FORMULARIO PARA LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN

1.1 TIPO DE DECLARACIÓN Inicio de Gestión Periódica X Fin de Gestión

2. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE

2.4 Estado Civil CASADO

2.1 Número de Cédula / Pasaporte 0502510167 2.2 Apellidos y Nombres Completos PUMA CAIZA LUIS ALBERTO 2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad LATACUNGA 3.2 Dirección Domiciliaria ALGARROBOS SN

EUCALIPTO 2 DOS CUADRAS DE PRODICEREAL

Calle Principal Calle Secundaria Núm. Casa Lugar de Referencia

3.3 Teléfono del Domicilio C:03-2805971 M:0991107554 T:06-2839233

3.4 Correo Electrónico (opcional) luisalbertopuma@yahoo.es

4. IDENTIFICACIÓN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Número de Cédula / Pasaporte 0502305857 4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cónyuge o Conviviente COQUE LUCERO MARCIA SUSANA

4.3 Actividad Económica SI NO X 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separación de Bienes SI NO X 4.6 Liquidación de Sociedad Conyugal SI NO X

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIÓN CARGO / FUNCIÓN PERÍODO PROVINCIA CIUDAD

DESDE HASTA

EP PETROECUADOR - GERENCIA DE REFINACION

TECNICO LIDER DE MTTO. DE INSTRUMENTACION Y AUTOMATIZACION

2013-09-30 EN FUNCIONES

SUCUMBIOS SHUSHUFINDI

6. INFORMACIÓN PATRIMONIAL

6.1 ACTIVOS

6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN UBICACIÓN FECHA N° DE PREDIO

PAÍS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIÓN ADQUISICIÓN INSCRIPCIÓNEN REGISTRO

DE LAPROPIEDAD

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHÍCULOS

TIPO IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO VALOR DEL BIEN

NÚMERO DE PLACA

O MATRÍCULA

MODELO(Año de

fabricación)MARCA

USD

AUTOMOVIL PYJ0379 2002 VOLKSWAGEN 9000.00

SUBTOTAL USD 9000.00

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, ENBANCOS Y EN OTROS

TIPO DE BIEN VALOR DELBIEN USD

MENAJE DE CASA 7000.00

Total 7000.00

PAÍS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA(ahorros / corriente)

N°. CUENTA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA FINANCIERO y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR

Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DELA DECLARACIÓN

USD

ECUADOR AHORROS 587725 COOP. SAN FRANCISCO 2315.00

ECUADOR AHORROS 1044316933 BANCO DEL PACIFICO 3.00

ECUADOR AHORROS 5922386300 BANCO PICHINCHA 653.60

ECUADOR AHORROS 5000752686 BANCO INTERNACIONAL 8.00

SUBTOTAL USD 2979.60

6.1.4 INVERSIONES

PAÍS DONDE SE LOCALIZA LAINVERSIÓN

TIPO DE INVERSIÓN INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZA LA INVERSIÓN FECHA DE INVERSIÓN MONTO DEINVERSIÓN

USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRÉDITOS POR COBRAR

N° DE CÉDULA,PASAPORTE

O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL GARANTÍA

SUBTOTAL USD

6.1.6 TOTAL ACTIVOS USD 18979.60

6.2 PASIVOS

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRAÍDAS

TIPO DE CRÉDITO PAÍS DONDE SE LOCALIZAEL CRÉDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR VALOR ADEUDADOUSD

PRESTAMO HIPOTECARIO ECUADOR COOP. AHORRO Y CREDITO SAN FRANCISCO 3197.00

OTROS (ESTUDIANTIL) ECUADOR BANCO DEL PACIFICO 6500.00

SUBTOTAL USD 9697.00

USD 9697.00

7. PATRIMONIO

TOTAL DE ACTIVOS USD

18979.60

TOTAL DE PASIVOS USD

9697.00

TOTAL DE PATRIMONIO USD

9282.60

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRÉDITO

EMISOR NÚMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIÓN CUPO DE CRËDITO OTORGADO

VISA BANCO PICHINCHA 4460050000508432 06-2011 7000.00

DINERS CLUB 36021807445246 05-2011 ILIMITADO

OBSERVACIONES:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MÁS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y

DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE.

MI ÚLTIMA DECLARACIÓN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALICÉ POR EL AÑO:

FECHA: 28/09/2015

FIRMA DEL DECLARANTE

De acuerdo al Art. 231 de la Constitución de la República del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgánica del Servicio Público autorizo y declaro:

La información consignada en la presente declaración patrimonial jurada es verdadera y podrá ser verificada por la Contraloría General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de información me someto a las penas que por esos hechos prevén las leyes de la República.