4
Universitetet i Oslo Skjema for anskaffelse av databriller Dokumentnr. i ePhorte: 2012/11454-78 Side: 1 av 2 Utarbeidet av: Enhet for HMS og beredskap Versjonsdato: 19.05.2017 Utgave: 3 Navn: Født: Enhet: Postboks på enhet: Utfører arbeid ved: En dataskjerm. To dataskjermer. Dataarbeid Arbeidsplassgjennomgang Før synsundersøkelsen, skal leder se til at arbeidsplassen er tilrettelagt og at lysforholdene er gode. Anbefalt avstand til dataskjerm er 60-80 cm. Før inn avstandene som måles på pilene i figuren til høyre. Tastaturet plasseres litt inn på bordet. Det skal være plass for den ansatte til å hvile underarmene på bordflaten. Synsretningen mot leseområdet på skjerm bør ligge 35-45 grader under den horisontale blikkretningen for brukeren. Skjermen bør kunne justeres i høyden og den bør kunne vinkles Synsundersøkelse Optiker foretar synsundersøkelse etter Forskrift om arbeid ved dataskjerm med veiledning. Innkjøp og utgiftsrefusjon Optiker fyller ut og signerer ”Rapport fra optiker” og vurderer behov for databrille. Hvis enstyrkeglass ikke er hensiktsmessig, skal andre brilleløsninger begrunnes av optiker.

Forsiden - Universitetet i Oslo - Skjema for …€¦ · Web viewUniversitetet i Oslo Skjema for anskaffelse av databriller Saks- og dokument nr. i ePhorte: HMS-XX -XXX-XX-XX Side

  • Upload
    others

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Forsiden - Universitetet i Oslo - Skjema for …€¦ · Web viewUniversitetet i Oslo Skjema for anskaffelse av databriller Saks- og dokument nr. i ePhorte: HMS-XX -XXX-XX-XX Side

Universitetet i Oslo

Skjema for anskaffelse av databriller Dokumentnr. i ePhorte: 2012/11454-78Side: 1 av 2

Utarbeidet av: Enhet for HMS og beredskap

Versjonsdato: 19.05.2017 Utgave: 3

Navn: Født: Enhet: Postboks på enhet: Utfører arbeid ved: En dataskjerm. To dataskjermer. Dataarbeid i resepsjon / skranke.

ArbeidsplassgjennomgangFør synsundersøkelsen, skal leder se til at arbeidsplassen er tilrettelagt og at lysforholdene er gode.

Anbefalt avstand til dataskjerm er 60-80 cm. Før inn avstandene som måles på pilene i figuren til høyre.

Tastaturet plasseres litt inn på bordet. Det skal være plass for den ansatte til å hvile underarmene på bordflaten.

Synsretningen mot leseområdet på skjerm bør ligge 35-45 grader under den horisontale blikkretningen for brukeren.

Skjermen bør kunne justeres i høyden og den bør kunne vinkles

SynsundersøkelseOptiker foretar synsundersøkelse etter Forskrift om arbeid ved dataskjerm med veiledning.

Innkjøp og utgiftsrefusjon

Optiker fyller ut og signerer ”Rapport fra optiker” og vurderer behov for databrille. Hvis enstyrkeglass ikke er hensiktsmessig, skal andre brilleløsninger begrunnes av optiker.

Den ansatte betaler selv og ber om å få utgiften refundert i HR-portalen, se veiledning. Både trinn 1 under "Årsak" og i trinn 2 under "Utgiftstype" skriver du inn "Databrille". Skann og last opp dette skjemaet med underskrift fra leder og optiker og kvitteringen der beløpet som er betalt for innfatningen er markert.

Page 2: Forsiden - Universitetet i Oslo - Skjema for …€¦ · Web viewUniversitetet i Oslo Skjema for anskaffelse av databriller Saks- og dokument nr. i ePhorte: HMS-XX -XXX-XX-XX Side

Universitetet i Oslo

Skjema for anskaffelse av databriller Dokumentnr. i ePhorte: 2012/11454-78Side: 2 av 2

Utarbeidet av: Enhet for HMS og beredskap

Versjonsdato: 19.05.2017 Utgave: 3

Databrille betalt av UiO innbefatter enstyrke- eller flerstyrke databrille med antirefleksbehandlet glass/plastglass, synsundersøkelse og innfatning. Utgifter utover 1000 kr til innfatning, refunderes ikke.

Dato: Choose dateLeders underskrift: ___________________

Page 3: Forsiden - Universitetet i Oslo - Skjema for …€¦ · Web viewUniversitetet i Oslo Skjema for anskaffelse av databriller Saks- og dokument nr. i ePhorte: HMS-XX -XXX-XX-XX Side

Universitetet i Oslo

Skjema for anskaffelse av databriller Dokumentnr. i ePhorte: 2012/11454-78Side: 3 av 2

Utarbeidet av: Enhet for HMS og beredskap

Versjonsdato: 19.05.2017 Utgave: 3

Rapport fra optiker:

OD OS

sph

cyl akse

prism

visus

sph

cyl akse

prism

visus

Avst.korreksjon

Lesekorreksjon

Datakorreksjon

Behov for databrille:

Nei Ja

Behov for vernebrille med styrke:

Nei Ja

Type korreksjon som anbefales:

Enstyrkedata Nei Ja

Dataprogressive Nei Ja

Skranke- og rom-progressive Nei Ja

Begrunnet behov:

Sted: Dato:

Optikers stempel og underskrift: