FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP Y ang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ___________ _____Tanggal Lahir : ____Umur ___________ _________Alamat : ___________ _____Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari asien : Nama : ___________ _____Tanggal Lahir : ____Umur ___________ _________N! "# : ___________ _____Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa : $% Telah menerima dan memahami in&!rmasi mengenai d!kter enanggung 'awab asien selama dirawat "umah Sakit% (% )erdasarkan hal tersebut diatas saya memilih d!kter_______ __________ sebagai d!kter enanggung 'awab% Demikian ernyataan ini saya buat dengan sebenar *benarnya% T asikmalaya + ___________ __
