FYSIOTHERAPIE

en het behandelen van patiënten met

SCHOUDERKLACHTEN.

Najaar

2017

BLOK 2,

door:

Gerard Koel.

SNT –

KLINISCHE TESTS

• Tests letsels rotator cuff (lag tests): dia’s 3 –11.

• Tests scapula / GH diskinesie: dia’s 12-21.

• (Klassieke) Tests bij SAPS / SIS: dia’s 22–33.

• Tests voor lengte dorsale kapsel: dia’s 34–39.

• Tests bij GH instabiliteit ‘passief’: dia’s 40-59.

• Tests bij GH instabiliteit ‘actief’: dia’s 60-65.

• Tests bij labrum letsels: dia’s 66–77.

WEERSTANDSTESTS :

EMPTY CAN / Jobe TEST :

WEERSTANDSTESTS :

• Uitgangspositie:

stand met verschillende posities arm (zie

afbeeldingen).

• Uitvoering: ft geeft langzaam toenemende

weerstand (isometrisch).

• Positief:

Pijn bij aanspannen in combinatie met minder

kracht (andere zijde).

LAGTEST M. SUPRASPINATUS:

In: 20˚abductie, 90˚ flexie elleboog, maximale exorotatie - 5˚.

LAGTEST M. INFRASPINATUS:

In: 90˚abductie, 90˚ flexie elleboog, maximale exorotatie - 5˚;

(n.b. bij lenige patiënt kiezen voor buiklig).

LAGTEST M. SUBSCAPULARIS:

In: 20˚abd., 20˚ retro, 90˚ flexie ell., maximale endorotatie - 5˚;

n.b. ook wel andersom uitgevoerd als ‘lift-off test’ (kunt u dat).

LAGTESTS :

• Uitgangspositie:

stand met verschillende posities arm (zie

afbeeldingen).

• Uitvoering: ft zoekt eindgevoel in de exorotetie

of endorotatie en beweegt 5˚ terug (de

submaximale positie).

• Positief:

Patiënt is niet in staat die positie vast te houden

(arm ‘dropt’ terug).

Hornblower’s sign:

Duidt op een cuff

ruptuur (FTT) van de

m. teres minor

(Walch, 1998).

Alternatieven voor lagtest Subscapularis:

Bear Hug test Belly Press / Napoleon test

SAT: Scapular Assistance test :

Scapular Assistance test :

• Uitgangspositie:

stand, patiënt toont onvermogen of pijn bij

eleveren.

• Uitvoering:

ft geeft ondersteuning (‘assiteert’) bij de

opwaartse rotatie & posterior tilt scapula.

• Positief:

patiënt merkt dat het eleveren gemakkelijker

gaat; geeft motivatie voor training

scapulakinesie.

SRT: Scapular Retraction test :

Dit is de ‘oude’ SRT

ontwikkeld door

Ben Kibler;

inmiddels

prefereren we de

‘nieuwe’ SRT /

Scapula Reposition

Test

SRT: Scapular Reposition test :

Therapeut stabiliseert

Scapula met 1 arm:

hand om acromion,

palm t.h.v. spina

scapula en

onderarm over

margo medialis.

Geeft mogelijkheid

met andere arm

provocatie zoals

weerstand of

endorotatie

(Hawkins Kenn.test)

uit te voeren.

Scapular Reposition test :

• Uitgangspositie:

stand, patiënt toont onvermogen of pijn bij

eleveren of weerstandstest of provocatie test.

• Uitvoering: vingers FT om ventrale rand

acromion, handpalm op spina scapula, o arm

langs margo medialis; FT kan de postie van het

scapula optimaliseren.

• Positieve SRT:

patiënt merkt dat het eleveren gemakkelijker

gaat en / of dat meer kracht gegenereerd kan

worden en/of provocatie test is – (bijv. HK test).

IMPINGEMENT RELIEF TEST :

IMPINGEMENT RELIEF TEST :

• Uitgangspositie: stand, patiënt voert elevatie via abductie of elevatie uit om vast te stellen of painful arc optreedt (3 tot 5x, zelfde pijn? zelfde traject?).

• Uitvoering: ft geeft vlak voor pijnlijke traject lichte inferieure (abd.) of postero-inferieure (flexie) druk.

• Positief: Minder pijn bij relief test (VAS score!).

Rationales voor reductietests / MWM’s.

• Primair: opheffen dispositie / mal-alignment

• Maar ook: Neurofysiologie:

Pijnvermindering,

Verminderen van de sensitisatie,

Vermindering OS reflexactiviteit.

• Beïnvloeding motor patroon:

Verbetering coördinatie & actieve stabiliteit

• Invloed op zelfvertrouwen patiënt (emotie):

Verminderen van bewegingsangst.

• Invloed op cognitie van patiënt (denken):

Verminderen disfunctionele cognitie.

• Invloed op gedrag van patiënt (doen):

Verbeteren actieve coping stijl.

GH gewricht:eerst test

(HH dorsaal); dan MWM.

ST gewricht:eerst test

(scapula posterior)

dan MWM.

PAINFUL ARC :

NEER TEST :

NEER TEST :

• Uitgangspositie: stand, arm langs lichaam in lichte endorotatie.

• Uitvoering: ft beweegt arm passief in vlak van scapula tot maximale elevatie; totdat tub. majus onder acromion geklemd wordt; met stabilisatie van de schoudergordel (let wel: originele Neer test niet in scaptie maar in anteflexie).

• Positief: Indien pijn aangegeven wordt(let wel: Neer zelf hh de test na een injectie).

HAWKINS TEST :

(ook wel: Hawkins – Kennedy test)

HAWKINS / Kennedy TEST :

• Uitgangspositie:

stand, arm in 90˚ anteflexie, ongelijknamige

arm op voor / bovenzijde schouder patient.

• Uitvoering:

ft beweegt arm passief van exorotatie naar

endorotatie;

(met stabilisatie van de schouder / scapula).

• Positief:

Pijn of meer pijn in endorotatiestand.

Yocum test.

YOCUM TEST :

• Uitgangspositie: zit, hand aangedane arm op andere schouder.

• Uitvoering: pt. eleveert elleboog zonder de schoudergordel op te trekken totdat aangedane arm zich in horizontale vlak bevindt.

• Positief: Pijn bij eleveren arm. Sensitisatie is mogelijk door weerstand te vragen in craniale richting.

HORIZONTALE ADDUCTIE TEST:

HORIZONTALE ADDUCTIE TEST:

• Uitgangspositie:

zit / stand, arm in 90˚ abductie (vlak scapula).

• Uitvoering:

ft brengt arm in etappes naar volledige

horizontale adductie.

• Positief:

Toenemende pijn bij het adduceren;

nota bene: d.d. betreft locatie van de pijn.

HOGE

PAINFUL

ARC;

bij postero-

superieure

impingement.

IRRST,(impingement +/- intra-articulair letsel):

IRRST :n.b. in combinatie met + impingement!

• Uitgangspositie: zit met steun of stand,

arm in 90˚ abductie en 70-80˚ exorotatie.

• Uitvoering: ft geeft eerst weerstand in richting

exorotatie, daarna in richting endorotatie.

• Positief:

Goede kracht in exorotatie richting, minder

kracht (en pijn) in endorotatie richting; normaal

is de endorotatie krachtiger als de exorotatie.

GIRD TEST :

GIRD TEST :

• Uitgangspositie:

ruglig, arm in 90˚ abductie en neutrale rotatie met 90º gebogen elleboog.

• Uitvoering:

ft fixeert schoudergordel en endoroteert arm;

voer test aan beide zijden uit.

• Positief:

indien endorotatie mobiliteit aan aangedane

zijde minstens 20º kleiner is; normale mobiliteit

± 70º; totale range exo – endo normaal ± 170º.

GIRD = Glenohumeral Internal Rotation Deficit.

Endorotatie mobiliteit in 90º anteflexie :

GIRD TEST in 90º anteflexie :

• Uitgangspositie:

ruglig, arm in 90˚ anteflexie en neutrale rotatie met 90º gebogen elleboog; elleboog gesta-

biliseerd in flank FT; SCHgordel stabiliseren.

• Uitvoering:

ft fixeert schoudergordel en endoroteert arm;

voer test aan beide zijden uit.

• Positief:

indien endorotatie mobiliteit aan aangedane

zijde minstens kleiner / pijnlijker is; normale

endorotatie mogelijkheid is 30º (de Wilde).

TEST LENGTE DORSALE KAPSEL

Test Lengte Dorsale Kapsel/band

• Uitgangspositie: zijlig, arm in 90˚ abductie en neutrale rotatie met 90º gebogen elleboog.

• Uitvoering: ft brengt schoudergordel in retractie en fixeert die positie; voer vervolgens horizontale adductie uit. Vergelijk met andere zijde.

• Positief: beperkte amplitude met evt. korter eindgevoel dan aan ‘gezonde’ zijde. Kwantificeer door de afstand mediale condyl tot de bank te meten.

Indeling laxiteit volgens

Hawkins& Mohtadi (1991)

in 3 klassen

(anterior / posterior):

1- translatie blijft binnen

cavitas glenoïdalis

(schuif tot 50% hum.kop)

2- translatie tot op de rand

van het glenoïd; schuift

wel ‘spontaan’ terug

(schuif is > 50% hum.kop)

3- dislokatie van kop voor-

bij de rand van glenoïd.

Laxiteit & instabiliteit &klinische tests (ºabductie):

1. Sulcus sign (0º) / inferior drawer test (45º).

2. Anterior drawer tests: 5º- 45º- 90º.

3. Posterior drawer tests: 5º- 45º- 90º.

4. Load & shift tests: 0/5º- 45º- 90º.

5. HAT: Hyper Abductie Test.

6. HRT: Hyper Retroversie Test.

Zo nodig: tests voor actieve stabiliteit (DRST & DRT; zie basis cursus & video) en tests voor het labrum.

SULCUS SIGN :

SULCUS SIGN (voor MDI):

• Uitgangspositie: zit, arm langs het lichaam / op schoot

(nota bene: uitvoering met re / li tegelijk is mogelijk).

• Uitvoering: ft fixeert scapula en omvat elleboog van

patiënt, daarna trekt ft arm naar caudaal (eventueel:

meer exo voor meer gerichte rek RC interval).

• Positief laxiteit:ontstaan van een sulcus onder het

acromion ( klassering Mallon & Speer,1995: graad I: 0

of < 1 cm; graad II: 1 tot 1,5 cm; graad III: > 1,5 cm).

• Positief instabiliteit: ontstaan van een sulcus +

ontstaan klinisch symptoom (pijn, angst, gevoel van

instabiliteit).

SULCUS SIGN (voor MDI)

Alternatieve uitvoeringen :

• Uitgangspositie: zit, arm 90º abductie.

Uitvoering: handen

gevouwen met ulnaire

zijde rand hum.kop.

En:

• Uitgangspositie: stand

1 arm gesteund en 1 arm vrij in 45º anteflexie.

• Beoordeling: zie sulcus test; n.b. er worden wel andere primaire remmers getest!

INFERIOR DRAWER TEST (45º):

ANTERIOR DRAWER TEST (5º) :

ANTERIOR DRAWER TEST (90º) :

ANTERIOR DRAWER:

• Uitgangspositie: ruglig, verschillende hoeken van GH abductie. In weinig abductie: test vooral op hypomobiliteit. Meer abductie: test vooral laxiteit.

• Uitvoering: ft fixeert schoudergordel en beweegt kop humerus naar ventro-mediaal; eerst langzaam. Later zo nodig sneller.

• Positief laxiteit: Graad II of III translatie ( klassering Hawkins& Mohtadi (1991) : graad1: binnen glenoïd, graad II: tot rand glenoïd; graad III: voorbij rand glenoïd).

• Positief instabiliteit: Graad II of III translatie + ontstaan klinisch symptoom (pijn, angst, gevoel van instabiliteit).

POSTERIOR DRAWER TEST (5º):

POSTERIOR DRAWER TEST (90º):

POSTERIOR DRAWER:

• Uitgangspositie: ruglig, verschillende hoeken van GH abductie. In weinig abductie: test vooral op hypomobiliteit. Meer abductie: test vooral laxiteit.

• Uitvoering: ft fixeert schoudergordel en beweegt kop humerus naar dorso-lateraal; eerst langzaam. Later zo nodig sneller.

• Positief laxiteit: Graad II of III translatie ( klassering Hawkins& Mohtadi (1991) : graad1: binnen glenoïd, graad II: tot rand glenoïd; graad III: voorbij rand glenoïd).

• Positief instabiliteit: Graad II of III translatie + ontstaan klinisch symptoom (pijn, angst, gevoel van instabiliteit).

Load &

Shift test

(push &

pull test):ruglig in 5º

abductie.

Load &

Shift test

(push &

pull test):ruglig 90º

abductie.

Load & shift (push & pull) in stand of zit (0º).

LOAD AND SHIFT test:

• Uitgangspositie: ruglig of zit (stand), in verschillende

hoeken van GH abductie.

• Uitvoering: ft geeft compressie (load) in het GH

gewricht en beweegt (shift) kop humerus naar ventro-

mediaal en dorso-lateraal; vrij snelle beweging.

• Positief laxiteit: Graad II of III translatie ( klassering

Hawkins& Mohtadi (1991) : graad1: binnen glenoïd,

graad II: tot rand glenoïd; graad III: voorbij rand

glenoïd); naar 1 of beide zijden.

• Positief instabiliteit: Graad II of III translatie + ontstaan

klinisch symptoom (pijn, angst, gevoel van

instabiliteit); naar 1 of beide zijden.

HAT: Hyperabductie test (Gagey).

Hyperabductie test:

• Uitgangspositie: in zit (eventueel stand); FT staat

achter PT, ongelijknamige hand op acromion /

coracoïd, gelijknamige hand omvat elleboog.

• Uitvoering: ft fixeert schoudergordel; arm PT in

neutrale rotatie abduceren totdat scapula mee wil

gaan, dan RPA vaststellen (= ‘range of passive

abduction’).

• Positief laxiteit (zonder trauma): RPA groter dan 105º

(ongeveer 90º plus 15º extra mobiliteit door rek IGHL).

• Positief instabiliteit (na trauma): re / li vergelijking,

provocatie symptomen.

HRT: Hyper Retroversie Test

(Maarten van der List; Meander A’foort).

Hyper retroversie test:

• Uitgangspositie: in zit (eventueel stand); FT staat

achter PT, ongelijknamige hand op acromion /

coracoïd, gelijknamige hand omvat elleboog.

• Uitvoering: ft fixeert schoudergordel; arm PT in lichte endorotatie (5º) 85 tot 90º abduceren (88º); daarna

arm in horizontale abductie naar retroversie bewegen.

• Positief laxiteit (zonder trauma): retroversie groter dan 20º (mobiliteit door rek MGHL).

• Positief instabiliteit (na trauma): re / li vergelijking,

provocatie symptomen.

Onderzoek ‘actieve’ instabilteit GH

• Zijn tests voor de ‘neutrale’ zone.

• Onderzoek is beschreven door Mark Jones &

Mary Magerey in Manual Therapy, 2003:

- DRST: Dynamic Rotary Stability test &

- DRT: Dynamic Relocation test.

DRST(1):

DRST (2):

Goed functionerende LS (= RC) zorgen er voor

dat de kop gecentreerd blijft (geen translaties).

DRST :

• Uitgangspositie:

zit aan de korte zijde van de bank, aanvankelijk

met elleboog ondersteund; later in de ruimte.

• Uitvoering: gelijknamige hand brengt schouder

in gewenste positie, ongelijknamige hand rond

gewrichtsspleet GH; begin isometrisch daarna

dynamisch, eerst naar endo; later naar exo;

verander de snelheid, met lichte weerstand etc.

• Positief: optreden van translaties, onvoldoende

kwaliteit van bewegen (scapula), pijn.

DRT:

DRT :

• Uitgangspositie:

zit aan de korte zijde van de bank, met elleboog

ondersteund (ruglig is een goed alternatief);

arm 60-80˚ ‘scaptie’, neutrale rot, 90˚ elleboog.

• Uitvoering: gelijknamige hand geeft lichte

distractie aan bovenarm pt, ongelijknamige

hand palpeert in oksel naar pees subscapularis.

