SOLICITARE DE ACORDARE A PREFINANRII

Nr. nregistrare beneficiar ............. Nr. nregistrare D DCA

APROBAT,

DAFC

SOLICITARE DE ACORDARE A PREFINANRII

1. Date despre beneficiar Numele organizaiei: Adresa:

Cod de nregistrare fiscal: Contact (nume i funcie): (telefon, fax, mail)

2. Detalii despre proiect Titlul proiectului:

Data de nceput a proiectului:

Cod SMIS:

3. Detalii despre contul bancar: Cont IBAN:

Deschis la Trezorerie /banc comercial:

4. Suma solicitat i destinaia prefinanrii:

Prin prezenta, solicitm acordarea prefinanrii n sum de ..................RON reprezentnd ..%1 din valoarea

eligibil a contractului de finanare.

5. Declaraie pe propria rspundere a beneficiarului: Cunoscnd prevederile legale privind falsul n declaraii, declarm pe propria rspundere c toate datele din

prezenta solicitare i din documentele anexate sunt reale. Suma solicitat pentru finanare este necesar pentru ndeplinirea scopului proiectului n concordan cu legislaia n

vigoare i cu planul de activiti din cererea de finanare.

List anexe :

Contract de prestare servicii / furnizare de bunuri nr. .................... / data.....................ncheiat ntre beneficiar i operatorul economic .........

Formularul de identificare financiar

Graficul estimativ de depunere a cererilor de rambursare2

1 n conformitate cu legislaia n vigoare dimensionarea prefinanrii este de pn la 15 % din valoarea eligibil a contractului de finanare ncheiat ntre Autoritatea de Management i beneficiar. 2 Datele din acest document vor fi folosite n activitatea de previzionare a fluxurilor de numerar.

Data: Nume prenume

Reprezentantul legal/mputernicit desemnat

Semntura tampila

Se completeaz de ctre Autoritatea de Management pentru Dezvoltarea Capacitii Administrative

6. Aprobare solicitare:

Conformitate din punct de vedere administrativ:

CONFORM NECONFORM

Verificat

Ofier de proiect: .......................................

Data:..........................

Semntura:

Avizat

Director adjunct implementare: ...........................

Data: ....................

Semntura: ..........................

Conformitate din punct de vedere financiar:

CONFORM NECONFORM

Verificat

Ofier de validare: .......................................

Data:..........................

Semntura:

Avizat

Coordonator Unitate de validare: ...........................

Data:..........................

Semntura:

Observaii: