KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Gediminas Banevičius

GALVOS SMEGENŲ KRAUJOTAKOS POKYČIŲ PALYGINIMAS

NEUROCHIRURGINIŲ OPERACIJŲ METU NAUDOJANT SEVOFLURANĄ

IR PROPOFOLĮ

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

Kaunas, 2010

2

Disertacija rengta 2005–2009 metais Kauno medicinos universitete. Mokslinis vadovas prof. habil. dr. Arimantas Tamašauskas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

3

TURINYS SANTRUMPOS..............................................................................................5 ĮVADAS .........................................................................................................7 1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI .......................................................9 2. LITERATŪROS APŽVALGA.................................................................12

2.1. Galvos smegenų anatomijos ir fiziologijos ypatumai ........................12 2.2 Galvos smegenų kraujotakos ypatumai sergant galvos smegenų onkologine liga..........................................................................................16 2.3. Galvos smegenų kraujotakos ypatumai esant arterinei aneurizmai ...17 2.4. Transkranijinė ultragarsinė doplerografija (TKD).............................21

2.4.1 TKD principai ir tyrimo metodika ...............................................21 2.4.2. Galvos smegenų kraujo tėkmės greičio vertinimas.....................23 2.4.3. Galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimo vertinimas...........24

2.5. Anestezijos gylio matavimas entropijos monitoriumi .......................24 2.6. Sevoflurano charakteristika................................................................27 2.7. Propofolio charakteristika ..................................................................31

3. TYRIMO METODIKA.............................................................................34 3.1. Tiriamieji ligoniai ..............................................................................34 3.2. Tiriamųjų parinkimo kriterijai ...........................................................34 3.3. Tiriamųjų išbraukimo kriterijai..........................................................35 3.4. Tiriamųjų paskirstymas į grupes ........................................................35 3.5. Priešoperacinis paruošimas ................................................................36 3.6. Tyrimo metodai..................................................................................37

3.6.1. Klinikinis neurologinis ištyrimas ................................................37 3.6.2. Bendras ligonio sveikatos būklės įvertinimas.............................38 3.6.3. Galvos smegenų kraujo tėkmės greičio matavimas ....................38 3.6.4. Sąmonės būsenos sekimas bendrosios anestezijos metu.............39

3.7 Anestezija............................................................................................40 3.7.1. Stebėsena anestezijos metu .........................................................40 3.7.2. Anestezijos metodika ..................................................................42 3.7.3. Hemodinamikos kontrolė ............................................................43

3.8. Pabudimo po anestezijos charakteristikos..........................................44 3.9. Tyrimų duomenys ..............................................................................44 3.10. Statistinė matematinė duomenų analizė ...........................................45

4. TYRIMŲ REZULTATAI.........................................................................47 4.1. Galvos smegenų kraujotakos pokyčiai atliekant galvos smegenų navikų šalinimo operacijas sevoflurano ir propofolio anestezijoje...........47

4.1.1. Tirtųjų asmenų demografinių duomenų charakteristikos............47

4

4.1.2. Sąmonės slopinimo vertinimas ...................................................48 4.1.3. Medikamentų sunaudojimas anestezijos metu ............................50 4.1.5. Tiriamųjų sisteminės kraujotakos rodiklių įvertinimas ir palyginimas ...........................................................................................54 4.1.6. Galvos smegenų linijinių kraujo tėkmės greičių vertinimas .......58 4.1.7. Apskaičiuotųjų galvos smegenų kraujotakos rodiklių vertinimas64 4.1.7.1. Apskaičiuotasis galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimas64 4.1.7.2 Apskaičiuotasis galvos smegenų perfuzinis spaudimas ............68 4.1.7.3 Galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas ..................................71 4.1.8. Pabudimo po anestezijos charakteristikos...................................74

4.2 Galvos smegenų kraujotakos pokyčiai sevoflurano anestezijoje atliekant galvos smegenų navikų šalinimo, plyšusių galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijas ir operuojant ligonius neturinčius galvos smegenų susirgimų......................................................76

4.2.1. Tirtųjų asmenų demografinių duomenų charakteristikos............76 4.2.2. Sąmonės slopinimo vertinimas ...................................................77 4.2.3. Medikamentų sunaudojimas anestezijos metu ............................80 4.2.4. Tiriamųjų organizmo fiziologinių rodiklių vertinimas................82 4.2.5. Tiriamųjų sisteminės kraujotakos rodiklių vertinimas ................85 4.2.6. Galvos smegenų linijinių kraujo tėkmės greičių vertinimas .......90 4.2.7. Apskaičiuotųjų galvos smegenų kraujotakos rodiklių vertinimas98 4.2.7.1. Apskaičiuotasis galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimas98 4.2.7.2. Apskaičiuotasis galvos smegenų perfuzinis spaudimas .........101 4.2.7.3. Galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas ...............................105 4.2.8. Pabudimo po anestezijos charakteristikos.................................109

4.3. Galvos smegenų paburkimo vertinimas atliekant neurochirurgines operacijas.................................................................................................111

5. REZULTATŲ APTARIMAS .................................................................113 IŠVADOS ...................................................................................................126 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS..........................................................127 BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS..................................................................128 PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA................................................143 PRIEDAI .....................................................................................................145

5

SANTRUMPOS AKS – arterinis kraujo spaudimas A-S – sevoflurano-aneurizmų ligonių grupė ASA – Amerikos anesteziologų draugija aSPS – apskaičiuotasis galvos smegenų perfuzinis spaudimas AŠP – automatinė švirkštinė pompa BIS – bispektralinis indeksas BMR – branduolių magnetinis rezonansas 95 % CI – 95 procentų pasikliautinis intervalas DATL – dalinis aktyvuoto tromboplastino laikas DKS – diastolinis kraujo spaudimas EEG – elektroencefalograma EMG – elektromiograma ETCO2 – galinis liekamasis anglies dvideginio kiekis (mmHg) iškvėpiamose dujose ETsevo – galinė liekamoji sevoflurano koncentracija (proc.) iškvėpiamose dujose GSK – galvos smegenų kraujotaka GSKTG – galvos smegenų kraujo tėkmės greitis GSKTI – galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas GSMA – galvos smegenų medžiagų apykaita K – kontrolinė ligonių grupė KD – kvėpavimo dažnis KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos KT – kompiuterinė tomografija KTG – kraujo tėkmės greitis MAK – minimali alveolinė koncentracija n – tiriamųjų skaičius p – stebimas reikšmingumo lygmuo PaCO2 – anglies dvideginio kiekis arteriniame kraujyje PaO2 – deguonies kiekis (mmHg) arteriniame kraujyje pH – šarmų-rūgščių pusiausvyros rodiklis PI – pulsacinis indeksas proc. – procentas r – imties koreliacijos koeficientas RE – reakcijos entropija RI – rezistentiškumo indeksas PSA – priekinė smegenų arterija SE – būklės entropija

6

SKP – galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimas kraujo tėkmei SKS – sistolinis kraujo spaudimas SN – vidutinis kvadratinis (standartinis) nuokrypis SPA – protrombino indeksas naudojant standartizuotą reagentą SpO2 – pulsoksimetrija; periferinių audinių įsotinimas deguonimi (proc.) ŠSD – širdies susitraukimų dažnis TKD – transkranijinė ultragarsinė doplerografija TNS – tarptautinis normalizuotas santykis TOF – train of four (keturių elektros impulsų sekos mėginys) T-P – propofolio-navikų ligonių grupė T-S – sevoflurano-navikų ligonių grupė Vdiast – diastolinis kraujo tėkmės greitis vidurinėje galvos smegenų arterijoje VKS – vidurinis kraujo spaudimas VMA – vidinė miego arterija VSA – vidurinė smegenų arterija Vsist – sistolinis kraujo tėkmės greitis vidurinėje galvos smegenų arterijoje Vvid – vidutinis kraujo tėkmės greitis vidurinėje galvos smegenų arterijoje ∆ – delta (pokytis)

7

ĮVADAS

Neurochirurgija nuo bendrosios chirurgijos pradėjo atsiskirti tik prieš šimtmetį. Neurochirurgijos plėtrą XX amžiuje stabdė didelis komplikacijų skaičius, nes buvo taikoma kaukinė anestezija ir nepakankamai stebimos ligonių gyvybinės funkcijos. Dauguma neuroanesteziologijos principų sukurta per pastaruosius 70-80 metų. Neuroanesteziologiją kaip specialybę 1960 metais pirmieji apibūdino anesteziologai Hunter AR (Anglijoje) ir Gilbert RGB (Monrealyje, Kanadoje). Jie pirmieji parašė knygas, skirtas anesteziologijai neurochirurgijoje (1964 m. ir 1966 m.). [9] Per praėjusius dvidešimt metų anesteziologiniai metodai, technika, medikamentai bei organizmo būklės sekimo priemonės padarė didžiulę pažangą. Šiuolaikinės neuroanesteziologijos vystymasis yra neatsiejamas nuo bazinių ir klinikinių mokslų pažangos.

Neurochirurginės operacijos metu turi būti užtikrinta adekvati anestezija, amnezija, imobilizacija, smegenų apsauga ir optimalios sąlygos operuoti („relaksuotos smegenys”), siekiama greito ir švelnaus ligonio pabudimo bei ankstyvo neurologinio ištyrimo. Anestezijos palaikymui naudojami ir gariniai, ir intraveniniai anestetikai. Idealus neuroanestetikas turėtų sumažinti galvos smegenų medžiagų apykaitą ir spaudimą kaukolės ertmėje, palaikyti pakankamą smegenų perfuzinį spaudimą ir smegenų kraujotakos greitį bei pusiausvyrą tarp smegenų kraujotakos ir medžiagų apykaitos pareikalavimo, nedaryti neigiamos įtakos smegenų autoreguliacijai ir kraujagyslių jautrumo anglies dvideginio koncentracijos pokyčiams kraujyje, turėti prieštraukulinį veikimą, veikti trumpai ir būti gerai valdomas.

Atliekant galvos smegenų operacijas „auksiniu standartu” anestezijos palaikymui ilgą laiką laikytas intraveninis anestetikas propofolis. Propofolis neturi išreikštų neuroanesteziologijai nepageidaujamų savybių (galvos smegenų kraujo tūrio ir spaudimo kaukolės ertmėje padidinimo). [41, 88, 89] Mūsų klinikinėje praktikoje intraveninis anestetikas propofolis naudojamas ribotai dėl pakankamai didelės jo kainos ir tiksliam dozavimui reikalingų specialių automatinių švirkštinių pompų stygiaus. Kiti pigesni intraveniniai anestetikai (barbitūratai, benzodiazepinai), kurie nedidina galvos smegenų kraujotakos ir kraujo tūrio smegenyse, neužtikrina greito pabudimo, ankstyvo neurologinio ištyrimo pabudus ir galimų operacinių komplikacijų nustatymo baigus neurochirurginę operaciją. Dauguma klinikinėje praktikoje naudotų garinių anestetikų (halotanas, azoto oksidas) sąlygoja greitesnį pabudimą, tačiau priklausomai nuo dozės gana žymiai plečia smegenų kraujagysles, didina smegenų kraujotaką ir kraujo tūrį smegenyse, sąlygoja smegenų audinių paburkimą ir blogina operacijos

8

atlikimo sąlygas. Šiuolaikinio garinio anestetiko sevoflurano smegenų kraujagysles plečiantis veikimas yra mažesnis lyginant su kitais gariniais anestetikais. [26, 76, 118]

Šiuo metu neurochirurgijoje plačiai taikoma subalansuota daugia-komponentė anestezija hipnotiniam miegui naudojant sevofluraną ir propofolį. Abu anestetikai turi panašias anestezijos indukcijos, palaikymo, atsibudimo laiko ir ankstyvos orientacijos atsistatymo po anestezijos savybes. [112, 163] Vis dar atliekami tyrimai, kuris sevofluranas ar propofolis, yra pranašesnis neurochirurginių operacijų su kaukolės atvėrimu metu. [31, 43, 53, 70]

Dar nebuvo pilnai ištirti ir palyginti galvos smegenų kraujotakos pokyčiai visais anestezijos etapais bei ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu atliekant galvos smegenų navikų ir arterinių aneurizmų išjungimo operacijas sevoflurano ir propofolio anestezijoje stebint anestezijos gylį. Dauguma šių medikamentų palyginamųjų klinikinių tyrimų atlikta ne neurochirurginių operacijų metu. [30, 34, 41, 42, 76, 77, 116, 118, 128, 135, 147]

9

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

1.1. Darbo tikslas

Nustatyti ir palyginti galvos smegenų kraujotakos pokyčius neurochirurginių operacijų metu naudojant sevofluraną ir propofolį.

1.2. Darbo uždaviniai

1. Nustatyti galvos smegenų kraujotakos pokyčius transkranijiniu ultragarsiniu doplerografu matuojant vidurinės smegenų arterijos kraujo tėkmės greitį viršpadangtinių galvos smegenų navikų ir galvos smegenų arterinių aneurizmų operacijų metu bei operuojant ligonius, neturinčius galvos smegenų susirgimų (kontrolinė grupė).

2. Palyginti galvos smegenų kraujotakos pokyčius viršpadangtinių galvos smegenų navikų šalinimo operacijų metu naudojant sevofluraną ir propofolį.

3. Palyginti galvos smegenų kraujotakos pokyčius sevoflurano anestezijoje atliekant galvos smegenų navikų šalinimo, arterinių aneurizmų išjungimo operacijas ir operuojant ligonius, neturinčius galvos smegenų susirgimų (kontrolinė grupė).

4. Nustatyti ir palyginti sisteminės kraujotakos pokyčius sevoflurano ir propofolio anestezijoje atliekant neurochirurgines operacijas.

5. Įvertinti ir palyginti ligonių būklę po neurochirurginių operacijų naudojant sevofluraną ir propofolį.

1.3. Darbo hipotezė

Garinis anestetikas sevofluranas, skiriamas iki 2,0 proc. tūrio iškvėpiamose dujose chirurginiam anestezijos gyliui palaikyti, galvos smegenų navikų šalinimo ir galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijų metu palaiko stabilią sisteminę ir galvos smegenų kraujotaką, smegenų perfuzinį spaudimą ir deguonies tiekimą bei sudaro optimalias sąlygas operacijos atlikimui. Pabudimas po sevoflurano anestezijos yra greitas ir užtikrina ankstyvą ligonio neurologinį ištyrimą po neurochirurginės operacijos.

1.4. Darbo naujumas

Galvos smegenų pilnavertiškam funkcionavimui turi būti palaikoma optimali galvos smegenų kraujotaka ir įsotinimas deguonimi. Kad

10

patenkintų šiuos poreikius, organų sistemos operacijos metu turi fukcionuoti optimaliai ir palaikyti ligonio būklę fiziologinių normų ribose. Šiuo metu pasaulyje plačiai tyrinėjamas anestetikų apsauginis veikimas. Tiriamas šiuolaikinių garinių anestetikų (izoflurano, sevoflurano) nervų sistemos apsauginis veikimas pre- ir post-kondicionavimu. Klinikinio tyrimo tema yra aktuali ir savalaikė siekiant nustatyti tinkamiausias sevoflurano naudojimo neurochirurginių operacijų metu sąlygas. Atlikta nemažai galvos smegenų kraujotaką nagrinėjančių studijų. Dauguma jų tyrė galvos smegenų kraujagyslių jautrumą į anglies dvideginio koncentracijos pasikeitimą kraujyje ir galvos smegenų kraujotakos autoreguliaciją įtakojančius veiksnius. [34, 67, 69, 116, 135, 147, 182] Galvos smegenų kraujotaka ir jos autoreguliacija naudojant sevofluraną ir propofolį plačiai tyrinėta, tačiau dauguma šių tyrimų atlikta asmenims neturintiems galvos smegenų susirgimų. [30, 34, 41, 42, 76, 77, 116, 118, 128, 135, 147]

Mums nežinomos studijos, kurios transkranijiniu ultragarsiniu doplerografu būtų tyrusios galvos smegenų kraujotaką sevoflurano ir propofolio anestezijoje atliekant galvos smegenų navikų šalinimo ir galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijas visais jų etapais. Tai pirmasis perspektyvinis atsitiktinių imčių kontroliuojamas klinikinis tyrimas Lietuvoje atliekant galvos smegenų navikų šalinimo operacijas, kuriame visais anestezijos etapais nustatytas ir palygintas galvos smegenų linijinio kraujo tėkmės greičio vidurinėje smegenų arterijoje, smegenų kraujagyslių pasipriešinimo, smegenų perfuzinio spaudimo ir galvos smegenų kraujo tėkmės indekso kitimas naudojant sevofluraną ir propofolį. Galvos smegenų kraujotakos kitimas naudojant sevofluraną nustatytas ir palygintas atliekant viršpadangtinių galvos smegenų navikų šalinimo, galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijas bei galūnių ilgųjų kaulų lūžimų fiksacijos operacijas ligoniams, kuriems nebuvo nustatyti galvos smegenų susirgimai. Tyrimo metu nustatyti ne tik galvos smegenų kraujotakos ypatumai, kai atliekamos neurochirurginės operacijos, bet ir sisteminės kraujotakos pokyčiai bei ligonių būklė po operacijos. Anestetikų skyrimas pagal galvos smegenų žievės elektrinių impulsų analize paremto anestezijos gylio sekimo prietaiso rodmenis leido suvienodinti tiriamųjų galvos smegenų žievės bioelektrinį aktyvumą ir smegenų medžiagų apykaitą. Mūsų klinikinio tyrimo metu tiriamose ligonių grupėse buvo suvienodinta kaip galima daugiau smegenų kraujotaką įtakojančių veiksnių, kad išgrynintų anestetikų poveikį galvos smegenų ir sisteminei kraujotakai ir ligonių būklei anks-tyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.

11

1.5. Darbo praktinė reikšmė

Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, daugėja žmonių sergančių vėžinėmis ligomis. Centrinės nervų sistemos navikais per pastarąjį dešimtmetį Lietu-voje kasmet suserga 222–258 gyventojai. Daugumai jų prireikia chirurginio gydymo. Daliai ligonių nustatomi navikų ataugimai ir reikalingos pakar-totinės jų šalinimo operacijos. 2009 metais Lietuvoje 21/100000 gyventojų nustatytas kraujo išsiliejimas po galvos smegenų voratinkliniu dangalu, o 60/100000 gyventojų – kraujo išsiliejimas į galvos smegenų audinius. [187] Plyšusi galvos smegenų arterinė aneurizma gali būti 5–15 proc. hemoraginio insulto priežastimi. [14] Nustačius plyšusią galvos smegenų arterinę aneu-rizmą, rekomenduojama skubi jos išjungimo arba embolizavimo operacija, nes per parą 15 proc. atvejų, o per mėnesį iki 40 proc., gali įvykti pakarto-tinas kraujavimas į smegenis. [11] Visiems šiems ligoniams reikalinga neatidėliotina ir kokybiška medicininė pagalba. Apibendrinus klinikinio tyrimo metu gautus rezultatus, literatūros duomenis ir klinikinę patirtį, bus paruoštos praktinės rekomendacijos, kurios leis parinkti tinkamą anestetiką ir jo dozę galvos smegenų navikų šalinimo ir galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijų metu ir taip pagerinti operacijos sąlygas ir pooperacinę ligonių būklę. Kartu su anestezijos gylio sekimo priemonėmis naudojant lengvai valdomą garinį anestetiką sevofluraną galima tikėtis ir farmakoekonominio efekto.

12

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Galvos smegenų anatomijos ir fiziologijos ypatumai

Smegenų kraujotaką užtikrina 4 smegenų arterinėje kraujotakoje daly-vaujančios arterijos – 2 vidinės miego ir 2 slankstelinės arterijos bei jų tarpusavio jungtys. Vidinės miego arterijos (VMA) aprūpina krauju 2/3, o slankstelinės arterijos – 1/3 galvos smegenų. Vidine miego arterija teka apie 50-60 proc. to galvos smegenų pusrutulio kraujo tėkmės. Smegenų pamate VMA pasidalija į priekinę smegenų arteriją (PSA) ir vidurinę smegenų arterijas (VSA), o slankstelinės arterijos susijungia į pamatinę arteriją, kuri skyla į užpakalines smegenų arterijas.Visos šios arterijos susijungia per priekinę ir užpakalinę jungiamąsias arterijas ir suformuoja arterinį smegenų žiedą. [166]

Iš visų žmogaus organų smegenys turi intensyviausią medžiagų apykaitą. Nors suaugusio žmogaus smegenys sveria tik apie 2 proc. kūno masės (apie 1350 g), smegenų kraujotakai tenka 13–15 proc. minutinio širdies tūrio, o vidutinis kraujo kiekis, pratekantis pro smegenų audinius, yra 50 ml/100g/min. Suaugusio žmogaus smegenys sunaudoja vidutiniškai 3,3 ml O2/100g/min, kas sudaro 20 proc. viso kūno sąnaudų. [137, 94] Per minutę pro smegenis prateka apie 750 ml kraujo, per dieną suvartojama apie 72 litrai deguonies ir 100 g gliukozės. Sutrikus kraujotakai smegenys beveik neturi jokių metabolinių ir energetinių rezervų, užtikrinančių jų funkcinį aktyvumą ir gyvybingumą. Sumažėjus galvos smegenų kraujo tėkmei (GSKT) iki 20–25 ml/100g/min., prasideda smegenų ląstelių pažeidimas, o elektroencefalogramoje (EEG) sulėtėja ritmas. Kai GSKT apie 15–20 ml/100g/min., EEG stebima izoelektrinė linija ir nelieka atsako į sukeltus potencialus, o sumažėjus iki 10 ml/100g/min., adenozino trifosfato lygis krinta staiga (per 5 min.) ir neuronai nebegali palaikyti joninės homeostazės, prasideda negrįžtamas smegenų pažeidimas. Kritinė smegenų kraujotaka – toks lygis, žemiau kurio EEG stebimi išemijos požymiai. [8]

Galvos smegenų kraujotakai būdingas pastovumas ir regioninis jos pasiskirstymas pagal metabolinius-funkcinius poreikius. Apie 60 proc. galvos smegenų energetinio poreikio sunaudojama galvos smegenų bio-elektrinio aktyvumo palaikymui, o likusioji – galvos smegenų audinių ląstelių homeostazei. Didžioji energijos dalis sunaudojama palaikyti ir atstatyti joninį gradientą ir neurotransmiterių sintezei, transportavimui ir reabsorbcijai. Lokali galvos smegenų kraujotaka ir metabolizmas smege-nyse labai skiriasi. Pilkojoje smegenų medžiagoje jie net keturis kartus didesni nei baltojoje. Skiriasi ir smegenų ląstelių sunaudojamas deguonies

13

kiekis. Nors glijos ląstelės užima daugiau nei pusę smegenų tūrio, energijos pareikalavimas joms reikšmingai mažesnis. Galvos smegenų energetiniai poreikiai užtikrinami palaikant reikiamą deguonies ir gliukozės tiekimą į smegenis. Šių medžiagų tiekimą užtikrina optimali galvos smegenų kraujotaka. Galvos smegenų kraujotaka reguliuojama cheminiais, metabo-liniais, humoraliniais, miogeniniais ir neurogeniniais veiksniais.

Padidėjęs galvos smegenų neuronų aktyvumas iššaukia lokalų medžiagų apykaitos aktyvumo padidėjimą, o padidėjusiam metabolizmui energetines medžiagas turi pristatyti intensyvesnė galvos smegenų kraujotaka. Normos sąlygomis šių veiksnių santykis yra proporcingas vienas kitam ir vadinamas kraujotakos-metabolizmo ryšiu. Tokį glaudų smegenų kraujotakos-metabolizmo ryšį palaiko ne vienas mechanizmas, o metabolinių, glialinių, nervinių ir kraujagyslinių faktorių visuma. [137] Galvojama, kad kraujotaką gali veikti vazoaktyvūs medžiagų apykaitos produktai (K+, H+, laktatai, adenozinas, adenozino trifosfatas). Vienas iš neuronų aktyvumo rodiklių yra glutamato išskyrimas, kuris skatina stiprų kraujagysles plečiantį poveikį turinčio azoto oksido (NO) išskyrimą. Kai glutamatą absorbuoja glijos ląstelės, jose suaktyvėja medžiagų apykaita ir laktatų išskyrimas. Glija taip pat turi kontaktą su neuronais ir kraujagyslėmis, todėl gali dalyvauti kaip tarpinė grandis palaikant optimalų neuronų aktyvumo, gliukozės ir de-guonies poreikio bei kraujotakos santykį. Smegenų kraujagysles įnervuo-jantys nervai išskiria peptidinius neurotransmiterius, kurie gali būti priskirti nervų- kraujagysliniam ryšiui.

Galvos smegenų medžiagų apykaita priklauso nuo nervų sistemos funk-cinės būklės, anestetikų poveikio ir kūno temperatūros. Sujaudinimo, sti-muliacijos ar aktyvios protinės veiklos metu smegenų metabolizmas padidėja, o ramybės ir miego metu ženkliai sumažėja. Epilepsijos priepuolio metu jis bus reikšmingai padidėjęs, o galvos smegenų traumos ar komos metu metabolizmas nedidelis. Proporcingai pasikeis ir galvos smegenų kraujotaka.

Anestetikai sumažina galvos smegenų metabolizmą slopindami smegenų žievės elektrinį aktyvumą. Didinant anestetikų koncentraciją kraujyje, elektroencefalografinis aktyvumas palaipsniui mažėja, kartu mažindamas metabolizmui reikalingų medžiagų pareikalavimą ir kraujotakos inten-syvumą. Tačiau, kaip paminėta anksčiau, net pasiekę visišką smegenų žievės slopinimą, panaikiname tik tą smegenų metabolizmo dalį, kuri tiekė energiją elektrinei neuronų veiklai užtikrinti. Toliau didinant anestetikų dozę, smegenų medžiagų apykaita nesumažės, nes ji reikalinga palaikyti smegenų ląstelių vientisumui. Pasiekus smegenų žievės „elektrinę tylą”, deguonies pareikalavimas ir metabolizmas smegenyse bus panašus nepri-klausomai nuo naudoto anestetiko.

14

Mažinant organizmo temperatūrą galima dar labiau sumažinti smegenų metabolizmą, deguonies pareikalavimą ir kraujotakos intensyvumą, nes sumažėja ląstelės homeostazei palaikyti reikalingas energijos kiekis. Kitaip nei anestetikai, temperatūros kritimas mažina ir smegenų elektrinio aktyvumo ir smegenų ląstelių homeostazei palaikyti reikalingą metabolizmo aktyvumą. Sumažėjus kūno temperatūrai 1°C, smegenų metabolizmas sumažėja 6–7 proc. Pasiekus 18–20°C temperatūrą, smegenų žievės elek-trinis aktyvumas išnyksta. Kūno temperatūrai didėjant nuo 37°C iki 42°C, smegenų metabolizmas ir kraujotaka didėja, bet viršijus šią ribą, vyksta baltymų denatūracija ir reikšmingas deguonies pareikalavimo sumažėjimas.

Anglies dvideginis yra vienas pagrindinių išorinių veiksnių, lemiančių smegenų kraujotaką. Didėjant PaCO2 nuo 25 iki 80 mmHg, smegenų krau-jotaka kiekvienam mmHg tiesiogiai proporcingai padidėja 1–2 ml/100g/ min. (apie 2–4 proc.). Hiperkapnijos metu smegenų kraujagyslės išsiplečia, padidėja kraujotaka ir slėgis kaukolės ertmėje, o hipokapnija sukelia kraujagyslių susiaurėjimą, kraujo tūrio sumažėjimą ir slėgio kaukolės ertmėje sumažėjimą. Žymi hiperventilicija (PaCO2 <20 mmHg) gali sukelti ūmų galvos smegenų kraujotakos sutrikimą ar net negrįžtamą išeminį smegenų pažeidimą. Poveikio stiprumas priklauso nuo PaCO2 kitimo greičio. Smegenų kraujotakos pasikeitimas priklauso nuo smegenų ekstra-ląstelinio skysčio pH pasikeitimo. Kraujagyslių išsiplėtimą dalinai stimuliuoja azoto oksidas ir prostaglandinai. Kadangi CO2 labai greit ir lengvai pereina smegenų kraujagyslių endotelį, ekstraląstelinio skysčio pH ir smegenų kraujotaka taip pat reaguoja labai greitai. Taikant ilgalaikę hiperventiliaciją, kompensaciniai mechanizmai išstumia bikarbonatus iš smegenų skysčio, o arterinis pH ir smegenų kraujotaka palaipsniui normalizuojasi (per 6–8 val.), kraujagysles siaurinantis poveikis baigiasi.

Kraujo PaO2 sumažėjimas <60 mmHg sukelia smegenų kraujagyslių išsiplėtimą ir ženkliai padidina smegenų kraujotaką. Svyruojant PaO2 nuo 60 iki 300 mmHg, žymesnių kraujotakos pokyčių nestebima.

Miogeninis galvos smegenų kraujotakos reguliavimas dar vadinamas autoreguliacija. Autoreguliacija apibūdina smegenų cirkuliacijos pajėgumą pritaikyti kraujagyslių pasipriešinimą taip, kad ženkliai kintant viduriniam kraujo spaudimui (VKS) smegenų kraujotaka išliktų pastovi. [2] Įprastai žmonėms šis VKS intervalas yra nuo 70 iki 150 mmHg. [47] Kraujo tėkmę smegenyse palaiko perfuzinis spaudimas, įveikiantis išorinį pasipriešinimą – vidinį kaukolės slėgį ir vidinį pasipriešinimą – arteriolių sienelių tonusą, reguliuojamą vazomotorų. Smegenų perfuzinis spaudimas (SPS) apibū-dinamas kaip vidurinio kraujo spaudimo ir intrakranijinio spaudimo skirtu-mas (VKS-IKS). Gulimoje padėtyje normalus žmogaus IKS yra 5–15 mmHg. Jei apatinė VKS riba yra 70 mmHg , tai apatinė smegenų perfuzinio

15

spaudimo riba, kurią gali užtikrinti smegenų kraujotakos autoreguliacija yra 55–65 mmHg. Peržengus numatytąsias ribas, smegenų kraujotaka keičiasi tiesiog proporcingai smegenų perfuziniam spaudimui. Staiga pasikeitus sisteminiam kraujo spaudimui, smegenų kraujotaka autoreguliacijos būdu prisitaiko per 3–4 min. Autoreguliacijos pajėgumas priklauso ir nuo kitų įtakojančių veiksnių (PaCO2, anestetikų). Tikslus autoreguliacijos mecha-nizmas nėra žinomas. Miogeninės hipotezės teigimu, SPS pasikeitimas tiesiogiai veikia kraujagyslių lygiųjų raumenų įtampos pasikeitimą. Krauja-gyslių išsiplėtimas gali būti aiškinamas NO poveikiu esant hipotenzijai. Kraujotakos autoreguliaciją gali įtakoti ir autonominė smegenų kraujagyslių įnervacija.

Smegenų kraujagyslės gausiai įnervuotos. Labiausiai veikiamos stambio-sios smegenų kraujagyslės, o mažėjant kraujagyslių spindžiui įnervacijos tankis ir poveikis mažėja. Įnervacijoje dalyvauja cholinerginės, adrener-ginės, serotoninerginės sistemos. Blokavus simpatinę inervaciją, smegenų kraujotaka gali padidėti, o ją stimuliuojant viršutinė autoreguliacijos riba pasislenka dešinėn. [66]

Galvos smegenų kraujotakai įtaką turi ir kraujo klampumas. Jis vertinamas pagal kraujo hematokritą. [72] Hematokrito kitimas nuo 33 proc. iki 45 proc. smegenų kraujotaką keičia nežymiai. Jam reikšmingai sumažėjus anemijos metu, pasipriešinimas kraujotakai sumažėja, o smegenų kraujotaka padidėja. Kad užtikrintume optimalią kraujotaką ir deguonies tiekimą, kai yra židininė smegenų išemija, rekomenduojamas hematokritas yra 30–34 proc. Nėra pagrįstų indikacijų koreguoti hematokritą, jei jis neviršija 55 proc.

Galvos smegenų autoreguliacijai tirti taikomosįvairios metodikos, kurios parodo arterinio kraujo spaudimo, smegenų perfuzinio spaudimo, smegenų kraujo tėkmės greičio ar intrakranijinio spaudimo santykį tiek vertinant jį atskirais momentais, tiek ir jo kitimą laike. [36] Pastaruoju metu šių tyrimų rezultatai aktyviai taikomi parenkant optimalų gydymą pacientams su galvos smegenų patologija. [44, 45, 104]

16

2.2. Galvos smegenų kraujotakos ypatumai sergant galvos smegenų

onkologine liga

Vienos dažniausių neurochirurginių intervencijų yra kaukolės atvėrimo operacijos, kurių metu atliekamas galvos smegenų navikų šalinimas ar biopsija. Galvos smegenų navikai nustatomi 5–15,8/100000 gyventojų per metus. Tai sudaro apie 5–10 proc. tarp onkologinių ligų ir užima III–V vietą. Bendro mirtingumo struktūroje sudaro 0,1–0,5 proc. Galvos smegenų navikai vystosi ir auga iš visų jų elementų, išskyrus neuronus, kurie neturi regeneracijos-proliferacijos savybių. Dažniausiai nustatomi galvos smegenų neuroepitelinės kilmės navikai (astrocitiniai (glijiniai), oligodendroglijiniai, ependiminiai), smegenų dangalų navikai (meningioma, meningosarkoma), nervų dangalų navikai (švanoma, neurofibroma), hipofizės liaukinės dalies navikai (adenoma) ir metastazės iš kitų organų. [95]

Gliomos – iš astroglijos ląstelių išaugantys intracerebriniai navikai, kurie suardo smegenų audinio struktūrą, spaudžia aplinkines dar sveikas smegenų struktūras, trikdo jų kraujotaką ir funkciją, blogina smegenų skysčio cirku-liaciją. I–II laipsnio astrocitoma yra pusiau gerybinis navikas, dažniausiai augantis didžiuosiuose smegenų pusrutuliuose jauniems žmonėms. Glio-blastoma yra dažniausias, didžiausios anaplazijos ir piktybiškiausias sme-genų navikas. Jis sudaro pusę glijinių ir 10–13 proc. visų galvos smegenų navikų. Paprastai giliosiose periventrikulinėse smegenų struktūrose prade-dantis augti navikas išplinta didžiuosiuose smegenų pusrutuliuose. Jis auga greitai, infiltruoja ir ardo smegenų audinį, toksiškai veikia gretimas sritis ir sukelia aplinkui esančio smegenų audinio paburkimą. Didžiausias sergamu-mas šiuo naviku yra 50–60 metų amžiuje, o daugiau kaip vienerius metus išgyvena tik 70 proc. ligonių.

Meningiomos – smegenų dangalų navikai, kurie kliniškai išryškėja, kai augdami pradeda spausti smegenų žievę, dislokuoti vidinius smegenų darinius ir trikdyti jų funkciją. Jie sudaro net 20 proc. pirminių smegenų navikų ir 90 proc. jų yra gerybiniai. Jie išauga iš voratinklinio smegenų dangalo ir dažniausiai lėtai auga pavieniu mazgu tarp kaulo ir smegenų. Apie pusė jų randama šalia smegenų pjautuvo, apie 20 proc. vidurinėje ir apie 10 proc. priekinėje kaukolės dauboje. Naviko šalinimo operacija gali būti apsunkinta gausiu kraujavimu, nes jie dažnai turi gerą kraujotaką. Daugiau kaip 90 proc. ligonių išgyvena penketą metų ir ilgiau.

Vertinant priešoperacinę ligonių būklę aktualu įvertinti naviko vietą, dydį ir spaudimą kaukolės ertmėje. Naviko vieta smegenyse, jo dydis ir ryšys su galvos smegenų kraujotaka apsprendžia ligonio padėtį ant operacinio stalo, galimą kraujo netekimo ir oro embolijos riziką. Daugumos viršpadangtinių

17

navikų šalinimo metu veninės oro embolijos rizika nedidelė. Tačiau šalinant navikus, kurie įauga į viršutinį strėlinį antį, tokia rizika padidėja.

Yra keletas studijų, kurios lazerinio doplerografo pagalba vertino kraujo tėkmę galvos smegenų navikuose. Nustatyta, kad daugumoje jų kraujotaka lėtesnė nei aplinkiniuose smegenų audiniuose, o retkarčiais išlieka ir kraujotakos autoreguliacija. [84]

Ligoniai, kuriems nustatyti glialiniai smegenų navikai, kraujagyslių jautrumas PaO2 ir PaCO2 pokyčiams paprastai išlieka. Taikant hiperven-tiliaciją, kartais stebimas priešingos nei nustatytas smegenų navikas pusės VSA kraujo tėkmės greičio padidėjimas. Smegenų kraujotaka gali pakisti ir dėl padidinto IKS, kurį sąlygoja didelis smegenų audinių paburkimas aplink galvos smegenų naviką. [86, 167] 2.3. Galvos smegenų kraujotakos ypatumai esant arterinei aneurizmai

Kraujosruvų po galvos smegenų voratinkliniu dangalu dažnis yra 8–10

atvejų/100000 gyventojų per metus. [184] Dažniausia tai nutinka 55–60 metų amžiaus žmonėms. [64, 133] Plyšusios arterinės aneurizmos gali būti 5–15 proc. hemoraginių insultų priežastimi. [14, 176] Didžioji dauguma (80–85 proc.) spontaninių kraujo išsiliejimų po smegenų voratinkliniu dan-galu įvyksta dėl galvos smegenų arterinių aneurizmų plyšimo. Apie 20 proc. priežastis būna neaiški. [11, 176] Dažniausiai (80–90 proc.) arterinės aneu-rizmos susiformuoja priekiniame galvos smegenų kraujotakos baseine, priekinėje ir užpakalinėje jungtyje ir vidurinėje smegenų arterijoje. Likusios 10-20 proc. arterinių aneurizmų randamos slankstelinių-pamatinės arterijos baseine.

Mirštamumas po kraujo išsiliejimo po galvos smegenų voratinkliniu dangalu siekė apie 50 proc. [78], bet pagerėjus diagnostikos ir gydymo galimybėms pastaruoju metu sumažėjo iki 35 proc. [133] Apie 10–15 proc. ligonių miršta iki jiems suteikiama medicininė pagalba ir apie 25 proc. per pirmąją parą po aneurizmos plyšimo, o dar daugiau būna sunkios neu-rologinės būklės arba komoje. [184] Dauguma mirčių įvyksta per pirmąsias 2-3 savaites. Beveik visų mirčių priežastimi yra pakartotinas kraujavimas į smegenis iš pakartotinai plyšusios arterinės aneurizmos arba uždelstas galvos smegenų kraujotakos sutrikimas ir smegenų išemija. [80, 97, 164, 180] Per pirmąją parą pakartotinai aneurizmos plyšta 2-4 proc. ligonių, o per pirmas dvi savaites iki 15–20 proc. ligonių. [64] Mirties prognostiniai požymiai šiems ligoniams yra sąmonės sutrikimo lygis, amžius ir išsiliejusio kraujo tūris smegenyse pradinio KT tyrimo metu. [11]

Galvos smegenų arterinės aneurizmos susiformuoja dėl arterijos sienelės vidurinio raumeninio sluoksnio sumažėjimo ar susilpnėjimo, kurį gali

18

sąlygoti genetinės, hemodinaminės priežastys ar ilgalaikis rūkymas ir alkoholio vartojimas. Kartu su arterijos sienelės susilpnėjimu, ilgalaikis hemodinaminis poveikis iš kraujagyslės vidaus suformuoja aneurizminį kaukolės pamato arterijų sienelės išsigaubimą į povoratinklinį tarpą. [22, 55, 151] Arterinės aneurizmos dažniausiai išsivysto kraujagyslių atsišakojimų vietose. Didėjant aneurizmai, sienelės elastingumas mažėja, o įtempimas didėja, todėl aneurizmos plyšimo tikimybė didėja. Aneurizmos spindulys kinta proporcingai kraujo spaudimui jos viduje, o pagal Laplaso dėsnį, sienelės įtempimas didėja proporcingai aneurizmos spinduliui ketvirtame laipsnyje.

Plyšus galvos smegenų arterinei aneurizmai kraujas išsilieja po voratinkliniu smegenų dangalu. Staiga lokalus spaudimas kaukolės ertmėje pakyla iki sisteminio kraujo spaudimo sukeldamas stiprų galvos skausmą ar sąmonės praradimą, o po to smegenų dangalų dirginimo (meninginius) simptomus. Jei kraujavimo iš aneurizmos epizodai pasikartoja, yra didesnė intracerebrinės kraujosruvos susiformavimo tikimybė, nes kraujo skleidi-masis po voratinkliniu dangalu jau sutrikdytas. Intracerebrinės ir intraskil-velinės hematomos nustatomos trečdaliui ligonių. [91] Kartu su smegenų edema ir besivystančia smegenų vandene, tai gali reikšmingai padidinti spaudimą kaukolės ertmėje.

Kraujosruva po voratinkliniu galvos smegenų dangalu sukelia galvos smegenų kraujotakos ir metabolizmo sulėtėjimą. Smegenų kraujotakos auto-reguliacijos sutrikimas proporcingas paciento neurologinei būsenai. [80] Jei paciento smegenų kraujotakos autoreguliacija dėl ilgalaikio sisteminio kraujo spaudimo padidėjimo yra pasislinkusi dešinėn, o kartu nustatomas smegenų kraujagyslių spazmas, tai galimas galvos smegenų kraujotakos sutrikimas ir neurologinis deficitas. [102] Adekvataus kraujo spaudimo ir smegenų perfuzinio spaudimo palaikymas operacijos metu ar pooperacinio gydymo laikotarpiu gali pagerinti ligonių neurologinės būklės išeitis.

Smegenų kraujagyslių jautrumas anglies dvideginio kiekio kraujyje pa-sikeitimams po kraujosruvos į smegenis dažniausiai nepakinta. Jo reikšmin-gesnis nepakankamumas išryškėja tik sunkios neurologinės būklės ligo-niams, todėl greitam kraujo tūrio smegenyse ir spaudimo kaukolės ertmėje mažinimui gali būti naudojama hiperventiliacija.

60–70 proc. ligonių, patyrusių kraujo išsiliejimą po voratinkliniu sme-genų dangalu, 3–12 parą išsivysto galvos smegenų kraujagyslių spazmas, kuris trunka apie dvi savaites, ir yra pagrindinė šių ligonių mirties priežastis. [18, 133] Galvos smegenų kraujagyslių spazmas diagnozuojamas remiantis klinikiniais požymiais ir angiografija. Angiografijoje stebimas didžiųjų smegenų arterijų spindžio, kuriuo teka kontrastinė medžiaga, sumažėjimas. Kliniškai jis pasireiškia, kaip įvairaus laipsnio neurologinis deficitas dėl

19

smegenų kraujotakos sutrikimo ir išemijos. Atlikus galvos smegenų krau-jagyslių angiografiją, šiems ligoniams kraujagyslių spazmą galima nustatyti iki 70 proc. atvejų, nors klinikiniai simptomai stebimi tik 20–30 proc. atvejų. [73]

Nors tikrosios kraujagyslių spazmo priežastys nėra pilnai žinomos, yra keletas tai aiškinančių teorijų. Tai gali būti dėl galvos smegenų arterijų sienelės lygiųjų raumenų ląstelių susitraukimo-atsipalaidavimo pasikeitimo, tiesioginio išsiliejusio kraujo skilimo produktų poveikio, išsivysčiusių struktūrinių kraujagyslės sienelės pokyčių ir imuninio atsako. [73, 97] Pastaruoju metu teigiama, kad viena iš spazmo priežasčių gali būti endotelino poveikis. [13, 48, 108] Galvos smegenų kraujagyslių spazmo tikimybė padidėja, esant padidintam spaudimui kaukolės ertmėje ir hipovolemijai. Savo ruožtu jis pats gali padidinti intrakranijinį spaudimą. Sumažėjusią galvos smegenų kraujotaką lydi distalinių smegenų krauja-gyslių išsiplėtimas, o tai gali padidinti galvos smegenų kraujo tūrį ir spaudimą kaukolės ertmėje.

Nustačius kraujosruvą po smegenų voratinkliniu dangalu, transkranijinės ultragarsinės doplerografijos pagalba galima nustatyti kraujo tėkmės greičio pasikeitimus. Tačiau net ir nepadidėjęs tėkmės greitis gali rodyti, kad yra kraujagyslių spindžio pasikeitimas arba kraujotakos greičio sumažėjimas. Angiografija laikoma auksiniu standartu nustatant kraujagyslių spazmą, tačiau ji pati yra reikšmingas galvos smegenų insulto rizikos veiksnys. [185] Pastaruoju metu populiarėja galvos smegenų kompiuterinė angiografija (KT angiografija), nes yra neinvazinė procedūra su dideliu tyrimo jautrumu ir specifiškumu. [29, 87] Angiografija nėra praktiška daugkartiniams karto-tiniams matavimams atlikti, todėl kaip papildoma, bet ne ją pakeičianti, priemonė naudojama transkranijinė doplerografija.

Galvos smegenų kraujagyslių spazmą galima diagnozuoti su santykinai dideliu specifiškumu (85–100 proc.), kai kraujo tėkmės greitis VSA siekia 120–140 cm/s, bet lyginant su angiografija tyrimo jautrumas yra nedidelis (59–94 proc.). [160] Tai reiškia, kad jeigu TKD pagalba kraujagyslių spazmo nenustatėme, tai dar nereiškia, kad jo tikrai nėra. Kraujo tėkmės greitis daugiau 200 cm/s nustatomas, kai KT tyrimu nustatomas didelis kraujo išsiliejimas po galvos smegenų voratinkliniu dangalu. Tai lemia blogas gydymo išeitis. [156] Esant didelio laipsnio kraujosruvai, sumažėja galvos smegenų kraujotaka, taip pat ir galvos smegenų kraujo tėkmės greitis. Todėl esant blogai smegenų kraujotakai labai didelis kraujo tėkmės greitis VSA nenustatomas. Kraujo tėkmės greičio pasikeitimas vidinėje miego arterijoje gali paslėpti kliniškai gana reikšmingą kraujagyslių spazmą distaliau.

20

TKD tyrimo jautrumą reikšmingai padidina kartotiniai matavimai, o tai leidžia greičiau nustatyti galimai prasidedantį kraujagyslių spazmą. Vertinant tyrimo rezultatus, reikia atsižvelgti į PaCO2 kiekį kraujyje, kraujo klampumą ir GSKTG amžiaus „normos“ ribas. Greitas GSKTG padidėjimas paros laikotarpyje (>65 cm/s) yra susijęs su blogomis išeitimis, todėl reikia pradėti intensyvų spazmo gydymą, atliekant hemodiliuciją, palaikant hiper-volemiją ir hipertenziją (trijų H terapija). [39, 132] Kartu su kraujo tėkmės greičio vertinimu spazmui diagnozuoti, naudojant ir kitus kraujotakos indeksus, tyrimo jautrumas taip pat padidėja, bet angiografijos jis neatstoja. [109] TKD plačiai taikoma ir intensyvios terapijos skyriuose, kad laiku būtų diagnozuoti smegenų kraujotakos pasikeitimai ir skirtas tinkamas gydymas. [183, 131]

Atliekant galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijas anesteziologas turi gerai žinoti kraujosruvos po smegenų voratinkliniu dangalu etiologiją, patofiziologiją ir galimas komplikacijas, kad visais operacijos etapais palaikytų adekvačią homeostazę ir smegenų perfuzinį spaudimą, išvengtų smegenų paburkimo ir padidinto spaudimo kaukolės ertmėje bei kraujagyslių spazmo. Tai leidžia užtikrinti gerą operacinio lauko priėjimą, smegenų apsaugą ir pagerinti pooperacines išeitis. [141]

21

2.4. Transkranijinė ultragarsinė doplerografija (TKD)

Galvos smegenų kraujotakai tirti yra naudojama keletas metodų:

transkranijinė ultragarsinė doplerografija (TKD), kompiuterinės tomogra-fijos ar branduolių magnetinio rezonanso angiografija, pozitronų emisijos kompiuterinė tomografija, kontrastinė galvos smegenų kraujagyslių angio-grafija. Transkranijinė ultragarsinė doplerografija yra neinvazyvus metodas, leidžiantis prie ligonio lovos ar operacinėje stebėti galvos smegenų kraujo-takos kitimus atspindintį galvos smegenų kraujo tėkmės greitį. [19] Pasto-viai matuojant galvos smegenų kraujo tėkmės greitį, galima tirti smegenų kraujotakos autoreguliaciją ir kraujagyslių jautrumą įvairiems dirgikliams. TKD yra naudinga prieš, po ar operacijos metu ir padeda atpažinti prasidedantį smegenų kraujagyslių spazmą prieš atsirandant klinikinei išraiškai. Jos pagalba galime pamatuoti galvos smegenų kraujo tėkmės greičio pasikeitimus, kurie yra proporcingi tos arterijos maitinamos galvos smegenų srities kraujotakos pokyčiams. [19] 2.4.1 TKD principai ir tyrimo metodika

Transkranijinė ultragarsinė doplerografija (TKD) pradėta naudoti 1982 metais Rune Aaslid ir kolegų kaip neinvazyvus metodas kaukolės pamato arterijų kraujotakos greičiui stebėti. [4] Tai vis plačiau naudojamas tyrimo metodas anesteziologijoje ir intensyvioje terapijoje ne tik mokslo tikslu, bet ir klinikinėje praktikoje. [130]

TDK yra paremta fiksuoto dažnio (2MHz) pulsine ultragarso banga. Ultragarsinė banga per ploniausias kaukolės angas, vadinamas langais, skrieja ir grįžta nuo judančio objekto (eritrocito) tuo pačiu keliu. Atsi-spindėjusios nuo judančio objekto bangos dažnis skiriasi nuo siųstos bangos dažnio proporcingai objekto judėjimo greičiui. Šis dažnio skirtumas vadinamas Doplerio poslinkiu, o reiškinys – Doplerio efektu. Efektas pavadintas austrų mokslininko Christian Doppler, kuris 1842 metais paaiškino šį efektą, garbei.

Doplerio poslinkį galima išreikšti formule: Doplerio dažnio poslinkis =2×V×Ft×cosθ/C,

kur V – reflektoriaus (eritrocito) greitis, Ft – siunčiamas dažnis (2 MHz – pastovi konstanta), C – garso greitis minkštuose audiniuose (1540 m/s – pastovi konstanta), cosθ yra korekcijos faktorius, priklausantis nuo ultragarso bangų sklidimo kampo. [5]

22

Taigi, doplerio dažnio poslinkis daugiausia priklauso nuo kraujo tėkmės greičio (KTG) ir nuo TDK daviklio skleidžiamų bangų kampo su kraujo tėkme kraujagyslėje.

Smegenų kraujotaka tiriama transkranijiniu ultragarsiniu doplerografu, kuris skleidžia ultragarsines bangas pulsiniu režimu. Tai reiškia, kad ultragarso banga išsiunčiama ir po to yra „klausymo“ laikotarpis, per kurį laukiama nuo judančio objekto atsispindėjusio ir grįžtančio signalo. Laikas tarp bangos išsiuntimo ir priėmimo priklauso nuo gylio, iš kurio doplerio dažnio pokytis yra registruojamas. Norimų tirti struktūrų gylis gali būti reguliuojamas nustatant laiką tarp išsiųsto ir grįžtančio TDK signalo.

Kraujagyslėje skirtingi eritrocitai juda skirtingu greičiu. Doplerio sig-nalas, gautas iš kraujo tėkmės kraujagyslėse, yra skirtingų dažnių mišinys. TDK aparatai naudoja spektrinę analizę ir pritaiko 3 demensijų duomenis 2 demensijų formate. Laikas demonstruojamas horizontalioje ašyje, dažnio (greičio) poslinkis – vertikalioje ašyje, o signalo intensyvumas – spalvos in-tensyvumu. [5]

TKD naudojami 3 langai (smilkininis, akiduobių ir didžiosios pakauš-kaulio angos) tirti skirtingas smegenų arterijas. Dažniausiai tiriama vidurinė smegenų arterija (VSA), kadangi lengvai pasiekiama per smilkininį langą ir gaunamas kokybiškas signalas. Taip pat VSA teka 50–60 procentų miego arterijos tėkmės ir tokiu būdu galima įvertinti to smegenų pusrutulio kraujotaką.

Įvairūs autoriai aprašo nežymiai skirtingas VSA TDK tyrimo metodikas. Ligonis dažniausiai guli aukštielninkas. Tyrimo langas patepamas akustiniu geliu ir daviklis švelniai priglaudžiamas prie odos. Smilkininis langas yra 2 cm virš menamos linijos tarp išorinio akies kampo ir išorinės klausos landos vidurio. Davikliu slenkama lėtai ir sistemiškai, ieškoma bangų 50 mm gylyje. Pradžioje tiriama statmenai kaukolei, kai užregistruojamas bent silpnas signalas, nežymiai pakeitus kampą tarp daviklio ir kaukolės, bandoma užregistruoti optimalų signalą. Nepavykus užregistruoti signalo, ieškoma 45-70 mm gylyje. Nustatęs kraujagyslę, tyrėjas turėtų bandyti slinkti kraujagysle, kur vidinė miego arterija pasidalija į vidurinę smegenų arteriją ir priekinę smegenų arteriją. Tai leidžia įsitikinti, kad rastoji arterija yra VSA. Vidinės miego arterijos išsišakojimas dažniausiai užregistruo-jamas 60–65 mm gylyje. Tipinis doplerio signalas šiame taške registruo-jamas kaip kraujo tėkmės pulso banga virš ar žemiau nulinės linijos, priklausomai nuo kraujo tėkmės krypties. Virš nulinės linijos kylanti banga nurodo kraujo tėkmę daviklio link (VSA) arba žemiau nulinės linijos – nuo daviklio (PSA). Tyrimas tęsiamas 45–55 mm gylyje sekant teigiamas VSA tėkmės greičio bangas. Matuojamos didžiausios bangos. Norint įsitikinti, kad tiriama VSA, užspaudus tos pusės miego arteriją, stebimas kraujotakos

23

sulėtėjimas VSA. Tirti VSA kraujotaką reikalinga patirtis, tačiau patyręs tyrėjas ją randa 90–95 proc. atvejų. [149] Magnetinio rezonanso tyrimais nustatyta, kad didžiausias kraujo tėkmės greitis VSA fiksuojamas ties jos kamienu (M1 segmentas). [129] 2.4.2. Galvos smegenų kraujo tėkmės greičio vertinimas

Iš kraujo tėkmės greičio bangų galima apskaičiuoti sistolinį, diastolinį ir vidutinį linijinį kraujo tėkmės greitį. Vidutinis smegenų kraujo tėkmės greitis mažiausiai svyruoja ir yra dažnai vartojamas. Normaliomis fizio-loginėmis sąlygomis VSA kraujotakos greitis sveikų suaugusiųjų svyruoja 35–90 cm/s. [172]. Toks didelis reikšmių išsiskyrimas gali būti paaiškintas VSA diametro skirtumais ir ultragarsinių bangų kampo su kraujo tėkme tyrimo metu skirtumais, nors kraujo tėkmės greitis gali likti nepakitęs. Taip pat gali būti stebimi reikšmingi kraujo tėkmės greičių skirtumai tarp atskirų individų arba tų pačių individų skirtingu laiku. [100, 111] Aaslid, pirmasis pradėjęs taikyti šį metodą kaukolės pamato kraujagyslių kraujo tėkmės greičiui nustatyti, nurodo, kad normalus vidutinis GSKTG vidurinėje smegenų arterijoje yra 62±12 cm/s. [4] Taigi vidutinis GSKTG mažiau 50 cm/s gali būti vadinamas subnormaliu, o daugiau 74 cm/s supernormaliu. Jei šis greitis pakyla iki 120 cm/s, tai vertinama kaip kraujagyslių spazmas arba hiperemija. [1, 144]

Per trumpą laiką VSA kraujo tėkmės greitis gali svyruoti apie 10 proc. Vertinant VSA kraujotakos greitį abipus, 14 proc. skirtumas laikomas patologiniu. [172] 95 proc. tiriamųjų kraujotakos greičio svyravimai per parą turėtų būti mažesni nei 10 cm/s. Aprašomi kraujo tėkmės vidurinėje smegenų arterijoje greičių svyravimų dydžiai gali būti 7,5 proc. tą pačią dieną ir apie 13 proc. skirtingomis dienomis. [111]

VSA kraujotakos greitis priklauso nuo tiriamojo amžiaus. Naujagimio VSA kraujotakos greitis 24 cm/s, o 4–6 gyvenimo metais jis išauga iki 100 cm/s. Beje, stebimas akivaizdus kraujo tėkmės greičio sumažėjimas septintame gyvenimo dešimtmetyje iki 40 cm/s. [100] VSA kraujotakos greičiui gali turėti įtakos tiriamojo jaudulys, fizinis aktyvumas, [83] mens-truacinis ciklas, [20] nėštumas, [16] ir hematokritas. [21] Tai reikėtų atsiminti vertinant kraujotakos matavimų rezultatus.

24

2.4.3. Galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimo vertinimas Galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimas kraujo tėkmei gali būti

įvertintas atliekant kraujo tėkmės spektrinės bangos analizę. Dažniausiai skaičiuojami pulsacinis indeksas (PI), rezistentiškumo indeksas (RI) ir smegenų kraujagyslių pasipriešinimo (SKP) rodiklis.

Pulsacinis indeksas apskaičiuojamas pagal Gosling ir King formulę:

(PI)=(Vsist-Vdiast)/Vvid. [63] Rezistentiškumo indeksas apskaičiuojamas pagal Pourcelot formulę:

(RI)=(Vsist-Vdiast)/Vsist. [140] Pasikliaujant prielaida, kad smegenų kraujo tėkmė ir smegenų kraujo

tėkmės greitis koreliuoja gerai, smegenų kraujagyslių pasipriešinimo rodiklis gali būti išreikštas smegenų perfuzinio spaudimo (SPS) ir galvos smegenų kraujo tėkmės greičio (GSKTG) santykiu:

SKP=SPS/GSKTG Praeityje dažnai buvo naudojamas PI. Normalus PI svyruoja nuo 0,6 iki

1,1. Pagrindinis PI privalumas yra, kad jis nepriklauso nuo ultragarso bangų sklidimo ir kraujo tėkmės kampo, o yra linijinių kraujo tėkmės greičių santykis. Tačiau ir PI, ir RI reikšmes gali įtakoti daugelis faktorių ( AKS, kraujagyslių elastiškumas, PaCO2). [37] Be to, šių indeksų santykį su smegenų perfuziniu spaudimu gali būti sunku interpretuoti. Atsižvelgiant į tai PI ir RI šiandieninėje klinikinėje ir mokslinėje praktikoje naudojami rečiau. Bellner su kolegomis nustatė, kad nepriklausomai nuo intrakranijinės patologijos PI gerai koreliuoja su IKS, todėl gali būti naudojamas padidinto IKS nustatymui ir pakartotinam vertinimui. [17]

2.5. Anestezijos gylio matavimas entropijos monitoriumi

Anestezijos gylio matavimas yra vienas naujesnių ir svarbesnių metodų, naudojamų šiuolaikinėje anesteziologijoje. Anestetikų pareikalavimas tarp asmenų gali gana reikšmingai skirtis, todėl anestezijos gylio sekimas gali padėti išvengti paviršinės anestezijos ir pabudimo pavojaus operacijos metu, [51, 127] arba nustatyti kada ji bus per daug gili, trikdys sisteminę kraujotaką ir prailgins pabudimą po jos. [59, 142] Vengiant ligonių pabu-dimo operacijos metu, labai pravartu žinoti taikomos anestezijos gylį. [61] Sandin su kolegomis skelbia, kad pabudimas operacijos metu gali

25

pasitaikyti iki 0,1–0,2 proc. [148] Panašius duomenis nurodo ir kiti autoriai, vertinę multicentrinės studijos, atliktos JAV, rezultatus. [155] Nors pabu-dimo epizodai gana reti, jie nemalonūs tiek pacientui, tiek gydytojui.

Sąmonės būklės sekimui anesteziologijoje naudojami duomenys, gauti vertinant galvos smegenų encefalogramos (EEG) signalus. Šių signalų analizei ir vertinimui naudojama net keletas skirtingų koncepcijų. Didžiulė pažanga įvyko, pradėjus taikyti greitąją Fourier transformaciją, kuri leidžia apskaičiuoti encefalogramos linijinę informaciją. Kad būtų lengviau panaudota praktikoje elektroencefalogramos teikiama informacija apie smegenų žievės bioelektrinį aktyvumą, jos duomenys išreiškiami skait-menimis. Galima apskaičiuoti entropiją, tai yra aprašant EEG signalo charakteristikos nereguliarumą, sudėtingumą ir nenuspėjamumą. Entropija išreiškia tvarką sistemos chaose: kuo procesai darosi reguliaresni, tuo entropija tampa mažesnė. Reguliaraus ir tvarkingo signalo, sklindančio sinusoidės formos banga, entropija yra nulinė. [158] Sąmoningo asmens EEG yra nereguliari, netvarkinga ir entropija didelė. Anestezijos metu, gilinant galvos smegenų žievės slopinimą, jos elektrinis aktyvumas mažėja, todėl EEG tampa reguliaresnė, tvarkingesnė, ir entropija sumažėja. Svarbi entropijos savybė yra ta, kad jos dydis nepriklauso nuo absoliučios signalo amplitudės, o vertinamas bangų dažnis. [96] 2000 metais Joergen Bruhn su kolegomis pritaikė Shannon entropiją, kad apibūdintų elektroence-falogramos pokyčius desflurano anestezijos metu. [24, 25]

Galvos smegenų elektrinio aktyvumo tyrimų vystymasis leido sukurti matematiniais algoritmais paremtas encefalogramos analizės priemones. Pirmasis monitorius, naudojantis spektrinę entropiją, yra Datex-Ohmeda S/5 Entropijos modulis (GE Healt Care, Helsinki, Finland). [181] Naudojant kaktinius elektrodus, gaunami ir fiksuojami galvos smegenų biolektrinio aktyvumo (encefalogramos – EEG) ir smilkinio-kaktos srities raumenų elektromiografinio (EMG) aktyvumo signalai. Šie signalai apdorojami ir pateikiami kaip du rodmenys: būklės entropija (angl. state entropy – SE) ir reakcijos entropija (angl. response entropy – RE). Būklės entropija apskaičiuojama iš 0,8-32 Hz dažnių intervalo bangų ir atspindi galvos smegenų žievės bioelektrinį aktyvumą, nes šiame intervale elektromio-grafinis aktyvumas nedidelis. Jos apskaičiavimui naudojamas laiko intervalas nuo 15 iki 60 sekundžių, kurio trukmė priklauso nuo ankstesnio analizuoto laiko intervalo bangų dažnio. Reakcijos entropija apskaičiuojama įvertinus signalo bangas, kurios sklinda 0,8 – 47 Hz dažnių intervale. Jis apima ir EEG, ir EMG signalo bangas, tačiau bangų dažnis tarp 32 ir 47 Hz nurodo veido raumenų EMG aktyvumą. Šio dažnio bangų vertinimui geriausiai tinka laiko intervalas nuo 2 iki 15 sekundžių. [181] Didesnio dažnio bangos analizuojamos trumpesniais laiko intervalais, o mažesnio

26

dažnio – ilgesniais intervalais. Remdamasis anksčiau analizuoto intervalo signalo bangų dažniu, spektrinės entropijos algoritmas gali keisti EEG signalo analizės laiko intervalus. Algoritmas taip pat analizuoja ir kiek-vienos signalo bangos indėlį į bendrą EEG entropiją. SE išreiškiamas santykiniais vienetais nuo 0 (visiškai užslopintas smegenų bioelektrinis aktyvumas – izolinija) iki 91 (nėra sąmonės slopinimo). RE dydis svyruoja nuo 0 iki 100. [52, 153, 181] Bendrinės anestezijos palaikymui reko-menduojamos abiejų šių indeksų reikšmės nuo 40 iki 60. [173, 174] Šių entropijos indeksų skirtumas parodo kaktinių raumenų aktyvumą. Įpras-tinėmis dozėmis raumenų relaksantai visiškai nepanaikina EMG reakcijos į skausminį dirgiklį anestezijos metu, bet vien pagal RE-SE skirtumą nuskausminimo lygį vertinti nepatikima. [93] Kadangi elektromiografinio aktyvumo bangų dažnis didesnis, RE skaičiuojamas trumpesniais inter-valais, galime greičiau pamatyti su raumenų relaksacijos nepakankamumu, stipriu skausmu, nepilnaverte anestezija ar sąmonės atgavimu susijusį kaktos raumenų aktyvumo padidėjimą. Anne Vakkuri nustatė, kad pa-budimo metu RE indeksas pasikeičia 11 s greičiau nei SE ir 12,4 s greičiau nei kitas anestezijos gylio rodiklis – bispektralinis indeksas (BIS). [174] Jei anestezija yra pakankamo gylio, tada nebūna signalų, viršijančių 32 Hz dažnį, o RE ir SE reikšmės sutampa. [52, 178] Entropijos dydis mažėja proporcingai didėjant anestezijos gyliui, nesvarbu koks anestetikas varto-jamas. Kadangi sąmonės slopinimo dydis priklauso nuo smegenų žievės elektrinio aktyvumo sumažėjimo, šiuo metodu galima nustatyti daugumos anestetikų individualų pareikalavimą, kad pasiektų chirurginį anestezijos gylį. [173]

Klinikinėje praktikoje anestezijos gyliui sekti operacijos metu dažniausiai naudojami bispektralinis indeksas (BIS) ir entropijos indeksai (SE, RE). Martorano su kolegomis palygino spektrinę entropiją ir bispektralinį indeksą propofolio anestezijoje atliekant kaukolės atvėrimo ir galvos smegenų navikų šalinimo operacijas. Duomenys buvo fiksuoti dvylikoje anestezijos etapų. Šis tyrimas parodė, kad spektrinės entropijos modulis ir jo teikiami būklės ir reakcijos entrpopijos rodmenys yra naudotini sekti hipnotinio miego gylį, nes jis tiksliai parodo propofolio poveikį smegenų žievės elektriniam aktyvumui. BIS, SE ir RE yra patikimi rodikliai, pasirenkant anestetikų dozę, o RE yra anksčiausias prabudimo iš anestetinio miego pranašas. [115]

Schmidt su kolegomis lygino spektrinės entropijos rodmenų (SE ir RE) ir BIS rodmenų atitikimą propofolio-remifentanilio anestezijos metu atliekant ginekologines operacijas. Ir BIS monitorius, ir Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module monitorius didinant ar mažinant anestetikų koncentraciją pateikia lygiavertę informaciją apie smegenų slopinimo lygį. BIS indeksas labai

27

gerai koreliuoja su entropijos indeksų rodmenimis (SE: r=–0,83, p<0,001; RE: r=–0,84, p<0,001). [153] Kai sąmoningam pacientui BIS reikšmė būna nuo 100 iki 85, 88 proc. atvejų SE būna nuo 91 iki 80. Adekvačiai anestezijai rekomenduojama BIS reikšmė nuo 65 iki 40. [81] Būklės entropija 84 proc. atvejų būna nuo 59 iki 30. Visi šie rodmenys yra panašūs ir patikimi, kad nustatytume skirtingą sedacijos lygį anestezijos metu. Jie suteikia daugiau informacijos anesteziologui ir geriau nei VKS ir ŠSD atspindi anestezijos gylį.

Maksimow su kolegomis palygino šiuos du miego gylio monitorius vertindami ne tik galvos smegenų elektrinį aktyvumą, bet ir regioninę smegenų kraujotaką, palaipsniui didinant sevoflurano ir propofolio dozes. Tyrimų rezultatai parodė, kad spektrinė entropija, lyginant su bispektraliniu indeksu, geriau atspindi anestezijos sukelto neuronų aktyvumo pasikeitimus skirtinguose anestezijos gyliuose. Galvos smegenų EEG spektrinė entropija gerai koreliuoja su individualiu galvos smegenų žievės aktyvumu, todėl sevoflurano ar propofolio anestezijos sukeltas neuronų aktyvumo pasi-keitimas gali būti pamatuotas naudojant šiuos anestezijos gylio rodiklius. [114]

Anestezijos gylio matavimas operacijos metu, naudojant elektroence-falogramos signalo vertinimu paremtus sekimo prietaisus, leidžia užtikrinti pilnavertį sąmonės slopinimą, optimalų vaistų dozavimą, stabilią sisteminę kraujotaką ir greitą pabudimą baigus anestetikų skyrimą.

2.6. Sevoflurano charakteristika

Sevofluranas yra garinis anestetikas naudojamas bendrinei anestezijai sukelti ir palaikyti nuo 1985 metų. Molekulinės farmakologijos pasiekimai leido nustatyti tikslią daugumos anestetikų veikimo vietą. [98] Anestetikai veikia per centrinės nervų sistemos ląstelių membranų joninius kanalus, kuriuos kontroliuoja neurotransmiteriai. Nors dauguma hipnotikų ir sedaci-nių medikamentų veikia stimuliuodami vieną pagrindinių centrinės nervų sistemos slopinančių neurotransmiterių – GABA (γ-aminosviesto rūgštį) ir gliciną, tikslus sevoflurano, kaip ir kitų garinių anestetikų, veikimo me-chanizmas nėra visiškai ištirtas.

Sevoflurano kraujo/dujų (37°C) pasiskirstymo koeficientas yra 0,65, o smegenų/kraujo (37°C) pasiskirstymo koeficientas – 1,7. Kraujo/dujų pasiskirstymo koeficientas atvirkščiai proporcingas nejautros indukcijos greičiui. Mažesnis anestetiko tirpumas kraujyje užtikrina greitesnį jo pasisavinimą ir išskyrimą iš organizmo. Nutraukus anestetiko skyrimą, jo koncentracija alveolėse greitai sumažėja, ir ligoniai pabunda greičiau nei po izoflurano anestezijos. [50, 60] Šiomis savybėmis sevofluranas nusileidžia

28

tik azoto suboksidui ir desfluranui. [137] Neaitrios ir kvėpavimo takus nedirginančios sevoflurano dujos gali būti naudojamos ne tik anestezijos palaikymui, bet ir anestezijos indukcijai tiek vaikams, tiek ir suaugusiems.

Garinių anestetikų dozės gali būti išreiškiamos jų galutine koncentracija iškvėpiamų dujų mišinyje arba MAK (minimali alveolinė koncentracija) reikšme. 1 MAK – tai tokia garinio anestetiko koncentracija kvėpuojamųjų dujų mišinyje, esant 1 atm. slėgiui, kai 50 proc. ligonių pasiekia chirurginį anestezijos gylį ir nereaguoja į skausminį dirgiklį. Su amžiumi anestetiko koncentracija, reikalinga pasiekti 1 MAK, mažėja. 40 metų asmeniui reikalinga 2,1 proc. sevoflurano koncentracija. [137]

Sevoflurano poveikis širdies kraujagyslių sistemai nežymus. Gariniai anestetikai, slopindami sinoatrialinio mazgo aktyvumą, turi tiesioginį nei-giamą chronotropinį veikimą, bet in vivo ŠSD lemia garinių anestetikų sąveika su baroreceptorių stimuliacijos sukeltais pokyčiais. [169]

Skirtingai nei izofluranas ir dezfluranas, sevofluranas reikšmingai ne-keičia ŠSD ir nesukelia širdies kraujagyslių stimuliacijos staiga padidinus anestetiko koncentraciją. Kai kurios studijos nurodo, kad naudojant sevofluraną gali pailgėti QT intervalas ir galimai sąlygoti bradiaritmijas atliekant anestezijos indukciją su didesne anestetiko koncentracija. [6, 58] Kiti autoriai to nepatvirtina. [90]

Visi naujos kartos gariniai anestetikai mažina kraujo spaudimą pri-klausomai nuo panaudotos dozės. Sevofluranas, kaip izofluranas ir dez-fluranas, arterinį kraujo spaudimą mažina, visų pirma, mažindamas širdies kairiojo skilvelio pokrūvį. Miokardo kontraktiliškumą sevofluranas mažina nežymiai, todėl sistolinis tūris sumažėja nedaug. Daug labiau sumažėja sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas ir kraujospūdis, bet šie pokyčiai mažiau reikšmingi nei izoflurano ar dezflurano anestezijos metu. Sevoflu-ranas, skirtingai nei kiti gariniai anestetikai, širdies kraujagyslių neplečia. Taip pat nenustatyta, kad jis sukeltų koronarų apvogimo sindromą. [138]

Sevofluranas nežymiai padidina kvėpavimo dažnį ir sumažina kvėpavimo tūrį, todėl minutinė plaučių ventiliacija kinta nežymiai. Visi gariniai anestetikai turi bronchų lygiuosius raumenis atpalaiduojančių savybių, bet šios savybės išreikštos nevienodai. Stipriausias bronchus plečiančias savybes turi halotanas. Sevofluranas taip pat gerai atpalaiduoja lygiuosius raumenis. Naudojamas 1 MAK koncentracija, kvėpavimo sistemos rezis-tentiškumą jis sumažina 15 proc. Kaip ir izofluranas, sevofluranas stipriau veikia bronchiolių nei trachėjos lygiuosius raumenis. [92, 126]

Kaip ir kiti gariniai anestetikai, sevofluranas potencijuoja raumenų relaksantų veikimą. Raumenis atpalaiduojantis poveikis yra toks stiprus, kad gali būti panaudotas endotrachėjinei intubacijai.

29

Taikant sevoflurano anesteziją, inkstų kraujotaka gali nežymiai sumažėti. Kepenyse vartų venos kraujotaka sulėtėja, o kepenų arterijos kraujotaka padidėja, todėl bendra kepenų kraujotaka ir deguonies tiekimas nesutrinka.

Didžioji absorbuoto sevoflurano dalis iš organizmo pasišalina per plaučius nepakitusi. Kepenyse citochromo P450 izoenzimas CYP2E1 meta-bolizuoja apie 5 proc. sevoflurano ir jo metabolitai pasišalina su šlapimu. [146]

Visi gariniai anestetikai priklausomai nuo panaudotos dozės slopina smegenų medžiagų apykaitą ir mažina smegenų kraujotakos intensyvumą. [110, 121, 122, 150, 170]

Veikdami kraujagyslių lygiuosius raumenis, jie pasižymi ir tiesioginiu, smegenų kraujagyslių spindį plečiančiu bei kraujotaką didinančiu veikimu. Suminis garinių anestetikų poveikis smegenų kraujotakai priklauso nuo smegenų metabolizmo ir kraujotakos slopinimo intensyvumo bei tiesioginio smegenų kraujagysles plečiančio ir kraujotaką aktyvinančio poveikio tarpusavio santykio. Skiriant naujos kartos garinius anestetikus iki 0,5 MAK, smegenų kraujotaka sulėtėja, nes dominuoja sumažėjusio galvos smegenų metabolizmo poveikis. Kai anestezijai palaikyti naudojama 1 MAK koncentracija, kraujotaka reikšmingai nepakinta, nes kraujagysles siaurinantis ir plečiantis poveikis yra panašūs. Toliau didinant anestetiko koncentraciją, pradeda vyrauti kraujagysles plečiantis poveikis ir kraujotaka viršija buvusią ramybės būklėje, nors galvos smegenų medžiagų apykaita dar labiau sumažėjusi. [137]

Atrodytų, kad gariniai anestetikai, naudojami virš 1 MAK koncentracija, sutrikdo smegenų kraujotakos-metabolizmo priklausomybę, tačiau tyrimai rodo, kad ji išlieka. [46, 71, 105, 120] Vertinant šiuos pasikeitimus galima teigti, kad gariniai anestetikai padidina smegenų kraujotakos-smegenų metabolizmo santykį. Didinant anestetiko koncentraciją, smegenų kraujo-taka santykinai pagerėja. [74]

Skiriant sevofluraną 1 MAK koncentracija GSKT lyginant su reikšmėmis prieš anesteziją sumažėja 38 proc., o smegenų metabolizmas 39 proc. [125] Tokiomis pat sąlygomis desfluranas kraujotaką sumažina 22 proc., o metabolizmą 35 proc. [124]

Pozitroninės emisijos tomografijos (PET) būdu sveikiems asmenims nustatyta, kad sevofluranas smegenų medžiagų apykaitą ir smegenų kraujotaką sumažina priklausomai nuo dozės. Šioje studijoje nustatyta, kad 1 MAK koncentracija kraujotaką sumažina apie 50 proc., o metabolizmą – apie 50–60 proc. Kraujotakos sumažėjimas buvo reikšmingesnis smegenų žievėje, o didinant anestetiko koncentraciją, smegenėlių zonoje jis net padidėjo. [89] Skiriant sevofluraną 0,4 proc. 0,7 proc. ir 2,0 proc. ETsevo, PET metodika buvo nustatyta, kad bendra galvos smegenų kraujotaka

30

reikšmingai nepasikeitė (52,3±4,9 – 56,2±12,8 ml/100g/min): insulos srityje regioninė kraujotaka padidėjo 17–21 proc., o smegenėlių, gumburo ir kaktinėje smegenų žievės srityje sumažėjo 18-35 proc. [152]

Kiti tyrėjai, transkranijiniu doplerografu matuodami GSKTG pokyčius izoflurano, desflurano ir sevoflurano anestezijos metu, nenustatė reikšmingų skirtumų tarp šių anestetikų. [82, 136, 101]

Literatūros duomenimis, skirtingų autorių nurodomi garinių anestetikų poveikio smegenų kraujotakai dydžiai gan reikšmingai skiriasi, nes skiriasi tiriamų grupių kontingentas, naudojamos anestetikų dozės, sisteminės kraujotakos rodmenys, tyrimo metodikos, vertinami dydžiai.

Klinikinėje praktikoje svarbu ne tik smegenų kraujotakos padidėjimas naudojant garinius anestetikus, bet ir kraujo tūrio smegenyse padidėjimas, kuris padidina spaudimą kaukolės ertmėje. Iš visų garinių anestetikų sevofluranas kraujagysles plečia mažiausiai, todėl naudojamas iki 1 MAK koncentracija beveik nekeičia smegenų kraujo tūrio ir spaudimo kaukolės ertmėje. [26, 75, 76, 88]

Nors 1 MAK ar mažesnėmis dozėmis gariniai anestetikai gali kraujotaką ir sumažinti, tačiau vertinant šiuos rezultatus reikia prisiminti, kad GSKT ir galvos smegenų kraujo tūris nekinta santykiu 1:1. Galvos smegenų krau-jotakai padidėjus arba sumažėjus apie 50 proc., kraujo tūris smegenyse pakinta apie 20 proc. [171] Todėl net ir sumažėjus smegenų kraujotakai, smegenų kraujo tūris gali išlikti padidėjęs ir sąlygoti padidintą spaudimą kaukolės ertmėje.

Galvos smegenų kraujotakos stabilumui užtikrinti reikalinga gerai funkcionuojanti autoreguliacija. Sevofluranas, kaip ir desfluranas, ir izo-fluranas, autoreguliaciją žymiau sutrikdo tik naudojamas didelėmis dozėmis. Tyrimais nustatyta, kad 0,5–1,0 MAK ar net 1,2–1,5 MAK sevoflurano dozė smegenų kraujotakos autoreguliacijos neveikia. Šiomis dozėmis naudojamas sevofluranas taip pat nesutrikdo smegenų kraujagyslių jautrumo CO2 pokyčiams, todėl sevoflurano naudojimas neuroanesteziologijoje visiškai priimtinas. [36, 67, 135, 147, 179]

Apibendrinant galima teigti, kad sevofluranas yra saugus ir universalus garinis anestetikas. Lyginant su kitais gariniais anestetikais jo fizinės, farmakodinaminės ir farmakokinetinės savybės labiausiai priartėja prie idealaus anestetiko reikalavimų: cheminis stabilumas, nedegumas, neaitrus kvapas, nedirgina kvėpavimo takų, nedidelis kraujo-dujų tirpumas užtikrina greitą anestezijos indukciją ir pabudimą po jos, minimalus pašalinis poveikis į širdies ir kraujagyslių bei kitų vidaus organų sistemas, minimalus poveikis galvos smegenų kraujotakai, nedidelė sąveika su kitais medika-mentais, virimo taškas ir dujų spaudimas leidžia jį naudoti su įprastos

31

konstrukcijos anestetikų garintuvais. Sevofluranas yra vienas plačiausiai ir dažniausiai naudojamų anestetikų.

2.7. Propofolio charakteristika

Propofolis (2,6-diisopropilfenolis) šiuo metu yra vienas dažniausiai vartojamų intraveninių anestetikų. Jis vartojamas bendrosios nejautros indukcijai, palaikymui ir sedacijai intensyvios terapijos skyriuje. Gamina-mas 1 proc. riebalinės emulsijos pavidalu, kurio sudėtyje yra kiaušinio lecitino, glicerolio, sojos aliejaus. Bakterijų augimui slopinti pridedama etilendiamintetraacto rūgšties (EDTA) ar sulfito, priklausomai nuo ga-mintojo.

Propofolio hipnotinis veikimas pasireiškia didinant inhibitorinių gama aminosviesto rūgšties (GABA) sinapsių aktyvumą. Jis jungiasi prie GABAA receptorių β dalies ir pakeičia chloro tėkmę per membraną. [85, 99] Propofoliui būdinga greita veikimo pradžia ir greita veikimo pabaiga. Po indukcinių dozių greitai išnyksta sąmonė (maždaug per 30-45 s), po ko vėl greitai pabundama dėl vaisto persiskirstymo organizme. Suleidus į veną 2,0-2,5 mg/kg propofolio maksimalus hipnotinis veikimas būna po 90-100 sekundžių ir trunka apie 5–10 min. [7] Propofolio veikimą vaizdžiai apibūdina kontekstinis pusinės eliminacijos periodas (KPEP) (nuo infuzijos trukmės priklausantis pusinis eliminacijos iš vaisto veikimo vietos perio-das). Šį rodiklį reikia suprasti kaip laiką, kai po tam tikros trukmės vaisto infuzijos, vaisto koncentracija jo veikimo vietoje sumažėja 50 proc. Pavyzdžiui, po 2 val. propofolio infuzijos KPEP lygus 15 min, o kai infuzija trunka apie 8 val., KPEP yra mažiau nei 40 minučių. [79]

Propofolio Cp50 koncentracija (medikamento koncentracija kraujo plazmoje, kad 50 proc. asmenų nereaguotų į numatytą dirgiklį), nenaudojant kitų hipnotinį poveikį stiprinančių medikamentų, reakcijai į skausmą blokuoti reikalinga 16 μg/ml koncentracija. [56] Kartu naudojant fentanilį ši koncentracija gali būti ženkliai mažesnė. [162] Kai propofolio koncentracija plazmoje mažiau 1,6 µg/ml, pacientas pabunda. [157]

Anestezijos palaikymui dažniausiai naudojama propofolio dozė yra 4–12 mg/kg/val arba 50-150 μg/kg/min, arba palaikoma anestetiko koncentracija kraujo plazmoje apie 6 μg/ml.

Didžioji dalis propofolio metabolizuojama kepenyse iki neaktyvių vandenyje tirpių metabolitų, kurie pasišalina pro inkstus. Tik 2 proc. nepakitusio propofolio pasišalina su išmatomis ir 1 proc. su šlapimu. [159]

Propofolis, kaip ir dauguma anestetikų, neturi analgetinio poveikio. Vienas iš propofolio privalumų yra, kad jis pasižymi pykinimą ir vėmimą slopinančiu veikimu. Propofolio antiemetinis veikimas gali būti paaiškintas

32

serotonino kiekio sumažėjimu area postrema, greičiausiai veikiant GABA receptorius. [28]

Propofolis slopina širdies ir kraujagyslių sistemą. Proporcingai dozei mažina arterinį kraujo spaudimą ir širdies minutinį tūrį. Po indukcijai skirtos 2,0–2,5 mg/kg propofolio dozės sistolinis kraujo spaudimas sumažėja nuo 25 proc. iki 40 proc. Panašiai sumažėja ir vidurinis bei diastolinis kraujo spaudimas. Tai nulemia sistolinio tūrio (apie 15 proc.) ir sisteminio krauja-gyslių pasipriešinimo (15–25 proc.) sumažėjimas. [32, 103, 175] Širdies susitraukimų dažnis reikšmingai nesikeičia, bet gali sumažėti iki 20 proc. Propofolis gali mažinti baroreceptorių jautrumą, todėl esant hipotenzijai, ŠSD gali nepadidėti. [49] Anestezijos gylio monitoravimas leidžia parinkti individualią dozę ir išvengti nepageidaujamo neigiamo poveikio širdies kraujagyslių sistemai. [143]

Po anestezijos indukcijos, priklausomai nuo panaudotos dozės, gali būti stebimi apie 30 sekundžių trukmės kvėpavimo sustojimo epizodai nuo 25 proc. iki 30 proc. atvejų. [168] Anestezijos palaikymui skiriant 100 µg/kg/min propofolio spontaniškai kvėpuojančiam pacientui, kvėpavimo tūris sumažėja apie 40 proc., o kvėpavimo dažnis padidėja apie 20 proc. [62] Bronchus plečiantis veikimas nėra toks reikšmingas kaip garinių anestetikų, bet sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga, propofolis bronchų spindį gali praplėsti ir pagerinti plaučių ventiliaciją. [35]

Propofolis, kaip ir kiti intraveniniai anestetikai, raumenų relaksantų veikimo nesustiprina.

Propofolio poveikis galvos smegenų kraujotakai ir medžiagų apykaitos intensyvumui panašus kaip ir barbitūratų. Didinant propofolio dozę, kraujotaka ir metabolizmas reikšmingai mažėja. [177] Atlikta studija, kurios metu pozitroninės emisijos tomografijos metodu vertintas propofolio ir propofolio su azoto suboksidu poveikis į regioninę galvos smegenų krau-jotaką, smegenų kraujo tūrį ir deguonies sunaudojimą sveikiems asmenims. Propofolis sumažino GSKT, galvos smegenų kraujo tūrį ir metabolizmo intensyvumą. Regioninė galvos smegenų kraujotaka propofolio anestezijos metu sumažėjo nuo 53 proc. iki 79 proc. [88, 89] Pozitroninės emisijos tomografu buvo ištirtas ir gliukozės metabolizmo smegenyse pasikeitimas propofolio anestezijos metu. Jis sumažėjo nuo 48 proc. iki 58 proc. [10] Palygintas propofolio-fentanilio, sevoflurano-fentanilio ir izoflurano-fenta-nilio anestezijos poveikį galvos smegenų būklei ligoniams su galvos sme-genų navikais. Nustatyta, kad propofolis sumažino ne tik galvos smegenų medžiagų apykaitą, bet kartu labiau sumažina smegenų kraujotaką, smegenų kraujo tūrį ir spaudimą kaukolės ertmėje. [139] Spaudimą kaukolės ertmėje jis sumažina ir esant jam normos ribose, ir padidintam. [177] Tačiau IKS sumažėjimas 30-50 proc. yra susijęs su ryškiu smegenų perfuzinio spaudimo

33

sumažėjimu. Todėl pacientams, kuriems nustatyta galvos smegenų pato-logija, jis turėtų būti skiriamas dozėmis, kurios netrikdo sisteminės ir galvos smegenų kraujotakos. [165] Propofolio infuzijos metu išlieka kraujotakos autoreguliacija ir normalus smegenų kraujotakos jautrumas anglies dvide-ginio koncentracijos pasikeitimui. [54, 57, 119]

Propofolis neturi kraujagysles plečiančio poveikio į galvos smegenų kraujagysles, nedidina kraujo tūrio smegenyse ir IKS, todėl gali būti sėk-mingai naudojamas galvos smegenų chirurgijoje.

34

3. TYRIMO METODIKA

Tyrimui atlikti buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas Nr. P1-9/2003, papildytas 2006-02-06 (1 priedas). Tyrimas perspektyviai atliktas Kauno medicinos universiteto klinikų Anesteziologijos ir Neurochirurgijos klinikose nuo 2006 metų spalio mėn. iki 2009 metų balandžio mėn.

3.1. Tiriamieji ligoniai

Tirti Neurochirurgijos klinikoje Galvos smegenų chirurgijos ir Inten-syvios terapijos skyriuose gydomi ligoniai, kuriems diagnozuotos galvos smegenų arterinės aneurizmos ar viršpadangtiniai galvos smegenų navikai ir buvo taikytas chirurginis gydymas bendrinėje endotrachėjinėje anestezijoje. Kontrolinės grupės ligoniams, kurie neturėjo galvos smegenų susirgimų, endotrachėjinėje sevoflurano anestezijoje buvo atliekamos trauminių galūnių kaulų lūžimų fiksacijos operacijos.

3.2. Tiriamųjų parinkimo kriterijai 1. Nuo 18 iki 75 metų amžiaus. 2. Sąmoningi ligoniai (sąmonės būklė pagal Glasgow komų skalę 15 balų). 3. Ligonių fizinė būklė pagal ASA I–III klasė. 4. Ligoniai, kuriems pirmą kartą gyvenime, remiantis klinikiniais požy-

miais, galvos smegenų KT ir/ar BMR tyrimo, skaitmeninės subtrakcinės angiografijos ir TKD rezultatais, diagnozuotos galvos smegenų arterinės aneurizmos.

5. Ligoniai, kuriems remiantis klinikiniais požymiais, galvos smegenų KT ir/ar BMR tyrimo rezultatais pirmą kartą gyvenime diagnozuoti virš-padangtiniai galvos smegenų navikai.

6. Ligoniai, neturintys galvos smegenų susirgimų, kuriems numatomos trauminių galūnių kaulų lūžimų fiksacijos operacijos.

7. Numatomas operacinis gydymas bendrinėje endotrachėjinėje anestezi-joje ir planuojama ankstyva trachėjos ekstubacija.

8. Ligonis raštiškai patvirtina informuoto asmens sutikimą dalyvauti tyri-me, patvirtintą Kauno regioniniame biomedicininių tyrimų etikos komitete (priedas 2, 3).

35

3.3. Tiriamųjų išbraukimo kriterijai

1. Ligoniai, kurie atsisakė dalyvauti tyrime. 2. Ligoniai pagal Glasgow komų skalę mažiau 15 balų. 3. Didelis spaudimas kaukolės ertmėje su vidurio linijos darinių poslinkiu

daugiau 5 mm KT ir/ar BMR tyrimo vaizde. 4. Prieš operaciją TKD ar skaitmeninės subtrakcinės angiografijos metu

nustatytas galvos smegenų kraujagyslių spazmas. 5. Ligoniai, kuriems TKD nepavyko užregistruoti aiškaus kraujo tėkmės

vidurinėje smegenų arterijoje signalo. 6. Nutukę (kūno masės indeksas daugiau 30). 7. Nurodo alergiją tyrime naudojamiems medikamentams. 8. Yra alkoholinė ar medikamentinė intoksikacija. 9. Nėščios ir krūtimi maitinančios moterys, nepilnamečiai. 10. Asmenys, turintys psichikos sutrikimų. 11. Yra asmeninė ar šeimyninė piktybinės hipertermijos anamnezė.

3.4. Tiriamųjų paskirstymas į grupes

Ligoniai, kuriems diagnozuoti viršpadangtiniai galvos smegenų navikai,

atsitiktinės atrankos metodu (ištraukdami voką) suskirstyti į dvi grupes pagal anestezijos palaikymui naudojamą anestetiką – sevofluraną ir pro-pofolį. 1. T-S grupė – galvos smegenų naviko šalinimo operacijos sevoflurano

anestezijoje; 2. T-P grupė – galvos smegenų naviko šalinimo operacijos propofolio

anestezijoje; Tiriamieji nežinojo kokiai grupei buvo priskirti ir kokiu medikamentu

buvo palaikomas hipnotinis miegas. Vienas iš biomedicininio tyrimo uždavinių buvo nustatyti ir palyginti

galvos smegenų kraujo tėkmės greičių pokyčius sevoflurano anestezijoje operuojant skirtingus galvos smegenų susirgimus bei nesant galvos smegenų susirgimo. Tuo tikslu suformuotos dar dvi grupės: 3. A-S grupė – galvos smegenų arterinės aneurizmos išjungimo operacijos

sevoflurano anestezijoje; 4. K grupė – trauminių galūnių kaulų lūžių fiksacijos operacijos sevo-

flurano anestezijoje ligoniams neturintiems galvos smegenų susirgimų (kontrolinė grupė).

Ligonius prieš operaciją ir anesteziją apžiūrėjo, jų būklę įvertino ir klinikinio tyrimo esmę ir privalumus paaiškino tyrėjas, gydytojas aneste-ziologas. Į tyrimą įtraukti 260 ligoniai (po 65 ligonius į kiekvieną grupę),

36

atitikę visus įtraukimo į tyrimą kriterijus ir raštiškai patvirtinę sutikimą dalyvauti tyrime.

3.5. Priešoperacinis paruošimas 3.5.1. Laboratoriniai kraujo tyrimai

- Bendras klinikinis kraujo tyrimas (Hb, Er, Ht, Trb, Leu). - Biocheminis kraujo tyrimas (K+, Na+, šlapalas, kreatininas, gliukozė,

bendras baltymas). - Kraujo krešumo rodiklių tyrimas (DATL, SPA, TNS, fibrinogenas).

3.5.2. Instrumentiniai tyrimai

- Elektrokardiograma (EKG). - Galvos smegenų kompiuterinė tomograma (KT) arba branduolių

magnetinio rezonanso (BMR) tyrimas. - Galvos smegenų angiografija atliekama pagal indikacijas. - Galvos smegenų ir kaklo kraujagyslių doplerografija atliekama pagal

indikacijas. 3.5.3. Neurologinis ištyrimas (sąmonės būklė, neurologinis pažeidimas). 3.5.4. Priešoperacinis anestezijos rizikos vertinimas. 3.5.5. Atrankos kriterijų vertinimas. 3.5.6 Informuoto ligonio raštiškas sutikimas atlikti operaciją, anesteziją ir dalyvauti tyrime. 3.5.7. Premedikacija.

37

3.6. Tyrimo metodai

3.6.1. Klinikinis neurologinis ištyrimas

Atvykus į KMUK Neurochirurgijos kliniką ligonių neurologinę būklę įvertina gydytojas neurochirurgas: 1. Sąmonės būklė pagal Glasgow komų skalę (3.6.1 lentelė). Pilnai sąmo-

ningi ir orientuoti ligoniai vertinami 15 balų, o giliausioje komoje esantys ligoniai vertinami 3 balais.

2. Meninginiai simptomai. 3. Židininė neurologinė simptomatika. 3.6.1 lentelė. Glasgow komų skalė

Vertinimo kriterijus Balai

Atsimerkimas: Atsimerkia spontaniškai 4 Atsimerkia kalbinant 3 Atsimerkia į skausmą sukeliantį dirgiklį 2 Neatsimerkia 1

Motorinis aktyvumas: Vykdo paliepimus 6 Judesiai nukreipti į skausmą sukeliantį dirgiklį 5 Judesiai nenukreipti į skausmą sukeliantį dirgiklį 4 Į skausmą sukeliantį dirgiklį reaguoja tik fleksija 3 Į skausmą sukeliantį dirgiklį reaguoja tik ekstenzija 2 Nėra motorinio atsako į skausmą 1

Atsakas į garsinį dirgiklį Prasminga kalba 5 Sutrikusi kalba 4 Taria nesuprantamus žodžius 3 Taria atskirus garsus 2 Nėra jokio atsako 1

38

3.6.2. Bendras ligonio sveikatos būklės įvertinimas

Gydytojas anesteziologas – reanimatologas (tyrėjas) priešoperacinės apžiūros metu įvertino ligonio nusiskundimus, ligos ir gyvenimo anamnezę, gretutines ligas, instrumentinių ir laboratorinių tyrimų duomenis bei ligonio fizinę būklę ir nustatė anestezijos riziką pagal Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) klasifikaciją:

1 klasė – sveikas ligonis, nesergantis jokiais gretutiniais susirgimais (nėra fiziologinių, fizinių ar psichologinių sutrikimų).

2 klasė – ligonis, sergantis lengvu ar vidutiniu sisteminiu susirgimu, kuris neriboja fizinio aktyvumo ir kasdienės veiklos.

3 klasė – ligonis, sergantis sunkia sistemine liga, kuri nepadaro jo nedar-bingu, tačiau riboja fizinį aktyvumą.

4 klasė – ligonis, sergantis sunkia sistemine liga, dėl kurio jis nedarbingas ir kuri kelia nuolatinę grėsmę jo gyvybei.

5 klasė – mirštantis ligonis, kai nesitikima, kad jis išgyvens 24 val., nepriklausomai nuo to ar bus operuotas, ar ne.

6 klasė – ligonis, kuriam nustatyta smegenų mirtis ir kurio organai bus panaudoti donorystei.

3.6.3. Galvos smegenų kraujo tėkmės greičio matavimas

Galvos smegenų kraujotakai tirti buvo naudojama portatyvinė ultragar-sinė TKD sistema Smart-LiteTM (Rimed Ltd, Raanana, Israel) su 2 MHz davikliu. Buvo matuojamas vidurinės smegenų arterijos sistolinis (Vsist), vidutinis (Vvid) ir diastolinis (Vdiast) linijinis kraujo tėkmės greitis (cm/s, paklaida ±2 cm/s). Aparatas papildomai pateikė išvestinius dydžius: pulsa-cinį indeksą (PI)=(Vsist-Vdiast)/Vvid (Goslingo formulė) ir rezistentiškumo indeksą (RI)=(Vsist-Vdiast)/Vsist (Pourceloto formulė). Operacinėje, ligo-niui gulint ant nugaros, per smilkininį kaulinį langą, priešingoje nei numatoma atlikti kaukolės atvėrimą, pagal metodiką 45–55 mm gylyje surasta ir naudojant standartinius kriterijus identifikuota vidurinė smegenų arterija. Transkranijinio ultragarsinio doplerografo daviklio vieta pažymėta ant smilkinio odos, ir jis specialiu laikikliu fiksuotas, kad jo padėtis ir ultragarsinių spindulių sklidimo kampas nepakistų viso tyrimo metu. Kraujotakos matavimai buvo atliekami nepertraukiamai viso tyrimo

39

operacinėje metu, ir duomenys registruojami atitinkamais laiko momentais pagal tyrimo protokolą. 3.6.4. Sąmonės būsenos sekimas bendrosios anestezijos metu

Anestezijos gylis (būklės entropija – SE ir reakcijos entropija – RE) operacijos metu buvo matuojamas „Avance“ anestezijos aparate esančiu entropijos sekimo moduliu E-Entropy®. Vienkartinis entropijos daviklis turi tris kontaktinius elektrodus ir vieną jungimosi vietą prie kabelio per mikroschemą. Kabelis sujungia elektrodą su monitoriumi tiesiogiai be papildomo signalo sustiprinimo. Paruošus paciento odą pagal gamintojo rekomendacijas, entropijos daviklis buvo pritvirtintas ant kaktos ir smilkinio tiriamiesiems tik atvykus į operacinę ir pradėjus ruošti anestezijai. Daviklis fiksuoja ir perduoda galvos smegenų encefalogramos (EEG) ir kaktos-smilkinio srities raumenų elektromiogramos (EMG) signalus. Šie signalai apdorojami ir pateikiami kaip du rodmenys: būklės entropija (SE) ir reakcijos entropija (RE). SE išreiškiamas santykiniais vienetais nuo 0 (visiškai užslopintas smegenų bioelektrinis aktyvumas – izolinija) iki 91 (nėra sąmonės slopinimo), o RE dydis svyruoja nuo 0 iki 100 (3.6.4.1 lentelė).

3.6.4.1 lentelė. Entropijos indeksų dydžių skalė

Entropijos dydis Entropijos rodmenų reikšmė

90–100 Sąmoningas, žvalus ligonis 70–90 Slopinimas 60–70 Lengva anestezija 40–60 Anestezija be pabudimo rizikos <40 Gilus smegenų veiklos slopinimas

Mūsų tyrimo metu siekėme visiems ligoniams anestezijos gylį palaikyti

tarp 40 ir 50 nuo anestezijos indukcijos iki pažadinimo.

40

3.7 Anestezija

3.7.1. Stebėsena anestezijos metu

Visi matavimai operacijos metu buvo atliekami su „Avance“ anestezijos

aparate esančiais GE Datex-Ohmeda AS/5 anestezijos monitorių (Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland) matavimo priemonėmis ir kartu fiksuojant juos personalinio kompiuterio duomenų bazėje naudojant S5 Collect programinę įrangą. Intensyvios terapijos skyriuje duomenys matuoti ir fiksuoti nešiojamu monitoriumi Datex S5 Light Portable Monitor (Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland).

Tyrimo metu visiems ligoniams buvo taikomas pilnavertis stebėjimas.

1. Širdies kraujagyslių sistema: elektrokardiograma (EKG – standartinė II ir krūtininė V5 elektrokardiograma), širdies susitraukimų dažnis (ŠSD), neinvazinis ar tiesioginis arterinis kraujo spaudimas (sistolinis – SKS, diastolinis – DKS, vidurinis – VKS), centrinis veninis spaudimas poraktikaulinėje venoje (CVS) pagal klinikines indi-kacijas.

2. Kvėpavimo sistema: spirometrija, kvėpuojamųjų dujų sudėtis (deguonies koncentracija įkvėpiamame dujų mišinyje – FiO2, galinis liekamasis anglies dvideginio kiekis iškvėpiamose dujose – ETCO2, galinė liekamoji garinio anestetiko sevoflurano koncentracija iškvė-piamose dujose – ETsevo, periferinių audinių įsotinimas deguonimi (pulsoksimetrija – SpO2).

3. Vidinė kūno temperatūra (T°C), įvedus temperatūros matavimo daviklį iki stemplės vidurinio trečdalio.

4. Anestezijos gylis (hipnotinis sąmonės slopinimas) pagal spektrinės entropijos indeksus (būklės entropija – SE ir reakcijos entropija – RE).

5. Skersaruožių raumenų relaksacija (nervo-raumens jungties laidumas) pagal jų atsaką į nervo elektrinę stimuliaciją taikant keturių elektros impulsų sekos mėginį (angl. train of four – TOF).

6. Galvos smegenų linijinis kraujo tėkmės greitis vidurinėje galvos smegenų arterijoje registruojamas transkranijinės ultragarsinės dople-rografijos metodu (sistolinis greitis – Vsist, vidutinis greitis – Vvid ir diastolinis greitis – Vdiast).

7. Arterinio kraujo dujų analizė (PaO2, PaCO2, pH). 8. Galvos smegenų paburkimo laipsnis atvėrus kietąjį smegenų dangalą

ir pašalinus patologiją (1 – smegenys nepaburkusios, 2 – smegenys

41

nežymiai paburkusios, specialaus gydymo nereikia, 3 – smegenys paburkusios, gali būti reikalingas gydymas, 4 – smegenys žymiai paburkusios, reikalingas intensyvus priešedeminis gydymas). [60]

Visi matavimų rodmenys užrašyti aštuoniuose tyrimo momentuose:

1 – atvykus į operacinę (pradiniai duomenys), 2 – po ligonio sąmonės slopinimo prieš anestezijos indukciją į veną

suleidus midazolamo, kai būklės entropija (SE) sumažėjo iki 80 (kai SE 80),

3 – atlikus indukciją, endotrachėjinę intubaciją ir pasiekus chirurginį anestezijos gylį (po intubacijos),

4 – atvėrus kaukolės ertmę ir kietąjį smegenų dangalą, 5 – po galvos smegenų naviko pašalinimo ar arterinės galvos smegenų

aneurizmos išjungimo, ar lūžusių galūnių kaulų fiksacijos ir krauja-vimo sustabdymo,

6 – baigus neurochirurginę intervenciją, užsiuvus operacinę žaizdą ir nuėmus galvos laikiklį,

7 – pažadinus po anestezijos ir ekstubavus ligonius, 8 – IT skyriuje, praėjus dviems valandoms po ekstubacijos ir paskutinio

tyrimo operacinėje.

42

3.7.2. Anestezijos metodika

1–1,5 val. prieš anestezijos indukciją visiems ligoniams premedikacijai

buvo duota išgerti 7,5 mg midazolamo (Dormicum; Roche Latvia SIA, Riga, Latvia) tabletę. Atvykus į operacinę pradėtos stebėti gyvybinės funkcijos. Užfiksavus pradinius rodmenis, papildomai skirta 0,03–0,05 mg/kg midazolamo (Dormicum; Roche Latvia SIA, Riga, Latvia) į veną iki sąmonės slopinimo 80 pagal būklės entropiją. Tiesioginiam AKS registra-vimui ir arterinio kraujo mėginiams paimti pagal protokolą sterilumo sąlygomis punktuota ir kateterizuota stipininė arterija. Visi pacientai buvo įsotinti deguonimi spontaniškai kvėpuojant 100 proc. deguonimi per kaukę. Anestezijos indukcijai į veną vienkartinai greitai suleista 1-2,5 mg/kg propofolio (Propofol 1proc. Fresenius; Fresenius Kabi Austria GmbH, Graz, Austria) ir 2–3 µg/kg fentanilio (Fentanilis SANITAS; Sanitas, Kaunas, Lietuva). Raumenų relaksacijai į veną suleista 0,06–0,09 mg/kg pipeku-ronijaus (Arduan; Gedeon Richter Plc., Budapest, Hungary). Stebint nervo-raumens jungties laidumo sumažėjimą, ligoniams į trachėją įvestas endotra-chėjinis vamzdelis. Buvo taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija deguonies/ oro mišiniu (FiO2 35–40 proc.) 1 l/min. šviežių dujų srautu. Plaučių ven-tiliacija pradedama 100 ml/kg/min. minutine ventiliacija su kvėpavimo dažniu 15 k/min. ir koreguojama, kad palaikytų anglies dvideginio koncen-traciją ties švelnios hipokapnijos riba (ETCO2 30–35 mmHg). T-S grupės ligoniams anestezija buvo palaikoma su 0,5–1,8 proc. sevoflurano garų koncentracija iškvėpiamame dujų mišinyje, o T-P grupės ligoniams į veną automatine švirkštine pompa (AŠP) buvo skiriamas propofolis 1,5–8,5 mg/kg/val. Anestetikai buvo dozuojami taip, kad palaikytų chirurginį anestezijos gylį (40–50 pagal būklės entropiją). Operacijos metu nuskaus-minimui į veną skirtas fentanilis 1–3 µg/kg/val. pastovia infuzija su AŠP. Skausmingesnių operacijos etapų nuskausminimui (Mayfield galvos laikik-lio uždėjimas, odos pjūvis, kaukolės atvėrimas) anesteziologo nuožiūra papildomai i.v. skirta 1 µg/kg fentanilio. Nervo-raumens jungties laidumo mažiau 10 proc. palaikymui papildomai pagal poreikį buvo skiriama 1-2 mg pipekuronijaus.

Normalios kūno temperatūros (36,0–37,0°C) palaikymui naudotas reguliuojamos temperatūros cirkuliuojančio oro užklotas Hypothermic The-rapy System Rusch Life-Air 1000 ® (Rusch GmbH, Vokietija) ir šildantis paklotas KanMed Operatherm 202W (Švedija). Inkstų funkcijos ir šlapimo išsiskyrimo kontrolei kateterizuota šlapimo pūslė. Cirkuliuojančio kraujo kiekio sekimui ir korekcijai pagal indikacijas punktuota ir kateterizuota centrinė vena (poraktikaulinė vena – v. subclavia). Intraveninė lašelinė

43

infuzija pradėta izotoniniu (0,9 proc.) natrio chlorido tirpalu 10±3 ml/kg/val. greičiu. Esant klinikinėms indikacijoms, prieš kaukolės atvėrimą į veną buvo skirta osmodiuretiko (0,5–1 g/kg manitolio infuzija) arba saluretiko (0,3–1 mg/kg furozemido) smegenų paburkimui mažinti. Nukraujavimas daugiau 20 proc. cirkuliuojančio kraujo kiekio kompensuotas koloidiniais tirpalais ir atliekant kraujo komponentų perpilimą pagal indikacijas. Iki operacijos pabaigos kristaloidais kompensuojamas su šlapimu netektas skysčių kiekis stengiantis koreguoti homeostazę. Po kietojo smegenų dangalo atvėrimo, baigus operaciją ir praėjus dviem valandoms po ekstu-bacijos, atliktas arterinio kraujo dujų tyrimas, kad būtų galima palyginti anglies dvideginio ir deguonies koncentraciją bei šarmų-rūgščių balansą taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją anestezijos metu ir spontaniškai kvėpuojant po operacijos.

Operacijos pabaigoje nervo-raumens jungties laidumas atstatytas skiriant 1 mg atropino (0,01 mg/kg) ir 2 mg neostigmino (0,02 mg/kg). Poope-raciniam nuskausminimui į veną suleista arba 100 mg ketoprofeno, arba sulašinta 1000 mg paracetamolio infuzija, o apsaugai nuo sisteminio krau-jospūdžio padidėjimo arba 20–50 mg labetalolio, arba 1–5 mg metaprololio, arba 1,25–2,5 mg enalaprilio. Fentanilio infuzija baigta užsiuvus operacinę žaizdą, o anestetikų skyrimas – išėmus galvą iš laikiklių ir uždėjus tvarsčius. Greitesniam garinių anestetikų pašalinimui iš organizmo ir kvėpuojamojo kontūro šviežių dujų srautas padidintas iki 10 l/min. Kosulio reflekso slo-pinimui ir tolerancijos endotrachėjiniam vamzdeliui pagerinimui papildomai pagal reikalą skirta 1 mg/kg lidokaino į veną. Atsistačius pilnaverčiam spontaniniam kvėpavimui (KT>400 ml (arba daugiau 5 ml/kg), KD>10 k/min, SpO2 >95 proc.), raumenų jėgai ir sąmonės būklei, ligoniai ekstu-buoti. Visi tiriamieji pažadinti ir ekstubuoti. Pooperaciniam gyvybinių funkcijų sekimui ir tolimesniam gydymui palydėti į Neurochirurgijos inten-syvios terapijos skyrių.

3.7.3. Hemodinamikos kontrolė

Pradiniai sisteminės kraujotakos rodmenys registruoti operacinėje pra-

dėjus pilnavertį ligonio stebėjimą po intraveninių ir intraarterinių kateterių įvedimo. Anestezijos metu sevofluranas, propofolis ir fentanilis dozuoti taip, kad palaikytų pasirinktą sąmonės slopinimo lygį, o vidurinis arterinis kraujo spaudimas (VKS) ir širdies susitraukimo dažnis (ŠSD) nekistų daugiau kaip 20 proc. nuo pradinių reikšmių. Jei numatytas anestetikų dozės padidinimas nekoreguoja reliatyvios hipertenzijos ir tachikardijos, papildomai skirti kraujospūdį mažinantys medikamentai (labetalolis, metaprololis, enalaprilis, klonidinas, natrio nitroprusidas, nitroglicerinas) į veną pagal pareikalavimą.

44

Sisteminio kraujo spaudimo padidėjimo perspėjimui, pabudimo po aneste-zijos metu, dažniausiai naudoti β adrenoblokatoriai (metaprololis) arba AKF inhibitoriai (enalaprilis). [68] Hipotenzijos korekcijai, nesant efekto į anestetikų dozės sumažinimą, kad sąmonės slopinimas pagal entropiją būtų 60, atstačius cirkuliuojančio kraujo kiekį, papildomai skirtas efedrinas 5 mg į veną ar pradėta dopamino infuzija AŠP pagal pareikalavimą. Bradikardija, kai ŠSD sumažėjo iki 45 k/min, gydyta atropinu 0,01 mg/kg į veną.

3.8. Pabudimo po anestezijos charakteristikos

Ligonio būklė ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu vertinta 2 val. po

anestetikų tiekimo nutraukimo. [50, 60, 112] 1. Atsibudimo laikas – nuo anestetikų tiekimo nutraukimo iki atsimerkimo

spontaniškai arba raginant žodžiu kas 2 min. 2. Ekstubacijos laikas – nuo anestetikų tiekimo nutraukimo iki pilnaverčio

spontaninio kvėpavimo atsistatymo ir sugebėjimo atlikti elementarius paliepimus.

3. Pradinis neurologinis tyrimas – laikas nuo anestetikų tiekimo nutrau-kimo iki elementarių komandų (atsimerkti, išsižioti, suspausti ranką, pajudinti pėdas) vykdymo raginant žodžiu kas 2 min.

4. Orientacija – laikas nuo anestetikų tiekimo nutraukimo iki pilnavertės orientacijos po ekstubacijos (sugebėjimas pasakyti vardą, amžių, gyve-namąją vietą, aplinkos supratimas) raginant žodžiu kas 2 min.

5. Pykinimas ir vėmimas. Vertinamas balais 4 balų skalėje: 0 – nėra pykinimo, 1 – lengvas pykinimas, 2 – pykinimas, lydimas vienkartinio vėmimo, 3 – besikartojantis vėmimas, lydimas varginančio tąsymo. [145]

6. Drebulys (taip, ne).

3.9. Tyrimų duomenys Ligonį operacinėje ir po 2 val. intensyvios terapijos skyriuje stebėjo ir

duomenis registravo tyrėjas gydytojas anesteziologas bei kartu dirbanti slaugytoja. Transkranijinės ultragarsinės doplerografijos rodmenys buvo fiksuoti šio aparato duomenų kaupimo bazėje, o po to patikrinti ir įvertinti licencijuoto gydytojo radiologo, kuris nežinojo nei tiriamojo asmenybės, nei chirurginės patologijos, nei naudotos anestezijos metodikos.

Tyrimo metu gauti duomenys kaupti paruoštose duomenų kaupimo lentelėse (4, 5, 6, 7 priedas) ir personalinio kompiuterio duomenų kaupimo bazėje.

45

Iš tyrimo metu registruotų duomenų, remiantis formule, kurią pirmą kartą aprašė Aaslid su kolegomis, [3] o vėliau pritaikė ir pakoregavo Belfort su kolegomis [15] bei naudojo kiti autoriai, [40, 128] apskaičiuotas galvos smegenų perfuzinis spaudimas.

Apskaičiuotasis smegenų perfuzinis spaudimas: aSPS=Vvid×(VKS–DKS)/(Vvid–Vdiast) Galvos smegenų hemodinamikos vertinimui šie autoriai naudojo dar

keletą išvestinių rodiklių, kurių skaičiavimui naudoti sisteminio kraujo spaudimo rodmenys.

Galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimas: SKP=VKS/Vvid Galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas: GSKI=aSPS/SKP

3.10. Statistinė matematinė duomenų analizė

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS/w13.0 (Statistical Package for Social Sciences) programą. Klinikinio tyrimo imties tūris buvo skaičiuojamas ieškant linijinio kraujo tėkmės greičio vidurinėje galvos smegenų arterijoje skirtumo tarp grupių. Kai Vvid matavimų reikšmių vidutinis kvadratinis nuokrypis 15 cm/s, kriterijaus reikšmingumo lygmuo α=0,05, o kriterijaus galia 90 proc., 10 cm/s linijinio kraujo tėkmės greičio vidurinėje smegenų arterijoje skirtumo kiekviename matavimo taške tarp dviejų grupių nustatymui turi būti ištirta po 49 ligonius kiekvienoje grupėje. Tyrimo metu gauti duomenys nurodyti absoliučiąja verte ir procentais. Kiekybinių dydžių vertė nurodyta vidurkiu ir vidutiniu kvadratiniu (standartiniu) nuokrypiu (SN). Absoliučių dydžių skirtumas nurodytas vidutiniu skirtumu tarp vidurkių ir jo pasikliautinuoju intervalu (95 % CI). Tolydžiųjų kintamųjų skirstinių normalumas tikrintas Kolmogorovo-Smirnovo testu. Dviejų grupių (dviejų nepriklausomų imčių) vidurkiams palyginti, esant normaliniam skirstiniui, taikytas Stjudento t kriterijus. Kiekybiniai duomenys, neturėję normaliojo skirstinio, lyginti neparametrinių dydžių lyginamaisiais testais. Skirtumams tarp dviejų nepriklausomų grupių nustatyti taikytas Manno-Withney (U) kriterijus.

46

Trijų grupių (trijų nepriklausomų imčių), kurioms anestezijos palaikymui naudotas sevofluranas vidurkiams palyginti – parametrinė ir neparametrinė dispersinė analizė (ANOVA ir Kruskal-Wallio kriterijus). Daugkartiniams poriniams palyginimams taikyti Scheffe ir Dunn’s testai.

Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti imtas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas tikslus (mažoms imtims) ir asimptominis χ2 kriterijus. Duomenų kitimas tyrimo metu tarp grupių palygintas naudojant kartotinių matavimų dispersinę analizę (ANOVARM). Požymių priklausomybė kiekybiškai įvertinta koreliacijos koeficientais.

Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05.

47

4. TYRIMŲ REZULTATAI

4.1. Galvos smegenų kraujotakos pokyčiai atliekant galvos smegenų navikų šalinimo operacijas sevoflurano ir propofolio anestezijoje

4.1.1. Tirtųjų asmenų demografinių duomenų charakteristikos

Galvos smegenų kraujotakos pokyčių, atliekant galvos smegenų navikų

šalinimo operacijas sevoflurano ir propofolio anestezijoje, nustatymui ir palyginimui ištirta 130 ligonių (po 65 tiriamuosius kiekvienoje grupėje).

Tiriamosios grupės palygintos pagal joms atsitiktinės atrankos būdu priskirtų ligonių pasiskirstymą pagal lytį, amžių, svorį, ūgį ir kūno masės indeksą. Dėl galvos smegenų navikų abiejose grupėse buvo operuojama daugiau moterų, bet skirstinys pagal lytį tarp grupių nesiskyrė. Dauguma tiriamųjų neturėjo viršsvorio ir buvo apie 50 metų amžiaus. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių atsižvelgiant į demografinius rodiklius nebuvo nustatyta (4.1.1.1 lentelė).

4.1.1.1 lentelė. Sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligonių demografinių duomenų ypatumai

Požymis Grupė T-S (n=65)

Grupė T-P (n=65) P reikšmė

Lytis: moterys, n (proc.) vyrai, n (proc.)

42 (64,6) 23 (35,4)

45 (69,2) 20 (30,8) 0,58

Amžius, metai 50,7 (14,7) 53,7 (13,6) 0,24

Svoris, kg 74,8 (12,1) 72,3 (12,1) 0,25

Ūgis, cm 169,4 (8,4) 169,7 (7,6) 0,85

Kūno masės indeksas, kg/m2 26,0 (3,2) 25,0 (3,1) 0,09 Amžiaus, svorio, ūgio ir kūno masės indekso duomenys pateikti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pasiskirstymo pagal lytį duomenys parodyti atvejų skaičiumi (n) ir procentais (proc.). p – stebimas reikšmingumo lygmuo.

Tyrime dalyvavo I-III ASA klasės ligoniai. Ligonių fizinė būklė prieš operaciją įvertinta pagal ASA (angl. American Society of Anesthesiologist) klasifikaciją. Analizuojant duomenis nustatyta, kad abiejose grupėse didžioji dauguma ligonių (apie 70 proc.) vertinti ASA II klase. Tiriamųjų fizinės būklės pagal ASA klases skirstinys tarp grupių ženkliai nesiskyrė (p=0,97) (4.1.1.2 lentelė).

48

4.1.1.2 lentelė. Tiriamųjų skirstinys sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupėse pagal fizinę būklę

Požymis Grupė T-S (n=65)

Grupė T-P (n=65) P reikšmė

ASA klasė I, n (proc.) 9 (13,8) 8 (12,3)

ASA klasė II, n (proc.) 47 (72,4) 48 (73,9)

ASA klasė III, n (proc.) 9 (13,8) 9 (13,8)

0,97

Pasiskirstymo pagal ASA fizinės būklės klases duomenys parodyti atvejų skaičiumi (n) ir procentais (proc.). p – stebimas reikšmingumo lygmuo.

4.1.2. Sąmonės slopinimo vertinimas Dviejų grupių tiriamiesiems, šalinant galvos smegenų navikus, operacijos

metu buvo taikoma anestezija dviem skirtingais medikamentais: gariniu anestetiku sevofluranu ir intraveniniu anestetiku propofoliu. Pagal tyrimo protokolą chirurginis anestezijos gylis abiejose grupėse buvo palaikomas vadovaujantis būklės ir reakcijos entropijos rodmenimis. Po anestezijos indukcijos būklės entropija ženkliai sumažėjo ir palaikomosios anestezijos metu (4, 5, 6 tyrimo etapai) buvo palaikoma panašiame lygyje: vidutiniškai 40,6 (8,1) sevoflurano grupėje ir vidutiniškai 44,0 (7,4) propofolio grupėje (p=0,02) su vidutiniu vidurkių skirtumu 3,3 (95 % CI 0,6–6,0). Pažadinus po operacijos, ištraukus endotrachėjinį vamzdelį ir atlikus ankstyvą neuro-loginį ligonių ištyrimą, būklės entropija buvo atsistačiusi atitinkamai iki 86,0 (3,6) ir 86,7 (3,2) (p=0,22). Ligonių sąmonės slopinimo lygio kitimas tyrimo metu pavaizduotas 4.1.2.1 paveiksle.

Reakcijos entropijos kitimo pobūdis anestezijos metu buvo toks pat kaip ir SE (4.1.2.2 pav.). Operacijos metu vidutinis RE sevoflurano grupėje buvo 42,5 (8,4), o propofolio grupėje 46,4 (7,5) (p=0,01) su vidutiniu vidurkių skirtumu 3,9 (95 % CI 1,2-6,7).

49

Būklės entropija

0102030405060708090

100

SE1 SE2 SE3 SE4 SE5 SE6 SE7

T-S

T-P

a

a a

p*=0,01

4.1.2.1 pav. Būklės entropijos (SE) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu SE parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai SE rodmenys – SE1, kai SE 80 – SE2, po intubacijos – SE3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą – SE4, pašalinus patologiją – SE5, užsiuvus operacinę žaizdą – SE6, po ekstubacijos – SE7. a – kai p<0,05 lyginant T-S ir T-P grupes. p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

Reakcijos entropija

0102030405060708090

100

RE1 RE2 RE3 RE4 RE5 RE6 RE7

T-S

T-P

a

a

p*=0,01

4.1.2.2 pav. Reakcijos entropijos (RE) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu RE parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai RE rodmenys – RE1, kai SE 80 – RE2, po intubacijos – RE3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą – RE4, pašalinus patologiją – RE5, užsiuvus operacinę žaizdą – RE6, po ekstubacijos – RE7. a – kai p<0,05 lyginant T-S ir T-P grupes. p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

50

Atlikus kartotinių matavimų dispersinę analizę grupėse ir palyginus duomenų kitimus tyrimo metu, nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp grupių: SE (p=0,013) ir RE (p=0,007). Statistiškai sevoflurano grupės ligoniai buvo gilesnėje anestezijoje, nors chirurginės intervencijos metu abiejų grupių ligoniams buvo taikoma chirurginio gylio anestezija. Duo-menų kitimas viso tyrimo metu palygintas lentelėje 4.1.2.1.

4.1.2.1 lentelė. Sąmonės slopinimo, vertinamo pagal būklės (SE) ir reakcijos entropiją (RE), kitimas sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas

Požy

mis

Gru

pė

Prad

inia

i du

omen

ys (1

)

Kai

SE

80

(2)

Po in

tuba

cijo

s (3)

Atvėr

us

kietąjį s

meg

enų

dang

alą

(4)

Paša

linus

au

glį (

5)

Užs

iuvu

s odą

(6

)

Po e

kstu

baci

jos (

7)

p*

reik

šmė

T-S 87,7 (2,1)

a

80,5 (1,6)

40,7 (0,3)

40,9 (8,1)

a

41,3 (9,1)

39,8 (10,1)

a

86,0 (3,6)

SE

T-P 88,3 (1,7)

a

80,1 (1,6)

43,8 (8,4)

44,2 (8,1)

a

43,5 (8,1)

44,2 (9,1)

a

86,7 (3,2)

0,01

T-S 97,1 (1,8)

90,0 (3,4)

a

42,5 (10,3)

42,4 (8,5)

43,0 (9,5)

42,0 (10,9)

a

95,7 (3,5)

RE

T-P 97,2 (1,7)

88,6 (4,0)

a

45,6 (8,4)

45,5 (9,7)

45,9 (8,4)

47,1 (9,5)

a

95,5 (3,7)

0,01

SE ir RE parodyti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. a – kai p<0,05 lyginant T-S ir T-P grupes. p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

4.1.3. Medikamentų sunaudojimas anestezijos metu

Nors galvos smegenų navikų operacijas buvo numatoma atlikti skirtin-

gais anestetikais, anestezijos indukcija abiejų grupių ligoniams buvo atlikta vienodomis propofolio, fentanilio ir pipekuronijaus dozėmis. Atvykus į operacinę ligoniams į veną suleista 3–5 mg midazolamo, kad SE sumažėtų iki 80 ir jų sąmonė būtų švelniai slopinta. Po 10–15 min. anestezijos indukcija pradėta 2–3 µg/kg fentanilio, o propofolio dozė parinkta, kad sąmonės slopinimas, vertinamas pagal būklės entropiją, būtų 40–50. T-S

51

grupėje anestezijos indukcijai vidutiniškai sunaudota 105 (33) mg propo-folio (santykinai 1,4 (0,5) mg/kg ). T-P grupės ligoniams anestezija pradėta pastovia propofolio infuzija 4 mg/kg/val. ir papildomai vienkartinai suleista 80–100 mg.

Galvos smegenų auglių šalinimo operacijų metu anestezijos palaikymui buvo naudojamos vienodo centrinės nervų sistemos slopinančio veikimo galios sevoflurano ir propofolio dozės. Operacijos metu (4, 5, 6 tyrimo eta-pai) anestezijos palaikymui vidutiniškai reikėjo 1,09 (0,27) proc. sevoflu-rano (ETsevo) T-S grupėje ir 3,93 (1,24) mg/kg/val. propofolio T-P grupėje (4.1.3.1 lentelė).

4.1.3.1 lentelė. Sevoflurano (ETsevo tūrio proc.) ir propofolio (mg/kg/val.) sunaudojimo kitimas sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams anestezijos metu

Anestezijos palaikymas

Požymis Grupė Po

intubacijos (3)

Atvėrus kietąjį

smegenų dangalą (4)

Pašalinus patologiją

(5)

Užsiuvus odą (6)

ETsevo, proc. T-S 0,55 (0,32) 1,12 (0,31) 1,07 (0,30) 1,08 (0,35)

Propofolis, mg/kg/val. T-P 2,14 (1,03) 4,32 (1,36) 3,65 (1,35) 3,83 (1,46)

Sevoflurano (ETsevo tūrio proc.) ir propofolio (mg/kg/val.) sunaudojimas parodytas vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis.

Santykinis vaistų sunaudojimas buvo suskaičiuotas laikotarpiui nuo anes-

tezijos pradžios iki ligonio pabudimo. Santykinis fentanilio sunaudojimas nuskausminimui propofolio grupėje buvo 2,46 (0,50) µg/kg/val. ir 2,19 (0,52) µg/kg/val. sevoflurano grupėje (p=0,003). Santykinis raumenis atpa-laiduojančio medikamento pipekuronijaus sunaudojimas atitinkamai buvo 30,39 (7,56) µg/kg/val. ir 27,06 (7,14) µg/kg/val. (p=0,011). Nors tyrimo metu nepastebėjome kliniškai reikšmingo skirtumo, įvertinę apskaičiuotus duomenis nustatėme, kad skausmą malšinančių ir raumenis atpalaiduojančių medikamentų pareikalavimas propofolio grupėje buvo statistiškai reikš-mingai didesnis.

Tirtųjų ligonių kraujo klampumas vertintas pagal prieš operaciją atliktą kraujo hematokrito tyrimą. T-S grupėje jis buvo 40,8 (3,5) proc., o T-P grupėje – 40,3 (3,4) proc. ir tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p=0,45). Organizmo skysčių netekimas dėl nukraujavimo ir šlapimo išsiskyrimo buvo nereikšmingai didesnis T-S grupėje (apie 1242 (917) ml) nei T-P grupėje (apie 970 (815 ml) (p=0,08). Tiriamųjų grupėje, kuriems anestezija

52

buvo palaikoma sevoflurano dujomis, skysčių į veną sulašinta taip pat daugiau (p=0,02). Atitinkamai apie 2605 (769) ml ir apie 2306 (643) ml.

4.1.4. Tiriamųjų organizmo fiziologinių rodiklių vertinimas

Anglies dvideginio kiekis organizme vertintas pagal jo kiekį iškvė-

piamose dujose ir arteriniame kraujyje, kad būtų galima palyginti jo kiekį ir taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją operacijos metu, ir po jos (ekstubavus ligonį). Šarmų-rūgščių pusiausvyra organizme vertinta pagal arterinio kraujo pH rodiklį.

Atlikus duomenų analizę nustatyta, kad ETCO2, PaCO2 ir pH rodmenys tarp abiejų grupių visuose tyrimo etapuose ženkliai nesiskiria. Duomenų kitimo pobūdis tyrimo metu tarp grupių taip pat nesiskyrė (4.1.4.1 lentelė).

Kvėpavimo funkcijos pilnavertiškumui ir periferinių audinių įsotinimui deguonimi įvertinti atlikome T-S ir T-P grupių PaO2 ir SpO2 rodmenų analizę. Įvertinę gautus rezultatus nustatėme, kad SpO2 tyrimo metu kito labai nežymiai, be reikšmingo skirtumo tarp grupių (p=0,23). Nors skir-tumas tarp grupių buvo nedidelis (mažiau 1 proc.), tačiau dirbtinės plaučių ventiliacijos metu statistiškai reikšmingas (p=0,03). Deguonies kiekis arteriniame kraujyje (PaO2) tarp grupių atskiruose matavimo momentuose nesiskyrė, tačiau jo kitimo pobūdis tyrimo metu buvo skirtingas (4.1.4.2 lentelė).

4.1.4.1 lentelė. Anglies dvideginio kiekio organizme ir šarmų-rūgščių pusiausvyros kitimas sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas

Požymis Grupė Po

intubacijos (3)

Atvėrus kietąjį

smegenų dangalą (4)

Pašalinus patologiją

(5)

Užsiuvus odą (6)

2 val. po ekstubacijos

(8)

p* reikšmė

T-S 31,1 (2,7) 30,1 (1,4) 30,7 (1,7) 30,7 (1,8) ETCO2 mmHg T-P 31,2 (2,5) 30,3 (1,7) 30,7 (1,7) 31,2 (2,0)

0,58

T-S 33,1 (2,6) 34,3 (3,1) 34,4 (3,3) PaCO2 mmHg T-P 33,2 (3,4) 34,6 (3,5) 34,5 (3,9)

0,91

T-S 7,45 (0,04) 7,42 (0,04) 7,42 (0,03) pH

T-P 7,44 (0,05) 7,42 (0,05) 7,42 (0,04) 0,66

ETCO2, PaCO2 (mmHg) ir pH parodyti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Atskiruose matavimo taškuose rodmenys tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

53

4.1.4.2 lentelė. Deguonies kiekio organizme kitimas sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas

Požy

mis

Gru

pė

Prad

inia

i du

omen

ys (1

)

Kai

SE

80

(2)

Po in

tuba

cijo

s (3

)

Atvėr

us

kietąjį s

meg

enų

dang

alą

(4)

Paša

linus

pa

tolo

giją

(5)

Užs

iuvu

s odą

(6

)

Po e

kstu

baci

jos

(7)

2 va

l po

ekst

ubac

ijos (

8)

p*

reik

šmė

T-S 96,7 (1,6)

96,5 (1,8)

98,5 (1,0)

a

98,3 (1,3)

a

98,4 (1,1)

a

98,5 (1,0)

a

97,6 (1,4)

97,3 (1,1)

SpO2 proc. T-P

97,2 (1,4)

96,7 (1,8)

99,0 (0,9)

a

99,0 (1,1)

a

98,9 (1,1)

a

98,9 (1,1)

a

97,6 (1,4)

97,4 (1,4)

0,23

T-S 126,4 (31,3)

131,5 (26,9)

84,5 (11,0)

PaO2 mmHg T-P 135,2

(35,2) 124,3

(23,8) 87,9

(16,5)

0,007

SpO2 (proc.) ir PaO2 (mmHg) parodyti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. a – kai p<0,05 lyginant T-S ir T-P grupes. p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

Atliekant galvos smegenų navikų šalinimo operacijas ir aktyviai kont-

roliuojant kūno temperatūrą, tiriamųjų ligonių vidinė kūno temperatūra svyravo 1°C ribose ir reikšmingai nesiskyrė tarp grupių visuose tyrimo etapuose. Operacijos metu vidutinė kūno temperatūra T-S grupėje buvo 36,3 (0,25) °C, o T-P grupėje 36,3 (0,29) °C (p=0,95). Rodmenų statistinė ana-lizė parodė, kad nėra skirtumo tarp grupių ir vertinant temperatūros kitimo pobūdį (p=0,86) (4.1.4.3 lentelė).

54

4.1.4.3 lentelė. Kūno temperatūros kitimas sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas

Požymis Grupė Po

intubacijos (3)

Atvėrus kietąjį

smegenų dangalą (4)

Pašalinus patologiją

(5)

Užsiuvus odą (6)

2 val. po ekstubacijos

(8)

p* reikšmė

T-S 36,4 (0,3) 36,2 (0,3) 36,3 (0,3) 36,5 (0,3) 36,7 (0,2) T°C T-P 36,4 (0,3) 36,2 (0,3) 36,3 (0,3) 36,5 (0,3) 36,6 (0,2)

0,86

Temperatūra (°C) parodyta vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Atskiruose matavimo taškuose rodmenys tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių. 4.1.5. Tiriamųjų sisteminės kraujotakos rodiklių įvertinimas ir palyginimas

Sisteminės kraujotakos (širdies susitraukimų dažnio, sistolinio, vidurinio ir diastolinio kraujo spaudimo) rodmenys fiksuoti aštuoniuose tyrimo etapuose. Atlikta duomenų statistinė analizė ir įvertintas jų kitimo pobūdis.

Atvykus į operacinę, T-S ir T-P grupės ligonių ŠSD, SKS, VKS ir DKS reikšmingai nesiskyrė. Po anestezijos indukcijos ir endotrachėjinės intu-bacijos širdies susitraukimų dažnis sumažėjo 8,2 (14,8) proc. T-S grupėje ir 7,4 (15,6) proc. grupėje T-P (p=0,78). Taip pat tuo metu abiejose grupėse statistiškai reikšmingai sumažėjo ir arterinis kraujo spaudimas. SKS T-S grupėje sumažėjo 16,8 (13,4) proc., o T-P grupėje – 17,9 (12,7) proc. (p=0,65), VKS sumažėjo 17,1 (12,2) proc. ir 16,6 (12,3) proc. (p=0,81), o DKS atitinkamai 16,9 (12,5) proc. ir 15,8 (14,9) proc. (p=0,64). Sisteminės kraujotakos rodmenys po endotrachėjinės intubacijos tarp grupių nesiskyrė (ŠSD – p=0,62, SKS – p=0,68, VKS – p=0,98, DKS – p=0,78).

Operacijos metu (4, 5, 6 tyrimo etapai) vidutinis širdies susitraukimų dažnis sevofluranu migdomų ligonių grupėje buvo 63,7 (9,9) k/min. ir vidutiniškai 62,9 (8,2) k/min, kurie buvo migdomi propofoliu (p=0,61). ŠSD nedaug sumažėjo nuo pradinių reikšmių: 0,2 (16,4) proc. ir 2,1 (15,7) proc. atitinkamai (p=0,52). Atlikus sisteminio kraujo spaudimo rodmenų analizę nustatyta, kad propofolio grupės ligoniams sistolinis, vidutinis ir diastolinis kraujo spaudimas buvo aukštesnis nei sevoflurano grupėje (p=0,001). Anestezijos palaikymo laikotarpiu vidutiniškai VKS buvo 89,9 (9,9) mmHg sevoflurano grupėje, o propofolio grupėje vidutiniškai 99,6 (10,6) mmHg. Vidutinis VKS skirtumas tarp grupių buvo 9,6 (95 % CI 6,1–13,2) mmHg (p=0,001). Jis liko 11,5 (12,2) proc. mažesnis nei pradinė reikšmė T-S grupėje ir tik 1,8 (12,2) proc. mažesnis T-P grupėje (p=0,001). Apskai-

55

čiuotas vidutinis SKS operacijos metu buvo 118,1 (12,9) mmHg T-S grupėje ir 131,7 (14,6) mmHg T-P grupėje (p=0,001), o vidutinis DKS buvo atitinkamai 71,3 (9,9) mmHg ir 78,1 (10,5) mmHg (p=0,001). Nuo pradinių rodmenų vidutinis SKS buvo sumažėjęs 12,1 (11,8) proc. T-S grupėje ir 2,4 (13,1) proc. T-P grupėje (p=0,001), o vidutinis DKS operacijos metu buvo sumažėjęs atitinkamai 10,1 (13,6) proc. ir 1,7 (13,7) proc. (p=0,001).

Pažadinus po anestezijos ir ekstubavus tiriamuosius, ŠSD 4,4 (18,7) procentais viršijo pradinius rodmenis T-S grupėje ir 4,6 (20,3) procentais T-P grupėje (p=0,96). Po pabudimo sisteminis kraujo spaudimas grįžo prie pradinių rodmenų abiejose grupėse. SKS po ekstubacijos buvo 1,8 (13,9) proc. didesnis T-S grupėje ir 1,3 (15,0) proc. T-P grupėje (p=0,81). VKS sumažėjo 0,8 (13,4) proc. T-S grupėje, o T-P grupėje padidėjo 0,3 (14,1) proc. (p=0,66). Tuo metu DKS atitinkamai sumažėjo 1,3 (13,7) proc. ir 1,2 (15,3) proc. (p=0,97).

Pooperacinėje palatoje, praėjus dviem valandoms po ekstubacijos, ŠSD mažai skyrėsi nuo pradinių rodmenų: T-S grupėje juos viršijo 2,7 (16,0) proc., o T-P grupėje buvo 1,6 (13,2) proc. mažesnis (p=0,1). SKS tuo metu buvo 7,4 (14,0) proc. mažesnis T-S grupėje ir 4,8 (14,4) proc. T-P grupėje (p=0,30). VKS sumažėjo 10,9 (13,4) proc. T-S grupėje ir 8,0 (14,1) proc. T-P grupėje (p=0,22), o DKS atitinkamai sumažėjo 7,7 (14,8) proc. ir 5,8 (14,3) proc. (p=0,47).

Sisteminės kraujotakos rodmenų (ŠSD, SKS ir DKS) kitimas įvertintas atlikus kartotinų matavimų dispersinę analizę ir pavaizduotas 4.1.5.1 lentelėje, o VKS rodmenų kitimo pobūdis 4.1.5.1 paveiksle. Tyrimo metu ŠSD pokyčiai tarp grupių reikšmingai nesiskyrė, o sisteminis kraujo spau-dimas buvo patikimai didesnis propofolio grupėje (p=0,001).

Atlikome VKS rodmenų kitimo nuo pradinių reikšmių analizę ir nusta-tėme, kad santykinis VKS kitimas (∆VKS (proc.)) reikšmingai skyrėsi tarp grupių (p=0,001) (4.1.5.2 pav.). Operacijos metu VKS reikšmingai labiau sumažėjo taikant sevoflurano anesteziją.

56

4.1.5.1 lentelė. ŠSD, SKS ir DKS rodmenų kitimas sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas

Požymis Grupė Pradiniai duomenys

(1)

Kai SE 80 (2)

Po intubacijos

(3)

Atvėrus kietąjį

smegenų dangalą (4)

Pašalinus patologiją

(5)

Užsiuvus odą (6)

Po ekstubacijos

(7)

2 val. po ekstubacijos

(8)

p* reikšmė

T-S 65,0 (12,1) 66,8 (12,2) 58,8 (10,2) 61,9 (11,1) 64,2 (10,5) 65,0 (11,6) 67,0 (13,4) 65,9 (12,6) ŠSD

k/min T-P 65,2 (10,6) 65,9 (10,7) 59,7 (11,0) 61,3 (9,2) 63,1 (9,0) 64,2 (10,3) 67,2 (11,8) 63,7 (10,8)

0,001

T-S 136,4 (21,2) 126,9 (9,7) 112,5 (19,9) 119,3(18,5) a

120,6 (15,1) a

114,5(14,9) a 137,4 (18,3) 124,5(16,1)

SKS mmHg

T-P 136,6 (19,3) 125,0(16,8) 111,1 (18,0) 131,9(19,1) a

134,8 (17,1) a

128,5(17,0) a 136,7 (17,1) 128,4(15,7)

0,001

T-S 80,3 (11,2) 76,5 (11,3) 66,4 (12,1) 71,9 (11,4) a

72,8 (11,9) a 69,3 (12,2) a 78,5 (10,8) 73,3 (11,5)

DKS mmHg

T-P 80,1 (10,5) 75,0 (9,8) 67.0 (12,4) 78,0 (12,5) a

79,9 (11,0) a 76,3 (12,6) a 78,4 (11,6) 74,6 (10,1)

0,001

ŠSD (k/min), SKS (mmHg) ir DKS (mmHg) parodyti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. a – kai p<0,05 lyginant T-S ir T-P grupes. p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

57

Vidurinis kraujo spaudimas

6065707580859095

100105110115120

VKS1 VKS2 VKS3 VKS4 VKS5 VKS6 VKS7 VKS8

mm

Hg

T-S

T-Pp*=0,001

a aa

4.1.5.1 pav. Sisteminio vidurinio kraujo spaudimo kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu VKS (mmHg) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai VKS rodmenys – VKS1, kai SE 80 – VKS2, po intubacijos – VKS3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą – VKS4, pašalinus patologiją – VKS5, užsiuvus operacinę žaizdą – VKS6, po ekstubacijos – VKS7, 2 val. po ekstubacijos – VKS8. a – kai p<0,05 lyginant T-S ir T-P grupes. p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

VKS pokytis

-30-25-20-15-10-505

1015

∆ V

KS

proc

.

T-S -6,6 -17,1 -10,9 -9,5 -14,2 -0,8 -10,9

T-P -6,8 -16,6 -1,6 0,9 -4,5 0,3 -8,0

T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T7-T1 T8-T1

a a a

4.1.5.2 pav. Vidurinio kraujo spaudimo santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆VKS) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu ∆VKS (proc.) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Procentinis rodmenų pokytis nuo pradinių reikšmių, kai SE 80 – T2-T1, po intubacijos – T3-T1, atvėrus kietąjį smegenų dangalą – T4-T1, pašalinus patologiją – T5-T1, užsiuvus operacinę žaizdą – T6-T1, po ekstubacijos – T7-T1, 2 val. po ekstubacijos – T8-T1. a – kai p<0,05 lyginant T-S ir T-P grupes.

58

4.1.6. Galvos smegenų linijinių kraujo tėkmės greičių vertinimas

Pradiniai linijinių galvos smegenų kraujo tėkmės greičių rodmenys fiksuoti atvykus į operacinę. Tiriamųjų sistolinis (Vsist), vidutinis (Vvid) ir diastolinis (Vdiast) kraujo tėkmės greitis tarp T-S ir T-P grupių reikšmingai nesiskyrė. Pasiekus chirurginį anestezijos gylį ir intubavus ligonius, kraujo tėkmės greičio sumažėjimas abiejose grupėse reikšmingai nesiskyrė. Vsist sumažėjo 19,8 (14,2) proc. T-S grupėje ir 22,3 (15,1) proc. T-P grupėje (p=0,33). Vvid atitinkamai sumažėjo 21,1 (13,7) proc. ir 23,5 (16,0) proc. (p=0,36), o Vdiast 23,9 (14,6) proc. ir 25,8 (19,1) proc. (p=0,54). Taigi prieš pradedant skirti skirtingus medikamentus (sevofluraną ir propofolį) anestezijos palaikymui, GSKT greitis grupėse nesiskyrė: Vsist – p=0,71, Vvid – p=0,57, Vdiast – p=0,51.

Operacijos metu (4, 5, 6 tyrimo etapai) apskaičiuotas vidutiniškas Vsist T-S grupėje buvo 60,9 (17,0) cm/s, o T-P grupėje – 59,8 (16,8) cm/s (p=0,71). Tuo metu vidutiniškas Vvid buvo 43,7 (12,3) cm/s sevoflurano grupėje ir 42,8 (11,6) cm/s propofolio grupėje (p=0,65), o Vdiast atitin-kamai 27,5 (8,3) cm/s ir 26,8 (6,9) cm/s (p=0,61). Atlikus linijinių GSKT greičių rodmenų santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių analizę, nusta-tyta, kad propofolio grupės ligoniams greičių sumažėjimas buvo reikšmingai didesnis. Sistolinis kraujo tėkmės greitis operacijos metu buvo 15,1 (18,6) proc. mažesnis lyginant su pradiniais rodmenimis T-S grupėje ir 20,9 (17,4) proc. mažesnis T-P grupėje (p=0,02). Vidutinis kraujo tėkmės greitis liko 15,0 (17,6) proc. mažesnis nei pradinė reikšmė T-S grupėje ir 21,8 (16,7) proc. mažesnis T-P grupėje (p=0,01), o diastolinis kraujo tėkmės greitis atitinkamai sumažėjo 14,9 (17,7) proc. ir 21,7 (18,0) proc. (p=0,03).

Pažadinus po anestezijos ir ekstubavus, tiriamųjų galvos smegenų krau-jotaka žymiai padidėjo, o jų rodmenys ir santykinis pokytis nuo pradinių reikšmių tarp grupių ženkliai nesiskyrė. Lyginant su duomenimis atvykus į operacinę, Vsist padidėjo T-S grupėje 17,8 (25,7) proc., o T-P grupėje – 16,5 (29,0) proc. (p=0,78). Vvid greitis vidurinėje smegenų arterijoje po sevoflurano anestezijos padidėjo 19,9 (22,9) proc., o po propofolio anes-tezijos – 15,7 (29,3) proc. (p=0,36). Tuo metu Vdiast atitinkamai padidėjo 20,0 (28,7) proc. ir 15,9 (33,6) proc. (p=0,46).

Vertinant galvos smegenų kraujotaką praėjus 2 val. po ekstubacijos, kraujo tėkmės greitis sumažėjo, tačiau Vsist pradinius rodmenis viršijo 14,0 (21,2) proc. T-S grupėje ir 12,1 (24,3) proc. T-P grupėje (p=0,64). Vvid buvo didesnis 11,7 (19,8) proc. ir 9,1 (23,5) proc. (p=0,49), o Vdiast – 5,0 (19,8) proc. ir 3,6 (23,8) proc. atitinkamai (p=0,73).

59

Atlikta duomenų analizė rodo, kad nėra reikšmingo GSKT greičių skirtumo tarp grupių, kuriose galvos smegenų navikai buvo operuojami sevoflurano ir propofolio anestezijoje (4.1.6.1 lentelė). Lygindami vidutinio kraujo tėkmės greičio kitimo dėsningumus vidurinėje smegenų arterijoje, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatėme (p=0,49). Vvid rodmenų kitimo kreivė viso tyrimo metu parodyta 4.1.6.1 paveiksle. Galvos smegenų kraujo tėkmės greičių santykinis pokytis atspindi santykinį galvos smegenų kraujotakos pasikeitimą. Vidutinio GSKT greičio santykinis pokytis nuo pradinių reikšmių (∆Vvid) tyrimo metu tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p=0,79) ir pavaizduotas 4.1.6.2 paveiksle.

Reikšmingos koreliacijos tarp apskaičiuotų vidutiniškų (4, 5, 6 tyrimo etapai) vidutinio kraujo tėkmės greičio vidurinėje smegenų arterijoje reikš-mių ir apskaičiuotų vidutiniškų jam įtaką galinčių turėti veiksnių (anestetiko dozės, anestezijos gylio – SE ir RE, sisteminio kraujo spaudimo, anglies dvideginio ir deguonies kiekio organizme, šarmų-rūgščių pusiausvyros, kūno temperatūros) reikšmių, atliekant galvos smegenų naviko šalinimo operacijas sevoflurano ir propofolio anestezijoje, nenustatyta (4.1.6.2 len-telė). Silpnas koreliacinis ryšys stebimas tarp deguonies kiekio organizme ir smegenų kraujo tėkmės greičio.

Vertindami kraujo tėkmės greičio operacijos metu santykio pokyčio nuo pradinių reikšmių koreliaciją su jam įtaką galinčiais daryti veiksniais nustatėme silpną koreliaciją su anestetiko doze naudojant sevofluraną ir vidutinę koreliaciją su kūno temperatūra naudojant propofolį (4.1.6.3 lentelė). Koreliacijos tarp santykinio Vvid pokyčio ir santykinio vidurinio kraujo spaudimo pokyčio bei santykinio anestezijos gylio rodmenų pokyčių nenustatėme.

60

Vidutinis kraujo tėkmės greitis

25303540455055606570758085

Vvid1 Vvid2 Vvid3 Vvid4 Vvid5 Vvid6 Vvid7 Vvid8

cm

/s

T-S

T-P

p*=0,49

4.1.6.1 pav. Vidutinio kraujo tėkmės greičio vidurinėje smegenų arterijoje (Vvid) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu Vvid (cm/s) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai Vvid rodmenys – Vvid1, kai SE 80 – Vvid2, po intubacijos – Vvid3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą– Vvid4, pašalinus patologiją – Vvid5, užsiuvus operacinę žaizdą – Vvid6, po ekstubacijos – Vvid7, 2 val. po ekstubacijos – Vvid8. p* – stebimas reikš-mingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

Vvid pokytis

-45-35-25-15-55

15253545

∆ V

vid

proc

.

T-S -6,0 -21,1 -16,0 -14,9 -14,0 19,9 11,8

T-P -8,9 -23,5 -23,9 -21,4 -20,2 15,7 9,1

T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T7-T1 T8-T1

a

4.1.6.2 pav. Vidutinio kraujo tėkmės greičio vidurinėje smegenų arterijoje santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆Vvid) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu ∆Vvid (proc.) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Procentinis rodmenų pokytis nuo pradinių reikšmių, kai SE 80 – T2-T1, po intubacijos – T3-T1, atvėrus kietąjį smegenų dangalą – T4-T1, pašalinus patologiją – T5-T1, užsiuvus operacinę žaizdą – T6-T1, po ekstubacijos – T7-T1, 2 val. po ekstubacijos – T8-T1. a – kai p<0,05 lyginant T-S ir T-P grupes.

61

4.1.6.1 lentelė. Vsist, Vdiast ir RI rodmenų kitimas sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas

Požymis Grupė Pradiniai duomenys

(1)

Kai SE 80 (2)

Po intubacijos

(3)

Atvėrus kietąjį sme-genų dan-

galą (4)

Pašalinus auglį (5)

Užsiuvus odą (6)

Po ekstubacijos

(7)

2 val. po ekstubacijos

(8)

p* reikšmė

T-S 73,3 (18,6) 68,2 (16,6) 58,0 (15,7) 60,0 (18,2) 60,6

(18,1) 62,0

(19,3) 84,7 (23,9) 82,4 (23,7)

Vsist cm/s

T-P 77,2 (20,6) 70,9 (21,6) 59,1 (16,0) 58,6 (16,8) 59,9

(18,9) 60,8

(16,9) 87,6 (23,8) 84,7 (22,7) 0,71

T-S 33,0 (9,4) 30,1 (8,3) 24,7 (7,6) 26,6 (8,8) 27,7 (8,9) 28,2 (9,1) 38,8 (12,0) 33,9 (9,5)

Vdiast cm/s

T-P 35,4 (10,0) 32,4 (9,7) 25,6 (7,6) 25,8 (7,0) 27,3

(8,1) 27,4 (7,1) 39,9 (12,3) 35,8 (9,8) 0,38

T-S 0,54 (0,06) 0,55 (0,06) 0,56 (0,06) 0,55 (0,06) 0,53

(0,06) 0,54

(0,06) 0,55 (0,05) 0,58 (0.06)

RI

T-P 0,53 (0,06) 0,53 (0,05) 0,56 (0,06) 0,55 (0,05) 0,53

(0,06) 0,54

(0,06) 0,54 (0,06) 0,57 (0,05)

0,56

Vsist (cm/s), Vdiast (cm/s) ir RI parodyti vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Atskiruose matavimo taškuose rodmenys tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

62

4.1.6.2 lentelė. Vidutinio kraujo tėkmės greičio (Vvid) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupėse

T–S grupė T–P grupė Vvid koreliacija su r p r p

ETsevo 0,098 0,44 – – Propofolio dozė – – 0,071 0,57 SE –0,088 0,49 0,072 0,57 RE –0,108 0,39 0,060 0,64 VKS 0,177 0,16 –0,227 0,07 ETCO2 –0,216 0,08 0,130 0,30 PaCO2 –0,032 0,8 0,038 0,77 SpO2 0,245* 0,049 0,187 0,14 PaO2 –0,118 0,35 0,276* 0,026 pH 0,035 0,78 –0,144 0,25 T0C –0,061 0,63 0,001 0,99

r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys. 4.1.6.3 lentelė. Vidutinio kraujo tėkmės greičio santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆Vvid) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupėse

T–S grupė T–P grupė ∆Vvid koreliacija su r p r p

ETsevo 0,252* 0,04 – – Propofolio dozė – – –0,070 0,58 ∆SE –0,049 0,70 0,072 0,57 ∆RE –0,054 0,67 0,051 0,69 ∆VKS 0,178 0,15 0,138 0,27 ETCO2 –0,001 0,99 –0,140 0,27 PaCO2 0,022 0,86 –0,124 0,32 SpO2 –0,216 0,08 –0,029 0,82 PaO2 0,139 0,27 0,032 0,80 pH 0,139 0,27 0,131 0,30 T0C –0,055 0,66 –0,334** 0,006

r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys, ** – vidutinis koreliacinis ryšys.

Pasipriešinimo galvos smegenų kraujo tėkmei rodmenys – pulsacinis

indeksas (PI) ir rezistentiškumo indeksas (RI) fiksuoti TKD aparatu ir papildomai perskaičiuoti naudojant Goslingo ir Pourceloto formules.

Atvykus į operacinę pulsacinis indeksas tarp T-S ir T-P grupių reikšmingai nesiskyrė (p=0,24). Po indukcijos ir intubacijos T-S grupėje jis padidėjo 6,7 (13,3) proc. ir 9,2 (22,3) proc. T-P grupėje (p=0,44 ), o absoliučios reikšmės išliko panašios (p=0,40). Atliekant operaciją (4, 5, 6

63

tyrimo etapai) PI buvo vidutiniškai 0,75 (0,10) T-S grupėje ir 0,76 (0,09) T-P grupėje (p=0,84). Šios reikšmės buvo 0,5 (12,9) proc. didesnės lyginant su pradinėmis T-S grupėje ir 5,2 (18,3) proc. T-P grupėje (p=0,09). Paža-dinus tiriamuosius galvos smegenų kraujotaka suaktyvėjo, o kraujagyslių pasipriešinimas padidėjo nedaug. Tuo metu PI atitinkamai viršijo pradines reikšmes 2,1 (14,9) proc. ir 3,0 (19,5) proc. (p=0,77), o po dviejų valandų skirtumas nuo pradinių pakilo iki 10,1 (14,6) proc. ir iki 12,0 (18,6) proc. (p=0,51).

Taigi pulsacinis indeksas viso tyrimo metu kito lygiagrečiai abejose tiriamose grupėse. Duomenų kitimo kreivės pavaizduotos paveiksle 4.1.6.3. Pulsacinio indekso santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆PI) kitimas tyrimo metu pavaizduotas 4.1.6.4 paveiksle. Atlikus šių duomenų kartotinų matavimų dispersinę analizę, nustatyta, kad pagal šį požymį grupės reikšmingai nesiskyrė (p=0,26 ir p=0,15).

Tyrimo metu rezistentiškumo indekso kitimo pobūdis buvo panašus kaip pulsacinio indekso kitimo pobūdis ir reikšmingas skirtumas tarp grupių nenustatytas (p=0,56) (4.1.6.1 lentelė). Vidutiniai rezistentiškumo indekso rodmenys pačios operacijos metu taip pat nesiskyrė (RI 0,54 (0,05) T-S grupėje ir 0,54 (0,04) T-P grupėje, p=0,89).

Pulsacinis indeksas

0,600,650,700,750,800,850,900,951,00

PI1 PI2 PI3 PI4 PI5 PI6 PI7 PI8

T-S

T-P

p*=0,26

a

4.1.6.3 pav. Galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimo (pulsacinio indekso – PI) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu PI parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai PI rodmenys – PI1, kai SE 80 – PI2, po intubacijos – PI3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą – PI4, pašalinus patologiją – PI5, užsiuvus operacinę žaizdą – PI6, po ekstubacijos – PI7, 2 val. po ekstubacijos – PI8. a – kai p<0,05 lyginant T-S su T-P. p* - stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

64

PI pokytis

-20-15-10-505

1015202530

∆ PI

pro

c.

T-S 3,5 6,7 2,6 -0,8 -0,3 2,1 10,1

T-P 1,5 9,2 7,3 3,5 4,7 3,0 12,0

T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T7-T1 T8-T1

4.1.6.4 pav. Pulsacinio indekso santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆PI) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu ∆PI (proc.) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Procentinis rodmenų pokytis nuo pradinių reikšmių, kai SE 80 – T2-T1, po intubacijos – T3-T1, atvėrus kietąjį smegenų dangalą – T4-T1, pašalinus patologiją – T5-T1, užsiuvus operacinę žaizdą – T6-T1, po ekstubacijos – T7-T1, 2 val. po ekstubacijos – T8-T1. 4.1.7. Apskaičiuotųjų galvos smegenų kraujotakos rodiklių vertinimas

Galvos smegenų kraujotaką, kartu su kitais fiziologiniais faktoriais, gali

įtakoti ir sisteminis kraujospūdis. Pritaikydami Aaslid su kolegomis pasiūlytas ir Belfort su kolegomis modifikuotas formules ir naudodami sisteminio kraujo spaudimo rodmenis apskaičiavome galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimą kraujo tėkmei (SKP)=VKS/Vvid, apskaičiuotąjį galvos smegenų perfuzinį spaudimą (aSPS)=Vvid×(VKS-DKS)/(Vvid-Vdiast) ir galvos smegenų kraujo tėkmės indeksą (GSKTI)=aSPS/SKP.

4.1.7.1. Apskaičiuotasis galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimas

Apskaičiuotasis galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimas kraujo

tėkmei atvykus į operacinę tarp T-S ir T-P grupių ligonių nesiskyrė (p=0,14). Po anestezijos indukcijos su propofoliu SKP padidėjo 8,0 (23,5) proc. T-S grupėje ir 13,4 (26,6) proc. T-P grupėje (p=0,22) ir išliko panašus abiejose grupėse (p=0,65).

Palaikomosios anestezijos su sevofluranu metu T-S grupėje smegenų kraujagyslių pasipriešinimas vidutiniškai buvo 2,2 (0,6) mmHg/(cm/s), o T-

65

P grupėje vidutiniškai 2,5 (0,7) mmHg/(cm/s). SKP propofolio grupėje buvo didesnis nei sevoflurano (p=0,02). Lyginant su pradinėmis reikšmėmis jis 9,4 (28,8) proc. padidėjo T-S grupėje ir net 31,6 (30,9) proc. T-P grupėje. Pasikeitimas buvo reikšmingesnis propofolio grupės ligoniams (p=0,001).

Po ekstubacijos SKP ženkliai sumažėjo: 14,9 (17,9) proc. mažiau pradinių reikšmių T-S grupėje ir 8,0 (27,7) proc. mažiau T-P grupėje (p=0,09). Pasipriešinimo smegenų kraujo tėkmei rodmenys ženkliau nepa-sikeitė ir praėjus dviem valandoms po ekstubacijos. Lyginant su pradinėmis reikšmėmis SKP buvo 17,6 (20,7) proc. mažesnis T-S grupėje ir 11,7 (25,8) proc. mažesnis T-P grupėje (p=0,15).

Tyrimo pradžioje ir pabaigoje reikšmingo smegenų kraujagyslių pasiprie-šinimo skirtumo tarp grupių nebuvo, o operacijos metu SKP buvo didesni taikant propofolio anesteziją. Atlikus kartotinių matavimų dispersinę ana-lizę, nustatėme reikšmingą skirtumą tarp tirtųjų grupių vertinant smegenų kraujagyslių pasipriešinimo reikšmes (p=0,003) ir šių reikšmių santykinį pokytį nuo pradinių reikšmių (p=0,017). SKP duomenų kitimo pobūdis pavaizduotas 4.1.7.1.1 paveiksle, o SKP santykinio pokyčio dinamika pa-vaizduota 4.1.7.1.2 paveiksle.

Smegenų kraujagyslių pasipriešinimas

1,01,21,41,61,82,02,22,42,62,83,03,23,4

SKP1 SKP2 SKP3 SKP4 SKP5 SKP6 SKP7 SKP8

mm

Hg

/ (cm

/s)

T-S

T-Pp*=0,003

a a a

4.1.7.1.1 pav. Smegenų kraujagyslių pasipriešinimo kraujo tėkmei (SKP) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu SKP (mmHg/(cm/s)) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai SKP rodmenys – SKP1, kai SE 80 – SKP2, po intubacijos – SKP3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą– SKP4, pašalinus patologiją – SKP5, užsiuvus operacinę žaizdą – SKP6, po ekstubacijos – SKP7, 2 val. po ekstubacijos – SKP8. a – kai p<0,05 lyginant T-S ir T-P grupes. p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

66

SKP pokytis

-40-30-20-10

010203040506070

∆ SK

P pr

oc.

T-S 1,2 8,0 12,1 11,7 4,2 -14,9 -17,6

T-P 3,4 13,4 34,4 34,9 25,4 -8,0 -11,7

T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T7-T1 T8-T1

a aa

4.1.7.1.2 pav. Smegenų kraujagyslių pasipriešinimo kraujo tėkmei santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆SKP) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu ∆SKP (proc.) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Procentinis rodmenų pokytis nuo pradinių reikšmių, kai SE 80 – T2-T1, po intubacijos – T3-T1, atvėrus kietąjį smegenų dangalą – T4-T1, pašalinus patologiją – T5-T1, užsiuvus operacinę žaizdą – T6-T1, po ekstubacijos – T7-T1, 2 val. po ekstubacijos – T8-T1. a – kai p<0,05 lyginant T-S ir T-P grupes.

Atlikę smegenų kraujagyslių pasipriešinimo vidutiniškų reikšmių opera-cijos metu ir jas galinčių įtakoti veiksnių priklausomumo analizę nustatėme, kad sevoflurano anestezijoje atliekant galvos smegenų navikų šalinimo operacijas smegenų kraujagyslių pasipriešinimas kraujo tėkmei stipriai koreliuoja su Vvid ir vidutiniškai su GSKTI ir SpO2. Naudojant propofolio anesteziją SKP ir Vvid koreliacija stipri, o su GSKTI ir VKS – vidutiniška (4.1.7.1.1 lentelė).

Galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimo kraujo tėkmei santykinio pokyčio nuo pradinių rodmenų (∆SKP) reikšmės palaikomosios anestezijos su sevofluranu metu vidutiniškai susijusios su ∆VKS, ∆Vvid, ∆aSPS ir ∆GSKTI. Naudojant propofolio anestezija smegenų navikų šalinimo metu ∆SKP vidutiniškai koreliuoja su ∆VKS, ∆Vvid ir ∆GSKTI, o su vidutinėmis ETCO2, PaCO2 ir pH reikšmėmis koreliuoja silpnai (4.1.7.1.2 lentelė).

67

4.1.7.1.1 lentelė. Smegenų kraujagyslių pasipriešinimo kraujo tėkmei (SKP) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupėse

T–S grupė T–P grupė SKP koreliacija su r p r p

ETsevo –0,011 0,93 – – Propofolio dozė – – 0,158 0,21 SE –0,046 0,72 –0,171 0,17 RE –0,029 0,82 –0,154 0,22 VKS 0,224 0,072 0,576** 0,001 Vvid –0,864*** 0,001 –0,846*** 0,001 aSPS 0,148 0,24 0,191 0,13 GSKTI –0,681** 0,001 0,682** 0,001 ETCO2 –0,230 0,06 –0,204 0,10 PaCO2 0,077 0,54 –0,160 0,20 SpO2 –0,343** 0,005 –0,124 0,32 PaO2 –0,081 0,52 –0,221 0,08 pH 0,012 0,93 0,183 0,14 T0C 0,168 0,18 0,034 0,79 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, ** – vidutinis koreliacinis ryšys, *** – stiprus koreliacinis ryšys. 4.1.7.1.2 lentelė. Smegenų kraujagyslių pasipriešinimo kraujo tėkmei santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆SKP) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupėse

T–S grupė T–P grupė ∆SKP koreliacija su r p r p

ETsevo –0,145 0,25 – – Propofolio dozė – – –0,084 0,50 ∆SE 0,007 0,95 –0,163 0,19 ∆RE 0,013 0,92 –0,158 0,21 ∆VKS 0,417** 0,001 0,402** 0,001 ∆Vvid –0,766** 0,001 –0,791** 0,001 ∆aSPS 0,346** 0,005 –0,097 0,44 ∆GSKTI –0,444** 0,001 –0,651** 0,001 ETCO2 0,051 0,69 0,259* 0,04 PaCO2 –0,032 0,80 0,276* 0,03 SpO2 0,244 0,05 0,001 0,99 PaO2 –0,082 0,52 0,009 0,94 pH 0,005 0,97 –0,268* 0,03 T0C –0,002 0,98 0,195 0,12 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys,** – vidutinis koreliacinis ryšys.

68

4.1.7.2. Apskaičiuotasis galvos smegenų perfuzinis spaudimas

Smegenų perfuzinio spaudimo apskaičiavimui panaudoti sisteminio arte-rinio kraujo spaudimo ir galvos smegenų linijinio kraujo tėkmės greičio vidurinėje smegenų arterijoje duomenys. Atvykus į operacinę apskaičiuotas galvos smegenų perfuzinis spaudimas abiejose grupėse buvo panašus (p=0,93). Po anestezijos indukcijos apskaičiuotasis aSPS abiejose grupėse sumažėjo panašiai lyginant su pradiniais duomenimis: 18,4 (28,1) proc. T-S grupėje ir 21,0 (23,8) proc. T-P grupėje (p=0,57). Tuo metu perfuzinio spaudimo reikšmės tarp grupių nesiskyrė (p=0,54).

Apskaičiuotasis SPS operacijos ir palaikomosios anestezijos metu buvo reikšmingai didesnis (p=0,001) propofolio grupėje (vidutiniškai 58,8 (14,0) mmHg) lyginant su sevoflurano grupe (vidutiniškai 50,7 (12,4) mmHg). Sevoflurano grupės ligoniams aSPS operacijos metu išliko panašiame lygyje (vidutiniškai 13,0 (24,0) proc. žemiau pradinio spaudimo), o propofolio grupėje grįžo prie pradinių reikšmių (padidėjo vidutiniškai 0,8 (27,6) proc.) ir šis pokytis reikšmingai skyrėsi tarp grupių (p=0,03).

Baigus anesteziją ir pažadinus ligonius, apskaičiuotasis SPS vis dar buvo kiek aukštesnis propofolio grupėje, bet abiejose grupėse grįžo prie pradinių duomenų ir tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p=0,3). Lyginant su pradinėmis reikšmėmis, T-S grupėje jis padidėjo 4,0 (32,3) proc., o T-P grupėje – 8,9 (33,2) proc. (p=0,4). Atlikus matavimus praėjus 2 val. po ekstubacijos, apskaičiuotasis smegenų perfuzinis spaudimas sevoflurano grupėje lyginant su pradiniu sumažėjo 27,2 (23,2) proc., o propofolio grupėje 19,5 (24,7) proc. (p=0,07).

Lyginant apskaičiuotojo smegenų perfuzinio spaudimo kitimus tarp grupių viso tyrimo eigoje, gautas reikšmingas skirtumas (p=0,01). Duomenų kitimas pavaizduotas kreive 4.1.7.2.1 paveiksle. Atlikus kartotinių mata-vimų dispersinę analizę, nustatytas reikšmingas skirtumas tarp tirtųjų grupių vertinant apskaičiuotojo smegenų perfuzinio spaudimo santykinį pokytį nuo pradinių reikšmių (p=0,026) (4.1.7.2.2 pav.).

Reišmingų priklausomybių tarp vidutiniškų apskaičiuotojo smegenų perfuzinio spaudimo reikšmių ir tyrimo metu registruotų rodmenų nenustatėme. Koreliaciniai ryšiai abejose grupėse nustatyti tik tarp skaičiavimais susijusių rodmenų (aSPS, VKS ir GSKTI) (4.1.7.2.1 lentelė).

69

4.1.7.2.1 lentelė. Apskaičiuoto smegenų perfuzinio spaudimo (aSPS) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupėse

T–S grupė T–P grupė aSPS koreliacija su r p r p

ETsevo 0,023 0,85 – – Propofolio dozė – – –0,114 0,36 SE 0,030 0,81 –0,146 0,25 RE 0,032 0,80 –0,168 0,18 VKS 0,253* 0,04 0,316** 0,01 Vvid 0,031 0,81 –0,033 0,79 SKP 0,148 0,24 0,191 0,13 GSKTI 0,553** 0,001 0,478** 0,001 ETCO2 0,127 0,31 –0,009 0,94 PaCO2 0,075 0,55 0,101 0,42 SpO2 0,164 0,19 0,172 0,17 PaO2 –0,014 0,91 0,048 0,70 pH 0,032 0,80 –0,152 0,23 T0C –0,012 0,92 –0,180 0,15 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys,** – vidutinis koreliacinis ryšys.

Nepriklausomai nuo operacijos metu anestezijos palaikymui naudotų sevoflurano ir propofolio, abejose grupėse vidutiniškai stiprų ryšį nustatėme tarp aSPS, VKS ir GSKTI santykinių pokyčių. Tokio pat stiprumo kore-liaciją nustatėme tarp ∆aSPS ir ∆SKP smegenų navikų šalinimo sevoflurano anestezijoje metu bei tarp ∆aSPS ir ∆Vvid naudojant propofolį (4.1.7.2.2 lentelė).

70

4.1.7.2.2 lentelė. Apskaičiuoto smegenų perfuzinio spaudimo santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆aSPS) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupėse

T–S grupė T–P grupė ∆aSPS koreliacija su r p r p

ETsevo –0,160 0,20 – – Propofolio dozė – – 0,180 0,15 ∆SE –0,032 0,80 –0,171 0,17 ∆RE 0,032 0,80 –0,185 0,14 ∆VKS 0,467** 0,001 0,447** 0,001 ∆Vvid –0,060 0,63 0,334** 0,007 ∆SKP 0,346** 0,005 –0,097 0,44 ∆GSKTI 0,647** 0,001 0,770** 0,001 ETCO2 –0,101 0,42 –0,105 0,40 PaCO2 –0,072 0,57 –0,172 0,17 SpO2 –0,057 0,65 0,061 0,63 PaO2 –0,052 0,68 0,102 0,42 pH 0,033 0,79 0,089 0,48 T0C –0,044 0,73 –0,102 0,42 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, ** – vidutinis koreliacinis ryšys.

Apskaičiuotas smegenų perfuzinis spaudimas

2530354045505560657075808590

aSPS1 aSPS2 aSPS3 aSPS4 aSPS5 aSPS6 aSPS7 aSPS8

mm

Hg

T-S

T-Pp*=0,01

a aa

4.1.7.2.1 pav. Apskaičiuotojo galvos smegenų perfuzijos spaudimo (aSPS) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu aSPS (mmHg) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai aSPS rodmenys – aSPS1, kai SE 80 – aSPS2, po intubacijos – aSPS3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą – aSPS4, pašalinus patologiją – aSPS5, užsiuvus operacinę žaizdą – aSPS6, po ekstubacijos – aSPS7, 2 val. po ekstubacijos – aSPS8. a – kai p<0,05 lyginant T-S ir T-P grupes. p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

71

aSPS pokytis

-50-40-30-20-10

01020304050

∆ aS

PS p

roc.

T-S -12,5 -18,4 -15,0 -8,6 -15,4 4,0 -27,2

T-P -8,2 -21,0 -1,0 7,4 -4,0 8,9 -19,5

T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T7-T1 T8-T1

aa

a

4.1.7.2.2 pav. Apskaičiuotojo galvos smegenų perfuzijos spaudimo santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆aSPS) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu ∆aSPS (proc.) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Procentinis rodmenų pokytis nuo pradinių reikšmių, kai SE 80 – T2-T1, po intubacijos – T3-T1, atvėrus kietąjį smegenų dangalą – T4-T1, pašalinus patologiją – T5-T1, užsiuvus operacinę žaizdą – T6-T1, po ekstubacijos – T7-T1, 2 val. po ekstubacijos – T8-T1. a – kai p<0,05 lyginant T-S ir T-P grupes. 4.1.7.3. Galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas

Galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas apskaičiuotas įvertinant ap-

skaičiuotojo smegenų perfuzinio spaudimo ir smegenų kraujagyslių pasi-priešinimo santykį. Jo santykinis pasikeitimas, kaip ir santykinis linijinio kraujo tėkmės greičio smegenų kraujagyslėse pasikeitimas, atspindi san-tykinį galvos smegenų kraujotakos pasikeitimą.

Ligoniams atvykus į operacinę GSKTI tarp grupių nesiskyrė (p=0,24). Po anestezijos indukcijos pasiekus chirurginį anestezijos gylį kraujotakos indeksas lyginant su pradiniais dydžiais sumažėjo abiejose grupėse: 22,7 (27,4) proc. T-S grupėje ir 25,4 (32,7) proc. T-P grupėje (p=0,61). Absoliučios GSKT indekso reikšmės liko panašios (p=0,69).

Palaikomosios anestezijos su sevofluranu metu (4, 5, 6 tyrimo etapai) vidutiniškas kraujo tėkmės smegenyse indeksas T-S grupėje buvo 24,8 (9,3) cm/s, o palaikant anesteziją su propofoliu T-P grupėje – 25,5 (9,8) cm/s ir reikšmingai nesiskyrė tarp grupių (p=0,66). Lyginant su pradinėmis reikš-mėmis, jis buvo atitinkamai sumažėjęs 16,9 (24,9) proc. ir 18,6 (29,2) proc. (p=0,73).

72

Po pabudimo galvos smegenų kraujotaka žymiai suaktyvėjo ir GSKTI padidėjo 25,8 (46,2) proc. sevoflurano grupėje ir 25,4 (46,2) proc. pro-pofolio grupėje lyginant su duomenimis prieš anesteziją (p=0,96). Poope-raciniu laikotarpiu smegenų kraujotakos indeksas sumažėjo 8,7 (30,5) proc. T-S grupėje ir 4,8 (33,0) proc. T-P grupėje (p=0,49).

Atlikus GSKTI duomenų kartotinių matavimų viso tyrimo metu dispersinę analizę nustatėme, kad grupių kraujotakos pokyčiai reikšmingai nesiskiria (p=0,81) (4.1.7.3.1 pav.). Reikšmingai nesiskiria ir GSKTI santy-kinio pokyčio nuo pradinių reikšmių kitimo pobūdis (p=0,94) (4.1.7.3.2 pav.).

Galvos smegenų kraujo tėkmės indekso ir jo santykinio pokyčio nuo pradinių duomenų vidutinės reikšmės operacijos metu yra vidutiniškai priklausomos nuo Vvid, SKP ir aSPS bei jų atitinkamų santykinių pokyčių taikant sevoflurano ir propofolio anesteziją. Vidurinis kraujospūdis silpnai koreliuoja su GSKTI propofolio grupėje. GSKTI vidutiniai operacijos laikotarpio rodmenys koreliuoja su ETCO2 ir SpO2 T-S grupėje bei su SpO2, PaO2 ir pH T-P grupėje (4.1.7.3.1 lentelė). GSKTI santykinio pokyčio reikšmės silpnai koreliuoja su pCO2 reikšmėmis propofolio grupėje (4.1.7.3.2 lentelė).

Galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas

10152025303540455055

GSKTI1GSKTI2

GSKTI3GSKTI4

GSKTI5GSKTI6

GSKTI7GSKTI8

cm /s

T-S

T-Pp*=0,81

4.1.7.3.1 pav. Galvos smegenų kraujo tėkmės indekso (GSKTI) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu GSKTI (cm/s) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai GSKTI rodmenys – GSKTI1, kai SE 80 – GSKTI2, po intubacijos – GSKTI3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą – GSKTI4, pašalinus patologiją – GSKTI5, užsiuvus operacinę žaizdą – GSKTI6, po ekstubacijos – GSKTI7, 2 val. po ekstubacijos – GSKTI8. p* - stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

73

GSKTI pokytis

-60-40

-200

204060

∆ G

SKTI

pro

c.

T-S -12,1 -22,7 -20,3 -14,3 -16,1 25,9 -8,7

T-P -10,2 -25,4 -22,1 -15,4 -18,2 25,4 -4,8

T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T7-T1 T8-T1

4.1.7.3.2 pav. Galvos smegenų kraujo tėkmės indekso santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆GSKTI) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams viso tyrimo metu ∆GSKTI (proc.) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Procentinis rodmenų pokytis nuo pradinių reikšmių, kai SE 80 – T2-T1, po intubacijos – T3-T1, atvėrus kietąjį smegenų dangalą – T4-T1, pašalinus patologiją – T5-T1, užsiuvus operacinę žaizdą – T6-T1, po ekstubacijos – T7-T1, 2 val. po ekstubacijos – T8-T1. 4.1.7.3.1 lentelė. Galvos smegenų kraujo tėkmės indekso (GSKTI) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupėse

T–S grupė T–P grupė GSKTI koreliacija su r p r p

ETsevo 0,023 0,86 – – Propofolio dozė – – –0,143 0,25 SE 0,055 0,66 0,053 0,67 RE 0,039 0,76 0,027 0,83 VKS –0,051 0,69 –0,275* 0,03 Vvid 0,762** 0,001 0,809*** 0,001 SKP –0,681** 0,001 –0,682** 0,001 aSPS 0,553** 0,001 0,478** 0,001 ETCO2 0,266* 0,03 0,150 0,23 PaCO2 0,002 0,99 0,119 0,35 SpO2 0,350** 0,004 0,249* 0,04 PaO2 –0,008 0,95 0,285* 0,02 pH –0,043 0,73 –0,276* 0,03 T0C –0,173 0,17 –0,132 0,29 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys,** – vidutinis koreliacinis ryšys, *** – stiprus koreliacinis ryšys.

74

4.1.7.3.2 lentelė. Galvos smegenų kraujo tėkmės indekso santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆GSKTI) koreliacija su operacijos metu regis-truotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupėse

T–S grupė T–P grupė ∆GSKTI koreliacija su r p r p

ETsevo 0,020 0,87 – – Propofolio dozė – – 0,168 0,18 ∆SE –0,054 0,67 –0,021 0,87 ∆RE –0,052 0,68 –0,038 0,76 ∆VKS 0,088 0,48 0,085 0,50 ∆Vvid 0,583** 0,001 0,787** 0,001 ∆SKP –0,444** 0,001 –0,651** 0,001 ∆aSPS 0,647** 0,001 0,770** 0,001 ETCO2 –0,121 0,34 –0,215 0,09 PaCO2 –0,056 0,66 –0,277* 0,03 SpO2 –0,237 0,06 0,057 0,65 PaO2 0,046 0,71 0,091 0,47 pH 0,089 0,48 0,226 0,07 T0C –0,052 0,68 –0,225 0,07 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys,** – vidutinis koreliacinis ryšys. 4.1.8. Pabudimo po anestezijos charakteristikos

Visų grupių tiriamųjų paruošimas operacijai truko apie 30–40 min. Anestezijos laikas buvo fiksuotas nuo bendrosios anestezijos indukcijos pradžios iki ligonių pabudimo po jos ir ekstubacijos. Operacijos laikas fik-suotas nuo odos pjūvio iki operacinės žaizdos užsiuvimo ir tvarsčio uždė-jimo. Ligoniai į Intensyvios terapijos skyrių pervežti praėjus 20–30 min. po ekstubacijos.

Galvos smegenų navikų šalinimo operacijos abiejose grupėse truko vidutiniškai apie tris valandas (p=0,81). Įvertinus sugaištą laiką nuo anes-tezijos pradžios iki operacijos pradžios ir laiką nuo operacijos pabaigos iki ligonių pažadinimo ir ekstubacijos, nustatyta, kad anestezija truko apie 50–60 min. ilgiau nei operacija. Taikant palaikomąją anesteziją sevofluranu ir propofoliu, anestezijos trukmė tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (p=0,62) (4.1.8.1 lentelė).

75

4.1.8.1 lentelė. Anestezijos ir operacijos trukmė šalinant galvos smegenų navikus sevoflurano-navikų (T-S) ir propofolio-navikų (T-P) grupių ligoniams

Požymis Grupė T-S (n=65)

Grupė T-P (n=65) p reikšmė

Anestezijos trukmė, min 234,3 (69,8) 228,7 (58,5) 0,62

Operacijos trukmė, min 185,0 (58,7) 182,7 (53,7) 0,81

Anestezijos ir operacijos trukmės duomenys (min) parodyti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. p – stebimas reikšmingumo lygmuo.

Po operacijos, nutraukus anestetikų skyrimą, pacientai buvo žadinami kas 2 min žodžiu raginant atsimerkti. Abiejų grupių ligoniai pabudo ir atsimerkė praėjus vidutiniškai 8–9 min. (p=0,47). Atsistačius pilnaverčiam spontani-niam kvėpavimui ir raumenų jėgai, sąmoningi ligoniai ekstubuoti praėjus dar vidutiniškai dviem minutėms (p=0,33). Praėjus apie 11–12 min. po anestezijos palaikymo nutraukimo galima buvo įvertinti T-S ir T-P grupių ligonių neurologinę būklę (p=0,37), o dar po poros minučių ir jų sugebėjimą pasakyti savo vardą, amžių, gyvenamąją vietą ir orientaciją vietoje bei laike (p=0,43). Nenustatyta reikšmingų pabudimo po anestezijos charakteristikų skirtumų tarp sevofluranu ir propofoliu migdytų tiriamųjų, kuriems buvo šalinami galvos smegenų navikai (4.1.8.2 lentelė). 4.1.8.2 lentelė. Pabudimo, ekstubacijos, neurologinio ištyrimo ir orientacijos atsistatymo laikai po galvos smegenų navikų šalinimo sevoflurano ir propofolio anestezijoje

Požymis Grupė T-S (n=65)

Grupė T-P (n=65) p reikšmė

Pabudimas, min 8,7 (4,0) 8,3 (4,4) 0,47

Ekstubacija, min 10,5 (4,4) 9,9 (4,6) 0,33

Neurologinis ištyrimas, min 12,0 (4,4) 11,6 (5,1) 0,37

Orientacija, min 12,5 (4,6) 12,3 (5,5) 0,43

Trukmės iki pabudimo, ekstubacijos, neurologinio ištyrimo ir orientacijos atsistatymo duomenys (min) parodyti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. p – stebimas reikšmingumo lygmuo.

Atlikus galvos smegenų šalinimo operaciją, pykinimas ir vėmimas tuoj po ekstubacijos ir per pirmąsias dvi valandas po anestezijos fiksuotas retai. T-S grupėje vieną ligonį (1,5 proc.) tik pykino, kitą (1,5 proc.) – pykino

76

keletą kartų, o dar vieną (1,5 proc.) pykino ir jis keletą kartų vėmė. T-P grupėje tris ligonius (4,6 proc.) trumpai pykino ir vienas ligonis (1,5 proc.) vieną kartą vėmė. Atlikus duomenų analizę nustatyta, kad nepageidaujamas pykinimas ir vėmimas abiejose grupėse reikšmingai nesiskyrė (p=0,36 ir p=0,37).

Nors tyrimo metu ligonių vidinė kūno temperatūra buvo išlaikyta nor-mali, pabudus po anestezijos ir per pirmąsias valandas, trys ligoniai (4,6 proc.) iš T-S grupės ir penki (7,7 proc.) iš T-P grupės jautė drebulį. Reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta (p=0,46).

4.2. Galvos smegenų kraujotakos pokyčiai sevoflurano anestezijoje atliekant galvos smegenų navikų šalinimo, plyšusių galvos smegenų

arterinių aneurizmų išjungimo operacijas ir operuojant ligonius neturinčius galvos smegenų susirgimų

4.2.1. Tirtųjų asmenų demografinių duomenų charakteristikos

Palaikomoji anestezija sevoflurano dujomis buvo taikoma dviem ligonių grupėms, kurioms atliekamos planinės neurochirurginės operacijos atveriant kaukolės ertmę. Pirmosios grupės ligoniams buvo šalinami galvos smegenų navikai, o antrosios grupės ligoniams spyruokliniais spaustukais išjungia-mos arterinės aneurizmos. Kontrolinė grupė suformuota iš ligonių, kuriems nėra galvos smegenų susirgimų ir atliekamos galūnių ilgųjų kaulų fiksavimo operacijos dėl trauminių lūžimų. Tyrime dalyvavo 195 asmenys (po 65 kiek-vienoje grupėje).

Tiriamosios grupės palygintos pagal joms priskirtų ligonių pasiskirstymą pagal lytį, amžių, svorį, ūgį ir kūno masės indeksą (4.2.1.1 lentelė).

4.2.1.1 lentelė. Tirtųjų ligonių demografinių duomenų ypatumai

Požymis Grupė T-S (n=65)

Grupė A-S (n=65)

Grupė K (n=65)

P reikšmė

Lytis: moterys, n (proc.) vyrai, n (proc.)

42 (64,6) 23 (35,4)

31 (47,7) 34 (52,3)

29 (44,6) 36 (55,4) 0,05

Amžius, metai 50,7 (14,7) 49,7 (15,1) 50,4 (13,3) 0,91

Svoris, kg 74,8 (12,1) 77,2 (13,8) 79,8 (11,3) 0,08

Ūgis, cm 169,4 (8,4) 172,8 (9,0) 171,7 (8,2) 0,07

Kūno masės indeksas, kg/m2 26,0 (3,2) 25,7 (3,4) 26,9 (2,6) 0,08 Amžiaus, svorio, ūgio ir kūno masės indekso duomenys parodyti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. p – stebimas reikšmingumo lygmuo.

77

Vertinant grupes pagal lyties pasiskirstymą, buvo nustatyta, kad galvos

smegenų navikų šalinimo operacijos daugiau atliktos moterims (apie 64 proc.). Aneurizmos išjungtos panašiam skaičiui moterų ir vyrų (48 proc. ir 52 proc.). Kontrolinėje grupėje šiek tiek daugiau buvo vyrų (55 proc.). Atlikus duomenų analizę nustatyta, kad tiriamosios grupės pagal lyties skirstinį nežymiai skiriasi (p=0,05). Pagal amžių, svorį, ūgį ir kūno masės indeksą visos trys grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

Ligonių fizinė būklė prieš operaciją įvertinta pagal ASA klasifikaciją. Į tyrimą buvo įtraukti I–III ASA klasės ligoniai (4.2.1.2 lentelė).

4.2.1.2 lentelė. Tirtųjų ligonių skirstinys sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinėje (K) grupėse pagal fizinę būklę

Požymis Grupė T-S (n=65)

Grupė A-S (n=65)

Grupė K (n=65)

P reikšmė

ASA klasė I, n (proc.) 9 (13,8) 4 (6,2) 13 (20,0)

ASA klasė II, n (proc.) 47 (72,4) 43 (66,2) 46 (70,8)

ASA klasė III, n (proc.) 9 (13,8) 18 (27,6) 6 (9,2)

0,02

Pasiskirstymo pagal ASA anestezijos riziką duomenys parodyti atvejų skaičiumi (n) ir procentais (proc.). p – stebimas reikšmingumo lygmuo.

