Genellikle - kithemsireleri.com · LN’ları ve dalakta aşırı büyüme, waldeyer halkası, kemik iliği ve kanda infiltrasyon ve özellikle GIS (lenfomatöz polipozis) olmak üzere

Genellikle LN’larından ve bazende herhangi bir

organdan köken alan (ekstra nodal), heterojen bir

grup B veya T hücre malignitesidir.

Sıklık:

› Tüm malign neoplastik hastalıkların yaklaşık %3-4'ünü

oluşturur.

1994’de REAL sınıflamasında lenfoid maligniteler

morfolojik, immünolojik ve genetik tekniklerle B-hücreli,

T hücreli ve Hodgkin hastalığı olarak 3 kategoride

tanımlandı.

2001 yılında WHO sınıflaması Lenfomaları gelişmiş

morfolojik, immünolojik ve genetik tekniklerle B-hücreli,

T hücreli olarak yeniden tanımladı.

B HÜCRELİ NEOPLAZMLAR

LENFOMA/LÖSEMİ İNDOLENT NODAL veya

EXTRANODAL LENFOMA

AGRESİF NODAL VEYA

EXTRANODAL LENFOMA

B-Lenfoblastik

lenfoma/Lösemi

Marjinal zon B-hücreli lenfoma

MALT LT tip lenfoma

Splenik marjinal zon lenfoma

Ve/veya villöz lenfosit

Nodal lenfomalar

Ve/veya monositoid B-hücr

Diffüz large B-cell lenfoma

(DLBCL)

Kronik

lenfositik lösemi

Küçük

lenfositik lenfoma (KLL)

Folliküler lenfomalar

Mantle cell lenfoma (MCL)

B-hücreli

prolenfositik lösemi

Hairy cell

lösemi

Lenfoplazmositoid

lenfoma veya immünositoma

Burkit lenfoma / Lösemi (BL)

Plazma hc diferansiasyonu

T HÜCRELİ NEOPLAZMLAR

LENFOMA/LÖSEMİ NODAL veya

EXTRANODAL LENFOMA

T-Lenfoblastik

lenfoma/Lösemi

Prolenfositik lösemi

Large granüler

lenfosit lösemi

T-hücreli, NK-hücre

veya

gamma/delta T-hücreli lenfoma

CD30+ T cell cutanöz

lenfoproliferatif sendrom

NK hücreli lösemi

Mikosis fungoides

&

Sezary sendromu

Periferal T-hücreli lenfoma

Anaplastik large cell lenfoma

Lenfoma/Lösemi-

HTLV-1infeksiyona sekonder

HODGKİN LENFOMA

Lenfositden zengin

nodüler HL

Klasik varyant

Lenfosit zengin

Nodüler sklerozis

Miks –hücreli

Lenfosit fakir

Klinik inceleme

› PS (ECOG veya karnowski)

› Periferik LN

› Dalak ve kc büyümeleri

› B semptomları

Laboratuvar inceleme

› Radyoloji

Toraks, abdomen ve pelvik BT

Tümör kütlelerinin ölçülmesi

› Kİ aspirasyon ve biopsi

› Lomber ponksiyon

› Tedavi öncesi rutin laboratuvar incelemesi

CBC, PY

Kc, renal fonksiyonlar

Serum LDH

Serum B2 Mikroglobulin

› Serum protein elektroforezi

› HBV, HCV, HIV taraması

Lenfoma tanısı koymak için LN

veya extranodal tutulan yerden

biopsi şarttır.

Histopatolojik tanı biyopsi ile

konur.

› Eksizyonel biopsi tercih edilir.

› İnce iğne aspirasyon biopsisi bazı

durumlar dışında tanı için

yetersizdir

Kİ tutulumu olan intermediate

veya high grade lenfomalarda

SSS tutulumu yüksektir ve

bunlarda LP yapılmalıdır.

Tüm lenfomaların %20-25’ni oluşturur.

Hastalık genellikle yüzeyel ve derin LN’da büyüme, splenomegali ve kemik iliği

infiltrasyonu ile birliktedir.

Hastaların %80-90’ında tanı anında yaygın hastalık bulunur.

› Yaygın hastalık tablosu içinde en sık tutulan ekstranodal organ kemik iliğidir.

› Kemik iliği tutulumu olguların %75’inden daha fazlasında bulunur.

Kemik iliği tutulumu genellikle paratrabeküler bir patern gösterir.

› Tanı anında çevresel kan tutulumu %30’undan azında bulunur.

Nadiren tanı anında ekstranodal tutulum görülebilir.

Ender görülen bölgesel LAP (epitroklear, popliteal) rastlanabilir.

Folliküler lenfomalarda beklenen yaşam süresi 6-10 yıldır.

Tüm lenfomaların %5-8’ini oluşturur.

Erkeklerde ve 60 yaş civarında sıktır.

Genellikle tanı anında yaygın hastalık gözlenir; hastaların çoğunda

LN’ları ve dalakta aşırı büyüme, waldeyer halkası, kemik iliği ve kanda

infiltrasyon ve özellikle GIS (lenfomatöz polipozis) olmak üzere

ekstranodal tutulumla birliktedir.

Hastalık sıklıkla tedavi direnci ve nüksleri takiben giderek agresif bir hal

alır.

WHO sınıflamasında MZL’ler üç klinik tablo şeklinde yer alır: › Ekstranodal = MALT lenfomalar,

› Nodal lenfomalar (±monositoid B hücre)

› Splenik lenfoma (±villöz lenfositler)

› Bununla birlikte, yaygın hastalık tabloları da oluşabilir. Klinik olarak ilerlemiş hastalığa işaret ederler.

Splenik alt grup: › Tutulum alanı dalak ve buna sıklıkla eşlik eden kemik iliği ve periferik kandır.

Lösemik alt grup: › Sadece kemik iliği ve periferik kan tutulumu gösterir.

Bu hastalarda splenik lenfomaya dönüşüm sıktır.

Nodal alt grup: › Hastalık LN tutulumu ile karakterizedir (çok sınırlı veya yaygın). Kan tutulumu nadirdir.

Yaygın hastalık: › Bu olgular MALT, nodal ya da splenik alt grupların herhangi birinin geç evresinde görülebilir.

En sık görülen NHL tipidir.

Olguların %60-65 nodal, %35-40 ekstranodal (en sık mide, kemik, SSS,

böbrek ve testis) başlangıçlıdır.

Hastaların yaklaşık %30’unda hastalık lokalizedir.

Mediastinal ve abdominal tutulum sıklıkla büyük tümör kitleleri şeklinde kendini gösterir.

Bu lenfomanın invazyon yapma özelliği belirgindir, damar ve hava

yollarına bası yapabilir, periferik sinirleri tutabilirler.

Olguların %10-20’sinde kemik iliği tutulumu vardır ve bu olgularda SSS'ne

yayılma sık görülür.

Büyük hücreli lenfomaların çoğu denova gelişir

Bazıları yavaş seyirli lenfoma, folliküler lenfoma, mycosis fungoides, marjinal

zon-B-hücreli lenfoma, hatta Hodgkin hastalığına sekonder gelişmiş olabilir

Burkitt lenfoma çocuklarda sık görülmesine karşın (%40) erişkinlerde nadirdir (%5).

Erişkin olgular daha çok AIDS’li olgularda görülür.

Erkek/Kadın oranı= 2/1’dir

Endemik (Afrika tipi): yüz kemikleri, çok sıklıkla çene tutulumu görülür.

Non-endemik (avrupa/amerika): Karın bölgesi, çok sık olarakta distal ileum, çekum

ve/veya mezenter tutulum görülür.

Bazılarında ise over, meme, testis ya da periferik lenf bezi tutulumu vardır.

Kemik iliği ya da meningeal tutulumda prognoz çok kötüdür.

Kemik iliği tutulumu durumunda FAB sınıflamasına göre ALL-L3 olarak adlandırılır.

Afrikanın endemik bölgelerinde görülen olguların %100’ünde EBV infeksiyonu

bulunurken Avrupa ya da Amerikada görülen sporadik olgularda bu oran %20’dir.

Ayrıca AIDS ile ilişkili olgularda bilinmektedir, bu olgular genellikle plazmastoid

formdadır.

