BAB II

TINJAUAN PUSTAKAA.DEFINISI

Fraktur humerus adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulanghumerus yang terbagi atas :1.Fraktur Collum Humerus2.Fraktur Batang Humerus3.Fraktur Suprakondiler Humerus4.Fraktur Interkondiler Humerus

B.ANATOMIHumerus atau tulang pangkal lengan ada sepasang dan berbentuk tulang panjang dan terletak

pada brachium. Humerus berartikulasi dengan scapula di proksimal dan dengan radius ulna di distal. Humerus dapat dibagi menjadi 3 bagian, yaitu proksimal humeri, shaft humeri dan distal humeri.4Proksimal humeri

Pada proksimal humeri, terdapat caput humeri yang setengah bulat dandilapisi oleh tulang rawan. Caput humeri merupakan bagian humerus yang berartikulasi dengan kavitas glenoidalis yang merupakan bagian scapula. Arahcaput humeri serong mediosuperior dan sedikit posterior. Caput humeridipisahkan dengan struktur di bawahnya oleh collum anatomicum.4

Didapatkan dua tonjolan tulang yang disebut tuberculum majus dantuberculum minor. Tuberculum majus mengarah ke lateral dan melanjutkan dirike distal sebagai crista tuberculi majoris. Tuberculum minor mengarah ke anterior dan melanjutkan diri sebagai crista tuberculi minoris. Di antara kedua tuberculumserta crista tuberculi dibentuk sulcus intertubercularis yang dilapisi tulang rawandan dilalui tendon caput longum m. bicipitis.4Shaft humeri

Shaft humeri memiliki penampang melintang berbentuk segitiga.Permukaan shaft humeri dapat dibagi menjadi facies anterior medialis, facies anterior lateralis dan facies posterior. Pertemuan facies anterior medialis denganfacies posterior membentuk margo medialis. Margo medialis ke arah distal makinmenonjol dan tajam sebagai crista supracondilaris medialis. Pertemuan faciesanterior lateralis dengan facies posterior membentuk margo lateralis. Margolateralis ini juga ke arah distal makin menonjol dan tajam sebagai cristasupracondilaris lateralis.4

Dipertengahan sedikit proksimal facies anterior lateralis didapatkantuberositas deltoidea. Di posterior dari tuberositas deltoidea dan di facies posterior humeri didapatkan sulcus nervi radialis (sulcus spiralis) yang berjalansuperomedial ke inferolateral. Foramen nutricium didapatkan dekat margomedialis dan merupakan lubang masuk ke canalis nutricium yang mengarah kedistal.4Distal humeri

Distal humeri lebih tipis dan lebar dibandingkan dengan shaft humeri.Margo medialis yang melanjutkan diri sebagai crista supracondilaris medialis berakhir sebagai epicondilus medialis. Demikian pula margo lateralis yangmelanjutkan diri sebagai crista supracondilaris lateralis berakhir sebagaiepicondilus lateralis. Epicondilus medialis lebih menonjol dibandingkanepicondilus lateralis serta di permukaan posterior epicondilus medialis didapatkansulcus nervi ulnaris.4

Diantara kedua epicondilus didapatkan struktur yang dilapisi tulang rawanuntuk artikulasi dengan tulang-tulang antebrachii. Struktur ini mempunyai sumbuyang sedikit serong terhadap sumbu panjang shaft humeri. Struktur ini disebuttrochlea humeri di medial dan capitulum humeri di lateral. Trochlea humeridilapisi oleh tulang rawan yang melingkar dari permukaan anterior sampai permukaan posterior dan berartikulasi dengan ulna. Di proksimal trochlea baik di permukaan anterior maupun di permukaan posterior didapatkan lekukan sehinggatulang menjadi sangat tipis. Dipermukaan anterior disebut fossa coronoidea dan di permukaan posterior disebut fossa olecrani.4

Capitulum humeri lebih kecil dibandingkan trochlea humeri, dilapisitulang rawan setengah bulatan dan tidak mencapai permukaan posterior. Capitulum humeri berartikulasi dengan radius. Di permukaan anterior capitulumhumeri didapatkan fossa radialis.4

Otot-otot yang berhubungan dengan pergerakan dari tulang humerusmeliputi mm. biceps brachii, coracobrachialis, brachialis dan triceps brachii.Selain itu humerus juga sebagai tempat insersi mm. latissimus dorsi, deltoideus, pectoralis mayor, teres mayor, teres minor, subscapularis dan tendon insersio mm.supraspinatus dan infraspinatus4M. Latissimus Dorsi

Otot ini besar dan berbentuk segitia. Batas posterior trigonum lumbaledibentuk oleh m. latissimus dorsi. Bersama m. teres mayor, otot ini membentuk  plica axillaris posterior, serta ikut membentuk dinding posterior fossa axillaris.Otot ini berorigo pada processi spinosi vertebrae thoracales VII – sacrales V dancrista iliaca. Dan berinsersi pada sulcus intertubercularis humeri. Otot ini berfungsi untuk ekstensi, adduksi dan endorotasi pada artikulasi humeri.4M. Deltoideus

Otot yang tebal dan letaknya superficial ini berorigo di tepi anterior dan permukaan superior sepertiga bagian lateral clavicula, tepi lateral permukaansuperior acromion, serta tepi inferior spina scapulae. Insersi pada tuberositasdeltoidea humeri. Otot ini diinervasi oleh n. axillaris. Otot ini berfungsi untuk abduksi artikulasi humeri, bagian anterior untuk fleksi dan endorotasi artikulasihumeri, sedang bagian posterior untuk ekstensi dan eksorotasi artikulasi humeri.4M. Supraspinatus

Bagian medial fossa supraspinatus merupakan origo otot ini dan insersinyadi tuberculum majus humeri. Otot ini mendapat inervasi dari n. suprascapularis.Otot ini berfungsi untuk abduksi artikulasi humeri. Otot ini bersama mm.infraspinatus, teres minor et subscapularis membentuk rotator cuff, yang berfungsimempertahankan caput humeri tetap pada tempatnya dan mencegahnya tertarik oleh m. deltoideus menuju acromion.4M. Infraspinatus

