tandartspraktijk april 2010 39

Geen tanden, geen psychose

Vroeg in de twintigste eeuw werden

in een gesticht in New Jersey (VS) de

tanden en kiezen van alle patiënten

stelselmatig geëxtraheerd. Niet op

tandheelkundige gronden, maar om

de patiënten geestelijk gezond te

maken.

De twee grondleggers van de moderne

psychiatrie rond de twintigste eeuw-

wisseling waren de Oostenrijker Sig-mund Freud en de Duitser Emil Kraepelin.Freud (zoals iedereen wel min of meer

weet) was de ontwikkelaar van een

nieuw psychodynamisch model van

de geest met bewuste en onbewuste

componenten, en ook de corresponde-

rende ‘praatkuur’ om conflicten tus-

sen deze componenten te belichten.

Kraepelin (zoals iedere psychiater

weet) was pionier op nosologisch

gebied. Hij was somatisch ingesteld

en zag metabolische stoornissen en

inwendig geproduceerde gifstoffen als

grondslag van vrijwel alle psychiatri-

sche syndromen. Hij koesterde de

hoop dat psychiatrische stoornissen

door nog te ontwikkelen farmaceuti-

sche middelen verlicht zouden wor-

den.

Omdat hun respectievelijke benade-

ringen – geest en lichaam – zo anders

waren, hadden deze twee grote psy-

chiaters geen contact met elkaar.

Maar pessimistisch waren ze allebei

als het ging om het genezen van de

zware psychische aandoeningen – de

psychosen.

Freud schreef: 'Het narcistische en ver-brokkelde 'ik' van de psychoot zal ons en dehulp die wij hem aanbieden snel weggooien -naar die andere delen van de buitenwereld dievoor hem van geen betekenis meer zijn.’Kraepelin schreef: 'We moeten openlijktoegeven dat volgens onze stand van kennisde grote meerderheid van de patiënten die inonze gestichten zijn geplaatst, voorgoed ver-loren zijn – dat zelfs de beste zorg hen nooitzal kunnen genezen.’

Dr. Henry CottonEr was echter één hoopgevende ont-

wikkeling. In het eerste decennium

van de twintigste eeuw werd bepaald

dat dementia paralytica (een aandoening

die bij maar liefst tien tot dertig pro-

cent van alle patiënten in gestichten

in de Westerse wereld voorkwam) een

bacterie als veroorzaker had, namelijk

Treponema pallidum - de verwekker van

syfilis, die te bestrijden was met het

nieuwe chemotherapeutisch wonder-

middel Salvarsan.Zo rees de vraag: Zouden ook andere

psychotische aandoeningen het

gevolg van bacteriële infecties zijn?

Het is tegen deze historische achter-

grond dat we de vreemde carrière

bekijken van de Amerikaanse psychia-

ter Henry Cotton, die van 1907 tot 1930

als geneesheer-directeur van het

Trenton State Hospital in New Jersey

diende.

Voor de positie van geneesheer-direc-

teur had Cotton uitstekende papieren.

Hij studeerde geneeskunde aan de

Universiteit van Maryland en aan de

prestigieuze Johns Hopkins Universi-

teit. Daarna specialiseerde hij zich in

de psychiatrie aan onder andere het

Worcester State Hospital onder de

Zwitser Adolf Meyer, toentertijd de

invloedrijkste man in de wereld van

de Amerikaanse psychiatrie. In 1906

liep Cotton in München stage bij de

wereldberoemde Kraepelin en diens

bijna net zo beroemde collega's Franz

Nissl en Alois Alzheimer.

FocaalVroeg in zijn loopbaan (precies wan-

neer is niet duidelijk) raakte Cotton in

de ban van het concept van focale

infecties, vooral in en rond de tanden,

als de wortel van alle kwaad – of in

ieder geval: van alle psychische

kwaad.

Cotton was niet de eerste die deze

zienswijze omarmde. In 1906 bijvoor-

beeld schreef de Schotse psychiater

Lewis Bruce dat ‘in all forms of early acutemental illness, disorders of the alimentarycanal are almost invariably present and mustbe treated. Carious teeth are a source of conti-nuous toxaemia and must be removed as earlyas possible.' Maar tandbederf als door-

slaggevende oorzaak van geestesstoor-

nissen zag Bruce bij slechts een be-

trekkelijk klein aantal mensen met

psychosen – en bovendien alleen in

combinatie met verschillende andere

oorzaken, zoals genetische predisposi-

tie en problematische omgevingsfac-

toren.

Psychiater Cotton vond als genees-

heer-directeur van het Trenton-

gesticht de benadering van Bruce

veel te zwak en voorzichtig. Cotton

schreef: 'Without exception, the functionalpsychotic patients all have infected teeth. (…)The toxin [is] generated by the bacteria andtransmitted to the brain by the bloodstream.(…) Infection is by far the most importantinfluence (…) without this factor, the chancesfor the development of psychosis is very slight.(…) By eradicating these foci at the outset ofmental symptoms, a large portion of suchcases may be arrested and cured.’

Cotton nam de jonge tandarts Ferdear-

le Fischer in dienst. Deze tandarts had

aanvankelijk zijn twijfels over de

theorieën van focale infecties als wor-

tel van alle psychische kwaad, maar

het duurde niet lang of hij raakte net

zo fanatiek als zijn baas overtuigd van

deze relatie. Onder zijn leiding wer-

den jaarlijks zo’n zevenduizend ele-

menten van patiënten getrokken. Ook

alle kronen, stifttanden en bruggen

moesten eruit: 'I am willing to admit that5 percent of such work is good’, zei Cotton,

‘but unfortunately for us and the patient wecannot afford to run the risk of leaving thesecrowns and bridges in place.’

Amandelen en dikke darmenHet volgende doelwit in Cottons strijd

tegen focale infecties waren de aman-

delen: 'Too often the tonsillar tissue inchildren and also in some adults is a culturemedium of pathogenic bacteria and as such isa constant source of danger as a portal ofentry of infectious bacteria through the lymphand blood stream to the tissues of the body.(...) Entire removal is the only safe procedure’,aldus Cotton.

Maar ook dit was voor Cotton nog lang

niet voldoende, want psychoseveroor-

zakende focale infecties zouden ook

- heynicks hoek - - - dr. Frank Heynick - medisch historicus

www.tandartspraktijk.nl

tandartspraktijk april 2010

elders in het spijsverteringsstelsel zit-

ten. Zo liet hij ook van een groot aan-

tal patiënten regelmatig (delen van)

de maag en de darmen – vooral de dik-

ke darm – verwijderen. En voor de

zekerheid ook de milt en de baarmoe-

derhals.

Cotton publiceerde de gevolgen van

zijn behandelingen in academische

vaktijdschriften en ook in gewone

kranten. Hij verklaarde dat door zijn

radicale ingrepen ruim vijfentachtig

procent van alle patiënten met psy-

chosen herstelde – veel meer dan vóór

die tijd – en dat dat in de toekomst

waarschijnlijk honderd procent zou

worden.

Te mooi om waar te zijn?

MortaliteitIn 1925 en vervolgens pas in 1932 von-

den twee externe controles plaats.

Gemakkelijk was dit niet, onder ande-

re doordat de behandelgegevens van

het Trenton-gesticht zo slordig vastge-

legd waren. Een deel van het verslag

van het controle-onderzoek uit 1925

luidde als volgt: 'The lowest recovery rate[dat wil zeggen remissie van psychoti-

sche symptomen, FH] and the highestdeath rate occurs among the functional caseswho have been thoroughly treated [door

chirurgische ingrepen op de darmen

en andere inwendige organen, FH].

The least treatment was found in the recover-ed cases and the most thorough treatment inthe unimproved and dead groups.’Door een samenloop van politieke en

academische intriges bereikte dit ver-

slag echter niet de openbaarheid.

De conclusies uit het controle-onder-

zoek uit 1932 waren ongeveer gelijk

aan die van 1925. Zo bedroeg de morta-

liteit onder de patiënten bij wie een

colectomie was uitgevoerd 44,7%.

Alleen als deze patiënten als 'hersteld'

werden gegroepeerd, was er sprake

van een (iets) hogere genezing dan bij

de niet-geopereerde patiënten.