Ortalama başlangıç yaşı > 60, KLL’de medyan teşhis yaşı 72.

En sık görülen lösemi tipidir. İnsidans: 4.2/100.000/yıl

>80yaş ise insidans >30/1000000

%10 hastanın <55 yaş

Tüm lösemilerin %25-30’unu oluşturur.

Japonya, Çin ve diğer Asya ülkelerinde nadiren görülür.

.

KLL, matür ancak immünolojik olarak yetersiz B lenfositlerin sayısının artmasıdır. ( periferik kanda ≥5x109 /l)

Sıklıkla rutin kan testleri sırasında teşhis edilir.

Semptomlar: › Tekrarlayan enfeksiyonlar

› Anemi

› Kanama veya morluklar

› Otoimmün bozukluklar (en sık olarak OIHA ve daha az sıklıkta trombositopeni)

› Lenfadenopati

› Splenomegali

› Hepatomegali

Muller-Hermelink HK, et al. WHO Classification of Tumours 2001; 127-130.

..

Rutin tam kan sayımında lenfositoz >5x109 /L

Anemi: Başlangıçta olguların %15-20’sinde Hb<11g/dl

Trombositopeni: Başlangıçta olguların %10’unda <100.000/mm3

FM bulguları %20-30 normaldir

LAP veya HSM %40-50

Hastalığın ilerlemesi ile yaygın LAP ve HSM

LAP: lenfadenopati HSM: Hepatosplenomegali –karaciğer ve dalak büyümesi

.

Hastalığın seyrinin belirlenmesinde önemli

FISH (fluorescence in situ hybridization)

› KLL hücrelerinin kromozomal analizi

Kromozomal anormallik %82 Ortalama yaşam süresi

del13q %55 11.0 yıl

del11q %18 6.6 yıl

Trizomi12 %16 9.0 yıl

del17p % 7 2.5 yıl

..

IgVH gen mutasyonu

› KLL hücrelerinin Ig geninde mutasyon gelişmesi

CD38

› IgVH gen mutasyonu yok ise CD38

› CD38, IgVH gen mutasyonu göstergesi değil

ZAP70

› ZAP-70 tirozin kinazla ilişkili bir T-hücre reseptörü ve labil bir

protein yapısındadır.

Beta2 mikroglobulin: tümör yükünü yansıtır

› hastalığın hızlı ilerlediğini ve kısalmış yaşam süresini gösterir

BCL-2 aşırı ekspresyonu

› Antiapopitoz etkisi nedeniyle malign B hücre birikimi olur

..

**Cildin en sık görülen primer lenfomalarıdır.

Mikozis fungoides, Sezary sendromu ve diğer daha nadir görülen T-hücreli lenfomalardan oluşmaktadır.

Erkeklerde ve 50 yaş üzerinde daha sık görülür.

Tümör hücreleri genellikle serebriform bir nukleusu olan küçük hücrelerdir, az sayıda olguda büyük hücrelerde görülmektedir.

Ciltte lokalize plaklar ya da multiple nodüllerle veya yaygın eritrodermi tablosu içinde obilirler.

› Plak evresi > tümöral evre > eritrodermi evre

› Lokalize plaklar orta prognostik grup iken tümör veya eritrodermi en kötü prognozlu grubu oluşturur.

Bu hücreler epidermisi ve sıklıkla kanı infiltre eder.

› İnfiltran tümörde Langerhans hücrelerine ve ‘interdigitating’ hücrelere sıklıkla rastlanır.

› Kan infiltrasyonu vardır ve çoğunlukla minimaldir, ancak Sezary sendromunda olduğu gibi belirgin hale gelebilir.

Lenf bezlerinin veya iç organların infiltrasyonu hastalığın ileri evrelerinde ortaya çıkar ve genellikle büyük hücreli lenfomaya transformasyonu işaret eder.

Mikozis Fungoides:***Genellikle Periferik CD4(+) T-lenfositlerden ve daha

nadiren de CD8 (+) T lenfositlerinden köken alan, yaygın eritrodermi

ve/veya çok sayıda kutanöz plak ve nodüller ile kendini gösteren bir cilt

lenfomasıdır.