Analizuojant duomenis nustatyta, kad visose grupėse didžiosios daugu-

mos ligonių (apie 70 proc.) fizinė būklė įvertinta ASA II klase. Galvos smegenų navikų grupėje buvo vienodas skaičius ligonių, vertintų ASA I ir ASA III fizinės būklės klase (po 13,8 proc.). Daugiau ASA I klasės ligonių nustatyta kontrolinėje grupėje (20,0 proc.), o sunkesnės fizinės būklės (ASA III klasės) ligoniai buvo galvos smegenų arterinių aneurizmų grupėje (27,6 proc.). Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių vertinant tiriamųjų asmenų fizinę būklę (p=0,02). 4.2.2. Sąmonės slopinimo vertinimas

Anestezijos indukcija visų trijų grupių tiriamiesiems buvo atlikta propo-foliu, o operacijos metu anestezija palaikoma gariniu anestetiku sevoflu-ranu. Vienodas anestezijos gylis grupėse buvo palaikomas vadovaujantis būklės ir reakcijos entropijos rodmenimis. Galvos smegenų žievės biolek-trinis aktyvumas, išreikštas būklės entropijos vienetais, ir jo kitimo pobūdis bendrosios anestezijos metu parodyti 4.2.2.1 paveiksle. Operacijos metu (4, 5, 6 tyrimo etapai) SE rodmenys skyrėsi nežymiai, bet statistiškai reikš-mingai: vidutiniškai 40,6 (8,1) T-S grupėje, vidutiniškai 42,6 (7,7) A-S

78

grupėje ir vidutiniškai 46,5 (7,4) kontrolinėje grupėje (p=0,001). Būklės entropija tarp neurochirurginių operacijų reikšmingai nesiskyrė (p=0,37), o traumatologinės operacijos metu jos rodmenys buvo reikšmingai didesni nei kitų dviejų (T-S – p=0,001, A-S – p=0,016). Vidutinis skirtumas tarp T-S ir K grupės buvo 5,8 (95 % CI 2,5-9,2), o tarp A-S ir K grupės – 3,9 (95 % CI 0,6-7,3).

Reakcijos entropijos, atspindinčios kaktos-smilkinio srities raumenų mioelektrinį aktyvumą, kitimo pobūdis anestezijos metu buvo toks pat kaip ir SE (4.2.2.2 pav.). Operacijos metu vidutinis RE navikų grupėje buvo 42,5 (8,4), aneurizmų grupėje – 44,4 (8,0), o kontrolinėje grupėje – 47,7 (7,7) (p=0,001). Reakcijos entropija operacijos metu A-S grupėje reikšmingai nesiskyrė nuo T-S grupės (p=0,40) ir K grupės (p=0,07), o T-S grupėje ji buvo reikšmingai mažesnė nei K grupėje (p=0,001). Vidutinis skirtumas tarp T-S ir K grupės buvo 5,2 (95 % CI 1,7-8,7).

Atlikę kartotinių matavimų dispersinę analizę grupėse ir palyginę duo-menų kitimus viso tyrimo metu, nustatėme statistiškai reikšmingus skirtu-mus tarp grupių: SE – p=0,001 ir RE – p=0,001. Chirurginės intervencijos metu visiems tiriamųjų grupių ligoniams buvo taikoma tyrimo protokole numatyto gylio anestezija (4.2.2.1 lentelė).

Būklės entropija

0102030405060708090

100

SE1 SE2 SE3 SE4 SE5 SE6 SE7

T-S

A-S

Kp*=0,001

ab ab aab

ab

4.2.2.1 pav. Būklės entropijos kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu SE parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai SE rodmenys – SE1, kai SE 80 – SE2, po intubacijos – SE3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – SE4, pašalinus patologiją – SE5, užsiuvus operacinę žaizdą – SE6, po ekstubacijos – SE7. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

79

Reakcijos entropija

0102030405060708090

100

RE1 RE2 RE3 RE4 RE5 RE6 RE7

T-S

A-S

Kp*=0,001

ac

abab a

abc

4.2.2.2 pav. Reakcijos entropijos kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu RE parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai RE rodmenys – RE1, kai SE 80 – RE2, po intubacijos – RE3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – RE4, pašalinus patologiją – RE5, užsiuvus operacinę žaizdą – RE6, po ekstubacijos – RE7. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

80

4.2.2.1 lentelė. Sąmonės slopinimo, vertinamo pagal būklės (SE) ir reakcijos entropiją (RE), kitimas sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas

Požy

mis

Gru

pė

Prad

inia

i du

omen

ys

(1)

Kai

SE

80

(2)

Po

intu

baci

jos (

3)

Atvėr

us k

ietą

jį sm

egenų

dan g

alą

(4)

Paša

linus

pa

tolo

giją

(5)

Užs

iuvu

s odą

(6

)

Po e

kstu

baci

jos

(7)

p* r

eikš

mė

T-S 87,7 (2,1)

80,5 (1,6)

40,7 (10,3)

a

40,9 (8,1)

a

41,3 (9,1)

a

39,8 (10,1)

a

86,0 (3,6)

a

A-S 87,9 (2,1)

79,9 (1,8)

43,3 (9,3)

b

41,6 (8,5)

b

42,8 (8,5)

43,1 (9,2)

b

85,3 (4,3)

b SE

K 88,3 (1,4)

80,0 (1,7)

48,2 (7,5)

46,0 (7,2)

45,3 (8,1)

48,1 (9,4)

88,3 (2,1)

0,001

T-S 97,1 (1,8)

90,0 (3,4) ac

42,5 (10,3)

a

42,4 (8,5)

a

43,0 (9,5)

42,0 (10,9)

a

95,7 (3,5) ac

A-S 96,8 (2,3)

88,3 (3,3)

c

45,4 (9,9)

b

43,3 (9,0)

b

44,7 (9,0)

45,2 (9,6)

94,0 (4,8) bc

RE

K 97,5 (1,6)

88,5 (3,3)

49,6 (7,6)

47,1 (7,3)

46,6 (8,3)

49,3 (10,3)

97,4 (2,1)

0,001

SE ir RE parodyti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių. 4.2.3. Medikamentų sunaudojimas anestezijos metu

Anestezijos indukcija visų trijų grupių tiriamiesiems buvo atlikta pro-pofoliu, o operacijos metu anestezija palaikoma gariniu anestetiku sevo-fluranu. Atvykus į operacinę visų ligonių sąmonė slopinta į veną suleidžiant 3–5 mg midazolamo, kad SE sumažėtų iki 80. Po 10–15 min. anestezijos indukcija pradėta 2–3 µg/kg fentanilio, o propofolio dozė parinkta vertinant sąmonės slopinimą pagal būklės entropiją (kad ji sumažėtų iki 40–50).

81

Galvos smegenų navikų grupėje vidutinis propofolio pareikalavimas buvo 105 (33) mg, arterinių aneurizmų grupėje – 95 (31) mg, o kontrolinėje grupėje – 86 (20) mg. Nustatyta, kad K grupėje tiriamiesiems propofolio sunaudota reikšmingai mažiau lyginant su T-S grupe (p=0,001), o kituose grupių palyginimuose reikšmingų skirtumų nebuvo. Apskaičiavus santykinį propofolio sunaudojimą (1,4 (0,5) mg/kg T-S grupėje, 1,2 (0,3) mg/kg A-S grupėje ir 1,1 (0,2) mg/kg K grupėje), tarp visų grupių stebimas reikš-mingumo lygmuo p=0,001, nors klinikinės svarbos tai neturėjo (ligoniai pasiekė chirurginį anestezijos gylį, SE<60).

Operacijos metu (4, 5, 6 tyrimo etapai) anestezijos palaikymui viduti-niškai reikėjo 1,09 (0,27) proc. sevoflurano iškvėpiamose dujose šalinant galvos smegenų navikus, vidutiniškai 1,17 (0,23) proc. ETsevo operuojant galvos smegenų arterines aneurizmas ir vidutiniškai 1,26 (0,24) proc. ETsevo kontrolinėje grupėje. Nustatėme, kad šis sevoflurano pareikalavimas operacijos metu reikšmingai skyrėsi tarp T-S ir K grupės (p=0,001). Kontrolinės grupės ligoniams sevoflurano buvo skiriama vidutiniškai 0,2 tūrio procentų (95 % CI 0,06–0,28) daugiau. A-S grupė reikšmingai ne-siskyrė nei nuo T-S grupės (p=0,18), nei nuo K grupės (p=0,11). Kontro-linėje grupėje sevoflurano reikėjo reikšmingai daugiau nei T-S grupėje visuose operacijos etapuose ir reikšmingai daugiau nei A-S grupėje paša-linus patologiją (5 etapas). Palyginus duomenų kitimus viso tyrimo metu, nenustatėme statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių (p=0,18) (4.2.3.1 lentelė).

4.2.3.1 lentelė. Sevoflurano pareikalavimo (ETsevo tūrio proc.) kitimas sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas

Požymis Grupė Po intuba-

cijos (3)

Atvėrus kietąjį

smegenų dangalą

(4)

Pašalinus patologiją

(5)

Užsiuvus odą (6)

p* reikšmė

T-S 0,55 (0,32) 1,12 (0,31) a

1,07 (0,30) a

1,08 (0,35) a

A-S 0,59 (0,26) 1,19 (0,22)

1,15 (0,29) b 1,16 (0,28) ETsevo

proc.

K 0,68 (0,34) 1,24 (0,29)

1,30 (0,28) 1,23 (0,23)

0,18

ETsevo tūrio procentai pateikti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. a – kai p<0,05 lyginant T-S grupę su K grupe, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K. Tarp T-S ir A-S grupių grupių reikšmingų skirtumų nėra (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

82

Po anestezijos indukcijos operacijos nuskausminimui fentanilis visose

grupėse buvo skiriamas į veną automatine švirkštine pompa. Santykinis fentanilio sunaudojimas T-S grupėje buvo 2,19 (0,52) µg/kg/val., A-S grupėje – 2,14 (0,41) µg/kg/val., o K grupėje – 2,61 (0,71) µg/kg/val. (p=0,001). Analgetikų sunaudojimas atliekant neurochirurgines operacijas nesiskyrė (p=0,88), o kontrolinėje grupėje fentanilio reikėjo reikšmingai daugiau lyginant su šiomis grupėmis (p=0,001). Santykinis raumenų relaksanto pipekuronijaus sunaudojimas viso tyrimo metu atitinkamai buvo 27,1 (7,1) µg/kg/val., 24,6 (5,8) µg/kg/val. ir 37,2 (10,7) µg/kg/val. (p=0,001). Jo taip pat reikšmingai daugiau (p=0,001) reikėjo atliekant ne neurochirurgines operacijas, o tarp T-S ir A-S grupių skirtumo nebuvo (p=0,22). Atlikę apskaičiuotų duomenų analizę nustatėme, kad šalinant galvos smegenų navikus ir išjungiant arterines galvos smegenų aneurizmas nuskausminančių ir raumenis atpalaiduojančių medikamentų reikia santy-kinai vienodai, o atliekant lūžusių kaulų fiksacijos operacijas jų sunaudo-jimas reikšmingai didesnis.

Vertinant kraujo klampumą, prieš operaciją nenustatėme reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių (p=0,09). T-S grupėje prieš operaciją hematokritas buvo 40,8 (3,5) proc., A-S grupėje –40,3 (4,3) proc., o K grupėje –39,2 (4,6) proc. Operacijos metu tiriamiems ligoniams į veną sulašinta atitinkamai 2605 (769) ml, 2838 (551) ml ir 1390 (497) ml skysčių (p=0,001). Neurochirurginių operacijų metu į veną sulašintų skysčių kiekis nesiskyrė (p=0,1), o kontrolinėje grupėje skysčių skirta reikšmingai mažiau nei kitose dviejose (p=0,001). Skysčių netekimas dėl nukraujavimo ir šlapimo išsiskyrimo reikšmingai skyrėsi tarp visų grupių (p=0,001). Didžiausias netekimas fiksuotas A-S grupėje (apie 1777 (749) ml), mažesnis T-S grupėje (apie 1242 (917) ml) ir mažiausias K grupėje (apie 245 (175) ml). 4.2.4. Tiriamųjų organizmo fiziologinių rodiklių vertinimas

Visais tyrimo etapais buvo stengiamasi išlaikyti vienodą vidinę kūno temperatūrą, audinių įsotinimą deguonimi ir anglies dvideginio kiekį organizme.

Anglies dvideginio kiekis organizme vertintas pagal jo kiekį iškvė-piamose dujose ir arteriniame kraujyje, kad būtų galima palyginti jo kiekį ir taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją operacijos metu, ir po jos (ekstubavus ligonį). Analizuojant duomenis nustatėme, kad po endotrachėjinės intuba-cijos anglies dvideginio kiekis buvo statistiškai reikšmingai mažesnis T-S grupėje nei A-S (p=0,02). Atvėrus kaukolę ir kietąjį smegenų dangalą

83

ETCO2 buvo reikšmingai mažesnis T-S grupėje lyginant su kitomis dviem, o šios grupės PaCO2 reikšmingai mažesnis nei K grupės (p=0,001). Pašalinus patologiją anglies dvideginio kiekis buvo panašus visose grupėse (p=0,07). Baigus operaciją ETCO2 T-S grupėje buvo reikšmingai mažesnis nei A-S grupėje (p=0,004), o PaCO2 visose grupėse buvo panašus (p=0,06). Praėjus dviem valandoms po ekstubacijos, T-S grupės tiriamųjų CO2 kiekis arteriniame kraujyje buvo reikšmingai mažesnis nei kontrolinės grupės tiriamųjų (p=0,002). PaCO2 kitimo pobūdis tyrimo metu tarp grupių nesi-skyrė (4.2.4.1 lentelė).

Šarmų-rūgščių pusiausvyra organizme vertinta pagal arterinio kraujo pH rodiklį. Išanalizavus duomenis nustatyta, kad visuose arterinio kraujo mėginiuose pH buvo reikšmingai mažiausias kontrolinėje grupėje ir reikš-mingai didžiausias galvos smegenų navikų grupėje. Tačiau kliniškai šie skirtumai buvo nedideli (4.2.4.1 lentelė).

4.2.4.1 lentelė. Anglies dvideginio kiekio organizme ir šarmų-rūgščių pusiausvyros kitimas sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas

Požymis Grupė Po

intubacijos (3)

Atvėrus kietąjį

smegenų dangalą (4)

Pašalinus patologiją

(5)

Užsiuvus odą (6)

2 val. po ekstubacijos

(8)

p* reikšmė

T-S 31,1 (2,7) c

30,1 (1,4) ac

30,7 (1,7)

30,7 (1,8) c

A-S 32,5 (3,2) c

30,8 (1,5) c

31,3 (1,9)

31,7 (1,7) c ETCO2

mmHg

K 32,2 (2,4)

31,4 (1,6)

31,4 (1,6)

31,3 (1,6)

0,01

T-S 33,1 (2,6) a 34,3

(3,1) 34,4

(3,3) a A-S 34,1

(2,9) 35,2

(2,8) 35,2 (3,6)

PaCO2 mmHg

K 35,1 (3,6)

35,6 (3,4)

36,6 (3,5)

0,36

T-S 7,45 (0,04) ac 7,42

(0,04) ac 7,42

(0,03) ac

A-S 7,41 (0,06) bc 7,39

(0,05) bc 7,39

(0,05) bc pH

K 7,38 (0,04) 7,37

(0,04) 7,37

(0,04)

0,22

ETCO2, PaCO2 (mmHg) ir pH pateikti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

84

Kvėpavimo funkcijos pilnavertiškumas ir periferinių audinių įsotinimas deguonimi vertintas pagal deguonies kiekį arteriniame kraujyje ir pulsok-simetrijos (SpO2) rodmenis. Išanalizavus duomenis nustatėme, kad SpO2 tyrimo metu kito labai nežymiai, ir nors skirtumas tarp grupių buvo nedi-delis (mažiau 1 proc.), tačiau statistiškai reikšmingas (p=0,007). Deguonies kiekis arteriniame kraujyje tarp grupių ir jo kitimo pobūdis tyrimo metu reikšmingai nesiskyrė (4.2.4.2 lentelė).

4.2.4.2 lentelė. Deguonies kiekio organizme kitimas sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas

Požy

mis

Gru

pė

Prad

inia

i du

omen

ys (1

)

Kai

SE

80

(2)

Po in

tuba

cijo

s (3

)

Atvėr

us k

ietą

jį sm

egenų

dang

alą

(4)

Paša

linus

pat

olog

iją

(5)

Užs

iuvu

s odą

(6

)

Po e

kstu

baci

jos

(7)

2 va

l. po

ek

stub

acijo

s (8

)

p*

reik

šmė

T-S 96,7 (1,6)

96,5 (1,8) a

98,5 (1,0)a

98,3 (1,3)

98,4 (1,1)

98,5 (1,0) c

97,6 (1,4)

97,3 (1,1)

A-S 97,0 (1,6)

96,7 (1,6)

98,7 (1,1)

98,6 (1,1)

98,8 (1,0)

98,9 (1,1) c

97,7 (1,4)

97,5 (1,4) b

SpO2 proc.

K 97,1 (1,6)

97,3 (1,4)

99,1 (1,0)

98,6 (1,2)

98,7 (1,1)

98,7 (1,0)

97,8 (1,4)

96,8 (1,1)

0,007

T-S 126,4 (31,3) 131,5

(26,9) 84,5 (11,0)

A-S 141,4 (38,4) 134,8

(27,6) 88,5 (19,0)

PaO2 mmHg

K 133,2 (33,2) 132,7

(23,4) 82,4 (10,4)

0,3

SpO2 (proc.) ir PaO2 (mmHg) pateikti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

85

Nors vidinės kūno temperatūros skirtumas tarp grupių svyravo 1°C ribose, atlikti statistiniai skaičiavimai parodė reikšmingą skirtumą tarp jų (4.2.4.3 lentelė). Operacijos metu vidutinė kūno temperatūra T-S grupėje buvo 36,3 (0,3) °C, A-S grupėje – 36,6 (0,5) °C ir 36,2 (0,3) °C K grupėje. Dėl galvos smegenų arterinės aneurizmos operuojamų ligonių temperatūra buvo reikšmingai didesnė (p=0,001), o T-S ir K grupės ligonių temperatūra nesiskyrė reikšmingai (p=0,38). 4.2.4.3 lentelė. Kūno temperatūros kitimas sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas

Požymis Grupė Po

intubacijos (3)

Atvėrus kietąjį

smegenų dangalą

(4)

Pašalinus patologiją

(5)

Užsiuvus odą (6)

2 val. po ekstubacijos

(8)

p* reikšmė

T-S 36,4 (0,2) ac

36,2 (0,3) c

36,3 (0,3) c

36,5 (0,3) ac

36,7 (0,2) a

A-S 36,6 (0,4) c

36,4 (0,5) bc

36,6 (0,5) bc

36,7 (0,5) bc

36,8 (0,4) b

T0C

K 36,6 (0,3) 36,2 (0,3)

36,2 (0,4)

36,3 (0,3)

36,4 (0,3)

0,001

Temperatūra (0C) parodyta vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (VN) reikšmėmis. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių. 4.2.5. Tiriamųjų sisteminės kraujotakos rodiklių vertinimas

Sisteminės kraujotakos (širdies susitraukimų dažnio, sistolinio, vidurinio ir diastolinio kraujo spaudimo) rodmenys palyginti tarp grupių aštuoniuose matavimo taškuose, įvertintas jų kitimo pobūdis ir skirtumai tarp grupių. Išanalizuoti kraujotakos rodmenys operacijos ir palaikomosios anestezijos metu.

Atvykus į operacinę, neurochirurginių ligonių ŠSD reikšmingai nesiskyrė (p=0,09), o kontrolinėje grupėje jis buvo reikšmingai didesnis (p=0,001). SKS buvo reikšmingai didesnis A-S grupėje nei T-S grupėje (p=0,03), VKS buvo reikšmingai didesnis A-S grupėje nei T-S grupėje (p=0,03) ir K grupėje (p=0,04), o DKS tarp grupių nesiskyrė.

Anestezijos indukcijai šių grupių ligoniams buvo naudojami vienodi medikamentai. Po endotrachėjinės intubacijos ŠSD buvo reikšmingai

86

mažesnis T-S grupėje (p=0,001) nei kitose dviejose. Tuo metu sistolinis, vidurinis ir diastolinis kraujospūdis A-S grupėje buvo reikšmingai didesnis (p=0,01) nei T-S ir K grupėse. Lyginant su pradiniais duomenimis, T-S grupėje ŠSD sumažėjo 8,2 (14,8) proc. ir 8,9 (11,3) proc. K grupėje, o A-S grupėje padidėjo 0,8 (19,2) proc. (p=0,001). ŠSD pasikeitimas tarp T-S ir K grupės buvo panašus (p=0,97), o A-S grupės tiriamųjų reikšmingai skyrėsi nuo jų (p=0,005 ir p=0,002). SKS sumažėjo 16,8 (13,4) proc. T-S grupėje, 16,1 (11,3) proc. A-S grupėje ir 22,6 (10,0) proc. K grupėje (p=0,003). Šis SKS pokytis buvo panašus neurochirurginių pacientų grupėse (p=0,94), o traumatologinių pacientų grupėje jis sumažėjo reikšmingiau (p=0,02 ir p=0,007). VKS atitinkamai sumažėjo 17,1 (12,2) proc., 14,4 (10,9) proc. ir 21,2 (10,4) proc. (p=0,003), o DKS sumažėjo 16,9 (12,5) proc., 11, 7 (14,3) proc. ir 21,9 (12,6) proc. (p=0,001). Reikšmingas VKS pasikeitimo skirtu-mas nustatytas tarp A-S ir K grupių (p=0,003), o pokyčiai T-S grupėje buvo panašūs kaip A-S grupėje (p=0,39) ir K grupėje (p=0,12). Tokie pat kaip VKS buvo ir DKS pasikeitimo skirtumai tarp grupių.

Anestezijos palaikymo laikotarpiu sisteminės kraujotakos rodikliai tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. Operacijos metu (4, 5, 6 tyrimo etapai) vidu-tinis širdies susitraukimų dažnis buvo 63,7 (9,9) k/min. T-S grupėje, 66,9 (10,6) k/min. A-S grupėje ir 67,9 (12,1) k/min. K grupėje (p=0,08). Vidu-tinis SKS šiuo laikotarpiu T-S grupėje buvo 118,1 (12,9) mmHg, A-S grupėje – 113,6 (9,1) mmHg, o K grupėje – 116,5 (11,8) mmHg (p=0,07). Vidutinis VKS atitinkamai buvo 89,9 (9,9) mmHg, 87,5 (6,7) mmHg ir 88,5 (9,0) mmHg (p=0,26), o vidutinis DKS – atitinkamai 71,3 (9,9) mmHg, 69,0 (7,0) mmHg ir 70,0 (9,0) mmHg (p=0,31).

Širdies susitraukimų dažnis operacijos metu buvo 0,2 (16,4) proc. mažesnis lyginant su pradiniais rodmenimis T-S grupėje, 2,4 (18,3) proc. mažesnis A-S grupėje ir 11,8 (12,1) proc. mažesnis K grupėje. Jo pokytis tarp T-S ir A-S buvo panašus (p=0,75), o K grupėje jis sumažėjo reikš-mingai daugiau nei kitose dviejose (p=0,001). Sistolinis kraujo spaudimas liko 16,1 (17,4) proc. mažesnis nei pradinė reikšmė T-S grupėje, 29,7 (22,5) proc. mažesnis A-S grupėje ir 21,1 (20,1) proc. mažesnis K grupėje (p=0,001). Labiausiai jis sumažėjo arterinių aneurizmų grupėje ir reikšmin-gai skyrėsi (p=0,001) nuo pokyčio smegenų navikų grupėje. Pokyčiai tarp T-S ir K grupės bei tarp A-S ir K grupės reikšmingai nesiskyrė (p=0,37 ir p=0,054). Vidurinis kraujo spaudimas atitinkamai sumažėjo 11,5 (12,2) proc., 19,0 (12,3) proc. ir 13,3 (12,4) proc. (p=0,002). A-S grupėje VKS santykinai sumažėjo daugiau nei T-S ir K grupėse (p=0,003 ir p=0,03). Diastolinis kraujo spaudimas atitinkamai sumažėjo 14,0 (18,7) proc., 24,3 (19,2) proc. ir 16,8 (17,0) proc. (p=0,005), o reikšmingas santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių skirtumas buvo tik tarp T-S ir A-S grupių (p=0,007).

87

Baigus anesteziją, pažadinus ir ekstubavus ligonius, ŠSD, lyginant su pradiniais rodmenimis, padidėjo 4,4 (18,7) proc. galvos smegenų navikų grupėje, 1,4 (21,5) proc. galvos smegenų arterinių aneurizmų grupėje ir 2,8 (17,9) proc. traumatologinių pacientų grupėje (p=0,62). SKS po ekstuba-cijos buvo 1,8 (13,9) proc. didesnis T-S grupėje ir 2,5 (13,7) proc. K grupėje, o A-S grupėje – 6,5 (17,0) proc. mažesnis nei pradinis (p=0,001). T-S ir K grupėje sistolinio kraujospūdžio pokytis po ekstubacijos buvo panašus (p=0,97), o A-S grupėje reikšmingai skyrėsi nuo jų (p=0,007 ir p=0,003). VKS sumažėjo 0,8 (13,4) proc. T-S grupėje, 8,2 (16,1) proc. A-S grupėje, o K grupėje padidėjo 2,2 (12,3) proc. (p=0,001). Vidurinio kraujo spaudimo pokytis T-S ir K grupėse buvo panašus (p=0,46), o A-S grupėje šis pokytis skyrėsi nuo kitų grupių (p=0,01 ir p=0,001). Tuo metu DKS atitinkamai sumažėjo 1,3 (13,7) proc. ir 9,0 (16,7) proc., o padidėjo 0,5 (12,2) proc. (p=0,001). DKS pokyčio santykis tarp grupių buvo toks pat kaip SKS ir VKS: T-S ir K grupės panašios (p=0,77), o A-S grupė nuo jų skyrėsi (p=0,01 ir p=0,001).

Praėjus dviem valandoms po ligonių ekstubacijos ŠSD visose grupėse mažai skyrėsi nuo pradinių reikšmių. Po sevoflurano anestezijoje atliktų galvos smegenų operacijų sisteminis kraujospūdis liko sumažėjęs apie 7–12 proc., o kontrolinėje grupėje mažiau – apie 3 proc. SKS pokytis nuo pra-dinių rodmenų tarp grupių nesiskyrė (p=0,21), o VKS pokytis neurochi-rurginių ligonių (p=0,82) reikšmingai skyrėsi nuo kontrolinės grupės ligonių (p=0,01). DKS pokyčiai ir santykis tarp grupių buvo kaip ir VKS.

Sisteminės kraujotakos rodmenų (ŠSD, SKS ir DKS) kitimas įvertintas atlikus kartotinų matavimų dispersinę analizę ir pavaizduotas 4.2.5.1 len-telėje.

Atlikus sisteminio vidurinio kraujo spaudimo rodmenų kartotinių mata-vimų dispersinę analizę nustatyta, kad yra reikšmingi skirtumai tarp tirtųjų grupių (p=0,001) (4.2.5.1 pav.).

Taip pat atlikta VKS rodmenų kitimo nuo pradinių reikšmių analizė, o santykinis pokytis delta (∆) išreikštas procentais. Nustatyta, kad santykinis VKS kitimas (∆VKS (proc.)) reikšmingai skyrėsi tarp grupių (p=0,001) (4.2.5.2 pav.). Operacijos metu reikšmingiausias VKS sumažėjimas nusta-tytas arterinių aneurizmų išjungimo metu.

88

4.2.5.1 lentelė. ŠSD, SKS ir DKS rodmenų kitimas sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas Požymis Grupė

Pradiniai duomenys

(1)

Kai SE 80 (2)

Po intubacijos

(3) Atvėrus kietąjį

smegenų dangalą (4) Pašalinus

patologiją (5)Užsiuvus odą

(6)

Po ekstubacijos

(7)

2 val. po ekstu-bacijos

(8)

p* reikšmė

T-S 65,0 (12,1) a

66,8 (12,2) ac

58,8 (10,2) ac 61,9 (11,1) 64,2 (10,5) 65,0 (11,6) 67,0

(13,4) a 65,9

(12,6) a

A-S 70,0 (13,0) b

72,9 (13,3) bc

69,2 (10,9) c 65,3 (11,5) 66,6 (11,4) 68,8 (11,6) 69,3

(11,7) b 69,5

(12,2) b ŠSD k/min

K 77,7 (13,7) 80,6 (11,8) 70,2 (11,4) 66,3 (11,3) 69,0 (14,0) 68,3 (13,5) 79,4(14,7) 76,1 (14,8)

0,001

T-S 136,4 (21,2) c

126,9 (19,7) c 112,5 (19,9) c 119,3 (18,5) 120,6 (15,1)c 114,4 (14,9) 137,4

(18,3) 124,5

(16,1) ac

A-S 146,8 (25,4) c

136,1 (23,7) bc

122,1 (20,9) bc 117,6 (14,2) 112,4 (12,2) c 110,8 (18,3) 133,8

(16,8) b 134,1

(17,6) c SKS mmHg

K 139,8 (19,3) 126,2 (15,3) 107,2 (15,2) 118,6 (16,3) 115,4 (13,9) 115,4 (16,8) 141,7

(18,1) 133,3 (15,4)

0,001

T-S 80,3 (11,2)

76,5 (11,3) c

66,4 (12,1) c 71,9 (11,4) 72,8 (11,9) c 69,3 (12,2) 78,5

(10,8) 73,3

(11,5) a A-S 85,2

(12,5) 82,1

(13,4) bc 74,7

(13,0) bc 71,6 (10,6) 68,3 (8,9) c 67,1 (9,4) 76,4 (11,9)

76,3 (10,8)

DKS mmHg

K 80,9 (10,3) 75,3 (9,6) 62,8 (11,0) 71,6 (12,2) 69,6 (10,0) 68,7 (11,4) 80,9 (11,3) 81,3 (9,7)

0,001

ŠSD (k/min.), SKS (mmHg) ir DKS (mmHg) pateikti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

89

Vidurinis kraujo spaudimas

60708090

100110120130

VKS1 VKS2 VKS3 VKS4 VKS5 VKS6 VKS7 VKS8

mm

/Hg

T-SA-SK

p*=0,001

bcbc

bc c

ba

4.2.5.1 pav. Sisteminio vidurinio kraujo spaudimo kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu VKS (mmHg) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai VKS rodmenys – VKS1, kai SE 80 – VKS2, po intubacijos – VKS3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – VKS4, pašalinus patologiją – VKS5, užsiuvus operacinę žaizdą – VKS6, po ekstubacijos – VKS7, 2 val. po ekstubacijos – VKS8. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

VKS pokytis

-35-30-25-20-15-10-505

101520

∆ V

KS

proc

.

T-S -6,6 -17,1 -10,9 -9,5 -14,2 -0,8 -10,9

A-S -6,4 -14,4 -16,3 -19,3 -21,3 -8,2 -12,4

K -8,3 -21,2 -11,4 -14,1 -14,4 2,2 -3,6

T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T7-T1 T8-T1

c bcbc

abb

4.2.5.2 pav. Santykinio vidurinio kraujo spaudimo pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆VKS) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu ∆VKS (proc.) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (VN) reikšmėmis. Procentinis rodmenų pokytis nuo pradinių reikšmių kai SE 80 – T2-T1, po intubacijos – T3-T1, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – T4-T1, pašalinus patologiją – T5-T1, užsiuvus operacinę žaizdą – T6-T1, po ekstubacijos – T7-T1, 2 val. po ekstubacijos – T8-T1. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas).

90

4.2.6. Galvos smegenų linijinių kraujo tėkmės greičių vertinimas

Kraujo tėkmė galvos smegenyse ir jos pokyčiai anestezijos metu vertinti pagal linijinį galvos smegenų kraujo tėkmės greitį vidurinėje smegenų arterijoje. Transkranijiniu ultragarsiniu doplerografu buvo registruojami sistolinis, vidutinis ir diastolinis kraujo tėkmės greičiai.

Atvykus į operacinę Vsist greitis A-S ir K grupėse buvo panašus (p=0,98), o lyginant su T-S grupe buvo reikšmingai didesnis (p=0,025 ir p=0,016). Vvid greičio rodmenys aneurizmų ir kontrolinėje grupėje žymiau nesiskyrė (p=0,92), o T-S grupėje buvo reikšmingai mažesnis (p=0,02 ir p=0,01). Tuo metu Vdiast T-S grupėje buvo reikšmingai mažesnis tik lyginant su K grupe (p=0,004), o nuo A-S grupės žymiau nesiskyrė (p=0,06). Reikšmingo Vdiast skirtumo nebuvo ir tarp A-S ir K grupių (p=0,62).

Atlikus intraveninę premedikaciją, anestezijos indukciją ir intubavus ligonius, galvos smegenų kraujo tėkmės greitis sumažėjo visose grupėse. Vsist sumažėjo T-S grupėje 19,8 (14,2) proc., A-S grupėje – 10,6 (20,5) proc., o K grupėje – 19,6 (15,6) proc. (p=0,002). Šis pokytis tarp T-S ir K grupės buvo panašus (p=0,99), o A-S grupėje pokytis buvo reikšmingai mažesnis (su abiem grupėmis p=0,01). Vvid T-S grupėje sumažėjo 21,1 (13,7) proc., A-S grupėje – 10,6 (21,7) proc., o K grupėje – 21,0 (15,3) proc. (p=0,001). Vdiast T-S grupėje sumažėjo 23,9 (14,6) proc., A-S grupėje – 8,4 (28,7) proc., o K grupėje – 23,4 (16,0) proc. (p=0,001). Linijinių galvos smegenų kraujo tėkmės greičių pasikeitimų santykis tarp grupių buvo vienodas: T-S ir K grupėse pasikeitimas reikšmingai nesiskyrė, o A-S grupėje – reikšmingai mažesnis lyginant su kitomis dviem. Tiriamųjų, operuojamų dėl navikinio galvos smegenų susirgimo, Vsist, Vvid ir Vdiast liko reikšmingai mažesnis nei A-S ir K grupėse (p=0,01). A-S ir K grupių tiriamųjų kraujo tėkmės greičiai reikšmingai nesiskyrė: Vsist – p=0,26, Vvid – p=0,23 ir Vdiast – p=0,16.

Operacijos metu (4, 5, 6 tyrimo etapai) apskaičiuotas vidutiniškas Vsist T-S grupėje buvo 60,9 (17,0) cm/s, A-S grupėje – 76,0 (28,4) cm/s, o K grupėje – 67,5 (16,7) cm/s (p=0,001). Operuojamų dėl skirtingų neurochi-rurginių susirgimų ligonių Vsist reikšmingai skyrėsi (p=0,001), tačiau lyginant su kontrolinės grupės ligoniais, šie rodmenys žymiai nesiskyrė: su T-S grupe p=0,21, o su A-S grupe p=0,08. Tuo metu vidutiniškas Vvid smegenų navikų grupėje buvo 43,7 (12,3) cm/s, arterinių aneurizmų grupėje – 54,9 (20,1) cm/s, o kontrolinėje grupėje – 49,0 (11,6) cm/s (p=0,001). Palaikant anesteziją sevofluranu kontrolinės grupės tiriamųjų Vvid žymiau nesiskyrė nuo T-S grupės (p=0,14) ir A-S grupės (p=0,09), o šios grupės

91

tarpusavyje skyrėsi reikšmingai (p=0,001). Apskaičiuotas vidutiniškas diastolinis kraujo tėkmės greitis T-S grupėje buvo 27,5 (8,3) cm/s, A-S grupėje – 34,9 (12,7) cm/s, o K grupėje – 31,5 (7,6) cm/s (p=0,001). Kaip ir Vsist bei Vvid, diastolinis kraujo tėkmės greitis kontrolinėje grupėje mažai skyrėsi nuo neurochirurginių grupių (T-S – p=0,07 ir A-S – p=0,14). T-S ir A-S grupių Vdiast skyrėsi reikšmingai (p=0,001). Linijinis galvos smegenų kraujo tėkmės greitis A-S grupėje buvo didesnis nei T-S grupėje: Vsist vidutiniškai 15,1 (95 % CI 5,8-24,4) cm/s, Vvid vidutiniškai 11,2 (95 % CI 4,6-17,7) cm/s ir Vdiast vidutiniškai 7,4 (95 % CI 3,2-11,7) cm/s.

Sistolinis kraujo tėkmės greitis operacijos metu buvo 15,1 (18,6) proc. mažesnis lyginant su pradiniais rodmenimis T-S grupėje, 8,8 (19,9) proc. mažesnis A-S grupėje ir 18,9 (17,1) proc. mažesnis K grupėje. Jo kitimo pobūdis tarp grupių reikšmingai skyrėsi (p=0,008). Vidutinis kraujo tėkmės greitis liko 15,0 (17,6) proc. mažesnis nei pradinė reikšmė T-S grupėje, 7,5 (22,1) proc. mažesnis A-S grupėje ir 18,7 (18,2) proc. mažesnis K grupėje (p=0,004). Diastolinis kraujo tėkmės greitis atitinkamai sumažėjo 14,9 (17,7) proc., 2,5 (31,0) proc. ir 17,7 (22,6) proc. (p=0,001). Vsist, Vvid ir Vdiast santykinis sumažėjimas A-S grupėje buvo reikšmingai mažesnis lyginant su T-S ir K grupėmis (p=0,01).

Pažadinus po sevoflurano anestezijos ir ekstubavus, visų grupių tiriamųjų galvos smegenų kraujotaka žymiai padidėjo. Kontrolinės grupės Vsist, Vvid ir Vdiast buvo panaši kaip ir neurochirurginių grupių (T-S – p=0,08 ir A-S – p=0,32). Reikšmingas kraujo tėkmės greičio rodmenų skirtumas tarp T-S ir A-S grupių išliko (p=0,002). Lyginant su duomenimis atvykus į operacinę, Vsist padidėjo T-S grupėje 17,8 (25,7) proc., A-S grupėje – 24,5 (32,9) proc., o K grupėje – 15,2 (30,4) proc. (p=0,19). Vvid greitis vidurinėje smegenų arterijoje po galvos smegenų navikų šalinimo operacijų padidėjo 19,9 (22,9) proc., po galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijų – 26,7 (34,5) proc., o po kontrolinės grupės ligonių operacijų – 15,5 (31,0) proc. (p=0,1). Tuo metu Vdiast atitinkamai padidėjo 20,0 (28,7) proc., 34,2 (45,1) proc. ir 15,8 (31,9) proc. (p=0,01). Reikšmingas santykinio Vdiast pasikeitimo skirtumas nustatytas tarp A-S ir K grupės (p=0,012).

Praėjus dviem valandoms po ligonių ekstubacijos galvos smegenų kraujotaka išliko pagreitėjusi. Arčiausiai pradinių rodmenų buvo kontrolinės grupės tiriamieji, o aneurizmų grupės tiriamųjų rodmenys išliko ženkliai padidėję. Vsist ir Vvid reikšmės A-S grupėje buvo reikšmingai didesnės nei T-S grupėje (p=0,001) ir nei K grupėje (p=0,03 ir p=0,02), o tarp T-S grupės ir K grupės buvo panašios (p=0,41 ir p=0,22). Vdiast reikšmingai skyrėsi tarp visų grupių (p=0,05). Pooperacinėje palatoje Vsist reikšmės T-S grupėje viršijo pradines 14,0 (21,2) proc., A-S grupėje – 22,1 (23,9) proc., o

92

K grupėje tik 6,4 (20,8) proc. (p=0,001). Reikšmingai skyrėsi Vsist pokyčiai A-S ir K grupėse (p=001). Vvid greitis T-S grupėje viršijo pradinius rodmenis 11,7 (19,8) proc., A-S grupėje 22,3 (25,6) proc., o K grupėje 5,1 (22,0) proc. (p=0,001). Tuo metu Vdiast išliko didesnis už pradinius 4,9 (19,8) proc. T-S grupėje, 24,9 (35,0) proc. A-S grupėje ir vos 2,9 (26,2) proc. K grupėje (p=0,001). Santykinis Vvid ir Vdiast greičių pasikeitimas A-S grupėje reikšmingai skyrėsi nuo pasikeitimų T-S ir K grupėse (p=0,001), o tarp šių grupių nesiskyrė (p=0,25 ir p=0,92).

Atlikus statistinę vidutinio kraujo tėkmės greičio vidurinėje smegenų arterijoje rodmenų analizę nustatyta, kad yra reikšmingi skirtumai tarp tirtųjų grupių (p=0,001) (4.2.6.1 pav.).

Transkranijiniu ultragarsiniu doplerografu galvos smegenų kraujo tėkmės absoliučiais dydžiais išmatuoti negalime. Jos pokyčius sevoflurano anestezijos metu vertinome pagal santykinį linijinio kraujo tėkmės greičio pasikeitimą nuo pradinių reikšmių. Vidutinio kraujo tėkmės greičio pokytį (∆Vvid) išreiškėme procentais ir atlikome statistinę duomenų analizę. Nustatyta, kad santykinis Vvid kitimas reikšmingai skyrėsi tarp grupių (p=0,001) (4.2.6.2 pav.). Operacijos metu mažiausias Vvid sumažėjimas nustatytas arterinių aneurizmų išjungimų metu.

Sistolinio ir diastolinio galvos smegenų linijinių kraujo tėkmės greičių (Vsist ir Vdiast) rodmenų kitimas įvertintas atlikus kartotinų matavimų dispersinę analizę ir pavaizduotas 4.2.6.1 lentelėje. Jų reikšmės reikšmingai skyrėsi tarp grupių (p=0,008 ir p=0,001).

Palaikomosios anestezijos su sevofluranu metu atliekant galvos smegenų navikų šalinimo operacijas apskaičiuotosios vidutiniškos (4, 5, 6 tyrimo etapai) vidutinio kraujo tėkmės greičio reikšmės silpnai koreliuoja su periferinių audinių įsotinimo deguonimi reikšmėmis. Atliekant smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijas Vvid reikšmių koreliacijos su kitais jam poveikį galinčiais turėti rodmenimis nenustatėme. Operuojant pacientus neturinčius galvos smegenų susirgimų kraujo tėkmės greičio rodmenys vidutiniškai koreliuoja su būklės ir reakcijos entropijos rodmenimis išreikštu anestezijos gyliu ir kūno temperatūra (4.2.6.2 lentelė).

Vertindami kraujo tėkmės greičio operacijos metu santykio pokyčio nuo pradinių reikšmių koreliaciją su jam įtaką galinčiais daryti veiksniais sevoflurano anestezijoje atliekant skirtingas neurochirurgines operacijas nustatėme silpną koreliaciją su anestetiko doze šalinant galvos smegenų navikus ir silpną koreliaciją su kūno temperatūra arterinių aneurizmų išjungimo metu. Operuojant ligonius neturinčius galvos smegenų susirgimų (kontrolinė grupė) ∆Vvid reikšmės yra vidutiniškai priklausomos nuo santykinių būklės ir reakcijos entropijų reikšmių pokyčiu bei šarmų-rūgščių pusiausvyros ir kūno temperatūros reikšmių (4.1.6.3 lentelė).

93

Vidutinis kraujo tėkmės greitis

2535455565758595

105

Vvid1 Vvid2 Vvid3 Vvid4 Vvid5 Vvid6 Vvid7 Vvid8

cm /s

T-S

A-S

K

p*=0,001

ac acac c c

bc

c bc

4.2.6.1 pav. Vidutinio kraujo tėkmės greičio vidurinėje smegenų arterijoje (Vvid) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu Vvid (cm/s) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai Vvid rodmenys – Vvid1, kai SE 80 – Vvid2, po intubacijos – Vvid3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – Vvid4, pašalinus patologiją – Vvid5, užsiuvus operacinę žaizdą – Vvid6, po ekstubacijos – Vvid7, 2 val. po ekstubacijos – Vvid8. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

Vvid pokytis

-45-35-25-15-55

15253545

∆ V

vid

proc

.

T-S -6,0 -21,1 -16,0 -14,9 -14,0 19,9 11,8

A-S -4,2 -10,6 -8,8 -9,0 -4,7 26,7 22,3

K -7,5 -21,0 -18,4 -18,0 -19,7 15,5 5,1

T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T7-T1 T8-T1

bc b bc

bc

4.2.6.2 pav. Vidutinio kraujo tėkmės greičio santykinio pokyčio nuo pra-dinių reikšmių (∆Vvid) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflura-no-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu ∆Vvid (proc.) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Procentinis rodmenų pokytis nuo pradinių reikšmių kai SE 80 – T2-T1, po intubacijos – T3-T1, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – T4-T1, pašalinus patologiją – T5-T1, užsiuvus operacinę žaizdą – T6-T1, po ekstubacijos – T7-T1, 2 val. po ekstubacijos – T8-T1. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas).

94

4.2.6.1 lentelė. Vsist, Vdiast ir rezistentiškumo indekso (RI) rodmenų kitimas sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu

Anestezijos palaikymas Požymis Grupė

Pradiniai duomenys

(1)

Kai SE 80 (2)

Po intubacijos (3) Atvėrus kietąjį

smegenų dangalą (4) Pašalinus

patologiją (5)Užsiuvus odą (6)

Po ekstubacijos

(7)

2 val. po ekstubacijos

(8)

p* reikšmė

T-S 73,3 (18,6) ac

68,2 (16,6) ac 58,0 (15,7) ac 60,0 (18,2) c 60,6 (18,1) c 62,0

(19,3) c 84,7

(23,9) c 82,4

(23,7) c

A-S 84,5 (29,3) c 80,0 (28,8) c 73,8 (25,5) c 74,9 (26,9) c 74,9 (28,7) 78,2

(32,3) bc 102,6 (34,9)

c 101,5

(35,2) bc Vsist cm/s

K 85,2 (20,1) 78,1 (17,0) 67,9 (18,9) 66,9 (17,4) 68,1 (17,4) 67,6 (18,7)

95,4 (23,4)

88,7 (19,4)

0,008

T-S 33,0 (9,4) a 30,1 (8,3) ac 24,7

(7,6) ac 26,6 (8,8) ac 27,7 (8,9) c 28,2 (9,1) c

38,8 (12,0) c

33,9 (9,5) ac

A-S 37,9 (15,2) 36,5 (15,3) c 33,1 (13,2) c 33,9 (11,8) c 34,2 (12,5) c 36,7 (15,7) bc

48,6 (19,7) c

45,6 (17,3) bc

Vdiast cm/s

K 39,9 (10,2) 36,5 (7,7) 29,8 (7,5) 32,5 (8,5) 31,5 (8,4) 30,7 (8,5) 44,7 (11,5) 39,7 (9,1)

0,001

T-S 0,54 (0,06) 0,55 (0,06) a 0,56 (0,06) a 0,55 (0,06) 0,53 (0,06) 0,54 (0,06)

0,55 (0,05)

0,58 (0,06 ac

A-S 0,55 (0,06) 0,54 (0,07) 0,54 (0,07) b 0,53 (0,07) 0,53 (0,07) 0,5 (0,07) 0,53 (0,08) 0,55 (0,06) c RI

K 0,52 (0,05) 0,52 (0,06) 0,54 (0,06) 0,50 (0,06) 0,52 (0,07) 0,53 (0,07)

0,52 (0,07)

0,54 (0,06)

0,001

Vsist (cm/s), Vdiast (cm/s) ir RI parodyti vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

95

4.2.6.2 lentelė. Vidutinio kraujo tėkmės greičio (Vvid) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinėje (K) grupėse

T–S grupė A–S grupė K grupė Vvid koreliacija su r p r p r p

ETsevo 0,098 0,44 0,071 0,57 0,112 0,38 SE –0,088 0,49 0,041 0,75 –0,305** 0,014 RE –0,108 0,39 0,036 0,78 –0,310** 0,012 VKS 0,177 0,16 –0,114 0,37 0,102 0,42 ETCO2 –0,216 0,08 0,239 0,06 0,032 0,80 PaCO2 –0,032 0,80 –0,204 0,10 0,106 0,40 SpO2 0,245* 0,049 0,167 0,18 –0,049 0,70 PaO2 –0,118 0,35 –0,007 0,96 –0,172 0,17 pH 0,035 0,78 0,008 0,95 –0,239 0,06 T0C –0,061 0,63 0,111 0,38 0,333** 0,007 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys, ** – vidutinis koreliacinis ryšys.

