Ganglio centinela, ¿por qué antes

de neoadyuvancia? José Vila

Unidad Cirugía Mama

Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia

• Introducción

– Uso QT neo

– BSGC

• ¿por qué antes de neoadyuvancia?

• ¿qué dicen las últimas guías sobre el GC en neoadyuvancia?

• Conclusiones.

Ganglio centinela, ¿por qué antes

de neoadyuvancia?

Índice

• Evaluar respuesta al tratamiento.

• Resultados a largo plazo se correlacionan con la tasa de respuesta.

• ↑ tasa cirugía conservadora.

• ↓ necesidad de Disección Axilar.

Mayor Uso Quimioterapia Neoadyuvante

• Evaluar respuesta al tratamiento.

• Resultados a largo plazo se correlacionan con la tasa de respuesta.

• ↑ tasa cirugía conservadora.

• ↓ necesidad de Disección Axilar.

Mayor Uso Quimioterapia Neoadyuvante

Mieog J et al. Br J Surg 2007;94:1189-1200

• Tasa Mastectomía ↓ 17%

• Evaluar respuesta al tratamiento.

• Resultados a largo plazo se correlacionan con la tasa de respuesta.

• ↑ tasa cirugía conservadora.

• ↓ necesidad de Disección Axilar.

Mayor Uso Quimioterapia Neoadyuvante

Subtipo Tasa RPC Mama

Tasa de RPC axilar

Pacientes 33.8% 41.1%

RH+ 15.5% 21.1%

HER2+ 50.2% 64.7%

TN 47.9% 49.4%

• ↓ DISECCIÓN AXILAR EN cN1 N0?

Hennessy B et al. J Clin Oncol 2005;23:9304-9311

Dominici L et al. Cancer 2010;116:2884-2889

BSGC • Alternativa a la DA (Técnica D(x)).

• Estadificación axilar--> Factor determinante en el pronóstico del cáncer de mama.

• Minimiza riesgo de

– Linfedema

– Pérdida de sensibilidad

– Disfunción extremidad superior

• Sin comprometer la precisión de la estadificación axilar. (Tasa FN = 7%, TI = 96%)

(Kim T, Giuliano A, Lyman GH. Cancer 2006)

¿por qué antes? estudios más significativos

Precisión

Antes QTneo Después QTneo

Pros

• Mejor tasa de identificación del ganglio centinela.

• Grandes series y meta-análisis han demostrado tasas de FN similares a BSGC en cirugía de inicio.

Con

• Algunos estudios presentan tasas de FN inaceptables para dicho procedimiento. 33 %

La presencia de tumor en los linfáticos, la inflamación perilinfática o la fibrosis y la regresión del tumor en forma no ordenada, puede impedir el flujo de los trazadores al GC (menor tasa de detección) y derivar el flujo a un ganglio adyacente con linfático permeable (mayor tasa de FN) si se hace el GC después de la PQT.

Teoría de la Erradicación desigual de los ganglios linfáticos (GC sin enfermedad residual no-GC con enfermedad).

TASA DE IDENTIFICACIÓN Y FALSOS NEGATIVOS

Jones JL et al. Am J Surg 2005; 190: 517-20. Papa MZ et al. J Surg Oncol 2008; 1-4.

Series individuales BSGC antes QT neo

AUTHOR YEAR n TIMING MAP (%)

% FN %+LN RECOMMENDATION

Zirngibl, C 2002 15 BEFORE 93 -- -- --

Sabel, MS 2003 26 BEFORE 100 0 52 YES

Schrenk, P 2003 21 BEFORE 100 0 42.8 YES

Olilla, DV 2005 21 BEFORE 100 Follow-up 33 YES

Van Rijk, MC 2006 25 BEFORE 85.1 Folllow-up

44 YES

Cox, CE 2006 47 BEFORE 98 Follow-up 85 YES

Grube, BJ 2008 55 BEFORE 100 0 55 YES

Wishart, GC 2008 22 BEFORE 100 0 27 YES

Papa MZ 2008 86 BEFORE 98,8 0 -- YES

Tasa de identificación: 85-100% Tasa de FN: 0%

Series individuales BSGC tras QT neo

AUTOR AÑO n TD (%) % FN RECOMENDACION

Breslin, TM 2000 51 84.3 12 SI Haid, A 2001 33 88 0 SI Fernández, A 2001 40 85 22 NO Miller, AR 2002 35 86 0 SI Julian, TB 2002 34 91.2 0 MAS ESTUDIOS Reitsamer, R 2003 30 86.7 6.7 MAS ESTUDIOS Balch, GC 2003 32 97 5 MAS ESTUDIOS Piato, JR 2003 42 98 17 MAS ESTUDIOS Kang, SH 2004 80 76.3 7.3 SI Patel, NA 2004 42 95 0 SI Shimazu, K 2004 47 94 12.1 MAS ESTUDIOS Lang, JE 2004 53 94 4 SI Khan, A 2005 33 97 4.5 SI Jones, JL 2005 36 80.6

11

NO

Tanaka, Y 2006 70 90 5 SI Lee, S 2007 238 77.6 5.6 SI Kinoshita, T 2007 104 93.3 11 SI Shen, J 2007 69 92.8 25 NO Newman, EA 2007 54 98 8.6 SI Papa, MZ 2008 31 87 15.8 NO

Piñero-Madrona, A 2015 90 18

SI

TASA DE DETECCIÓN ENTRE EL 76-98%.