Mm. deltoideus et trapezius berada di superficial dari sebagian otot ini.Origonya di dua pertiga bagian medial fossa infraspinatus dan permukaan inferior spina scapulae. Tendo insersinya juga menyatu dengan capsul artikulasi humeridan berinsersi pada tuberculum majus humeri. Otot ini diinervasi oleh n.suprascapularis. Otot ini berfungsi untuk eksorotasi artikulasi humeri. Bagiansuperior untuk abduksi dan bagian inferior untuk adduksi artikulasi humeri.4M. Subscapularis

Otot ini membentuk dinding posterior fossa axillaris. Origonya di fossasubscapularis. Tendo insersinya berjalan di anterior dan melekat pada capsulaartikulasi humeri serta tuberculum minor humeri. Otot ini diinervasi oleh n.subscapularis. Otot ini berfungsi untuk endorotasi artikulasi humeri.4M. Teres Minor

Otot ini mungkin sulit dipisahkan dengan m. infraspinatus. Otot ini berorigo pada tepi lateral fossa infraspinata dan tendo insersinya mula-mulamelekat pada capsula articularis humeri, kemudian melekat pada tuberculumminor humeri. Otot ini diinervasi oleh n. axillaris. Otot ini berfungsi untuk eksorotasi artikulasi humeri.4M. Teres Mayor

Otot ini berorigo di facies dorsalis scapulae dekat angulus inferior.Berinsersi di labium medial sulcus intertubercularis humeri di inferior dari tempatinsersi m. subscapularis. Inervasi otot ini berasal dari n. subscapularis. Bersamam. latissimus dorsi, otot ini berfungsi untuk adduksi artikulasi.4M. Biceps Brachii

Otot yang berorigo di scapula ini, memiliki dua caput yaitu caput longumet brevis. Caput brevis berorigo bersama dengan m. coracobrachialis di processuscoracoideus. Sedang caput longum berorigo di tuberositas supraglenoidalis.Ketika melalui sulcus intertubercularis humeri, tendo origonya di fiksasi olehligamentum transversum humeri. Insersi otot ini pada tuberositas radii. Sebagiantendo insersinya, sebagai lacertus fibrous, berinsersi di fascia antebrachii danulna

Fungsi caput longum m. biceps brachii untuk fleksi artikulasi humeri et cubiti,sedangkan caput brevisnya untuk supinasi artikulasi radioulnaris.4M. Coracobrachialis

Otot ini berorigo di processus coracoideus. Otot ini ditembuw oleh n.musculocutaneus dan insersi di sepertiga distal medial humeri. Otot ini berfungsiuntuk fleksi dan adduksi artikulasi humeri.4M. Brachialis

Otot ini berorigo di dua pertiga distal fascia anteromedial et anterolateralhumeri dan insersi pada capsula artikulasi cubiti, processus coronoideus ettuberositas ulna. Otot ini berfungsi untuk fleksi artikulasi cubiti.4M. Triceps Brachii

Otot ini berada di regio brachii dorsalis. Otot ini memiliki tiga caput dantersusun dalam dua lapisan. Caput longum et lateralis menempati lapisansuperficial, sedang caput medial menempati lapisan profundus. Caput longumnya berorigo pada tuberositas infraglenoidalis. Dalam perjalanannya ke inferior, caputini memisahkan hiatus axillaris medialis dari hiatus axillaris lateralis. Origo lateralet medial dipisahkan oleh sulcus n. radialis humeri. Caput lateral berorigo difacies posterior humeri di superior dari sulcus ini, sedang caput medial berorigo diinferiornya. Insersinya di bagian posterior permukaan superior olecranon, fasciaantebrachii dan capsula articularis cubiti. Inervasi otot ini berasal dari n. radialis.

Fungsi dari caput longum m. triceps brachii untuk ekstensi dan adduksiartikulasi humeri, sedangkan caput lateral et medial untuk ekstensi artikulasicubiti.4

Persarafan yang berjalan pada regio brachii adalah saraf axillaris, medianus dan ulnaris

N. Axillaris (C5-C6)Awalnya saraf ini berjalan sejajar dengan n. radialis. Setinggi inferior m.subscapularis

memisahkan diri dari n. radialis dan berada di lateralnya, kemudian teres minor dan menginervasinya. Ketika mencapai sisi posteromedial collumchirurgicum humeri, n axillaris member cabang n. cutaneus brachii lateralis untuk menginervasi kulit di superficial m. deltoideus. Akhirnya melanjutkan diri keanterior sekeliling sisi lateral collum chirurgicum humeri untuk menginervasi m.deltoideus.4N. Musculocutaneus (C5-C7)

Merupakan cabang fasciculus lateralis pleksus brachialis. M.coracobrachialis ditembus oleh saraf ini. N. musculocutaneus menginervasi otot-otot fleksor regio brachii (mm. biceps brachii et brachialis), kulit sisi lateral regioantebrachii dan arilkulasi cubiti. Selanjutnya saraf ini muncul di lateral dari m. biceps brachii sebagai n. cutaneus antebrachii lateralis.4N. Medianus (C5-T1)

Di sisi anterolateral dari a. axillaris, saraf ini terbentuk dari pertemuanradiks lateralisnya yang merupakan cabang fasciculus lateralis plexus brachialisdan radiks medialis, yang merupakan cabang fasciculus medialis plexus brachialis. Selanjutnya berjalan bersama a. axillaris dan lanjutannya, yaitu a. brachialis. Saraf ini menyilang di anterior a. brachialis untuk berada di medial dariarteri ini di dalam fossa cubiti. N. medianus bersama a. brachialis berjalan di permukaan anterior m. brachialis menuju fossa cubiti.4N. Radialis (C5-T1)

