine norske medvejledere forskningsleder Roger Almvik og professor og psykolog Kirsten Rasmussen skal også lyde en