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Behandlung eines Pseudoaneurysmas

der Arteria femoralis communis

mittels Stentgraft-Implantation

Dick P, Minar E, Rand T

Schillinger M

Zeitschrift für Gefäßmedizin 2005;

2 (1), 19-21

Mitteilungen aus der Redaktion

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Z GEFÄSSMED 2005; 2 (1)

Rubrik: Fallbericht

19

Zusammenfassung

Postinterventionelle Pseudoaneurysmen (PSA) nach perkuta-nen Kathetereingriffen mit transfemoralem Zugang werden jenach Schleusengröße und Ausmaß der antithrombotischenTherapie nach 3–9 % der Interventionen beobachtet. Die Be-handlung solcher iatrogener PSA kann durch manuelle Kom-pression, ultraschallgezielte Kompression, Thrombosierungmittels Thrombin-Einspritzung oder Operation erfolgen. Dieendovaskuläre Implantation eines selbstexpandierbaren Stent-grafts zur Ausschaltung eines PSA ist technisch möglich, dieIndikation hierzu wird jedoch aufgrund der mechanischäußerst beanspruchenden anatomischen Gegebenheiten imBereich der Arteria femoralis communis eher zurückhaltendgestellt.

Wir beschreiben hier einen Fall mit Behandlung eines ingui-nalen PSA nach Koronarangiographie, welches nach frustra-ner ultraschallgezielter Kompression mittels Stentgraft-Implantation saniert wurde.

EinleitungPostinterventionelle Pseudoaneurysmen (PSA) nach perkuta-nen Kathetereingriffen mit transfemoralem Zugang werdennach 3–9 % der Interventionen beobachtet [1]. Deren Häufig-keit wird wesentlich durch den Durchmesser der arteriellenSchleuse sowie das Ausmaß der begleitenden antithromboti-schen Therapie mitbestimmt. Durch technische Fortschritteim Bereich der endovaskulären Therapie können heute dünn-kalibrigere Katheter und Schleusen verwendet werden, sodaßhierdurch die Inzidenz von PSA günstig beeinflußt werdenkann. Vor allem im Bereich der interventionellen Kardiologiekommen jedoch periinterventionell zunehmend aggressivereantithrombotische Behandlungsregime zum Einsatz, sodaßinsgesamt kaum ein Rückgang der Inzidenz von PSA be-obachtet werden kann.

Die Behandlung iatrogener PSA nach endovaskulären Ein-griffen kann durch manuelle Kompression, ultraschallgezielteKompression, Thrombosierung mittels Thrombin-Einsprit-zung oder Operation erfolgen. Die Erfolgsrate nach ungeziel-ter manueller Kompression und prolongiertem Druckverbandund Bettruhe liegt nur bei etwa 60 %, sodaß Alternativen ge-sucht wurden. Die Erfolgsrate nach ultraschallgezielter Kom-pression liegt nach einer Kompressionsdauer von 25–30 Mi-nuten bei über 80 % [2]. Diese Methode ist praktisch kom-plikationslos, jedoch für den Patienten oft schmerzhaft. Be-sonders hoch sitzende PSA oberhalb des Leistenbandes kön-nen oft nur ungenügend komprimiert werden. Die Thrombo-sierung eines PSA mittels perkutaner ultraschallgezielterThrombin- oder Fibrinkleber-Einspritzung ist mit einer Er-

folgsrate von fast 100 % verbunden [3], jedoch muß hier inseltenen Fällen mit intravasaler Verschleppung des Materialsund peripherer Embolie mit Gefäßokklusion gerechnet wer-den. Die operative Sanierung eines PSA stellt zwar eine effek-tive, für den Patienten jedoch belastende Methode dar undkann besonders bei Patienten mit großen Hämatomen tech-nisch anspruchsvoll sein. Die Operation stellt in den meistenZentren daher die ultima ratio bei anders nicht sanierbarenPSA dar.

Die endovaskuläre Implantation eines selbstexpandierbarenStentgrafts zur Ausschaltung eines PSA ist technisch mög-lich, die Indikation hierzu wird bisher jedoch aufgrund dermechanisch äußerst beanspruchenden anatomischen Gege-benheiten der Arteria femoralis communis eher zurückhaltendgestellt. Wir beschreiben hier einen Fall mit Behandlung einesinguinalen PSA nach Koronarangiographie, welches nachfrustraner ultraschallgezielter Kompression und relativerKontraindikation für Thrombineinspritzung und Operationmittels Stentgraft-Implantation ausgeschaltet wurde.