EmeritusPas in 1930 – na drieëntwintig jaar als

geneesheer-directeur van het Trenton-

gesticht gefunctioneerd te hebben –

werd dr. Cotton door de Raad van Toe-

zicht van het gesticht uit zijn directie-

functie gezet. Maar deze maatregel

had alleen indirect te maken met zijn

radicale chirurgische behandelings-

methodes. Men maakte eerder be-

zwaar tegen het feit dat Cotton als

full-time ambtenaar in overheids-

dienst jarenlang ook een lucratieve

privé praktijk in Trenton voerde, waar

hij de gebitselementen van rijke

patiënten extraheerde.

Cotton werd nu officieel emeritus

geneesheer-directeur 'to serve as consul-tant for psychiatric clinics and to conductclinical research at the institution at hispresent salary without maintenance.’ (Hij

stierf drie jaar later aan de gevolgen

van een hartinfarct.)

Als nieuwe geneesheer-directeur werd

door de Raad van Toezicht een psy-

chiater-beschermeling van Cotton

benoemd. Er werden hierna welis-

waar niet meer zo veel ingrijpende

operaties op de darmen en andere

inwendige organen van de patiënten

uitgevoerd. Maar het radicaal extra-

heren van tanden en kiezen onder lei-

ding van het hoofd van de tandheel-

kundige kliniek Ferdearle Fischer,

ging door.

Nu de vraag: Hoe komt het dat in de

eerste helft van de twintigste eeuw

zulke praktijken in een staatsinrich-

ting zo lang getolereerd werden?

Dit was te danken aan een combinatie

van factoren.

GettoDr. Cotton had fanatieke aanhangers,

en niet alleen in de VS maar ook in

het buitenland, vooral in Engeland.

Er waren weliswaar betrekkelijk wei-

nig psychiaters die de meest radicale

versie van zijn theorie deelden –

namelijk dat focale infecties de oor-

zaak zijn van alle psychotische aan-

doeningen (en zelfs van neurotische

stoornissen). Maar er waren behoor-

lijk veel psychiaters die het plausibel

vonden dat focale infecties de etiolo-

gie waren van sómmige psychotische

syndromen. Welke dat precies waren,

zou (zo redeneerde men) alleen door

voortzetting van het programma van

Cotton kunnen blijken.

Iedere medicus – en dus ook iedere

psychiater – deelde (in beginsel

althans) de eeuwenoude visie van

mens sana in corpere sano (een gezonde

geest in een gezond lichaam). Nie-

mand vond het dus erg dat er in ieder

geval meer aandacht besteed werd

aan de algemene lichamelijke gezond-

heid van patiënten in het gesticht –

40 www.tandartspraktijk.nl

1. Het vreemde verhaal van psy-

chiater Henry Cotton wordt

verteld is het onlangs ver-

schenen boek ‘Madhouse, A

Tragic Tale of Megalomania and

Modern Medicine’ van de hand

van Andrew Scull.

2. Montage van foto’s uit het

Trenton-gesticht. Dr. Cotton

linksboven.

3. Hoofdingang van het Trenton

State Hospital.

1 2 3

41tandartspraktijk april 2010

vooral omdat deze patiënten door de

beperkte financiële middelen en het

gebrek aan efficiency in het verleden

te weinig zorg kregen. Wie zou dus

bewaar maken als nu daadwerkelijk

aangetaste tanden en kiezen geëxtra-

heerd werden?

Een andere factor vormde de lage

status van de psychiaters onder de

medici. Vanaf de zestiger jaren van de

negentiende eeuw hadden de medi-

sche wetenschappen enorme vooruit-

gang geboekt op talrijke gebieden -

maar niet in de psychiatrie, die als

een geïsoleerd getto beschouwd werd.

Nu had Cotton een multidisciplinair

team samengesteld bestaande uit

bacteriologen, gastro-enterologen en

chirurgen, met daarbij uiteraard ook

tandartsen en kaakchirurgen. Zo wer-

den eindelijk de 'gettomuren' tussen

de psychiatrie en de andere medische

specialismen doorbroken.

