8/20/2019 FormatoRegistroAutorizacion
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1.- Fecha: N° de Registro Estatal de Servicio Social: Por
asignar2.- Nombre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Correo Electrónico: EDAD:3.- Carrera:
4.- Institución Educativa:
5.- Domicilio de la Institución Educativa:
6.- Nombre del Responsable de Servicio Social en la Institución
Educativa:
7.- Porcentaje de créditos cubiertos a la fecha: Promedio :
8.- Nombre de la Dependencia, Entidad u Organismo:
Federal Estatal Municipal I.E. I.P.
9.- Unidad Administrativa Responsable:10.- Domicilio de la
Unidad Administrativa Responsable:
11.- Municipio: Teléfono:
12.- Funcionario responsable del programa y cargo:
1 3.- Programas en el que par ticipar á el prestador: Salud
Educación, art e, cult ura y depor te Aliment ación y Nutrición
Vivienda Empleo y capacitación para el trabajo Apoyo a proyectos
productivos
G rupos vulnerables con capacidades difer entes, infantes y
tercera edad G obierno, justicia y segur idad pública
Pueblos indígenas Derechos humanos Política y planeación
económica y social
Infraestruct ur a hidráulica y de saneam iento Comercio, abast o
y almacenamiento de productos básicos
Asistencia y seguridad social Medio ambiente Desarrollo urbano
Desarrollo tecnológico
14.- Actividades que desarrollará el prestador:
En que horario : de: a: Lunes a viernes: de: a: Sábado, Domingo,
Días Festivos
15.- Período de Prestación: del: al:
16.- Horas de duración del programa o proyect 480 horas:
Otras
ESTE FORMATO DEBERÁ SER LLENADO A MÁQUINA TRÁMITE GRATUITO
SECRETARÍA DE EDUCACIÓNSUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR
Y SUPERIOR
COLEGIO DE ESTUDIOS CIENTÍFICOS Y TECNOLÓGICOS DEL ESTADO DE
MÉXICO
03-mar-14
AñoMesDía
CECyTEM
Mes
Ericka Elizabeth Pintor Guzmán
Jefe del Departamento de Servicio Social y Becas
(Anotado en el número 12)Nombre , firma del funcionario y sello
Nombre y firma del Prestador
Año
Por la Entidad Receptora
Día
O N G
SEXO:
SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIÓNI DATOS DEL PRESTADOR E
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
C C T
II DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA
LIBRAMIENTO JOSÉ MARÍA MORELOS Y PAVÓN NO. 401 SUR, COL. LLANO
GRANDE, (ANTES RANCHO GUADALUPE), METEPEC, MÉX.C.P. 52148, TEL.
(01-722) 2-75- 80-40, [email protected]
