FORMULIR PERSETUJUAN PROSEDUR DIAGNOSTIK RADIOLOGI

PEMBERIAN INFORMASINama dokter pemberi penjelasanNama PasienNomor Rekam MedisTempat/tanggal lahir Umur

Jenis kelamin L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung *

Alamat pasienJika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawahNama penerima informasiHubungan dengan pasienNO. JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf

1. Prosedur diagnostik yang akan dilakukan

Pada pasien ini akan dilakukan prosedur diagnostik berupa _______________________dengan spesifikasi :regio ____________________________posisi ____________________________

2. Persiapan pasien menghadapi prosedur diagnostik **)

Pasien yang menjalani prosedur ini, kami nyatakan perlu/tidak perlu*** melakukan persiapan menghadapi prosedur diagnostik.Persiapan yang perlu dilakukan pasien adalah_______________________________________

3. Hal-hal yang perlu menjadi perhatian

Pasien ini mempunyai alergi terhadap_________Pasien ini sedang/tidak sedang mengandung ***Pasien ini mempunyai/tidak mempunyai alergi terhadap kontras______________________Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang pacemaker permanen*Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang implant permanen*

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tandatangan Dokter:

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf

Tandatangan Pasien/Wali Pasien:

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali

atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)***Khusus untuk pasien perempuan dalam usia reproduktif, coret pada pernyataan yang tidak sesuai

PERSETUJUAN PROSEDUR DIAGNOSTIK RADIOLOGI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ tahun, Laki-laki/ perempuan*, alamat ____________________________________________________________________.Menyatakan:

1. Saya memahami perlunya dan manfaat prosedur diagnostik radiologi sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.

2. SETUJU dilakukannya prosedur diagnostik radiologi berupa____________________________terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*

________________, tanggal _______________________ pukul ___________

Yang menyatakan* Dokter Saksi1 Saksi 2

(____________________) (_____________________) (_________________) (_________________)

FORMULIR PENOLAKAN PROSEDUR DIAGNOSTIK RADIOLOGI

PEMBERIAN INFORMASINama dokter pemberi penjelasanNama PasienNomor Rekam MedisTempat/tanggal lahir Umur

Jenis kelamin L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung *

Alamat pasienJika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawahNama penerima informasiHubungan dengan pasienNO. JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf

4. Prosedur diagnostik yang akan dilakukan

Pada pasien ini akan dilakukan prosedur diagnostik berupa _______________________dengan spesifikasi :regio ____________________________posisi ____________________________

5. Persiapan pasien menghadapi prosedur diagnostik **)

Pasien yang menjalani prosedur ini, kami nyatakan perlu/tidak perlu*** melakukan persiapan menghadapi prosedur diagnostik.Persiapan yang perlu dilakukan pasien adalah_______________________________________

6. Hal-hal yang perlu menjadi perhatian

Pasien ini mempunyai alergi terhadap_________Pasien ini sedang/tidak sedang mengandung ***Pasien ini mempunyai/tidak mempunyai alergi terhadap kontras______________________Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang pacemaker permanen*Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang implant permanen*

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tandatangan Dokter:

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf

Tandatangan Pasien/Wali Pasien:

* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali

atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)***Khusus untuk pasien perempuan dalam usia reproduktif, coret pada pernyataan yang tidak sesuai

PENOLAKAN PROSEDUR DIAGNOSTIK RADIOLOGI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ tahun, Laki-laki/ perempuan*, alamat ____________________________________________________________________.Menyatakan:

3. Saya memahami perlunya dan manfaat prosedur diagnostik sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.

4. MENOLAK*** dilakukannya prosedur diagnostik radiologi berupa____________________________terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*. Penolakan tersebut saya ambil berdasar pertimbangan _________________________

________________, tanggal _______________________ pukul ___________

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(____________________) (_____________________) (_________________) (_________________)