Cabang terbesar dari pleksus brachialis ini awalnya berjalan di posterior dari a. axillaris dan di anterior dari m. subscapularis. Saraf ini menginervasi kulitdi sisi posterior regio brachii, antebrachii et manus, otot-otot ekstensor regio brachii et antebrachii, artikulasi cubiti dan beberapa artikulasi di regio manus.4N. Ulnaris (C7-T1)

Saraf ini berjalan ke inferior di posteromedial dari a. brachialis, jadi sejajar dengan n. medianus. Kira-kira di pertengahan region brachii, n. ulnaris menjauhia. brachialis dan n. medianus untuk berjalan ke poter oinferior menembus septumintermusculare medial bersama a. collateralis ulnaris proksimal menuju sisimedial m. triceps brachii. Akhirnya berada di sisi posterior epicondylus medialishumeri.4

  Vaskularisasi regio brachii dijelaskan pada bagian berikut:

Arteri brachialis merupakan lanjutan a. axillaris, dimulai dari tepi inferior m. teres mayor. Arteri ini melanjutkan diri ke fossa cubiti dan di sini berakhir sebagai dua cabang terminal, yaitu aa. Ulnaris et radialis. Cabang-cabangnya yang berada di regio ini adalah aa. Profunda brachii, collaterales ulnares proksimal etdistalis.4

Arteri profunda brachii berjalan ke posterior bersama n. radialis. Di sinilateral regio brachii arteri ini berakhir sebagai dua cabang terminalnya, yaitu a.collateralis radialis, yang berjalan ke anterior bersama n. radialis dan a.collateralis media, yang menuju sisi posterior epicondylus lateralis humeri.4

Arteri collateralis ulnaris proksimalis berawal dipertengahan regio brachiidan berjalan bersama n. ulnaris menuju sisi posterior epicondylus medialishumeri.4

Arteri collateralis ulnaris distalis awalnya sedikit di superior dari artikulasicubiti dan berjalan di posterior dari n. medianus, kemudian cabang-cabangnyamenuju sisi anterior dan posterior epicondylus medialis humeri.4 Vena brachialismengikuti arterinya dan kira-kira di dua pertiga proksimal regio ini v. basilica berjalan superficial terhadap a. brachialis.4

Gambar 2.1.. (a) Anterior and (b) Posterior Humerus. (c) Humerus dengan tiga saraf utama yaitun. axillaris, n.

radialis and n. ulnaris.11

  Gambar 2.2. Anterior dan Posterior Humerus. Tempat insersi otot-otot berhubungan

dengan pergerakan humerus.11-12

 

C.ETIOLOGIUmumnya fraktur yang terjadi, dapat disebabkan beberapa keadaan berikut:

1.Cedera dan benturan seperti pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, kontraksi otot ekstrim.2.Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi seperti berjalan kakiterlalu jauh.3.Kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis pada fraktur  patologis.5

Penyebab Fraktur adalah :51.Kekerasan langsung

; Kekerasan langsung menyebabkan patahtulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering bersifatfraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring.2.Kekerasan tidak langsung

: Kekerasan tidak langsungmenyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat terjadinyakekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.3.Kekerasan akibat tarikan otot: Patah tulang akibat tarikan ototsangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa twisting,bending dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.

Kebanyakan fraktur shaft humerus terjadi akibat trauma langsung, meskipunfraktur spiral sepertiga tengah dari shaft kadang-kadang dihasilkan dari aktifitasotot-otot yang kuat seperti melempar bola. Pada fraktur humerus kontraksi otot,seperti otot-otot rotator cuff, deltoideus, pectoralis mayor, teres mayor, latissimusdorsi, biceps, korakobrakialis dan triceps akan mempengaruhi posisi fragmen patahan tulang yang mengakibatkan fraktur mengalami angulasi maupun rotasi.Di bagian posterior tengah melintas

nervus Radialis langsung melingkari periostum diafisis humerus dari proksimal ke distal sehingga mudah tergangguakibat patah tulang humerus bagian tengah. 9

D.PATOFISIOLOGITulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegasuntuk menahan tekanan.

Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yangmengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadifraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karenakerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringantulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalaminekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai denagnvasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadianinilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya.5

Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur penyembuhan tulang:1.Faktor intrinsikBeberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahanuntuk timbulnya fraktur

seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas,kelelahan ( fatigue fracture), dan kepadatan atau kekerasan tulang.

2.Faktor ektrinsik Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantungterhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.

Jenis fraktur berdasarkan kekuatan yang mengenainya: Kompresif: fraktur proksimal dan distal humerus Bending: fraktur transversa shaft humerus Torsional: fraktur spiral shaft humerus Torsional dan bending: fraktur oblik, kadang diikuti dengan fragmen” butterfly”.7,9

E.KLASIFIKASI Berikut klasifikasi fraktur diafisis humerus menurut Ortopaedics Trauma Association (OTA);9,12

o Tipe A: fraktur sederhana (simple fracture) A1: spiral A2: oblik (>30°) A3: transversa (<30°)

o Tipe B: fraktur baji (wedge fracture) B1:spiral wedge B2:bending wedge B3:fragmented wedge

o Tipe C: fraktur kompleks (complex fracture) C1: Spiral C2: Segmental C3: Ireguler (significant comminution)

  Gambar 2.3. Tipe A = fraktur sederhana. A1 = fraktur spiral (.1 pada sepertiga proksimal, .2 pada

sepertigatengah, dan .3 pada sepertiga distal), A2 = fraktur oblik, A3 = fraktur transversal 12

  Gambar 2.4. Tipe B = fraktur baji (wedge fracture). B1 = fraktur baji spiral (spiral wedge

fracture), B2 =bending wedge fracture, A3 = fragmented wedge fracture 12

  Gambar 2.5. Tipe C =complex fracture . C1 = fraktur spiral kompleks, C2 = fraktur segmental

kompleks, A3= fraktur ireguler.12

  Berdasarkan arah pergeserannya, fraktur humerus dibagi menjadi;