TASA DE FN ENTRE EL 0-25%.

NO ACUERDO EN CUANTO A LA

RECOMENDACIÓN.

Hunt K et al. Ann Surg 2009;250:558-566

• MD Anderson Cancer Center

• 1997-2007

• 3746 cN0 pacientes con carcinoma invasor mama

• 3171 (85%) – Cirugía de inicio

• 575 (15%)- BSGC después de QT

Hunt K et al. Ann Surg 2009;250:558-566

Cirugía inicio (con BSGC)

BSGC tras QT neo

P

Tasa de identificación 98.7% 97.4% 0.02

Tasa de falsos negativos

4.1% 5.9% 0.39

Hunt K et al. Ann Surg 2009;250:558-566

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Local Recurrence RegionalRecurrence

DistantRecurrence

Rec

urre

nce

Rat

e (%

)

Surgery First

Chemo First

Seguimiento Cirugía inicio 47 m (0-169) QT neo 55 m (2-168)

SENTINA TRIAL

TI:99.1%

TI:80.1% TFN: 14.2%

TFN: 51.6%

Tasa de detección y Tasa de Falsos Negativos

Técnica quirúrgica

Antes QTneo Después QTneo

Pros

• Mayor experiencia en BSGC antes de tratamiento sistémico.

• Una sola intervención quirúrgica. • Inicio inmediato de QT.

Con

• Requiere un mínimo de 2 intervenciones quirúrgicas.

• Puede retrasar el inicio de la QT.

• Se necesita una curva de aprendizaje mayor desde el punto de vista quirúrgico.

CURVA DE APRENDIZAJE

La biopsia del ganglio centinela comporta una marcada “curva de aprendizaje” y un proceso de validación local Se requiere mayor experiencia en centinela post-QT (+ casos-> mejores resultados)

Giuliano A, et al. Ann Surg, 1994

Pronóstico

Antes QTneo Después QTneo

Pros

• Estadificación más precisa y real que puede ayudar a tomar decisiones terapéuticas.

• Factor pronóstico importante ya que predice mejor la respuesta a la QT neo.

Con

• Cada vez más importancia a las características del tumor y a la BIOLOGÍA TUMORAL.

• Beneficio dudoso para pacientes que presenten MICROMETASTASIS RESIDUALES.

QT neo RT adyuv

RT adyuv

ESTADIFICACION MAS PRECISA QUE ECO AXILAR+PAAF/BAG

Indicaciones RT Post-Mastectomía 19/sept/2016

En pacientes con enfermedad residual a nivel axilar DEBEN RECIBIR RTPM.

En pacientes con RPC axilar no hay suficiente evidencia

disponible para recomendar si la RTPM se debería administrar u omitir en este grupo de pacientes.

Indicaciones RTPM

• Quimioterapia Neoadyuvante

• Estadio clínico III.

• T1N1, T2N0/N1 considerar si:

• Enf residual axilar.

• Pacientes jóvenes.

• Tamaño tumoral residual> 2cm.

• ILV.

CASO PRÁCTICO

PACIENTE cN0

SLNB antes QT neo

SLNB después QT neo

Micrometástasis Micrometástasis

No tto axilar DA (La Fe)

RTa (IVO)

Antes QTneo Después QTneo

Pros

• Asociado a baja tasa de recurrencia regional.

• Menor morbilidad al disminuir la tasa de DA.

Con

• DA innecesarias en casos de conversión axilar cN1N0??

• Faltan datos acerca de la tasa de recurrencia axilar en estas pacientes.

Evolución

¿qué dicen las últimas guías?

Gary H. Lyman, Armando E. Giuliano et al. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer.J Clin Oncol 2005; 23:7703-7720.

AFTER PREOPERATIVE SYSTEMIC THERAPY: NOT RECOMMENDED

LEVEL OF EVIDENCE: INSUFFICIENT

BEFORE PREOPERATIVE SYSTEMIC THERAPY: ACCEPTABLE LEVEL OF EVIDENCE LIMITED

2005

¿QUÉ DICE ASCO?

UPDATE ASCO Guidelines 2014

12 Mayo 2015

NCCN Guidelines Version 2.2016

2014

Conclusiones

Estadificación más precisa y real.

Tasa de detección y TFN dentro de los valores aceptados.

Proporciona información útil para la planificación del régimen de tratamiento en GC+ vs. GC-.

(Khan A, Sabel S et al. Ann Surg Oncol 2005; 12 (9): 697-704).

Beneficio cuestionable para aquellas pacientes en las que

el GC post QT presente micrometastasis.

La BSGC tras QT neo requiere de una mayor curva de

aprendizaje.

Conclusiones- ¿por qué antes?

- UNIDADES DE MAMA SESPM - 27 ACREDITADAS - 8 EN PROCESO

Reflexión final….

MUCHAS GRACIAS

Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia José Vila, email: jvila@gynesis.es