• Positief: Pt. is niet in staat de ‘kop in de kom’ te

houden door selectieve contractie van de LS

(hier: m.subscapularis); activiteit globale

spieren, fixatie ademhaling, kost veel moeite.

BICEPS LOAD II TEST :

BICEPS LOAD II TEST Biceps load I test is dezelfde test in 90º abductie:

• Uitgangspositie:

ruglig, arm in 120˚ abductie (scapula vlak) +

max. exorotatie en 90˚ flexie elleboog +

supinatie onderarm.

• Uitvoering: ft geeft weerstand aan flexie

elleboog.

• Positief (SLAP):

Slechts pijn tijdens contractie biceps of

duidelijk meer pijn bij contractie biceps.

O’BRIEN TEST :

Arm in maximale endorotatie Arm in maximale exorotatie

O’BRIEN TEST :

• Uitgangspositie: stand, arm in 90˚ anteflexie en 10-15˚ adductie.

• Uitvoering: ft brengt arm patiënt in maximale endorotatie en geeft weerstand op onderarm in caudale richting; daarna wordt de arm in maximale exorotatie gebracht en wordt de weerstand herhaald.

• Positief (SLAP): Pijn of een pijnlijke klik in het GH gewricht (‘deep inside’) bij de eerste test, die verminderd of afwezig is bij de tweede test.

Apprehension :

Apprehension / sensitisation:

Apprehension / relocation :

Apprehension/sensit./relocation:

• Uitgangspositie: ruglig, arm in 90˚ abductie.

• Uitvoering: ft brengt arm patiënt steeds verder in exorotatie; eventueel met extra schuiven humeruskop naar ventraal via hefboom dorsaal (sensitisatie), later met schuiven kop naar dorsaal (relocation) en eventueel weer weghalen van de ventrale steun (release test).

• Positief (ventrale Bankart lesie): angst + niet toelaten van de beweging (apprehension) of pijn (ventraal) bij bewegen die afneemt bij relocation.

JERK TEST :

JERK TEST :

• Uitgangspositie:

zit met thorax tegen rand bank, arm in 90˚ abductie en 90º flexie elleboog.

• Uitvoering:

ft geeft axiale compressie en voert horizontale adductie uit (tot 20º voorbij GH sagittale vlak).

• Positief (dorsale labrum):

bij ‘schok’ of ‘klik’ tijdens de beweging (=

translatie), met of zonder pijn. Een pijnlijke klik

duidt op mechanische schade (labrum).

KIM TEST :

KIM TEST :

• Uitgangspositie: zit met thorax tegen rand bank, arm in 90˚ abductie en 90º flexie elleboog; niet-gelijknamige hand ft op caput humerus.

• Uitvoering: ft beweegt arm onder axiale compressie naar 135º elevatie en schuift caput humerus met andere hand naar caudaal / dorsaal.

• Positief (dorso-caudale labrum): pijn tijdens beweging, kan gepaard gaan met een plotselinge ‘schok’ of ‘klik’ (= translatie).

Modified Dynamic Labral Shear MLDS (Kibler)

LR+ 36 (one study! By Ben Kibler)

• Patient position: standing with arm flexed 90 degrees at the elbow, abducted in the scapular plane >120 degrees, and externally rotated to tightness

• Test: examiner standing behind patient, guiding involved upper extremity into maximal horizontal abduction and applying a shear load to the joint by maintaining external rotation and horizontal abduction and lowering arm from 120 degrees to 60 degrees ofAbduction

• Confirmatory findings: reproduction of pain and/or painful click or catch in the posterior joint line between 120 and 90 degrees abduction

Confirms Labral Tear (SLAP and / or dorsal labrum)

SSMP’s

Welk type klinische tests

betreft het?

Wat is het nut van SSMP’s?

Welke tests gebruik je al?

Drie voorwaarden voor het

toepassen van SSMP’s.

1. Een reproduceerbare provocatie

(van dè pijn).

2. Minstens 30% reductie van pijn

(en/of verbetering van mobiliteit)

3. Bij herhaling van de SSMP toont

patiënt dezelfde respons.