1.Fraktur sepertiga proksimal humerus

Fraktur yang mengenai proksimal metafisis sampai insersi m. pectoralismayor diklasifikasikan sebagai fraktur leher humerus. Fraktur di atas insersi pectoralis mayor menyebabkan fragmen proksimal abduksi dan eksorotasi rotator cuff  serta distal fragmen bergeser ke arah medial. Fraktur antarainsersi m. pectoralis mayor dan deltoid umumnya terlihat adduksi pada akhir distal dari proksimal fragmen dengan pergeseran lateral dan proksimal daridistal fragmen. 2,9,12

  2.Fraktur sepertiga tengah dan distal humerus

Jika fraktur terjadi di distal dari insersi deltoid pada sepertiga tengah korpushumerus, pergeseran ke medial dari fragmen distal dan abduksi dari fragmen proksimal akan terjadi. 2,9,12

Gambar 2.6.Lokasi fraktur dan arah pergeseran fragmen. (dari kiri ke kanan) Fraktur diatasinsersi pectoralis mayor, fraktur antara insersi pectoralis mayor dan deltoid, fraktur di bawah insersi deltoid. 12

  Secara ringkas dapat penjelasan posisi fragmen fraktur dapat dilihat pada table 2.1 berikut:9

Tabel 2.1. Tabel posisi fragmen fraktur.9

Lokasi fraktur Fragmen proksimal Fragmen distalDiatas insersi pectoralis mayor Abduksi, eksorotasi olehrotator

cuffMedial, proksimal oleh deltoideus dan pectoralis mayor

Antara pectoralis mayor dan tuberositas deltoideus

Medial oleh pectoralis, teres mayor dan latisimus dorsi

Lateral, proksimal oleh deltoideus

Distal tuberositas deltoideus Abduksi oleh deltoideus Medial, proksimal oleh biceps dan triceps brachii

F.GAMBARAN KLINIS1. Nyeri terus menerus dan bertambah berat. Nyeri berkurang jika fragmentulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk  bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmentulang.1-122. Deformitas dapat disebabkan oleh pergeseran fragmen pada eksremitas.Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitasnormal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normalotot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.1-123. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawahtempat fraktur.1-124. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanyaderik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satudengan lainnya.1-12

5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat traumadan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.1-126. Pada pemeriksaan harus diperhatikan keutuhan faal nervus radialis danarteri brakialis. Saat pemeriksaan apakah ia dapat melakukan dorsofleksi pergelangan tangan atau ekstensi jari-jari tangan.1-12

G.PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hemoglobin,hematokrit sering rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED)meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan Ca dan P mengikat di dalam darah.7 Radiologi

Pada rontgen dapat dilihat gambaran fraktur (tempat fraktur, garisfraktur (transversa, spiral atau kominutif) dan pergeseran lainnya dapatterbaca jelas). Radiografi humerus AP dan lateral harus dilakukanSendi bahu dan siku harus terlihat dalam foto. Radiografi humeruskontralateral dapat membantu pada perencanaan preoperative.Kemungkinan fraktur patologis harus diingat. CT-scan, bone-scan danMRI jarang diindikasikan, kecuali pada kasus dengan kemungkinanfraktur patologis. Venogram/anterogram menggambarkan arusvascularisasi. CT scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang lebihkompleks.9

H.PENATALAKSANAAN1. Konservatif 

Pada umumnya, pengobatan patah tulang shaft humerus dapatditangani secara tertutup karena toleransinya yang baik terhadap angulasi, pemendekan serta rotasi fragmen patah tulang. Angulasi fragmen sampai 300 masih dapat ditoleransi, ditinjau dari segi fungsi dan kosmetik. Hanya pada patah tulang terbuka dan non-union perlu reposisi terbuka diikutidengan fiksasi interna.6,7,9

Dibutuhkan reduksi yang sempurna disamping imobilisasi; beban padalengan dengan cast  biasanya cukup untuk menarik fragmen ke garis tengah. Hanging cast  dipakai dari bahu hingga pergelangan tangan dengan sikufleksi 90° dan bagian lengan bawah digantung dengan  sling  disekitar leher  pasien. Cast (pembalut) dapat diganti setelah 2-3 minggu dengan pembalut pendek  short cast ) dari bahu hingga siku atau functional polypropylenebrace selama ± 6 minggu.6,7,9

Gambar 2.7. Penatalaksanaan pada fraktur shaft humerus dengan konservatif. 7

Pergelangan tangan dan jari-jari harus dilatih gerak sejak awal.Latihan pendulum pada bahu dimulai dalam 1 minggu perawatan, tapiabduksi aktif ditunda hingga fraktur mengalamiunion. Fraktur spiralmengalami union sekitar 6 minggu, variasi lainnya sekitar 4-6 minggu.Sekali mengalami union, hanya sling (gendongan) yang dibutuhkan hinggafraktur mengalami konsolidasi. 7,9

Pengobatan non bedah kadang tidak memuaskan pasien karena pasienharus dirawat lama. Itulah sebabnya pada patah tulang batang humerusdilakukan operasi dan pemasangan fiksasi interna yang kokoh. 7,9Berikut beberapa metode dan alat yang digunakan pada terapikonservatif: Hanging cast Indikasi penggunaan meliputi pergeseran shaft tengah fraktur humerus dengan pemendekan, terutama fraktur spiral dan oblik.Penggunaan pada fraktur transversa dan oblik pendek menunjukkankontraindikasi relatif karena berpotensial terjadinya gangguan dan komplikasi pada saat penyembuhan. Pasien harus mengangkat tanganatau setengah diangkat sepanjang waktu dengan posisi cast tetap untuk efektivitas. Seringkali diganti dengan fuctional brace 1-2 minggu pasca trauma. Lebih dari 96% telah dilaporkan mengalami union.9 Coaptation splint Diberikan untuk efek reduksi pada fraktur tapi coaptation splint  memiliki stabilitas yang lebih besar dan mengalami gangguan lebihkecil daripada hanging arm cast. Lengan bawah digantung dengan collar  dan

cuff. Coaptation splint  diindikasikan pada terapi akutfraktur shaft humerus dengan pemendekan minimal dan untuk jenisfraktur oblik pendek dan transversa yang dapat bergeser dengan penggunaan hanging arm cast Kerugian coaptation splint  meliputiiritasi aksilla, bulkiness dan berpotensial slippage. Splint seringkali diganti dengan fuctional brace pada 1-2 minggu pasca trauma. 9 Thoracobranchial immobilization (velpeu dressing)Biasanya digunakan pada pasien lebih tua dan anak-anak yangtidak dapat ditoleransi dengan metode terapi lain dan lebih nyaman jadi pilihan. Teknik ini diindikasikan untuk pergeseran fraktur yangminimal atau fraktur yang tidak bergeser yang tidak membutuhkanreduksi. Latihan pasif pendulum bahu dapat dilakukan dalam 1-2minggu pasca trauma.9 Shoulder spica cast Teknik ini diindikasikan pada jenis fraktur yang mengharuskanabduksi dan eksorotasi ektremitas atas. Kerugian teknik ini meliputikesulitan aplikasi cast  berat  cast dan bulkiness , iritasi kulit,ketidaknyamanan dan kesusahan memposisikan ektremitas atas. 9 Functional bracing Memberikan efek kompresi hidrostatik jaringan lunak danmempertahankan aligment  fraktur ketika melakukan pergerakan padasendi yang berdekatan. Brace biasanya dipasang selama 1-2 minggu pasca trauma setelah pasien diberikan hanging arm cast  atau coaptation splint  dan bengkak berkurang. Kontraindikasi metode inimeliputi cedera massif jaringan lunak, pasien yang tidak dapatdipercaya dan ketidakmampuan untuk mempertahankan asseptabilitas reduksi. Collar  dan cuff  dapat digunakan untuk menopang lengan bawah; aplikasi sling dapat menghasilkan angulasi varus (kearah midline).9

2.Tindakan operatif Pasien kadang-kadang mengeluh hanging cast tidak nyaman,membosankan dan frustasi. Mereka bisa merasakan fragmen bergerak danhal ini kadang-kadang cukup dianggap menyusahkan. Hal penting yang perlu diingat bahwa tingkat komplikasi setelah internal fiksasi pada humerustinggi dan sebagian besar fraktur humerus mengalami union tanpa tindakanoperatif. 7,9

Meskipun demikian, ada beberapa indikasi untuk dilakukan tindakan pembedahan, diantaranya: Cedera multiple berat Fraktur terbuka Fraktur segmental Fraktur ekstensi intra-artikuler yang bergeser  Fraktur patologis Siku melayang ( floating elbow) – pada fraktur lengan bawah(antebrachii) dan humerus

tidak stabil bersamaan Palsi saraf radialis (radial nerve palsy) setelah manipulasi Non-union 7,9

Fiksasi dapat berhasil dengan;1.Kompresi  plate and screws  2. Interlocking intramedullary nail  atau pin semifleksibel3.External Fixation 

Plating menjadikan reduksi dan fiksasi lebih baik dan memilikikeuntungan tambahan bahwa tidak dapat mengganggu fungsi bahu dan siku.Biar bagaimanapun, ini membutuhkan diseksi luas dan perlindungan padasaraf radialis. Plating umumnya diindikasikan pada fraktur humerus dengankanal medulla yang kecil, fraktur proksimal dan distal shaft humerus,fraktur humerus dengan ekstensi intraartikuler, fraktur yang memerlukaneksplorasi untuk evaluasi dan perawatan yang berhubungan dengan lesineurovaskuler, serta humerus non-union. 7,9

 Interlocking intramedullary nail diindikasi pada fraktur segmentaldimana penempatan  plate akan memerlukan diseksi jaringan lunak, fraktur humerus pada tulang osteopenic, serta pada fraktur humrus patologis. Antegrade nailing terbentuk dari paku pengunci yang kaku ( rigid interlocking nail ) yang

dimasukkan kedalam rotator cuff  dibawah kontrol(petunjuk) fluoroskopi. Pada cara ini, dibutuhkan diseksi minimal namunmemiliki kerugian, yaitu menyebabkan masalah pada rotator cuff  pada beberapa kasus yang berarti. Jika hal ini terjadi, atau apabila nail keluar danfraktur belum mengalami union, penggantian nailing dan bone graftingmungkin diperlukan; atau dapat diganti dengan external fixator 7,9

Retrograde nailing  dengan multiple flexible rods dapat menghindarimasalah tersebut, tapi penggunaannya lebih sulit, secara luas kurangaplikatif dan kurang aman dalam mengontrol rotasi dari sisi yang fraktur. 7,9  External fixation mungkin merupakan pilihan terbaik pada fraktur terbuka dan fraktur segmental energy tinggi. External fixation ini juga prosedur penyelamatan yang paling berguna setelah intermedullary nailing  gagal. 6 Indikasi umumnya pada fraktur humerus dengan non-union infeksi,defek atau kehilangan tulang, dengan luka bakar, serta pada luka terbukadengan cedera jaringan lunak yang luas. 7,9

  I.KOMPLIKASI Komplikasi Awal

Cedera vaskuler Jika ada tanda-tanda insufisiensi vaskuler pada ekstremitas,kerusakan arteri brakhialis harus disingkirkan. Angiografi akanmemperlihatkan tingkat cedera. Hal ini merupakan kegawatdaruratan,yang memerlukan eksplorasi dan perbaikan langsung ataupun cangkok ( grafting ) vaskuler. Pada keadan ini internal fixation dianjurkan.7,9