› Deri biyopsilerinde epidermis içinde karakteristik hücre gruplarının oluşturduğu

**Pautrier abseleri vardır.

› Lenfadenopati ve organ tutulumu hastalığın ileri evrelerinde görülür.

Sezary Sendromu; mikozis fungoides’in lösemik formu olup eritrodermi ve

periferik kanda %10'dan fazla görülen serebri form çekirdekli malign küçük

lenfosit hücreleri ile karakterizedir. Lenfodenopati ve splenomegali sıklıkta

vardır. Son dönemde büyük hücreli lenfomalara dönüşebilirler.

Çocukluk yaş grubu ile adölesan döneminde en sık görülür. › Çocukluk çağı lenfomalarının %40’ını, erişkinlerinkinin ise %5’ten azını oluşturur.

Lösemik prezentasyon çocuklarda daha sıktır.

Nodal prezentasyon adolesan çağda ve genç erkeklerde görülür.

Erişkinlerde 20-30 yaşlarında ve genellikle erkeklerde görülür.

Hastalar genellikle hızla büyüyen bir mediastinal tümörle baş vurur.

Servikal, supraklavikular ve aksiller lenfadenopati %50, mediastinal kitle %50 olguda vardır.

Mediastinal kitleye bağlı plevral effüzyon ve vena kava superior sendromu görülebilir.

%60 olguda kemik iliği infiltrasyonu ve lösemik transformasyon gelişir.

Kemik iliği ve sinir sistemi infiltrasyonu kötü prognoza işaret eder.

GELA LNH-98.5 çalışması, difüz büyük B-hücreli

lenfomada, R-CHOP rejiminin standart 1. basamak

tedavi olarak yerleşmesini sağlayan klinik çalışmadır

Yaşlı hastalarda yapılmış olan bu çalışma, DBBHL’li

hastalarda genel sağkalımda iyileşme sağlanan ilk

çalışmadır.

10 yıl sonra yapılan bu analizde, R-CHOP’un

CHOP’a göre avantajının, tüm alt gruplarda yıllardır

devam ettiği gösterilmektedir

Coiffier B, et al. Blood 2010

BLOOD 2010 :116(12);2040-2045

Tedavi edilmemiş

DBBHL 60 yaş n=399

8 x R-CHOP

8 x CHOP

R A N D O M I Z A S Y O N

CHOP: Siklofosfamid 750 mg/m² Doksorubisin 50 mg/m² Vinkristin 1.4 mg/m² Prednizon 40 mg/m²/gün x 5 gün R-CHOP: Rituksimab 375 mg/m2 her kürun 1.gününde


21 günde bir

Primer sonlanım noktası olaysız sağkalım

Coiffier B, et al N Engl J Med 2002; 346:235.

Hasta özellikleri R-CHOP

n=202

CHOP

n=197

Hasta yaşı

60-70

70-75

101 (%50)

101 (%50)

110 (%55)

87 (%45)

Erkek 92 (%46) 107 (%54)

Performans skoru

0

1

>1

67 (%33)

90 (%45)

45 (%22)

70 (%36)

94 (%48)

33 (%17)

B semptomları 78 (%39) 70 (%36)

Evre 1

Evre 2

Evre 3

Evre 4

0 (%0)

41 (%20)

33 (%16)

128 (%63)

1 (%1)

39 (%20)

29 (%15)

128 (%65)

Kİ tutulumu 56 (%28) 55 (%27)

IPI skoru 0-1

IPI skoru 2

IPI skoru 3

IPI skoru 4-5

29 (%14)

64 (%32)

78 (%39)

31 (%15)

23 (%12)

69 (%35)

82 (%42)

23 (%12)

Coiffier B, et al N Engl J Med 2002; 346:235.


