GASTROİNTESTİNAL HORMONLAR ve NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER

Prof. Dr. Sadi Gündoğduİ.Ü CERRAHPASA TIP FAKÜLTESİ

Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

• Nöroendokrin TM (NET): Nöroendokrin diferansiyasyon gösteren epitelyal tm’ler

• Bazı klinik ve patolojik özellikler tm’ün yerine özgü ancak diğer özellikler tüm NET’lerde ortak

Gastroenteropankreatik NETler

• Pankreatik NET (adacık hücre tm)

• Karsinoid tm

Pankreatik NET ‘ler

Gastrinoma

Insulinoma

VIPoma

Glucagonoma

Somatostatinoma

Zollinger-Ellison sendromu (Gastrinoma)

• Üst jejunumda ülserasyon, gastrik asit sekresyonunda artış ve pankreasın beta hücrelerinden kaynaklanmayan adacık hücre tm

• Gastrin sekresyonu artar- gastrik asit salınımı artar•

• % > 90 peptik ülser (+)

• %75 –duedonum ilk kısımda, %14 distal duodenumda, %11 jejunumda

• Rekürrens sık

• Diyare belirgin bir bulgu olabilir• Diyareye neden olan faktörler:– Artan gastrik asid sekresyonu→volüm yükü → ince

barsak ve kolondan tam olarak emilemez– Artan asit sekresyonu → pankreasın HC03 üretme

kapasitesini aşar → azalan pH pankreas sindirim enzimlerini inaktive eder→safra asitleri ile yağ etkileşimini bozulur, incebarsak villusları hasar görür

– Yüksek serum gastrin düzeyleri Na ve su emilimini inhibe eder

• Gastrinomalı hastaların 1/3ünde tanı sırasında metastaz

• En sık met yeri= Karaciğer

• Karın ağrısı ve diyare en sık başlangıç şikayetleri

• Yanma tarzında ağrı• Kilo kaybı• GI kanama

• Nefrokalsinozis öyküsü veya renal kolik → MEN1?

• Endoskopide-belirgin gastrik kıvrımlar

• Serum gastrin düzeyi — • Gastrik asit(gastrik pH < 5.0)+ açlık serum

gastrin >1000 pg/mL

• Sekretin stim. testi — serum gastrin düzeyinde ≥200 pg/mL artış olması tanısal

Insulinoma

• Insulinomalar nadir pancreatic adacık tm’leridir

• Çoğu sporadik, bazıları MEN1 ilişkili

• Insulin ↑→ Glukoz ↓→Hypoglisemi

• Açlık hipoglisemisi, (bazılarında postprandial olabilir) + nöroglikopenik semptomlar

• ±sempatoadrenal (otonomik) semptomlar

• Kilo artışı

• Nöroglikopenik semptomlar– konfüzyon– görmede bozukluk– davranış değişikliği– amnezi

• Sempatoadrenal semptomlar– çarpıntı– terleme– titreme

Whipple Triadı

• Hastanın semptomları hipoglisemi ile tetiklenir

• Semptomlar mevcut iken bakılan kan şekeri düzeyi düşük

• Glukoz uygulanması ile semptomlar geriler

• soliter/multiple, benign/malign olabilir

• çoğu soliter ve benign

• Multiple insulinomalar daha nadir ve MEN1 ilişkili

• Tanı uzamış açlıkta (72 st uzamış açlık testi) hipoglisemi sırasında artmış insülin ve C-peptid düzeyleri

VIPoma

• Vazoaktif intestinal polipeptid (VIP) salgılayan NET’ler

• Çoğu pankreasta lokalize

• VIP intestinal epitel hc’lerinde reseptöre bağlanır →adenilat siklaz ve cAMP üretimi aktive → lümene net sıvı ve elektrolit sekresyonu: diyare

• Çoğu hastada VIPoma sendromu– Pankreatik kolera sendromu– Verner-Morrison sendromu

• Sulu diyare+ hypokalemia + hipokloridi (VIP gastrik asit sekr. Suprese eder)

• Gaita volümü >700 mL/gün (açlıkta bile ) ve % 70 hastada > 3000 mL/gün

• Gaita : kokusuz, açlıkta persiste eden, yüksek Na konsantrasyonlu, düşük ozmolal açık (sekretuar diyare özellikleri)

• Karın ağrısı hafif/yok

Glukagonoma

• Pankreasın alfa hücrelerinde kaynaklanır

• Klinik sendrom:– Nekolitik migratuar eritem (NME)– cheilitis– diyabet– anemi– Kilo kaybı– Diyare – Veniz tromboz– Nöropsikiyatrik semptomlar

Somatostatinoma• Pankreas adacık D hücreleri

• Somatostatin : insülin, glukagon, gastrin ve GH inh. eder

• Kolesistokinin ile stimüle olan pankreatik enzim sekresyonunu ve safra kesesi kontraksiyonunu , intestinal aminoasit absorbsiyonunu, gastrik asit sekresyonunu inh eder

• barsak hareketlerini azaltır böylece intest,nal geçiş zamanını arttırır

• En sık semptomlar karın ağrısı ve kilo kaybı• İnsulin sekr inh →Diyabet• Kolesistokinin salgısı ↓ →safrakesesi kontr ↓

→ Kolelitiyazis• Pankreatik enzim ve HCO3 sekr inh →

intestinal lipid emilimi ↓ → Diyare –steatore• Gastrin sekr ↓ → Gastrik hipokloridi

Karsinoid Tm

• En sık gastrointestinal orijinli (%55)

• “Karsinoid sendrom” karsinoid tm lerden salgılanan çeşitli humoral faktörler sonucunda oluşan semptomlardır

• Tipik karsinoid sendrom: flushing ve diyare– Daha çok ince barsak kaynaklı metastatik

karsinoid tm ‘lerde görülür

• Gastrik karsinoid tm’ler üçe ayrılır:– kronik atrofic gastrit ve pernisiyöz anemi– gastrinoma ile ilişkili (ZES)-MEN 1– sporadik

• İnce barsak: karın ağrısı ve/veya intermitan obstrüksiyon

• Appendiks :insidental

• Transvers ve inen kolon ve rektal karsinoidler: barsak alışkanlıklarında değişiklikler, obstrüksiyon veya kanama

• Rectal karcinoidler: rektal muayene veya endoskopi sirasında insidental

GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE-1)

• Oral glukoz iv glukoza göre insüin salınımını daha fazla stim eder

• Bu etki GLP-1 gibi GI peptidler aracılığı ile oluşur

• GLP-1 ince barsak L-hücrelerinden besinlere yanıt olarak salgılanır

• GLP-1 glukoza bağımlı olarak pankreas adacık hücrelerinden insülin salınımını uyarır

• Gastrik boşalmayı yavaşlatır

• Yemek sonrası glukagon salınımını inh eder

• Yemeyi azaltır

• GLP-1 düzeyleri tip 2 Dm de azalır

• Tip 1 DM de GLP-1 regülazyonu bozulabilir