Cedera saraf  Radial nerve palsy (wrist drop dan paralisis otot-otot ekstensor metacarpophalangeal) dapat terjadi pada fraktur shaft humerus,terutama fraktur oblik pada sepertiga tengah dan distal tulang humerus.Pada cedera yang tertutup, saraf ini sangat jarang terpotong, jadi tidak diperlukan operasi segera.7-9Pergelangan tangan dan telapak tangan harus secara teratur digerakkan dari pergerakan pasif

putaran penuh hinggamempertahankan (preserve) pergerakan sendi sampai saraf pulih. Jikatidak ada tanda-tanda perbaikkan dalam 12 minggu, saraf harusdieksplorasi. Pada lesi komplit, jahitan saraf kadang tidak memuaskan,tetapi fungsi dapat kembali dengan baik dengan pemindahan tendon.7-9 Jika fungsi saraf masih ada sebelum manipulasi lalu kemudiancacat setelah dilakukan manipulasi, hal ini dapat diasumsikan bahwasaraf sudah mengalami robekan dan dibutuhkan operasi eksplorasi.7,9

Infeksi Infeksi luka pasca trauma sering menyebabkan osteitis kronik.Osteitis tidak mencegah fraktur mengalami union, namun union akan berjalan lambat dan kejadian fraktur berulang meningkat. Jika ada tanda-tanda infeksi akut dan pembentukan pus, jaringanlunak disekitar fraktur harus dibuka dan didrainase. Pilihan antibiotik harus disesuaikan dengan hasil sensitivitas bakteriExternal fixation sangat berguna pada kasus ini, namun jikaintramedullary nail sudah terlanjur digunakan dan terfiksasi stabil, nailtidak perlu dilepas

Komplikasi Lanjut Delayed Union and Non-Union

Fraktur transversa kadang membutuhkan waktu beberapa bulanuntuk menyambung kembali, terutama jika traksi digunakan berlebihan(penggunaan hanging cast  jangan terlalu berat). Penggunaan teknik yang sederhana mungkin dapat menyelesaikan masalah, sejauh adatanda-tanda pembentukkan kalus (callus) cukup baik dengan penanganan tanpa operasi, tetapi ingat untuk tetap membiarkan bahutetap bergerak. Tingkat non-union dengan pengobatan konservatif padafraktur

energi rendah kurang dari 3%. Fraktur energi tinggi segmentaldan fraktur terbuka lebih cenderung mengalami baik  delayed union dan non-union. 7-9

 Intermedullary nailing  menyebabkan delayed union tetapi jikafiksasi rigid dapat dipertahankan tingkat non-union dapat tetap dibawah10%. 9

Joint stiffness Joint stiffness sering terjadi. Hal ini dapat dikurangi denganaktivitas lebih awal, namun fraktur

transversa (dimana abduksi bahunyeri disarankan) dapat membatasi pergerakan bahu untuk beberapaminggu.7

Tambahan, pada anak-anak, fraktur humerus jarang terjadi. Padaanak-anak di bawah 3 tahun kemungkinan kekerasan pada anak perludifikirkan. Fraktur dirawat dengan bandage sederhana pada lenganhingga ke badan untuk 2-3 minggu. Pada anak yang lebih tuamemerlukan plaster   splint  pendek. 7

BAB IIILAPORAN KASUSAnamnesaIdentitas Pasien Nama: Nn. EUmur : 19 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: MahasiswaSuku: KutaiAgama: IslamAlamat: Jl. Mulyo Pranoto RT.03 Loa Kulu Kukar Masuk Rumah Sakit: Tanggal 30 Maret 2009 pukul 11.40 Wita

Keluhan utama : Nyeri pada lengan kanan atasRiwayat Penyakit Sekarang :

Keadaan ini dialami setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 15 menitsebelum masuk rumah sakit. Pasien mengendarai sepeda motor di daerahUniversitas Mulawarman. Mekanisme kejadian dimulai saat pasien menghindarilubang. Saat menghindari lubang, sepeda motor yang dikendarai oleh pasienkehilangan keseimbangan dan akhirnya terjatuh ke sebelah kanan. Dari arah berlawanan datang sebuah mobil, saat pasien terjatuh, mobil tersebut tidak dapatmenghindar dan pasien masuk ke bawah mobil tersebut. Lengan kanan atas pasienterkena oleh ban depan mobil.

Pasien tidak memakai helm saat mengendarai sepeda motor. Pasienmengeluhkan nyeri pada lengan kanan atas dan masih dapat digerakkan namun pergerakannya terbatas dikarenakan oleh nyeri. Setelah kejadian pasien langsungdibawa ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda oleh teman dan wargasekitar yang melihat kejadian.

Pemeriksaan Fisik :Status GeneralisataKeadaan umum: Tampak sakit sedangBerat Badan: 53 kgTanda vital :Kesadaran: compos mentis (E4V5M6) Nadi: 74 x/menitPernapasan: 20 x/menitTekanan Darah: 120 / 80 mmHgSuhu: 36,70CKepala: Jejas (-), Anemis (-/-), ikterus (-/-), pupil isokor Φ3 mm/3mm, Reflek cahaya (+/+) simetris kanan = kiriLeher: Jejas (-)Thorax : Jejas (-),Pergerakan simetrisParu: fremitus raba D=S, Sonor, vesikuler, ronki (-/-), wheezing(-/-)Jantung: S1 S2 tunggal reguler, bising jantung (-)Abdomen: Jejas (-), flat, supel, nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba, perkusi timpani, bising usus (+) normal.Anggota gerak: Akral hangat, MMTSulitdievaluasi555Lihat status lokalis

Status lokalisRegio palmar manus dekstra Ditemukan vulnus ekskoriatum ukuran 2x2 cmRegio brachii dekstraLook: deformitas (+), edema minimal, luka terbuka (-)

Feel: nyeri tekan (+),pulsasi a. Radialis dekstra teraba kuat, capillaryrefill < 2 detik, sensori (+)Move: pergerakan aktif dan pasif terbatas oleh karena nyeri, pergerakan pergelangan tangan dan jari-jari (+) Regio cruris dekstraDitemukan vulnus ekskoriatum ukuran 3x1 cm.