FallberichtWir berichten über einen 70jährigen männlichen Patienten,der mit der Rettung wegen ausgeprägter Dyspnoe bei kardia-ler Dekompensation an die Notfallaufnahme unseres Kran-kenhauses gebracht wurde. Anamnestisch bestand einZustand nach Alkoholabusus (vor 38 Jahren) mit Wernicke-Enzephalopathie.

In der rezenten Anamnese fand sich ein St.p. akutem Vorder-wandinfarkt eine Woche vor der aktuellen Spitalsaufnahme.Damals hatte der Patient wegen seit 10 Stunden anhaltenderpräkordialer Schmerzen ein anderes Krankenhaus aufgesucht,verweigerte nach Diagnosestellung des Myokardinfarktes je-doch eine Koronarangiographie und verließ gegen Revers dasKrankenhaus.

Bei der aktuellen Aufnahme war der Patient hämodynamischstabil mit einem Blutdruck von 160/100 mmHg. Die Sauer-stoffsättigung betrug 94 % bei 5 l O

2 pro Minute über die Na-

sensonde. Auskultatorisch waren über der Lunge beidseitsbasal mittelblasig feuchte Rasselgeräusche zu verzeichnen,im Lungenröntgen zeigte sich eine Stauung 2. Grades. ImEKG fanden sich initial ST-Senkungen im Bereich der Vor-derwand, laborchemisch jedoch kein Anstieg der Herzenzy-me. Nach Einleiten einer entwässernden Therapie kam es zueinem raschen Rückgang der klinischen und radiologischenDekompensationszeichen. Zur weiteren Betreuung undDurchführung einer Katheterintervention wurde der Patientan unsere Abteilung transferiert. Die aktuelle Medikation

Behandlung eines Pseudoaneurysmas der Arteriafemoralis communis mittels Stentgraft-Implantation

P. Dick1, T. Rand2, M. Schillinger1, E. Minar1

1Abt. f. Angiologie und 2Abt. f. Interventionelle Radiologie, Univ.-Klinik f. Innere Medizin II, Allgemeines Krankenhaus, Wien

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20 Z GEFÄSSMED 2005; 2 (1)

Rubrik: Fallbericht

umfaßte eine gerinnungshemmende Therapie mit Acetylsali-cylsäure 100 mg (ASS), Clopidogrel 75 mg und einem nieder-molekularen Heparin (NMH), außerdem eine herzentlastendeTherapie mit einem ACE-Hemmer, Ca-Antagonisten, K+-Kanal-Öffner, einem Nitrat und eine Entwässerung mitAldactone. Zusätzlich erhielt der Patient Atorvastatin 10 mg.

In der hierorts durchgeführten Koronarangiographie zeigtesich eine schwere Dreigefäßerkrankung mit Verschluß derLAD, einer wirksamen Stenose der proximalen CX und einerwirksamen Stenose im mittleren Teil der RCA. Von einemendovaskulären Therapieversuch wurde Abstand genommenund der Patient für eine elektive aortokoronare Bypassopera-tion vorgesehen. Periinterventionell erhielt der Patient 2000 IEHeparin und wurde mit einer 6-F-Schleuse in der rechtenArteria femoralis zurück an die Station transferiert. Die Schleu-se wurde etwa 1,5 Stunden danach entfernt und die Punk-tionsstelle 20 Minuten manuell komprimiert. Die antithrom-botische Therapie mit ASS, Clopidogrel und einer abendlichenGabe von niedermolekularem Heparin in Thrombosepro-phylaxe-Dosis wurde weitergeführt. Trotz Druckverband und16 Stunden Bettruhe zeigte sich am Tag nach der Interventionim Bereich der Punktionsstelle ein deutliches Hämatom.

In der Duplexsonographie kam ein perfundiertes, antero-lateral gelegenes PSA mit einem Durchmesser von 15 mm ×10 mm zur Darstellung. Ein ultraschallgezielter Kompressi-onsversuch über 25 Minuten verlief frustran, da der Fistelgangknapp am iliaco-femoralen Übergang direkt unterhalb desLeistenbandes lag und somit schwer komprimierbar war. Voneiner ultraschallgestützten Thrombininjektion zur Thrombo-sierung des Aneurysmas wurde aufgrund der fehlenden siche-ren Abgrenzung des Aneurysma-Halses und dem somit ge-steigerten Risikos einer Embolisierung Abstand genommen.Nunmehr erfolgt die Vorstellung des Patienten beimGefäßchirurgen. Hier erschien jedoch zum einen die Lokal-situation aufgrund des ausgeprägten Hämatoms für eine chir-urgische Intervention wenig einladend, zum anderen legte dieausgeprägte Co-Morbidität des Patienten eine endovaskuläre

Lösung nahe, sodaß die Indikation zur endovaskulären Sanie-rung gestellt wurde.

