KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMPUNGPANITIA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN RAYON 107Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Bandar Lampung Telp (0721) 704624 Fax (0721) 704624

FORM IDENTITAS DIRI LULUS PLPG KUOTA TAHUN 2013

1. Nama (Sesuai dengan Ijazah terakhir,-: ..............................................Tanpa Gelar, Huruf Kapital)2. NIP / NIK: ............................................3. Nomor Peserta (14 digit): 13 12 . ..4. Tempat Tanggal Lahir: ..............................................5. Sekolah Tempat Tugas (Sesuai dengan data A1)a. Nama Sekolah: ..............................................b. Alamat Sekolah: ..............................................

c. Kecamatan: ..............................................d. Kabupaten / Kota: ..............................................e. Provinsi: ..............................................6. Bidang Studi: .............................................7. No. Telp./HP: ..............................................

............................., ..//2013

Bermaterai 6000NIP/NIK. ..

Catatan :

1. Form Identitas ini apabila ada kesalahan penulisan Nama, Tempat Tanggal Lahir, Bidang Studi wajib melakukan perbaikan data terlebih dahulu ke Panitia Sertifikasi Guru Rayon 107 Universitas Lampung.2. Apabila Form Identitas dan kelengkapan berkas sudah masuk ke Panitia Sertifikasi Guru Rayon 107 Universitas Lampung tidak ada perbaikan data lagi.3. Diketik dengan huruf kapital dan jelas.