Diagnosa kerja sementara:Close Fraktur Humerus + Multiple Vulnus Ekskoriatum

Pemeriksaan Penunjang:Darah lengkapTanggal 30 Maret 2009Hb: 12,9 gram/dLHt: 39,7%Eritrosit: 4.210.000 /mm3Leukosit: 15.400 /mm3Trombosit: 359.000 /mm3Cloting time: 10”Bleeding time: 3”

Foto Rontgen Humerus Dekstra AP/Lateral29Ditemukan:Fraktur Spiral Sepertiga DistalHumerus

Diagnosa:Close Fraktur 1/3 Distal Humerus Dekstra + Multiple Vulnus EkskoriatumPenatalaksanaanIVFD RL (Ringer Laktat) 20 tetes/menitAntrain (Metamizole Na) injeksi 3x1 gramRencana ORIFLaporan Operasi:Tanggal operasi: 1 April 2009 pukul 10.00 sampai dengan 11.35 witaDiagnosa pre operatif: Close fraktur 1/3 distal humerus dekstraDiagnosa post operatif: Close fraktur 1/3 distal humerus dekstraJenis tindakan : Dilakukan ORIF STP (Semi Tubuler Plate ) dan 6 screwdan 2 buah lag screw

Terapi post operatif :IVFD RL 20 tetes/ menitCefotaxime inj 3x1 gramAntrain inj 3x1 gram

Foto kontrol humerus dekstra AP/LateralFoto Rontgen Kontrol (Post-op) Humerus Dextra31Foto Kontrol Humerus AP/Lateral

BAB IVPEMBAHASAN

Telah dilaporkan kasus pasien wanita Nn. E usia 19 tahun dengandiagnosa close fraktur sepertiga humerus dextra. Pada anamnesa, keluhan utama pasien ini adalah nyeri pada lengan atas sebelah kanan. Mekanisme trauma, pasien jatuh dari sepeda motor akibat menghindari lubang, dan saat tejatuh, lengan atas pasien sebelah kanan terkena ban depan sebuah mobil yang sempat berhentimendadak dan datang dari arah berlawanan.

Pada pemeriksaan fisik, pada status lokalis didapatkan vulnus ekskoriatumukuran 2 cm x 2 cm pada regio palmar manus dextra dan ukuran 3 cm x 1 cm pada regio cruris sinistra. Pada regio brachii, pada Look  didapatkan deformitas,edema minimal dan tidak ada luka terbuka; pada  Feel  didapatkan nyeri tekan, pulsasi a. radialis teraba kuat, sensoris masih ada dan capillary refill   kurang daridua detik; pada Move didapatkan pergerakan aktif dan pasif terbatas karena nyeri,sedangkan pergerakan aktif pergelangan dan jari-jari tangan berfungsi baik.Pada pemeriksaan darah rutin, terjadi peningkatan lekosit yaitu 15.400/mm 3 , sedangkan hemoglobin, hematokrit, cloting time dan bleeding time dalam batas normal, yaitu berturut-turut 12,9 gr/dL, 39,7%, 3 menit dan 10 menit. Pada pemeriksaan rontgen anterior-posterior (AP) didapatkan gambaran fraktur spiralyang memanjang pada sepertiga distal humerus dextra.

Pada pasien ini telah dilakukan tindakan operatif yaitu open reductioninternal fixation (ORIF) semitubular plate (STP) dengan menggunakan 6 screwdan 2 lag screw setelah dua hari perawatan. Dan telah dilakukan pemeriksaan fotorontgen kontrol (post-op).PembahasanFraktur pada humerus pada dewasa, umumnya jarang terjadi. Padaliterature, dikatakan kejadian fraktur humerus sekitar 1-4% dari semua kejadianfraktur. Namun demikian, apapun jenis fraktur pada humerus, dapat dirawatdengan cara yang sama dan jarang menimbulkan masalah

Pada pasien ini, dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sesuai untuk diagnosa fraktur shaft humerus. Pada kasus ini,didapatkan pada foto rontgen adalah fraktur spiral memanjang pada sepertigadistal humerus. Pada literature, dikatakan bahwa fraktur spiral pada humerusdihasilkan akibat mekanismetorsional (terpuntir) pada lengan. Hal ini mungkinsaja terjadi pada pasien ini, meskipun dalam anamnesa tidak begitu jelasmekanisme cedera yang disampaikan oleh pasien. Mungkin saja pasien saatterjatuh dari motor, tangan pasien menekuk lalu menyentuh tanah dan kemudiantertabrak mobil sehingga terpuntir. Dalam kasus ini, mobil tidak melewati lengan pasien, karena jika hal itu terjadi kemungkinan tulang lengan atas (humerus) pasien mengalami fraktur kominutif akibat kompresi ban mobil yang cukup berat.

Pada pasien ini terjadi peningkatan lekosit yaitu 15.400/mm3, sedangkanhasil laboratorium seperti Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), Cloting time (Ct)dan Bleeding time (Bt) dalam batas normal. Lekosit pada kasus trauma (terutama pada fraktur) umumnya memang meningkat sebagai respon tubuh terhadaptrauma. Pada literature dikatakan, dalam 8 jam pertama, pada tempat terjadifraktur akan terjadi reaksi inflamasi akut disertai terjadinya proliferasi sel radangterutama disekitar periosteum yang mengalami kerusakan. Karena reaksiinflamasi akut ini juga pada pasien ini juga didapatkan edema meskipun minimal.

Pemeriksaan Hb dan Ht pada pasien ini ditujukan untuk mengetahuiadanya perdarahan yang berjalan terus menerus sehingga dapat menyebabkansyok hipovolemik jika tidak segera diatasi. Meskipun demikian, pada fraktur humerus hal ini jarang terjadi kecuali pada cedera vaskuler yang berat padafraktur terbuka. Sedangkan pemeriksaan cloting  dan bleeding time dimaksudkanuntuk mengetahui fungsi pembekuan darah, yang penting dalam kasus perdarahan pada kasus-kasus trauma, karena jika terdapat gangguan fungsi pembekuan darah,maka perdarahan yang terjadi akan susah berhenti.

Pada pasien ini hanya dilakukan foto rontgen AP, padahal sesuai literatur,seharusnya dilakukan dua posisi pengambilan foto, yaitu anterior-posterior (AP)dan lateral untuk menilai jenis fraktur.