4.2.6.3 lentelė. Vidutinio kraujo tėkmės greičio santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆Vvid) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinėje (K) grupėse

T–S grupė A–S grupė K grupė ∆Vvid koreliacija su r p r p r p

ETsevo 0,252* 0,04 –0,047 0,71 0,080 0,53 ∆SE –0,049 0,70 –0,028 0,82 –0,417** 0,001 ∆RE –0,054 0,67 –0,012 0,92 –0,397** 0,001 ∆VKS 0,178 0,15 0,043 0,74 0,209 0,09 ETCO2 –0,001 0,99 –0,077 0,54 –0,075 0,55 PaCO2 0,022 0,86 –0,098 0,44 –0,234 0,06 SpO2 –0,216 0,08 –0,126 0,32 –0,004 0,97 PaO2 0,139 0,27 –0,012 0,92 –0,031 0,80 pH 0,139 0,27 0,173 0,17 0,415** 0,001 T0C –0,055 0,66 –0,274* 0,027 –0,325** 0,008 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys, ** – vidutinis koreliacinis ryšys.

TKD aparatas pateikė ne tik linijinių kraujo tėkmės greičių rodmenis, bet papildomai pateikė ir išvestinius dydžius: pulsacinį indeksą (PI)=(Vsist-Vdiast)/Vvid (Goslingo formulė) ir rezistentiškumo indeksą (RI)=(Vsist-

96

Vdiast)/Vsist (Pourceloto formulė). Šios reikšmės buvo papildomai per-skaičiuotos naudojant aukščiau pateiktas formules ir atlikta jų analizė.

Atvykus į operacinę pulsacinis indeksas tarp grupių reikšmingai nesi-skyrė. Po intraveninės premedikacijos jis buvo statistiškai reikšmingai di-desnis T-S gupėje lyginant su K grupe (p=0,02). Po indukcijos ir intubacijos T-S grupėje jis padidėjo 6,7 (13,3) proc., A-S grupėje – 0,8 (16,9) proc. ir 6,9 (15,7) proc. K grupėje (p=0,04).

Atliekant operaciją (4, 5, 6 tyrimo etapai) PI buvo vidutiniškai 0,75 (0,10) T-S grupėje, 0,73 (0,12) A-S grupėje ir 0,72 (0,12) K grupėje (p=0,20). Lyginant išskaičiuotų PI dydžių pasikeitimus nuo pradinių, smegenų navikų grupėje jis padidėjo 0,5 (12,9) proc., smegenų arterinių aneurizmų grupėje 2,8 (18,0) proc. sumažėjo, o kontrolinėje grupėje 0,4 (14,5) proc. padidėjo (p=0,37). Ketvirtame tyrimo etape neurochirurginių ligonių grupėse PI dydis buvo reikšmingai didesnis nei kontrolinėje grupėje (p=0,002 lyginant su T-S grupe ir p=0,04 lyginant su A-S grupe).

Pažadinus ir ekstubavus tiriamuosius galvos smegenų kraujotaka suak-tyvėjo, bet pulsacinio indekso reikšmės žymiau nepakito. Procentiniai reikš-mių pasikeitimai nuo pradinių dydžių tarp grupių taip pat reikšmingai nesiskyrė: 2,1 (14,9) proc. padidėjo T-S grupėje, 3,7 (19,4) proc. sumažėjo A-S grupėje ir mažai pakito (padidėjo 0,2 (14,3) proc.) K grupėje (p=0,12). Maksimalūs PI pasikeitimai lyginant su pradiniais duomenimis užfiksuoti intensyvios terapijos skyriuje, praėjus dviems valandoms po pažadinimo ir ekstubacijos, tačiau normos ribų jie neviršijo. Galvos smegenų navikų gru-pėje PI pakilo iki 0,83 (0,13). Jie viršijo pradinius duomenis atitinkamai 10,1 (14,6) proc., 1,6 (16,3) proc. ir 6,0 (14,3) proc. (p=0,009). Santykinis PI pokytis išsiskyrė tarp T-S ir A-S grupių (p=0,007). Taigi nors pulsacinis indeksas viso tyrimo metu kito lygiagrečiai visose tiriamose grupėse, keletas reikšmingų skirtumų tarp grupių nustatyta. Pulsacinio indekso kitimo atskirais tyrimo etapais kartotinių matavimų dispersinė analizė rodo reikš-mingą skirtumą tarp grupių (p=0,001). Duomenų kitimo kreivės pavaiz-duotos paveiksle 4.2.6.3.

Atlikome PI rodmenų kitimo nuo pradinių reikšmių analizę ir santykinį pokytį deltą (∆) išreikškėme procentais. Nustatėme, kad santykinis PI kiti-mas (∆PI (proc.)) reikšmingai skyrėsi tarp grupių (p=0,007) (4.2.6.4 pav.)

Tyrimo metu rezistentiškumo indekso kitimo pobūdis tarp grupių reikš-mingai skyrėsi, p=0,001 (4.2.6.1 lentelė).

97

Pulsacinis indeksas

0,500,550,600,650,700,750,800,850,900,951,00

PI1 PI2 PI3 PI4 PI5 PI6 PI7 PI8

T-S

A-S

Kp*=0,001

a abac

4.2.6.3 pav. Galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimo (pulsacinio indekso – PI) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu PI parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai PI rodmenys – PI1, kai SE 80 – PI2, po intubacijos – PI3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – PI4, pašalinus patologiją – PI5, užsiuvus operacinę žaizdą – PI6, po ekstubacijos – PI7, 2 val. po ekstubacijos – PI8. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

PI pokytis

-25-20-15-10-505

10152025

∆ PI

pro

c.

T-S 3,5 6,7 2,6 -0,8 -0,3 2,1 10,1

A-S -1,5 0,8 -1,1 -3,2 -4,2 -3,8 1,6

K -0,2 6,9 -4,0 1,7 3,6 0,2 6,0

T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T7-T1 T8-T1

c b c

4.2.6.4 pav. Santykinio pulsacinio indekso pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆PI) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu ∆PI (proc.) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Procentinis rodmenų pokytis nuo pradinių reikšmių, kai SE 80 – T2-T1, po intubacijos – T3-T1, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – T4-T1, pašalinus patologiją – T5-T1, užsiuvus operacinę žaizdą – T6-T1, po ekstubacijos – T7-T1, 2 val. po ekstubacijos – T8-T1. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas).

98

4.2.7. Apskaičiuotųjų galvos smegenų kraujotakos rodiklių vertinimas

Galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimas kraujo tėkmei, apskaičiuotasis galvos smegenų perfuzinis spaudimas ir galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas apskaičiuoti kaip ir prieš tai lygintoms grupėms, kurioms šalinant galvos smegenų navikus taikyta anestezija sevofluranu arba propofoliu. 4.2.7.1. Apskaičiuotasis galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimas

Apskaičiuotasis galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimas kraujo tėkmei atvykus į operacinę tarp neurochirurginių ligonių grupių nesiskyrė (p=0,85), o kontrolinėje grupėje jis buvo reikšmingai mažesnis nei grupėje su galvos smegenų navikais (p=0,017). Po anestezijos indukcijos su propofoliu SKP padidėjo 8,0 (23,5) proc. T-S grupėje ir 3,0 (21,6) proc. K grupėje, o A-S grupėje nežymiai sumažėjo (0,2 (21,4) proc.) (p=0,11).

Palaikomosios anestezijos su sevofluranu metu T-S grupėje smegenų kraujagyslių pasipriešinimas buvo 2,2 (0,6) mmHg/(cm/s), A-S grupėje – 1,8 (0,7) mmHg/(cm/s), o K grupėje 1,9 (0,6) mmHg/(cm/s) (p=0,001). T-S grupėje jis buvo reikšmingai didesnis nei A-S (p=0,001) ir K (p=0,01) grupėse, o šios dvi grupės reikšmingai nesiskyrė (p=0,64). Lyginant su pradinėmis reikšmėmis jis 9,4 (28,8) proc. padidėjo T-S grupėje ir 11,5 (24,4) proc. K grupėje, o A-S grupėje 7,6 (22,7) proc. sumažėjo (p=0,001). Šis santykinis pokytis A-S grupėje reikšmingai skyrėsi nuo T-S ir K grupės (p=0,001), o tarp pastarųjų grupių buvo panašus (p=0,89).

Po ekstubacijos SKP ženkliai sumažėjo visose grupėse: 14,9 (17,9) proc. T-S grupėje, 23,4 (21,9) proc. A-S grupėje ir 7,3 (20,2) proc. K grupėje (p=0,001). Smegenų kraujagyslių pasipriešinimo pasikeitimas reikšmingai skyrėsi tarp A-S ir K grupės (p=0,001), bet nebuvo statistiškai reikšmingo pasikeitimų skirtumo lyginant T-S grupę su A-S ir K grupėmis (p=0,06 ir p=0,1). Pasipriešinimo smegenų kraujo tėkmei rodmenys ženkliau nepasikeitė ir praėjus dviem valandoms po ekstubacijos. Lyginant su pradinėmis reikš-mėmis SKP buvo 17,6 (20,7) proc. mažesnis T-S grupėje, net 25,8 (18,0) proc. mažesnis A-S grupėje ir 5,2 (19,5) proc. mažesnis K grupėje (p=0,001). Šie pokyčiai reikšmingai nesiskyrė tik tarp neurochirurginių grupių (p=0,06).

Tyrimo pradžioje didesni skirtumai rasti tarp neurochirurginių ligonių grupių ir kontrolinės, o jo pabaigoje išryškėjo skirtumai tarp galvos smegenų navikų ir arterinių aneurizmų grupių. Atlikus kartotinių matavimų dispersinę analizę, nustatytas reikšmingas skirtumas tarp tirtųjų grupių vertinant smegenų kraujagyslių pasipriešinimo reikšmes (p=0,001) ir šių reikšmių santykinį pokytį nuo pradinių reikšmių (p=0,001). SKP duomenų kitimo pobūdis pavaizduotas 4.2.7.1.1 paveiksle, o SKP santykinio pokyčio dinamika pavaizduota 4.2.7.1.2 paveiksle.

99

Atlikę smegenų kraujagyslių pasipriešinimo vidutiniškų reikšmių opera-cijos metu ir jas galinčių įtakoti veiksnių priklausomumo analizę nustatėme, kad sevoflurano anestezijoje atliekant galvos smegenų navikų šalinimo operacijas smegenų kraujagyslių pasipriešinimas kraujo tėkmei stipriai koreliuoja su Vvid ir vidutiniškai su GSKTI ir SpO2. Atliekant galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijas SKP koreliacija su Vvid stipri, su GSKTI ir aSPS – vidutiniška, o su VKS ir SpO2 – silpna. Kont-rolinės grupės ligoniams smegenų kraujagyslių pasipriešinimas stipriai susijęs su Vvid, vidutiniškai susijęs su VKS, GSKTI, pH ir T°C bei silpnai susijęs su aSPS ir pCO2 (4.2.7.1.1 lentelė).

4.2.7.1.1 lentelė. Smegenų kraujagyslių pasipriešinimo kraujo tėkmei (SKP) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinėje (K) grupėse

T–S grupė A–S grupė K grupė SKP koreliacija su r p r p r p

ETsevo –0,011 0,93 –0,081 0,52 –0,094 0,46 SE –0,046 0,72 0,001 0,99 0,171 0,17 RE –0,029 0,82 0,015 0,91 0,178 0,15 VKS 0,224 0,072 0,293* 0,02 0,375** 0,002 Vvid –0,864*** 0,001 –0,864*** 0,001 –0,843*** 0,001 aSPS 0,148 0,24 0,348** 0,005 0,285* 0,02 GSKTI –0,681** 0,001 –0,792** 0,001 –0,712** 0,001 ETCO2 –0,230 0,06 –0,209 0,09 –0,102 0,42 PaCO2 0,077 0,54 –0,205 0,10 –0,252* 0,04 SpO2 –0,343** 0,005 –0,264* 0,03 0,058 0,64 PaO2 –0,081 0,52 –0,143 0,26 0,148 0,24 pH 0,012 0,93 0,032 0,80 0,359** 0,003 T0C 0,168 0,18 –0,225 0,07 –0,324** 0,008 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys, ** – vidutinis koreliacinis ryšys, *** – stiprus koreliacinis ryšys.

Įvertinome galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimo kraujo tėkmei

santykio pokyčio nuo pradinių reikšmių operacijos metu koreliaciją su jam įtaką galinčiais daryti veiksniais sevoflurano anestezijoje atliekant skirtingas neurochirurgines operacijas. ∆SKP vidutinio stiprumo priklausomybę su ∆VKS, ∆Vvid ir ∆GSKTI nustatėme visose sevoflurano anesteziją gavu-siose ligonių grupėse, o T-S grupėje tokią koreliaciją nustatėme ir su aSPS. Arterinių aneurizmų ir kontrolinėje grupėje nustatėme silpnesnę ∆SKP koreliaciją su vidutiniškomis pH ir T°C reikšmėmis operacijos metu (4.2.7.1.2 lentelė).

100

4.2.7.1.2 lentelė. Smegenų kraujagyslių pasipriešinimo kraujo tėkmei santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆SKP) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinėje (K) grupėse

T–S grupė A–S grupė K grupė ∆SKP koreliacija su r p r p r p

ETsevo –0,145 0,25 0,012 0,92 –0,102 0,42 ∆SE 0,007 0,95 0,179 0,15 0,243 0,05 ∆RE 0,013 0,92 0,150 0,23 0,229 0,07 ∆VKS 0,417** 0,001 0,527** 0,001 0,380** 0,002 ∆Vvid –0,766** 0,001 –0,788** 0,001 –0,773** 0,001 ∆aSPS 0,346** 0,005 0,189 0,13 0,165 0,19 ∆GSKTI –0,444** 0,001 –0,669** 0,001 –0,569** 0,001 ETCO2 0,051 0,69 –0,071 0,57 0,091 0,47 PaCO2 –0,032 0,80 0,008 0,95 0,301** 0,01 SpO2 0,244 0,05 0,090 0,47 –0,119 0,34 PaO2 –0,082 0,52 –0,040 0,75 –0,090 0,48 pH 0,005 0,97 –0,297* 0,02 –0,392** 0,001 T0C –0,002 0,98 0,296* 0,02 0,290* 0,02 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys, ** – vidutinis koreliacinis ryšys.

Smegenų kraujagyslių pasipriešinimas

0,00,51,01,52,02,53,03,5

SKP1 SKP2 SKP3 SKP4 SKP5 SKP6 SKP7 SKP8

mm

Hg

/ (cm

/s)

T-S

A-S

K

a a a ac acc

cc

p*=0,001

4.2.7.1.1 pav. Smegenų kraujagyslių pasipriešinimo kraujo tėkmei (SKP) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu SKP (mmHg/(cm/s)) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai SKP rodmenys – SKP1, kai SE 80 – SKP2, po intubacijos – SKP3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – SKP4, pašalinus patologiją – SKP5, užsiuvus operacinę žaizdą – SKP6, po ekstubacijos – SKP7, 2 val. po ekstubacijos – SKP8. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

101

SKP pokytis

-45-35-25-15-55

15253545

∆ SK

P pr

oc.

T-S 1,2 8,0 12,1 11,7 4,2 -14,9 -17,6

A-S -1,3 -0,2 -3,3 -6,3 -13,2 -23,4 -25,8

K 0,1 3,0 13,0 10,6 11,0 -7,3 -5,2

T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T7-T1 T8-T1

bc bcb ab

4.2.7.1.2 pav. Smegenų kraujagyslių pasipriešinimo kraujo tėkmei santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆SKP) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu ∆ SKP (proc.) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Procentinis rodmenų pokytis nuo pradinių reikšmių, kai SE 80 – T2-T1, po intubacijos – T3-T1, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – T4-T1, pašalinus patologiją – T5-T1, užsiuvus operacinę žaizdą – T6-T1, po ekstubacijos – T7-T1, 2 val. po ekstubacijos – T8-T1. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). 4.2.7.2. Apskaičiuotasis galvos smegenų perfuzinis spaudimas

Vienas pagrindinių galvos smegenų autoreguliacijos tikslų yra palaikyti stabilų galvos smegenų perfuzinį spaudimą. Mes atlikome apskaičiuotojo smegenų perfuzinio spaudimo analizę ir nustatėme, kad nėra reikšmingo duomenų kitimo skirtumo tarp skirtingomis ligomis sergančių tiriamųjų grupių, atliekant operacijas sevoflurano anestezijoje (p=0,15) (4.2.7.2.1 pav.). Smegenų perfuzinio spaudimo reikšmės skyrėsi tarp T-S ir K grupės (p=0,04) ketvirtame tyrimo etape ir tarp T-S ir A-S grupės (p=0,002) paskutinio matavimo metu. Po anestezijos indukcijos aSPS sumažėjo visose grupėse panašiai: 18,4 (28,1) proc. T-S grupėje, 18,6 (25,4) proc. A-S grupėje ir 18,9 (24,3) proc. K grupėje (p=0,99).

Operacijos metu perfuzinis spaudimas vidutiniškai buvo 50,7 (12,3) mmHg galvos smegenų navikų grupėje, 52,5 (9,3) mmHg smegenų arterinių aneurizmų grupėje ir 53,3 (9,4) mmHg traumatologinių pacientų grupėje (p=0,35). Lyginant su pradinėmis reikšmėmis, jis 13,0 (24,0) proc. sumažėjo T-S grupėje, 15,4 (20,2) proc. A-S grupėje, ir 11,3 (22,3) proc K grupėje (p=0,59).

102

Po ekstubacijos aSPS visose grupėse viršijo pradines reikšmes. T-S grupės tiriamųjų aSPS buvo 4,0 (32,3) proc. didesnis nei atvykus į operacinę, A-S grupės – 9,3 (39,1) proc., o K grupės – 12,1 (34,6) proc. (p=0,42). Praėjus dviem valandoms po ekstubacijos, apskaičiuotasis galvos smegenų perfuzinis spaudimas ženkliai sumažėjo. T-S grupėje jis krito 27,2 (23,2) proc., A-S grupėje – 17,6 (30,8) proc. ir K grupėje – 22,8 (20,0) proc. (p=0,09).

Atlikus kartotinių matavimų dispersinę analizę, nenustatyta reikšmingo skirtumo tarp tirtųjų grupių, vertinant apskaičiuotojo smegenų perfuzinio spaudimo santykinį pokytį nuo pradinių reikšmių (p=0,08) (4.2.7.2.2 pav.).

Apskaičiuotas smegenų perfuzijos spaudimas

30

40

50

60

70

80

90

aSPS1 aSPS2 aSPS3 aSPS4 aSPS5 aSPS6 aSPS7 aSPS8

mm

Hg T-S

A-S

K

p*=0,15

a c

4.2.7.2.1 pav. Apskaičiuotojo galvos smegenų perfuzinio spaudimo (aSPS) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu aSPS (mmHg) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai aSPS rodmenys – aSPS1, kai SE 80 – aSPS2, po intubacijos – aSPS3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – aSPS4, pašalinus patologiją – aSPS5, užsiuvus operacinę žaizdą – aSPS6, po ekstubacijos – aSPS7, 2 val. po ekstubacijos – aSPS8. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

103

aSPS pokytis

-50-40-30-20-10

01020304050

∆ aS

PS p

roc.

T-S -12,5 -18,4 -15,0 -8,6 -15,4 4,0 -27,2

A-S -11,3 -18,6 -15,7 -15,0 -15,4 9,3 -17,6

K -10,9 -18,9 -7,3 -13,6 -13,1 12,1 -22,8

T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T7-T1 T8-T1

4.2.7.2.2 pav. Apskaičiuotojo galvos smegenų perfuzinio spaudimo santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆aSPS) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu ∆aSPS (proc.) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Procentinis rodmenų pokytis nuo pradinių reikšmių, kai SE 80 – T2-T1, po intubacijos – T3-T1, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – T4-T1, pašalinus patologiją – T5-T1, užsiuvus operacinę žaizdą – T6-T1, po ekstubacijos – T7-T1, 2 val. po ekstubacijos – T8-T1. Reikšmingo skirtumo tarp T-S ir K, tarp A-S ir K bei tarp T-S ir A-S grupių nenustatyta (Post Hoc Scheffe testas).

Apskaičiutojo galvos smegenų perfuzinio spaudimo vidutiniai rodmenys operacijos metu (4, 5, 6 tyrimo etapai) silpnai koreliuoja su vidutiniais VKS rodmenimis sevoflurano anestezijoje šalinant galvos smegenų navikus, vidutiniškai – kontrolinėje grupėje, o esant kraujo išsiliejimui po smegenų voratinkliniu dangalu dėl plyšusios arterinės aneurizmos, koreliacijos nenustatėme. Atliekant smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijas aSPS vidutiniškai stipriai koreliuoja su Vvid ir SKP. Nustatėme vidutinio stiprumo priklausomybę tarp aSPS ir galvos smegenų kraujo tėkmės indekso smegenų navikų ir kontrolinėje grupėse (4.2.7.2.1 lentelė).

104

4.2.7.2.1 lentelė. Apskaičiuoto smegenų perfuzinio spaudimo (aSPS) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinėje (K) grupėse

T–S grupė A–S grupė K grupė aSPS koreliacija su r p r p r p

ETsevo 0,023 0,85 –0,206 0,10 0,003 0,98 SE 0,030 0,81 –0,088 0,49 –0,209 0,09 RE 0,032 0,80 –0,071 0,57 –0,207 0,10 VKS 0,253* 0,04 0,272 0,03 0,574** 0,001 Vvid 0,031 0,81 –0,315** 0,01 0,001 0,99 SKP 0,148 0,24 0,348** 0,005 0,285* 0,02 GSKTI 0,553** 0,001 0,083 0,51 0,422** 0,001 ETCO2 0,127 0,31 –0,119 0,34 –0,102 0,42 PaCO2 0,075 0,55 –0,006 0,96 –0,237 0,06 SpO2 0,164 0,19 0,007 0,96 0,012 0,93 PaO2 –0,014 0,91 0,018 0,89 –0,031 0,81 pH 0,032 0,80 –0,072 0,57 0,173 0,17 T0C –0,012 0,92 0,103 0,41 0,134 0,29 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys, ** – vidutinis koreliacinis ryšys.

Atlikę apskaičiuoto smegenų perfuzinio spaudimo santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių koreliacinę analizę su operacijos metu registruotais rodmenimis ir išvestiniais dydžiais visose sevoflurano grupėse nustatėme vidutinio stiprumo priklausomybę su ∆VKS ir ∆GSKTI. Tokį pat ryšį nustatėme su ∆SKP smegenų navikų grupėje ir su ∆Vvid kontrolinėje grupėje (4.2.7.2.2 lentelė).

105

4.2.7.2.2 lentelė. Apskaičiuoto smegenų perfuzinio spaudimo santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆aSPS) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinėje (K) grupėse

T–S grupė A–S grupė K grupė ∆aSPS koreliacija su r p r p r p

ETsevo –0,160 0,20 –0,036 0,77 –0,039 0,76 ∆SE –0,032 0,80 0,223 0,07 –0,065 0,61 ∆RE 0,032 0,80 0,215 0,08 –0,048 0,70 ∆VKS 0,467** 0,001 0,572** 0,001 0,767** 0,001 ∆Vvid –0,060 0,63 0,143 0,26 0,313** 0,01 ∆SKP 0,346** 0,005 0,189 0,13 0,165 0,19 ∆GSKTI 0,647** 0,001 0,558** 0,001 0,655** 0,001 ETCO2 –0,101 0,42 –0,135 0,28 –0,017 0,89 PaCO2 –0,072 0,57 –0,090 0,48 0,001 0,99 SpO2 –0,057 0,65 –0,076 0,55 0,023 0,85 PaO2 –0,052 0,68 –0,095 0,45 –0,024 0,85 pH 0,033 0,79 –0,134 0,29 0,110 0,38 T0C –0,044 0,73 –0,034 0,79 –0,071 0,57 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, ** – vidutinis koreliacinis ryšys. 4.2.7.3. Galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas

Galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas apskaičiuotas, įvertinant apskai-

čiuotojo smegenų perfuzinio spaudimo ir smegenų kraujagyslių pasiprie-šinimo santykį. Jo santykinis pasikeitimas, kaip ir santykinis linijinio kraujo tėkmės greičio smegenų kraujagyslėse pasikeitimas, atspindi santykinį galvos smegenų kraujotakos pasikeitimą.

Šis indeksas, atvykus į operacinę ir iki patologijos pašalinimo, T-S grupėje buvo reikšmingai mažesnis nei K grupėje (p=0,011). A-S grupės GSKTI pradžioje nuo T-S nesiskyrė (p=0,14), o visą kitą tyrimo laiką buvo reikšmingai didesnis (p=0,003). Lyginant su kontroline grupe, aneurizmų grupės tiriamųjų šis indeksas buvo reikšmingai didesnis baigus operaciją ir pooperacinėje palatoje (p=0,03 ir p=0,001). Po anestezijos indukcijos, pasiekus chirurginį anestezijos gylį, GSKTI, lyginant su pradiniais dydžiais, sumažėjo visose grupėse: 22,7 (27,4) proc. T-S grupėje, 15,3 (31,6) proc. A-S grupėje ir 18,4 (28,1) proc. K grupėje (p=0,35).

Palaikomosios anestezijos su sevofluranu metu (4, 5, 6 tyrimo etapai) vidutiniškas kraujo tėkmės smegenyse indeksas T-S grupėje buvo 24,8 (9,3) cm/s, A-S grupėje – 32,5 (11,5) cm/s ir 29,4 (7,8) cm/s K grupėje (p=0,001).

106

Jis reikšmingai nesiskyrė tik tarp A-S ir K grupės (p=0,19), o T-S grupėje buvo reikšmingai mažesnis nei A-S grupėje (p=0,001) ir K grupėje (p=0,024). Lyginant su pradinėmis reikšmėmis jis buvo atitinkamai sumažėjęs 16,9 (24,9) proc., 2,5 (32,2) proc. ir 16,7 (27,8) proc. (p=0,005). Santykinis GSKT indekso pokytis tarp T-S ir K grupių buvo panašus (p=0,99), o lyginant su jomis A-S grupėje sumažėjo reikšmingai mažiau (su abiem grupėmis p=0,02).

Po tiriamųjų pažadinimo ir ekstubacijos GSKTI žymiai padidėjo ir ženkliai viršijo pradines reikšmes. T-S grupėje jis padidėjo 25,8 (46,2) proc., A-S grupėje 52,7 (69,3) proc., o K grupėje 26,6 (47,0) proc. virš pirmojo matavimo reikšmių (p=0,008). Santykinis GSKTI pasikeitimas T-S ir K grupėse buvo panašus (p=0,99), o A-S grupėje ženkliai skyrėsi nuo jų (p=0,023 ir p=0,029). Praėjus dviem valandoms jis vis dar 15,8 (50,9) proc. viršijo pradinę reikšmę aneurizmų grupėje, o kitose buvo žemiau pradinių: 8,7 (30,5) proc. T-S grupėje ir 14,2 (34,4) proc. K grupėje (p=0,001). Pasikeitimų santykis tarp grupių išliko toks pat kaip ir prieš tai buvusio matavimo.

Atlikus GSKTI duomenų kartotinių matavimų viso tyrimo metu dispersinę analizę nustatyta, kad grupių kraujotakos pokyčiai reikšmingai skiriasi (p=0,001) (4.2.7.3.1 pav.). Reikšmingai skyrėsi ir GSKTI santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių kitimo pobūdis (p=0,001) (4.2.7.3.2 pav.).

Įvertinę galvos smegenų kraujo tėkmės indekso ir jo santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių santykį su operacijos metu registruotais rodmenimis ir išvestiniais dydžiais nustatėme, kad jis vidutiniškai arba stipriai koreliuoja su Vvid, SKP ir aSPS bei jų santykinio pokyčio reikšmėmis (4.2.7.3.1 lentelė ir 4.2.7.3.2 lentelė). Be to, kontrolinėje grupėje nustatėme GSKTI ir anestezijos gylio rodmenų bei kūno temperatūros vidutinišką priklau-somybę.

107

Galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas

1020304050607080

GSKTI1GSKTI2

GSKTI3GSKTI4

GSKTI5GSKTI6

GSKTI7GSKTI8

cm /s

T-S

A-S

K

aac

ac ac cbc

c

bc

p*=0,001

4.2.7.3.1 pav. Galvos smegenų kraujo tėkmės indekso (GSKTI) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu GSKTI (cm/s) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Pradiniai GSKTI rodmenys – GSKTI1, kai SE 80 – GSKTI2, po intubacijos – GSKTI3, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – GSKTI4, pašalinus patologiją – GSKTI5, užsiuvus operacinę žaizdą – GSKTI6, po ekstubacijos – GSKTI7, 2 val. po ekstubacijos – GSKTI8. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas). p* – stebimas reikšmingumo lygmuo ANOVARM tarp grupių.

GSKTI pokytis

-50,0-30,0-10,010,030,050,070,090,0

∆ G

SKTI

pro

c.

T-S -12,1 -22,7 -20,3 -14,3 -16,1 25,9 -8,7

A-S -9,3 -15,3 -7,5 -3,4 3,4 52,7 15,8

K -10,4 -18,4 -14,6 -17,3 -18,1 26,6 -14,2

T2-T1 T3-T1 T4-T1 T5-T1 T6-T1 T7-T1 T8-T1

bc

bcbc

4.2.7.3.2 pav. Galvos smegenų kraujo tėkmės indekso santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆GSKTI) kitimo pobūdis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių ligoniams viso tyrimo metu ∆GSKTI (proc.) parodytas vidurkio ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. Procentinis rodmenų pokytis nuo pradinių reikšmių, kai SE 80 – T2-T1, po intubacijos – T3-T1, atvėrus kietąjį smegenų dangalą arba lūžusį kaulą – T4-T1, pašalinus patologiją – T5-T1, užsiuvus operacinę žaizdą – T6-T1, po ekstubacijos – T7-T1, 2 val. po ekstubacijos – T8-T1. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe (Post Hoc Scheffe testas).

108

4.2.7.3.1 lentelė. Galvos smegenų kraujo tėkmės indekso (GSKTI) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinėje (K) grupėse

T–S grupė A–S grupė K grupė GSKTI koreliacija su r p r p r p

ETsevo 0,023 0,86 –0,042 0,74 0,096 0,44 SE 0,055 0,66 0,001 0,99 0,312** 0,01 RE 0,039 0,76 0,003 0,98 –0,315** 0,01 VKS –0,051 0,69 –0,153 0,22 0,060 0,63 Vvid 0,762** 0,001 0,899*** 0,001 0,839*** 0,001 SKP –0,681** 0,001 –0,792** 0,001 –0,712** 0,001 aSPS 0,553** 0,001 0,083 0,51 0,422** 0,001 ETCO2 0,266* 0,03 0,134 0,29 –0,040 0,75 PaCO2 0,002 0,99 0,157 0,21 0,033 0,79 SpO2 0,350** 0,004 0,260* 0,04 –0,074 0,56 PaO2 –0,008 0,95 0,073 0,56 –0,195 0,12 pH –0,043 0,73 –0,042 0,74 –0,190 0,13 T0C –0,173 0,17 0,161 0,20 0,404** 0,001 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys, ** – vidutinis koreliacinis ryšys, *** – stiprus koreliacinis ryšys. 4.2.7.3.2 lentelė. Galvos smegenų kraujo tėkmės indekso santykinio pokyčio nuo pradinių reikšmių (∆GSKTI) koreliacija su operacijos metu registruotais rodmenimis sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinėje (K) grupėse

T–S grupė A–S grupė K grupė ∆GSKTI koreliacija su r p r p r p

ETsevo 0,020 0,87 –0,004 0,98 0,094 0,46 ∆SE –0,054 0,67 0,029 0,82 –0,300 0,01 ∆RE –0,052 0,68 0,046 0,71 –0,279 0,02 ∆VKS 0,088 0,48 –0,017 0,89 0,287* 0,02 ∆Vvid 0,583** 0,001 0,798** 0,001 0,845*** 0,001 ∆SKP –0,444** 0,001 –0,669** 0,001 –0,569** 0,001 ∆aSPS 0,647** 0,001 0,558** 0,001 0,655** 0,001 ETCO2 –0,121 0,34 –0,040 0,75 –0,090 0,47 PaCO2 –0,056 0,66 –0,055 0,66 –0,264* 0,03 SpO2 –0,237 0,06 –0,144 0,25 0,079 0,53 PaO2 0,046 0,71 –0,005 0,97 –0,032 0,80 pH 0,089 0,48 0,059 0,64 0,389** 0,001 T0C –0,052 0,68 –0,228 0,07 –0,201 0,20 r – imties koreliacijos koeficientas, p – stebimas reikšmingumo lygmuo, * – silpnas koreliacinis ryšys, ** – vidutinis koreliacinis ryšys, *** – stiprus koreliacinis ryšys.

109

4.2.8. Pabudimo po anestezijos charakteristikos

Neurochirurginėms operacijoms ligoniai operacinėje buvo ruošiami apie 30–40 min, o traumatologiniai – apie 20–30 min. Anestezijos laikas buvo fiksuotas nuo bendrosios anestezijos indukcijos pradžios iki ligonių pabu-dimo po jos ir ekstubacijos. Chirurginės intervencijos laikas fiksuotas nuo odos pjūvio iki operacinės žaizdos užsiuvimo ir tvarsčio uždėjimo. Ligoniai į Intensyvios terapijos skyrių pervežti praėjus 20–30 min po ekstubacijos.

Galvos smegenų navikų šalinimo operacijos truko vidutiniškai apie 3 val., arterinių aneurizmų išjungimo operacijos apie 3,5 val., o trauma-tologinės operacijos buvo trumpesnės – iki 2 val.. Taigi ne neurochirurginės operacijos buvo apie 87 min. (95 % CI 66–109) trumpesnės nei galvos smegenų navikų šalinimo operacijos (p=0,001) ir apie 112 min. (95 % CI 92–133) trumpesnės nei galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijos (p=0,001). Aneurizmų išjungimo operacijos buvo vidutiniškai 25 min (95 % CI 4–46) ilgesnės nei navikų šalinimo operacijos (p=0,02). Anestezijos trukmė taip pat ilgiausia buvo A-S grupėje, bet nuo T-S grupės reikšmingai nesiskyrė (p=0,14). Traumatologinių operacijų anestezijos trukmė buvo apie 101 min (95 % CI 77–125) mažesnė nei T-S grupės (p=0,001) ir apie 120 min (95 % CI 96–145) mažesnė nei A-S grupės (p=0,001). Nustatyta, kad bendroji anestezija su sevofluranu truko apie 35–50 min ilgiau nei chirurginė intervencija. (4.2.8.1 lentelė).

4.2.8.1 lentelė Anestezijos ir operacijos trukmė sevoflurano-navikų (T-S), sevoflurano-aneurizmų (A-S) ir kontrolinės (K) grupių tiriamiesiems

Požymis Grupė T-S (n=65)

Grupė A-S (n=65)

Grupė K (n=65)

P reikšmė

Anestezijos trukmė, min 234,3 (70,0) a 253,9 (47,0) b 133,3 (48,0) 0,001

Operacijos trukmė, min 185,0 (58, 7) a 210,2 (46,3) b 97,8 (41,2) 0,001

Anestezijos ir operacijos trukmės duomenys (min.) parodyti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe.

Nutraukus sevoflurano tiekimą anestezijos palaikymas baigtas ir ligoniai pradėti kas 2 min žodžiu raginti atsibusti ir atsimerkti. Anksčiausiai pabudo kontrolinės grupės ligoniai, nežymiai vėliau operuoti dėl galvos smegenų navikų (p=0,67), o po arterinių aneurizmų išjungimo operacijų pabudo vėliausiai. A-S grupėje ligoniai pabudo 1,9 min (95 % CI 0,1–3,8) vėliau nei T-S grupėje (p=0,04) ir 2,6 min (95 % CI 0,8–4,5) vėliau nei K grupėje

110

(p=0,003). Panašūs trukmės skirtumai tarp grupių fiksuoti ir iki ekstu-bacijos, bet reikšmingas skirtumas buvo tik tarp A-S ir K grupės (p=0,004). Po aneurizmų operacijų ligoniai ekstubuoti vidutiniškai 2,7 min (95 % CI 0,7–4,7) vėliau nei po kaulų fiksacijos operacijų. Neurologinis ištyrimas A-S grupėje atliktas 3,3 min. (95 % CI 1,2–5,4) vėliau nei K grupėje (p=0,001), o tarp neurochirurginių ligonių reikšmingai nesiskyrė. Pilna-vertės orientacijos atsistatymas taip pat ilgiausiai užtruko A-S grupėje: 2,8 min. (95 % CI 0,5–5,1) lyginant su T-S grupe (p=0,014) ir 3,9 min. (95 % CI 1,6–6,2) lyginant su K grupe (p=0,001). Nenustatyta reikšmingų pabu-dimo po anestezijos charakteristikų skirtumų tarp sevoflurano anestezijoje dėl galvos smegenų navikų ir kaulų traumų operuotų ligonių, o po galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijų ligoniai pabudo vėliau. Jie vėliau buvo ekstubuoti ir ištirta jų neurologinė būklė bei atsistatė pilnavetė orientacija (4.2.8.2 lentelė). 4.2.8.2 lentelė. Pabudimo, ekstubacijos, neurologinio ištyrimo ir orientacijos atsistatymo laikai po galvos smegenų navikų šalinimo, arterinių aneurizmų išjungimo ir kontrolinės grupės operacijų sevoflurano anestezijoje

Požymis Grupė T-S (n=65)

A-S (n=65)

Grupė K (n=65) P reikšmė

Pabudimas, min 8,7 (4,0) 10,6 (5,7)bc 8,0 (2,7) 0,002

Ekstubacija, min 10,5 (4,4) 11,9 (5,9)b 9,2 (3,0) 0,004

Neurologinis ištyrimas, min 12,0 (4,4) 14,0 (6,4)b 10,7 (3,2) 0,001

Orientacija, min 12,5 (4,6) 15,3 (7,3)bc 11,4 (3,4) 0,001

Trukmės iki pabudimo, ekstubacijos, neurologinio ištyrimo ir orientacijos atsistatymo duomenys (min) parodyti vidurkių ir vidutinio kvadratinio nuokrypio (SN) reikšmėmis. a – kai p<0,05 lyginant T-S su K, b – kai p<0,05 lyginant A-S su K ir c – kai p<0,05 lyginant T-S su A-S grupe.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu stebėti nepageidaujami reiškiniai, bet jų dažnis buvo nedidelis. T-S grupėje vieną ligonį (1,5 proc.) pykino vienąkart, o kitą (1,5 proc.) – keletą kartų. A-S grupėje pykino du ligonius (3,1 proc.), o K grupėje – tris ligonius (4,6 proc.). Pagal šį požymį reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta (p=0,56). Po operacijos vienas T-S grupės ligonių (1,5 proc.) vėmė keletą kartų, o K grupėje vienas ligonis (1,5 proc.) vėmė vieną kartą (p=0,4).

Operacijų metu visų grupių ligonių kūno temperatūra buvo palaikoma nuo 36,0°C iki 37,0°C, bet pabudę ir per pirmąją valandą kūno drebulį jautė

111

3 galvos smegenų navikų grupės ligoniai (4,6 proc.), 8 arterinių aneurizmų grupės ligoniai (12,3 proc.) ir 10 kontrolinės grupės ligonių (15,4 proc.). Vertinant pagal šį požymį tiriamosios grupės reikšmingai nesiskyrė (p=0,12).

4.3. Galvos smegenų paburkimo vertinimas atliekant neurochirurgines

operacijas

Vienas iš pagrindinių anesteziologų uždavinių operacijos metu yra sudaryti optimalias sąlygas atlikti operaciją. Tuo tikslu stengiamasi suma-žinti intrakranijinių komponentų (galvos smegenų, galvos smegenų skysčio ir smegenų kraujagyslių kraujo tūrio) apimtis.

Mūsų tyrimo metu smegenų būklę subjektyviai vertino operuojantis neurochirurgas ir pagrindinis tyrėjas. Sevoflurano anestezijoje atliekant galvos smegenų navikų šalinimo operacijas, atvėrus kietąjį smegenų dangalą 53 ligoniams (81,5 proc.) smegenų paburkimo nebuvo. Šioje grupėje 9 ligoniams (13,8 proc.) galvos smegenys buvo švelniai paburkę, o 3 (4,6 proc.) reikėjo intensyvaus priešedeminio gydymo, kad būtų galima tęsti operaciją. Taikant propofolio palaikomąją anesteziją, po smegenų kietojo dangalo atvėrimo gera smegenų būklė nustatyta 51 ligoniui (78,5 proc.). T-P grupėje smegenys buvo švelniai paburkę 12 ligonių (18,5 proc.), o 2 ligoniams (3,1 proc.) paburkimas buvo intensyvus. Atlikus šių duomenų analizę nustatyta, kad pradedant operaciją tarp T-S ir T-P grupių reikšmingo skirtumo nebuvo (p=0,72). Galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijos buvo atliekamos atveriant kaukolę sevoflurano anestezijoje. Po kietojo smegenų dangalo atvėrimo 41 A-S grupės ligoniui (63,1 proc.) smegenys buvo nepaburkusios, 20 ligonių (30,8 proc.) – švelniai pabur-kusios, o keturiems ligoniams (6,2 proc.) dėl smegenų paburkimo reikėjo intensyvaus gydymo. Lyginant dvi tiriamąsias grupes, kuriose sevoflurano anestezija buvo taikoma operuojant dėl skirtingų neurochirurginių susir-gimų, nustatytas nežymus skirtumas (p=0,05). Aneurizmų grupėje jos buvo paburkusios dažniau.

Po patologijos pašalinimo smegenų paburkimas stebėtas retai. Baigus galvos smegenų navikų šalinimą, smegenys buvo švelniai paburkusios vienam ligoniui (1,5 proc.) sevoflurano anestezijoje ir trims (4,6 proc.) ligoniams propofolio anestezijoje. Prieš užsiuvant kietąjį smegenų dangalą T-S grupėje smegenys nebuvo paburkusios 64 ligoniams (98,5 proc.) ir 62 ligoniams (95,5 proc.) iš T-P grupės. Smegenų pokyčiai abiejose grupėse vertinti panašiai (p=0,62). Gana retai smegenų paburkimas nustatytas ir po sevoflurano anestezijoje atliekamų arterinių aneurizmų atjungimo operacijų. Smegenys nepaburkę buvo 60 ligonių (92,3 proc.), švelniai paburkę buvo 4

112

ligoniams (6,2 proc.), o vienam (1,5 proc.) reikėjo priešedeminio gydymo. Skirtumas tarp T-S ir A-S grupių nenustatytas (p=0,23).

Atlikus visų trijų grupių, kurioms buvo atliekamos kaukolės ir kietojo smegenų dangalo atvėrimo operacijos, duomenų analizę nustatyta, kad gal-vos smegenų paburkimo laipsnis ir tik atvėrus kietąjį galvos smegenų dan-galą, ir baigus šalinti patologiją reikšmingai nesiskiria (p=0,16 ir p=0,42).

113

5. REZULTATŲ APTARIMAS Pradinis šio perspektyvinio atsitiktinių imčių kontroliuojamo klinikinio

tyrimo tikslas buvo nustatyti ir palyginti galvos smegenų kraujotakos pokyčius, kai sevoflurano ir propofolio anestezijoje atliekamos planinės galvos smegenų navikų šalinimo operacijos. Antrajame klinikinio tyrimo etape papildomai ištyrėme galvos smegenų kraujotakos pokyčius sevof-lurano anestezijoje atliekant plyšusių arterinių galvos smegenų aneurizmų išjungimo operacijas ir operuojant dėl galūnių kaulų lūžimų ligonius, kuriems nėra galvos smegenų susirgimų. Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti ir palyginti, ar sevofluranas vienodai veikia galvos smegenų kraujotaką, kai atliekamos galvos smegenų didžiųjų pusrutulių navikų šalinimo operacijos ir kaukolės pamato arterijos neliečiamos ir arterinių aneurizmų išjungimo operacijos, kai kaukolės pamato kraujagyslės veikiamos po galvos smegenų voratinkliniu dangalų išsiliejusio kraujo ir operacijos metu neurochirurgai dirba su jomis. Galvos smegenų kraujotakos pokyčiai neurochirurginių operacijų metu, anestezijos palaikymui naudojant sevofluraną, palyginti su pokyčiais ligoniams, kuriems nebuvo atliekamos galvos smegenų opera-cijos. Tyrimo metu vertinome galvos smegenų kraujotakos kitimą atskirais anestezijos etapais. Nustatėme galvos smegenų kraujotakos pokyčius po galvos smegenų kietojo dangalo atvėrimo ir galvos smegenų naviko pašalinimo arba galvos smegenų arterinės aneurizmos išjungimo, kai nelieka spaudimo kaukolės ertmėje poveikio smegenų kraujotakai, ir palyginome su pradiniais rodmenimis. Nors ankstyvasis pooperacinis laikotarpis neatspindi anestetikų poveikio, mes ištyrėme galvos smegenų ir sisteminės kraujotakos atsistatymo ypatumus praėjus dviem valandoms po sevoflurano ir propofolio anestezijos. Šio klinikinio tyrimo privalumas yra tai, kad buvo stengiamasi visose grupėse suvienodinti kaip galima daugiau smegenų kraujotakai įtakos turinčių veiksnių (T°C, SpO2, ETCO2, VKS). Galvos smegenų kraujotakos pokyčiai buvo tiriami ultragarsiniu transkranijiniu doplerografu nepertraukiamai visą ligonio buvimo operacinėje laiką, o vienodas anestezijos gylis buvo palaikomas vadovaujantis spektrinės entro-pijos indeksų (būklės entropija ir reakcijos entropija) rodmenimis.

Prieš pradedant tyrimą visi ligoniai buvo sąmoningi ir aktyvūs, todėl vertinome, kad jų visų nervų sistemos funkcinis aktyvumas ir smegenų medžiagų apykaita, atsižvelgiant į tai, yra vienoda. Viso tyrimo metu stengėmės išlaikyti vienodą kūno temperatūrą visose tiriamose grupėse. Mūsų tiriamųjų kūno temperatūra svyravo vidutiniškai nuo 36,2°C iki 36,8°C, o skirtumas tarp grupių buvo vos 0,1–0,4°C. Yra žinoma, kad kūno temperatūrai sumažėjus 1°C, GSMA sumažėja 6–7 proc. [123] Nustatyti

114

temperatūrų skirtumai negali reikšmingai įtakoti GSMA ir smegenų krau-jotakos tyrimų rezultatų.