InterventionNach transfemoraler Punktion links inguinal in Seldinger-Technik wurde eine 6-French-Schleuse eingelegt und mittelsPigtail-Katheter ein Crossover-Manöver durchgeführt. Da-nach erfolgte die selektive Angiographie der Arteria femoraliscommunis rechts, die ein etwa 2 cm im Durchmesser halten-des PSA zur Darstellung brachte (Abb. 1).

Als erster Schritt wurde mit einem 8 mm/4 cm-Ballonkathetereine Okklusion und Thrombosierung des PSA durch Ballon-inflation über 20 Minuten angestrebt (Abb. 2). Trotz komplet-ter Okklusion des PSA während der Balloninflation kam dasPSA in der Kontrollangiographie nach 20 Minuten unverän-dert zur Darstellung (Abb. 3). Nun wurde die Entscheidungzur Stentgraftimplantation getroffen. Nach Einlage eines stei-fen 0,035 Amplatz-Drahtes in die rechte Arteria femoralissuperficialis erfolgte der Wechsel auf eine lange gerade10-French-Schleuse, deren Spitze crossover von links im Be-reich der rechten distalen Arteria iliaca externa plaziert wur-de. Nachfolgend wurde unter Roadmap-Technik ein Fluency-Stentgraft 10,0 mm/6 cm (C.R. Bard Ges.m.b.H.) in die rechteArteria femoralis communis implantiert. Die Kontrollangio-graphie zeigte nunmehr eine komplette Ausschaltung des PSA(Abb. 4). Abschließend wurden Funktionsaufnahmen der Arte-ria femoralis communis in maximaler Hüftflexion in 3 Ebenendurchgeführt, um die stabile Lage des Stentgrafts imBewegungssegment zu dokumentieren (Abb. 5). Hier zeigtesich selbst bei maximaler Flexion kein Hinweis auf eine Knik-kung im Stentbereich, sodaß das Risiko einer Stentfrakturoder Dislokation als gering eingeschätzt wurde.

Die Punktionsstelle wurde mit 8-F-Angioseal (St. JudeMedical) versorgt und ein Druckverband angelegt. Die Mobi-lisation des Patienten konnte nach 4 Stunden erfolgen. DieUltraschallkontrolle 24 Stunden nach dem Eingriff bestätigte

Abbildung 1: Iatrogenes Pseudo-aneurysma rechts inguinal nachKoronarangiographie und frustranerultraschallgezielter Kompression

Abbildung 3: Kontrollangiographienach 20 Minuten Ballonokklusion:unveränderte Darstellung des Pseudo-aneursysmas

Abbildung 2: Ballonokklusion desPseudoaneurysmas mit einem 8,0/40Ballonkatheter über 20 Minuten

Abbildung 4: Kontrollangiogrammnach Stentgraft-Implantation einesFluency 10,0/60 (C.R. Bard Ges.m.b.H.);komplette Ausschaltung des PSA.

Z GEFÄSSMED 2005; 2 (1)

Rubrik: Fallbericht

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eine Ausschaltung des PSA rechts und einen guten Abstromüber die Arteria femoralis superficialis und Arteria profundafemoris.

DiskussionDieser Fallbericht zeigt die erfolgreiche Behandlung einesPSA im Bereich der Arteria femoralis communis mittelsStentgraft-Implantation. Technisch ist eine solche Interven-tion in aller Regel problemlos durchzuführen. Die Applika-tion von Stentgrafts der neuesten Generation ist dank Nitinol-Technologie präzise und ohne relevante Verkürzung oder„Jumping“ durchführbar. Einziger kritischer Punkt ist dieNotwendigkeit der Crossover-Einlage einer relativ großkalib-rigen Schleuse (9- bis 10-French für 8–10 mm Stentgrafts).Vor allem bei spitzer Aortenbifurkation oder atheroskleroti-schen Veränderungen der Iliakalgefäße kann dies problema-tisch sein. Lediglich bei dünnkalibriger Arteria femoraliscommunis (unter 6 mm Durchmesser) kann ein 6 mm Stent-graft und somit eine 8-French-Schleuse verwendet werden,denn der Stentgraft sollte in der Regel 1–2 mm überdimen-sioniert sein.