PubliciteitDe geneesheren-directeuren van

gestichten hadden tot in de tweede

helft van de twintigste eeuw vrijwel

autocratische macht, terwijl de

patiënten nauwelijks rechten hadden.

Dat veel patiënten protesteerden

tegen het trekken van hun tanden en

kiezen, en dat ze niet aan hun dar-

men geopereerd wilden worden, daar

trok men zich niets van aan. In zijn

publicaties vertelde Cotton openlijk

over patiënten die niet wilden mee-

werken maar die toch 'in hun eigen

belang' geopereerd werden. Sommige

familieleden protesteerden bij hun

volksvertegenwoordigers over deze

behandelingen, maar met weinig suc-

ces.

Politici wilden maar al te graag gelo-

ven dat Cotton op het goede spoor zat

en dat er een doorbraak in het ver-

schiet lag. Dit zou een zegen zijn voor

de financiën van de staat New Jersey.

Maar de begroting voor de gestichten

slokte een flink deel van het jaarlijkse

totale budget van de staat op. Het pro-

gramma van Cotton moest dus voort-

gezet worden in de hoop dat daardoor

de inrichtingen leeg zouden lopen.

WaanvoorstellingWellicht de belangrijkste reden waar-

om Henry Cotton zo lang zijn over het

algemeen schadelijke behandel-

methodes mocht toepassen, was dat

hij voortdurend de publiciteit zocht

om zijn overtuiging aan het volk uit te

dragen. Hij publiceerde in kranten,

weekbladen en tijdschriften, gaf

graag interviews, en hield openbare

lezingen. Dit werd uiteraard door zijn

collega-medici niet gewaardeerd; ech-

te wetenschappers mogen immers

hun werk en theorieën uitsluitend

door hun vakgenoten laten beoorde-

len. Maar juist door die publiciteit

kreeg Cotton wat hij voor de continuï-

teit nodig had: steun van politici.

Want vergeet niet: dr. Cotton geloofde

oprecht in zijn theorieën en het nut

daarvan voor zijn patiënten (als groep,

niet altijd voor iedere individuele

patiënt afzonderlijk). Cotton was zelf

een man die met psychische proble-

men kampte en soms last had van

waanvoorstellingen. Tijdens hoorzit-

tingen van een staatscommissie in

1925 raakte hij gedesoriënteerd en

stortte in. Door zijn labiele persoon-

lijkheid zag hij zijn manipuleren met

de gegevens van zijn patiënten niet

als fraude, maar als onschuldige

'correcties'. Kenmerkend is dat Cotton

ook de tanden en kiezen van zijn twee

zoons en zijn vrouw liet trekken. (Bei-

de zonen pleegden later zelfmoord.)

Cotton zag zichzelf als een nieuwe

Joseph Lister of Louis Pasteur – ver-

maarde medische wetenschappers die

aanvankelijk tegen grote weerstand

bij hun conservatieve collega's moes-

ten vechten – en hij creëerde via de

publiciteit ook graag zo'n beeld van

zichzelf bij het algemene publiek.

GeniePas in 1960 ging tandarts Ferdearle

Fischer met pensioen. Tijdens zijn

tweeënveertig dienstjaren als hoofd

van de tandheelkundige kliniek van

het Trenton-gesticht zou hij honderd-

duizenden elementen van patiënten

geëxtraheerd hebben. Met zijn pen-

sionering vertrok uit Trenton de laat-

ste fanatieke aanhanger van de theo-

rieën van Cotton.

Maar tandarts Fischer raakte zijn

enthousiasme over die theorieën nooit

kwijt. Toen hij in 1984 geïnterviewd

werd, voorspelde hij dat zijn baas

Henry Cotton vroeg of laat erkend zou

worden als een van de meest geniale

pioniers in de geschiedenis van de

psychiatrie. «

www.tandartspraktijk.nl

4. Een tandheelkundige behan-

delkamer van een gesticht.

5. Deze grafiek uit een verslag

uit 1932 laat onder andere de

hoge mortaliteit bij geope-

reerde patiënten uit het

Trenton State Hospital zien.

4

5