Olaysız Sağkalım

Sa

ğk

alı

m o

lasıl

ığı

EFS (Yıllar)

%34

%19

Progresyonsuz Sağkalım

Sa

ğk

alı

m o

lasıl

ığı

PFS (Yıllar)

%36.5

%20


0 2 4 6 8 10

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0.0

aa IPI 0 veya 1, n = 158

CHOP: medyan 2.6 yıl

R-CHOP: medyan 9.5 yıl

p = 0.0039

Zaman (yıllar)

Pro

gre

syo

nsu

z s

ağ

ka

lım

ola

sıl

ığı


0 2 4 6 8 10

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0.0



p = 0.0018


Zaman (yıllar)

Pro

gre

syo

nsu

z s

ağ

ka

lım

ola

sıl

ığı


Genel Sağkalım

Sa

ğk

alı

m o

lasıl

ığı

OS (Yıllar)

%43.5

%28


0 2 4 6 8 10

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0.0


R-CHOP: medyan ulaşılmadı

p = 0.0059

Zaman (yıllar)

Sa

ğk

alı

m o

laslı

ğı



0 2 4 6 8 10

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0.0



p = 0.0172

Zaman (yıllar)

aaIPI 2 veya 3, n = 241

Sa

ğk

alı

m o

laslı

ğı


CHOP kolunda 3,5 yıl

R-CHOP kolunda 8.4 yıl


Olay CHOP (%) R-CHOP (%)

Tedavi sırasında Progresyon 22 9

Yeni tedavi ihtiyacı 5 5

SH sonrası Progresyon 1 0,5

KY sonrası Progresyon 3 3

Relaps 36 24

Tedavi sırasında ölüm 6 6

TY’lı iken ölüm 8 16

Tüm olaylar 80 64,5

Coiffier B, et al. ASH 2009 Poster

Yaşlı DBBHL’li hastalarda 8 x R-CHOP’un sağladığı progresyonsuz sağkalım ve genel sağkalım avantajının, 10 yıllık izlem süresi sonunda sürdürülebildiği görülmektedir.

Medyan PFS’de 3.6 yıl ve medyan genel sağkalımda 4.9 yıllık bir avantaj sağlanmıştır.

Hem düşük hem de yüksek risk gruplarında R-CHOP rejimi avantaj sağlamıştır.

10.yılda hastaların %40’ından fazlası hala ilk yanıtlarını koruyarak hayatta kalmışlardır.


Lancet Oncol 2008; 9: 105–16

Michael Pfreundschuh, Joerg Schubert, Marita Ziepert, Rudolf Schmits, Martin Mohren, Eva Lengfelder, Marcel Reiser, Christina Nickenig, Michael Clemens, Norma Peter, Carsten Bokemeyer, Hartmut Eimermacher, Anthony Ho, Martin Hoff mann, Roland Mertelsmann, Lorenz Trümper, Leopold Balleisen, Ruediger Liersch, Bernd Metzner, Frank Hartmann, Bertram Glass, Viola Poeschel, Norbert Schmitz, Christian Ruebe, Alfred C Feller, Markus Loeffl er, for the German High-Grade Non-Hodgkin Lymphoma Study Group (DSHNHL).

Hastaların hepsine 7 gün boyunca “prephase

tedavi” uygulanıyor. Amaç: › İlk kemoterapi kürunun yan etkilerini azaltmak

› Hastaların performans durumlarını iyileştirmek

1 mg iv vinkristin

100 mg oral prednizon 7 gün

Pfreundschuh et al. Lancet Oncol. 2008;9:105-116

%72.5 p=0.2602

%78.1 p=0.0181

%66 p=0.8358

3 yıllık genel sağkalım

%68.8 p=0.0012

%73.4 p<0.0001

%56.9 p=0.6155

3 yıllık progresyonsuz sağkalım

%63.1 p<0.0001

%66.5 p<0.0001

%53 p=0.0365

3 yıllık olaysız sağkalım

8xCHOP14 +

8xR n=304

6xCHOP14 +

8xR n=306

8xCHOP14 n=307


3 yıllık olaysız sağkalım

• 8xCHOP14 kolunda %5.8

• 6xCHOP14 + 8xR kolunda %19.3

• 8xCHOP14 + 8xR kolunda %15.9 artmıştır


Hem olaysız sağkalım

Hem progresyonsuz sağkalım

Hem de genel sağkalım açısından 6x CHOP-14’e göre istatistiksel olarak anlamlı iyileşme sağlayan tek rejim

“8 Rituksimab + 6x CHOP-14”

Yan etkiler açısından kollar arasında anlamlı fark yaşanmamıştır.