Problematischer als die technische Durchführung ist die Indi-kationsstellung zu einem solchen Eingriff. Die Arteria femo-ralis communis ist traditionellerweise bevorzugt chirurgi-sches Territorium. Dies liegt einerseits am chirurgisch günsti-gen Zugang und den guten Langzeitergebnissen chirurgischerInterventionen in diesem Bereich, zum anderen an der hohenRezidivhäufigkeit nach endovaskulären Eingriffen. Vor allemStents wurde hier bislang eher vermieden, um die Möglichkeiteiner späteren chirurgischen Intervention in diesem Bereichnicht zu erschweren. Außerdem schien die Gefahr der Stent-fraktur hier beträchtlich [4], da es sich bei der Arteria femora-lis communis um ein mechanisch äußerst beanspruchtes

Gefäßgebiet handelt. Dennoch konnte kürzlich von einerdeutschen Arbeitsgruppe gezeigt werden [5], daß Stents auchim Bereich der Arteria femoralis communis gute Langzeit-ergebnisse zeigen und die Gefahr der Stentfraktur bei kurzenNitinolstents eher gering erscheint. BallonexpandierbareStents sollten hier jedoch jedenfalls vermieden werden, daStentkompressionen beschrieben wurden [5]. Bei Stentgraftsstehen ebenso wie bei Bare-Metal-Stents selbstexpandierendeund ballonexpandierbare Modelle zur Verfügung. Zur Aus-schaltung von PSA in der Arteria femoralis communis, super-ficialis oder Arteria profunda femoris sollten aus oben ge-nannten Gründen nur erstere zum Einsatz kommen. Anhandder publizierten Daten für unbeschichtete Stents [5] kann mandavon ausgehen, daß auch bei kurzen Nitinol-Stentgrafts dieFrakturgefahr als eher gering einzuschätzen ist. Dies wirdauch durch die Ergebnisse der Funktionsangiographie in un-serem Fallbericht unterstützt, die keine Knickung oder Stau-chung im Bereich des implantierten Stentgrafts selbst beimaximaler Hüftflexion gezeigt hatten.

Dennoch sei vermerkt, daß die Stentgraft-Implantation zurAusschaltung inguinaler PSA eine Ausnahmeindikation dar-stellt, die erst nach Ausschöpfung anderer Maßnahmen, vorallem der ultraschallgezielten Kompression und Thrombosie-rungstherapie, sowie bei ungünstiger chirurgischer Situation,zur Anwendung kommen sollte.

SchlußfolgerungInguinale Pseudoaneurysmen nach perkutanen Interventionenkönnen durch Stentgraft-Implantation erfolgreich ausgeschal-ten werden. Bei Verwendung kurzer Nitinol-Stentgrafts er-scheint das Frakturrisiko relativ klein. Dennoch sollte dieseMethode derzeit erst nach Ausnutzung konventioneller Ver-fahren und bei ungünstiger chirurgischer Situation angewandtwerden.

Korrespondenzadresse:Univ.-Prof. Dr. med. Erich MinarAbteilung für AngiologieUniversitätsklinik für Innere Medizin IIA-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20E-Mail: erich.minar@meduniwien.ac.at

Abbildung 5: Funktionsaufnahmen der rechte Hüfte in maximaler Flexion in 3 Ebe-nen: keine mechanische Alteration des Stentgrafts erkennbar, insbesondere kein Hin-weis auf Knickung oder Stauchung

Literatur:

1. Katzenschlager R, Ugurluoglu A, Ahmadi A,Hülsmann M, Koppensteiner R, Larch E, MacaT, Minar E, Stumpflen A, Ehringer H. Incidenceof pseudoaneurysm after diagnostic andtherapeutic angiography. Radiology 1995;195: 453–66.

2. Ugurluoglu A, Katzenschlager R, Ahmadi R,Atteneder M, Koppensteiner R, Lang G, MacaT, Minar E, Schneider B, Stumpflen A, EhringerH. Ultrasound guided compression therapyin 134 patients with iatrogenic pseudo-aneu-rysms: advantage of routine duplex ultrasoundcontrol of the puncture site following trans-femoral catheterisation. Vasa 1997; 26: 110–6.

3. Lonn L, Olmarker A, Geterud K, Risberg B.Prospective randomised study comparingultrasound-guided thrombin injection tocompression in the treatment of femoralpseudoaneurysms. J Endovasc Ther 2004;11: 570–6.

4. Allie DE, Hebert CJ, Walker CM. Nitinolstent fractures in the SFA. EndovascularToday 2004: 22–34.

5. Stricker H, Jacomella V. Stent-assistedangioplasty at the level of the common femo-ral artery bifurcation: midterm outcome.J Endovasc Ther 2004; 11: 281–6.

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