Visose mūsų tirtose grupėse buvo užtikrintas chirurginis anestezijos gylis (SE ir RE nuo 40 iki 60). [173, 174, 153] Mūsų tyrime neurochirurginiai ligoniai, kuriems operacijos metu buvo taikoma sevoflurano anestezija, buvo nežymiai gilesnėje anestezijoje lyginant su propofolio grupe. Kontrolinės grupės ligonių sąmonės slopinimo lygis buvo mažiausias tarp tirtų grupių (vidutinis SE 40,6 (8,1) – T-S grupėje, 44,0 (8,4) – T-P grupėje, 42,6 (7,7) – A-S grupėje ir 46,5 (7,4) – K grupėje). Anestezijos metu nereikalingas maksimalus neuronų elektrinio aktyvumo slopinimas, kurį pasiekus tolimesnis anestetikų dozės didinimas nesukels didesnio GSMA sumažėjimo. Suvienodinę anestezijos gylį (chirurginis anestezijos gylis), tuo pačiu visose grupėse suvienodinome neuronų aktyvumo ir galvos smegenų medžiagų apykaitos slopinimą. Mes teigiame, kad mūsų tyrimo metu galvos smegenų kraujotakos, medžiagų apykaitos ir neuronų elektrofiziologinio aktyvumo ryšys buvo tarpusavyje susiję. Kadangi smegenų žievės aktyvumo (išreikšto būklės entropija) skirtumas tarp grupių buvo vos 2-6 vienetai, manome, kad šis skirtumas negali apspręsti GSMA ir kraujotakos skirtumų tarp grupių.

Mūsų tyrime išlaikėme vienodą anglies dvideginio koncentraciją tiria-mųjų organizme ties apatine PaCO2 normos riba arba nereikšmingai mažes-nį visose grupėse, o skirtumas tarp grupių buvo mažesnis nei 2 mmHg. Yra žinoma, kad kai PaCO2 yra savo normos ribose, jam pasikeitus 1 mmHg, galvos smegenų kraujotaka pakinta 1–2 ml/100g/min. [161] Tyrimo metu vengėme ženklesnių anglies dvideginio svyravimų , kurie galėtų įtakoti smegenų kraujotaką. Intensyvesnė dirbtinė plaučių ventiliacija, kuri dažniau taikoma norint sumažinti galvos smegenų kraujo tūrį ir smegenų audinio apimtį, naudojant garinius anestetikus, gali sutrikdyti smegenų perfuzinį spaudimą naudojant propofolio anesteziją. Naudojant sevoflurano [26] ar propofolio [57] anesteziją smegenų kraujagyslių reaktyvumas CO2 pasi-keitimams išlieka.

Prieš operaciją reikšmingai didesnis nei kitų tiriamųjų grupių vidurinis kraujo spaudimas nustatytas galvos smegenų arterinių aneurizmų grupėje. Toks šios grupės išsiskyrimas buvo tikėtinas, nes padidintas sisteminis kraujo spaudimas yra vienas pagrindinių arterinių aneurizmų formavimosi veiksnių. [55] Po įvykusio kraujo išsiliejimo į galvos smegenis, dirginami galvos smegenų dangalai, ligoniai jaučia galvos skausmus, stimuliuojama simpatinė nervų sistema ir padidinto kraujospūdžio tikimybė yra didesnė. Visoms tiriamosioms grupėms anestezijos indukcija atlikta vienodais medikamentais (propofoliu, fentaniliu, pipekuronijumi). Pasiekus chirurginį anestezijos lygį, VKS T-S grupėje sumažėjo 17,1 proc., T-P grupėje – 16,6

115

proc. ir 14,4 proc. A-S grupėje, o K grupėje – 21,2 proc. Nors kontrolinės grupės ligoniams propofolio buvo sunaudota nežymiai, bet santykinai mažiau nei neurochirurginiams, VKS būtent šioje grupėje sumažėjo labiausiai. Galima manyti, kad šios grupės ligoniai turėjo ryškesnę prieš-operacinę cirkuliuojančio kraujo stoką. Mūsų tikslas buvo išlaikyti kaip galima stabilesnę sisteminę kraujotaką visiems ligoniams, ypač esant arterinės aneurizmos plyšimui, todėl medikamentai buvo skiriami labai kruopščiai, o aneurizmų grupėje santykinis kraujospūdžio sumažėjimas buvo mažiausias. VKS pokyčio tendencijos visose grupėse buvo vienodos ir po indukcijos jis liko didžiausias A-S grupėje.

Jei nebūtų kitų veiksnių poveikio, sisteminio arterinio kraujo spaudimo sumažėjimas turėtų sukelti smegenų arteriolių išsiplėtimą, kad galvos smegenų kraujo tėkmės greitis padidėtų ir palaikytų galvos smegenų kraujotaką nepakitusią. Mūsų tiriamose grupėse GSKTG po indukcijos sumažėjo 21,1 proc. T-S grupėje, 23,5 proc. T-P grupėje, 10,6 proc. A-S grupėje ir 21,0 proc. K grupėje. Arterinių aneurizmų grupėje šis suma-žėjimas buvo mažiausias, o vidutinis kraujo tėkmės greitis išliko didžiausias lyginant su kitomis grupėmis.

VKS sumažėjimo dydis negali paaiškinti ženklesnio smegenų kraujo tėkmės greičio sumažėjimo. Galvos smegenų kraujo tėkmės greičio sumažė-jimas vidurinėje smegenų arterijoje gali būti paaiškinamas stambiųjų smegenų kraujagyslių išsiplėtimu arba smulkiųjų arteriolių susiaurėjimu. [40] Smulkiųjų arteriolių pasipriešinimo padidėjimą parodė pulsacinio indekso (6,7 proc. T-S grupėje, 9,2 proc. T-P grupėje, 0,8 proc. A-S grupėje ir 6,9 proc. K grupėje), rezistentiškumo indekso (4,6 proc. T-S grupėje, 6,4 proc. T-P grupėje ir 4,7 proc. K grupėje) ir smegenų kraujagyslių pasipriešinimo rodiklio (8,0 proc. T-S grupėje, 13,4 proc. T-P grupėje ir 3,0 proc. K grupėje) padidėjimas, o A-S grupėje fiksuotas nežymus suma-žėjimas (RI – 0,2 proc. ir SKP – 0,2 proc.). Grupėse, kur nebuvo kraujo išsiliejimo po galvos smegenų dangalais, stebėtas ženklesnis pasipriešinimo kraujo tėkmei padidėjimas, o skirtumas tarp šių grupių buvo panašus kaip ir kraujo tėkmės greičio santykinio pokyčio. Galime galvoti, kad po aneste-zijos indukcijos kaukolės pamato stambiųjų kraujagyslių spindis visose grupėse reikšmingai nesiskyrė. Duomenys rodo, kad propofolis ženkliai siaurina smulkiąsias arterioles, tačiau vien tik smulkiųjų arteriolių pasiprie-šinimo padidėjimo dydis taip pat negali vienas paaiškinti GSKTG sumažė-jimo apimties. Taigi, taip pat negalime paneigti nežymaus stambesnes smegenų kraujagysles plečiančio veikimo. Kraujotakos greitis sumažėjo ir dėl galvos smegenų medžiagų apykaitos sumažėjimo.

Po anestezijos indukcijos su propofoliu apskaičiuotasis smegenų perfu-zijos spaudimas sumažėjo visose grupėse panašiai: 18,4 proc. T-S grupėje,

116

21,0 proc. T-P grupėje, 18,6 proc. A-S grupėje ir 18,9 proc. K grupėje. Šie santykiniai aSPS pasikeitimai savo dydžiu visose grupėse panašūs į VKS pokyčio dydį. Marval su kolegomis pastebėjo, kad esant vidutiniškai išreikštam kraujospūdžio sumažėjimui po anestezijos indukcijos su propo-foliu, apskaičiuotasis SPS reikšmingai sumažėja. [116] Panašiai pakito ir smegenų kraujotaką apibūdinantis galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas. Galvos smegenų navikų grupėse jis sumažėjo 22,7 proc. (T-S) ir 25,4 proc. (T-P), saikingiau A-S grupėje – 15,3 proc. ir 18,4 proc. K grupėje.

Apibendrinant galime teigti, jog mūsų rezultatai parodė, kad pradiniame anestezijos etape propofolis galvos smegenų kraujagyslių sienelių įtempimą mažiausiai paveikė arterinių aneurizmų grupėje, o visose kitose grupėse šiek tiek padidino. Smegenų kraujotakos autoreguliacija su propofoliu nebuvo sutrikdyta ir apskaičiuotas smegenų perfuzinis spaudimas visose grupėse buvo apie 50 mmHg. Galvos smegenų kraujo tėkmės greičio ir galvos smegenų kraujo tėkmės indekso mažėjimo santykis tarp tirtųjų grupių buvo panašus. Vertinant galvos smegenų kraujotakos rodiklius antrajame tyrimo etape, kai su nedidele midazolamo doze buvo sukeltas švelnus sąmonės slopinimas, pastebime panašius, bet mažiau išreikštus rodmenų pokyčius. Galima teigti, kad ir po anestezijos indukcijos fiksuoti smegenų kraujotakos rodmenų pokyčiai didžiąja dalimi susiję su smegenų nervinės veiklos ir medžiagų apykaitos sumažėjimu.

Neurochirurginės intervencijos metu anesteziją palaikant sevofluranu, vidurinis arterinis kraujo spaudimas liko 11,5 proc. mažesnis nei pradinis operuojant smegenų navikus, 19,0 proc. mažesnis operuojant arterines aneurizmas ir 13,3 proc. operuojant kaulų lūžimus ligoniams, neturintiems galvos smegenų susirgimų. Nors santykiniai kraujospūdžio pokyčiai tarp grupių skyrėsi, operacijos metu visose sevofluranu migdomų ligonių grupėse VKS buvo labai panašus, apie 88–90 mmHg. Propofoliu migdomų ligonių grupėje jis grįžo prie pradinės reikšmės (1,8 proc. mažesnis nei pradinis) ir buvo vidutiniškai apie 10 mmHg aukštesnis nei kitose grupėse. Tikėtina, kad mūsų tyrime naudotos propofolio dozės mažiau įtakojo sisteminį kraujospūdį nei sevofluranas, tačiau ir naudotos sevoflurano dozės negalėjo labiau trikdyti sisteminės kraujotakos. Saikus kraujospūdžio sumažėjimas sevoflurano anestezijoje yra toleruojamas ir pateisinamas pagal tyrimo protokolą.

Nors VKS anestezijos palaikymo metu buvo statistiškai reikšmingai didesnis propofolio grupėje, išlikusi galvos smegenų autoreguliacija ir medžiagų apykaitos-kraujotakos ryšys užtikrino, kad abiems anestetikams vienodai slopinant neuronų aktyvumą, galvos smegenų kraujotaką apibūdinantis GSKTG abiejose dėl galvos smegenų navikų operuojamose grupėse išliko panašus. Jau prieš operaciją galvos smegenų arterinių

117

aneurizmų grupėje buvęs didesnis (apie 8–9 cm/s) linijinis galvos smegenų kraujo tėkmės greitis sumažėjo santykinai mažiau ir operacijos metu buvo didžiausias tarp grupių. Vienas iš tyrimo siekių buvo rasti galvos smegenų kraujo tėkmės greičių skirtumą daugiau 10 cm/s. Tokį skirtumą nustatėme tarp arterinių aneurizmų ir smegenų navikų grupių, kurioms buvo taikoma sevoflurano anestezija. Tačiau šį skirtumą tarp grupių negalima vertinti kaip anestetiko poveikio skirtumą, nes panašus skirtumas tarp grupių buvo nustatytas dar prieš jį paskiriant. Kontrolinės grupės tiriamųjų GSKT greičio rodmuo buvo tarp T-S ir A-S grupių rodmenų ir nuo jų reikšmingai nesiskyrė, o jo santykinis pokytis šioje grupėje buvo artimesnis navikų grupei. Dėl galvos smegenų navikų propofolio anestezijoje operuotų ligonių grupėje pradinis kraujo tėkmės greitis buvo nors ir nereikšmingai, bet di-desnis nei operuotų sevoflurano anestezijoje. Mūsų tyrime, lyginant su pra-diniais duomenimis, propofolio grupėje apskaičiuotas didžiausias GSKTG sumažėjimas (21,8 proc.), nors VKS sumažėjimas buvo mažiausias (1,8 proc.). Arterinių aneurizmų grupėje vidurinis kraujo spaudimas sumažėjo labiausiai, tačiau kraujotakos greitis smegenyse sumažėjo mažiau nei kitose grupėse (7,5 proc.). Sevoflurano anestezijoje operuojamų smegenų navikų grupėje ir kontrolinėje grupėje GSKT greitis sumažėjo panašiai (15,0 proc. ir 18,7 proc.). Lyginant su kitomis studijomis, mūsų tiriamiesiems kraujo-takos greitis sumažėjo reikšmingai mažiau. Conti su kolegomis tyrė galvos smegenų kraujotakos pokyčius ligoniams, kurie sevoflurano ar propofolio anestezijoje (BIS 50) buvo operuoti dėl stuburo ar veido-žandikaulių ligų. Jie nustatė, kad naudojant sevofluraną VKS sumažėjo 8,3 proc., o naudojant propofolį – 9,4 proc. Tuo metu kraujotakos greitis sumažėjo reikšmingiau: atitinkamai 23,0 proc. ir 31,3 proc. [34] Atliekant atviras širdies operacijas, Demirci su kolegomis nustatė, kad anestezijos palaikymui skiriant 1 MAK sevoflurano arba 6 mg/kg/val. propofolio, VKS sevoflurano grupėje sumažėjo 20,9 proc., o propofolio grupėje 18,6 proc. Vertindami išmatuotus kraujo tėkmės greičius vidurinėje smegenų arterijoje jie nustatė Vvid greičio sumažėjimą atitinkamai 26,8 proc. ir 36,6 proc. [42] Tyrinėdami galvos smegenų hemodinamiką ne neurochirurginiams pacientams Marval su kolegomis bendrajai anestezijai palaikyti skyrė vienodos hipnotinės galios sevoflurano (2 proc. ETsevo) ir propofolio (6 µg/ml numatytoji koncentra-cija plazmoje) dozes. Jų tiriamiesiems Vvid sumažėjo 32,7 proc. ir 51,9 proc., kai VKS atitinkamai sumažėjo 18,2 proc. ir 20,7 proc. [116] Tai gali būti paaiškinta tuo, kad kitose studijose buvo naudojamos didesnės aneste-tikų dozės arba buvo labiau išreikštos širdies kraujagyslių ligos, kas sąlygojo žymesnį VKS sumažėjimą anestezijos metu. Mažiau išreikštą santykinį pokytį mūsų tiriamiesiems galėjo sąlygoti jau esami smegenų kraujotakos pokyčiai dėl galvos smegenų susirgimų. Kaip jau aptarėme,

118

galvos smegenų kraujo tėkmės greičio vidurinėje smegenų arterijoje suma-žėjimo priežastis gali būti smulkiųjų arteriolių susiaurėjimas arba kaukolės pamato kraujagyslių prasiplėtimas. [40] Naudojant potencialiai vienodas propofolio (3,7 µg/ml koncentracija kraujo plazmoje) ir sevoflurano (1,5 proc. ETsevo) dozes (BIS indeksas sumažėjo iki 40), pozitroninės emisijos tomografu buvo nustatyta, kad galvos smegenų kraujotaka labiau sumažėja naudojant intraveninį anestetiką: iki 53–70 proc. pradinio dydžio naudojant propofolį ir iki 73–80 proc. naudojant sevofluraną. GSMA abiejose grupėse sumažėjo panašiai: iki 50–68 proc. pradinės reikšmės naudojant propofolį ir iki 56–74 proc. naudojant sevofluraną. [88] Propofolis regioninę galvos smegenų kraujotaką ir metabolizmą sumažina vienodai, o sevofluranas kraujotaką sumažina mažiau, nes jis pats turi kraujagysles plečiantį veikimą.

Kraujotakos greitis vidurinėje smegenų arterijoje yra atvirkščiai proporcingas kraujotakos pasipriešinimui. Galvojant, kad kaukolės pamato kraujagyslių spindis liko pastovus, kraujo tėkmės greičio sumažėjimą galime paaiškinti arteriolių susiaurėjimu. Tyrimo metu nustatytas galvos smegenų kraujagyslių pasipriešinimą atspindinčių indeksų padidėjimas abiejose galvos smegenų navikų ir kontrolinėje grupėse: PI – 0,5 proc. T-S grupėje, 5,2 proc. T-P grupėje ir 0,4 proc. K grupėje, RI – atitinkamai 0,01 proc., 3,1 proc. ir 0,03 proc., o SKP padidėjo 9,4 proc., 31,6 proc. ir 11,5 proc. Tai rodo, kad propofolis turi labiau išreikštą smulkiąsias galvos smegenų arterioles siaurinantį veikimą lyginant su sevofluranu, kai vienodame anestezijos gylyje atliekamos galvos smegenų navikų šalinimo operacijos. Propofolio grupėje buvęs aukštesnis sisteminis kraujo spaudimas buvo atsvertas didesniu pasipriešinimo kraujotakai padidėjimu ir GSKT greitis šiose grupėse reikšmingai nesiskyrė. Nėra reikšmingo skirtumo tarp smulkiųjų smegenų kraujagyslių pasipriešinimo kraujo tėkmei, nustatyto atliekant planines galvos smegenų navikų ir ne neurochirurgines operacijas sevoflurano anestezijoje. Mūsų tyrime naudotomis dozėmis sevofluranas arterioles plečia panašiai tiek pat, kiek jos siaurinamos dėl smegenų medžiagų apykaitos sulėtėjimo. Abu anestetikai mūsų tyrimo metu nesutrikdė autoreguliacijos, todėl likusi kraujotakos sulėtėjimo dalis gali būti paaiškinta neuronų aktyvumo ir medžiagų apykaitos sumažėjimu. Plyšusių galvos smegenų arterinių aneurizmų metu nustatytas ne tik didžiausias tarp grupių vidurinio kraujospūdžio, bet ir arteriolių pasiprie-šinimo sumažėjimas (PI 2,8 proc., RI 2,7 proc., SKP 7,6 proc.). Kad pateisintume nedidelį santykinį Vvid sumažėjimą, negalima atmesti ir kaukolės pamato kraujagyslių susiaurėjimo, esant kraujo išsiliejimui po voratinkliniu dangalu.

119

Vertinant galvos smegenų kraujo tėkmės greičių ir pasipriešinimo krau-jotakai pokyčius atskirais neurochirurginių operacijų etapais, ženklesnio skirtumo nenustatyta.

Apskaičiuotajam smegenų perfuziniam spaudimui nustatyti naudojami sisteminio kraujo spaudimo ir smegenų kraujo tėkmės greičių rodmenys. Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad apskaičiuotasis smegenų perfuzijos spaudimas visose grupėse, kur anestezijos palaikymui buvo naudotas sevofluranas, operacijos metu reikšmingai nesiskyrė ir tyrimo metu kito panašiai kaip vidurinis kraujo spaudimas. Propofolio grupės ligonių VKS operacijos metu buvo reikšmingai didesnis, tai ir aSPS šioje grupėje reikš-mingai viršijo sevoflurano grupių rodmenis. Galvos smegenų perfuzinis spaudimas paprastai apskaičiuojamas kaip skirtumas tarp vidurinio kraujo spaudimo ir spaudimo kaukolės ertmėje. Efektyviai smegenų kraujotakai palaikyti rekomenduojamas ne mažesnis 50 mmHg smegenų perfuzinis spaudimas. Aaslid su kolegomis pirmieji aprašė, kaip apskaičiuoti smegenų perfuzinį spaudimą naudojant transkranijinio doplerografo rodmenis. Weyland su kolegomis [182] ir Hancock su kolegomis [69] teigia, kad, nesant padidinto slėgio kaukolės ertmėje, kraujagyslių sienelių įtempimas yra pagrindinis veiksnys, apsprendžiantis efektyvios kraujo tėkmės spau-dimą. Petersen su kolegomis taip pat atliko randomizuotą perspektyvinį tyrimą palygindami propofolį, sevofluraną ir izofluraną, kai jie naudojami galvos smegenų navikų šalinimo operacijų metu. Jie nustatė, kad VKS ir SPS reikšmingai aukštesni, kai anestezija buvo palaikoma propofoliu lyginant su sevoflurano ir izoflurano anestezija. [139]

Objektyviausią informaciją apie smegenų kraujotakos pokyčius tikėjomės gauti apskaičiavę GSKTI. Šio rodmens skaičiavimui naudoti ir sisteminio kraujo spaudimo, ir galvos smegenų kraujo tėkmės greičių rodmenys, o kraujotakos indeksas išreikštas kaip smegenų perfuzinio spau-dimo ir pasipriešinimo kraujotakai smegenyse santykis. Galvos smegenų navikų ir kontrolinėje grupėse, esant chirurginiam anestezijos gyliui, GSKTI mažai skyrėsi. Santykinis šio indekso pokytis nuo pradinių reikšmių minėtose grupėse taip pat buvo panašus: 16,9 proc. T-S grupėje, 18,6 proc. T-P grupėje ir 16,7 proc. K grupėje. Reikšmingai išsiskyrė kraujotakos indeksas A-S grupėje. Nuo pradinių reikšmių jis sumažėjo mažiausiai (2,5 proc.) ir buvo didžiausias tarp grupių operacijos metu. Esant kraujo išsiliejimui po smegenų voratinkliniu dangalu, kraujotakos intensyvumas smegenyse buvo didžiausias, nes šioje grupėje kartu buvo sumažėjęs smegenų kraujagyslių pasipriešinimas. Molnar su kolegomis sevoflurano anestezijoje dėl juosmeninės stuburo dalies tarpslankstelinių diskų išvaržų operuojamiems ligoniams chirurginį anestezijos gylį (47,7 pagal BIS) pasiekė naudodami 1,2 proc. ETsevo. Jų tyrimo metu sisteminis VKS

120

sumažėjo 10 proc., Vvid – 20 proc., SKP – 15 proc., aSPS – 18,2 proc., o GSKTI – 25,5 proc. Jie teigia, kad tokius galvos smegenų kraujotakos pokyčius nulėmė arteriolių susiaurėjimas ir stambiųjų kraujagyslių prasi-plėtimas. [128]

Vienas pagrindinių anesteziologo tikslų neurochirurginės operacijos metu yra užtikrinti geras sąlygas operacijos atlikimui. Anestezijos metu naudojamos priemonės turi galimai sumažinti galvos smegenų tūrį ir spaudimą kaukolės ertmėje. Mūsų tiriamiesiems po kietojo smegenų dangalo atvėrimo smegenų tūrio mažinimo priemonės buvo taikomos 3 ligoniams (4,6 proc.) naudojant sevofluraną ir 2 ligoniams (3,1 proc.) naudojant propofolį galvos smegenų navikų grupėse. Nors paprastai po galvos smegenų arterinių aneurizmų plyšimo stebimas kraujo išsiliejimas po voratinkliniu smegenų dangalu, jos būna sudirgusios ir paburkusios, operacijos pradžioje ryškus smegenų paburkimas stebėtas tik 4 ligoniams (6,2 proc.). Tačiau šioje grupėje švelnus smegenų paburkimas stebėtas net 30,8 proc. ligonių. Nors pašalinus galvos smegenų navikus vietos kaukolės ertmėje turėtų padaugėti, operacijos pabaigoje kai kuriems ligoniams (1,5 proc. ir 4,6 proc.) jos užėmė visą galimą tūrį. Panaši smegenų būklė stebėta ir po aneurizmų išjungimo operacijų (7,7 proc.). Neurochirurgai operacinio lauko sąlygas vertina pagal galvos smegenų santykį su kaukolės kauliniu langu. Jei galvos smegenų žievės paviršius nesiekia kaukolės kaulo kraštų, tai smegenys nepaburkę ir sąlygos operuoti geros. Jei galvos smegenų paviršius liečia arba yra nežymiai įsigaubęs į kaukolės kaulinį langą, tai smegenys paburkę, bet intensyvaus gydymo nereikalauja. Taikant profilak-tines smegenų paburkimą mažinančias priemones sudaromos pakankamai geros sąlygos atlikti neurochirurginę intervenciją. Jei galvos smegenų paviršius pakyla virš kaukolės kaulinio lango kraštų, sąlygos operuoti blogos ir reikia taikyti intensyvų galvos smegenų paburkimą mažinantį gydymą. Smegenų paburkimui atslūgus galima sėkmingai atlikti operaciją. Esant sunkiems galvos smegenų susirgimams, traumoms, insultams ar įvykus sunkiai operacinei komplikacijai smegenų edema gali tapti sunkiai kontroliuojama ir galvos smegenys gali pradėti veržtis pro kaulinį langą. Tokiu atveju taikomas intensyvus priešedeminis gydymas, atliekama kaukolės dekompresija ir operacija baigiama. Magni su kolegomis turėjo taikyti intensyvų priešedeminį gydymą 7 pacientams (11,7 proc.) taikant anesteziją sevofluranu ir 5 pacientams (8,3 proc.) taikant propofolio anesteziją, kad sumažintų smegenų paburkimą ir būtų galima atlikti galvos smegenų naviko šalinimo operacijas. [112] Apibendrinant galima teigti, kad taikant anesteziją sevoflurano dujomis arba propofoliu ir šalinant galvos smegenų auglius arba operuojant arterines smegenų aneurizmas, smegenų

121

būklė operacijos pradžioje ar ją pabaigus yra patenkinama ir pilnai kontroliuojama.

Pabudimas po anestezijos ir endotrachėjinio vamzdelio ištraukimas gali būti apibūdinami kaip stresinė organizmo būklė. Jos metu padidėja galvos smegenų kraujotaka, smegenų kraujo tūris ir deguonies pareikalavimas. Po pažadinimo mes išlaikėme VKS panašų kaip pradinį galvos smegenų navikų grupėse ir kontrolinėje grupėje. Jis buvo vos 0,8 proc. mažesnis sevoflurano grupės ligoniams ir 0,3 proc. didesnis negu pradiniai rodmenys propofolio grupės ligoniams, operuotiems dėl smegenų navikų, o po galūnių kaulų lūžimų fiksacijos jis padidėjo 2,2 proc. Pažadinus ligonius po galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo, fiksuotas 8,2 proc. VKS suma-žėjimas. Po ekstubacijos visose grupėse stebėtas labai panašus vidurinis kraujo spaudimas. Magni su kolegomis palygino ligonių, kuriems buvo atliktas kaukolės atvėrimas ir šalinti galvos smegenų navikai sevoflurano bei propofolio anestezijoje, pooperacinę būklę ir sisteminės kraujotakos rodik-lius. Jų tirtiems ligoniams kraujotakos svyravimai pooperaciniu laikotarpiu buvo didesni. Reikšmingą kraujospūdžio padidėjimą jie fiksavo 17 proc. sevoflurano grupėje ir 40 proc. propofolio grupėje. Reikšmingas kraujo-spūdžio sumažėjimas atitinkamai fiksuotas 12 proc. ir 28 proc. ligonių. [112] Arterinio kraujospūdžio padidėjimas gali padidinti kraujosruvos kaukolės ertmėje ar pakartotino kraujavimo atliktos operacijos vietoje ir smegenų tinimo riziką. Žemas kraujospūdis ir nepakankamas įsotinimas deguonimi gali sukelti išeminį insultą, todėl pabudimas po neurochirurginės operacijos turi būti greitas ir sklandus. [23]

Nežiūrint stabilaus sisteminio kraujospūdžio tuoj po pabudimo ir ekstubacijos, neuronų aktyvumas ir galvos smegenų kraujotaka žymiai padidėjo. Savo tyrime mes nustatėme, kad GSKTG visose grupėse padidėjo saugių dydžių ribose. Lyginant su pradiniais matavimais, didžiausias tarp grupių Vvid greičio vidurinėje smegenų arterijoje padidėjimas nustatytas po smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijų (26,7 proc.). Tokį kraujotakos greičio padidėjimą paaiškina ir reikšmingai sumažėjęs arteriolių pasipriešinimas (SKP sumažėjo 23,4 proc.) šioje grupėje. Mažesnis, bet taip pat reikšmingas kraujo tėkmės greičio padidėjimas (19,9 proc.) ir pasiprie-šinimo kraujotakai sumažėjimas (SKP sumažėjo 14,9 proc.) nustatytas po sevoflurano anestezijoje atliktų smegenų naviko šalinimo operacijų. Santy-kiniai pokyčiai T-P ir K grupėse buvo mažiau išreikšti nei kitose dvejose, tik GSKT greičių padidėjimas jose buvo dvigubai didesnis nei pasipriešinimo kraujotakai sumažėjimas. Įvertinę smegenų kraujagyslių pasipriešinimo pasikeitimą, baigus skirtingų anestetikų skyrimą T-S ir T-P grupėse, patvirtinome, kad mūsų naudotomis dozėmis propofolis reikšmingai labiau nei sevofluranas siaurina arterioles. Smegenų perfuzinis spaudimas didžiąja

122

dalimi kinta kaip ir vidurinis kraujospūdis, todėl po anestezijos visose grupėse stebėjome panašią aSPS pokyčio tendenciją. Energetinių poreikių užtikrinimui, kartu su kraujo tėkmės greičio padidėjimu, padidėjo ir perfu-zinis spaudimas. Pabudimo metu smegenų medžiagų apykaitos intensyvumo ir smegenų kraujotakos intensyvumo ryšys nebuvo sutrikdytas. Reikš-mingiausiai po ekstubacijos visose grupėse padidėjo galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas. Tiriamųjų, kuriems buvo atliktos galvos smegenų navikų šalinimo ir lūžusių galūnių kaulų fiksacijos operacijos, kraujotakos indeksas padidėjo apie 26 proc. Po plyšusių arterinių aneurizmų išjungimo operacijų šis indeksas padidėjo net dukart daugiau nei kitose grupėse (apie 53 proc.) ir kartu su ženkliai sumažėjusiu smegenų kraujagyslių pasipriešinimu bei padidėjusiu smegenų perfuziniu spaudimu nurodo, kad šios grupės tiriamųjų smegenų kraujotaka reikšmingai intensyvesnė.

Pooperaciniu laikotarpiu dauguma mūsų tirtų ligonių neturėjo reikšmingų nusiskundimų praėjus dviem valandoms po ekstubacijos. Visose grupėse stebėtas saikingas (apie 10 proc.) sisteminio kraujospūdžio sumažėjimas. Tiriamieji buvo ramūs, bet smegenų kraujo tėkmės greitis po galvos smegenų navikų šalinimo operacijų viršijo pradinius rodmenis 11,7 proc. ir 9,1 proc., o kontrolinėje grupėje – mažiau (5,1 proc.). Išskirtinai didesnis Vvid liko aneurizmų grupėje. Net ir praėjus dviem valandoms po ekstu-bacijos jis viršijo pradinius rodmenis 22,3 proc. Šiame tyrimo etape stebėtas ne tik reikšmingas smegenų kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas po neurochirurginių operacijų, bet ir reikšmingas apskaičiuotojo smegenų perfuzinio spaudimo sumažėjimas visose grupėse. Smegenų perfuzinis spaudimas sumažėjo ženkliai daugiau (27,2 proc. T-S grupėje, 19,5 proc. T-P grupėje, 17,6 proc. A-S grupėje ir 22,8 proc. K grupėje) negu buvo galima tikėtis pagal sisteminio kraujo spaudimo sumažėjimo dydį. Reikšmingas smegenų perfuzinio spaudimo sumažėjimas pooperacinėje palatoje kelia nerimą dėl galimos neurologinių komplikacijų vystymosi rizikos, tačiau pagal tyrimo protokolą mes neregistravome neurologinės būklės po operacijos. Tuoj po ekstubacijos stebėtas reikšmingas smegenų kraujotakos indekso padidėjimas neviršijo pradinių rodmenų ligoniams, neturintiems galvos smegenų kraujagyslių susirgimų, praėjus dviem valandoms. Skirtingai negu kitose grupėse, po smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijų GSKT indeksas liko padidintas. Galime teigti, kad praėjus dviem valandoms po ekstubacijos galvos smegenų kraujotakos intensyvumas dar negrįžo į priešoperacinį lygį.

Greitas pabudimas po anestezijos leidžia atlikti ligonių ankstyvą pirminį neurologinį ištyrimą pabudus ir nustatyti galimas pooperacines komplika-cijas. Atsiradus naujai neurologinei simptomatikai po neurochirurginės operacijos ir įtariant pooperacinę komplikaciją (kraujavimą atliktos opera-

123

cijos vietoje, smegenų paburkimą, smegenų išemiją), galima skubiai atlikti diagnostinius tyrimus (galvos smegenų KT tyrimą) ir, jei reikia, kartoti chirurginį gydymą. Mūsų tiriamieji po sevoflurano ir propofolio anestezijoje atliktų smegenų navikų šalinimo operacijų pabudo po 8,7 min. ir 8,3 min., buvo ekstubuoti po 10,5 min. ir 9,9 min., neurologija ištirta po 12,0 min. ir 11,6 min., orientacija atsistatė po 12,5 min. ir 12,3 min. Naujos kartos trumpo veikimo ir gerai valdomi anestetikai įgalina ligonius pažadinti per trumpą laiką po anestetikų tiekimo nutraukimo. Lygindamos sevoflurano ir propofolio atsibudimo charakteristikas kai kurios studijos nurodo, kad po sevoflurano anestezijos ligoniai atsibunda greičiau, [27, 134] panašiai [107] arba lėčiau [117, 154] negu po propofolio anestezijos. Gupta su kolegomis atliko sevoflurano ir propofolio, naudojimo ambulatorinėje anesteziolo-gijoje, sisteminę apžvalgą ir nustatė, kad sevofluranas yra pranašesnis vertinant ankstyvą pabudimą, bet šis skirtumas tarp anestetikų, tuoj sekančiu pereinamuoju laikotarpiu, nebestebimas. [65] Atlikus tyrimų metu gautų rezultatų statistinę analizę dažnai gaunamas reikšmingas skirtumas, tačiau klinikinėje praktikoje tokio dydžio skirtumas nėra svarbus (pvz.: pabudimas ir akių atmerkimas po 9 min. ar 11 min.). [134] Sneyd su kolegomis atliktoje studijoje palyginta pooperacinė ligonių būklė po sevoflurano ar propofolio anestezijoje atliktų planinių galvos smegenų operacijų. Jų tiriamose grupėse buvo ne tik dėl galvos smegenų pusrutulių navikų, bet ir dėl esančių užpakalinėje kaukolės dauboje bei dėl arterinių aneurizmų operuojami ligoniai. Jie nustatė, kad spontaninis kvėpavimas greičiau atsistatė ligoniams, migdytiems propofoliu, tačiau laikas iki atsimerkimo, ekstubacijos ir paliepimų vykdymo abiejose grupėse buvo panašus. [163] Sevoflurano grupės ligoniai atsimerkė po 11 min., buvo ekstubuoti po 12 min., o paliepimus vykdė po 13 min. Po propofolio anestezijos šie laikai buvo nereišmingai trumpesni: 7,5 min., 8,5 min. ir 10,5 min. Magni su kolegomis taip pat nenustatė skirtumo tarp sevoflurano ir propofolio grupių po atliktų viršpadangtinių galvos smegenų navikų operacijų. [112] Jų tiriamieji atsibudo po 12,2 min. ir 12,3 min., o buvo ekstubuoti po 18,2 min ir 18,3 min. Poanestetinio pabudimo ir ekstubacijos charakteristikos reikšmingai nesiskyrė ir pagyvenusių žmonių (> 65 metų) grupėje, kuriems sevoflurano arba propofolio anestezijoje buvo atliekamos ginekologinės ir urologinės operacijos. [12] Ieškodami intraveninių anestetikų (propofolio) pranašumų prieš inhaliacinius anestetikus (sevofluraną) atliekant galvos smegenų navikų šalinimo operacijas, Cole su kolegomis atliko literatūros apžvalgą. Kartu vertindami savo klinikinę patirtį, jie nerado reikšmingų įrodymų, kad po šių anestetikų naudojimo skirtųsi pabudimo, ekstubacijos, orientacijos atsistatymo laikai ir nepageidaujamų reiškinių dažnis. [33] Apibendrinant rezultatus galima teigti, kad mūsų tiriamųjų ligonių

124

pabudimo, ekstubacijos, neurologinio ištyrimo ir orientacijos laikai po galvos smegenų navikų šalinimo buvo panašūs kaip ir daugelio kitų tyrėjų ir tarp grupių reikšmingai nesiskyrė.

Po sevoflurano anestezijos greičiausias pabudimas ir ekstubacija fiksuo-tas ligoniams, kurie neturėjo galvos smegenų susirgimų ir nepatyrė galvos smegenų operacijos (atitinkamai 8,0 min., 9,2 min., 10,7 min. ir 11,4 min.). Reikšmingai vangesnis pabudimas registruotas po arterinių aneurizmų išjun-gimo operacijų (atitinkamai 10,6 min., 11,9 min., 14,0 min. ir 15,3 min.) rodo, kad šios grupės pacientų smegenų kraujotaka ir nervinė veikla buvo labiau sutrikdyta dėl paties susirgimo. Kaip jau aptarėme, statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių nebūtinai yra svarbus klinikine prasme. Laikantis tyrimo protokolo šios pooperacinių įvykių trukmės kruopščiai registruotos, o nustatytas vidutinis skirtumas tarp grupių siekė vos 3–5 min. Praktiniame darbe šio skirtumo net nepastebime. Taigi mūsų tyrimas patvirtino, kad sevofluranas ir propofolis užtikrina vienodai greitą pabudimą po anestezijos ir ankstyvą neurologinės būklės vertinimą neurochirur-giniams pacientams, o skirtumas lyginant su nepatyrusiais galvos smegenų operacijų yra praktiškai nereikšmingas.

Pooperacinis pykinimas ir vėmimas sukelia kraujo nutekėjimo iš sme-genų sutrikimą ir padidina spaudimą kaukolės ertmėje. Tai padidina kraujavimo operacijos vietoje po neurochirurginių intervencijų riziką. Mūsų tirtiems ligoniams tuoj po anestezijos indukcijos buvo skirta 8 mg deksa-metazono ir 10 mg metaklopramido. Pažadinus po operacijos ir per pirmąsias dvi pooperacines valandas po galvos smegenų navikų šalinimo operacijų ir sevoflurano ir propofolio grupėje pykino ir vėmė po tris ligonius (po 4,6 proc.), bet propofolio grupėje šie simptomai buvo švelniau išreikšti. Po sevoflurano anestezijoje atliktų galvos smegenų arterinių aneurizmų operacijų šie simptomai registruoti 3,1 proc. ligonių, o kontrolinėje grupėje 6,2 proc. Lyginant su literatūros duomenimis nepageidaujamų įvykių stebėta ženkliai mažiau. Pykinimas ir vėmimas po kaukolės atvėrimo operacijų dažniau registruojamas moterims ir po operacijų užpakalinėje kaukolės dauboje. [106] Jau prieš tai minėtoje ambulatorinių anestezijų apžvalgoje [65] nurodoma, kad anestezijos palaikymui naudojant sevofluraną, pyki-nimo ir vėmimo rizika yra didesnė, o antiemetinių vaistų skyrimas dažnesnis negu naudojant propofolį. Pykinimo ir vėmimo perspėjimui dažnai naudojamas deksametazonas, bet nėra nustatyta įtikinamų įrodymų, kuris iš vėmimą slopinančių vaistų yra geresnis. Didelės rizikos ligoniams dažnai naudojamas antiemetinių vaistų ondansetrono, droperidolio ir deksame-tazono derinys. Kitos studijos nenurodo reikšmingų skirtumų tarp grupių, kurioms buvo skirtas sevofluranas ir propofolis (po 15 proc.). [163] Pro-pofolio-remifentanilio anestezija, atliekant planines galvos smegenų

125

operacijas, taip pat ne visada užtikrina gerą pooperacinę savijautą. Wong su kolegomis atlikto tyrimo metu pykinimas ir vėmimas pasitaikė iki 15 proc., drebulys – iki 32 proc., hipertenzija – iki 46 proc. [186]

Mūsų tyrimo duomenimis, drebulys labiausiai vargino ligonius po galūnių kaulų lūžimų fiksacijos operacijų (15,4 proc.), o mažiau po neu-rochirurginių (4,6–12,3 proc.) operacijų. Šio požymio reikšmingo skirtumo nebuvo po smegenų navikų šalinimo operacijų naudojant garinį arba intraveninį anestetiką. Mūsų tyrimo rezultatai geriau atitinka Magni su kolegomis paskelbtus duomenis, kad po galvos smegenų operacijų sevo-flurano anestezijoje operuotiems ligoniams pykinimas ir vėmimas stebėti 5 proc., o drebulys – 25 proc. atvejų. Po propofolio anestezijos šioje studijoje pykino ir vėmė 3 proc., o drebėjo 18 proc. ligonių. Praėjus 45 min. po ekstubacijos abejose jų grupėse pykinimas pasikartojo 5 proc., o drebulys 3 proc. pacientų. [112, 113]

Apibendrinant galima teigti, kad mūsų tyrimo metu naudotos anestezijos metodikos su sevofluranu ir propofoliu užtikrino stabilią sisteminę ir smegenų kraujotaką, palaikė optimalų smegenų perfuzinį spaudimą ir oksigenaciją bei sudarė palankias sąlygas atlikti galvos smegenų navikų šalinimo, galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo ir trauminių galūnių kaulų lūžimų fiksacijos operacijas. Po anestezijos ligoniai visose grupėse pabudo ir buvo ekstubuoti per trumpą laiką, o nepageidaujamų įvykių (pykinimo, vėmimo, drebulio) dažnis pooperacinių laikotarpiu buvo nedidelis.

126

IŠVADOS 1. Atliekant galvos smegenų navikų šalinimo ir arterinių aneurizmų

išjungimo operacijas bei operuojant ligonius, neturinčius galvos smegenų susirgimų (kontrolinė grupė), chirurginiame anestezijos gylyje kraujo tėkmės greitis vidurinėje smegenų arterijoje reikšmingai sumažėja naudojant sevofluraną ir propofolį.

2. Kraujo tėkmės greitis vidurinėje smegenų arterijoje ir galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas bei jų pokyčiai nuo pradinių rodmenų statistiškai reikšmingai nesiskiria galvos smegenų navikų šalinimo operacijų metu anestezijai naudojant sevofluraną ir propofolį. Smegenų kraujagyslių pasipriešinimas (p=0,003) ir apskaičiuotas smegenų perfuzinis spaudimas (p=0,01) yra didesnis naudojant propofolį.

3. Kraujo tėkmės greitis vidurinėje smegenų arterijoje yra reikšmingai didesnis, o smegenų kraujagyslių pasipriešinimas kraujo tėkmei reikšmingai mažesnis sevoflurano anestezijoje atliekant galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijas negu šalinant galvos smegenų navikus (p=0,001). Operuojant ligonius, neturinčius galvos smegenų susirgimų, kraujo tėkmės greitis reikšmingai nesiskiria nuo galvos smegenų navikų ir aneurizmų operacijų, o smegenų kraujagyslių pasipriešinimas tik nuo aneurizmų. Apskaičiuotas smegenų perfuzinis spaudimas tarp grupių nesiskiria. Galvos smegenų kraujo tėkmės indeksas yra reikšmingai mažesnis operuojant galvos smegenų navikus (p=0,001).

4. Sevoflurano ir propofolio anestezija užtikrina stabilią sisteminę kraujotaką ligoniams operuojamiems dėl galvos smegenų navikų. Širdies susitraukimų dažnis mažai skiriasi nuo pradinių reikšmių ir tarp grupių, o vidurinis kraujo spaudimas yra reikšmingai mažesnis naudojant sevofluraną (p=0,001). Anestezijai naudojant sevofluraną, sisteminės kraujotakos rodikliai operacijos metu reikšmingai nesiskiria, nepriklausomai nuo tirtų chirurginių susirgimų.

5. Sevofluranas ir propofolis užtikrina vienodai greitą pabudimą po anestezijos, ekstubaciją ir ankstyvą pirminį neurologinės būklės vertinimą pabudus po galvos smegenų navikų šalinimo operacijų. Baigus sevoflurano anesteziją greičiausiai pabunda ir ekstubuojami ligoniai, kuriems nebuvo atliktos galvos smegenų operacijos, o reikšmingai vangiau pabunda po arterinių aneurizmų išjungimo operacijų (p=0,04 su navikų grupe ir p=0,003 su kontroline grupe). Nustatytas vidutinis skirtumas tarp grupių siekia vos 3–5 min. ir praktikiniame darbe nėra reikšmingas.

127

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Bendrosios anestezijos palaikymui, atliekant neurochirurgines operacijas, sevofluranas gali būti naudojamas taip pat saugiai, kaip ir propofolis. Sevofluranas, naudojamas dozėmis iki 2,0 proc. tūrio iškvė-piamose dujose chirurginiam anestezijos gyliui palaikyti, galvos smegenų navikų šalinimo ir galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijų metu palaiko stabilią sisteminę ir galvos smegenų kraujotaką, smegenų perfuzinį spaudimą ir deguonies tiekimą bei sudaro optimalias sąlygas operacijos atlikimui. Abu anestetikai užtikrina greitą ir sklandų pabudimą baigus anesteziją bei ankstyvą ligonių neurologinį ištyrimą pabudus po neurochirurginės operacijos.

2. Anestezijos gylio sekimas elektroencefalografijos signalų analize paremtu Entropijos matavimo prietaisu bendrosios anestezijos metu leidžia parinkti tinkamiausią anestetikų dozę ir užtikrinti reikiamą anestezijos gylį bei stabilią sisteminę ir galvos smegenų kraujotaką atliekant chirurgines operacijas. Entropijos davikliai klijuojami ant kaktos ir smilkinio odos dažniausiai netrukdo atlikti galvos smegenų operaciją. Atliekant kaukolės atvėrimą yra didesnė signalo trukdžių tikimybė, bet galvos smegenų žievės slopinimo lygį galima fiksuoti pakankamai tiksliai. Naudojant anestezijos gylio sekimą galima saugiai sumažinti anestetikų suvartojimą.

3. Transkranijinė ultragarsinė doplerografija gali būti naudojama neper-traukiamam galvos smegenų kraujo tėkmės greičio ir smegenų kraujagyslių pasipriešinimo kraujo tėkmei sekimui neurochirurginių operacijų metu. Tai leidžia įvertinti galvos smegenų kraujotaką ir tinkamai panaudoti ją ga-linčias paveikti anestezijos priemones ir medikamentus. Smegenų kraujo-takos pokyčius ir galimą smegenų išemijos grėsmę galima nustatyti ne tik atliekant kaklo ir smegenų kraujagyslių operacijas, bet ir šalinant galvos smegenų auglius ir atliekant galvos smegenų arterinių aneurizmų išjungimo operacijas.

128

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS 1. Aaslid R, Huber P, Nornes H. Evaluation of cerebrovascular spasm

with transcranial Doppler ultrasound. J Neurosurg 1984; 60:37-41. 2. Aaslid R, Lindegaard K-F, Sorteberg W, Nornes H. Cerebral

autoregulation Dynamics in humans. Stroke 1989; 20:45-52. 3. Aaslid R, Lundar T, Lindegaard K-F, Nornes H. Estimation of

cerebral perfusion pressure from arterial blood pressure and transcranial Doppler recordings. In: Miller JD, Teasdale GM, Rowan JO, Galbraith SL, Mendelow AD, editors. Intracranial Pressure VI. Berlin: Springer; 1986. p. 226-9.

4. Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg. 1982; 57(6): 769-74.

5. Aaslid R. The Doppler principle applied to measurement of blood flow velocities in cerebral arteries. In: Aaslid R, editor. Transcranial Doppler Sonography. Vienna: Springer-Verlag; 1986. p. 22-38.

6. Abe K, Takada K, Yoshiy I. Intraoperative torsade de pointes ventricular tachycardia and ventricular fibrillation during sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 1998; 86:701-2.

7. Adam HK, Kay B, Douglas EJ. Blood disoprofol levels in anesthetised patients: Correlation of concentrations after single or repeated doses with hypnotic activity. Anaesthesia 1982; 37:536-40.

8. Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith G, editors. Textbook of Anaesthesia, 5th. ed. Churchill Livingston, Elsevier; 2007.

9. Albin MS editor. Textbook of neuroanesthesia with neurosurgical and neuroscience perspectives. New York: Mc Grow Hill, 1997.

10. Alkire MT, Haier RJ, Barker SJ, et al. Cerebral metabolism during propofol anesthesia in humans studied with positron emission tomography. Anesthesiology 1995; 82:393-403.

11. Al-Shahi R, White PM, Devenport RJ, Lindsay KW. Subarachnoid haemorrhage. Br Med J 2006; 333:235-40.

12. Arar C, Kaya G, Karamanlioglu B, et al. Effects of sevoflurane, isoflurane and propofol infusion on postoperative recovery criteria in geriatric patients. J Int Med Res 2005; 33:55-60.

13. Barth M, Capelle HH, Munch E, et al. Effects of the selective endothelin A (ET(A)) receptor antagonist Clazosentan on cerebral perfusion and cerebral oxygenation following severe subarachnoid hemorrhage—preliminary results from a randomized clinical series. Acta Neurochir 2007; 149:911-8.

129

14. Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO, et al. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 2000; 31:2742-50.

15. Belfort MA, Saade GR, Yared M, et al. Change in estimated cerebral perfusion pressure after treatment with nimodipine or magnesium sulfate in patients with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 402-7.

16. Belfort MA, Tooke-Miller C, Allen JC Jr, et al. Changes in flow velocity, resistance indices, and cerebral perfusion pressure in the maternal middle cerebral artery distribution during normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:104-12.

17. Bellner J, Romner B, Reinstrup P, Kristiansson K-A, Ryding E, Brandt L. Transcranial Doppler sonography pulsatility index (PI) reflects intracranial pressure (ICP). Surg Neurol 2004; 62:45-51.

18. Bendok BR, Getch CC, Malisch TW, Batjer HH. Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Semin Neurol 1998; 18:521-31.

19. Bishop CC, Powel S, Rutt D, Browse NL. Transcranial Doppler measurements of middle cerebral artery blood flow velocity: a validation study. Stroke 1986; 17: 913-5.

20. Brackley KJ, Ramsay MM, Pipkin FB, Rubin PC. The effect of the menstrual cycle on human cerebral blood flow: studies using Doppler ultrasound. Ultrasound Ostet Gynecol 1999; 14:52-7.

21. Brass LM, Pavlakis SG, DeVivo D. Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral artery. Effect of haematocrit. Stroke 1998; 19:1466-9.

22. Brisman JL, Song JK, Niimi Y, Berenstein A. Treatment options for wide-necked intracranial aneurysms using a self-expandable hydrophilic coil and a self-expandable stent combination. Am J Neuroradiol 2005; 26:1237-40.

23. Bruder NJ. Awakening management after neurosurgery for intracranial tumours. Curr Opin Anaesthesiol 2002; 15: 477-82.

24. Bruhn J, Lehmann LE, Ropcke H, Bouillon TW, Hoeft A: Shannon entropy applied to the measurement of the electroencephalographic effects of desflurane. Anesthesiology 2001; 95:30-5.

25. Bruhn J, Ropcke H, Hoeft A: Approximate entropy as an electroencephalographic measure of anesthetic drug effect during desflurane anesthesia. Anesthesiology 2000; 92:715-26.

26. Bundgaard H, von Oettingen G, Larsen KM, et al. Effects of sevoflurane on intracranial pressure, cerebral blood flow and cerebral

130

metabolism. A dose–response study in patients subjected to craniotomy for cerebral tumours. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 621–7.

27. Castagnini HE, Van Eijs F, Salevsky FC, et al. Sevoflurane for interventional neuroradiology procedures is associated with more rapid early recovery than propofol. Can J Anaesth 2004; 51:486-91.

28. Cechetto DF, Diab T, Gibson CJ, Gelb AW. The effects of propofol in the area postrema of rats. Anesth Analg 2001; 92:934-42.

29. Chappell ET, Moure FC, Good MC. Comparison of Digital Subtraction computed tomographic angiography in angiography with the diagnosis of cerebral aneurysms: a meta-analysis. Neurosurgery 2003; 52:624-31.

30. Cho S, Fujigaki T, Uchiyama Y, Fukusaki M, Shibata O, Sumikawa K. Effects of sevoflurane with and without nitrous oxide on human cerebral circulation. Transcranial Doppler study. Anesthesiology 1996; 85:755-60.

31. Citerio G, Franzosi MG, Latini R, Masson S, Barlera S, Guzzetti S, Pesenti A. Anaesthesiological strategies in elective craniotomy: randomized, equivalence, open trial – The NeuroMorfeo trial. Trials 2009; 10:19.

32. Coates D, Prys-Roberts C, Spelina K. Propofol (Diprivan) by intravenous infusion with nitrous oxide: Dose requirements and hemodynamic effects. Postgrad Med J 1985; 61:76.

33. Cole CD, Gottfried ON, Gupta DK, Couldwell WT. Total intravenous anesthesia: advantages for intracranial surgery. Neurosurgery 2007; 61:369-78.

34. Conti A, Iacopino G, Fodale V, Micalizzi S, et al. Cerebral haemodynamic changes during propofol-remifentanil or sevoflurane anaesthesia: transcranial Doppler study under bispectral index monitoring. Br J Anaesth 2006; 97: 333-9.

35. Conti G, Dell'Utri D, Vilardi V, et al. Propofol induces bronchodilation in mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37:105-9.

36. Czosnyka M, Brady K, Reinhard M, Smielewski P, Steiner LA. Monitoring of cerebrovascular autoregulation: facts, myths, and missing links. Neurocrit Care 2009; 10:373-86.

37. Czosnyka M, Richards HK, Whitehouse HE, Pickard JD. Relationship between transcranial Doppler-determined pulsatility index and cerebrovascular resistance: an experimental study. J Neurosurg 1996; 84:79-84.

131

38. Dagal A, Lam AM. Cerebral autoregulation and anaesthesia. Cur Opin Anaesthesiol 2009; 22(5): 547-52.

39. Dankbaar J, Slooter AJC, Rinkel GJE, van der Schaaf IC. Effect of different components of triple-H therapy on cerebral perfusion in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a systematic review. Critical Care 2010; 14:R23.

40. Darwish RS, Ahn E, Amiridze NS. Role of transcranial Doppler in optimizing treatment of cerebral vasospasm in subarachnoid hemorrhage. J Intensive Care Med. 2008; 23(4): 263-7.

41. De Cosmo G, Cancelli I, Adduci A, Merlino G, Aceto P, Valente M. Changes in hemodynamics during isoflurane and propofol anesthesia: a comparison study. Neurol Res 2005; 27: 433-5.

42. Demirci A, Unver S, Karadeniz U, et al. Middle cerebral arterial blood flow velocity and hemodynamics in heart surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007; 15: 97-101.

43. Dinsmore J. Anaesthesia for elective neurosurgery. Br J Anaesth 2007; 99: 68-74.

44. Diringer MN, Zazulia AR. Hyponatremia in neurologic patients: consequences and approaches to treatment. Neurologist 2006; 12:117-26.

45. Dohmen C, Bosche B, Graf R, Reithmeier T, Ernestus RI, Brinker G, et al. Identification and clinical impact of impaired cerebrovascular autoregulation in patients with malignant middle cerebral artery infarction. Stroke 2007; 38:56-61.

46. Drummond JC, Todd MM, Scheller MS, Shapiro HM. A comparison of the direct vasodilating potencies of halothane and isoflurane in the New Zealand white rabbit. Anesthesiology 1996; 65: 462-7.

47. Drummond JC. The lower limit of autoregulation: Time to revise our thinking? Anesthesiology 1997; 86:1431-3.

48. Dumont AS, Kassell NF. Vasospasm. J Neurosurg 2005; 103:1-3. 49. Ebert TJ, Muzi M, Berens R, et al. Sympathetic responses to

induction of anesthesia in humans with propofol or etomidate. Anesthesiology 1992; 76:725-33.

50. Ebert TJ, Robinson BJ, Uhrich TD, Mackenthun A, Pichotta PJ. Recovery from sevoflurane anesthesia. A comparison to isoflurane and propofol anesthesia. Anesthesiology 1998; 89:1524-31.

51. Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R. Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48: 20-6.

52. Ellerkmann RK, Liermann VM, Alves TM, Werningmann I, Kreuer S, Wilhelm W, et al. Spectral entropy and bispectral index as measure

132

of the electroencephalographic effects of sevoflurane. Anesthesiology 2004;101:1275-28.

53. Engelhard K, Werner Ch. Inhalation or intravenous anesthetics for craniotomies? Pro inhalational. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 504-8.

54. Enns J, Gelb A, Manninen P. Cerebral autoregulation is maintained during propofol-nitrous oxide anaesthesia in humans. Can J Anaesth 1992; 39:A43.

55. Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CMM, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrage. An updated systematic review of epidemiological studies. Stroke 2005; 36:2773-80.

56. Forrest FC, Tooley MA, Saunders PR, Prys-Roberts C. Propofol infusion and the suppression of consciousness: The EEG and dose requirements. Br J Anaesth 1994; 72:35-41.

57. Fox J, Gelb AW, Enns J, et al. The responsiveness of cerebral blood flow to changes in arterial carbon dioxide is maintained during propofol-nitrous oxide anesthesia in humans. Anesthesiology 1992; 77: 453-6.

58. Gallagher JD, Weindling SN, Anderson G, Fillinger MP. Effects of sevoflurane on QT interval in a patient with congenital long QT sindrome. Anesthesiology 1998; 89:1569-73.

59. Gan TJ, Glass PS, Windsor A, et al. Bispectral index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. BIS Utility Study Group. Anesthesiology 1997; 87: 808-15.

60. Gauthier A, Girard F, Boudreault D, Ruel M, Todorov A. Sevoflurane provides faster recovery and postoperative neurological assessment than isoflurane in long-duration neurosurgical cases. Anesth Analg 2002; 95:1384-8.

61. Ghoneim MM. Awareness during anesthesia. Anesthesiology 2000; 92: 597-602.

62. Goodman NW, Black AM, Carter JA. Some ventilatory effects of propofol as sole anaesthetic agent. Br J Anaesth 1987; 59:1497-1503.

63. Gosling RG, King DH. Arterial assessment by Doppler shift ultrasound. Proc R Soc Med 1974; 67: 447-9.

64. Greenberg MS. SAH and aneurysms. In: Greenberg MS, editor. Handbook of Neurosurgery, 5th ed. New York: Thieme Medical; 2000. p. 754-803.

65. Gupta A, Stierer T, Zuckerman R, et al. Comparison of recovery profile after ambulatory anesthesia with propofol, isoflurane,

133

sevoflurane, and desflurane: a systemic review. Anesth Analg 2004; 98:632-41.

66. Gupta MM, Bithal PK, Dash HH, et al. Effects of stellate ganglion block on cerebral haemodynamics as assessed by transcranial Doppler ultrasonography. Br J Anaesth 2005; 95:669-73.

67. Gupta S, Heath K, Matta BF. Effect of incremental doses of sevoflurane on cerebral pressure autoregulation in humans. Br J Anaesth 1997; 79: 469-72.

68. Haas CE, LeBlanc JM. Acute postoperative hypertension: a review of therapeutic options. Am J Health Syst Pharm 2004; 61:1661-75.

69. Hancock SM, Mahajan RP, Athanassiou L. Noninvasive estimation of cerebral perfusion pressure and zero flow pressure in healthy volunteers: The effects of changes in end-tidal carbon dioxide. Anesth Analg 2003; 96:847-51.

70. Hans P, Bonhomme V. Why we still use intravenous drugs as the basic regimen for neurosurgical anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 498-503.

71. Hansen TD, Warner DS, Todd MM, et al. Distribution of cerebral blood flow during halothane versus isoflurane anesthesia in rats. Anesthesiology 1988; 69:332-7.

72. Harrison MJ. Influence of haematocrit in the cerebral circulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1989; 1:55-67.

73. Harrod C, Bendok BR, Batjer HH. Prediction of cerebral vasospasm in patients presenting with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a review. Neurosurgery 2005; 56:633-54.

74. Heath KJ, Gupta S, Matta BF. The effects of sevoflurane on cerebral hemodynamics during propofol anesthesia. Anesth Analg 1997; 85:1284-7.

75. Holmström A, Ǻkeson J. Desflurane increases intracranial pressure more and sevoflurane less than isoflurane in pigs subjected to intracranial hypertension. J Neurosurg Anesthesiol 2004; 16:136-43.

76. Holmström A, Ǻkeson J. Sevoflurane induces less cerebral vasodilation than isoflurane at the same A-line® autoregressive index level. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:16-22.

77. Holzer A, Winter W, Greher M, Reddy M, Stark J, Donner A, et al. A comparison of propofol and sevoflurane anaesthesia: effects on aortic blood flow velocity and middle cerebral artery blood flow velocity. Anaesthesia 2003; 58:217-22.

78. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997; 28:660-4.

134

79. Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 1992; 76:334-41.

80. Jaeger M, Schuhmann MU, Soehle M, Nagel C, Meixensberger J. Continuous monitoring of cerebrovascular autoregulation after subarachnoid hemorrhage by brain tissue oxygen pressure reactivity and its relation to delayed cerebral infarction. Stroke 2007; 38:981-6.

81. Johansen JW, Sebel PS: Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology 2000; 93:1336-44.

82. Johnson J, Sperry RJ, Lam A, et al. A phase III, randomized, open-label study to compare sevoflurane and isoflurane in neurosurgical patients. Anesth Analg 1995; 80(Suppl):S214.

83. Jorgensen LG, Perko G, Secher NH. Regional cerebral artery mean flow velocity and blood flow during dynamic exercise in humans. J Appl Physiol 1992; 73:1825-30.

84. Julien C, Payen JF, Tropres I, et al. Assessment of vascular reactivity in rat brain glioma by measuring regional blood volume during graded hypoxic hypoxia. Br J Cancer 2004; 91:374-80.

85. Jurd R, Arras M, Lambert S, Drexler B. General anesthetic actions in vivo strongly attenuated by a point mutation in the GABAA receptor beta-3 subunit. FASEB J 2002;

86. Kaal EC, Vecht CJ. The management of brain edema in brain tumors. Curr Opin Oncol 2004; 16:593-600.

87. Kadri S, Brunel H, Bourbotte G, Delort P, Lust S, Bonafe AC. Can multislice helical computed tomography in the diagnosis conventional angiography replace non traumatic subarachnoid hemorrhage of? J Neuroradiol 2006; 33:45-50.

88. Kaisti KK, Langsjo JW, Aalto S, et al. Effects of sevoflurane, propofol, and adjunct nitrous oxide on regional cerebral blood flow, oxygen consumption, and blood volume in humans. Anesthesiology 2003; 99: 603-13.

89. Kaisti KK, Metsahonkala L, Teras M, et al. Effects of surgical levels of propofol and sevoflurane anesthesia on cerebral blood flow in healthy subjects studied with positron emission tomography. Anesthesiology 2002; 96: 1358-70.

90. Karagoz AH, Basgul E, Celiker V, Aypar U. The effect of inhalational anaesthetics on QTc interval. Eur J Anaesthesiol 2005; 22:171-4.

135

91. Kassell NF, Torner JC, Haley EC, et al. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. I. Overall managment results. J Neurosurg 1990; 73:18-36.

92. Katoh T, Ikeda KCJA. A comparison of sevoflurane with halothane, enflurane, and isoflurane on bronchoconstriction caused by histamine. Can J Anaesth 1994; 41:1214.

93. Kawaguchi M, Takamatsu I, Kazama T. Rocuronium dose-dependently suppresses the spectral entropy response to tracheal intubation during propofol anaesthesia. Br J Anaesth 2009; 102:667-72.

94. Kėvelaitis E, Illert M, Hulthorn H ir kt. Žmogaus fiziologija: vadovėlis. Kaunas: KMU leidykla; 2006.

95. Klumbys L. Nervų sistemos chirurgija. Kaunas: Naujasis lankas; 2001.

96. Kotur PF. Entropy . a new measure of anaesthetic depth. Indian J Anaesth 2004;48:170-1.

97. Kozniewska E, Michalik R, Rafalowska J, Gadamski R, Walski M, Frontczak-Baniewicz M, Piotrowski P, Czernicki Z. Mechanisms of vascular dysfunction after subarachnoid hemorrhage. J Physiol Pharmacol 2006, 57(Suppl 11):145-60.

98. Krasowski MD, Harrison NL. General anaesthetic actions on ligand-gated ion channels. Cell Mol Life Sci 1999; 55:1278-1303.]

99. Krasowski MD, Nishikawa K, Nikolaeva N, et al. Methionine 286 in transmembrane domain 3 of the GABAA receptor beta subunit controls a binding cavity for propofol and other alkylphenol general anesthetics. Neuropharmacology 2001; 41:952-64.

100. Krejza J, Mariak Z, Walecki J, Szydlik P, Lewko J, Ustymowicz A. Transcranial color Doppler sonography of basal cerebral arteries in 182 healthy subjects: age and sex variability and normal reference values for blood flow parameters. Am J Roentgenol 1999; 172:213-8.

101. Kuroda Y, Murakami M, Tsuruta J, et al. Blood flow velocity of middle cerebral artery during prolonged anesthesia with halothane, isoflurane, and sevoflurane in humans. Anesthesiology 1997; 87:527-32.

102. Lam JM, Smielewski p, Czosnyka M, Pickard JD, Kirkpatrick PJ. Predicting delayed ischemic deficits after aneurysmal subarachnoid hemorrhage using a transient hyperaemic response testo f cerebral autoregulation. Neurosurgery 2000; 47:819-25.

103. Larsen R, Rathgeber J, Bagdahn A, et al. Effects of propofol on cardiovascular dynamics and coronary blood flow in geriatric

136

patients: A comparison with etomidate. Anaesthesia 1988; 43(Suppl):25-31.

104. Lavinio A, Timofeev I, Nortje J, Outtrim J, Smielewski P, Gupta A, et al. Cerebrovascular reactivity during hypothermia and rewarming. Br J Anaesth 2007; 99:237-44.

105. Lenz C, Rebel A, Klaus V, et al. Local cerebral blood flow, local cerebral glucose utilization, and flow-metabolism coupling during sevoflurane versus isoflurane anesthesia in rats. Anesthesiology 1998; 89:1480-8.

106. Leslie K, Williams DL. Postoperative pain, nausea and vomiting in neurosurgical patients. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:461-5.

107. Lien C, Hemmings HC, Belmont MR, et al. A comparison: tke efficacy of sevoflurane-nitrous oxide or propofol-nitrous oxide for the induction and maintenance of general anesthesia. J Clin Anesth 1996; 8:639-43.

108. Lin CL, Winardi W, Jeng AY, et al. Endothelin-converting enzyme inhibitors for the treatment of subarachnoid hemorrhage-induced vasospasm. Neurol Res 2006; 28:721-9.

109. Lysakowski C, Walder B, Costanza MC, Tramer MR. Transcranial Doppler versus angiography in patients with vasospasm due to a ruptured cerebral aneurysm: a systematic review. Stroke 2001; 32:2292-8.

110. Lutz LJ, Milde JH, Milde LN. The cerebral functional, metabolic, and hemodynamic effects of desflurane in dogs. Anesthesiology 1990; 73:125-31.

111. Maeda H, Etani H, Handa N, et al. A validation study on the reproducibility of transcranial Doppler velocimetry. Ultrasound Med Biol 1990; 16:9-14.

112. Magni G, Baisi F, La Rosa I, et al. No difference in emergence time and early cognitive function between sevoflurane–fentanyl and propofol–remifentanil in patients undergoing craniotomy for supratentorial intracranial surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2005; 17: 134-8.

113. Magni G, La Rosa I, Gimignani S, et al. Early postoperative complications after intracranial surgery: comparison between total intravenous and balanced anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol. 2007; 19: 229-34.

114. Maksimow A, Kaisti K, Aalto S, et al. Correlation of EEG spectral entropy with regional cerebral blood flow during sevoflurane and propofol anaesthesia. Anaesthesia 2005; 60: 862-9.

137

115. Martorano PP, Falzetti G, Pelaia P. Bispectral index and spectral entropy in neuroanesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 2006; 18: 205-210.

116. Marval PD, Perrin ME, Hancock SM, Mahajan RP. The effects of propofol or sevoflurane on the estimated cerebral perfusion pressure and zero flow pressure. Anesth Analg 2005;100:835-40.

117. Matsumoto H, Shingu K, Numata K. Total intravenous anesthesia with propofol is advantageous than thiopental-sevoflurane anesthesia in the recovery phase. Masui 1998; 47:1046-58.

118. Matta BF, Heath KJ, Tipping K, Summors AC. Direct cerebral vasodilatory effects of sevoflurane and isoflurane. Anesthesiology 1999; 91: 677-80.

119. Matta BF, Mayberg TS, Lam AM. Direct cerebrovasodilatory effects of halothane, isoflurane and desflurane during propofol-induced isoelectric electroencephalogram in humans. Anesthesiology 1995; 83:980-5.

120. Michenfelder JD, Cucchiara RF. Canine cerebral oxygen consumption during enflurane anesthesia and its modification during induced seizures. Anesthesiology 1974; 40:575-80.

121. Michenfelder JD, Milde JH. Influence of anesthetics on metabolic, functional and pathological responses to regional cerebral ischemia. Stroke 1975; 6:405-10.

122. Michenfelder JD, Sundt TM, Fode N, et al. Isoflurane when compared to enflurane and halothane decreases the frequency of cerebral ischemia during carotid endarterectomy. Anesthesiology 1987; 67:336-40.

123. Michenfelder JD. Anesthesia and the Brain: Clinical, Functional, Metabolic, and Vascular Correlates. New York: Churchill Livingstone; 1988.

124. Mielck F, Stephan H, Buhre W, et al. Effects of 1 MAC desflurane on cerebral metabolism, blood flow and carbon dioxide reactivity in humans. Br J Anaesth 1998; 81:155-60.

125. Mielck F, Stephan H, Weyland A, et al. Effects of one minimum alveolar anesthetic concentration sevoflurane on cerebral metabolism, blood flow, and CO2 reactivity in cardiac patients. Anesth Analg 1999; 89:364-9.

126. Mitsuhata H, Saitoh J, Shimizu R, et al. Sevoflurane and isoflurane protect against bronchospasm in dogs. Anesthesiology 2004; 81:1230.

127. Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1757-63.

138

128. Molnár C, Settakis G, Sárkány P, Kálmán S, Szabó S, Fülesdi B. Effect of sevoflurane on cerebral blood flow and cerebrovascular resistance at surgical level of anaesthesia: a transcranial Doppler study. Eur J Anaesthesiol. 2007; 24(2): 179-84.

129. Monsein LH, Razumovsky AY, Ackerman SJ, Nauta HJ, Hanley DF. Validation of transcranial Doppler ultrasound with a stereotactic neurosurgical technique. J Neurosurg 1995; 82:972-5.

130. Moppett IK, Mahajan RP. Transcranial Doppler ultrasonography in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2004; 93:710-24.

131. Mueller-Kronast N, Jahromi BS. Endovascular Treatment of ruptured aneurysms and vasospasm. Curr Treat Options Neurol 2007; 9:146-57.

132. Muench E, Horn P, Bauhuf C, Roth M, Phillips M, HermannP, et al. Effects of hypervolemia and hypertension on regional cerebralblood flow, intracranial pressure, and brain tissue oxygenation after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2007; 35:1844-51.

133. Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A, Linn FH, de Rooij NK, Rinkel GJ. Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: a meta-analysis. Lancet Neurol 2009; 8:635-42.

134. Nishikawa K, Nakayama M, Namiki A. Recovery characteristics and postoperative delirium after long-duration laparoscope-assisted surgery in elderly patients: propofol-based vs sevoflurane-based anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:162-8.

135. Ogawa Y, Iwasaki K, Shibata S, Kato J, Ogawa S, Oi Y. The effect of sevoflurane on dynamic cerebral blood flow autoregulation assessed by spectral and transfer function analysis. Anesth Analg 2006; 102:552-9.

136. Ornstein E, Young WL, Fleischer LH, et al. Desflurane and isoflurane have similar effects on cerebral blood flow in patients with intracranial mass lesions. Anesthesiology 1993; 79:498-502.

137. Patel PM, Drummand JC. Cerebral physiolody and the effects of anesthetic drugs. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL, editors. Miller's anesthesia. 7th ed. Churghill Livingstone; 2010. p. 305-40.

138. Perouansky M, Pearce R, Hemmings HC Jr. Inhaled anesthetics: mechanisms of action. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL, editors. Miller's anesthesia. 7th ed. Churghill Livingstone; 2010. p. 515-38.

139

139. Petersen KD, Landsfeldt U, Cold GE, et al. Intracranial pressure and cerebral hemodynamic in patients with cerebral tumors. Anesthesiology 2003; 98:329-36.

140. Pourcelot L. Diagnostic ultrasound for cerebral vascular diseases. In: Donaldi J and Levis S, editors. Present and future of diagnostic ultrasound. Rotterdam: Kooyter; 1976. p. 141-7.

141. Priebe HJ. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage and the anaesthetist. Br J Anaesth 2007; 99:102-18.

142. Recart A, Gasanova I, White PF, et al. The effect of cerebral monitoring on recovery after general anesthesia: a comparison of the auditory evoked potential and bispectral index devices with standard clinical practice. Anesthesia and Analgesia 2003; 97: 1667–74.

143. Riad W, Schreiber M, Saeed AB. Monitoring with EEG entropy decreases propofol requirement and maintains cardiovascular stability during induction of anaesthesia in elderly patients. Eur J Anaesthesiol 2007; 24:684-8.

144. Romner B, Bellner J, Kongstad P, Sjoholm H. Elevated transcranial Doppler flow velocities after severe head injury: cerebral vasospasm or hyperemia ? J neurosurg 1996; 85:90-7.

145. Romunstad L, Breivik H, Roald H, Skolleborg K, Haugen T, Narum J, Stubhaug A. Methylprednisolone reduces pain, emesis, and fatigue after breast augmentation surgery: a single-dose, randomized, parallel-group study with methylprednisolone 125 mg, Parecoxib 40 mg, and placebo. Anesth Analg 2006; 102:418-25.

146. Rosales CM, Young T, Laster MJ, Eger El 2nd,Garg U. Sevoflurane concentrations in blood, brain, and lung after sevoflurane-induced death. J Forensic Sci 2007; 52(6):1408-10.

147. Rozet I, Vavilala MS, Lindley AM, Visco E, Treggiari M, Lam AM. Cerebral autoregulation and CO2 reactivity in anterior and posterior cerebral circulation during sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 2006;102:560-4.

148. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, et al. Awareness during anesthesia. A prospective case study. Lancet 2000; 26: 707-711.

149. Santalucia P, Feldmann E. The basic transcranial Doppler examination: technique and anatomy. In: Babikian V, Wechsler LR, editors. Transcranial Doppler Ultrasonography. Boston: Butterworth- Heinemann; 1999. p. 13-32.

150. Scheller MS, Tateishi A, Drummond JC, et al. The effects of sevoflurane on cerebral blood flow, cerebral metabolic rate for oxygen, intracranial pressure, and the electroencephalogram are

140

similar to those of isoflurane in the rabbit. Anesthesiology 1988; 68:548-51.

151. Schievink WI. Intracranial aneurysms. N Engl J Med 1997; 336:28-40.

152. Schlünzen L, Vafaee MS, Cold GE, Rasmussen M, Nielsen JF, Gjedde A. Effects of subanaesthetic and anaesthetic doses of sevoflurane on regional cerebral blood flow in healthy volunteers. A positron emission tomographic study. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:1268-76.

153. Schmidt GN, Bischoff P, Standl T, Hellstern A, Teuber O, Schulte Esch J. Comparative evaluation of the Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module and the Bispectral Index monitor during propofol-remifentanil anesthesia. Anesthesiology 2004; 101:1283-90.

154. Schmidt J, Fechner J, Fritsch B, et al. Propofol-remifentanil versus sevoflurane-remifentanil for anesthesia for pediatric procedures in infants, children and adolescents. Anaesthesist 2001; 50:757-66.

155. Sebel PS, Bowwdle TA. The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anaesth Analg 2004; 99: 833-839.

156. Seiler RW, Grolimund P, Aaslid R, Huber P, Nornes H. Cerebral vasospasm evaluated by transcranial ultrasound correlated with clinical grade and CT-visualized subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1986; 64:594–600.

157. Shafer A, Doze VA, Shafer SL, White PF. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of propofol infusions during general anesthesia. Anesthesiology 1988; 69:348-56.

158. Shannon CE. A mathematical theory of communication. Bell System Techn J 1948; 27 (379-423): 623-56.

159. Simons P, Cockshott I, Douglas E. Blood concentrations, metabolism and elimination after a subanesthetic intravenous dose of (14)C-propofol (Diprivan) to male volunteers. Postgrad Med J 1985; 61:64.

160. Sloan MA, Wozniak MA, Macko RF. Monitoring of vasospasm after subarachnoid haemorrhage. In: Babikian V, Wechsler LR, eds. Transcranial Doppler Ultrasonography. Boston: Butterworth-Heinemann, 1999; 109-27.

161. Smith AL, Wollman H. Cerebral blood flow and metabolism: Effects of anaesthetics drugs and techniques. Anesthesiology 1972; 36: 378-400.

162. Smith C, McEwan A, Jhaveri R. Reduction of propofol Cp50 by fentanyl. Anesthesiology 1992; 77:A340.

141

163. Sneyd JR, Andrews CJ, Tsubokawa T. Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for maintenance of anaesthesia for elective intracranial surgery. Br J Anaesth 2005; 94: 778–83.

164. Stein SC, Levine JM, Nagpal S, LeRoux PD. Vasospasm as the sole cause of cerebral ischemia: how strong is the evidence? Neurosurg Focus 2006; 21:E2.

165. Steiner LA, Johnston AJ, Chatfield DA, et al. The effects of large-dose propofol on cerebrovascular pressure autoregulation in head-injured patients. Anesth Analg 2003; 97:572-6.

166. Stropus R, Vaičekauskas V, Tutkuvienė J ir kt. Žmogaus anatomija (antrasis tomas): vadovėlis. Kaunas: KMU leidykla; 2008. p. 36-41.

167. Stummer W. Mechanisms of tumor-related brain edema. Neurosurg Focus 2007; 22:E8.

168. Taylor MB, Grounds RM, Mulrooney PD, Morgan M. Ventilatory effects of propofol during induction of anaesthesia: Comparison with thiopentone. Anaesthesia 1986; 41:816-20.

169. Tanaka M, Nishikawa T. The concentration-dependent effects of general anesthesia on spontaneous baroreflex indices and their correlations with pharmacological gains. Anesth Analg 2005; 100:1325-32.

170. Todd MM, Drummond JC. A comparison of the cerebrovascular and metabolic effects of halothane and isoflurane in the cat. Anesthesiology 1984; 60:276-82.

171. Todd MM, Weeks J. Comparative effects of propofol, pentobarbital, and isoflurane on cerebral blood flow and blood volume. J Neurosurg Anesth 1996; 8:296-303.]

172. Tong DC, Albers GW. Normal values. In: Babikian V, Wechsler LR, editors. Transcranial Doppler Ultrasonography. Boston: Butterworth- Heinemann; 1999. p. 33-46.

173. Vakkuri A, Yli-Hankala A, Sandin R, et al. Spectral entropy monitoring is associated with reduced propofol use and faster emergence in propofol–nitrous oxide–alfentanil anesthesia. Anesthesiology 2005; 103:274-9.

174. Vakkuri A, Yli-Hankala A, Talja P, Mustola S, Tolvanen-Laakso H, Sampson T, Viertiö-Oja H. Time-frequency balanced spectral entropy as a measure of anesthetic drug effect in central nervous system during sevoflurane, propofol, and thiopental anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:145-53.

175. Van Aken H, Meinshausen E, Prien T, et al. The influence of fentanyl and tracheal intubation on the hemodynamic effects of anesthesia

142

induction with propofol/N2O in humans. Anesthesiology 1988; 68:157-63.

176. Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007; 369:306-18.

177. Vandesteene A, Trempont V, Engelman E, et al. Effect of propofol on cerebral blood flow and metabolism in man. Anaesthesia 1988; 43(Suppl):42-43.

178. Vanluchene ALG, Struys MMRF, Heyse BEK, Mortier EP. Spectral entropy measurement of patient responsiveness during propofol and remifentanil. A comparison with the bispectral index. Br J Anaesth 2004; 93:645-54.

179. Vavilala MS, Lee LA, Lee M, et al. Cerebral autoregulation in children during sevoflurane anaesthesia. Br J Anaesth 2003; 90:636-41.

180. Vergouwen MD, Vermeulen M, Coert BA, Stroes ES, Roos YB. Microthrombosis after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: an additional explanation for delayed cerebral ischemia. J Cereb Blood Flow Metab 2008; 28:1761-70.

181. Viertiö-Oja H, Maja V, Sarkela M, Talja P, Tenkanen N, Tolvanen-Laakso H, Paloheimo M, Vakkuri A, Yli-Hankala A, Merilainen P. Description of the Entropy algorithm as applied in the Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:154-61

182. Weyland A, Buhre W, Grund S, Ludwig H, Kazmaier S, Weyland W, Sonntag H. Cerebrovascular tone rather than intracranial pressure determines the effective downstream pressure of the cerebral circulation in the absence of intracranial hypertension. J Neurosurg Anesthesiol 2000; 12(3):290-6.

183. White H, Venkatesh B. Applications of transcranial doppler in the ICU. A review. Intensive Care Med. 2006; 32:981-94.

184. Wijdicks EF, Kallmes DF, Manno EM, Fulgham JR, Piepgras DG. Subarachnoid hemorrhage: neurointensive care and aneurysm repair. Mayo Clin Proc 2005; 80:550-9.

185. Willinsky RA, Taylor SM, ter Brugge K, Farb RI, Tomlinson G, Montanera W. Neurologic complications of cerebral angiography: prospective analysis of 2,899 procedures and review of the literature. Radiology 2003; 227:522-8.

186. Wong AY, O'Regan AM, Irwin MG. Total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil for elective neurosurgical procedures: an audito f early postoperative complications. Eur J Anaesthesiol 2006; 23(7):586-90.

187. www.lsic.lt [Žiūrėta 2010 05 18].

143

PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA

1. Banevičius G, Tamašauskas A, Macas A. Galvos smegenų kraujo

tėkmės greičio vidurinėje smegenų arterijoje kitimas atliekant galvos smegenų auglių šalinimo operacijas. Sveikatos mokslai 2010; 5:3326-31.

2. Banevičius G, Rugytė D, Tamašauskas A, Macas A. Effects of sevoflurane and propofol on cerebral hemodynamics during intracranial tumors surgery. Medicina 2010. Spaudoje.

3. Banevičius G, Ūsas E, Tamašauskas A, Macas A. Hemodinamikos rodmenų bei pabudimo charakteristikos palyginimas po propofolio ir sevoflurano anestezijos atliekant galvos smegenų navikų šalinimo operacijas. Lithuanian Journal of Cardiology 2009; 16(2): 103-109.

4. Banevičius, Gediminas, Bilskienė, Diana, Cerebral haemodynamic changes in patients with cerebral tumours during anaesthesia // European journal of anaesthesiology (EJA) : Euroanaesthesia 2010 : abstracts and programme [of] annual meeting of the European Society of Anaesthesiology: Helsinki, Finland, June 12-15, 2010. ISSN 0265-0215. 2010, vol. 27, suppl. 47, abstract no. 7AP4-4, p. 121.

5. Banevičius, Gediminas, Bilskienė, Diana, Differences of cerebral circulation for patients undergoing resection of brain tumours or clipping of cerebral arterial aneurysms // European journal of anaesthesiology (EJA) : Euroanaesthesia 2010 : abstracts and programme [of] annual meeting of the European Society of Anaesthesiology: Helsinki, Finland, June 12-15, 2010. ISSN 0265-0215. 2010, vol. 27, suppl. 47, abstract no. 7AP4-9, p. 123.

6. Banevičius, Gediminas, Bilskienė, Diana, Karbonskienė, Aurika, Cerebral haemodynamic changes during sevoflurane or propofol anaesthesia for patients undergoing craniotomy // European journal of anaesthesiology (EJA) : Euroanaesthesia 2008 : abstracts and programme [of] annual meeting of the European Society of Anaesthesiology: Copenhagen, Denmark, May 31 - June 3, 2008. ISSN 0265-0215. 2008, vol. 25, suppl. 44, abstract no. 7AP1-6, p. 93.

7. Banevičius, Gediminas, Bilskienė, Diana, Svaikauskaitė, G, Drulytė, U, Dočkutė, R, A comparison of postoperative recovery period after sevoflurance and isoflurance anaesthesia for patients undergoing intracranial tumors surgery // European journal of anaesthesiology (EJA) : Euroanaesthesia 2008 : abstracts and programme [of] annual meeting of the European Society of Anaesthesiology: Copenhagen,

144

Denmark, May 31 - June 3, 2008. ISSN 0265-0215. 2008, vol. 25, suppl. 44, abstract no. 7AP3-3, p. 96.

8. Banevičius, Gediminas, Bilskienė, Diana, Karbonskienė, Aurika, Anaesthesia depth monitoring with entropy module in patients undergoing craniotomy for intracranial tumour surgery // Acta medica Lituanica: 3rd International Baltic congress of anaesthesiology and intensive care. 8th meeting of Lithuanian society of anaesthesiology and intensive care : 18-20 October 2007, Vilnius, Lithuania : abstracts / Lithuanian Society of Anaesthesiology and Intensive Care et al.. ISSN 1392-0138. 2007, suppl. 10, p. 83-84, no. 8. – Poster Exhibition. Discussion.

9. Banevičius, Gediminas Bilskienė, Diana Karbonskienė, Aurika Monitoring of anaesthesia depth with entropy modul allows reduction of sevofluran consumption in patient undergoing craniotomy for intracranial tumor surgery. // European journal of anaesthesiology (EJA) : Euroanaesthesia 2007 : abstracts and programme [of] annual meeting of the European Society of Anaesthesiology: Munich, Germany, June 9-12, 2007. ISSN 0265-0215. 2007, vol. 24, suppl. 39, abstract no. 7AP4-7, p. 80.

145

PRIEDAI

1 priedas

146

2 priedas

INFORMACINIS LAPAS PACIENTUI(EI)

Apie perspektyvinio, atsitiktinių imčių, koduoto klinikinio tyrimo „Galvos smegenų

kraujotakos pokyčių palyginimas neurochirurginių operacijų metu naudojant sevofluraną ir propofolį” esmę.

(versija )

Neurochirurginės operacijos metu turi būti užtikrinta adekvati anestezija, amnezija,

imobilizacija, smegenų apsauga ir optimalios sąlygos operuoti („relaksuotos smegenys”). Idealus neuroanestetikas turėtų sumažinti galvos smegenų medžiagų apykaitą ir intrakranijinį spaudimą, palaikyti pakankamą smegenų perfuzinį spaudimą ir smegenų kraujotakos greitį bei adekvatų balansą tarp smegenų kraujotakos ir metabolinio poreikio, neįtakoti smegenų autoreguliaciją ir kraujagyslių reaktyvumą į anglies dvideginio koncentraciją kraujyje, turi prieštraukulinį veikimą, sumažina termoreguliacijos slenksčio atsistatymą, veikia trumpai ir yra gerai valdomas.

Siekiant optimizuoti sevoflurano naudojimą neurochirurginių intervencijų metu Kauno medicinos universiteto klinikų Anesteziologijos klinikoje, bendradarbiaujant su Neurochirurgijos, Radiologijos klinikų ir Biomedicininių tyrimų instituto nervų sistemos chirurgijos laboratorijos gydytojais ir mokslininkais, atliekamas ligonių, kurie bendrinėje endotrachėjinėje anestezijoje operuojami dėl galvos smegenų susirgimų, klinikinis tyrimas. Kontrolinė grupė formuojama iš ligonių, kuriems atliekamos ne galvos smegenų operacijos. Jūs esate kviečiamas dalyvauti šiame tyrime. Atidžiai perskaitykite šį informacinį lapą ir, iškilus neaiškumams, užduokite rūpimus klausimus. Tuomet nuspręskite ar norite dalyvauti šiame tyrime.

Tyrimo tikslas - nustatyti sevoflurano įtaka galvos smegenų kraujotakai ir ankstyvajam pooperaciniam laikotarpiui bei palyginti su į veną leidžiamo anestetiko propofolio veikimu atliekant galvos smegenų navikų ar arterinių aneurizmų išjungimo operacijas. Taip pat bus nustatomas anestetikų poreikis atliekant šias operacijas priklausomai nuo anestezijos gylio vertinamo pagal entropiją ir jų įtaka sisteminei kraujotakai.

Prieš operaciją Jus būsite ištirtas(-a) ir paruoštas(-a) operacijai pagal standartinį planą taikomą ligoniams, sergantiems šia liga. Jei sutiksite dalyvauti tyrime, atsitiktinės atrankos metodu Jus pateksite į vieną iš keturių grupių pagal susirgimo pobūdį ir anestezijai naudojamą anestetiką:

1. T-S – viršpadangtinio smegenų naviko šalinimas sevoflurano anestezijoje;

2. T-P – viršpadangtinio smegenų naviko šalinimas propofolio anestezijoje;

3. A-S – galvos smegenų arterinės aneurizmos išjungimas sevoflurano anestezijoje;

4. K – ne galvos smegenų operacija sevoflurano anestezijoje.

Operacijos metu jums bus taikomas nuolatinis pilnavertis būklės sekimas ir papildomai tiriama galvos smegenų kraujotaka transkranijiniu dopleriu.

147

Galima dalyvavimo šiame tyrime nauda.

Dalyvaujant tyrime, Jums bus taikomas pažangūs anestezijos bei gyvybinių funkcijų sekimo operacijos metu metodai. Tai užtikrins kokybišką anesteziologinę pagalbą ir chirurginį gydymą. Tyrimo metu tikimės nustatyti galvos smegenų kraujo tėkmės greičio pokyčius ir optimalų sevoflurano dozavimą atliekant galvos smegenų operacijas.

Alternatyvi anesteziologinė pagalba.

Jeigu nesutiksite dalyvauti šiame tyrime ar dėl kokios nors priežasties iš jo pasitrauksite, Jums bus taikomas optimalus vienas iš Jūsų anesteziologo nuožiūra parinktų ir pasiūlytų anestezijos metodų. Tai neturės reikšmės Jūsų gydymo kokybei.

Dalyvavimo tyrime slaptumas.

Jūsų gydantis gydytojas ir slaugytojos bus informuotos apie dalyvavimą tyrime. Jūsų medicininiai dokumentai, gauti dalyvaujant šiame tyrime, liks slapti. Tačiau, dokumentacija bus prieinama tyrėjams ir biomedicininių tyrimų etikos komiteto nariams. Jūsų tapatybė nebus pažymėta jokiuose moksliniuose straipsniuose ar pranešimuose. Pasirašydami sutikimo formą, Jūs su tuo sutinkate.

Duomenų apsauga.

Jūsų asmeniški duomenys bus surinkti ir naudojami tik šio tyrimo tikslams. Tiriantis gydytojas pasirūpins Jūsų asmeninių duomenų apsaugos užtikrinimu.

Dėkojame Jums už sugaištą laiką šios informacijos skaitymui. Jei turite klausimų apie tyrimą, Jūsų teises ir saugumą, prašome klausti gydytojo-tyrėjo ar Kauno regioniniame bioetikos komitete (tel. +370 37 326243) dabar arba bet kada vėliau. Gediminas Banevičius, gydytojas anesteziologas-reanimatologas, doktorantas.

Tel.: (37)326980, mob. +370 686 20021.

148

3 priedas

Informuoto asmens sutikimas dalyvauti tyrime

Aš, žemiau pasirašęs (-iusi)………..................................................................................... sutinku dalyvauti atsitiktinių imčių, koduotame, prospektyviniame klinikiniame tyrime „Galvos smegenų kraujotakos pokyčių palyginimas neurochirurginių operacijų metu naudojant sevofluraną ir propofolį ”.

Gydytojas.............................................................................................................................

vykdantis šį tyrimą, man suprantamai išaiškino atliekamo tyrimo tikslą, esmę, eigą ir trukmę. Kaip priedą jis man įteikė asmens informavimo apie klinikinį tyrimą lapą, kurį nuodugniai perskaičiau. Man buvo suteikta galimybė užduoti visus dominančius klausimus apie tyrimą ir gauti išsamius atsakymus.

Gerai apsvarstęs(-iusi) aš savanoriškai sutinku dalyvauti klinikiniame tyrime, vykdyti

tyrėjo nurodymus ir suteikti tyrimui reikalingą informaciją apie save ir savo būklės pokyčius.

Tyrime dalyvauju nereikalaudamas(-a) apmokėjimo. Aš suprantu, kad man pageidaujant

bet kuriuo tyrimo metu galiu laisvai iš jo pasitraukti. Mano asmens tapatybė niekada nebus atskleista, o surinkti duomenys bus slapti. Aš

sutinku, kad juos galėtų tyrinėti tyrime dalyvaujantys asmenys, vadovaujami paskirto autoritetingo specialisto bei sveikatos priežiūros įgaliotinio. Aš sutinku netrukdyti panaudoti šio tyrimo metu gautus rezultatus. Data..................................................... Perskaičiau ir pritariu (parašas) ............................................................................ Gydytojas (parašas) ........................................................................................ Tel. ..........................................

149

4 priedas. Demografiniai duomenys

5 priedas. Medikamentų pareikalavimas anestezijos palaikymui

6 priedas. Pabudimo po anestezijos charakteristikos

Lig.ist.Nr.

Lytis Amžius Ūgis Svoris KMI ASA klasė

Tiriamoji grupė

Propofolis Fentanilis Raumenų relaksantai I.v. sulašinta Skysčių netekimas

Iš viso

*/kg/val.

Laikas (+min.)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Pabudimas

Ekstubacija

Neurol.tyrimas

Orientacija

Pykinimas

Drebulys

150

7 priedas. Tyrimų rodmenys

Požymis Prieš

anesteziją Kai SE 80 Po intubacijos

Po sm. d. atvėrimo

Pašalinus patologiją

Baigus operaciją

Pažadinus, ekstubavus

2 val. po op.

Laikas

ŠSD

SKS

VKS

DKS

Vsist.

Vvid.

Vdiast.

PI

RI

SpO2

PaO2

ETCO2

PaCO2

ETsevo

Propofoli

RE

SE

TOF %

TOF sk.

T ºC

Smegenų tinimas