Non-Hodgkin Lenfoma (NHL)

Nükseden veya kemorezistan CD20 pozitif folliküler lenfoma, diffüz

büyük B hücreli lenfoma, mantle hücreli lenfoma tanılı hastaların

tedavisinde

Daha önce tedavi edilmemiş evre III-IV folliküler lenfomalı hastalarda

kemoterapi ile kombinasyon halinde

İndüksiyon tedavisine yanıt veren folliküler lenfomalı hastalarda idame

tedavisi olarak (en fazla 2 yıl süreyle ve en fazla 8 siklus olarak)

CD20 pozitif, diffüz büyük B hücreli lenfomada CHOP kemoterapi

şemasına ek olarak kullanımı endikedir.

1. STREOİD, IVIG VE/VEYA İMMUNOSUPRESİF TEDAVİLERE DİRENÇLİ OTOİMMUN HEMOLİTİK ANEMİ

TEDAVİSİNDE, RİTUKSİMAB HAFTADA BİR 375 MG/M2, 4 HAFTA SÜREYLE

2. EN AZ BİR SERİ TEDAVİDEN EN AZ 2 KÜR ALMIŞ DİRENÇLİ VE/VEYA NÜKS MARJİNAL ZON

LENFOMA ENDİKASYONUNDA KOMBİNE KEMOTERAPİYE EK OLARAK 375 MG/M2 DOZUNDA EN

FAZLA 8 KÜR (4 KÜR SONUNDA TAM YANIT VARSA 2 KÜR DAHA DEVAM EDİLEREK TOPLAM 6 KÜR,

4 KÜR SONUNDA KISMİ YANIT VARSA 4 KÜR DAHA TEDAVİYE DEVAM EDİLEREK TOPLAM 8 KÜR)

3. EN AZ BİR SERİ TEDAVİDEN EN AZ 2 KÜR ALMIŞ DİRENÇLİ VE/VEYA NÜKS MALT LENFOMA

ENDİKASYONUNDA KOMBİNE KEMOTERAPİYE EK OLARAK 375 MG/M2 DOZUNDA EN FAZLA 8

KÜR (4 KÜR SONUNDA TAM YANIT VARSA 2 KÜR DAHA DEVAM EDİLEREK TOPLAM 6 KÜR, 4 KÜR

SONUNDA KISMİ YANIT VARSA 4 KÜR DAHA TEDAVİYE DEVAM EDİLEREK TOPLAM 8 KÜR)

4. EN AZ BİR SERİ TEDAVİDEN EN AZ 2 KÜR ALMIŞ DİRENÇLİ VE/VEYA NÜKS WALDENSTRÖM

MAKROGLOBULİNEMİSİ ENDİKASYONUNDA KOMBİNE KEMOTERAPİYE EK OLARAK 375 MG/M2

DOZUNDA EN FAZLA 8 KÜR (4 KÜR SONUNDA TAM YANIT VARSA 2 KÜR DAHA DEVAM EDİLEREK

TOPLAM 6 KÜR, 4 KÜR SONUNDA KISMİ YANIT VARSA 4 KÜR DAHA TEDAVİYE DEVAM EDİLEREK

TOPLAM 8 KÜR)

5. BURKİTT LENFOMA TANISINDA BİRİNCİ BASAMAK TEDAVİDE 375 MG/M2 DOZUNDA KEMOTERAPİ

İLAÇLARI İLE KOMBİNE OLARAK EN FAZLA 6 KÜR (4 KÜR SONUNDA TAM VEYA KISMİ YANIT

VARSA 2 KÜR DAHA TEDAVİYE DEVAM EDİLEREK TOPLAM 6 KÜR)

http://www.iegm.gov.tr/DisplayDynamicModule.aspx?mId=/PMlK+MvmJ4=




















Documents

Genellikle - kithemsireleri.com · LN’ları ve dalakta aşırı büyüme, waldeyer halkası, kemik iliği ve kanda infiltrasyon ve özellikle GIS (lenfomatöz polipozis) olmak üzere