Dalam beberapa literature dikatakan bahwa penanganan non-operatif (konservatif) dan operaif pada fraktur humerus sama baiknya, sekitar 90-98%mengalami keberhasilan (union). Namun demikian, pada pasien ini telahdilakukan tindakan operatif fiksasi internal, yaitu ORIF STP dengan 6 screw dan2 lag screw.

Terdapat beberapa indikasi absolut dan relatif serta pertimbangan untuk dilakukan operatif pada fraktur shaft humerus. Hal yang perlu dipertimbangkandiantaranya usia, jenis fraktur (sesuai indikasi absolut atau relatif), penyakit atautrauma yang menyertai (multiple trauma ) dan kesanggupan untuk dilakukan pembedahan.

Pada pasien ini, karena mungkin pertimbangan usia yang masih cukupmuda, yang umumnya melakukan aktivitas dan mobilisasi aktif, selain itu jugadari segi estetika perlu dipertimbangkan serta indikasi relatif yaitu fraktur spiralyang memanjang pada sepertiga distal dan mampu untuk dilakukan pembedahan,karena itu dipilihlah tindakan operatif. Disamping itu, pada kasus ini terjadifraktur sepertiga distal dan tidak ada luka terbuka merupakan indikasi untuk dilakukan internal fiksasi, karena pada fraktur sepertiga distal sering terjadi cederasaraf radialis sehingga selain perlu dilakukan tindakan ORIF sekaligus untuk mengeksplorasi dan menilai ada tidaknya cedera saraf radialis meskipun pada pemeriksaan klinis bisa dilakukan jika ada cedera saraf radialis. Pada literatur,  pemasangan plate dan screw diantaranya diindikasikan pada fraktur distalhumerus dan yang memerlukan eksplorasi untuk evaluasi dan perawatan yang berhubungan dengan lesi neurovaskuler. Disamping itu metode ini memilikikeuntungan reduksi dan fiksasi lebih baik serta tidak mengganggu fungsi bahudan siku.

Foto rontgen kontrol (post-op) AP dan lateral dilakukan untuk mengetahuialigment dari humerus dan posisi plate dan screw apakah sudah sesuai padatempatnya

  BAB VPENUTUPA.ResumeTelah dilaporkan pasien wanita Nn. E dengan usia 19 tahun dengan keluhanutama nyeri pada lengan atas kanan. Dari hasil pemeriksaan fisik pada regio brachii dekstra didapatkan deformitas, edema, tidak ada luka terbuka, adanyanyeri tekan dan pergerakan pasif yang terbatas. Kemudian dilakukan pemeriksaanradiologi yang didapatkan adanya fraktur pada tulang humerus sepertiga distal.Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang ditegakkandiagnosa sebagai close fraktur sepertiga distal humerus dekstra dan dilakukantindakan open reduction internal fixasi dengan menggunakan 6 screwdan 2 buahlag screw.B.Kesimpulan1.Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta penunjang laboratorium dan radiologi dapat mendiagnosa adanyaclose fracture sepertiga distal humerus dextra.2.Fraktur spiral pada humerus sering disebabkan olehmekanisme torsional (terpuntir) pada lengan.3.Lekositosis pada kejadian fraktur umumnyameningkat disebabkan akibat dari reaksi inflamasi akut sebagai responterhadap fraktur. Hemoglobin dan hematokrit penting untuk mengetahuiadanya perdarahan masif. Sedangkan Cloting time dan bleeding time penting untuk mengetahui fungsi pembekuan darah. Meskipundemikian pemeriksaan laboratorium rutin tidak selalu diperlukan.4.Penanganan non-operatif (konservatif) dan operaif  pada fraktur humerus sama baiknya, sekitar 90-98% mengalamikeberhasilan (union). Pertimbangan dilakukan pembedahan meliputiusia, jenis fraktur (indikasi absolut dan relatif), penyakit atau traumayang menyertai, dan kemampuan untuk dilakukan pembedahan

  DAFTAR PUSTAKA1.Rasjad C.2007. Pengantar Bedah Ortopedi . PT. Yarsef Watampone :Jakarta. Hal 380-395.2.Hermansyah, MD; Fraktur Shaft Humerus (.ppt) (online) 2009.(http://www.google.com//fraktur-shaft-humerus-hermansyah-MD.pdf   .) diaksestanggal 19 Mei 2009.

3.King Maurice; 1987; Fracture of the Shaft of the Humerus In: Primary Surgery Volume Two: Trauma; Oxford University Press; UK; p. 233-235

4.Santoso M.W.A, Alimsardjono H dan Subagjo; 2002; Anatomi Bagian I ,Penerbit Laboratorium Anatomi-Histologi Fakultas Kedokteran UniversitasAirlangga; Surabaya

5.Anonymous.Fraktur Patah Tulang  (online). 2009.(http://perawatpskiatri.blogspot.com/search/label, diakses tanggal 11 April2009).

6.Wim de Jong & Sjamsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke2 .EGC : Jakarta .

7.Apley, A. Graham. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley.Widya Medika: Jakarta.

8.Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran  Jilid II . MedikaAesculapius FKUI : Jakarta

9.Kenneth J, dkk. 2002. Fractures Of The Shaft Of The Humerus In Chapter 43: Orthopedic; In: Handbook of Fracture second edition. Wolters Klunser Company : New York 

10.Bernard Bloch. 1996.Fraktur dan Dislokasi . Yayasan essenticaMedica :Yogyakarta p. 1028-1030

11.Elis Harorld, 2006, Part 3: Upper Limb, The Bones and Joint of the Upper Limbs; In:Clinical Anatomy Eleventh Edition (e-book)

; BlackwellPublishing; Oxford University; p 169-170  12.Holmes E.J and Misra R.R; 2004; Humerus fracture – Shaft fracture In: A- Z of Emergency Radiology (e-book); UK; Cambridge University Press; p 110-111